Download 20_Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal

Tratamiento de
Sangrado Uterino Anormal
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dr. Arturo Salazar Quirós
Departamento
de Farmacoepidemiología.
Dra. Desirée Sáenz Campos
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Departamento de Farmacoepidemiología.
Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Gabriel Zúñiga Quesada
Especialista GinecoObstetra
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
A
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b
Ensayo clínico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a
Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Significado
Grado de
Recomendación
A
5†
Extremadamente recomendable.
B
Recomendación favorable.
C
Recomendación favorable, pero no concluyente.
D
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D*
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1.
1.2.
1.3.
Descripción.
La necesidad de una guía.
El objetivo de la guía.
1
2
2
2. Aproximaciones diagnósticas para el sangrado uterino anormal.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Historia Clínica.
Diagnóstico.
Evaluación del endometrio.
Examen ultrasonográfico del endometrio.
3
4
5
6
3. Tratamiento del sangrado uterino anormal.
3.1.
3.2.
3.3.
Manejo médico.
Manejo quirúrgico.
Cuando referir.
6
11
13
4. Implementación y Auditoria.
14
5. Información para Uso Racional de los Recursos.
15
Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.
20
Anexo B:
Algoritmos de Manejo de las Meno-Metrorragia.
26
Anexo C:
Referencias de la Evidencia encontrada por la
Búsqueda Sistemática.
28
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A
B
C
D
;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iii
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo
Nivel de Atención.
Sangrado uterino anormal.
Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruación, la
duración del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangrado uterino
disfuncional (SUD) es un diagnóstico de exclusión cuando no se ha
encontrado alguna patología pélvica o una causa médica de fondo. El SUD
se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la
menstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.
Menorragia y Metrorragia
La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de un
sangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstruales
consecutivos durante los años reproductivos. La menorragia se define
objetivamente como la perdida de más de 80 ml de sangre por ciclo, lo que
corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeres de Gothenberg,
publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras que Metrorragia consiste en
la presencia de un sangrado transvaginal irregular y acíclico entre los
períodos menstruales. La pérdida de 60 ml o más puede resultar en
anemia por deficiencia de hierro y afectar la calidad de vida.
Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivos evidencia
la presencia de sangrado ínter menstrual o post-coital.
Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son:
Patología uterina.
9
9
Embarazo intrauterino o ectópico.
9
9
9
9
Endometriosis o adenomiosis.
9
9
Hiperplasia o carcinoma
endometrial.
Pólipos endometriales.
Fibromas.
Causas iatrogénicas.
9
9
9
9
9
Tratamiento anticoagulante.
Quimioterapia.
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Esterilización.
Anticoncepción hormonal.
Enfermedad de ovario Poliquístico
(menorragias anovulatorias)
Infección uterina (Chlamydia)
Malformaciones vasculares uterinas.
Patología sistémica.
9
9
9
9
Desordenes hematológicos.
(Enf. De Von Willebrand)
Hipotiroidismo.
Enfermedad renal o hepática.
Obesidad.
A
D
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo
Nivel de Atención.
Cuadro 1: Pistas clínicas y exámenes de laboratorio adecuados
en casos de Sangrado Uterino anormal.
Pista Clínica
Prueba adecuada
Fatiga o pérdida de peso
Galactorrea
Cervicitis
Útero de mayor tamaño
Edema
Nausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo
Sangrado importante
TSH
Prolactina
Papanicolaou, Chlamydia y Neisseria
Prueba de embarazo
Pruebas de función renal
Prueba de embarazo
Pruebas de coagulación, evaluación endometrial.
Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80.
2002.
Investigue la presencia de pólipos endometriales y/o fibroadenomas en las mujeres con
sangrado menstrual irregular.
Realice una citología cervical y un hemoleucograma completo en aquellas mujeres con
sangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de manera individualizada.
B
Realice un examen abdomino-pélvico bimanual en todas las mujeres que presentan
sangrado uterino anormal.
B
D
Las pruebas de función tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la evaluación
inicial excepto en la presencia de signos o síntomas de hipotiroidismo.
D
No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas la mujeres que
presentan sangrado uterino anormal.
D
Realice o refiera para una biopsia endometrial con el método más adecuado a su
disposición aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, en especial en todas aquellas
mujeres ≥ 40 años y/o con un peso ≥ 90 kg.
B
Refiera para una sonohisterografía y probable biopsia dirigida por histeroscopía quirúrgica
a aquellas mujeres con sangrado menstrual irregular errático y persistente, la falla del
tratamiento médico o el ultrasonido pueden indicar la presencia de pólipos o miomas.
B
Las mujeres con síntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta a los
tratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atención inmediato superior.
B
La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando un ultrasonido
transvaginal en el manejo de casos seleccionados de sangrado uterino anormal.
B
Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinos
anormales.
A
Los antifibrinolíticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal.
Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangrado uterino anormal,
pero sus efectos adversos pueden limitar su utilización a largo plazo.
A
No utilice progestágenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorio ya que han
demostrado ser inefectivos en reducir el sangrado.
A
Los progestágenos de liberación intrauterina (DIUs medicados con progesterona), son
efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal.
El uso continuado de progestágenos de larga acción (Acetato de medroxiprogesterona de
depósito (AMPD) de depósito-AMPD) produce amenorrea y pueden ser considerados para
su uso en el sangrado uterino anormal.
B
A
A
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo
Nivel de Atención.
Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo o a continuidad)
pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal.
Considere los agonistas de GnRH como medicamentos de segunda elección y efectivos en
reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden
limitar su utilización a largo plazo.
No utilice la dilatación y curetaje como terapia en las mujeres con sangrado menstrual
intenso ya que no ha demostrado ser efectivo más que un método diagnóstico.
La dilatación y curetaje no provee una mayor ventaja diagnóstica en comparación con la
histeroscopía y biopsia endometrial.
A
B
B
Recomiende la ablación endometrial en aquellas mujeres con paridad satisfecha y
concientes de los riesgos del sangrado recurrente. La necesidad de reintervenir puede ser
de hasta un 40%.
A
Considere la histerectomía como un procedimiento de última elección y efectivo en reducir
el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su
utilización a largo plazo.
A
El uso amplio de la histerectomía como un procedimiento de última elección y efectivo en
reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser balanceado junto a sus
efectos adversos y riesgos en términos de morbi-mortalidad ya que pueden limitar su
utilización.
D
Factor
Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal.
Tiempo de referencia
Sospecha de cáncer
Agrega metrorragia importante o sangrado post-coital
Persistencia del sangrado después de 3 meses de tratamiento
Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirúrgica
Anemia severa refractaria al tratamiento
Urgente
Temprana
Regular
Regular
Discrecional
Fuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institute
for Clinical Excellence. 2001.
C
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa
Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1
Introducción
1.1
Descripción.
El ciclo menstrual normal tiene una duración de 28 días ± 7 días, con
un flujo menstrual de una duración de 4 días ± 2 días y una pérdida
promedio de 40 ± 20 m. Siendo que un 90% de las mujeres presentan
sangrados menstruales menores a 80 ml.
Los sangrados uterinos anormales producen un impacto en la vida
de muchas mujeres. Se estima que en el Reino Unido 1 de 20
mujeres de 30 años consulta a su médico general cada año por
episodios de menorragias y 1 de cada 5 mujeres recibirán una
histerectomía antes de los 60 años, siendo el 50% realizadas debido
a sangrado uterino anormal. En total se estima que la mitad de estas
mujeres presentan úteros normales.
1.1.1 Sangrado uterino anormal.
Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruación,
la duración del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangrado
uterino disfuncional (SUD) es un diagnóstico de exclusión cuando no
se ha encontrado alguna patología pélvica o una causa médica de
fondo. El SUD se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin
sangrado fuera de la menstruación. Puede ocurrir con o sin
ovulación.
1.1.2 Menorragia y Metrorragia
La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de un
sangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstruales
consecutivos durante los años reproductivos. La menorragia se
define objetivamente como la perdida de más de 80 ml de sangre por
ciclo, lo que corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeres
de Gothenberg, publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras que
Metrorragia consiste en la presencia de un sangrado transvaginal
irregular y acíclico entre los períodos menstruales. La pérdida de 60
ml o más puede resultar en anemia por deficiencia de hierro y afectar
la calidad de vida.
Muchas de las mujeres que buscan ayuda médica por un aumento
en el sangrado menstrual no presentan un mayor sangrado que el
1
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
promedio. Algunos estudios han demostrado que un 26% de
aquellas mujeres que pierden 60 ml consideran sus sangrados como
severos, mientras que un 40% de aquellas mujeres que pierden ≥ 80
ml de sangre, consideran su sangrado como ligero o moderado.
En un 40-60% de las menorragias no se encuentra una causa obvia
del sangrado, en cuyo caso es clasificado como un sangrado uterino
disfuncional. Cerca de un 10-20% de las mujeres con sangrado
uterino disfuncional tienen ciclos anovulatorios (particularmente en
los extremos de la vida reproductiva), lo que puede resultar en
sangrado irregular.
Algunas posibles causas de menorragias incluyen la patología local
(fibroadenomas, carcinomas, infección), enfermedades sistémicas
(hipotiroidismo, desordenes hematológicos) y causas iatrogénicas
(DIU, esterilización).
1.2
La necesidad de una guía.
Los sangrados uterinos anormales son frecuentes en la atención de
la salud de la mujer en el primer y segundo nivel de atención de la
salud en Costa Rica.
Existe una amplia variación en los medicamentos utilizados en la
práctica general para el manejo del sangrado uterino anormal, los
patrones de referencia y la incidencia de histerectomías. Estas
variaciones junto a la necesidad de utilizar la mejor evidencia
disponible para la correcta evaluación, detección de riesgos y
manejo de los episodios de sangrado constituyen una razón para la
creación de una guía clínica de tratamiento, junto a la necesidad de
reducir los riesgos innecesarios y mejorar la calidad de la atención
de nuestras pacientes.
1.3
El objetivo de la guía.
Esta guía pretende realizar recomendaciones para la terapia del
sangrado uterino anormal dentro de nuestro sistema nacional de
salud en el primer y segundo nivel de atención; y de esta manera
apoyar el enfoque de la Reforma del Sector Salud con la
readecuación del
modelo de atención integral donde no existen servicios ni consultas
específicas sino que se atienden a las mujeres de una manera
integral.
2
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
El objetivo del tratamiento es de reducir el sangrado transvaginal,
subsecuentemente mejorar la calidad de vida y la anemia por
deficiencia de hierro.
No es el objetivo de esta guía el abordar el tópico de terapia
anticonceptiva, planificación familiar, género u otros tantos temas
que pueden estar relacionados con la terapia del sangrado uterino
anormal. Sin embargo se ha considerado conveniente hacer mención
al tema en la sección de efectos adversos y problemas en la guía
sobre terapia anticonceptiva y en circunstancias específicas.
2
2.1
Aproximaciones diagnósticas para el sangrado uterino anormal
Historia clínica.
Es importante el distinguir el sangrado anovulatorio del sangrado
uterino anormal, siendo que el primero es más probable que se deba
a una hiperplasia endometrial. Las mujeres que presentan un
sangrado uterino anormal probablemente presenten un sangrado
menstrual abundante sin eventos de sangrado ínter menstrual o
post-coital. Pueden presentar una dismenorrea asociada al paso de
los coágulos durante la menstruación. Los síntomas premenstruales
también sugieren la presencia de ciclos ovulatorios. La historia
clínica debe evaluar la presencia de síntomas que sugieren otra
patología pélvica, como sangrado irregular, sangrado post-coital y
dolor pélvico. El 25 a 50% de las mujeres sufren de sangrado
irregular, presentan pólipos o fibromas submucosos.
Algunos síntomas que sugieren una patología asociado son el
sangrado irregular, cambios repentinos en los patrones de sangrado,
sangrado post-coital, dispareunia, dolor pélvico y dolor premenstrual.
Incluyendo aquellos que relacionan con el cáncer endometrial como
el uso de tamoxifeno, estrógenos solos, síndrome de ovario
Poliquístico y obesidad.
Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivos
evidencia la presencia de sangrado ínter menstrual o post-coital.
1
D
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2.2
Diagnóstico.
Un buen examen físico y pélvico es fundamental en el proceso del
diagnóstico, incluyendo de rutina la toma de una citología del cervix y
los exámenes de sangre completos para poder detectar la presencia
de anemia. Otros posibles exámenes incluyen: TSH si hay síntomas
de disfunción tiroidea, prolactina, progesterona en los días 21-23
para verificar el estado ovulatorio, FSH y LH para verificar el estado
de la menopausia y una posible enfermedad poliquística y pruebas
de coagulación si el sangrado se presenta en la pubertad o existe
sospecha clínica de una coagulopatía.
Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son:
Patología uterina.
9 Embarazo intrauterino o ectópico.
9 Hiperplasia o carcinoma
endometrial.
9 Endometriosis o adenomiosis.
9 Pólipos endometriales.
9 Fibromas.
9 Enfermedad de ovario
Poliquístico (menorragias
anovulatorias)
9 Infección uterina (Chlamydia)
9 Malformaciones vasculares
uterinas.
Patología sistémica.
9 Desordenes hematológicos.
(Enf. De Von Willebrand)
9 Hipotiroidismo.
9 Enfermedad renal o hepática.
9 Obesidad.
Causas iatrogénicas.
9 Tratamiento anticoagulante.
9 Quimioterapia.
9 Dispositivos intrauterinos (DIU)
9 Esterilización.
9 Anticoncepción hormonal
Cuadro 1: Pistas clínicas y exámenes de laboratorio adecuados
en casos de sangrado uterino anormal.
Prueba adecuada
Pista Clínica
Fatiga o pérdida de peso
Galactorrea
Cervicitis
Útero de mayor tamaño
Edema
Nausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo
Sangrado importante
TSH
Prolactina
Papanicolaou, Chlamydia y Neisseria
Prueba de embarazo
Pruebas de función renal
Prueba de embarazo
Pruebas de coagulación, evaluación endometrial.
Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80.
2002.
2
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Investigue la presencia de pólipos endometriales y/o fibroadenomas en las
mujeres con sangrado menstrual irregular.
B
Realice una citología cervical y un hemoleucograma completo en aquellas
mujeres con sangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de manera
individualizada.
B
Realice un examen abdomino-pélvico bimanual en todas las mujeres que
presentan sangrado uterino anormal.
D
Las pruebas de función tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la
evaluación inicial excepto en la presencia de signos o síntomas de
hipotiroidismo.
D
2.3
Evaluación del endometrio.
La evaluación del endometrio se realiza para descartar condiciones
premalignas o malignas y para evaluar la influencia hormonal en el
endometrio. Spencer y colaboradores, revisaron 142 estudios para
determinar el valor de los diferentes métodos de evaluación
endometrial en las mujeres con sangrado uterino anormal; sin
embargo la evidencia fue insuficiente para generar alguna
recomendación.
La evaluación y toma de muestras endometriales debe ser
considerada en toda mujer mayor de 40 años con sangrado anormal
o en mujeres con alto riesgo de cáncer endometrial, incluyendo las
nulíparas con historia de infertilidad, sangrado irregular abundante de
reciente aparición, obesidad (≥90 kg), ovarios poliquísticos, historia
familiar de cáncer de colon y en endometrio y terapia con
tamoxifeno.
Es también importante el evaluar la histopatología endometrial en las
mujeres que no presentan ninguna mejoría en el patrón de sangrado
durante 3 meses de terapia.
Cuadro 2: Factores de riesgo independiente para el desarrollo de hiperplasia y cáncer de
endometrio en las mujeres con sangrado uterino anormal.
Factor
Prevalencia
Odds Ratio y IC95%
Valor p
Todos los pacientes
Peso ≥ 90 kg
Edad ≥ 45 años
Peso ≥ 90 kg y edad ≥ 45 años
Peso ≥ 90 kg y edad < 45 años
Historia familiar de cáncer de colon
Infertilidad
Nuliparidad
Historia familiar de cáncer de endometrio
4,9%
12,7%
7,9%
22,2%
2,3%
----
-5,5 (2,9-10,6)
3,1 (1,5-6,1)
--5,0 (1,3-19,1)
3,6 (1,3-9,9)
2,8 (1,1-7,2)
-< 0,0001
< 0,0016
--< 0,0182
< 0,0127
< 0,0267
--
5,8 (1,1-28,6)
< 0,0392
Fuente: SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal Uterine Bleeding. JOGC. August 2001.
3
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas la
mujeres que presentan sangrado uterino anormal.
D
Realice o refiera para una biopsia endometrial con el método más adecuado
a su disposición aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, en
especial en todas aquellas mujeres ≥ 40 años y/o con un peso ≥ 90 kg.
B
Refiera para una sonohisterografía y probable biopsia dirigida por
histeroscopía quirúrgica a aquellas mujeres con sangrado menstrual
irregular errático y persistente, la falla del tratamiento médico o el
ultrasonido pueden indicar la presencia de pólipos o miomas.
B
Las mujeres con síntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta a
los tratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atención
inmediato superior.
2.4
Examen ultrasonográfico del endometrio.
El ultrasonido transvaginal evalúa el grosor del endometrio y detecta
la presencia de pólipos y miomas con una sensibilidad de un 80% y
una especificidad de un 69%.
Aunque existe evidencia que el grosor endometrial puede ser un
indicativo de patología en la mujer post menopáusica, no se ha
encontrado evidencia para las mujeres en años reproductivos. Un
meta-análisis de 35 estudios muestra que en las mujeres
menopáusicas un grosor de 5 mm en el ultrasonido tiene una
sensibilidad de un 92% para detectar enfermedad endometrial y un
96% para detectar cáncer. No es útil cuando el grosor es de 5-12
mm. Sin embargo estas correlaciones no están firmemente
establecidas en la mujer pre menopáusica.
La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando un
ultrasonido transvaginal en el manejo de sangrado uterino anormal
seleccionadas.
3
3.1
Tratamiento del sangrado uterino anormal.
Manejo Médico.
Algunas consideraciones esenciales son la edad, el deseo de
fertilidad, condiciones médicas coexistentes y las preferencias de la
paciente. Para cada uno de los siguientes métodos, la paciente debe
estar informada de los riesgos y las contraindicaciones para poder
tomar decisiones informadas. El grado de satisfacción de la
pacientes puede verse influenciado por la eficacia, expectativas,
costo, inconveniencia y efectos adversos.
4
B
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Parece existir diferencias significativas en la eficacia de los
diferentes tratamientos médicos; por ejemplo el ácido tranexámico
parece ser más efectivo que los AINES (por ejemplo ibuprofeno) en
la reducción del sangrado, sin embargo, la mejoría objetiva
correlaciona pobremente con la mejoría percibida. La escogencia de
la opción de tratamiento debe ser realizada de acuerdo a la
presencia de otros síntomas (dismenorrea), la necesidad de
anticoncepción, el perfil de efectos adversos y las preferencias de la
mujer. Los AINES y el ácido tranexámico por ejemplo, se toman solo
durante el sangrado y por tanto pueden ser utilizados por mujeres
que desean concebir. También son útiles en aquellas mujeres que
utilizan un DIU.
3.1.1 Consideraciones de generales.
El desarrollo de técnicas de consejería y estrategias de manejo son
importantes. Algunos estudios han demostrado que 1/3 de las
mujeres con metrorragias deciden no recibir tratamiento médico, con
un 70% de satisfacción a los 12 meses.
Sin embargo es necesario corregir algunas condiciones como la
anemia por deficiencia de hierro.
Es necesario recordar que el tratamiento en general no cura el
sangrado pero reduce los síntomas y mejora la calidad de vida.
Estos tratamientos han sido pobremente estudiados, los estudios no
comparan directamente los diferentes tratamientos, las muestras son
pequeñas y los seguimientos cortos. Además, existen variaciones
considerables de los criterios de ingreso, las dosis utilizadas, el
reporte de los efectos adversos y lo adecuado de las mediciones
utilizadas.
Hasta el momento no se ha encontrado evidencia que la
combinación de tratamientos sea más efectiva que su uso aislado y
por lo tanto debe procederse con precaución.
3.1.2 Consideraciones de los pacientes
Los pacientes deben participar en el proceso de toma de decisiones
informadas sobre el tratamiento que deben recibir junto con la
adecuada cantidad y calidad de información que les facilite el
proceso.
Si surge la necesidad de una intervención quirúrgica deben discutirse
los posibles riesgos y resultados antes de realizar cualquier
procedimiento incluyendo asuntos de calidad de vida.
5
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
1a
3.1.3 Antiinflamatorios no esteroidales.
Las mujeres que presentan sangrados menstruales intensos tienen
los niveles de prostaglandinas elevados. Los antiinflamatorios no
esteroidales (AINES) inhiben la ciclooxigenasa y reducen los niveles
de prostaglandinas endometriales. En una revisión de 21 ensayos
aleatorizados controlados, los AINES causaron una disminución del
sangrado menstrual en un 20-50% junto a una reducción de la
dismenorrea asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapia
debe ser iniciada el primer día de la menstruación y continuada por 5
días o hasta que termine la menstruación (Ej.: Ibuprofeno 800 mg
TID por 1-2 semanas o hasta que cese el sangrado).
Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinos
anormales.
1a
A
3.1.4 Agentes antifibrinolíticos.
El ácido tranexámico, un derivado sintético del amino ácido lisina,
produce un efecto antifibrinolítico a través del bloqueo reversible del
plasminógeno. Este medicamento no produce algún efecto en los
parámetros de coagulación o dismenorrea. Un tercio de las mujeres
experimentan efectos adversos incluyendo náusea y calambres en
las piernas. Un gramo de ácido tranexámico cada 6 horas por los
primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida sanguínea en
un 40%.
Los estudios comparativos han demostrado que el ácido tranexámico
es más efectivo que los AINES, los progestágenos orales en la fase
luteal y el etamsilato en la reducción del sangrado. Sin embargo no
ha sido comparado con los anticonceptivos orales combinados o los
DIU de liberación de progestágenos.
El ácido tranexámico es bien tolerado sin un mayor aumento en los
efectos adversos comparado con el placebo y otros tratamientos, sin
evidencia de algún aumento en la enfermedad trombogénica.
Los antifibrinolíticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado
uterino anormal.
3.1.5 Danazol.
Danazol es un esteroide sintético con propiedades androgénicas
leves, inhibe la esteroidogénesis en el ovario y tiene un profundo
efecto en el tejido endometrial, reduciendo la pérdida sanguínea en
un 80%. Después de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20%
de las pacientes reporta amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea.
Aproximadamente un 50% de los pacientes no reporta algún efecto
adverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversos
leves y aceptables. Sin embargo un grupo no lo tolera
6
A
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
adecuadamente debido al hirsutismo, acne, cambios de humor y
ocasionalmente cambio de voz, lo cual puede ser irreversible. La
queja más común es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el 60%
de los pacientes. El tratamiento recomendado es de 100-200 mg/día
por 3 meses.
Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangrado
uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilización a
largo plazo.
A
3.1.6 Progestágenos.
Varias revisiones han subrayado la ausencia de buena información
de estudios científicos sobre la efectividad de los esquemas
usualmente utilizados.
Estudios aleatorizados han demostrado que los progestágenos
cíclicos no son efectivos en controlar el sangrado menstrual regular
en comparación con los AINES y el ácido tranexámico. Los
progestágenos pueden ser útiles en las mujeres con ciclos
irregulares y anovulatorios cuando se utilizan por 12-14 días cada
mes y su uso por 21 días durante cada ciclo reduce la pérdida
sanguínea en un 90% pero con muy baja tolerancia. Cuando son
utilizados durante la fase luteal (día 15 o 19 al día 26 del ciclo) ya
que a pesar de no haber sido estudiados en estudios controlados
pero los estudios comparativos indican que son inferiores a otros
tratamientos médicos.
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) que se
utiliza en anticoncepción, produce amenorrea en un 80% de las
mujeres durante el primer año, aunque hasta un 50% experimenta
sangrado irregular. Siendo una opción para aquellas mujeres que
requieren anticoncepción y no son candidatas o no desean recibir
anticonceptivos orales combinados o DIU de liberación de
progestágenos.
No utilice progestágenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorio
ya que han demostrado ser inefectivos en reducir el sangrado.
A
Los progestágenos de liberación intrauterina (DIUs medicados con
progesterona), son efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal.
A
El uso continuado de progestágenos de larga acción (Acetato de
medroxiprogesterona de depósito (AMPD) de depósito-AMPD) produce
amenorrea y pueden ser considerados para su uso en el sangrado uterino
anormal.
7
A
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.1.7 Anticonceptivos orales combinados.
La reducción de las pérdidas sanguíneas con el uso de
anticonceptivos orales combinados probablemente se deba a la
atrofia endometrial que generan. Estudios aleatorizados muestran
una reducción de un 43% en las pérdidas sanguíneas al utilizar 30
µg de etinil estradiol. Los estudios de casos control longitudinales
han demostrado que es menos probable que las usuarias
experimenten sangrado menstrual abundante o anemia. Otras
ventajas de los anticonceptivos orales combinados incluyen la
protección anticonceptiva y la reducción de la dismenorrea.
Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo
o a continuidad) pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el
sangrado uterino anormal.
B
3.1.8 Sistemas intrauterinos de liberación de progestágenos.
Los sistemas intrauterinos de liberación de progestágenos han
reportado una reducción en el sangrado menstrual.
3.1.9 Agonistas de GnRH.
Los agonistas de GnRH inducen un estado reversible
hipoestrogénico, lo que reduce el volumen en un 40% a un 60%. Los
miomas y el volumen de sangrado uterino regresan a sus niveles
previos después de meses de suspender la terapia. Los agonistas de
GnRH son efectivos en reducir el sangrado menstrual en mujeres
perimenopáusicas pero están limitados por sus efectos adversos,
incluyendo los bochornos y la reducción de la densidad ósea.
Estos medicamentos deben ser utilizados de manera supervisada
por el especialista y en casos de demostrada intolerancia a
medicamentos de la Lista Oficial de Medicamentos, de acuerdo a los
lineamientos oficiales.
Se puede considerar el solicitar un agonista de GnRH como un
medicamento de segunda elección y efectivo en reducir el sangrado en el
sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su
utilización a largo plazo.
8
A
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.2
Manejo Quirúrgico.
Los tratamientos quirúrgicos son extremadamente efectivos en el
manejo del sangrado uterino anormal. Sin embargo, es
recomendable realizar una prueba terapéutica apropiada antes de
iniciar una ablación endometrial o una histerectomía.
3.2.1 Dilatación y Curetaje.
No se han encontrado estudios aleatorizados controlados publicados
que comparen dilatación y curetaje versus otros tratamientos para
aliviar la menorragia. El único estudio encontrado que midió la
pérdida sanguínea antes y después del procedimiento, encontró una
reducción temporal inmediata en la pérdida sanguínea; sin embargo
el nivel de sangrado regreso a la normalidad o empeoró para el
segundo ciclo menstrual después del procedimiento. La dilatación y
curetaje pueden tener un papel diagnóstico cuando se tiene una
biopsia endometrial inconclusa y persisten los síntomas o se
sospecha otra patología.
No utilice la dilatación y curetaje como terapia en las mujeres con sangrado
menstrual intenso ya que no ha demostrado ser efectivo más que un método
diagnóstico.
B
La dilatación y curetaje no provee una mayor ventaja diagnóstica en
comparación con la histeroscopía y biopsia endometrial.
B
3.2.2 Ablación endometrial.
La ablación endometrial puede ser realizada por diferentes técnicas
quirúrgicas. La ablación endometrial histeroscópica con foto
coagulación, electrocoagulación entre otras. Sin embargo la ablación
endometrial no ha sido evaluada clínicamente en los últimos 20
años. Varios estudios con análisis de tablas de vida han mostrado
razones de satisfacción de un 85%, dentro del tiempo de estudio,
aproximadamente un 10% de las mujeres necesitarán una
histerectomía y otro 10% requerirá otra ablación endometrial. Las
pacientes mayores de 40 años parecen presentar mejores
resultados. No se ha encontrado evidencia que la presencia de
fibroadenomas o dismenorrea se relacionen con un pobre resultado.
El tratamiento médico pre operatorio no parece mejorar los
resultados clínicos a largo plazo, pero si mejoran la facilidad de la
cirugía y la razón de amenorrea a corto plazo. La ablación
endometrial es un procedimiento seguro para el manejo de las
menorragias crónicas refractarias a la terapia médica, con una razón
de complicaciones aceptablemente baja y un una alta satisfacción
del paciente a largo plazo. La ablación endometrial se compara
favorablemente con la histerectomía en los estudios
9
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
controlados en términos de eficacia y costo, aunque a largo plazo
debe incluirse en el análisis la necesidad de terapia adicional.
La ablación endometrial global, fue introducida en 1990 como un
procedimiento seguro y eficaz como la ablación histeroscópica.
Existen diferentes dispositivos, muchos de los cuales todavía son
experimentales, incluyendo: el balón intrauterino con agua caliente,
la solución no salinas intrauterina, el balón de electrocoagulación y
los dispositivos de micro-hondas entre otros. Estos dispositivos
requieren una menor habilidad por parte del operador que la ablación
endometrial y no utilizan soluciones irritantes o de distensión.
Aunque los dispositivos son promisorios junto con resultados
preliminares impresionantes, los resultados a largo plazo, las
complicaciones y el costo-efectividad de los mismos necesitan ser
claramente establecido.
Ya que todos los procedimientos son realizados sin la visualización
histeroscópica (con excepción de la hidrotermoablación), sería
prudente el realizar una histeroscopía previa y posterior al
tratamiento, para asegurar que únicamente el endometrio ha sido
tratado. Las perforaciones uterinas parciales o totales, junto a
pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5 y
pueden resultar en un daño a los órganos adyacentes.
Recomiende la ablación endometrial en aquellas mujeres con paridad
satisfecha y concientes de los riesgos del sangrado recurrente. La
necesidad de reintervenir puede ser de hasta un 40%.
A
3.2.3 Histerectomía.
Los riesgos de una cirugía mayor deben ser balanceados junto a los
riesgos de las alternativas. La histerectomía es una solución
permanente como tratamiento de las menorragias y el sangrado
uterino anormal, se ha asociado con un alto nivel de satisfacción en
pacientes adecuadamente seleccionados. Para las mujeres que han
satisfecho sus deseos de tener hijos, revisado las alternativas y han
utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables, la
histerectomía es usualmente la mejor opción.
Considere la histerectomía como un procedimiento de última elección y
efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus
efectos adversos pueden limitar su utilización a largo plazo.
A
El uso amplio de la histerectomía como un procedimiento de última elección
y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser
balanceado junto a sus efectos adversos y riesgos en términos de morbimortalidad ya que pueden limitar su utilización.
D
10
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3.3
Cuando referir.
El consenso de expertos recomienda una referencia temprana si
existen síntomas de patología de base (Ej.: sangrado irregular,
cambios repentinos en el patrón de sangrado, metrorragias
importantes, sangrado post-coital, dispareunia, dolor pélvico y dolor
premenstrual importante). Dentro de estas posibilidades, es causa de
referencia inmediata la presencia de sangrado post-coital en
cualquier mujer ≥ 35 años que persiste por ≥ 4 semanas.
Factor
Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal.
Tiempo de referencia
Sospecha de cáncer
Agrega metrorragia importante o sangrado post-coital
Persistencia del sangrado después de 3 meses de tratamiento
Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirúrgica
Anemia severa refractaria al tratamiento
Urgente
Temprana
Regular
Regular
Discrecional
Fuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institute
for Clinical Excellence. 2001.
11
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4
Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
9
9
Mejoría reportada de los síntomas.
Mejoría en el sangrado.
12
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5
Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Anticonceptivos Orales
Combinados
Levonorgestrel
con Etinil Estradiol
(Tabletas)
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Dolor Abdominal
ƒ Antes de la Menarca.
ƒ Lactancia.
ƒ Embarazo
Acné vulgaris
Código LOM:
Clave:
Usuario:
36-1250
M
1B
Presentación:
150 µg / 30 µg
Tabletas
Norgestrel con
Etinil Estradiol
(Tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
36-1260
M
1B
Presentación:
500 µg / 50 µg
Tabletas
Estradiol valerato
con Norgestrel
(Tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
36-0200
R
2C
Presentación:
2 mg / 500 µg
Tabletas
Contraindicaciones
Distención
Mastalgia
Mareos
Edema
Fatiga
Retención de Líquido
Debilidad general
Nausea
Vómito
Menos Frecuentes
Intolerancia a la glucosa
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
♀X / ☺-
Alopecia
Cloasma
Cefalea
Hirsutismo
Hipertensión
Cambios en el Líbido
Fotosensibilidad
Candidiasis vulvovaginal
Raros
Amenorrea
Tumores hepáticos
Anormalidades
menstruales
Tromboembolismo
Vaginitis
Precauciones y Puntos Clave:
Considere métodos alternativos en los casos de infarto agudo del miocardio, accidente
cerebrovascular, cáncer de mama, enfermedad arterial coronaria, carcinoma hepático,
hiperbilirrubinemia, Hipertensión no controlada.
13
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 5: Información para el Uso Racional de Progestágenos
Medroxiprogesterona
Acetato
Efectos Adversos
(Tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
Más Frecuentes
36-1120
M
1B
Presentación:
5 mg
Tabletas
Medroxiprogesterona
Acetato
(Inyectable)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
Contraindicaciones
36-4250
M
1B
Presentación:
150 mg/1-3 ml
Suspensión
Cambios en el apetito
ƒ Embarazo.
ƒ Menores de 12 años.
Edema
Fatiga
Debilidad general
Sangrado irregular
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
♀X / ☺+
Metrorragia
Raros
Acné vulgaris
Alopecia
Cloasma
Progesterona
(Inyectable)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
36-4460
E
2D
Presentación:
100 mg/ 1ml
Suspensión
Depresión
Fiebre
Galactorrea
Colelitiasis
Hirsutismo
Insomnio
Mastalgia
Nausea
Prurito
Tromboflebitis
Precauciones y Puntos Clave:
Considere métodos alternativos en los casos de sangrado u trastornos del estado de ánimo.
14
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 6: Información para el Uso Racional de Sistemas Anticonceptivos
Intrauterinos
Sistema
Anticonceptivo
Intrauterino (DIU)
(Dispositivo)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
36-6740
M
1B
Efectos Adversos
Frecuentes
Sangrado vaginal
Dismenorrea
Perforación uterina
Contraindicaciones
ƒ Artralgias.
ƒ Úlcera Gástrica.
ƒ Enfermedad Renal
Severa.
ƒ Fluorosis dental alta
Infección
Expulsión
Falla
Embarazo con DIU in situ
Amenorrea
Oligomenorrea
Dolor menstrual
Precauciones y Puntos Clave:
Es muy importante descartar la presencia de enfermedad pélvica inflamatoria (últimos 3 meses)
u enfermedades de transmisión sexual.
15
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 7: Información para el Uso Racional de los AINES
Diclofenaco
Sódico
(inyectable)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
14-3650
E
2C
Presentación:
75 mg/3 mL
ampollas
Ibuprofeno
Efectos Adversos
Frecuentes
ƒ Embarazo
ƒ Discrasias Sanguíneas.
ƒ Depresión de médula
ósea.
ƒ Enfermedad Hepática.
Dolor abdominal
Constipación
Diarrea
Interacciones:
Edema
Severo
Retención de Líquidos
Severo
(Tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
14-0930
M
1B
Presentación:
400 mg
Indometacina
14-0960
M
1B
Presentación:
25 mg
Indometacina
(supositorios)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
14-2640
M
1B
Presentación:
100 mg
Ketorolac
AINES o Aspirina
Metotrexate
Anticoagulantes
ƒ Ciclosporina
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Cefalea
Nausea
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
Menos Frecuentes
Primer y Segundo Trimestre
(cápsulas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
Contraindicaciones
Distensión abdominal
Severo
Angor
Severo
Arritmias
Severo
Tercer Trimestre
♀D
Lactancia
Mareos
Úlcera gastrointestinal
♀B
Severo
☺+
(Diclofenaco y Sulindaco)
Raros o Muy Raros
☺-
Trastornos Menstruales
Severo
Agranulocitosis
Severo
Dermatitis alérgica
Severo
Ambliopía
Severo
Anemia
Severo
Sulindaco
(Tableta)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
14-1612
E
2C
Presentación:
200 mg
Precauciones y Puntos Clave:
Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,
por la necesidad de prescribir protección gástrica.
16
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
17
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
18
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 8: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Grado de
Recomendación
A
B
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b
Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigación
ecológicos.
3a
Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
de
resultados
en
salud,
estudios
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
19
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 9: Estudios de historia natural y pronóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c
Investigación de resultados en salud.
C
4
Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
20
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 10: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel
1,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecológicos.
3a
Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C
4
Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
21
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 11: Diagnóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c
Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
2a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes
del
test),
algoritmos
de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C
4
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
22
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 12: Análisis económico y análisis de decisiones.
Grado de
Recomendación
A
B
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c
Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
2a
Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c
Investigación en Resultados en Salud.
3a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C
4
Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
23
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Algoritmos de Manejo del sangrado uterino anormal
Anexo B
24
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Algoritmos de Manejo del sangrado uterino anormal
Anexo B
25
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. New Zealand
Guidelines Group (NZGG). 1997
AGREE 96 %
2. SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal
Uterine Bleeding. JOGC. August 2001.
AGREE 84 %
3. Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am
Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002.
AGREE 55 %
4. PRODIGY Guidance – Menorrhagia- October 2003.
AGREE 53 %
AGREE 53 %
AGREE 53 %
5. PRODIGY Guidance – Contraception- September 2004.
6. PRODIGY Guidance – Contraception- Emergency. September 2004.
7. Best Practice Guidance for Doctors and Other Health Professionals on the Provision
of Advice and Treatment to Young People under 16 on Contraception, Sexual and
Reproductive Health. United Kingdom Department of Health. July, 2004.
AGREE 50 %
8. Canadian Paediatric Society: Position Statement on Emergency Contraception.
Paediatr Child Health Vol 8 No 3 March 2003.
9. Evidence Based Medical Guidelines.© 2004 The Finnish Medical Society Duodecim:
a. Choice of Contraception Method.
b. Contraception in Patients with Systemic Diseases.
c. Postcoital Contraception.
d. Contraception: first examination and follow-up.
AGREE 52 %
10. National Evidence Based Guidelines. The Initial Management of Menorrhagia. Royal
College of Obstetricians and Gynecologist. 2002.
AGREE 92%
11. National Evidence Based Guidelines. The Management of Menorrhagia in Secondary
Care. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2002.
AGREE 92%
12. UK Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Faculty of Family
Planning and Reproductive Health. Expert Consensus Meeting. 2002
AGREE 79 %
13. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice Guidance on the Supply of
Emergency Hormonal Contraception as a Pharmacy Medicine. September 2004.
AGREE 51 %
14. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit.
First Prescription of Combined Oral Contraception. October 2003.
AGREE 91 %
15. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit.
The Copper Intrauterine Device as Long-term Contraception. January 2004.
AGREE 91 %
16. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC .
No.143 – Part 1 of 3, February 2004.
AGREE 84 %
17. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC .
No.143 – Part 2 of 3, February 2004.
AGREE 84 %
18. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC .
No.143 – Part 3 of 3, February 2004.
AGREE 84 %
Anexo C
AGREE 50 %
26
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2. Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A Danazol for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Lethaby A, Hickey M Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus
hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Lethaby A, Augood C, Duckitt K Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
7. Iyer V, Farquhar C, Jepson R Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial
destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy
menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
10. Hickey M, Higham J, Fraser IS Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular
uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
11. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Surgery versus medical therapy for heavy menstrual
bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
12. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
13. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
14. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
15. O'Brien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
16. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Non-latex versus latex male condoms for contraception. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
17. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
18. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
19. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal
versus progestin-only contraception in lactation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
4, 2004. Oxford: Update Software.
Anexo C
27
1a
Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
20. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T,
Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated intrauterine
systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing
pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
21. Grimes D, Schulz K, van Vliet H, Stanwood N. Immediate post-partum insertion of intrauterine
devices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
22. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
23. Cheng L, Gülmezoglu AM, Van Oel CJ, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA. Interventions for
emergency contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford:
Update Software.
24. Evidence Based Thinking About Health Care: Contraception-some numbers. Bandolier. 2004.
25. Prentice A. Medical Management of Menorrhagia. BMJ 1999; 319: 343-45.
Anexo C
28
1a