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C O N T A C T O
C I E N T Í F I C O
CAPÍTULO 6
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A L E m A N A
AVANCES EN ONCOLOGÍA
Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello:
integración de nuevas tecnologías
Dr. Arturo Madrid M.
Cirujano oncólogo cabeza y cuello
Jefe Equipo de Cirugía Cabeza y Cuello
Departamento de Oncología
Departamento de Cirugía
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: [email protected]
La cirugía oncológica de cabeza y cuello ha presentado un desa-
2. Creación de un centro de derivación de Cirugía Avanzada de
rrollo histórico, marcado en la primera mitad del siglo xx por la
Cabeza y Cuello, en los ámbitos oncológico, traumático y de
consolidación de las técnicas resectivas. Gracias a la inclusión del
malformaciones:
manejo de los linfáticos regionales, incorporada tempranamente
• Cirugía resectiva de avanzada (ganglio centinela)
a principios de siglo, y posterior aporte de terapias adyuvantes
• Cirugía reconstructiva de avanzada (microcirugía, implantes)
(radioterapia, quimioterapia y combinación de ambas) se logró el
• Desarrollo de cirugía mínimamente invasiva de tiroides y
control oncológico adecuado de estas patologías. Sin embargo, las
paratiroides
secuelas derivadas de los mismos tratamientos afectaban de manera importante y definitiva la calidad de vida de los pacientes (1).
3.
Consolidación de Centro Multidisciplinario de Patología Tiroidea, con integración de especialidades
Con el fin de mantener los estándares internacionales de curación y, en especial, la mejoría de la calidad de vida, nuestro
equipo se ha preocupado de acceder a los más importantes
4. integración de nuevas tecnologías
• Cirugía reconstructiva:
avances en materia de organización, innovación y tecnología,
- Disponibilidad, diversidad de colgajos
siendo los polos de desarrollo más importantes:
- Monitorización, doppler implantable
• Neuromonitorización intraoperatoria, cirugía de tiroides, parótida
1. Trabajo consolidado en torno a un comité multidisciplinario
• Cirugía Robótica Transoral TORS
(cirugía, quimioterapia y radioterapia, otorrinolaringología,
cirugía maxilofacial, rehabilitación, etc.).
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Cirugía reconstructiva avanzada
En ese sentido, el desarrollo de técnicas de microcirugía ha sido
- Disponibilidad y diversidad de técnicas
desde hace 15 años un polo de interés permanente de nuestro
El desarrollo de técnicas reconstructivas avanzadas, primero,
equipo, presentando opciones reconstructivas variadas que se
y abordajes mínimamente invasivos, más recientemente, han
adecuan a los diferentes casos. En la actualidad mantenemos un
permitido que nuestros pacientes vean mejoradas sus posibi-
flujo constante de pacientes que requieren de esta técnica, con
lidades de reinserción social y laboral.
alrededor de 20 cirugías/año. En cuanto a la disponibilidad de
diferentes colgajos, se cuenta con diversas alternativas:
Los esfuerzos reconstructivos en la década de los 70 se limitaban
• Colgajos musculares libres: de músculo recto abdominal,
a cobertura simple de los “defectos” con tejidos locales o injertos
gracilis, dorsal ancho, ideales para reconstrucción de partes
autólogos, lo cual requería habitualmente de procedimientos en
blandas, relleno de defectos (ej. maxilectomías radicales).
varias etapas y múltiples intervenciones. El conocimiento evolucio-
• Colgajos óseos u osteomusculares libres: colgajo de peroné,
nó durante la década de los 80 a los colgajos miocutáneos -colgajo
cresta iliaca, adecuados para reconstrucción ósea mandibular
pectoral, colgajo trapecial, colgajo dorsal ancho, todos pediculados
y maxilar (Figura 1).
- que agregaron nuevas posibilidades de reconstrucción. Sin em-
• Colgajos fasciocutáneos libres: anterolateral de muslo, ante-
bargo, los resultados estéticos y funcionales eran muy deficientes.
braquial, utilizados en cobertura de defectos mucosos o cutá-
Ya en los 90, se desarrolló a nivel mundial una técnica avan-
• Colgajos de perforantes: diseñados a gusto del cirujano a
zada de reconstrucción, basada en trasplante autólogo de te-
partir de un eje vascular que entrega irrigación a un deter-
jidos, conocidos como colgajos microquirúrgicos en atención
minado segmento de piel o fascia, permitiendo “tallarlo” a
neos extensos y segmentos intraorales, como la lengua móvil.
a las uniones vasculares que se requieren para dar vitalidad a
dicha transferencia de tejidos (anastomosis microvasculares).
Estas usualmente se realizan bajo microscopio y consisten en
unir arterias y venas de alrededor de 1-2 milímetros a vasos
receptores en la zona a reconstruir (2).
necesidad de cada paciente y defecto.
• Combinación de los anteriores (3).
Figura 1. Cirugía reconstructiva mandibular, integración de técnicas
microquirúrgicas imagenológicas y planificación tridimensional
Esta técnica presenta varias ventajas sobre las reconstrucciones
con tejidos locales, dentro de ellas:
• Permiten buscar zonas dadoras que aporten los mismos
tipos de tejidos que se perdieron por la resección oncológica
(piel, mucosa, grasa, hueso).
• Permite trabajar en dos equipos simultáneos, disminuyendo
los tiempos quirúrgicos y por ende la morbilidad asociada a
estos procedimientos.
• Permite la reconstrucción de defectos complejos en una sola etapa.
• Mejoría estética importante al no tener que alojar voluminosos pedículos musculares en regiones perifaciales, como
la cavidad oral y el cuello.
• Mejoría funcional ya que los colgajos microvasculares son más
moldeables y plásticos al depender solo de un pequeño pedículo.
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Existen diversos avances técnicos que han permitido mejorar
El trabajo de nuestro equipo con este sistema ha generado
los resultados en relación a este tipo de procedimientos com-
resultados concretos, con mejoría de los resultados atribuible
plejos, los cuales hemos ido incorporando al arsenal terapéutico
directamente a esta técnica. El primer reporte a nivel nacional
disponible para nuestros pacientes. Dentro de estos, destaca
con el uso de este aparato esta en vías de publicación (6).
en especial:
Neuromonitorización intraoperatoria
- Monitorización vascular con sonda doppler implantable
uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en nues-
Este sistema de monitorización permite un certero control posto-
tra especialidad y en nuestro centro es la cirugía tiroidea, con
peratorio de los pacientes sometidos a microanastomosis, ya sea
más de trescientos casos/año. Sus complicaciones son bien co-
en cirugías de colgajos libres, trasplantes de órganos y neurocirugía.
nocidas e incluyen hematomas, hipoparatiroidismo y lesión de
nervios laríngeos (7).
Consiste en un cristal piezoeléctrico pequeño que se ubica adherido al vaso utilizado en la microanastomosis (arterial o ve-
La paresia de nervio laríngeo recurrente (NLr) afecta directa-
noso) y se conecta a un monitor externo que permite controlar
mente la calidad de vida de los pacientes y puede llegar hasta
el flujo sanguíneo en forma permanente, mediante una señal
tasas del 20% en distintas series (8). Nuestra capacidad de evitar
audible y visible.
este daño se relaciona directamente con la correcta identificación de las estructuras nerviosas, y en este sentido, la moni-
Reportes en la literatura han demostrado la utilidad de controlar
torización se ha transformado en un estándar internacional en
los colgajos microquirúrgicos con esta tecnología (4 – 5), permitien-
cirugía de tiroides (9).
do el rescate de más del 90% de los colgajos comprometidos en
el postoperatorio, la monitorización durante la primera semana
El sistema consiste en un circuito similar a una electromiogra-
del postoperatorio es fundamental para lograr rescatar un col-
fía que detecta la activación neuromuscular a nivel de cuer-
gajo en caso de oclusión de las microanastomosis (Figura 2).
das vocales, lo cual puede ser estimulado manualmente por
Figura 2. Sonda doppler implantable instalada en vaso arterial
de colgajo microvascular.
el cirujano mediante un electrodo de búsqueda que se aplica
sobre los nervios recurrentes permitiendo su identificación
(neuromonitorización intermitente) o mediante estimulación
permanente sobre el nervio vago y registro de actividad en
el efector, los músculos laríngeos (neuromonitorización continua)
(9)
(Figura 3).
Se requiere de grandes series de casos para demostrar estadísticamente resultados favorables con esta tecnología, pero
existe consenso internacional entre los cirujanos de tiroides
con gran volumen de pacientes, en que se trata de una técnica que aporta gran confort al equipo quirúrgico y seguridad
al paciente, en especial en cirugías de alta complejidad como
reoperaciones, bocios con extensión endotoráccica y cáncer de
tiroides con gran diseminación locorregional.
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Figura 3. Neuromonitorización intraoperatoria de cuerdas vocales.
Nuestro equipo ha sido capacitado en esta técnica y contamos
con un programa de cirugía robótica pionero en el país. Esta
experiencia inicial ha generado la primera publicación científica
del tema en el medio nacional
(11)
.
Figuras 4 y 5. Disposición intraoperatoria de brazos robóticos
accediendo a la cavidad oral.
Manguito de tubo
endotraquial
Cuerda vocal dentro
del cartílago tiroides
cartílago
cricoides
Tubo de monitorización
endotraquial
Segmento expuesto
de los electrodos
del tubo
Cirugía Robótica Transoral TORS
El cáncer de orofaringe representa una importante causa de
Fig. 4
morbimortalidad en la esfera de las patologías de cabeza y cuello. Su tratamiento por mucho tiempo consideró procedimientos
de gran complejidad, altamente traumáticos. Posteriormente
se desarrolló el concepto de “tratamiento de conservación de
órganos”, utilizando mayoritariamente la radio y quimioterapia
como herramientas terapéuticas.
Los severos y no deseados efectos, tanto de las terapias médicas
como las quirúrgicas, han obligado a desarrollar nuevas técnicas
para el manejo de estas enfermedades. Es así que a partir del año
2006 apareció la técnica de cirugía robótica transoral (TOrS) (10).
Fig. 5
La baja morbilidad y adecuados resultados oncológicos que
ofrece este procedimiento, lo definen como una alternativa
terapéutica que debemos ofrecer a nuestros pacientes.
Referencias
Esta técnica quirúrgica consiste en utilizar la vía transoral para
1.
acceder a resecar tumores de orofaringe, base de lengua, amígdalas y laringe supraglótica, gracias a la ayuda de un sistema
de telecomando robotizado e instrumental de 5 mm finamente
articulado (en nuestro medio, robot Da Vinci®) (Figuras 4 y 5).
Shah JT. A Century of Progress in Head & Neck Cancer. Jaypee Brothers medical
Publishers, 2014.
2.
Disa J. Head & Neck Service 1914-2014. Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
2014. 77 – 78.
3.
Urken Mark L. Regional Free Flaps for Head & Neck Reconstruction. Lippincott
Williams & Wilkins, 2012 2 ed.
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probe for postoperative monitoring in head and neck free flap reconstruction.
8.
Shaha AR. Advances in Managment of thyroid cancer. Int J Surg 2005 ; 3:213-20.
Arch otolaryngol head neck surg. 2008;134(7):729-734
9.
Barcynski M, et al. Randomized trial of visualization versus neuromonitoring
Poder TG, Fortier PH. Implantable Doppler in monitoring free flaps: a costApr;130(2):79–85.
of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. British Journal of Surgery
2009; 96: 240–246.
10.
Rappoport D, Madrid A, Capdeville F, et al. Utilidad de la monitorización de los
colgajos microquirúrgicos: artículo en revisión para publicación en Rev. Chilena
7.
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Ann N Y Acad Sci 2008; 1138:58-64.
Guillemaud J, Seikaly H, Cote D, et al. The implantable cook-swartz Doppler
effectiveness analysis based on a systematic review of the literature. 2013
6.
E N
O’Malley BW, Weinstein GS, Snyder W, et al. Transoral Robotic Surgery (TORS) for
Base of Tongue Neoplasms. The Laryngoscope 2006; 116: 1465–72.
11.
Madrid A, Capdeville F, Zanolli LF, et al. Cirugía trans-oral robótica para manejo
de Cirugía. 2015 – 2016.
de cáncer de orofaringe. Departamento de Cirugía y Oncología Clínica Alemana,
Shaha AR. Selective surgical managment of well differentiated thyroid cancer.
Santiago. Chile. Rev Chil Cir. Vol 67 - Nº 3, Junio 2015; pág. 299-302.
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