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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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INDICE
PREFACIO
CAP. 1 V. A. D. S.: ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS
V.A.D.S, EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS
•
•
ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS
(CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES
•
TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
•
TUMORES DE RINOFARINGE
•
TUMORES DE CAVIDAD ORAL
•
TUMORES DE OROFARINGE
•
TUMORES DE HIPOFARINGE
•
TUMORES DE LARINGE
•
ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS
CAP. 2 EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS
AERODIGESTIVAS SUPERIORES
•
INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y
DIVERSIDAD
•
CLÍNICA ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS
ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES
•
MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES
•
MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA
CAP. 3 DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS
3.1 VALORACIÓN LOCAL
•
•
•
•
•
•
TUMORES NASO-SINUSALES
TUMORES DE RINOFARINGE
TUMORES DE CAVIDAD ORAL
TUMORES DE OROFARINGE
TUMORES DE LARINGE
TUMORES DE HIPOFARINGE
REGIONES
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• PANENDOSCOPIA
ƒ EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC)
ESTADIAJELOCAL DE LOS TUMORES DE VADS
• ESTADIAJE TUMORAL
EN
EL
3.2. VALORACIÓN DIAGNOSTICA
•
•
•
•
•
•
•
INTRODUCCION
ANAMNESIS
EXPLORACION CLINICA DEL CUELLO
EXPLORACION COMPLEMENTARIA DEL CUELLO
EXPLORACIÓN POR IMAGEN
EXPLORACION CITOLOGICA E HISTOLOGICA
DETERMINACIÓN DE LA METASTASIS A DISTANCIA
CAP. 4 TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS
4.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
4.1.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE
LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES.
4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE LA
CAVIDAD ORAL.
4.1.3. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES
MALOGNOS DE LA RINOFARINGE.
4.1.4. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE
OROFARINGE.
4.1.5. TRATAMIENTO QUIURUGICO DEL CARCINOMA DE
HIPOFARINGE.
4.1.6. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE LARINGE
4.1.7.
TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS
METASTASIS DE LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS
AERODIGESTIVAS SUPERIORES.
4.2. TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
4.3. TRATAMIENTO CON QUIMIOPERAPIA DE LOS TUMORES DE
CABEZA Y CUELLO
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PREFACIO
En la práctica diaria, la Oncología Cervico-facial ocupa una gran parte del
tiempo y espacio de un Servicio de ORL.
Los tumores que asientan en los órganos de los que se ocupa nuestra
especialidad, afectan a funciones tan vitales como respiración, deglución, y fonación.
Su presencia y los tratamientos que se precisan para curarlos, en ocasiones causan
alteraciones funcionales y estéticas que afectan negativamente a nuestros pacientes.
Estas circunstancias hacen que la patología tumoral Cervico-facial tenga una gran
trascendencia, no solo en la supervivencia de estos enfermos, sino en su calidad de
vida.
La mayor parte de las neoplasias que interesan a las son de estirpe epidermoide.
Por este motivo y por limitaciones de espacio, hemos decidido tratar en exclusiva de
ellos, y excluir de esta monografía la patología tumoral de las glándulas salivares, y la
tiroidea, que por si solas merecen una monografía aparte cada una de ellas.
Como la epidemiología, etiología, sintomatología, lugar y forma de mestastatizar
es común a casi todos los carcinomas epidermoides de la región, hemos decidido
agrupar estas cuestiones en tres capítulos comunes 1, 2 y 3, donde también se incluyen
la sistemática de estadificación para todos ellos, tanto a nivel local como regional y
general.
Por razones similares el tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos del
cuello se trata en un capitulo común para todos ellos, el 4.1.2
Por ser una monografía de la Sociedad Española de ORL es lógico que
pongamos mayor énfasis en el tratamiento quirúrgico, sobre todo si quienes la
coordinamos consideramos que ocupa un lugar, y que la cirugía, sobre todo la funcional
tiene mucho que decir a la hora de analizar la supervivencia y calidad de vida.
Desde los inicios del tratamiento quirúrgico los esfuerzos de los especialistas
ORL perseguían la curación y la conservación de la mayor parte de las funciones.
Técnicas como la cordectomia por laringofisura, la laringectomía frontolateral, la
laringectomía supraglótica, las laringectomias supracricoideas, el láser etc. En otras
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regiones como la cavidad oral y oro e hipofaringe, la conservación de las funciones y
de las estructuras anatómicas, se ha intentado con procedimientos reconstructivos
utilizando colgajos, injertos libres microvacularizados, con y sin aporte óseo etc.
La aparición de nuevas tecnologías como el láser y su utilización en cirugía
trasoral, la cirugía robotizada, nos permiten proporcionar a nuestros pacientes una
supervivencia igual a la de la cirugía abierta, con una mejor funcionalidad, y
postoperatorios mucho mas cortos y con menor morbilidad. Por eso los temas del
capitulo 4.1.1 tienen la orientación de resaltar la cirugía con preservación de
órgano/función.
La Radioterapia externa transcutánea con partículas de alta energía, obtenidas
con aceleradores y fuentes de cobalto; aplicadas con distintas pautas de fraccionamiento
y con las mejoras de simulación conseguidas con imágenes de fusión entre TC, RM y
PET, que proporcionan la máxima información sobre el volumen de infiltración tumoral
en profundidad y la posible afectación ganglionar cervical, nos permitirá tratar con mas
precisión los volúmenes macroscópicos tumorales y las probables extensiones
microscópicas.
Por otro lado: las mejoras de los sistemas de contención cefálicos y de delimitación
de contornos cutáneos; la planificación dosimétrica informatizada y optimización de la
balística; la aparición de radiosensibilizantes a nivel celular, molecular y general junto
al uso de radioprotectores y su asociación a nuevos medicamentos biológicos ha hecho
que este arma terapéutica de ámbito locorregional , al igual que la cirugía, haya
experimentado importantes mejorías en los resultados con menor toxicidad.
La poliquimioterapia con CDDP y 5.Fu asociados, proporcionó respuestas
espectaculares en tumores de VADS y aunque su modalidad de inducción, no aumentó
de manera estadísticamente significativa la supervivencia, si permitió seleccionar la
estrategia terapéutica con mas criterio; operar a pacientes inoperables, y otras veces
modificar el criterio quirúrgico, convirtiendo en funcional lo en principio radical, como
en algunas localizaciones de tumores laringeos.
A la vista de estos resultados, la quimioterapia de inducción es sustituida por la
utilización simultanea de la QT y la RT. Esta modalidad pareció en principio mejorar
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los resultados de supervivencia, con una mayor iatrogenia, con conservación del órgano,
pero a veces con un deterioro importante de las funciones del mismo. Los primeros
resultados publicados, se han visto empañados cuando la estadística se ha realizado a
cinco años vista.
En los últimos años se han comenzado a utilizar moléculas contra dianas
especificas sobre todo para bloquear el EGFR ( receptor del factor epidérmico de
crecimiento) que se sobreexpresa en muchos de los carcinomas epidermoides de cabeza
y cuello con resultados prometedores. Su utilización en combinación, con la RT, y con
otros antimetabolitos, parece mejorar o al menos igualar la supervivencia, con una
toxicidad
mucho menor. Seguramente
en los próximos años el estudio de los
mecanismos mas íntimos de la fisiopatología de la célula cancerosa y su entorno nos
proporcionara armas diagnósticas y terapéuticas, que mejoraran notablemente lo que
ahora conocemos.
Por último no quiero acabar sin expresar nuestro agradecimiento a todos los que
han colaborado en la realización de esta monografía. Son todos ellos profesionales con
gran conocimiento de este tema, que trabajan en equipos de reconocida y larga
experiencia. Se que esta colaboración les ha obligado a invertir tiempo y esfuerzo, y por
ello merecen nuestro agradecimiento
El agradecimiento lo queremos hacer extensivo a la SEORL y PC-F que a través
de estas monografías, y otros medios, esta desarrollando una estupenda labor en la
formación continuada de sus socios, canalizando hacia ella parte de la ayuda de la
industria farmacéutica.
Dr. Juan Luís Gómez González
Dr. Ángel Muñoz Herrera
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CAPITULO 1
ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS V.A.D.S,
EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS
Fernando Benito González, Fernando Franco Calvo,
María Gil Melcón, Ángel Batuecas Caletrio
Médicos Adjuntos Servicio de ORL Hospital Universitario de Salamanca
1.- ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS
Siguiendo la estructura planteada por el American Joint Committe on Cáncer (1),
que se utilizará a lo largo de los sucesivos capítulos, dividiremos las vías
aereodigestivas superiores en: labio y cavidad oral, faringe, laringe y fosas nasales y
senos paranasales. Los gráficos de las regiones y subregiones anatómicas contienen los
números topográficos correspondientes al sistema ICD-O.1 (2)
1. LABIOS Y CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal se extiende desde la unión de la piel con la mucosa labial
hasta la unión entre el paladar duro y el blando por arriba, y hasta la V lingual por
abajo, y se divide en las siguientes áreas específicas:
A. Mucosa labial. El labio comienza en la unión del borde mucoso con la piel
e incluye sólo la superficie mucosa o la parte del labio que se pone en contacto
con el labio opuesto. Consta de los siguientes subsidios:
1. Labio Superior. superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.0)
2. Labio Inferior: superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.1)
3. Comisuras (C00.6)
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B. Mucosa yugal (C06.0). Incluye toda la membrana que tapiza la superficie
interna de las mejillas y de los labios, desde la línea de contacto de los labios entre
sí hasta la línea de fijación de la mucosa del reborde alveolar y del rafe
pterigomandibular.
C. Reborde alveolar inferior (C03.1). Se refiere a la mucosa que recubre el
proceso alveolar de la mandíbula, que se extiende desde la línea de fijación de la
mucosa en el canal bucal gingival inferior hasta la línea de mucosa libre en el
suelo de la boca. Por detrás, se extiende hasta la rama ascendente de la mandíbula
D. Reborde alveolar superior (C03.0). Se refiere a la mucosa que recubre el
proceso alveolar del maxilar, que se extiende desde la línea de fijación de la
mucosa en el canal bucal gingival superior hasta la unión del paladar duro. Su
borde posterior es el extremo superior del arco pterigopalatino.
E. Encía retromolar (trígono retromolar) (C06.2). Es la mucosa fija que
recubre la rama ascendente de la mandíbula, desde el nivel de la superficie
posterior del último molar hasta el vértice por arriba, junto a la tuberosidad
maxilar
F. Suelo de la boca (C04.0). Espacio situado sobre los músculos milohioideo e
hipogloso, que se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar inferior
hasta la superficie inferior de la lengua. Su límite posterior es la base del pilar
amigdalino anterior.
G. Paladar duro (C05.0). Es el área situada entre el reborde alveolar superior
y la mucosa que recubre el proceso palatino de los huesos palatinos maxilares. Se
extiende desde la superficie interna del reborde alveolar suprior hasta el borde
posterior del hueso palatino.
H. Dos tercios anteriores de la lengua (lengua oral). Es la porción libremente
móvil de la lengua, que se extiende desde la línea de las papilas caliciformes, por
delante, hasta la superficie inferior de la lengua en su unión con el suelo de la
boca. Consta de los siguiente subsitios
1. Punta
2. Bordes laterales (C02.1)
3. Superficie dorsal (C02.0)
4. Superficie ventral (C02.2)
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2. FARINGE
La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe que
a su vez se subdividen en localizaciones específicas.
A. Nasofaringe. Comienza por delante en las coanas y se extiende a lo largo
del plano de la vía respiratoria hasta el borde libre del paladar blando. Incluye:
1. Pared superior o bóveda (C11.0)
2. Paredes laterales (C11.2) incluye la fosa de Rosenmüller y la mucosa
que cubre el torus tubaris, y forma el orificio de la trompa de
Eustaquio
3. Pared posterior (C11.1)
4. Pared anterior o cuelo: compuesta por la superficie superior del velo
del paladar (C11.3)
El margen de los orificios coanales, incluido el borde posterior del tabique
nasal, forman parte de las fosas nasales.
Una afectación parafaríngea denota una infiltración posterolateral del tumor
más allá de la fascia faringobasilar. Una afectación del espacio masticador denota
una extensión del tumor más allá de la cara anterior del músculo pterigoideo
externo o la extensión lateral más allá de la pared posterolateral del antro maxilar
y de la fisura pterigomaxilar
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B. Orofaringe. Se extiende desde el plano de la superficie superior del paladar
blando a la superficie superior del hueso hioides (o suleo de la vallécula).
1. Pared anterior (región glosoepiglótica)
i. Base de la lengua (región posterior a la V lingual o tercio
posterior) (C01)
ii. Valécula (C10.0)
2. Pared lateral (C10.2)
i. Amígdalas (C09.9)
ii. Fosa amigdalína (C09.0) y pilares amigdalinos anterior y
posterior (C09.1)
iii. Repliegue glosoamigdalino (pilares amigdalinos) (C09.1)
3. Pared posterior (C10.3)
4. Pared superior
i. Cara inferior del velo del paladar (C05.1)
ii. Úvula (C05.2)
La superficie lingual anterior de la epiglotis está incluida dentro de la laringe
supraglótica, epiglotis suprahioidea.
C. Hipofaringe. Se extiende desde el plano del borde superior del hueso
hioides (o suelo de la vallécula) hasta el plano correspondiente al borde inferior
del cartílago cricoides
1. Unión faringo-esofágica (pared poscricoidea) (C13.0): se extiende
desde los cartílagos aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta
el borde inferior del cartílago cricoides, de modo que constituye la
pared anterior de la hipofaringe.
2. Seno piriforme (derecho e izquierdo) (C12.9): se extiende desde el
repliegue faringo-epiglótico hasta el extremo superior del esófago. La
cara lateral está limitada por el ala del cartílago tiroides y la medial,
por la cara hipofaríngea de los repliegues aritenoepiglóticos (C13.1) y
los cartílagos aritenoides y cricoides.
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3. Pared faríngea posterior (C13.2): se extiende desde el borde superior
del hueso hioides (o piso de la valécula) hasta el borde inferior del
cartílago cricoides y desde el vértice de un seno piriforme hasta el otro.
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3. LARINGE
La laringe está limitada anteriormente por la superficie anterior o lingual de la
epiglotis suprahioidea, la membrana tirohioidea, la comisura anterior y la pared
anterior de la región subglótica, que está compuesta por el cartílago tiroides, la
membrana cricotiroidea y el arco anterior de cricoides. Posterior y lateralmente se
limita por la cara laríngea de los pliegues aritenoepiglóticos, la región aritenoidea,
el espacio interaritenoideo y la superficie posterior del espacio subglótico,
representado por la mucosa que cubre la superficie del cartílago cricoides. Los
límites superolaterales los forman la punta y los bordes laterales de la epiglotis.
Los límites inferiores están constituidos por el plano que atraviésale borde inferior
del cartílago cricoides.
Para la clasificación clínica en estadios, la laringe se divide en tres regiones:
supraglotis, glotis y subglotis.
A. Supraglotis (C32.1). su límite inferior es un plano horizontal que atraviesa
el borde lateral del ventrículo en su unión con la cara superior de las cuerdas
vocales. Está compuesta por:
1. Epiglotis suprahioidea (incluida la punta, la cara lingual (C10.1) y la
cara laríngea)
2. Pliegues aritenoepiglóticos y vertiente laringea
3. Aritenoides
Que constituye la Epilaringe (incluida la zona marginal)
4. Epiglotis infrahioidea
5. Bandas ventriculares (cuerdas falsas)
Que constituye la Supraglotis (a excepción de la epilaringe)
B. Glotis (C32.0) ocupa un plano horizontal de un centímetro de grosor que se
extiende por la parte inferior desde el borde lateral del ventrículo
1. Cuerdas vocales, con su cara superior e inferior
2. Comisura anterior
3. Comisura posterior
C. Subglotis (C32.2) es la región que se extiende desde el límite inferior de la
glotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
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4. FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
A. Fosas nasales (C30.0)
1. Tabique
2. Suelo
3. Pared lateral
4. Vestíbulo
B. Seno maxilar (C31.0)
1. Izquierdo
2. Derecho
C. Complejo nasoetmoidal
1. Cavidad nasal
2. Seno etmoidal
D. Seno etmoidal (C31.1)
1. Izquierdo
2. Derecho
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2.- EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS
(CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES
1.-TUMORES DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Los tumores nasosinusales presentan un cuadro epidemiológico distinto al de los
demás cánceres de vías aerodigestivas superiores (VADS): son raros, tienen una
proporción distinta a los demás cánceres según el sexo y no dependen de forma
significativa ni del alcohol ni del tabaco. (3) Su baja frecuencia y su diversidad
histológica hacen difícil su estudio, clasificación y estadificación (4).
La forma más frecuente de tumor rinosinusal es el carcinoma escamoso (80%)
siguiéndole en frecuencia los tumores glandulares como el adenocarcinoma o el
carcinoma adenoide quístico (10-15%). El 4-6% restante se distribuye entre melanomas,
linfomas, estesioneuroblastomas o sarcomas (5) (6).
Representan aproximadamente según distintos estudios del 0,2 al 0,8% del total de
los tumores malignos y del 3 al 5% de los de VADS (menos de 1/100.000 hab./año) (3)
(4) (5) (7).
Aproximadamente de un 55 a un 63% de los tumores nasosinusales se originan en
el seno maxilar, del 26 a 38% en la cavidad nasal, un 9 a 10% en el seno etmoidal y los
restantes se originan en los senos frontal y esfenoidal. La mayoría de los tumores
originados en el seno maxilar son carcinomas epidermoides, a diferencia de los
originados en el etmoides y cavidad nasal, donde la estirpe histológica más frecuente es
el adenocarcinoma (5).
No se conocen diferencias étnicas, pero sí geográficas con mayor número de
casos: Japón, Nigeria, Jamaica y algunas regiones de África. En Europa, los países con
mayor incidencia son Finlandia, Holanda y Malta (3) (4).
Es más frecuente en varones (con una relación de 2/1), lo que constituye una
diferencia significativa con el resto de los tumores de VADS, donde el varón sufre más
de un 95% de las lesiones (3) (4).
En general partir de los 50 años aumenta gradualmente la incidencia situándose el
promedio alrededor de los 60 años (con un rango de edad entre 45 y 85 años en un 80%
de los casos) (4).
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2. -TUMORES DE RINOFARINGE (NASOFARINGE O CAVUM)
Los tumores malignos de nasofaringe están representados fundamentalmente por
el carcinoma de nasofaringe, que es un tumor epitelial que abarca más del 90% de los
tumores que aparecen en el cavum. La entidad clínica más frecuente es el carcinoma
indiferenciado (aproximadamente un 60%). Difieren de otros carcinomas epidermoides
de cabeza y cuello en su histología característica, su escasa relación con el alcohol y el
tabaco y su relación con el Virus de Epstein Barr (8).
El carcinoma de nasofaringe representa aproximadamente el 0,25% de todos los
tumores de Norte América (9). Es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría
de los países (0,5-2/100.000 hab. /año), sin embargo su distribución es endémica en
algunas zonas, pudiendo suponer hasta un 18% de los tumores en algunas regiones de
China (en la población de origen cantones la incidencia oscila entre 30-80/100.000
hab./año), del sureste asiático, norte de África, Alaska, Groenlandia y la cuenca
mediterránea (9) (8) (10). La emigración de una zona endémica a otra con baja
incidencia disminuye el riesgo en la primera generación pero sigue siendo bastante
superior al de la población de la nueva localización geográfica (11).
Puede aparecer a cualquier edad, surgiendo habitualmente antes que otros
carcinomas epidermoides de VADS, con un pico de incidencia entre los 40 y los 50
años. En algunas regiones (p.ej.norte de África) se observa una distribución bimodal
con dos picos de incidencia, uno entre los 10 y los 20 años y el segundo a los 50 años.
Sin embargo, en las regiones donde estos tumores son muy frecuentes, la aparición en el
niño es muy rara.
Estos tumores son más frecuentes en el hombre con una incidencia de 2 a 3,5/1
(8).
3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL
El carcinoma de cavidad oral supone aproximadamente el 5% de todos los
tumores en varones y el 2% en mujeres, representando el 25-30% de todos los tumores
de cabeza y cuello (el 14.1% si excluimos los tumores labiales) (12) (13). La tasa de
incidencia del cáncer oral es de 7,7 casos/100.00 hab. /año (13). En Francia (donde la
incidencia entre los hombres está por encima de los 8 casos/100.000 hab./año) es el
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tercer cáncer más común en varones y el segundo más común como causa de
muerte por cáncer.
La edad media de aparición es 64 años. La prevalencia se incrementa con la edad.
(12) (13)
Es más frecuente en varones (60%) (12).
La variedad histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en torno al 8696% de los casos según las distintas series, siguiéndole en frecuencia el adenocarcinoma
(12) (13).
Aunque el cáncer de labio es más frecuente en la raza blanca debido a su menor
concentración de pigmento melánico, no se encuentran diferencias significativas en la
tasa global de cáncer oral entre las razas blanca y negra (13).
Subdividiremos este capítulo según las distintas regiones de la cavidad oral.
3.1. TUMORES LABIALES
La incidencia de las neoplasias labiales es del 0,6 al 1% de todos los cánceres (14).
Constituyen aproximadamente el 10% de los cánceres cutáneos, y el 1,7% de los
cánceres del conjunto de las VADS (14) (15). Se calcula que en Estados unidos hay
unos 3500 casos nuevos al año (14).
Hay resultados conflictivos en cuanto a qué estirpe histológica es la más frecuente,
si el carcinoma escamoso o el carcinoma de células basales (14).
Afecta especialmente a hombres entre los 50 y los 70 años (12). con una relación
de 6-9 hombres por una mujer.
El cáncer de labio se localiza en un 88-98% de los casos en el labio inferior (más
frecuentemente sobre el bermellón, en localización paramedial) y en un 2-7% en el
superior (vertiente cutánea). En menos del 2% se localiza en las comisuras (12) (13)
(14) (15).
3.2. REBORDE ALVEOLAR
Los cánceres de reborde alveolar son infrecuentes, representan aproximadamente
un 10% de todos los tumores de cavidad oral (12) (13). Los de región gingival inferior
son más frecuentes (2/3) que los de la región superior (1/3 aproximadamente) (13).
La edad media de presentación es de 66.7años (12).
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3.3. TUMORES DE LA LENGUA MÓVIL
Los cánceres de la porción móvil de la lengua constituyen aproximadamente el 12% de todos los cánceres, el 10% de los cánceres de las VADS y el 30% de los cánceres
de la cavidad oral siendo el sitio más frecuente de esta localización (16).
Afectan sobre todo al sexo masculino (12). La proporción de varones es del 85 al
90% en Europa, mientras que la incidencia en la mujer en Estados Unidos alcanza,
desde hace varios años, más del 40% en algunos registros (16).
La edad media de aparición es de 55 años en el hombre y de 60 años en la mujer.
Los casos observados antes de los 30 años no son excepcionales y, en este caso, serían
más frecuentes en la mujer (16).
El más frecuente de estos cánceres es el carcinoma epidermoide y la localización
más frecuente (75%) la región posterolateral de la lengua móvil (12) y la superficie
ventral (13).
3.4. CARA INTERNA DE LA MEJILLA Y REGIÓN RETROMOLAR
El estudio conjunto de los cánceres de la mejilla y de la región retromolar se
explica porque son localizaciones contiguas que forman parte del cáncer de la cavidad
oral (17).
Su incidencia varía según los países, por ejemplo, en Francia, las localizaciones
retromolares constituyen aproximadamente de un 1,5 a 2% de todos los cánceres de
VADS y los de la mejilla de un 0,7 a un 1% (17). Entre los países occidentales son poco
frecuentes, alrededor de 4 a 6/100.000 hab./año. En algunos estudios constituyen el 1%
de los cánceres de VADS y entre el 5 y el 10% de los cánceres de la cavidad oral (17).
Se ha visto un aumento de la incidencia de estos tumores en el sur de los Estados
Unidos y también en la India (en relación con mascar tabaco y betel respectivamente),
fundamentalmente en los de cara interna de la mejilla (12) (17)
El carcinoma de mucosa bucal representa un 5-10% de todos los tumores de la
cavidad oral (12).
El cáncer de mucosa yugal suele ser más frecuente en varones (relación 4 a 1) en
la sexta década de la vida (12). La localización en la mucosa yugal es particular entre los
cánceres de VADS, pues conlleva una proporción mayor en las mujeres que otros (entre
el 27 y el 50% según las series), llegando en algunas series al 86% como por ejemplo en
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el Sur de los Estados Unidos, donde la frecuencia es especialmente mayor en
mujeres debido a la práctica de Snuff dipping (chupar tabaco) (17) (18).
En cuanto al cáncer del trígono retromolar, en Francia se diagnostica
esencialmente en el hombre (95%), al igual que en Brasil (90%). En Norte América es
también más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3-4/1 (17).
La edad de aparición es variable, con una media de entre 49 y 71 años según las
series.
En Norte América suele aparecer entre la séptima y la octava década de la vida
con una media de edad de 70 años (17).
3.5. SUELO DE BOCA
El cáncer de suelo de boca constituye entre el 28 y el 35% de todos los cánceres
orales (19). Dentro del suelo de la boca 2/3 de los cánceres se localizan en la parte
anterior (13).
Dependiendo de la zona geográfica la variación de la incidencia es importante.
Mientras que representa el 5% de todos los cánceres de cabeza y cuello en Estados
Unidos, en la India representa un 50%. Esta diferencia es resultado de variaciones
culturales y distintos hábitos (p.ej. excelente higiene oral en Estados Unidos, masticar
betel en India y Sur de Asia) (12) (19) (20).
El predominio masculino es notable en todas las series (12) (19), no obstante la
proporción hombre-mujer habría disminuido de 9,8 a 2,0 según un estudio
estadounidense que incluye 6181 casos, disminución directamente relacionada con el
aumento del tabaquismo en la mujer (19).
Respecto a la edad de aparición son más frecuentes después de la quinta década de
la vida (12), con una edad promedio de 54,6 años y un pico de incidencia en torno a 50
años (19), no siendo sin embargo infrecuentes en personas jóvenes.
3.6. PALADAR DURO
El tumor más frecuente de esta localización es el carcinoma escamoso. Como
segundos en frecuencia estás los tumores de glándulas salivares menores (12). En
algunas series esta proporción cambia siendo mas frecuentes los de glándulas salivares
(5).
Son más frecuentes en varones de edad avanzada, fumadores (5) (12).
12
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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4.-TUMORES OROFARINGE
Los cánceres de orofaringe representan en torno a un 15% de todos los tumores de
las VADS. Los carcinomas de la región amigdalina son los más frecuentes,
constituyendo un 60-70% de los cánceres de orofaringe. La base de lengua supone
aproximadamente un 20% (16), la vallécula ente un 5 y un 10% y la pared posterior en
torno a un 5%, variando según las series.
El predominio masculino en estos tumores es notable, entre el 90 y el 98% (21),
aunque el número de casos en la mujer ha aumentado en los últimos años debido a un
cambio en los hábitos de vida respecto a los principales factores de riesgo.
La edad media de aparición se sitúa entre los 50 y los 70 años (21).
5.-TUMORES DE HIPOFARINGE
Los tumores malignos de hipofaringe representan aproximadamente la tercera
parte del global de los tumores malignos de cabeza y cuello (22).
La incidencia de este cáncer, muestra gran variabilidad entre diferentes áreas
geográficas, sin existir datos claros en cuanto al porqué, exceptuando el posible papel de
los diferentes hábitos tóxicos (22) (23). Localizaciones de alta incidencia son Francia e
India (24). Francia presenta la incidencia de cáncer de hipofaringe más alta del mundo
para el sexo masculino, mientras que España ocupa el quinto lugar en Europa (22).
La incidencia del cáncer de hipofaringe varía en función de la edad, con un pico
máximo de incidencia entre los 55 y los 65 años (22).
Al igual que el resto de tumores de VADS estos tumores predominan en el sexo
masculino, con excepción del carcinoma del área retrocricoidea que en los países del
Norte de Europa aparece con más frecuencia en el sexo femenino (22).
Entre los cánceres hipofarígeos, los del seno piriforme son los más frecuentes. No
obstante, resulta interesante señalar que en algunos países no es la localización en el
seno piriforme lo que prima, sino la localización en el área retrocricoaritenoidea: en
Egipto (50,1%), Bagdad, Túnez y Nueva Zelanda (24).
Los más frecuentes dentro de este grupo son los carcinomas epidermoides (95%)
(23)
13
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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6.-TUMORES DE LARINGE
La incidencia en todo el mundo de cáncer de laringe supone entre un 1 y un 2% de
todos los casos de cáncer (25) variando significativamente de unas áreas geográficas a
otras, con una incidencia mucho más alta en los países mediterráneos que en los
nórdicos y anglosajones (26).
La incidencia en Estados Unidos de cáncer de laringe es de unos 10.000-12.500
casos nuevos anualmente (27) (28) según las series, siendo causa de muerte en
aproximadamente 3500 casos al año. Corresponden a un 0,9% de todos los cánceres y
un 0,8% de todas las muertes por cáncer (27). España tiene una de las tasas más altas en
el mundo de cáncer laríngeo. En España existen muchas diferencias entre comunidades
(Asturias tiene la incidencia más alta de España y una de las más altas del mundo con
20,6 casos/100.000 hab./año) (27). Polonia, Francia e Italia también se encuentran entre
los países con altas tasas en cuanto a estos tumores se refiere.
La enfermedad es más frecuente en pacientes varones (95% de los casos), con
hábitos tóxicos (fumadores y/o bebedores), entre los 45 y los 70 años, con un pico de
frecuencia en la sexta década de la vida. Son infrecuentes antes de los 40 años (5%),
aunque esta incidencia está en aumento (26). La relación hombre-mujer del cáncer
laríngeo es mayor en la localización glótica que en el resto de las localizaciones. Esta
relación se ha modificado del 15:1 a 4:1 en las últimas décadas, probablemente en
relación con un aumento de hábitos tóxicos en la población femenina (27) (28).
El cáncer glótico supone la mayoría de los tumores malignos de la laringe, ya que
entre un 55 y un 75% de los tumores primarios surgen en esta región, aunque en el sur
de Europa es más frecuente el supraglótico (27).
3.- ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS
Existen múltiples factores etiológicos implicados en la aparición de tumores de
cabeza y cuello (29). Por su importancia debemos comenzar por el alcohol y el tabaco.
Dada su actividad sinérgica y la frecuencia con se asocian en los pacientes que
presentan tumoraciones de cabeza y cuello, en casi todas sus localizaciones
generalmente se consideran de forma conjunta. También hay que considerar que la
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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mayoría de estos tumores, cuyos principales factores etiológicos son el alcohol y el
tabaco, son carcinomas epidermoides. Sólo de forma excepcional pertenecen a otra
extirpe histológica y suelen localizarse en puntos precisos que consideraremos más
adelante, así como suelen tener otros factores etiológicos asociados.
Alcohol y tabaco:
Estos tumores son muy poco frecuentes entre la población que no consume
alcohol ni tabaco (30). Influyen tanto el tiempo de exposición como la cantidad
consumida. El consumo de alcohol se relaciona en mayor medida con los tumores que
aparecen en la cavidad oral, orofaringe y la supraglotis. El tabaco es el principal factor
de riesgo en los tumores laríngeos, sobre todo de los glóticos.
Los efectos cancerígenos del tabaco están relacionados con: el efecto de
quemadura crónico, por sus componentes tóxicos o por sus componentes carcinógenos
(como los hidrocarburos aromáticos policíclicos). Las conclusiones derivadas de la
asociación entre estos tumores y el tabaco también son aplicables al consumo de
Marihuana. (31)
Existe evidencia que el tabaco negro es más toxico que el rubio.
Por último también se asocian la forma de fumar y el tipo de tabaco, así, en
países en los que se acostumbra a fumar al revés son más frecuentes los carcinomas de
paladar duro, del mismo modo que fumar en pipa se relaciona con la aparición de cáncer
de labio.
Los efectos cancerígenos del alcohol se relacionan con: la irritación local que es
directamente proporcional a la concentración de etanol, las repercusiones generales del
alcoholismo crónico y como favorecedor de los efectos del tabaco (32).
Estado dental
Un mal estado dental ejerce una doble influencia sobre la aparición de
tumoraciones en la cavidad oral (33). Por un lado el roce que provocan unas piezas
dentarias en mal estado sobre la mucosa adyacente y por otro lado las constantes
modificaciones del pH salival provocado por una infección crónica. Éste factor se
asocia a los tumores de los dos tercios anteriores de la lengua, labio y mucosa bucal.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Factores alimenticios
Está demostrada la influencia de la dieta en relación con la aparición de
determinados tumores de forma general. En particular, el efecto beneficioso de una
alimentación rica en frutas y verduras con respecto al cáncer orofaringeo está
sobradamente demostrado(29). Del mismo modo, las nitrosaminas contenidas en el
pescado salado se ha relacionado con el carcinoma de nasofaringe. (34)
Factores profesionales y ambientales
Aunque los estudios que analizan estos efectos son siempre retrospectivos
existen estudios que concluyen el efecto perjudicial y patógeno de exposición a
polivinilos, amianto, carbón, níquel y metales como el cromo (En estos dos últimos
casos relacionados con la aparición de carcinomas de los senos paranasales) (35).
Es clara la relación entre los trabajadores de la madera y la aparición del
adenocarcinoma de etmoides, confirmada con múltiples estudios, tanto que en algunos
países es reconocida como enfermedad profesional. Los trabajadores del calzado
presentan, así mismo, analogías con este grupo (36).
Finalmente, algunos de estos tumores son más frecuentes en determinadas
localizaciones geográficas, como el carcinoma de cavum en la región china del Cantón,
aunque en este caso se mezclen varios agentes predisponentes.
Factores virales
Aunque se han relacionado múltiples virus con la aparición y el pronóstico de
tumores bucales, faringeos y laringeos como el papilomavirus (sobre todo el 16 y el 18
en las papilomatosis laríngeas, aunque también en la cavidad oral y orofaringe) (37), el
Herpes simple, los adenovirus o los citomegalovirus, el caso más estudiado ha sido el
del Virus de Epstein-Barr en el cáncer de cavum. La relación es tan evidente que la
determinación del genoma viral dentro de las células tumorales del cáncer de cavum
puede utilizarse tanto en el diagnóstico como marcador para conocer la evolución de la
tumoración.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Factores genéticos
Existen multitud de estudios que analizan la presencia de determinadas
mutaciones genéticas en relación con la aparición de tumores de cabeza y cuello (38).
Tanto la amplificación como la sobre expresión de determinados genes como el
ERBB1, ERBB2, MYC, PRAD, HST1, p53 etc., pueden relacionarse con una mayor
agresividad tumoral o una peor supervivencia o la posibilidad de que aparezcan
metástasis a distancia (39).
Betel
En la India es tradición mascar esta sustancia que induce una fibrosis en la
mucosa yugal que se puede considerar como precancerosa. (29)
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20
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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CAPÍTULO 2
EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS
AERODIGESTIVAS SUPERIORES
Miquel Quer
Director del Servicio de ORL y Patología Cérvico-Facial
Profesor Titular de ORL
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.
1. INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y
DIVERSIDAD.
Los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores de tipo escamoso
representan la mayoría de la cancerología cérvico-facial. En nuestro país, afectan
en más del 90% de los casos a varones con antecedentes de hábito tabáquico y/o
alcohólico (1). La incidencia de los cánceres de VADS en España es muy alta, y
en el caso de la laringe es una de las más altas del mundo (2).
Desde un punto de vista de la clínica y la incidencia pueden agruparse en tres
grandes grupos. Los dos primeros son los más frecuentes en nuestro país: son los
cánceres de la laringe y los cánceres de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe
e hipofaringe). Ambos
mayoritariamente
grupos representan el 90% del conjunto y son
carcinomas
epidermoides,
presentando
múltiples
características comunes. El tercer grupo, muy heterogéneo, lo constituyen el
resto de localizaciones, menos frecuentes y más diversas tanto en el plano
histológico como clínico: se trata de los carcinomas de nasofaringe,
nasosinusales, de las glándulas salivales y otros.
La incidencia relativa en nuestro entorno se muestra en la tabla 4-1, fruto de un
estudio sobre 2500 carcinomas de VADS diagnosticados en nuestro centro (1).
Destaca la laringe, con algo más de la mitad de los tumores diagnosticados,
seguida de la orofaringe, la cavidad oral y la hipofaringe, grupo vía digestiva
con el 37,5%.
21
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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2. CLÍNICA
ESPECÍFICA
DE
LAS
DISTINTAS
REGIONES
ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES.
Pasamos a analizar cada uno de los tres grupos señalados.
2.1. Tumores de la laringe. La semiología de los carcinomas laríngeos se halla
dominada por tres síntomas: disfonía, odino-disfagia y disnea. Cada subregión de la laringe expresa la clínica de forma muy distinta. Además de
analizar las tres grandes localizaciones clásicas: glotis, supraglotis y
subglotis, se valorará también los transglóticos.
Sintomatología de los cánceres de la glotis. Los carcinomas de la glotis son
lesiones fáciles de diagnosticar precozmente (tabla 4-2), ya que la clínica inicial
es la alteración fonatoria, con presencia de una disfonía persistente (figura 4-1).
En la serie de nuestro Hospital el 99% de los carcinomas glóticos se
presentaron con una disfonía como primer síntoma. Típicamente esta disfonía
aparece de forma larvada y va empeorando progresivamente. Gracias al
conocimiento de este hecho y a las campañas de prevención que insisten en la
necesidad de consultar al otorrinolaringólogo frente a una ronquera persistente,
este tumor habitualmente se diagnostica precozmente. Si el tumor va creciendo,
puede llegar a ocasionar disnea laríngea por ocupación de la luz glótica. Es un
tumor que habitualmente no produce adenopatías: sólo las presentan alrededor
de un 3% de los casos en el momento del diagnóstico (3).
Sintomatología de los cánceres de la supraglotis. Dentro de la supraglotis,
existen dos regiones algo distintas en cuando a su sintomatología: el
denominado
vestíbulo
laríngeo
(epiglotis
suprahioidea,
repliegues
aritenoepiglóticos) que dará clínica fundamentalmente deglutoria, y la parte
inferior de la supraglotis (epiglotis infrahioidea, bandas ventriculares y
ventrículo) que darán clínica más fonatoria. En cualquier caso, en los cánceres
supraglóticos, la clínica inicial suele ser más larvada, lo cual dificulta su
diagnóstico precoz. En la serie de nuestro Hospital en el 45% de los casos el
síntoma inicial lo constituyen molestias deglutorias con odinofagia leve y
selectiva al inicio (presente en la ingesta de zumos ácidos, bebidas
alcohólicas, etc.), sensación de cuerpo extraño al tragar y carraspeo
22
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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continuado. Todos estos síntomas son persistentes y van empeorando
progresivamente. En el 40% de los casos el primer síntoma es una disfonía,
síntoma que indica que el tumor se halla situado en la parte inferior de la
supraglotis. En un 10% de los casos, el primer síntoma consiste en la
presencia de una adenopatía láterocervical. Finalmente se pueden presentar
con síntomas más variables como hemoptisis, tos persistente, etc. Cuando el
tumor de la supraglotis aumenta de volumen puede ocasionar disnea,
trastornos más severos de la deglución con aspiraciones, dificultad para la
alimentación y pérdida de peso. Estos tumores son más linfófilos que los de
la glotis, y en el momento del diagnóstico, aproximadamente el 40%
presentan adenopatías palpables (3).
Sintomatología de los cánceres subglóticos. Es, con diferencia, la localización
menos frecuente, representando en general alrededor del 2% de los tumores de
la laringe. Habitualmente se diagnostican avanzados, dado que la clínica inicial
suele ser muy larvada. Su primer síntoma típico es la disnea, seguido de la
disfonía cuando en su crecimiento craneal provoca alteraciones en el plano
glótico. Son tumores que tienen tendencia a infiltrar en profundidad y pueden
dar adenopatías con frecuencia variable (5 al 50% según las series), tanto a
nivel láterocervical como a nivel de los ganglios paratraqueales y mediastínicos
(3).
Sintomatología de los cánceres transglóticos. Los carcinomas transglóticos son
tumores que afectan los planos glótico y supraglótico y cuentan, además con
una amplia infiltración del espacio paraglótico en el estudio radiológico. En la
serie de nuestro Hospital, los carcinomas transglóticos suponen alrededor del
8% de los tumores de la laringe. La clínica inicial más habitual es la disfonía
persistente, muestra de la afectación de la cuerda vocal. Son tumores de difícil
visualización en sus fases iníciales y suelen diagnosticarse a partir de la fijación
de una cuerda vocal y/o el abombamiento de la banda ventricular.
Aproximadamente un 25% de estos tumores presentan adenopatías
láterocervicales en el momento del diagnóstico (4).
23
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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2.2.
Carcinomas de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e
hipofaringe). La semiología de los carcinomas que afectan la vía digestiva
viene dominada por tres síntomas: odino-disfagia, adenopatía cervical y
otalgia refleja. La odino-disfagia se inicia habitualmente por odinofagia,
una molestia con leve dolor a la deglución de los alimentos. De hecho, se
diferencia de muchas faringitis crónicas, en que en éstas el dolor solo es al
tragar la saliva, mientras que en los tumores el dolor se presenta sobretodo
con los alimentos y la bebida. Típicamente la odinofagia es más intensa
frente a alimentos condimentados y/o alcohol, suele ser intermitente al inicio
para convertirse en permanente posteriormente. En general, el paciente
refiere la odinofagia en una zona concreta. En muchas localizaciones con el
crecimiento tumoral va añadiéndose la disfagia.
La presencia de una
adenopatía cervical (figura 4-3) es un síntoma muy importante sobretodo en
los carcinomas de orofaringe e hipofaringe, dado que uno de cada tres de
estos pacientes consultan por la aparición de una adenopatía cervical. La
otalgia refleja aparece sobretodo en los tumores de orofaringe e hipofaringe
lateralizados, que presentan un dolor que se irradia hacia el oído homolateral,
y dicha otalgia constituye ocasionalmente el motivo de consulta del paciente.
Vamos a analizar la sintomatología de las tres localizaciones:
Carcinomas de la cavidad oral. Las circunstancias que pueden llevar a la
consulta son múltiples, la más habitual es la odinofagia con presencia de una
ulceración en la mucosa de cualquier parte de la cavidad oral (Figura 4-2),
que además suele dar sensación de cuerpo extraño y ocasionar pequeños
sangrados con los traumatismos. Asimismo puede debutar con la presencia de
una adenopatía cervical. Si el tumor evoluciona puede aparecer una masa
úlcero-necrótica o exofítica, además de trismo, mal aliento y dolor intenso
(5).
Carcinomas de la orofaringe. La clínica inicial más frecuente suele ser
odinofagia con otalgia refleja y la segunda forma de presentación clínica la
constituye la presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Cuando el
tumor avanza a nivel local, la fetidez del aliento, el trismo, la hemorragia, el
24
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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dolor intenso, la disfagia y la hipersialorrea hacen su aparición (6). Al igual
que ocurrirá en la hipofaringe y la nasofaringe, estos carcinoma se
diagnostican avanzados y la mayoría de ellos ya se encuentran en estadio IV
(Tabla 4-4).
Carcinomas de la hipofaringe.
La clínica inicial suele ser una odino-
disfagia, que inicialmente se manifiesta cono una molestia leve a la
deglución de los alimentos, progresivamente se convierte en permanente y
más intensa finalizado con una disfagia grave. Habitualmente se acompaña
de una otalgia refleja del lado afecto. El otro síntoma más frecuente es la
presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Otros signos más tardíos
son la disfonía consecuencia de la invasión y disminución de la movilidad de
la hemilaringe correspondiente, la disnea, la fetidez del aliento y las
hemoptisis. La mayoría de estos tumores se diagnostican en estadio IV
(Tabla 4-4).
2.3.
Carcinomas de otras localizaciones VADS. La semiología de este
grupo de carcinomas es muy variable por lo que pasamos a analizarlos en
cada localización.
Carcinomas de la nasofaringe. La situación profunda de la nasofaringe y la
sintomatología a menudo engañosa hacen que el diagnóstico sea tardío
(Tabla 4-4). La clínica inicial puede sistematizarse en cuatro grandes
bloques: adenopatía cervical, otitis serosa unilateral, nasal, y neurológica.
En nuestra serie la presencia de adenopatías cervicales es el motivo de
consulta más frecuente del paciente (40%) que presenta un carcinoma de
nasofaringe. La otitis serosa unilateral por obstrucción del rodete tubárico
es uno de los síntomas iniciales más habituales en nuestra serie (25%). La
sintomatología nasal con sensación de obstrucción y pequeñas hemorragias
es el motivo de consulta en algo más del 20% de los casos. Finalmente, en
alrededor del 15% de los casos los síntomas por los que consulta el paciente
son neurológicos, con afectación básicamente de los pares craneales
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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relacionados con el seno cavernoso: alteración de la motilidad del globo
ocular con diplopia (7).
Carcinomas nasosinusales. Los carcinomas nasosinusales presentan una clínica
inicial vaga e inespecífica, lo que lleva a un diagnóstico tardío. Los
diferentes síntomas motivo de consulta en los carcinomas nasosinusales se
pueden sistematizar en cinco grupos sindrómicos: síntomas nasales, síntomas
oculares, dolor,
síntomas buco-dentarios, y síntomas deformantes.
Los
síntomas nasales consisten en obstrucción nasal unilateral, con rinorrea
hemática unilateral. Los síntomas oculares son básicamente diplopía,
exoftalmos o edema unilateral. Los síntomas dolorosos consisten en la
mayoría de los casos en una neuralgia de la segunda rama del trigémino,
aunque se pueden afectar otras ramas y el algunos casos el primer síntoma
puede ser una odontalgia. Bajo la denominación de síntomas bucodentarios se agrupan un conjunto de síntomas originados en dicha región,
básicamente los pacientes consultan por piezas dentarias superiores que se
mueven, ensanchamiento de las encías o aparición de úlceras gingivales. Los
síntomas deformantes consisten en la presencia de una deformación
progresiva de la pared anterior o inferior de la región: tumefacción en la
región malar, del surco ginginvo-yugal, de la pirámide nasal, etc. Los
carcinomas nasosinusales dan muy poca afectación ganglionar. Toda esta
clínica depende de la localización del tumor.
Otros. Además de estas dos grandes localizaciones, tenemos los carcinomas
de las glándulas salivales, las adenopatías carcinomatosas a primario
desconocido y los carcinomas del oído medio. La clínica de los carcinomas
de las glándulas salivales está presidida por la aparición de una tumoración
en la glándula afectada, seguida de dolor y parálisis nerviosa. La clínica de
los carcinomas del oído medio viene presidida por la supuración hemática y
la presencia de dolor, seguida de la afectación nerviosa.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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3. MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES.
En la región cervical existen aproximadamente en condiciones fisiológicas unos 200
ganglios linfáticos. Cada región anatómica de las VADS tiene un drenaje preferente
hacía determinados grupos de ganglios linfáticos. Se han desarrollado diversos
sistemas de clasificación y nomenclatura de los ganglios linfáticos cervicales.
Siguiendo las descripciones clásicas de Rouviere (8), el American Joint Committee
on Cancer (AJCC) (9) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) (10)
proponen dividir los ganglios linfáticos cervicales en dieciséis grupos: ganglios
submentonianos, ganglios submandibulares, ganglios yugulares craneales, ganglios
yugulares medios, ganglios yugulares caudales, ganglios del triángulo posterior
(nervio
accesorio y arteria cervical transversa), ganglios prelaríngeos, ganglios pretraqueales,
ganglios paratraqueales, ganglios mediastínicos altos, ganglios suboccipitales,
ganglios retrofaríngeos, ganglios parafaríngeos, ganglios buccinadores (faciales),
ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e intraparotídeos. Esta
clasificación por grupos es poco utilizada en la práctica y tanto la AJCC como la
UICC proponen la clasificación por niveles del Sloan Kettering Memorial Group
modificada, que se resume así:
Nivel I. Comprende los ganglios submentonianos y submandibulares. Se divide en:
Grupo submentoniano (IA), con los ganglios situados en el triángulo que forma el
vientre anterior del músculo digástrico y el hueso hioides; Grupo submandibular
(IB), con los ganglios que se sitúan en el espacio formado por el vientre anterior y
posterior del músculo digástrico y la rama horizontal de la mandíbula. Incluye la
glándula submaxilar.
Nivel II. Este grupo comprende los ganglios yugulares superiores, desde la base del
cráneo (límite superior) hasta la bifurcación carotídea (límite inferior), siendo el
límite quirúrgico anterior el margen lateral del músculo esternohioideo y el límite
posterior
el margen posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se puede
subdividir en dos áreas: IIA, caudal al nervio accesorio; IIB craneal y posterior al
nervio accesorio.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Nivel III. Comprende el grupo ganglionar del tercio medio de la vena yugular
interna, que se extiende entre la bifurcación carotidea (límite craneal), y el músculo
omohioideo (límite caudal). Su límite quirúrgico anterior es el borde lateral del
músculo esternohioideo, y el límite posterior es el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo.
Nivel IV. Corresponde al grupo ganglionar del tercio inferior de la vena yugular
interna. Su límite quirúrgico superior lo define el músculo omohioideo, mientras que
el inferior es la clavícula, el anterior el borde lateral del esternohioideo y el límite
posterior el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
Nivel V. Grupo ganglionar que se corresponde con la mitad inferior del nervio
accesorio o espinal y la arteria cervical transversa. Los ganglios supraclaviculares
están incluidos en este grupo. Su límite quirúrgico posterior es el borde anterior del
trapecio, el límite anterior lo constituye el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo y el límite inferior es la clavícula.
Nivel VI. Grupo linfático anterior. Su límite quirúrgico superior lo constituye el
hueso hioides, mientras que su límite inferior es la horquilla esternal y los límites
laterales se definen en los bordes mediales de ambas arterias carótidas.
Nivel VII. Grupo mediastínico superior. Ganglios situados en el mediastino
anterosuperior y en la región traqueoesofágica, extendiéndose desde la escotadura
supraesternal cranealmente hasta el tronco braquiocefálico caudalmente.
Debe quedar claro que quedan fuera de dicha clasificación los ganglios
suboccipitales,
ganglios
buccinadores (faciales),
retrofaríngeos,
ganglios
parafaríngeos,
ganglios
ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e
intraparotídeos.
A nivel clínico, en relación a las manifestaciones de las metástasis ganglionares se
pueden dar dos situaciones: que el paciente consulte por la aparición de una
tumoración cervical o que sea un hallazgo de la exploración. Debemos insistir en que
la tasa de afectación ganglionar es muy diferente en función de la localización del
primario tal como se muestra en la Tabla 4-3
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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La forma de presentación clínica habitual (figura 4-3) consiste en la presencia de un
ganglio palpable, unilateral, firme (incluso pétreo) y aumentado de tamaño (lo más
frecuente en carcinomas de VADS es que aparezca en el área II, seguida del área III).
El paciente explica habitualmente que ha notado su aparición hace unas semanas y
que ha ido creciendo progresivamente. La presencia en un adulto de un ganglio
unilateral, duro y de crecimiento progresivo debe considerarse como metastásico
mientras no se demuestre lo contrario.
Aunque la clínica expuesta es la habitual y, en general la sospecha es fácil, también
debe recordarse que se pueden producir situaciones menos claras. Así, pueden
presentarse metástasis quísticas cervicales (especialmente en el área II) que a la
palpación fluctúan y que pueden confundir con un quiste o incluso un absceso. Este
tipo de presentación se ve más a menudo con los carcinomas del anillo de Waldeyer
y se debe estar atento para percibir que además del componente necrótico hay un
componente sólido que orienta al diagnóstico. Otro motivo de confusión puede ser la
presencia de adenopatías retrofaringeas como primer síntoma, que pueden
confundirse con un tumor retrofaringeo, desorientando y retrasando el verdadero
diagnóstico.
La adenopatía puede aparecer en cualquiera de las localizaciones anatómicas que
hemos descrito previamente. Su localización orienta sobre el carcinoma primario.
Así, la aparición de una adenopatía en el nivel I se ve preferentemente en los
carcinomas de la cavidad oral. El nivel II es el más inespecífico dado que todos los
carcinomas de VADS pueden dar ganglios en él, y lo mismo ocurre con el nivel III.
Si aparecen ganglios en el nivel IV debemos pensar más en laringe e hipofaringe. El
nivel V se ve más afectado en los carcinomas de nasofaringe. Los niveles VI y VII se
afectan más en carcinomas de laringe e hipofaringe. La metástasis en los ganglios
retrofaringeos y parafaríngeos es más frecuente en los carcinomas de nasofaringe.
Las características importantes a tener en cuenta durante la exploración cervical de
los ganglios cervicales son la localización, el tamaño, la consistencia, y el número de
ganglios palpables, así como los signos de extensión extracapsular, tales como
invasión de la piel suprayacente, fijación a las partes blandas profundas o parálisis de
pares craneales.
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4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA.
En el examen inicial de un carcinoma de VADS la presencia de metástasis a
distancia es un hecho infrecuente, que ocurre en menos del 1% de los casos, siendo,
en nuestra experiencia, la nasofaringe con un 4% la localización con mayor tasa de
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (1). Dichas metástasis
habitualmente son asintomáticas y se trata de hallazgos de las exploraciones
complementarias. La localización más común de las metástasis a distancia de los
carcinomas de VADS es el pulmón.
Más frecuente es la aparición de enfermedad diseminada posteriormente al
diagnóstico, hecho que pasamos a analizar a continuación. La incidencia real de
metástasis a distancia es controvertida dado que dicha incidencia depende del tipo de
estudio (clínico o autópsico) y de las características de los pacientes incluidos. En
los estudios clínicos, la incidencia de metástasis a distancia en los carcinomas de
VADS oscila alrededor del 10%, mientras que en los de autopsias oscila alrededor
del 40%. La mayor frecuencia de metástasis a distancia en los estudios autópsicos se
explica por la mayor sensibilidad para hallar enfermedad metastásica en estos
estudios y, por el sesgo de las estudios con autopsia, dado que sólo los pacientes con
una evolución más desfavorable del tumor mueren en el hospital, y son esos los
paciente que con mayor frecuencia presentan metástasis a distancia y a los que se
realizan estudios autópsicos (12).
Al enfocar el problema de las metástasis a distancia en la evolución de los pacientes
con carcinomas de las vías aerodigestivas superiores, nos encontramos con dos
situaciones bien diferentes. Por un lado, existen los pacientes en los que no se ha
conseguido el control del tumor a nivel local o regional y en los que la aparición de
la metástasis a distancia supone un paso más en la evolución natural de la
enfermedad oncológica, y por otro las metástasis en pacientes con control
locoregional.
En relación al primer grupo, la mayor parte de autores encuentran que el factor más
importante para sufrir metástasis a distancia es el fallo local o regional. En nuestra
experiencia, el 18% de los pacientes con recidiva local o regional presentan
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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metástasis a distancia, mientras que si existe un control locoregional dichas
metástasis a distancia bajan al 5% (12).
En relación al grupo de pacientes que desarrollan metástasis a distancia a pesar el
tener la enfermedad locoregional bajo control, hay que remarcar que este grupo de
pacientes se habría curado si las metástasis a distancia no hubieran aparecido. Se
considera que las metástasis a distancia en estos pacientes son consecuencia de la
existencia de metástasis a distancia subclínicas presentes ya en el momento de tratar
el tumor locoregional. En nuestra serie la mayoría (84%) de estas metástasis
aparecieron los dos primeros años después del diagnóstico y el 100% de las
metástasis aparecieron antes de los 4 años del diagnóstico del primario. Algo más del
50% de nuestros pacientes con metástasis a distancia con control locoregional
tuvieron sus metástasis en el área pulmonar (incluyendo adenopatías mediastínicas),
un 12% sufrieron metástasis óseas, un 5% metástasis en el hígado y el 30% restante
en más de una localización (habitualmente pulmón + hueso). El análisis univariante
en busca de factores predictivos de metástasis mostró que el factor más importante
fue la presencia de adenopatías cervicales (N) seguida de la extensión del tumor local
(T). Asimismo la localización del tumor es importante, así en nuestra experiencia las
localizaciones con mayor riesgo de metástasis son la
hipofaringe (14%) y la
nasofaringe (11%). Los tumores de la supraglotis y la orofaringe tienen un riesgo
intermedio (8% y 7%), y la glotis y la cavidad oral son las localizaciones con menor
riesgo (menos del 1%). Los resultados del estudio multivariante mostraron que la
localización en la hipofaringe y en la supraglotis era un factor de riesgo
independiente. En los cuellos operados, tanto el pN, como el número de ganglios
como la extensión extracapsular fueron factores pronósticos de metástasis a
distancia. Todos los autores están de acuerdo en la influencia del estado ganglionar
(N).
En relación a las manifestaciones clínicas de las metástasis a distancia, la más
frecuente que es el pulmón se diagnostica en la mayoría de los casos en fase
asintomática, dado que se encuentra en una Rx tórax o TC o PET realizado en el
estudio pretratamiento o en el seguimiento (Figura 4-4). En caso de dar clínica, esta
puede consistir en dolor (región costal), hemoptisis, y si están muy evolucionadas
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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insuficiencia respiratoria. En alguna ocasión, con metástasis inicialmente únicas,
puede ser muy difícil discernir si se trata de una metástasis pulmonar o un segundo
primario en pulmón.
La segunda localización más importante, en los estudios clínicos, es el hueso. Aquí el
síntoma típico es el dolor en la región afectada, dolor que al principio se banaliza,
pero ante la persistencia y empeoramiento clínico, es el estudio por imagen el que
pone en evidencia el diagnóstico definitivo. Si la lesión avanza pueden producirse
fracturas patológicas y lesiones neurológicas.
El hígado es la tercera localización en importancia y suele manifestarse con un
síndrome tóxico y alteraciones de los enzimas hepáticos (10%),
Las metástasis cerebrales se dan ocasionalmente y dan clínicas muy variadas, aunque
destaca las alteraciones del comportamiento y posterior alteración del nivel de
consciencia.
Para finalizar, debemos recordar que algunos subtipos histológicos tienen mayor
propensión a dar metástasis a distancia y tiene una historia natural distinta. El primer
lugar el carcinoma adenoide quístico tiene una gran propensión a las metástasis a
distancia, incluso años después del tratamiento. El carcinoma escamoso de patrón
basaloide y los carcinomas neuroendocrinos también metastatizan con gran
frecuencia.
BIBLIOGRAFIA
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escamosos de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaring Esp 2001; 52: 201-205.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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head and neck cancer patients who achieved loco‐regional control. Head Neck. 2000; 22: 680‐686. TABLAS
Tabla 4-1. Distribución por localizaciones de los 2500 carcinomas VADS. Se puede ver
como los carcinomas de vía respiratoria (laringe) son los más frecuentes (52%),
seguidos por el grupo de carcinomas de vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e
hipofaringe) (37,5%) , mientras que el tercer grupo más heterogéneo representa el 10,5
restante.
%
LOCALIZACIÓN NÚMERO DE CASOS Laringe
Orofaringe
Cavidad oral
Hipofaringe
Nasofaringe
Nasosinusal
Adenopatías sin primario
Carcinomas sincrónicos cabeza y cuello
Glándulas salivales mayores
Oído medio y oído externo
Total
1297
442
271
225
117
50
40
40
9
9
2500
51,9
17,7
10,8
9,0
4,7
2,0
1,6
1,6
0,4
0,4
100,0
Tabla 4-2. Distribución de la extensión del tumor (T) en el momento del diagnóstico en
las principales localizaciones. Destacar como de estas grandes localizaciones sólo en la
laringe y en la cavidad oral los T incipientes juegan un papel destacado.
LOCALIZACIÓN Laringe
Orofaringe
Cavidad oral
Hipofaringe
Nasofaringe
TODO VADS
T1 T2 T3 T4 34%
9%
27%
7%
6%
23%
25%
22%
29%
21%
30%
24%
27%
33%
22%
33%
32%
32%
14%
36%
22%
39%
32%
21%
34
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Tabla 4-3. Distribución de la extensión ganglionar (N) en el momento del diagnóstico
en las principales localizaciones. Destacar la alta tasa de afectación ganglionar en los
carcinomas de la faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).
LOCALIZACIÓN Laringe
Orofaringe
Cavidad oral
Hipofaringe
Nasofaringe
TODO VADS
N0 N1 N2A N2B N2C N3 80%
38%
64%
31%
32%
62%
9%
24%
21%
22%
8%
14%
1%
5%
3%
9%
3%
4%
2%
9%
4%
13%
10%
5%
5%
12%
6%
14%
26%
8%
3%
12%
2%
11%
21%
7%
Tabla 4-4. Distribución por Estadios en el momento del diagnóstico en las principales
localizaciones. Destacar la importante proporción de estadios IV en la localizaciones
faríngeas.
LOCALIZACIÓN Laringe
Orofaringe
Cavidad oral
Hipofaringe
Nasofaringe
TODOS CABEZA Y CUELLO
ESTADIO I ESTADIO II 33%
6%
24%
2%
22%
21%
12%
17%
8%
8%
19%
EST. III EST. IV 25%
25%
29%
23%
22%
24%
21%
57%
30%
67%
70%
35%
FIGURAS
Figura 4-1. Carcinoma escamoso de cuerda vocal. Estos tumores se presentan con una
disfonía progresiva, que permite, en la mayoría de los caso, un diagnóstico
relativamente precoz.
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Figura 4-2. Carcinoma escamoso de suelo de la boca. Estos tumores se presentan con
una odinofagia localizada en la región de la úlcera. Su situación en una región
fácilmente explorable facilita su diagnóstico.
Figura 4-3. Adenopatía cervical en un carcinoma escamoso de VADS. Las
localizaciones que dan con mayor frecuencia este síntoma como motivo de consulta son
hipofaringe.
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Figura 4-4. Imagen de TC de pulmón con múltiples adenopatías en un caso de un
carcinoma de hipofaringe en remisión locoregional.
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CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS
Pedro Blanco Pérez; Santiago Santa Cruz Ruiz; Angel Muñoz Herrera;
Prof. Juan Luis Gómez González
Médicos Servicio de ORL y Patología Cervico- Facial. Hospital Universitario.
Salamanca.
3.1 VALORACIÓN LOCAL
Ante la sospecha clínica de una posible Neoplasia de VADS debemos realizar
una correcta exploración de la lesión para determinar su extensión local (T), extensión
regional (N) y por último su extensión a distancia (M). Con todo ello realizaremos un
diagnostico lo más preciso posible con el fin de poder plantear la opción terapéutica más
adecuada.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN LOCAL
Con la valoración local (T) del tumor primitivo debemos alcanzar los siguientes
objetivos:
-
intentar determinar con exactitud el punto de partida del tumor,
determinando la región afecta
-
extensión en superficie
-
extensión en profundidad (músculo, hueso, órbita…)
-
infiltración de estructuras vecinas.
-
movilidad (laríngea, lingual, velo, ocular…)
-
grado de afectación del órgano
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______________________________________________________________________
1.- TUMORES NASO-SINUSALES
1ª: Exploración física e instrumental
a) Inspección: cambios del color de la piel de la pirámide nasal y regiones
adyacentes, presencia de neoformaciones (lesiones vegetantes, ulceradas), protusión del
canto interno de la órbita, proptosis, exoftalmos, movilidad del globo ocular.
b) Palpación: puntos dolorosos, alteraciones del contorno facial, pérdida de
elasticidad de la piel, palpación de reborde alveolar superior, movilidad dentarea.
c) Rinoscopia anterior: permite visualizar narinas, tercio anterior de septum,
cabeza de cornetes. Con ella habitualmente visualizaremos lesiones de aspecto
polipoide, carnosas, algo sangrantes que ocuparan parcial o totalmente la fosa nasal sin
poder determinar su extensión ni su posible implantación. Nos permite hacer la biopsia
d) Endoscopia Nasal con óptica rígida y/o Nasofibroscopia: con ella podremos
visualizar correctamente la extensión endoluminal, valorar regiones afectas (pared
externa de fosa nasal) extensión hacia coanas. Permite realizar biopsia más dirigida.
2º Diagnóstico de imagen
En los tumores Naso sinusales junto con la extensión local (senos afectos),
interesa determinar fundamentalmente la posible extensión hacia órbita, base de cráneo
anterior, región ptérigomaxilar, fosa esfeno palatina y fosa infratemporal. Olvidándonos
de la Radiología convencional, utilizaremos la TAC junto con la RMN (1). En tumores
vascularizados o muy extensos, se debe incluir en el protocolo diagnóstico una
arteriografía de troncos supraaórticos tanto con fines diagnósticos como con fines
terapéuticos que permita realizar embolización previa a la cirugía (2).
a) TAC Naso sinusal: se deben realizar cortes axiales y coronales. También
siempre que se disponga se deben realizar reconstrucciones en tres D.
Con el TAC visualizamos una masa sólida que se realza moderadamente,
determinando si existe destrucción ósea (es signo más específico). Como
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
puntos clave valoraremos: lámina papirácea, lámina cribosa, pared posterior
de seno maxilar, paredes de esfenoides.
Como desventaja no permite diferenciar entre tumoración y mucosa
inflamatoria ni el grado de invasión orbitaria ni cerebral, salvo infiltración
maxiva.
b) RNM: Se debe realizar desde el suelo de la silla turca hasta el hueso hioides.
Permite diferenciar entre masa tumoral, mucosa inflamada y secreciones (en
secuencias T2). A su vez evalúa en casos de lisis ósea si existe infiltración
meníngea y el grado de afectación orbitaria (periórbita o grasa). Las
imágenes en T1 con contraste y saturación grasa son las mejores para valorar
la extensión perineural del tumor.
Actualmente se considera que salvo contraindicación para poder realizar
alguna de las dos exploraciones, se deberán realizar siempre ambas (3,4).
2.- TUMORES DE RINOFARINGE
1º.- Exploración física e instrumental
a) Inspección: debido a su localización nunca apreciaremos el tumor primitivo
salvo que este protuya a nivel de la parótida o bien si se produce afectación
de pares craneales (ptosis, oftalmoplejias).
b) Rinoscopia posterior: en paciente colaborador nos permite visualizar una
masa localizada en Cavum y su asiento.
c) Endoscopia rígida y/o Nasofibroscopia: supera en información a la
rinoscopia posterior clásica. En tumores voluminosos observaremos si el
tumor protuye hacia alguna de la dos coanas e incluso se introduce en las
fosas nasales. Si el volumen lo permite, determinaremos la base de
implantación y su localización en las distintas regiones. Se deberá realizar
biopsia en profundidad (siempre posteriormente a los estudios de imagen).
40
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
d) Exploración neurológica: se deben de valorar los distintos pares craneales
que pueden ser afectados en su crecimiento: III, IV y VI pares por afectación
del seno cavernoso, V par por afectación de fosa infratemporal, IX, X y XI
por extensión al agujero rasgado posterior, Sd de Claude Bernard Horner por
infiltración de cadena simpática cervical.
2º Diagnóstico de imagen
Al igual que en los tumores Naso sinusales se utilizan como exploraciones
básicas la TAC y la RNM (5,6), determinando la extensión que tiene la lesión tanto en
rinofaringe como la infiltración de estructuras en su progresión. Debemos determinar si
el tumor se extiende hacia:
-
fosa ptérigomaxilar, región ptérigoidea y fosa infratemporal
-
espacio parafaringeo y región parotidea
-
espacio retrofaringeo y musculatura prevertebral
-
paladar blando
-
agujero rasgado posterior
-
seno cavernoso, carótida interna e incluso quiasma óptico.
-
Clivus, seno esfenoidal, agujero oval (V3)
-
Infiltración endocraneal
En la TAC apreciaremos una masa localizada en la Nasofaringe que se realza al
administrar contraste con bordes mal delimitados con extensión hacia cualquier
localización descrita anteriormente.
En la RMN aparece una imagen en T 1 que es hipo o isointensa en relación con
el músculo. En T 2 es hiperintensa en comparación con el músculo. En T 1 con
contraste y saturación grasa permite determinar los límites tumorales así como
determinar con mayor exactitud el punto de biopsia (7).
41
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL
1º Exploración física e instrumental
a) Inspección: por su accesibilidad es relativamente sencillo determinar su
tamaño y extensión. Siempre se debe palpar la tumoración para determinar el
grado de infiltración tanto en superficie como en profundidad. Los puntos
importantes a valorar en la inspección y palpación son:
- movilidad lingual
- afectación de piezas dentareas
- infiltración de mandíbula y/o reborde alveolar de maxilar superior
- extensión a trígono retromolar
- extensión a orofaringe, cavum y labios
- permeación cervical (como por ejemplo en tumores de pelvis anterior
que pernean a región submental.
b) Exploración Endoscópica: se utiliza para determinar la extensión a otras
regiones anatómicas próximas como Orofaringe (región amigdalina, base de
lengua). Para ello se utiliza la Nasofibroscopia.
2º Diagnóstico de Imagen
a) Ortopantomografía: en lesiones que afecten a suelo de boca anterior o lateral
así como en lesiones de vestíbulo y encía se debe valorar la posible
afectación ósea: erosiones en la cortical, imágenes líticas e infiltrativas (8).
Además es útil conocer el grosor de la mandíbula para valorar refuerzo de la
misma
(mediante
placas
de
osteosíntesis)
en
caso
de
realizar
mandibulectomías marginales.
b) TAC: siempre se debe realizar con contraste. Se debe valorar asimetrías en la
musculatura lingual, extensión hacia otra región, permeación cervical,
etc...En las lesiones grandes aparecerá heterogeneidad a causa de la necrosis
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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c) central. Útil en valorar lesiones óseas mandibulares y de maxilar superior,
dando mayor definición la utilización de Delta Scan.(9)
d) RNM: da mayor definición en la determinación del grado de infiltración del
parénquima lingual y suelo de boca. Menos afectada por los artefactos de la
amalgama dental. Permite valorar la invasión de la médula mandibular.(10)
e) Gammagrafía ósea: permite determinar la afectación ósea así como
metástasis a distancia. Como inconveniente la captación por tejidos
inflamados o infectados (caries y Periodontitis) presentes frecuentemente en
pacientes con tumor de cabeza y cuello puede dar lugar a falsos positivos.
4.- TUMORES DE OROFARINGE
1º Exploración física e instrumental
a) Inspección y palpación: mediante el espejo frontal y con un baja lenguas
solamente podemos explorar la región amigdalina, parte alta de la base de
la lengua y parcialmente la pared posterior, no pudiendo visualizar el resto
de regiones de la orofaringe.
Deberemos palpar la lesión para ver el carácter infiltrante de la lesión y
sus limites submucosos así como si al palpar una zona microscópicamente
sana esta sangra indicará una mucosa frágil y por tanto sospechosa. En los
tumores de pared posterior si el tumor es móvil al palparlo indicará que no
existe infiltración en profundidad en la región amigdalina si el tumor es
intraamigdalino podemos visualizar una amígdala aumentada de tamaño e
indurada. Debemos valorar la movilidad del velo, región amigdalina y
lengua.
b) Exploración Endoscópica: podemos visualizar las lesiones que asienten en
la base de la lengua, región subamigdalina y pared posterior de orofaringe.
Valoraremos la movilidad de las distintas estructuras.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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2º Diagnóstico de Imagen
En los tumores de Orofaringe se debe determinar correctamente su extensión
tanto macroscópica como submucosa así como el grado de infiltración en profundidad
lo cual determinará la posible actitud terapéutica.
En la TAC todas las lesiones captan contraste. En lesiones de pequeño tamaño se
apreciaran pequeñas asimetrías mientras que las lesiones grandes aparecerán imágenes
heterogéneas debido a la necrosis central. Permite visualizar la destrucción ósea
mandibular.
La RMN aparecerá una masa heterogénea que se realzará al administrar
contraste. Muy útil para valorar la infiltración en profundidad de la base de la lengua así
como si el tumor sobrepasa la línea media (11). También determinará en los tumores de
pared posterior la posible infiltración de la musculatura prevertebral. Debemos
determinar la posible infiltración perineural: a nivel del paladar se produce por el N.
Palatino mayor hacia la fosa ptérigoidea; a nivel de la región amigdalina se producirá
por infiltración del trígono retromolar hacia el espacio masticador pudiéndose afectar la
rama mandibular del N. Trigémino (V 3) a nivel del agujero oval. (12)
Mediante ambas técnicas junto con la exploración debemos valorar la invasión o
infiltración de ciertas estructuras que varían en función de la localización del tumor:
-Tumores de región amigdalina y velo
- comisura intermaxilar y región intermaxilar
- trígono retromolar
- suelo de boca posterior
- surco amigdalogloso
- pared faringea lateral (músculos constrictores)
- pared faringea posterior
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- velo de paladar y músculos pterigoideos en profundidad
- por extensión inferior puede llegar al repliegue faringoepiglótico y por tanto a la región de los tres repliegues
- cavum
- Tumores basilinguales:
- infiltración de línea media
- afectación de lengua móvil (V lingual)
- extensión a región amigdalina
- extensión a vallécula
- extensión inferior a laringe y/o Hipofaringe
- extensión a pared lateral
- Tumores de Pared posterior
- extensión superior a rinofaringe
- extensión inferior a región retrocricoidea y boca esofágica
- extensión lateral hacia región amigdalina, velo, zona de tres
repliegues, espacios peri faríngeos, músculos pterigoideos y por
último a glándula parótida.
5.- TUMORES DE LARINGE
Cuando nos enfrentamos con una neoplasia laríngea, debemos determinar en su
estudio los siguientes parámetros:
-
localización: glotis, supraglotis, subglotis o bien si es transglótico
-
extensión en superficie y profundidad
-
si la lesión es solamente intralaríngea o bien ha perneado fuera de la misma
-
muy importante: movilidad laríngea, precisando si existe movilidad cordal o
aritenoides.
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-
Extensión hacia determinadas regiones anatómicas, las cuales determinaran
la actitud terapéutica: comisura anterior, pie de epiglotis, banda, ventrículo,
subglotis, espacio paraglótico y preepiglótico, cartílagos.
1º Exploración física e instrumental
a) Inspección y palpación: la endolaringe no puede ser visualizada mediante
la simple inspección pero podemos valorar su movilidad externa (ascenso a
la deglución) así como si existe masas cervicales anteriores (permeación)
en el Nivel VI.
En la palpación buscaremos si existe permeación a través de las
membranas, crepitación, si se puede desplazar horizontalmente la laringe
(ausencia por fijación). Vía transoral podemos palpar la vallécula y base de
lengua.
b) Laringoscopia indirecta: en inicio es la primera exploración que debemos
practicar, siendo en algunas ocasiones suficiente para visualizar
correctamente la lesión. Para poder visualizar algunas regiones utilizamos
posiciones especiales como la Posición de Killiam (paciente de pie y
explorador sentado) permitiéndonos visualizar comisura posterior o bien la
Posición de Aventis (lateralizar la cabeza) observando ventrículo y banda
homolateral
Además de los propios inconvenientes de la técnica (nauseas, epiglotis en
omega, cuello corto), con la laringoscopia indirecta en ocasiones no
visualizamos correctamente la comisura anterior, ventrículos y subglotis,
siendo la fiabilidad al comparar la extensión del tumor con la pieza
quirúrgica del 50% (13).
c) Telelaringoscopia:
mediante
la
utilización
del
epifaringoscopio
visualizaremos de forma más óptima la laringe. Permite magnificar la
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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d) imagen, grabarla y reproducirla así como valorar la movilidad cordal.
Como inconveniente es que no siempre es bien tolerada por ser
instrumento rígido.
e) Fibronasolaringoscopia: añade a la exploración anterior que es más
dinámica (no traccionamos de la lengua), mejor tolerada, permite aspirar
secreciones y visualizar casi todas las regiones laríngeas. Como
desventajas respecto a la anterior que da peor calidad de imagen.
f) Laringoestroboscopia: con ella valoramos la vibración (onda mucosa) de la
cuerda vocal siendo útil en el diagnóstico de lesiones incipientes del plano
glótico (14).
En tumores que afectan al plano glótico junto con su extensión siempre
debemos valorar la movilidad laríngea, distinguiendo entre cuerda móvil, hipo
móvil o fija junto con la movilidad aritenoides. Cuerda fija con aritenoides móvil
nos indicaría infiltración del M. Tiroaritenoideo (no contraindicaría técnicas
funcionales). Cuando el Aritenoides está fijo existe infiltración de la articulación
cricoaritenoidea, contraindicando cirugía funcional. (15,16).
2º Diagnóstico de Imagen
Mediante el diagnóstico de imagen pretendemos obtener una imagen
tridimensional del tumor, completando la imagen bidimensional obtenida durante la
exploración tridimensional, determinando el “T” del tumor.
Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son:
-
Afectación de espacios extramucosos: espacio paraglótico y pre-epiglótico
-
Infiltración cartilaginosa
-
Extensión extralaríngea
a) TAC de Larínge: Es la técnica de elección (17), excepto en casos concretos
que luego señalaremos, puesto que es una técnica rápida (en pacientes con
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b) disnea por obstrucción de vía aerea), no se artefacta con los movimientos
(respiración, tos…) y permite realizar maniobras funcionales para valorar
la movilidad cordal. Nos encontramos una masa exofítica o invasiva que
se realza al administrar contraste, excepto en las formas precoces que en
ocasiones no se aprecian. En función de la región laríngea afecta se debe
valorar:
a. Supraglotis:
ƒ
invasión del espacio preepiglótico y paraglótico
ƒ
invasión basilingual
ƒ
afectación membrana tirohioidea
ƒ
descenso a comisura anterior y plano glótico
ƒ
afectación de muro faringo-laringeo y seno piriforme
b. Glotis:
ƒ
Asimetría y aumento de densidad de partes blandas
ƒ
Engrosamiento comisura anterior mayor de 2 mm.
ƒ
Infiltración del espacio paraglótico (perdida de grasa)
ƒ
Esclerosis y/o medialización aritenoides
ƒ
Afectación
cartilaginosa
y/o
permeación
membrana
cricotiroidea
ƒ
Extensión subglótica
ƒ
Extensión extralaringea
c. Subglotis
ƒ
engrosamiento mucoso por debajo de plano glótico
ƒ
infiltración membrana cricotiroidea y/o cricoides
ƒ
infiltración extralaringea
c) RMN: en secuencias T1, aparecerá una imagen de baja señal la cual se
realza al administrar contraste. En T2, la imagen es brillante. La RNM es
más sensible que la TAC en los casos en los que se sospecha infiltración
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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cartilaginosa (18), aunque puede sobreestimar la lesión (19) y para valorar la
infiltración del espacio paraglótico.
3º Diagnóstico Quirúrgico
Junto con los datos obtenidos de la exploración y el estudio radiológico,
consideramos imprescindible realizar una exploración bajo A. General de la laringe e
Hipofaringe ya que así obtendremos todos los datos necesarios para estadiar
adecuadamente el tumor (20).
Los objetivos de la exploración quirúrgica son:
-
confirmación histológica de la lesión
-
mapeo del tumor
-
biopsias de regiones anatómicas “clave”
-
valorar la movilidad pasiva cordal y aritenoidea
-
realización de Panendoscopia y entrenamiento de futuros especialistas
En el diagnostico quirúrgico, se puede utilizar:
-
Microlaringoscopia, bien con intubación orotraqueal clásica, ventilación jet o
en apnea. Es la clásica técnica de Kleinsasser.
-
Ópticas rígidas de distinta angulación que nos permiten visualizar algunas
regiones que pueden quedar ocultas en la Microlaringoscopia como
ventrículos, comisura anterior, región subglótica, vertiente inferior de
CCVV.
-
Endoscopia de contacto: nos permite realizar un estudio in vivo e in situ de
las alteraciones celulares del epitelio y delimitar en superficie la extensión de
la lesión. Como desventaja no nos indica el grado de infiltración en
profundidad (21).
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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6.- TUMORES DE HIPOFARINGE
La Hipofaringe es dentro de las regiones de VADS la que ofrece mayor
dificultad de exploración debido tanto a su localización inferior como a que es una
cavidad virtual que se distiende al realizar ciertas maniobras que está cubierta
parcialmente por la laringe. Al valorar la Hipofaringe siempre debemos valorar:
-
afectación laringea
-
extensión inferior hacia esófago
-
extensión superior hacia orofaringe
-
permeación cervical y/o afectación tiroidea
1º Exploración física e instrumental
a) Inspección y palpación: al igual que la laringe no es visualizada
directamente con la simple inspección. Nos fijaremos en lesiones o
tumoraciones cervicales anteriores y elevación de la laringe a la deglución
En la palpación buscaremos si existe permeación lateral, crepitación
laríngea, si se puede desplazar horizontalmente la laringe (ausencia por
fijación). Podemos auscultar gorgoteo pos acumulo de saliva en senos
piriformes.
b) Laringoscopia indirecta: salvo acumulo o éxtasis salivar que nos impida
ver la lesión, apreciaremos una lesión vegetante en seno piriforme o bien
en región retrocricoidea. Valoraremos si existe: apertura del seno
piriforme, afectación de la laringe, movilidad laringea, penetración y
aspiración de saliva. Al hacer la laringoscopia es útil lateralizar la cabeza
del enfermo hacia el lado opuesto para abrir el seno piriforme. También es
útil la posición de Killiam para valorar la región retrocricoidea.
c) Fibronasolaringoscopia: ofrece las mismas ventajas que en la exploración
laringea, permitiendo a su vez descender hacia boca de Killiam para
valorar la extensión inferior hacia el esófago.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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2º Diagnóstico de Imagen
Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son:
-
Determinar la localización exacta en cada una de las tres regiones de la
Hipofaringe y extensión hacia endolaringe.
-
Afectación submucosa
-
Infiltración cartilaginosa laríngea
-
Permeación cervical hacia espacio vascular
-
En los tumores de pared posterior infiltración de la aponeurosis cervical
profunda
d) TAC de Hipofaringe: se realiza siempre tras administrar contraste. Es la
técnica de elección, pues no se artefacta con los movimientos (respiración,
deglución…) y permite realizar maniobras funcionales (Vasalva para abrir
los senos piriformes. Para valorar la extensión cráneo caudal se deben
hacer reconstrucciones multiplanares en el plano coronal.
Nos encontramos una masa que se realza, localiza en cualquiera de las
tres regiones, debiendo valorar:
a. Seno piriforme:
ƒ
invasión de pared externa, ángulo o bien muro faringolaringeo
ƒ
invasión posterior o circular
ƒ
extensión inferior hacia esófago
ƒ
afectación cartílago laríngeo
ƒ
permeación cervical al eje vascular
b. Pared posterior
ƒ
Asimetría y aumento de densidad de partes blandas
ƒ
Infiltración aponeurosis cervical posterior y músculos
prevertebrales.
ƒ
Extensión superior o inferior
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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ƒ
Extensión lateral al seno piriforme
c. Región retrocricoidea
ƒ
Invasión endolaringea
ƒ
infiltración cricoides
ƒ
boca de Killiam
Actualmente la TAC es la técnica de elección en los tumores de laringe pues
e) RMN: permite valorar con mayor definición que la TAC la infiltración
submucosa, permeación a partes blandas y lesión cartilaginosa. (22)
3º Diagnóstico Quirúrgico
La realización de una Hipofaringoscopia nos aportará la extensión definitiva del
tumor. A su vez realizaremos una esofagoscopia rígida y una laringoscopia directa. Al
finalizar la exploración se tomará la biopsia tanto del centro del tumor como de regiones
adyacentes debido a que los tumores de esta localización tienen tendencia a tener un
crecimiento submucoso (realizar biopsia profunda incluso de mucosa sana).
PANENDOSCOPIA
Clásicamente se incluía en el protocolo diagnostico de los pacientes con
carcinoma de Cabeza y Cuello la realización de una Panendoscopia, cuyo objetivo era
realizar una exploración completa de las VADS con el objetivo de buscar un segundo
tumor (prevalencia de un 3 a 7 %) (23). Actualmente debido a las exploraciones que
rutinariamente deben ser incluidas en el estadiaje de los tumores de cabeza y cuello,
como TAC Torácico y PET se discute si es necesario realizar una esofagoscopia y una
broncoscopia (24). Distintos autores (24,25,26), de los cuales participo, consideran que
su realización no incrementa la morbilidad, permitiendo detectar lesiones superficiales
en la mucosa a veces no detectadas por otras técnicas; valora la extensión de una lesión
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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de Hipofaringe hacia esófago; y permite el entrenamiento de futuros especialistas en la
realización de esofagoscopias y bronscoscopias.
EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC) EN EL ESTADIAJE LOCAL
DE LOS TUMORES DE VADS.
La PET o Tomografía por Emisión de Positrones, es una nueva técnica basada
en la actividad metabólica de los tejidos, obteniéndose en su realización una imagen
determinada por la captación de un radiofármaco por parte de los tejidos. En oncología,
y en los tumores de VADS se utiliza como radiofármaco la Fluorodesoxiglucosa (FDG),
debido a que en el interior de las células tumorales existe un metabolismo anaeróbico
que atrae a las moléculas transportadoras de glucosa. Este radiofármaco se depositará en
dichas células (junto con órganos normales consumidores de glucosa como el cerebro,
miocardio…), de modo que al realizar una Tomogammagrafía se obtendrá una imagen
en función de donde se deposite. A su vez se podrá medir la captación mediante el
Valor de Captación Standard o (SUV), siendo ésta un parámetro más objetivo que la
simple imagen
Con la PET obtenemos una imagen que nos indica donde está el tumor, es decir
la PET “ve las lesiones”, mientras que con el TAC / RMN estudiamos dichas lesiones
(27), siendo la PET mucho más sensible en su detección.
Frente a las ventajas de dicha técnica en el Estadiaje (adenopatías, metástasis,
tumores de origen desconocido, segundos primarios) así como en la valoración de la
respuesta al tratamiento y en el seguimiento, no tiene tanta utilidad en el estudio local
del tumor primitivo, pues con esta prueba se obtiene una imagen anatómicamente
limitada (28).
A su vez los tumores superficiales (29) y en tumores con diámetro inferior a 0,5
cm. pueden no ser detectados por esta técnica (30).
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Sin embargo, cuando se fusionan las imágenes obtenidas mediante la PET y las
imágenes obtenidas por TAC, obtendremos una imagen de fusión anatomo-metabólica,
la denominada PET/TAC. Estas imágenes de fusión tienen mayor utilidad en la
planificación del tratamiento con radioterapia que cuando utilizamos solamente la TAC
(31,32,33), pues permite calcular el volumen tumoral y la relación del tumor con
estructuras vecinas (cerebro, globo ocular)…
ESTADIAJE TUMORAL
Estadiaje de los tumores de Cabeza y Cuello según Sexta Edición de la AJCC
(2002).
Tumores de Fosa Nasal y Senos Paranasales
T0: no existe evidencia de tumor primitivo.
Tis: Carcinoma in situ.
Seno maxilar:
T1: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea.
T2: Tumor que produce erosión ósea o destrucción incluyendo la afectación del paladar
óseo y/o meato medio. Se excluye la extensión a la pared posterior del seno, tejido
subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, senos etmoidales y fosa ptérigoidea.
T3: Tumor que afecta a: hueso de la pared posterior del seno maxilar, tejido
subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, fosa pterogoidea y senos etmoidales.
T4a: Tumor que invade el contenido anterior de la órbita, piel de mejilla, apófisis
pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribiforme, esfenoides o seno frontal.
T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media,
nasofaringe, Clivus y pares craneales excepto V2.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Fosa Nasal y Seno etmoidal
T1: Tumor limitado a una sola localización anatómica con o sin invasión ósea.
T2: Tumor invade dos localizaciones de una sola región o se extiende a una región
adyacente del complejo nasoetmoidal con o sin invasión ósea.
T3: Tumor que se extiende a la pared medial o suelo de orbita, seno maxilar, paladar o
lámina cribiforme.
T4a: Tumor que invade una de las siguientes regiones: contenido orbitario anterior, piel
de nariz o de mejilla, mínima extensión a fosa cerebral anterior, apófisis pterigoides,
esfenoides o seno frontal.
T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media,
nasofaringe, Clivus y pares craneales
Tumores de Cavidad Oral
T0: no existe evidencia de tumor primitivo.
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor.
T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor.
T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor.
T4a: Tumor que invade cortical ósea, musculatura profunda de la lengua, seno maxilar
o piel de la cara
T4b: Tumor que invade el espacio masticador, apófisis pteriogiodes, base de cráneo y/o
arteria carótida interna.
Tumores de Faringe
T0: no existe evidencia de tumor primitivo.
Tis: Carcinoma in situ
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Nasofaringe:
T1: Tumor confinado a nasofaringe
T2: Tumor que se extiende a tejidos blandos.
T2a: Tumor que se extiende a orofaringe y/o fosa nasal sin extensión al espacio
parafaringeo.
T2b: Tumor que se extiende al espacio parafaringeo.
T3: Tumor que infiltra estructuras óseas y/o senos paranasales.
T4: Tumor con extensión intracraneal y/o infiltra pares craneales, fosa infratemporal,
Hipofaringe, orbita o espacio masticador.
Orofaringe:
T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor.
T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor.
T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor.
T4a: Tumor que invade la laringe, musculatura de la lengua, músculo pterigoideo
medial, paladar blando o mandíbula.
T4b: Tumor que invade apófisis pterigoides, músculo pterigoideo lateral, nasofaringe,
base de cráneo y/o arteria carótida interna.
Hipofaringe:
T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor limitado a una región de la
Hipofaringe.
T2: Tumor que invade más de una región de Hipofaringe o región adyacente o que
mide mas de 2 cm. y menos de 4 cm. en su diámetro mayor sin fijación de hemilaringe.
T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor o si existe fijación de la
hemilaringe.
T4a: Tumor que invade cartílago cricoides /tiroides, hueso hioides, glándula tiroides,
esófago o compartimento central del cuello.
T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino.
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Tumores de Laringe
T0: no existe evidencia de tumor primitivo.
Tis: Carcinoma in situ
Supraglotis:
T1: Tumor limitado a una región anatómica de la supraglotis con movilidad cordal
conservada
T2: Tumor que se invade la mucosa de más de una región de la supraglotis o glotis o
región próxima a supraglotis (mucosa de base de lengua, vallécula, pared medial de
seno piriforme sin fijación de la laringe.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o que invade una de las
siguientes regiones: área postcricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico, y/o
erosión menor del cartílago tiroides.
T4a: Tumor que destruye el cartílago tiroides y/o invade estructuras extralaringeas:
traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua, tiroides o esófago.
T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino
Glotis:
T1: Tumor limitado a una o dos cuerdas vocales con movilidad normal
T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal
T1b: Tumor que invade ambas cuerdas vocales
T2: Tumor que se extiende a supraglotis o subglotis, o si existe disminución de la
movilidad cordal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.
T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras
extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua,
tiroides o esófago
T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Subglotis:
T1: Tumor limitado a la subglotis.
T2: Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal
T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras
extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua,
tiroides o esófago
T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS
3.2 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA
REGIONAL Y A DISTANCIA
Torcuato Labella Caballero
Catedrático Numerario y Jefe de Servicio de O.R.L.
Miembro de Número de la Real Academia de Medicina de Galicia
______________________________________________________________________
1. Introducción.
En el año 1970 Skandalakis y cols.1 publicaron un trabajo basado en el estudio
de 2519 tumores de las regiones laterales del cuello (excluyendo la glándula tiroides).
Pudieron comprobar que de los malignos, el 20 % eran primarios (linfomas,
rabdomiosarcomas, etc) y el 80 % metastáticos. De estos últimos, el 80 % provenían de
las vías aereodigestivas superiores (VADS) y el 20 % del resto de la economía (pulmón,
mama, colon, estómago, aparato urogenital, etc). Observaron que las metástasis de los
últimos se localizaban prácticamente siempre en los ganglios supraclaviculares. Estas
cifras demuestran, que cuando existe una o más adenopatías cervicales de carácter
maligno muy probablemente van a ser secundarias a un tumor que asienta en los
órganos de nuestra especialidad.
Si nos circunscribimos a la laringe, se ha podido observar en un estudio hecho en
nuestro país sobre 430 casos de cáncer
2
que globalmente, en el 31,4 % de los casos
existían adenopatías palpables en el cuello. En el vaciamiento ganglionar cervical, se
comprobó que en el 100 % de los casos se trataba de una metástasis en los N3. Cuando
el cuello era N2, la metástasis se demostró histopatológicamente en el 53 %. En los N1,
esta cifra bajó hasta el 41 % y en los N0 que se trataron quirúrgicamente, pudo
61
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
demostrarse una metástasis oculta en el 19 %. En tumores supraglóticos y de
hemilaringe, pudimos observar nosotros
3
hace años, que las metástasis ocultas en
ganglios N0 comprobadas histopatológicamente, era del 27 %. Esta proporción varía en
la supraglotis según el tamaño del tumor, entre el 24 % en los estadios I y II y el 32 %
en los III/IV.
En el cáncer de lengua, lo mismo que en el de otras localizaciones de las VADS,
las metástasis ganglionares a nivel del cuello son frecuentes. Las que se producen en
ganglios N0 alcanzan el 27 % 4, cifra -por otra parte- idéntica a la que encontramos
nosotros en los N0 de tumores supraglóticos y de hemilaringe 3.
En el cáncer de cabeza y cuello, según nuestra experiencia 5, no es infrecuente el
retraso en el diagnóstico. El retraso es achacable a la falta de orientación diagnóstica en
medicina primaria en el 35 % de los casos. Se comprende ésta cuando el síntoma de
debut esté producido por el tumor, que a veces es anodino (parestesias faríngeas, por
ejemplo) pero es inexcusable cuando la primera manifestación sea una tumoración
cervical debida a una metástasis. Esta eventualidad la vimos en el 21 % de los casos.
Los datos expuestos
1-5
demuestran que no es infrecuente que nos enfrentemos
en la clínica diaria con la existencia de una metástasis ganglionar cervical procedente de
un tumor maligno de las VADS y lo más importante, es que en aproximadamente, en
uno de cada cuatro pacientes, aún no se han producido manifestaciones clínicas como
consecuencia del tumor primitivo.
Hay que tener presente, que no todas las neoplasias de VADS tiene la misma
tendencia a metastatizar. Su incidencia va depender de muchos factores. Unos son
conocidos, como la localización (muy frecuentes en los que asientan en la hipofaringe y
poco los que lo hacen en la cuerda vocal, por ejemplo), la estirpe histológica
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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(extremadamente precoces en los carcinomas indiferenciados y muy raros en los
adenocarcinomas de fosas nasales, por decir dos extremos), el tamaño del tumor
(lógicamente a igual localización e histopatología la probabilidad de metástasis
ganglionar es más frecuentes cuanto mayor sea el tumor) y la forma macroscópica (los
tumores exofíticos, por lo general son menos metastatizantes que los infiltrantes).
Además de estos factores hay otros que se desconocen y que los englobamos dentro del
llamado “factor individual”. Así vemos pacientes con neoplasias muy evolucionadas,
infiltrantes y localizadas en una zona que a priori es muy metastatizante, sin ningún
ganglio afectado y otros, por el contrario, con tumores muy pequeños, exofíticos y
localizados en una zona potencialmente refractaria a emitir metástasis, con una precoz
afectación ganglionar.
Los tumores malignos de las VADS colonizan con frecuencia los ganglios del
cuello, como se sabe y hemos reiterado, sin embargo es opinión generalizada que las
metástasis a distancia se presentan con cierta rareza. Al contrario de lo que se pueda
creer, las metástasis locoregionales –consideradas globalmente- no son tan frecuentes
como a primera vista pudiera pensarse y las que se producen a distancia los son más. En
un estudio 6 sobre 2550 pacientes afectos de cáncer de laringe o hipofaringe vistos a lo
largo de veinte años (1971-1991), se pudo comprobar que las metástasis locorregionales
se producían sólo en el 12,4 % de todos los carcinomas epidermoides de laringe e
hipofaringe. Las metástasis a distancia sin embargo alcanzaban la cifra no despreciable
del 8,5
%. Naturalmente, la aparición de estas últimas, según este estudio, se
relacionaba directamente con el estadio del tumor y con el tamaño de los ganglios
cervicales. Sin embargo no se encontró relación con la diferenciación histológica del
tumor primitivo. La presencia de metástasis a distancia presentó una bajísima
63
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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supervivencia a los cinco años, que pasó del 41 % cuando sólo había adenopatías
positivas en el cuello al 6,4 % si existían éstas.
2. Anamnesis.
Como en cualquier paciente, en los afectados por una tumoración en el cuello
(sea evidente o no una lesión de VADS), se debe comenzar la historia por la
investigación de los antecedentes personales del enfermo. Incidiremos en nuestro caso
particular sobre la presencia de hábitos o entidades patológicas que se han relacionados
con determinados tumores de VADS. Entre los primeros destaca el consumo de tabaco
y/o alcohol, además de otros tóxicos o exposición de éstos u otros elementos en el
trabajo, como es el caso del polvo de la madera, agente responsable de determinados
adenocarcinomas de fosas y senos paranasales. Entre las segundas, el síndrome de
Plummer-Vinson, relacionado con los cánceres de hipofaringe, al igual que el reflujo
gastroesofágico para los de la región retroaritenoidea, o el virus de Epstein-Barr en los
carcinomas indifrenciados de rinofaringe. No es infrecuente encontrar en los pacientes
aquejados de un cáncer de VADS antecedentes de familiares directos que han padecido
o padecen otro carcinoma localizado en las mismas VADS, el pulmón, el aparato
digestivo o la vejiga de la orina.
Por último centraremos nuestro interés, si el enfermo es consciente de que tiene
una tumoración en el cuello (lo que no siempre ocurre, ya que puede ser un hallazgo
casual durante la exploración), sobre el tiempo que hace que se la notó, sobre si ha
crecido y la velocidad de crecimiento o si es dolorosa o no. Según nuestra experiencia
estos datos, si son aportados por el enfermo, son poco fiables y por lo tanto su interés es
relativo, ya que los pacientes frecuentemente no dicen la verdad a la hora de referir el
tiempo que llevan siendo conscientes de su tumoración cervical. No es raro
64
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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encontrarnos pacientes con enormes adenomegalias cervicales metastásicas que nos
dicen que les aparecieron hace sólo una semana o quince días.
3. Exploración clínica del cuello.
A pesar de los medios complementarios de diagnostico de que disponemos en la
actualidad, la exploración fundamental del cuello sigue siendo clínica: la inspección y la
palpación. En ambas cambiará notablemente la fiabilidad de los datos que obtengamos
dependiendo de su morfología. En las personas de cuello largo y delgado la exploración
será fidedigna mientras que en los que lo tengan corto y grueso, su fiabilidad será
dudosa.
La inspección, salvo en casos de adenopatías o tumoraciones de cierto tamaño,
no nos aportará datos útiles (figura 1). En caso de grandes adenopatías, hay que fijarse
en el aspecto de la piel que las cubre (eritematosa o lívida), pues nos orientará sobre su
posible infiltración.
Si queremos que la palpación del cuello nos dé una información fiable
deberemos hacerla con sistemática. A veces surge la tentación de que ante una evidente
tumoración cervical vayamos directamente a palparla, a quizás de forma apresurada y
olvidemos el resto de ese lado del cuello y a veces incluso el contralateral.
La palpación del cuello hay que hacerla siempre con la misma metódica. Lo
mejor es sentar al paciente en un taburete y situarnos detrás de él. Le colocamos una
mano en la cabeza y se la flexionamos hacia el lado a palpar, con el fin de que la
musculatura esté relajada. Entonces con la otra mano (la misma del lado explorado)
comenzamos a palpar con la yema de los dedos la zona submandibular desde el mentón
hasta el ángulo de la mandíbula por detrás del cual ascendemos hasta la punta de la
apófisis mastoides. Desde este punto descenderemos palpando por el borde anterior del
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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esternocleidomastoideo hasta su inserción inferior. Desde aquí continuaremos la
palpación sobre la zona supraclavicular hasta llegar a la parte posteroinferior del
trapecio.
Después
palparemos
ascendiendo
por
el
borde
posterior
del
esternocleidomatoideo y terminaremos en la cadena del espinal. Hecho esto
procederemos de la misma manera en el lado contralateral. Ni que decir tiene que
iremos tomando nota mental de cada una de las adenopatías u otros elementos
patológicos que hayamos palpado o visto en la inspección. La exploración de la zona
submandibular conviene hacerla por medio de la palpación bimanual, introduciendo un
dedo en la boca del paciente que desplazamos por el suelo de la misma, mientras que
con la otra mano palpamos la zona por fuera. Con este método podemos demostrar
adenopatías pequeñas que se encuentran escondidas por de la mandíbula.
Si hemos encontrado una o más adenopatías, deberemos centrarnos ahora en sus
características. Para ello procederemos a pinzar la zona o zonas en donde se encuentren
entre el pulgar y el resto de los dedos. No fijaremos en el número, el tamaño, la
consistencia y si se mueve/n libremente o por el contrario está/n adherida/s a los tejidos
que la/s rodea/n, ya sean los planos profundos, músculos o piel. Cuando exploramos por
palpación una tumoración cervical, y procedemos a su movilización, es importante
observar si ésta se desplaza tanto en el plano horizontal como en el vertical. Una
tumoración localizada en la región lateral del cuello, por delante del músculo
esternocleidomastoideo que se puede mover bien en sentido horizontal y nada en el
vertical, hay que sospechar que pueda tratarse de un quemodectoma carotídeo.
Cuando hemos terminado de inspeccionar y palpar el cuello deberemos plasmar
nuestros hallazgos en un gráfico dibujando el tamaño y la localización de la/s
adenopatía/s con la máxima precisión. Hoy, por influencia anglosajona, para localizar la
66
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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posición de las adenopatías se usa la clasificación de la Academia Americana de
Otorrinolaringología, que en la actualidad no es sólo clínica, sino también de los
hallazgos en la tomografía computada (TC) 7. (tabla I).
Además consignaremos el aspecto de la piel del cuello (en caso de ser anormal),
la consistencia de las adenopatías y si son dolorosas espontáneamente o cuando las
palpamos. Las adenopatías metastásicas, a no ser que estén sobreinfectadas, suelen ser
firmes o duras al tacto y éste no despierta dolor.
Dependiendo de la localización del tumor primitivo la colonización metastásica
tendrá preferencia por un determinado grupo ganglionar, por lo que ante un tumor
conocido de las VADS, y ante la poca o nula evidencia de una metástasis nos hará ser
especialmente cuidadosos en la exploración de la zona correspondiente.
Las zonas de drenaje de las diferentes partes de la cabeza y de las VADS son
conocidas desde antiguo y las exponemos en la tabla II.
4. Exploraciones complementarias del cuello.
Cuando hacemos una exploración del cuello se nos pueden presentar tres
eventualidades. La primera, que se trate de un enfermo con una evidente
tumoración/adenopatía, cuyo potencial origen se sabe (metástasis de un cáncer de
VADS conocido); la segunda, que nos encontremos con una tumoración/adenopatía,
maligna o sospechosa de malignidad con una exploración endocavitaria negativa para
tumor (probable metástasis ganglionar cervical de primario desconocido); y la tercera,
que se trate de un caso de cáncer de VADS, en la que la exploración clínica (inspección
y palpación del cuello)
no evidencia la presencia de adenopatías. Esta última
posibilidad, puede a su vez tener dos variantes: que se trate de un paciente con un cuello
67
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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fácil de explorar por palpación u otro con un cuello grueso y corto, o peor aún, que haya
sido radiado. Como vemos no todos los casos son iguales y por lo tanto, la utilidad de
las pruebas complementarias diferirá de unos a otros.
4. 1. Exploraciones por imágenes.
Según nuestra opinión no en todos los casos debe pedirse pruebas por imágenes.
Nos serán especialmente útiles en los cánceres en los que no se palpen adenopatía pero
que por
sus características o localización tengan tendencia a metastatizar,
especialmente si se trata de personas de cuello grueso y corto o que han sido irradiados
previamente. Igualmente serán de gran valor en los casos de grandes masas
adenopáticas porque nos indicarán si existe invasión de la vaina de los grandes vasos
del cuello y/o del plano prevertebral. En el resto de los casos (adenopatías palpables y
móviles), su utilidad será menor.
En la clínica diaria disponemos actualmente de tres pruebas complementarias
por imágenes que nos pueden ser de utilidad en la exploración del cuello: la ecografía
(ECoG), la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM). Cada una de
ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La tomografía de emisión de positrones
(TEP), la consideraremos más adelante.
4.1.1. La ECoG.
La ECoG tiene tres ventajas fundamentales con respecto a otras técnicas:
inocuidad, rapidez y bajo coste. Siendo éstas evidentes, sin embargo, y exceptuando la
glándula tiroides, es una prueba que no se usa con la frecuencia que se merece en la
exploración del cuello. Posiblemente se deba a que para los ojos poco experimentados
del que no es ecografista, las imágenes son difíciles de interpretar, al contrario de lo que
de ocurre con la TC y la RM. Nosotros 8 hace años pudimos comprobar su gran
68
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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utilidad, pues nos permite saber con precisión el número, tamaño, forma, situación
exacta, relaciones con los grandes vasos del cuello y estructuras vecinas de todas y cada
una de las adenopatías que pudieran existir, además de informarnos sobre su naturaleza
interna (sólida o abscesificada, calcificaciones, etc). Por medio de la ECoG se pueden
distinguir perfectamente las adenopatías de medio centímetro de diámetro y además
existen criterios fiables para sospechar la malignidad de una adenopatía (figura 2). Los
más importantes son que las adenopatías hayan perdido su característica forma ovalada
y sean redondas, que no se distinga el hilio o esté desestructurado, que exista necrosis
intraganglionar, que se observe reticulación y/o calcificación, que los tejidos que rodean
la adenopatía estén edematizados y que haya vasculitis periférica 9. En nuestro estudio 8,
pudimos comprobar en los cuellos N0, que cuando la ECoG descubría una adenopatía
con criterios de malignidad, la hitopatología lo corroboró siempre, si bien es cierto que
en aquellos en los que indicaba linfadenitis, en un tercio de los casos había una
micrometástasis, según se comprobó en el estudio anatomopatológico. Actualmente la
ECoG sigue siendo igual de válida 9
Por último indicar que la ECoG también se ha mostrado útil a la hora de evaluar
posibles recidivas en cuellos operados y a veces radiados con posterioridad, cuya
exploración clínica por palpación suele ser poco fiable. Se ha podido comprobar 10 que,
para estos fines, tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95,8 %.
4.1.2. La TC y la RM
Trataremos ambas técnicas en el mismo apartado, ya que, siendo completamente
diferente su fundamento, en realidad muestran imágenes similares. Tanto la TC como la
RM, exponen unas magníficas imágenes de las estructuras cervicales y particularmente
de las adenopatías y sus peculiaridades.
69
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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La RM con una antena para cuello da imágenes excelentes, pero el tiempo para
obtenerlas –alrededor de 18 minutos-, la hace una prueba menos ágil que la TC, y por lo
tanto se usa menos que la última aunque ésta tenga el inconveniente de la radiación del
paciente. Con ésta se distinguen perfectamente las adenopatías (número, tamaño,
localización, integridad o ruptura de la cápsula, etc.) y en muchas de ellas, aún de muy
pequeño tamaño, se puede ver la necrosis central indicativa de malignidad. En grandes
adenopatías claramente metastásicas, cuya cápsula se ha roto y existe invasión de los
tejidos circundantes, tanto la TC o RM, nos serán de utilidad para valorar la posible
invasión de las vainas de los grandes vasos, lo que nos valdrá para plantear un
tratamiento. Precisamente, según nuestro criterio, estas exploraciones deberemos usarlas
fundamentalmente en estos últimos casos, ya que para descubrir adenopatías no
palpables, la ECoG es más ágil (rapidez, ausencia de radiación y menor coste).
De cualquier manera, la TC es la técnica que se usa con más frecuencia para la
exploración del cuello en los tumores de VADS. Basándose en ella se ha hecho una
clasificación más precisa de las adenopatías como ya dijimos en líneas anteriores 7.
De todas formas siendo una técnica que presenta unas imágenes tan precisas, la
TC aún tiene sus limitaciones como ha sido puesto de manifiesto por algunos
11
. En
concreto mientras la sensibilidad de la palpación es de 51,7 y la especificidad de 96,7, la
de la TC es de 65 y 86,7 respectivamente. En la figura 3 observamos unas imágenes de
un tumor de hipofaringe y sus metástasis en la RM de cuello.
4.2. Exploración citológica e histológica.
El material para el estudio citológico de una adenopatía se toma por medio de la
punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Si se trata de una adenopatía claramente
70
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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identificable, la fiabilidad es extraordinaria para el diagnóstico de una metástasis por
carcinoma. Será especialmente útil cuando vemos en consulta a un paciente con una
adenopatía con signos claros de malignidad y en el que el resto de la exploración clínica
es normal (potencial metástasis ganglionar de primario desconocido). Según nuestra
experiencia 12, la sensibilidad de la PAAF es del 94,7 %.
En ocasiones la palpación del cuello no evidencia ninguna adenopatía, pero sí la
ECoG. En estos casos, la PAAF puede llevarse a cabo orientada por la ECoG
13
.
4.3. Exploraciones funcionales.
4.3.1. La tomografía de emisión de positrones (TEP)
Aunque discutible, hemos incluido a la TEP como técnica funcional, ya que si
bien es cierto que se puede “ver” una imagen –y por lo tanto puede ser considerada
como una prueba por imágenes-, es imprescindible usar en la técnica el flúor radiactivo
unido a la desoxiglucosa (FDG). Su fundamento se basa en que los tumores tienen un
metabolismo más acelerado que los tejidos normales, y por lo tanto el consumo de
glucosa es mayor. De esta manera, si administramos el flúor radiactivo ligado a
moléculas de deoxiglucosa, y existe un tumor, éste se almacenará en mayor cantidad en
el tejido tumoral y podremos evidenciarlo con una gammagrafía (figura 4).
La TEP es una técnica que debe usarse después de que las otras sean negativas,
en las siguientes tres circunstancias: la primera, tratar de descubrir un primario
desconocido cuando existe un adenopatía metastásica en cuello; la segunda, poner al
descubierto metástasis cervicales en cuellos difíciles de palpar o desestructurados
después de la radioterapia; y por último, ante un gran tumor de cuello, indicar o
descartar una cirugía muy mutilante, que a veces requiere reconstrucción, viendo si
existen metástasis a otros niveles de la economía u otros primarios sincrónicos. En
71
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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algunos tumores de cabeza y cuello de histología diferente al carcinoma epidermoide, la
TEP no tiene tanta utilidad por la frecuencia de falsos negativos 14.
Según nuestra experiencia hay que se cauto con los resultados de la TEP, porque
en carcinomas epidermoides hemos visto casos de falso positivos (comprobados
histológicamente), y lo que es peor, falso negativos. Esto es lógico ya que la prueba se
basa en el aumento de metabolismo y éste puede producirse en procesos no neoplásicos
(inflamaciones) o al contrario, puede tratarse de tumores con un bajo metabolismo y por
lo tanto poco consumidores de glucosa, motivo por el cual no se almacena el isótopo en
la zona en la cantidad suficiente para hacerse evidente.
4.3.2. El ganglio centinela.
Como dijimos al principio –globalmente- en el 70-75 % de los cánceres de
VADS clínicamente N0 no existen metástasis. Ante esta incertidumbre desde siempre
ha habido dos posturas: una intervencionista, que se inclina por realizar los llamados
vaciamientos “profilácticos” y otra más conservadora, que consiste en “ver y esperar”.
Esta última se basa para rechazar la primera en el principio de que operando cuellos
sanos no curamos a los enfermos.
Para descubrir una metástasis en los cuellos N0, durante las últimas
décadas, los procedimientos diagnósticos se han perfeccionado aunque todavía no son
exactos. Una de las técnicas expone el llamado ganglio “centinela”. Se puso en marcha
para el estudio de los cánceres de mama y en los melanomas. No se trata de una técnica
puramente clínica, puesto que se hace durante la operación. Se basa en el principio de
que la mucosa y los tejidos subyacentes de cada zona de las VADS drena a un ganglio
en particular –el ganglio centinela- y por lo tanto deberá ser éste el primero en
colonizarse por una metástasis de un tumor que asiente en la zona. Desde este ganglio se
72
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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extenderá la enfermedad al resto. Por tanto, teóricamente, si el llamado ganglio
centinela no está invadido, el resto de los del cuello tampoco deberán estarlo. El
fundamento de la técnica es poner en evidencia el ganglio centinela y estudiarlo
intraoperatoriamente. Es una técnica controvertida, porque en ocasiones el ganglio
centinela está libre y sin embargo otros está invadidos 15.
Para evidenciar el ganglio centinela, se inyecta peritumoralmente coloide de
renio marcado con Tc 99 entre unas horas y un día antes de la operación.
Posteriormente, durante la misma intervención se mide la radiactividad de fondo del
paciente y de la zona del cuello. El ganglio centinela tendrá una mayor carga de Tc 99,
lo que lo hará identificable. Se extirpa y se remite para estudio histopatológico
intraoperatorio cuyo resultado nos indicará la conveniencia de tratar o no el cuello. El
ganglio centinela también puede ponerse en evidencia inyectando alrededor del tumor
un colorante 15 minutos antes de la intervención quirúrgica, como por ejemplo en azul
patente V ®. En la intervención observaremos teñidas de azul las vías linfáticas que van
al ganglio centinela, e incluso su hilio o él mismo 16.
5. Determinación de las metástasis a distancia (MD).
El problema de las MD en los carcinomas de cabeza y cuello ha cambiado
sustancialmente con el paso del tiempo. En los últimos treinta años se ha observado un
incremento notable de éstas, probablemente porque terapéuticas más acertadas o más
agresivas sobre la enfermedad locorregional han permitido que aumente la
supervivencia de los pacientes y por lo tanto ha dado tiempo para que la MD se
manifieste. Esto ya fue observado hace algunas décadas
17
. La cifra real de MD aún
suscita controversia. En el trabajo quizás más preciso, aunque ya antiguo, sobre el tema
18
, se hizo buscando las metástasis a distancia en la autopsia de 832 pacientes de
73
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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carcinomas de VADS. Se observaron en el 47 % de todos los fallecidos. Se ha
demostrado en otro trabajo más moderno
19
que se presentan con mayor frecuencia en
los de hipofaringe y lengua, sobre todo los que asientan en su base. Además de la
localización influyen notablemente en la incidencia de MD, el estadio del tumor 17 (más
frecuentes en lo III y IV), las adenopatías cervicales y su localización
20
(mayor
incidencia cuanto más grandes sean, en mayor número y/o en la zona baja de las
cadenas)
y la histología
18
(más frecuentes en el carcinoma indiferenciado, en el
neuroendocrino de células basales y en el adenoide quístico). Todos los autores
coinciden en que la localización más frecuente de las MD es a nivel del tórax,
fundamentalmente en el pulmón
18-20
, seguida de la médula ósea y el hígado. En otros
sitios, como el cerebro, son menos frecuentes, aunque nosotros hemos visto algunos
casos de esta última localización.
El protocolo de estudio que debe seguirse para el dispistaje de las MD en los
carcinomas de VADS está bastante estandarizado desde hace algunos años 19, 20. A todos
los pacientes hay que hacerle una radiografía de tórax, pues hasta en un 6 % de los que
se encuentran en etapa I se han encontrado metástasis a este nivel
17
. Si el estadio del
tumor, el tamaño y/o el número y/o la localización de las adenopatías lo aconsejan
deberá hacerse TC de tórax. Si ésta fuera negativa, en los casos que mencionamos en el
apartado correspondiente deberá completarse el estudio por medio de la TEP (figura 4),
más precisa que la gammagrafía ósea convencional, como se ha podido demostrar en el
carcinoma indiferenciado de cavum 21.
En suma, lo importante de buscar una MD, además de la razón obvia de su
tratamiento, sea curativo (las menos de las veces) o paliativo (la mayoría), es a la hora
74
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
de plantear el tratamiento de la enfermedad locoregional. La evidencia de que la
enfermedad ha rebasado estos límites contraindicarán tratamientos quirúrgicos muy
agresivos y mutilantes.
6. Colofón.
Hemos visto a los largo de las líneas anteriores que para la exploración del
cuello, además de la clínica (inspección y palpación), disponemos de otras varias por
imágenes y funcionales, pero en nuestra opinión, la primera sigue siendo su pilar
fundamental. Prueba de ello es que algún estudio 22, ha puesto de manifiesto que entre la
sensibilidad y la especificidad de las diferentes pruebas para evaluar las metástasis del
carcinoma orofaríngeo no existen grandes diferencias, si exceptuamos la
biopsia
intraoperatoria como se pude ver en la tabla III.
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TABLA I
Nivel I
Superior al hioides, inferior al músculo milohioideo y anterior al borde posterior d
glándula
Submaxilar
Nivel Ia
Entre los bordes mediales de los vientres anteriores de los músculos digástricos
Nivel Ib
Laterales al nivel Ia (submendibulares)
Nivel II
Desde base del cráneo al cuerpo del hioides, posteriores al nivel I y ant. Al borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo
Nivel IIa
Anteriores, laterales, mediales o posteriores a la vena yugular interna (yugulares
superiores)
Nivel IIb
Posteriores a la vena yugular interna (espinales)
Nivel III
Desde el cuerpo del hioides hasta el borde inferior del cricoides y anteriores al
borde posterior de músculo esternocleidomastoideo (yugulares medios)
Nivel IV
Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula y anteriores a una línea
trazada entre el borde posterior de músculo esternocleidomastoideo y el margen
posterolateral de los músculo escalenos (yugulares inferiores)
Nivel V
Posteriores a una línea trazada entre el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo y el masrgen posterolateral de los músculos escalenos,
pero anteriores al borde anterior del músculo trapecio
Nivel Va
Desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cricoides
Nivel Vb
Desde el borde inferior del cricoides hasta la mandíbula
Nivel VI
Desde el cuerpo del hioides hasta el manubrio esternal, entre ambas arterias
carótidas (viscerales)
Nivel VII
Entre el manubrio esternal y la vena innominada, entre ambas arterias carótidas
(mediastínicos superiores)
Supraclavicular A nivel de la clavícula o por debajo de ella, laterales a las arterias carótidas
Retrofarígeno
A menos de 2 cm de la base del cráneo, mediales a las arterias carótidas internas
Parotídeos
En función de su localización
superficiales
78
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
TABLA II
Nivel I
Ganglios submentales
Labio inferior, parte anterior de la lengua móvil, suelo de
la boca y reborde alveolar anterior.
Ganglios submandibulares
Tejidos blandos de la parte anterior de la cara, boca, parte
anterior de las fosas nasales y glándula submaxilar
Nivel II
Ganglios yugulares superiores
Nivel III
Boca, faringe, fosas nasales, laringe y glándula parótida.
Ganglios yugulares medios
Nivel IV
Boca, faringe y laringe
Ganglios yugulares inferiores
Nivel V
Hipofaringe, laringe y esófago cervical
Ganglios supraclaviculares
posteriores al músculo ECM
Nivel VI
Orofaringe y cavum
Parte central del cuello
Glotis y subglotis, parte alta del seno pirforme, esófago
cervical y glándula tioides
TABLA III
Valor diagnóstico de las distintas pruebas en la evaluación cervical del carcinoma de
orofaringe
ESTADIAJE
CERVICAL
Examen clínico
TEP
TC
RM
EcoG
PAAF – EcoG
Biopsia intraoperatoria
SENSIBILIDAD (%)
71
72 - 91
40 – 68
41 – 80
50 – 58
42 – 73
90,5
ESPECIFICIDAD (%)
75
88 – 98
65 – 100
82 – 88
75 - 82
100
100
79
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
Pie de tablas y figuras.
Tabla I. Clasificación para TC de los diferentes niveles ganglionares del cuello (7).
Tabla II. Clasificación del drenaje linfático desde los órganos y regiones anatómicas de
la especialidad a los diferentes niveles.
Tabla III. Porcentaje de sensibilidad y especificidad de la exploración clínica y las
diferentes pruebas que se usan para la evaluación cervical en los carcinomas de
orofaringe (22) .
Figura 1. Gran conglomerado adenopático localizado en el lado izquierdo del cuello
evidenciable por inspección y secundario a un carcinoma epidermoide de hipofaringe.
Figura 1
80
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
Figura 2. Ganglio visto por ECoG en la que se distingue su forma ovalada y la
conservación de hilio, sin características de ser metastásico (a); otro claramente
metastásico, redondo y con el hilio desestructurado, secundario a un carcinoma
epidermoide de lengua (b)
(a)
Figura 2
(b)
Figura 3. RM axial (a) y coronal (b) de tumor de hipofaringe
( * )
con metástasis
cervicales en el lado izquierdo del cuello (flechas).
*
(a)
Figura 3
(b)
81
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
______________________________________________________________________
Figura 4. Imágenes frontal (a) y sagital (b) de TEP de paciente con un gran carcinoma
de hipofaringe en el que se observa, además del tumor mencionado, otro foco de
hipermetabolismo evidenciable con la FDG a nivel torácico, en el campo pulmonar
izquierdo, sugestivo de metástasis o tumor sincrónico.
Figura 4
(a)
(b)
82
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
CAPITULO 4
TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS
4.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
4.1. 1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE LAS FOSAS
NASALES Y LOS SENOS PARANASALES
Elisa Gil-Carcedo Sañudo 1, Luis María Gil-Carcedo García 2, Luis Angel Vallejo Valdezate 3.
1
Profesora Asociada de ORL. Facultativo Especialista ORL.
2
Catedrático de ORL. Jefe de Servicio.
3
Profesor titular de ORL. Jefe de Sección. Cátedra de Otorrinolaringología y Patología Cervico Facial.
Hospital Universitario Río Hortega. Universidad de Valladolid.
_________________________________________________________________________
Las opciones terapéuticas en los tumores malignos de esta localización varían según
el tipo histológico del tumor1. El tratamiento de los carcinomas rinosinusales es
fundamentalmente quirúrgico, la radioterapia y la quimioterapia pueden tener un papel
importante, pero generalmente complementario a la cirugía. Consideramos cada vez más
necesaria la combinación de cirugía convencional con cirugía endoscópica, el endoscopio
tiene la gran ventaja de “ver detrás”, esto evita la resección de estructuras que clásicamente
se sacrificaban con el único beneficio de mejorar la visión sobre el tumor. El pronóstico de
estos carcinomas depende de su localización, estadio y modalidad de tratamiento; se
admite una supervivencia a 5 años de 65% para los T1 / T2 y de 56% para T3 / T4, la
supervivencia general se considera alrededor del 61%. El tratamiento debe ser agresivo de
entrada, pues en fracasos iniciales, las terapias subsiguientes tienen mal pronóstico2.
Refiriéndonos concretamente a tumores del maxilar, los mas frecuentes, varía el pronóstico
según que la localización en dicho hueso sea baja o alta; los tumores de inicio gingival
tienen una supervivencia de 73% a los 5 años, mientras que los que asientan en el seno
maxilar solo del 40 a 45%3. La mayoría de los cánceres rinosinusales son N0 en el
momento del diagnóstico e incluso siguen así en estadios avanzados, por ello generalmente
no se incluyen vaciamientos cervicales en el diseño quirúrgico inicial.
89
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Opciones terapéuticas según la localización de la lesión
Aunque para lograr una claridad de exposición en toda la literatura científica se
habla de tumores del maxilar, de etmoides, de la fosa nasal, etc., frecuentemente
diagnosticamos y
ratamos estos tumores cuando ocupan ya más de una zona o cuando han sobrepasado los
límites de la región naso-paranasal. Aunque esté implicada más de una zona, a veces se
puede aclarar en cual ocurrió el asiento inicial; pero no es raro que no podamos afirmar
donde tuvo lugar primera implantación. La topografía del tumor va a determinar el tipo de
abordaje que se debe utilizar.
MAXILECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES
Técnicas quirúrgicas tipo para realizar maxilectomías parciales y totales:
1. Resección del plano palatodentario (resección de la infrastructura).
2. Maxilectomía medial.
3. Maxilectomía subtotal con preservación del suelo de la órbita.
4. Maxilectomía total. (resección de infra y mesostructura)
5. Maxilectomías ampliadas.
Estas cinco técnicas no deben considerarse metódicas de aplicación rígida, sino
posibilidades iniciales que luego se pueden modificar para adaptarse a cada caso.
Aunque la delimitación tumoral preoperatoria conseguida mediante los hallazgos
clínicos, la endoscopia, TC, RM, etc., sea precisa4, en el acto quirúrgico, el seguimiento
del tumor o las biopsias intraoperatorias pueden detectar una extensión tumoral
insospechada, lo que obligará a pasar a un escalón quirúrgico superior o a modificar
toda la concepción técnica.
Debe realizarse una evaluación dentaria del enfermo; una antibioticoterapia
preoperatoria orientada por el estudio bacterológico de la boca y de la cavidad nasal
puede prevenir infecciones en el postoperatorio. La confección de un molde con las
impresiones dentarias, en el que se marcará la línea de la osteotomía palatina que se
proyecta realizar, es útil para tener prevista la prótesis postquirúrgica4.
Respecto al contenido orbitario los criterios difieren desde los de máxima radicalidad
90
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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a los más conservadores. Es clásico considerar obligatorio el sacrificio del ojo cuando
existe irrupción tumoral en la cavidad orbitaria, incluso en los pacientes que no tengan
todavía desplazamientos o alteraciones de la motilidad del globo5,
6, 7
, algunos opinan
incluso que el contenido orbitario debe ser resecado en todo tumor maxilar que afecte al
techo del seno8.
Moser9 opina que la extensión tumoral a la base del cráneo en las regiones profundas
obliga a veces a la extirpación del ojo, por que si se respeta no se consigue un abordaje
suficiente al campo operatorio. Una corriente progresivamente conservacionista,
comenzada por Figi10 y Pietrantoni11, mantenida por Larson et al.12 y seguida por nosotros
considera que la reconstrucción del suelo de la órbita y la conservación del ojo puede
conseguirse en la mayoría de los casos sin compromiso de la seguridad oncológica.
Incisiones.La incisión debe conjugar dos finalidades: conseguir la mejor exposición posible
del campo quirúrgico y lograr el más favorable resultado funcional y cosmético que se
pueda obtener13.
El facial degloving puede usarse para la resección de tumores malignos de las fosas
nasales y del maxilar en casos seleccionados, proporciona un campo limitado
posterosuperiormente, tiene la ventaja de un excelente resultado cosmético. Se ha publicado
una serie de 40 casos de cáncer de maxilar intervenidos por degloving, con satisfactorios
resultados14. El degloving consiste en levantar las partes blandas de la cara separando el
labio superior cranealmente para mostrar el plano óseo anterior de la infrastructura y la
mesoestructura. Se precisan dos series de incisiones. Una gingivo-labial completa por
encima de la arcada dentaria superior para mostrar: la concavidad inferior de la
apertura piriforme, la parte antero-inferior de ambos maxilares y el borde inferior de los
malares. Otra en cada fosa nasal, compuesta por una trasfixiante que separa el borde
caudal del tabique nasal de la columela, que se une a una intercartilaginosa que cursa
entre el cartílago alar y el cartílago superior. Uniendo estas incisiones y despegando
bien el plano óseo subyacente, se obtiene la separación en sentido craneal de las partes
blandas de la cara para mostrar la infra y la mesoestructura.
La incisión lateronasal de Moure15 desciende desde el ángulo supero-interno de
la órbita medialmente con respecto al canto interno del ojo, recorre el surco
nasogeniano, para -tras rodear el ala de la nariz- terminar en la base de la columela.
91
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Suele ser insuficiente en las maxilectomías, solo en algún caso concreto puede
utilizarse. Este abordaje, mencionado ya en 190216, tiene una inestimable ventaja,
permite su ampliación en la dirección necesaria diseñando sobre la marcha la
extensión precisa. La incisión de Weber-Ferguson, que completa la de Moure
descendiendo por la línea media del labio superior, proporciona un buen campo en
distintas resecciones.
La incisión de Liston-Nelaton13 suma al extremo superior la incisión de Moure, un
trazado horizontal que contornea el borde inferior de la órbita por el surco palpebral
inferior, hasta la cara externa del malar. Es la incisión utilizada por nosotros en muchas
de las intervenciones efectuadas por patología oncológica del tercio medio de la cara.
Ofrece un buen acceso en las maxilectomías subtotales y totales sin o con exenteración
orbitaria cuando se quiere preservar la región palpebral. Sin embargo es escasa cuando
se necesita una exposición amplia del etmoides y del piso alto de las fosas nasales.
La incisión en «S» de Zange5 en vez de continuarse por el parpado inferior como
se ha descrito en la anterior se prolonga hacia arriba por la ceja siguiendo el reborde
orbitario superior. Puede combinarse con la horizontal del párpado inferior,
realizándose así una línea de sección por debajo de la apertura palpebral y otra por
encima de ella (incisión denominada en gafas o anteojos). Con estas incisiones se
accede bien a etmoides y órbita; pueden ser útiles cuando a la maxilectomía debe
añadirse un abordaje del frontal o de la zona anterior de la base del cráneo.
Si el trabajo en la fosa cráneal anterior es más extenso puede utilizarse una
prolongación de la incisión de Zange que progresa hasta la cola de la ceja, llega a un punto
frontotemporal, gira hacia arriba, se continua con una incisión coronal que rodea el borde
posterior del frontal y termina en el lado opuesto. En estos casos nosotros preferimos
combinar dos abordajes independientes, uno transfacial como los descritos y otro
transcraneal a través de una incisión coronal bitemporal.
1) Resección del plano palatodentario
Iindicado en los tumores del maxilar asentados exclusivamente en la infraestructura,
tumores de tamaño limitado que afectan al suelo del seno maxilar (paladar duro) o al
reborde alveolar superior.
92
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
a) Incisión y colgajo cutáneo.
La vía natural es posible en ocasiones. El facial degloving, la incisión de Moure, la
Weber-Ferguson o una de sus modificaciones, permite abordar cómodamente el maxilar
superior que contiene la lesión. Se despegan bien las partes blandas de la mejilla del
plano óseo subyacente hasta mostrar la apertura piriforme, la superficie anterior y lateral
del maxilar superior, el reborde orbitario y el área malar.
b) Abordaje del seno maxilar.
Con escoplo se trepana la cara anterior a nivel de la fosa canina, efectuando una
apertura longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar. Este acceso forma
el límite superior de la resección ósea y permite visualizar la cavidad del antro, lo que es
buena ayuda para la delimitación del tumor y para la decisión definitiva de la dirección
de los trazos de sección ósea.
c) Osteotomías
Varían, según la localización, tamaño y forma del tumor. Vamos a referir el caso
máximo con resección de todo el plano palatodentario en un maxilar. En primer lugar
debemos seccionar la pared nasoantral, desde la apertura piriforme hasta el tercio
posterior de las fosas nasales, siguiendo un trayecto de delante a atrás por debajo de la
inserción del cornete inferior. En la apertura piriforme la osteotomía debe ser enérgica
para vencer el sólido arbotante de la apófisis ascendente del maxilar superior,
superada esta el avance hacia atrás con escoplo es sencillo.
Una segunda sección se realiza con sierra oscilante por encima de la arcada
dentaria superior, separando ésta de la cara anterior y externa del maxilar; consiste en
continuar lateralmente el abordaje al seno maxilar ya confeccionado.
La sección del paladar duro en la línea media está dificultada en su punto anterior por
el sólido bloque óseo premaxilar, va haciéndose cada vez más fácil según avanzamos
hacia atrás. Con gubia y martillo, debe desarticularse el septum nasi de su inserción ósea
inferior. Realizado esto, una incisión transversal posterior, con bisturí número 15, separa la
pieza operatoria del paladar blando; su preservación, que frecuentemente es posible,
resulta fundamental para la mantener una aceptable fonación y deglución. Falta
desarticular el plano palatodentario de la pterigoides; se realiza por movimientos de
tracción/palanca; se facilita con un golpe con escoplo angulado, cuyo corte se ha
introducido entre la tuberosidad del maxilar y la apófisis pterigoides. En resumen, las
93
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
osteotomías en el maxilar afecto por la tumoración reproducen el trazado de un Lefort
I
17
.
d) Reconstrucción.
La reparación del defecto palatino se puede realizar con distintos tipos de colgajos; el
más habitual es el de músculo temporal. Nosotros utilizamos prótesis obturadoras, con
ellas los pacientes recobran favorablemente la masticación y una buena pronunciación,
logrando una situación similar a la previa a la enfermedad18; son de confección simple e
individualizada, tienen la ventaja de permitir la observación de la cavidad, lo que facilita la
detección fácil de recidivas (fig.1).
2) Maxilectomia subtotal con preservación del suelo de la órbita.
Indicada en tumores del maxilar superior que afectan infraestructura y
mesoestructura y que dejan libre de lesión el suelo de la órbita.
a) Incisión y colgajo cutáneo.
La incisión de Weber-Ferguson ampliando el trazado por el parpado inferior,
permite exponer todos los planos externos del maxilar. Una vez despegada la
superficie ósea, avanzando ampliamente sobre el malar y rebasando el reborde
orbitario para controlar bien el suelo de la orbita, tenemos un gran colgajo resultante
con pedículo lateral.
b) Osteotomías.
Las secciones mucosas y óseas del paladar en la línea media se efectúan como en
la técnica anterior. La osteotomía a nivel orbitario se facilita abordando previamente el
seno maxilar; esta penetración en el antro debe ser lo más alta posible y en un plano
paralelo al reborde orbitario, avanzando hacia la línea media hasta la apófisis
ascendente y lateralmente por la sutura maxilo-malar.
El contenido orbitario es despegado del suelo de la órbita, separando bien el
periostio no sólo del suelo, también de la pared interna; en los momentos necesarios
un ayudante con un separador nos permite controlar el plano óseo desde una perspectiva
orbitaria. Al terminar este tiempo conseguimos un límite óseo superior de resección que
respeta el reborde orbitario y el suelo de la órbita. El nervio infraorbitario generalmente
tiene que ser seccionado.
94
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Los trabajos óseos se continúan con una sección de la apófisis ascendente, que se
prolonga después de delante a atrás por el meato medio, a través de un plano etmoidal,
respetando la lámina papirácea. El cornete medio y la papirácea pueden ser incluidos en
la resección. Esta osteotomía se efectúa eficazmente con un escoplo de 3 mm. Queda
entonces unida la pieza únicamente a malar y a pterigoides. La separación de maxilar y
malar se realiza con sierra oscilante. Con una pinza potente sujetamos el maxilar, unos
golpes de escoplo y desplazamientos cuidadosos de la pieza la desarticulan fácilmente
de la pterigoides. Tras la exéresis resulta una cavidad cuyos límites son, en la línea
media el borde del paladar óseo del lado contrario y el tabique nasal, por arriba un
plano con el cornete medio y el suelo de la órbita, por abajo la cavidad oral y
lateralmente la región malar y la zona de la apófisis coronoides con sus inserciones
musculares.
3.) Maxilectomía total con preservación del globo ocular.
Indicada cuando la situación aconseja una resección completa del maxilar, ante la
posibilidad de afectación tumoral de la pared superior del seno. La incisión,
despegamiento de partes blandas, penetración por separación en el suelo de la órbita y
secciones óseas inferiores y laterales se efectúan como en la técnica anterior; de la que
se diferencia porque la incisión cutánea a veces debe prolongarse por el reborde
supraorbitario y por el distinto trazado de las osteotomías a nivel orbitario.
Osteotomías orbitarias.- Seccionada de delante a atrás la apófisis ascendente,
continuamos con el escoplo por el suelo de la órbita, separando la apófisis orbitaria
interna del maxilar de la lámina papirácea y de la apófisis orbitaria del palatino hasta la
hendidura esfenomaxilar. Otra osteotomía vertical, realizada con sierra oscilante, desde el
tercio externo del reborde orbitario a través de la apófisis orbitaria del malar y hasta la
hendidura esfenomaxilar, completa la desarticulación de maxilar. Esta resección puede
ampliarse incluyendo etmoides y pared lateral de la órbita. El contenido orbitario queda
indemne; deberá aplicarse una de las técnicas reconstructivas del suelo de la órbita, para
evitar la caída del globo en la cavidad creada. Lawson et al.19 emplean malla de Marlex;
otros usan láminas de silastic, fascia, duramadre20, músculo temporal, hueso, cartílago,
etc. Creemos que las mallas, injertos óseos y los colgajos pediculados o libres microvasculares son las técnicas de elección en esta reconstrucción; los nuevos materiales
sintéticos se aceptan bien. La sistemática más frecuente utiliza el músculo temporal
95
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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pediculado; esta transposición de un colgajo miofascial de músculo temporal para reparar el
defecto que ocurre tras maxilectomía suele producir una alteración estética a veces notable,
esta circunstancia puede resolverse con un implante de polietileno (Medpor®, Porex
Surgical Inc), bien tolerado y de excelente resultado cosmético21.
4) Maxilectomía total con exenteración orbitaria
Continua la discusión clásica sobre exenteración orbitaria, algunos la proscriben con
rigor. En la casuística de Nishino et al. 26 paciente con invasión orbitaria por cáncer fueron
tratados con cirugía conservadora sin exenteración; a 5 años la supervivencia es de 65% y a
10 años de 51%, es decir obtienen un resultado similar al aceptado para los tumores
maxilares en general, tuvieron los mismos resultados con su técnica conservadora que con
exanteracion. Refieren que el control local es significativamente peor en pacientes con
invasión del apex orbitario22.
La exenteración sigue estando indicada cuando la evaluación preoperatoria muestra
invasión amplia de paredes y contenido orbitario (fig.2), o cuando en la intervención es
evidente una extensión tumoral a través del suelo y la pared interna de la órbita que no
puede controlarse sin resecar el ojo. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (NY),
revisan 403 casos (1984-1993), en 51 pacientes fue necesaria la exenteración orbitaria23.
Ablación del contenido orbitario.- El contenido orbitario en masa, unido al bloque
de resección del maxilar, debe ser separado de la periferia ósea que se piensa
conservar. El despegamiento se realiza por debajo del periostio; en la liberación se
llega lo más atrás posible, logrando que el ojo quede unido en el vértice sólo por su
pedículo. La sección del pedículo se realiza de arriba a abajo con un tijera acodada;
para hacer hemostasia se tapona con surgicel® y gasa la cavidad orbitaria,
inicialmente el sangrado por la arteria oftálmica puede ser abundante. Al retirar la
gasa se revisa la zona, controlándo las pequeñas hemorragias por electrocoagulación
cuidadosa; si el muñón del pedículo continúa sangrando se atrapa con un mosquito
coagulándose el tejido pinzado.
5) Maxilectomías ampliadas
Indicadas en los cánceres que sobrepasan los límites del maxilar invadiendo las
regiones adyacentes, estas neoformaciones tienen pobre pronóstico. El primer
estudio, exhaustivo, con TC y RM debe conseguir la delimitación exacta de la
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extensión tumoral. Imágenes de ocupación, aparentemente tumoral, pueden ser
originadas por inflamación perilesional o acúmulo de moco. Biopsias complementarias en fosas nasales, cavum, seno esfenoidal, etc., utilizando cirugía
endoscópica, confirmarán o no los presuntos límites obtenidos por imaginería. Una
biopsia positiva en cávum o mucosa del seno esfenoidal representa un escollo
importante para la indicación de tratamiento quirúrgico.
En estos casos, con mayor énfasis que en los menos agresivos, para realizar el
tratamiento quirúrgico es necesario: poseer la experiencia suficiente, disponer de
equipo material y humano adecuado, contar con una razonable perspectiva de
curación o paliación de la enfermedad y tener la aquiescencia del paciente.
a) Abordaje de los tumores maxilares extendidos a la fosa pterigomaxilar
La incisión debe mostrar ampliamente, además del plano anterior de la cara, toda
la región lateral craneofacial: arco cigomático, mandíbula, fosa pterigomaxilar, región
infratemporal.
Puede utilizarse una Weber-Ferguson que al llegar a la raíz nasal se dirige hacia
afuera por el surco palpebral inferior, por la región ciliar o por ambos, para luego
continuar sobre el malar y terminar a nivel de la articulación témporo-mandibular. Esta
incisión crea tres colgajos de partes blandas24. Uno inferior de pedículo posteroinferior
lleva labio superior y mejilla; expone maxilar, malar, arco cigomático y región
maseteriana con la rama mandibular, hasta la articulación témporo-mandibular. Otro
superior expone la mitad superior del reborde orbitario y la mitad inferior del músculo
temporal. El tercer colgajo lo constituye la pirámide nasal, que de ser necesario puede
ser rechazada hacia el lado opuesto. En el tallado de estos colgajos interrumpimos las
arterias coronal del labio superior, infraorbitaria, angular y frontal. La rama frontal del
VII par craneal puede tener que ser sacrificada a nivel del arco cigomático, si el trazado
de la incisión es supraorbitario pueden respetarse las ramas palpebrales.
Las secciones musculares del masetero, temporal y pterigoideos, y las osteotomías
cigomática y mandibular, permiten retirar el arco cigomático y una porción de la rama
mandibular, exponiendo la cara externa de la apófisis pterigoides. Previa ligadura de la
maxilar interna, se efectúa la osteotomía limitante posterior de la pieza, que secciona la
apófisis pterigoides de delante a atrás por su base. El resto de la maxilectomía se
efectuará con la sistemática ya descrita.
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Otra posibilidad que aporta un campo cómodo, empleada por nosotros en varias
ocasiones, consiste en combinar esta incisión superior (Weber-Ferguson ampliada por la
región superciliar) con otra que divide el labio inferior y el mentón en la línea media, llega
también por la línea media al cuerpo del hioides para desde allí contornear el ángulo de la
mandíbula y terminar debajo de la punta de la mastoides (Trotter modificado). Además de
mostrar bien los tres tercios de la cara, permite exponer los grandes vasos del cuello para
pasar un lazo por la carótida externa o realizar otros trabajos en la zona19. Este abordaje
aporta la posibilidad de practicar una sección mandibular en la línea media19 que permite
avanzar por el suelo de la boca, entre la lengua y la cara interna de la rama mandibular
separada, tras la sección de los músculos del suelo de la boca y de los masticadores de la
zona. Llegamos así a los espacios maxilofaríngeo y parafaríngeo. Ocasionalmente puede
ser más útil la exposición por mandibulotomía lateral o por mandibulectomía con
resección de la rama ascendente.
La sección del arco cigomático, de la sutura frontomalar y de la base de la pterigoides
conforman las osteotomías posteriores, que unidas al resto de las orbitarias, maxiloetmoidales y palatinas, logran la pieza de resección. Las osteotomías mandibulares y
cigomáticas, cuando no es necesaria la extirpación de tejido óseo, son reparadas por
osteosíntesis con miniplacas (fig.3).
b.
Abordaje a los tumores maxilo-etmoidales que invaden las fosas cráneas anterior y media.
Cuando un tumor maxilo-etmoido-orbitario tiene una extensión en dirección
craneal, a la resección maxilar y etmoidal que va a constituir la mayoría de la pieza debe
unirse, en bloque, el techo de las masas laterales del etmoides, la lámina cribosa y si es
preciso parte o todo el techo de la órbita.
Esto se logra mediante un abordaje combinado transfacial y transcraneal. El acceso
transfacial se realiza con las maxilectomías descritas. El abordaje transcraneal se
efectúa a través de una amplia craneotomía frontal, que permite decolar los lóbulos
frontales cubiertos por la duramadre y rechazarlos hacia atrás para trabajar en el suelo
de la fosa craneal anterior.
Cuando el tumor se extiende hacia la fosa pterigoidea y la base de la fosa craneal
media se requiere una exposición muy extensa que haga posible la preservación de las
estructuras vitales y al mismo tiempo la resección en bloque del tumor, esto hace que el
abordaje sea dificultoso. Puede utilizarse la incisión Weber-Ferguson que se combina con
la medial del labio inferior que se continua hacia hioides y mastoides como referíamos
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en el apartado anterior; cranealmente se prolonga hacia arriba por un lado surcando
lateralmente un parietal hasta llegar al punto más elevado de la escama del temporal. Los
colgajos creados permiten exponer la hemicara afecta, la fosa infratemporal, el arco cigomático y una visión lateral de la órbita. Además del trabajo facial, una craneotomía
fronto-parieto-temporal permite el control lateral de la base de la fosa media4.
c. Lesiones que sobrepasan la línea media.
Los tumores de la infraestructura que sobrepasan la línea media, afectando de
manera más o menos simétrica a todo el plano palatodentario, deben abordarse con la
intención de efectuar una resección palatodentaria bilateral, con exéresis de arcada
dentaria superior y del paladar duro, siguiendo la línea de osteotomía Lefort I
17
. El
abordaje por facial degloving o la incisión Weber-Ferguson con charnelización de la
pirámide nasal hacia el lado menos afecto procuran un campo suficiente y
generalmente cómodo.
Si además de afectar bilateralmente a la infrastructura el tumor asciende por la
mesoestructura en uno de los lados, se efectuará distinta intervención en la derecha que
en la izquierda; en una hemicara se reseca únicamente el plano palatodentario total o
parcialmente, en el otro lado se realiza una maxilectomía subtotal o maxilectomía total
según se precise.
La bilateralidad inferior es un escollo muy serio para la reparación cosmética y
para la recuperación funcional, la ausencia de parte de ambos maxilares superiores
crea una gran cavidad oro-naso-maxilar en la que resulta difícil la reconstrucción o la
adaptación de una prótesis.
Esta maxillectomía bilateral no es frecuente, pues no es habitual que exista posibilidad
quirúrgica en tumores con afectación masiva de ambos maxilares, que suele implicar
extensión inabordable a territorios limítrofes. Únicamente en tumores alveolares bilaterales
que no implican territorios adyacentes puede existir esta necesidad. En los casos en que está
indicada esta resección bilateral, la reconstrucción constituye un reto. Puede efectuarse
mediante un colgajo libre microvascular osteocutaneo de peroné fijado con miniplacas al
cigoma, después de la cicatrización se añade una prótesis de obturación; con esta técnica
Mukohyama et al. han logrado buena masticación, deglución, articulación de la palabra y
perfil facial, mantenidos tras un seguimiento del paciente de 3 años25. Una técnica similar
es descrita por Nakayama et al. para la reparación de la región alveolar superior26.
Cuando una neoplasia atraviesa la línea media por el techo de la fosa nasal, el
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acceso indicado es un abordaje combinado transcraneal y transfacial, con exéresis
amplia del suelo de la fosa craneal anterior.
En un reciente caso de extenso carcinoma adenoide quístico bilateral, con afectación
total de ambas fosas nasales y amplia de la fosa craneal anterior, de los dos macizos
maxilo-etmoidales y ambas órbitas, realizamos una técnica en dos tiempos. En un primer
tiempo se realizó un abordaje craneo-facial, con el que se consiguió la exéresis
aparentemente completa de la parte de tumor que ocupaba el suelo de la fosa craneal
anterior, las fosas nasales, la órbita izquierda y el macizo maxilo-etmoidal del mismo
lado. Cuando en el postoperatorio se comprobó la conservación de la visión en el lado
intervenido se efectuó una segunda operación, a los veinte días de la primera, en la que
por abordaje Weber-Ferguson derecho se resecó el tumor de la región maxiloetmoidal y la
órbita del lado opuesto.
d) Tumores maxilares o maxilo-etmoidales exteriorizados a la piel
El abordaje se proyecta con resección del tejido cutáneo afecto en bloque con el resto
de la pieza operatoria. Generalmente la incisión que se selecciona para el abordaje debe
coincidir con uno de los límites de la resección cutánea. El área de piel incluida en la
pieza debe tener generosos márgenes de seguridad; la forma se determinará teniendo en
cuenta el tipo de reconstrucción que se llevará a cabo.
En casos avanzados de cáncer maxilar en los que se precisa una ablación extensa que
incluye mejilla y exenteración orbitaria, la reconstrucción con colgajos locales es difícil al
necesitarse tejido abundante. Pueden utilizarse colgajos delto-pectorales o temporales, el
miocutaneo de pectoral mayor puede rotarse hasta la región orbitaria, pero con esta
extensión su área distal tiene una precaria suplencia vascular y está expuesta a la necrosis.
El colgajo libre microvascular miocutaneo de latissimus dorsi puede ser útil, en el pedículo
arteria/vena toracodorsal cada vaso tiene un diámetro de 2 mm y pueden obtenerse de 10
cm de longitud, de ahí su gran versatilidad para reconstrucción en cabeza y cuello. El
músculo puede utilizarse para rellenar la cavidad orbitaria, el defecto en la zona donante no
es funcional ni estéticamente llamativo27.
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ETMOIDECTOMÍAS
1) Resección endoscópica.
La resección endoscópica de los tumores rinosinusales es menos invasiva y agresiva
que las intervenciones convencionales, pero es menos segura la resección completa y el
control de las posibles hemorragias. En determinados tumores benignos la indicación de
este medio es clara; no así en la resección de tumores malignos en los que la indicación se
debe basar en: posibilidad de resección en bloque, que sean tumores de bajo grado,
decisión individualizada en cada caso. Suzuki et al. publican su actuación en 4 casos
(neuroblastoma olfatorio, carcinoma de células acinares, carcinoma epidermoide, cordoma
condroide maligno), los tumores fueron resecados en bloque excepto el cordoma condroide,
que recidivó a los 7 meses (se reoperó y se aplicó radioterapia). Realizaron embolización
preoperatoria, coagulación con láser y ligadura de la arteria esfenopalatina para frenar el
sangrado y obtener una buena visión endoscópica; el sangrado operatorio fue mínimo. Estos
autores concluyen que la eficacia en la resección por vía endoscópica de tumores benignos
seleccionados es similar a la cirugía convencional, en tumores malignos la resección
endoscópica sigue en controversia por los pocos centros en que se ha realizado y el breve
tiempo de seguimiento28.
2) Maxilectomía medial y etmoidectomia.
Si un tumor de etmoides se extiende en sentido caudal invadiendo la pared externa
de la fosa nasal inevitablemente la neoplasia afecta también a la pared interna del seno
maxilar, la maxilectomía medial es una buena vía de actuación quirúrgica en estos
casos.
Ua vez determinada la necesidad de resecar el área comprendida entre fosa nasal,
maxilar superior y masa lateral del etmoides del mismo lado es necesario un abordaje
amplio, generalmente a través de una incisión Moure o Weber-Ferguson, la técnica se
puede efectuar también mediante abordaje facial degloving (fig.4), pero a veces este
acceso resulta insuficiente29.
Expuestos apertura piriforme, pirámide nasal ósea y cara anterior del maxilar
superior, se elimina la apófisis ascendente y la pared anterior del seno maxilar, con lo
que se observa ampliamente la fosa nasal unida al seno. Con esta visión clásica del
abordaje de Denker30 se accede a un campo que permite resecar lo necesario si el tumor
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no excede de la zona de confluencia maxilo-etmoido-nasal. Puede retirarse con
comodidad la pared lateral de la fosa nasal con el cornete inferior, la porción de
maxilar superior necesaria y el cornete medio con la masa lateral del etmoides. Es
decir, tras la resección resulta una cavidad residual única que incluye una fosa nasal, un
espacio etmoidal limitado por arriba por el techo de la masa lateral y la cribosa y
lateralmente por la lámina papirácea y un espacio maxilar limitado por el techo, la
pared lateral y el suelo del seno.
Si el tumor se aproxima o afecta a la pared interna de la órbita, se incluye esta
estructura en el bloque de resección, realizando la osteotomía superior por la sutura
fronto etmoidal y la inferior por el borde inferior del unguis y de la lámina papirácea.
El saco lagrimal, que se ha disecado previamente, se abre por su cara interna y se aboca
a la cavidad naso-paranasal resultante de la resección. El ojo soporta muy bien la
exéresis de esta pared medial de la órbita, generalmente tras su resección no se
establecen secuelas funcionales importantes.
3. Tratamiento quirúrgico de los tumores de etmoides ampliamente extendidos
El diseño de la intervención quirúrgica necesaria para resecar cualquier tumor
difuso naso-paranasal se debe adaptar a la extensión de la lesión en cada caso concreto
(fig.5). La difusión tumoral más frecuente es la orbitaria, que normalmente se
acompaña de un amplio crecimiento por la fosa nasal homolateral y el seno maxilar.
Debe buscarse siempre un muy probable crecimiento del tumor hacia el techo del
etmoides con invasión de la fosa craneal anterior. La extensión en sentido dorsal con
progresión a través de las celdas etmoidales posteriores hacia esfenoides, cavum
rinofaríngeo y base de la fosa craneal media es también frecuente.
La intervención quirúrgica a realizar generalmente es una maxilectomía con
resección etmoido-orbitaria respetando o no el globo ocular, con las técnica a que
hemos hecho referencia.
Las frecuentes extensiones de tumores del etmoides a la fosa anterior se abordan con
técnicas de resección combinada cráneo-facial, que resultan imprescindibles en tipos
histológicos como el neuroblastoma olfatorio31. En ellas, además del abordaje trasfacial
para el acceso maxilo-etmoido-orbitario se realiza incisión bicoronal de Aubry y
craneotomía frontal, al retirar hacia atrás la masa cerebral tenemos a la mano la visión
endocraneal del etmoides, que permite controlar las extensiones a cribosa, cubiertas
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meníngeas o masa cerebral. Esta técnica es el gold standard para los tumores que afectan a
la base de la fosa craneal anterior 32, 33, 34 (fig.6).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL TABIQUE Y DEL
VESTÍBULO NASAL.
1. Abordaje inferior.
Se basa en la desinserción de las alas de la nariz, expone perfectamente la totalidad
del vestíbulo nasal, es útil para la resección de tumores del tercio anterior del septum
que no sobrepasen los 10-12 mm de eje mayor.
La desinserción del ala de la nariz se comienza por el lado en que la neoformación
es más notable. Se realiza mediante una incisión redondeada en la piel, que se hace
coincidir con el surco nasogeniano, y que separa el ala nasal de la mejilla y del labio
superior. En el vestíbulo nasal la incisión discurre por una línea que bordea el contorno
de la apertura piriforme por delante de la cabeza del cornete inferior. De este modo
separamos el ala formando un colgajo que esta constituido por: piel externa, tejido
celular y fibras del músculo elevador del ala de la nariz, pars lateralis del cartílago alar y
epidermis vestibular. Cuando este colgajo se separa con una erina doble permite visualizar
bien el tumor. A continuación se desinserta la columela de su anclaje en el labio superior
mediante una incisión en ángulo abierto hacia arriba. Esta incisión se continúa con un
trazado a través del tabique nasal, que rodea con buen margen de seguridad el límite
anterior del tumor.
En este momento podemos elevar un colgajo compuesto por un ala nasal y la
columela unida a parte del septum anterior. Inmediatamente detrás, unos milimetros de
tabique sano y ya el borde anterior del carcinoma. Si la visión sobre el tumor es perfecta,
se reseca la lesión con el margen oportuno. Si el campo no es suficiente se realiza en el
otro ala una técnica simétrica similar a la descrita que permite separar hacia arriba la
pirámide cartilaginosa, aumentando las posibilidades de actuación. Cuanto mayor y más
próximo al dorso nasal sea el fragmento de tabique retirado, habrá más posibilidad de un
inestético hundimiento de la pirámide cartilaginosa.
2. Abordaje lateronasal con desinserción de la columela.
Similar al anterior, pero en vez de movilizar sólo el ala nasal, desinserta también la
estructura ósea de la apertura piriforme en el lado escogido, con lo que mejoran las
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posibilidades de visualización y maniobra, permitiendo acceder a tumores de mayor
talla y de localización más posterior. Se utiliza la incisión de Moure. Se efectúa una
osteotomía la teronasal que fractura un fragmento de la apófisis ascendente del maxilar
superior junto con el hueso propio. Esta osteotomía lateral es similar a la habitual de
rinoplastia, pero a cielo abierto controlando el escoplo a través de la incisión de la piel.
La osteotomía lateral se complementa con las osteotomías media y superior, lo que
permite desplazar esa hemipirámide nasal, que queda unida exclusivamente por la piel
del dorso de la nariz. La desinserción de la columela y la sección del tabique nasal por
delante del tumor, como describíamos en la técnica anterior, proporciona un campo que
permite controlar el tercio anterior y el tercio medio del tabique nasal.
3. Charnelización de la pirámide nasal.
Este abordaje, que pivota la totalidad de la pirámide nasal abriéndola hacia un lado
como una puerta que se reclina sobre el plano de la cara, muestra bien las fosas nasales
concediendo un cómodo campo quirúrgico para actuar sobre el tercio anterior y el
tercio medio del tabique nasal. Viene siendo utilizado por nosotros desde hace más de
veinte años, lo consideramos básico y de gran utilidad no solo para el acceso a los
tumores del tabique nasal, es excelente también para abordar neoplasias de
localizaciones limítrofes y se presta a las más diversas ampliaciones y combinaciones.
Se realizan los primeros tiempos de la intervención anterior (abordaje lateronasal y
desinserción de la columela), que se obtenían por osteotomía lateral a cielo abierto y
separación de la columela en bloque con el tabique más anterior libre de lesión.
Se continúa el abordaje con las maniobras necesarias para liberar la totalidad del
anclaje osteocartilaginoso de la pirámide nasal, dejándola unida a la cara únicamente
por las partes blandas de un lado, que se continúan con la mejilla. Para ello, en el lado
de la pirámide opuesto al de la incisión de Moure, se labra un túnel desde el vestíbulo
nasal que permita realizar la otra osteotomía lateral y la osteotomía superior, con
técnicas puras de rinoplastia. En este acceso no son precisas las osteotomías medias.
A continuación se separa bien con tijera el borde superior del tabique nasal de su unión
con los cartílagos superiores y más arriba, con escoplo, de su articulación con los huesos
propios.
Efectuando esto, toda la pirámide gira sobre las partes blandas de un lado de la nariz,
exponiendo las fosas nasales a través de una apertura piriforme sustancialmente aumentada
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de tamaño. La apertura piriforme, en efecto, se ha ampliado mucho cranealmente, pues las
osteotomías laterales de los dos lados permiten que la parte de las apófisis ascendentes de
ambos maxilares superiores articulada con los huesos propios haya quedado unida al colgajo
nasal que se ha rotado.
4. Charnelización de la pirámide nasal con maxilectomía medial y etmoidectomía.
En los tumores del tabique nasal en que, por su extensión o por su proximidad a
zonas limítrofes etmoido-esfenoidales o palatinas, se necesita una visión y unas
posibilidades de actuación lo más amplias posible, además de charnelizar la pirámide
nasal, se retira en bloque parte del maxilar superior y del etmoides en un lado. Esta
maniobra amplía de manera importante la capacidad de acción en los tumores extensos
del tabique nasal.
La incisión lateronasal con que abordábamos la piel en la técnica de charnelización
resulta insuficiente, debiendo prologarse por el labio superior, dividiéndolo
verticalmente justo en la línea media. Con ello obtenemos una Weber-Ferguson
modificada que permite despegar un colgajo que expone el reborde orbitario interno, el
suelo de la órbita y el maxilar superior .
La resección maxilo-etmoidal debe ser lo suficientemente amplia como para servir a
su objetivo, que es mejorar el acceso a los dos tercios posteriores del tabique, pero debe
respetar el reborde orbitario, la arcada dentaria y a ser posible el nervio infraorbitario. En
definitiva, viene a ser un abordaje de Denker35 ampliado, en el que se retira la apófisis
ascendente del maxilar superior, el cornete inferior, la pared lateral de la fosa nasal y la
masa lateral del etmoides (excepto la lámina papirácea); queda una cavidad
quirúrgica resultante conformada por la unión del espacio que ocupaban el seno maxilar,
las celdas etmoidales y la fosa nasal, lo que constituye un campo amplio que concede unas
favorables posibilidades de actuación36.
5. Extensiones tumorales en los carcinomas del tabique nasal
En las exteriorizaciones a la pirámide nasal o al labio superior el abordaje utilizado
debe ampliarse para acceder, en un solo bloque de resección, a la zona de extensión
tumoral.
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Habitualmente prolongar la pieza en que llevamos el carcinoma del tabique, hacia el dorso
nasal o hacia la columela y el labio superior, no ofrece dificultades. Aunque la exéresis no
debe estar influenciada por la reconstrucción, se debe tener en cuenta al acceder a la
exteriorización esta necesidad futura -generalmente inmediata- y en ella la técnica a realizar
va a depender en gran parte de las pautas de abordaje y exéresis utilizadas.
El abordaje a la extensión de un tumor del tabique hacia el suelo de la fosa (paladar óseo)
es bien descrito por Hasegawa et al.37. Una vez delimitada perfectamente la neoformación del
tabique por uno de los accesos descritos, la mucosa del paladar duro es incindida, creando un
área de forma redondeada u oval correspondiente a la zona de resección, actuando desde la
cavidad oral por un campo que se obtiene con un abrebocas de comisura. Se secciona el
paladar duro estableciendo bien el margen de seguridad, extraemos a través del abordaje
transfacial, en una sola pieza con forma de T invertida, el fragmento de tabique con la zona
correspondiente del paladar duro resecado.
El acceso a un tumor alto del septum nasi, que se extiende a la lámina cribosa en el
techo de las fosas nasales y en algún caso a las masas laterales del etmoides, deberá
resolverse mediante un abordaje combinado cráneo-facial.
CONSIDERACION FINAL.
La mayoría de los pacientes con neoplasias malignas de las fosas nasales y los senos
paranasales se presenta en el momento del diagnóstico con tumores en estadios avanzados
de la enfermedad (estadios III y IV), esto hace que la supervivencia a los 5 años no supere
el 50%38, 39. El fracaso de la terapéutica ocurre en la mayoría de los casos por recidiva local,
siendo infrecuente que ocurra por metástasis regionales (3%); entre un 17 y un 25%
terminan presentando una metástasis a distancia38. La resección endoscópica de los tumores
malignos rinosinusales sigue en controversia, trabajos recientes de Lund et al. y Eviatar et
al exponen esta técnica como una alternativa a las resecciones convencionales pero solo en
casos seleccionados40, 41.
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ICONOGRAFIA.
Fig.1. A) Tras la maxilectomía resulta una amplia cavidad comunicada con la boca.
B) La obturación del defecto de paladar con prótesis es una solución favorable
.
109
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Fig.2. A) Resección naso-maxilo-etmoido-frontal con exenteración orbitaria.
B) Pieza quirúrgica.
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Fig.3. A) Campo quirúrgico después de una exéresis que comprende maxillectomía
subtotal, orofaringe, fosa pterigomaxilar y vaciamiento funcional homolateral.
B) Reconstrucción utilizando un colgajo miocutáneo de pectoral mayor.
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Fig.4. Maxilectomia medial y etmoidectomía por facial degloving.
Fig.5. Resección de una gran tumoración frontoetmoidal que exigió reconstrucción de
la duramadre, del suelo de la fosa craneal anterior y de la cara anterior del frontal.
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Fig. 6. Resección combinada craneo-facial de un tumor de etmoides que invade la base
del cráneo. A) Incisión coronal y confección de un colgajo pediculado de pericráneo.
B) Craneotomía con sierra Midas Rex.
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C) Visión por la craneotomía después de la exéresis del etmoides y la econstrucción de
la duramadre. D) Visión transfacial del abordaje.
D) Visión transfacial del abordaje.
Fig.6
D
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CAPITULO 4
4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO. TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL
Dr. Juan Alcalde Navarrete
Consultor Clínico. Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra
David Ruba, Carlos Gimeno
Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra
La cavidad oral incluye anatómicamente los labios, el suelo de la boca, los dos tercios
anteriores de la lengua o lengua oral, la mucosa bucal o de las mejilla, las encías superior e
inferior, el paladar duro y el trígono retromolar.
La variedad de estructuras de la cavidad oral y de sus funciones, confieren a la cirugía de
los tumores de esta localización, especiales características. En este sentido, es importante
recordar su trascendencia en dos funciones de la vida de relación como son la articulación
de la palabra y la alimentación. En el caso del arco anterior mandibular, hay que tener
presente además de su importancia en la masticación, su repercusión en la fase oral de la
deglución y la implicación estética de la armonía facial.
Cualquier cirugía oncológica de la cavidad oral puede deteriorar en mayor o menor medida
alguna de sus funciones y esta alteración tendrá mas trascendencia todavía dependiendo de
la actividad social del paciente. Es por esta razón que la cavidad oral es una de las áreas
anatómicas donde mas frecuentemente realizamos procedimientos reconstructivos de
diferente complejidad, para conseguir preservar al máximo sus funciones.
Los labios son fundamentales en la fase oral de la deglución, de forma que una insuficiencia
del esfínter oral puede originar un constante babeo así como dificultad para la ingesta de
líquidos. Esta alteración funcional puede ser consecuencia de una cirugía sobre el labio o
también de un daño asociado de la inervación motora a través del nervio facial junto con
una alteración sensitiva, por ejemplo, por la sección del nervio mentoniano en cirugías
asociadas con resección mandibular.
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Por su parte, la lengua posee fisiológicamente un volumen y movilidad que permite por una
parte la creación del bolo alimenticio y su desplazamiento hacia la orofaringe, y por otra la
articulación de la palabra. La pérdida de volumen dificulta el desplazamiento del alimento
contra el paladar y por tanto daño neurológico sobre el nervio hipogloso como por la
fijación cicatricial de la lengua, es trascendental para toda la función lingual.
El suelo de la boca actúa como una pelvis sobre la que se sustenta la lengua y por tanto,
cualquier resección del suelo de la boca, sin reconstrucción, supone una fijación más o
menos importante de la lengua pero sin afectación del suelo lingual. Además, cuanto más
anterior es el defecto del suelo de la boca, mas consecuencias tiene sobre la articulación de
la palabra.
Los defectos del paladar óseo conllevan una comunicación con la fosa nasal y por tanto
fístula oronasal. Son aceptablemente tolerados, aunque también es cierto que sus
reconstrucciones relativamente sencillas con una prótesis del paladar o bien de forma mas
compleja con tejido que no necesariamente tiene que incluir hueso.
La mandíbula y los tejidos blandos adyacentes son de gran trascendencia para la
comunicación, masticación, deglución, mantenimiento de la vía aérea y el contorno facial.
Los defectos del segundo anterior mandibular requieren siempre una reconstrucción como
ya hemos comentado, por su implicación en la existencia de una alteración del esfínter oral
con imposibilidad de la deglución. Los defectos laterales suponen una alteración en la
oclusión dentaria con secuelas en la masticación pero no en la deglución, con un alteración
estética limitada por lo que con frecuencia y sobre todo en pacientes ya radiados, no se
reconstruye. Cuando la resección mandibular alcanza el cóndilo, lo cual es raro por su
localización habitualmente fuera de la extensión tumoral, puede o no reconstruirse,
dependiendo principalmente de si existía trismos o retracción pterigoidea, antes de la
resección. En estos casos puede ser preferible no reconstruir completamente la mandíbula
para mejorar la apertura oral. Siempre existe preferencia en la reconstrucción de partes
blandas respecto al tejido óseo.
La cirugía de la cavidad oral preservadora de las funciones, es mas compleja en aquellos
casos de recidivas tumorales. Las resecciones quirúrgicas son mas amplias y las secuelas en
la función mas importantes.
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A continuación vamos a revisar con mas detenimiento las características de la cirugía
oncológica de las diferentes estructuras anatómicas de la cavidad oral aunque con
frecuencia, el crecimiento tumoral, hace participar a mas de una en la resección quirúrgica.
CIRUGIA DE ESTADIOS PRECOCES (T1-T2)
1.- Tumores del borde lateral de la lengua y suelo de boca
La localización mas frecuente en neoplasias de la cavidad oral, es el borde lateral de la
lengua. A partir de aquí, pueden progresar hacia la porción profunda de la musculatura
lingual, que no presenta barreras importantes al crecimiento tumoral, puede hacerlo hacia el
suelo de la boca pudiendo alcanzar la mucosa gingival o bien hacia la orofaringe.
Los márgenes de resección en la lengua son de gran trascendencia en la incidencia de
recidivas locales y por tanto en le pronostico de la enfermedad. En estudios realizados por
(1) comparando la incidencia de control local en aquellos pacientes con márgenes positivos
tratados con radioterapia postoperatoria o en pacientes con márgenes de resección
negativos, han observado, que a pesar del tratamiento radioterápico complementario, las
incidencias de recidivas locales sigue siendo mayor. No obstante, hay que diferenciar si el
margen positivo se sitúa en la mucosa o en el margen profundo, si se debe a la presencia de
tumor infiltrante en el margen, si éste se sitúa a menos de 5mm. O si se debe a presencia de
carcinoma “in situ” o cambios displásicos premalignos en la mucosa adyacente. La
presencia de un margen positivo profundo o múltiples márgenes positivos, se acompaña de
una incidencia de recidiva local del 38 y 70 % respectivamente y se ha correlacionado
también
con una mayor agresividad de la célula tumoral (2).
Es aconsejable realizar la resección quirúrgica con al menos 1 a 2 cm. Del tejido sano
alrededor, porque como hemos señalado, la lengua en su límite de resección medial ofrece
pocas barreras a la progresión tumoral al contrario que el límite externo con el periostio y
hueso mandibular. Este margen es relativamente fácil de obtener en la mucosa lingual
alrededor de la tumoración pero la resección de la lengua es tridimensional y la resección
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del plano profundo es más difícil al realizarse sin visualización directa del límite tumoral.
El tejido extirpado, sufre tras su fijación en formol, una retracción ente el 20-50% (3),
considerándose en general, márgenes libres de tumor aquellos a una distancia superior a 5
mm en la pieza quirúrgica.
El tratamiento de elección en estos tumores suele ser la cirugía, por presentar menos
secuelas locales en relación a la braquiterapia y/o radioterapia externa.
La resección habitual, incluye una glosectomia parcial con abordaje intraoral, ampliada en
ocasiones a una pelviglosectomia parcial.
El abordaje intraoral puede utilizarse TANTO EN TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL
COMO DE LA OROFARINGE. No obstante, en aquellos casos en los que el tumor se
extiende mas allá de la plica gloso-amigdalina bien sea hacia la base de la lengua o hacia la
amígdala, excepto si es superficial, es preferible utilizar otro abordaje que nos permita
controlar mejor el plano profundo de la resección.
En una glosectomía, el déficit funcional depende del volumen del tejido resecado y del
volumen de la lengua del paciente. Así, en varones, no suele ser necesario realizar ninguna
reconstrucción pudiendo dejar la herida abierta para su citracización por segunda intención,
suturar directamente los bordes de la resección, o bien simplemente utilizar un injerto libre
de piel que tapice el plano profundo de la resección y que a la vez permita una nueva
movilidad.
No hay que olvidar que a partir de un crecimiento en profundidad de 4 mm. existen un 30 %
de metástasis ocultas, sobre todo en niveles I y II que hace aconsejable realizar un
vaciamiento ganglionar electivo y que en tumores de lengua, están descritas las metástasis
en salto, por lo que algunos autores aconsejan incluir en la disección cervical el nivel IV
(4).
Una situación funcional diferente es aquella en la que se realiza una pelviglosectomia. La
inclusión del suelo de la boca en la resección quirúrgica, origina una fijación de la lengua
hacia la mucosa gingival. En estos casos, es preferible realizar alguna técnica de
reconstrucción que mantenga el espacio entre la lengua y la mucosa gingival. Dentro de las
diferentes opciones se incluye igualmente el injerto libre de piel si no existe comunicación
con el espacio submandibular, los colgajos locales de la lengua, el colgajo de platisma o el
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colijo infrahioideo. Estos dos últimos se encuentran en el área de disección del cuello y son
por tanto una opción fácil en la reconstrucción de estos defectos. Es importante no obstante,
planificar estas posibilidades de reconstrucción antes de iniciar la disección cervical para
realizar su diseño y preservar mejor la vascularización del pedículo del colgajo elegido.
El colgajo de platisma lo diseñamos en la porción mas inferior del cuello para facilitar el
arco de rotación. Su vascularización se base principalmente en la rama submental de la
arteria facial. En el caso de ligar las 2 arterias faciales la vascularización aun puede
mantenerse a través de las arterias labiales inferiores y a partir de las arterias occipital y
auricular posterior (5). Algunos autores aconsejan mantener la vena yugular externa junto
con el colgajo para facilitar el drenaje venoso (6). Su mejor indicación es en defectos
laterales de lengua y suelo de boca y con un tejido subcutáneo graso importante, en los que
las perforantes del colgajo infrahioideo pueden no se las mas adecuadas.
El colgajo infrahioideo, aunque no muy difundido en su utilización, ofrece una isla de piel
aproximadamente de 8x4 cm. con un tejido adecuado para reconstruir más de un tercio de la
lengua, manteniendo su volumen al preservarse la inervación de los músculos infrahioideos
(7) (Fig. 1). LA viabilidad de este colgajo es superior al 90 % y su vascularización se base
en las perforantes músculo-cutáneas del pedicuro tiroideo superior, que alcanza la piel
atravesando
la musculatura
infrahioidea. La sección de esta musculatura no supone
ninguna alteración funcional importante si se preserva la rama externa del nervio laringeo
superior y la cicatriz de la zona donante no conlleva en general tampoco un defecto estético
significativo. La radiación previa del cuello es una contraindicación relativa a estos colgajos
y depende de las condiciones de fibrosis del cuello.
Es difícil encontrar una indicación actualmente para los colgajos de lengua (8), primero
porque suponen una mayor resección de la lengua con el consiguiente deterioro funcional y
segundo porque la lengua es un músculo con gran movilidad y esto hace que con frecuencia
la cicatrización de estos colgajos sea difícil.
La invasión del tumor hacia la mucosa gingival puede extenderse hacia el alveolo dental y
hacer necesaria una resección marginal superior o de la cortical interna. Estas resecciones
pueden realizarse si se desea con una placa de reconstrucción mandibular. Como
complemente a estas cirugías de la lengua y suelo de la boca lateral, pueden administrarse
localmente braquiterapia de alta dosis a través de catéteres colocados en el borde de
resección lingual, que es el que mas fácilmente presenta una invasión tumoral en
profundidad.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Tumores del dorso lingual
Mucho más infrecuentes que los tumores del borde lateral, los carcinomas que afectan al
dorso lingual suelen asociarse con antecedentes de liquen y leucoplasias de larga evolución.
La resección quirúrgica origina una disminución del volumen lingual pero sin limitación
importante de la movilidad por lo que la repercusión funcional es poco evidente. (Fig. 2)
Tumores del suelo anterior de la boca
Es la localización mas frecuente de los tumores del suelo de la boca. La invasión por
proximidad del conducto de Wharton facilita la progresión tumoral hacia el espacio
submandibular y la extensión hacia la mucosa gingival y superficie alveolar suele ser
precoz observando infiltración mandibular entre el 35 y 50 % de todos los tumores de esta
localización. Superiormente, el tumor puede extenderse hacia la superficie ventral de la
lengua y la infiltración en profundidad puede progresar hacia los músculos geniogloso y
milohioide. La afectación mandibular se realiza por invasión directa de la cortical interna,
del reborde alveolar y en raras ocasiones a través del canal del nervio mentoniano,
habiéndose descartado ya hace años la posible infiltración del periostio por vía linfática (9).
En el paciente déntulo, el tumor invade la mandíbula a través del alveolo dentario y en el
paciente edéntulo la progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir
de aquí entra en la mandíbula a través del alveolo dentario y en el paciente edéntulo la
progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir de ahí entra en la
mandíbula por los defectos óseos corticales relacionados con la anterior localización de las
piezas dentarias.
En pacientes con antecedentes de radioterapia sobre la región mandibular se produce una
disminución de la actividad osteoblastica a la vez que el periostio por su perdida de
vascularización deja de ser una barrera eficaz, modificándose el patrón de invasión tumoral,
que se lleva a cabo a través de diferentes puntos del cortex mandibular.
La valoración de la invasión de la invasión mandibular es importante por su implicación
oncológica y por las secuelas estéticas y funcionales secundarias. Esta valoración puede
realizarse clínica y radiologicamente. Todos los autores están de acuerdo en que es la
exploración clínica la que aporta fundamentalmente la información de la posible afectación
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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mandibular, complementándose estos datos, con la exploración radiológica principalmente
mediante TAC, RM o DentaScan. Si comparamos la utilidad de cada una de estas
exploraciones, no hay unanimidad entre los diferentes estudios, así en el caso del
DentaScan podemos esperar una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 79% (10),
mientras que para la RM, algunos autores señalan una sensibilidad y especificidad del 93 %
con un valor predictivo positivo y negativo del 87,5 y 96, % respectivamente (11). En
cuanto a la TAC sus principales limitaciones son la presencia de irregularidades en los
alvéolos dentarios no diferenciables de la invasión mandibular y los artefactos originados
por las amalgamas dentarias.
Podemos resumir que es la experiencia clínica la que nos da más datos sobre la sospecha de
posible afectación mandibular superficial, complementándose esta con la información que
nos da la radiología sobre todo en aquellos casos de invasión franca, principalmente para
delimitar la extensión de la resección segmentaría.
En la decisión de si realizar una resección marginal o segmental hay que tener en cuenta
además otras premisas:
-
si existe antecedente de tratamiento radioterápico por el diferente patrón de
invasión ósea que ya hemos comentado.
-
si existe contacto de la tumoración con la mucosa gingival o la mandíbula. Este
contacto no contraindica la realización de una mandibulectomia marginal incluso
en aquellos casos en los que radiologicamente existe afectación del hueso
alveolar, mientras no sobrepase el canal mandibular.
Oncologicamente, la afectación mandibular, no implica una mayor incidencia de recidiva
local, incluso en aquellos casos en los que se ha realizado una mandibulecctomia marginal,
y se aprecia invasión del hueso, la recidiva local, depende fundamentalmente de los
márgenes de resección de las partes blandas y no de la extensión a la mandíbula. En
estadios T1 y T2, la incidencia de metástasis ganglionares es aproximadamente entre el 15 y
38 % (12) por lo que excepto en tumores pequeños y superficiales, en los demás casos, se
realiza al menos, vaciamiento ganglionar electivo. La localización mas frecuente de estas
metástasis es en niveles I y II uno o bilateral dependiendo de la situación y crecimiento de
la neoplasia respecto a la línea media.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Al igual que en los tumores de lengua, también en los del suelo de la boca, se ha
relacionado la infiltración en profundidad con el riesgo de metástasis ganglionares,
observándose que en tumores con una infiltración superior a mas de 1,5 mm. el riesgo de
afectación ganglionar es superior al 20 %.
De forma similar los tumores del borde lateral de la lengua, la cirugía es el tratamiento mas
frecuente, aunque los resultados oncológicos en estadios precoces son similares entre
cirugía y radioterapia.
La exeresis del suelo anterior de la boca origina una fijación de la lengua a la mandíbula,
con limitación para la articulación de las silabas fricativas.
La resección quirúrgica incluye una pelvectomia anterior ampliada a la superficie ventral de
la lengua y en ocasiones a la superficie alveolar mandibular mediante una mandibulectomia
marginal (Fig. 3) o a la cortical interna mediante una mandibulectomia sagital. El abordaje
puede hacerse intraoral o mas frecuentemente intra-extraoral, a través inicialmente de un
“visor flap” que eleva el colgajo cervical por encima de la mandíbula. A partir de aquí
puede liberarse el suelo de la boca y la lengua junto con el periostio interno del segmento
anterior mandibular, realizando la resección marginal o sagital que se considere adecuada,
en bloque con la neoplasia, descendiendo este tejido por debajo de la mandíbula, (pull
through), completando así esta resección junto con el tejido submentoniano y
submandibular uni o bilateral.
En pacientes con antecedentes de radioterapia o edentulos, la resección marginal sobre todo
la sagital mandibular debilita el soporte óseo y pueden originarse fracturas. Es aconsejable
mantener al menos 1 cm. del margen inferior óseo para evitar estas fracturas, o reforzar esta
zona mas débil como ya hemos comentado antes.
En pequeñas resecciones intraorales, puede realizarse reconstrucción. Con la colocación de
un injerto libre de piel o bien con un colgajo nasogeniano uni o bilateralmente tunelizado
inferiormente.
En casos de recesiones mas amplias, el tejido empleado para reconstruir, debe de tapizar el
hueso mandibular expuesto, rellenar el espacio credo en la región submentoniana y a la vez
permitir la mayor movilidad de la lengua.
El colgajo infrahioideo, ya comentado anteriormente, es si cabe mas útil aun en estas
resecciones anteriores y permite rellenar el defecto submentioniano a la vez que mantiene la
pelvis anterior lingual (fig. 4). Otra opción como técnica de reconstrucción de los defectos
anteriores, es el colgajo submental (13) pediculado en la arteria submental, rama de la
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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arteria facial, igual que el colgajo de plastima. Este colgajo puede tener indicación en
personas con edad mas avanzada con laxitud de la piel submandibular, para limitar sus
secuelas estéticas.
Aunque en tumores con extensión limitada, es suficiente cualquiera de las opciones de
reconstrucción ya mencionadas, en casos con una resección mas amplia, o en pacientes con
radioterapia previa en el cuello y fibrosis de los tejidos, la reconstrucción con colgajos
fasciocutaneos microvascularizados como el colgajo radial o colgajos de perforantes como
el anterolateral del muslo pueden ser útiles.
Tumores de la mucosa gingival
Más infrecuentes que los anteriormente reseñados, estos carcinomas se localizan con
preferencia en el trígono retromolar y en la mucosa gingival superior. En estadios precoces
como los referidos en este apartado, la cirugía incluye una resección marginal de la
mandíbula o del maxilar superior. Ya hemos comentado, que el contacto del tumor con el
hueso mandibular o incluso la invasión del hueso alveolar, no contraindican la resección
marginal. La elasticidad de la mucosa de la mejilla permite habitualmente el cierre directo
del defecto quirúrgico, sin alteraciones funcionales importantes.
Tumores de la mucosa bucal
Las paredes laterales de la boca, están formadas por la mucosa que recubre las mejillas,
que demoninamos mucosa bucal u oral. La musculatura que configura las mejillas
corresponde al músculo bucinador, que participa junto con la musculatura labial, en la
configuración del esfínter labial
De forma similar a los tumores del dorso lingual, los carcinomas de la mucosa bucal, suelen
ser precedidos de leucoplasias de larga evolución y podemos ver mas frecuentemente que
en otras localizaciones de la boca, carcinomas verrugosos.
El crecimiento tumoral puede realizarse a través de la superficie submucosa o en
profundidad originando invasión del bucinador, obligando a llegar al plano subcutáneo de la
mejilla en la resección, con el consiguiente defecto estético por retracción.
Según la amplitud del defecto quirúrgico, puede cerrarse por aproximación de los bordes,
aprovechando la mucosa del pilar anterior amigdalino, dejarse cicatrizar por segunda
intención o recubrirse con un injerto libre de piel. En los 2 últimos casos, es aconsejable
vigilar que la retracción de los tejidos no origine una limitación a la apertura oral, o bien
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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prevenirla, realizando ejercicios de apertura de forma similar a los casos en los que existe
trismos.
Tumores del paladar óseo
Los tumores del paladar óseo son muy raros y corresponden predominantemente a tumores
de glándulas salivales menores o a carcinomas de mucosa gingival con progresión hacia el
paladar.
El paladar óseo esta recubierto por un mucoperiostio que presenta un plano de disección
mas difícil que en otras localizaciones, por sus adherencias a los huesos palatinos y a la
apófisis palatinas del maxilar.
La importante vascularización del paladar óseo a través del pediculo palatino hace que la
incidencia de radionecrosis sea inferior a la observada en la mandíbula, y que permita
cicatrizar por segunda intención de forma adecuada áreas óseas expuestas incluso
previamente radiales.
La cirugía de estos tumores implica casi siempre la inclusión de un segmento del paladar
óseo, por la precoz invasión del hueso observada (fig. 5).
Si la invasión ósea no es importante, puede conservarse la mucosa del suelo de las fosas
nasales y permitir una adecuada cicatrización por segunda intención, sin embargo, en
aquellos casos en los que se incluye esta mucosa, se origina una fístula oro-nasal con sus
implicaciones funcionales en la fonación y en la ingesta de alimentos.
Las opciones de reconstrucción dependen fundamentalmente de:
-
del tipo de defecto creado en relación a su localización central o lateral.
-
de si el defecto se localiza solo en la infraestructura del maxilar o bien ese
extiende en mayor o menor medida a la supraestructura.
-
de si el defecto se extiende hacia el velo del paladar y puede originar por tanto
una insuficiencia velo-palatina.
En defectos pequeños de la porción central, puede realizarse un cierre por aproximación de
los dos colgajos laterales del mucoperiostio del paladar basados en el pedículo palatino, a la
vez que aprovechamos la elasticidad de la mucosa del velo del paladar para traccionarlo
hacia la posición anterior. Cuando el defecto no permite este cierre por la escasa movilidad
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de los colgajos laterales, y este defecto no afecta al velo del paladar puede utilizarse una
prótesis de paladar.
Sin embargo, cuando la resección quirúrgica se extiende hacia el velo del paladar, es
preferible realizar una reconstrucción microvascular con un colgajo facial o fasciocutaneo
tunelizado del pedículo a través de la región amigdalar, hacia la region de los vasos faciales.
Si la resección incluye un defecto lateral puede utilizarse un colgajo temporo-parietal,
utilizando la fascia temporal y el pediculo temporal superficial. En resecciones más amplias
con extensión a la supraestructura maxilar, el procedimiento mas habitual es el colgajo de
músculo temporal o como alternativa alguna de las opciones de reconstrucción
microvascular.
CIRUGIA DE ESTADOS AVANZADOS
Tumores de lengua
La cirugía de tumores avanzados de la lengua suele incluir la base de la lengua y conlleva
desde una hemiglosectomia vertical u horizontal, hasta una glosectomia total con o sin
conservación de la laringe o una gloso-mandibulectomia.
El abordaje quirúrgico intraoral tiene limitaciones que en ocasiones hacen preferible otras
opciones en estos tumores avanzados.
En tumores con extensión a la base de la lengua sin afectación importante de la región
lateral de orofaringe puede utilizarse el abordaje submandibular con liberación de la lengua
(fig.6). Este abordaje permite exponer toda la lengua antes de iniciar la resección tumoral.
En aquellos casos con extensión hacia la region amigdalar y velo del paladar, el abordaje
mediolabial con osteotomía parasinfisal (fig.7) ofrece una amplia exposición con un
perfecto control del plano profundo de resección lateral, que habitualmente corresponde a la
carótida interna.
Todos estos casos precisan de algún procedimiento reconstructivo que aporta al igual que
en la resección de tumores mas pequeños, un volumen de tejido adecuado a la vez que
permite mantener la mayor movilidad del tejido conservado. Dentro de las opciones de
reconstrucción de estos defectos importante podemos elegir entre el colgajo miocutaneo de
pectoral mayor o los colgajos microvascularizados, aunque los estudios que comparan estos
dos colgajos en la reconstrucción de la cavidad oral muestran siempre preferencia por la
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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reconstrucción microvascular. Al analizar con mas detalle los grados de resección,
revisaremos las distintas posibilidades de reconstrucción.
En resecciones que incluyen la mitad longitudinal de la lengua el abordaje puede llevarse a
cabo por vía submandibular con liberación de la lengua o mediante la técnica de “pull
through” combinando la resección inicial intraoral con la extraoral submandibular tras
traccionar el tejido hacia el cuello por el espacio submandibular.
La alteración funcional que conlleva una hemiglosectomia se incrementa con la radioterapia
que habitualmente reciben estos pacientes en estadios avanzados y supone una limitación en
la creación del bolo alimenticio, por la limitación de la movilidad lingual a la que se
sobreañade la xerostomia postradioterapia.
El déficit funcional deglutorio es mucho mas importante si la cirugía incluye la pared lateral
de la orofatinge. Este daño originado sobre la musculatura constrictora faringea, elimina
uno de los mecanismos compensadores de la deglución y es de gran trascendencia en
aquellos casos en los que la cirugía es en recidivas tras radioterapia.
Si la recesión supone una glosectomia subtotal, en la que conservamos solo un tercio de la
lengua el abordaje puede realizarse de forma similar al de una hemiglosectomia o a través
de un abordaje transmandibular parasinfisal.
Aunque puede mantenerse la integridad laringea, se origina una disartria importante y la
dieta suele limitarse a la ingesta de purés.
En el caso de realizar una glosectomia total, hay que tener en cuenta algunas
consideraciones para poder mantener la laringe:
-
que no exista antecedente de radioterapia, excepto si se ha administrado
recientemente por la marcada limitación en la movilidad que origina la fibrosis
secundaria.
-
que se pueda conservar el hioides para permitir el ascenso de la laringe con la
deglución, a la vez que podemos situar ésta en una posición mas alta
suspendiendo el hioides de la mandíbula en la región mentoniana, en una
dirección anterosuperior.
-
que la función pulmonar sea adecuada para tolerar algún grado de aspiración al
iniciar la rehabilitación.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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En estas resecciones linguales amplias, es importante realizar una reconstrucción que
mantenga la máxima funcionalidad lingual. En casi todos los casos, excepto en la
realización de una glosectomia total con laringectomía total, se imponen procedimientos de
reconstrucción microvascular.
En la reconstrucción de una hemiglosectomia o una glosectomia subtotal, prima
fundamentalmente el mantenimiento de la movilidad del remanente lingual. Las técnicas
mas habituales de reconstrucción, incluyen el colgajo radial (fig.9), el lateral de brazo o mas
recientemente el colgajo anterolateral del muslo, utilizando colgajo miocutneo o como
colgajo de perforantes, según la constitución físico del paciente.
El colgajo radial es probablemente el más ampliamente utilizado aunque en pacientes muy
delgados, puede ser insuficiente el volumen de tejido aportado, tendiendo a hundirse en el
espacio creado en la lengua y el defecto submandibular.
El colgajo lateral de brazo presenta como principal inconveniente que el diámetro de los
vasos de su pedicuro, es sensiblemente inferior al de otros colgajos, aunque su fiabilidad es
similar. Sin embargo tiene la ventaja de que podemos realizar el diseño del tejido donante
desde la porción lateral del brazo donde el tejido subcutáneo es mas voluminoso hasta la
región antebraquial, en la que es mucho mas delgado (14). La anchura habitual de la zona
donante para realizar un cierre directo, suele ser de unos 6 cm.
El colgajo anterolateral del muslo tiene un pedicuro adecuado en cuanto a longitud y
diámetro para las reconstrucciones de cabeza y cuello, el área cutánea potencialmente
donante es amplia y ofrece además la posibilidad de utilizarlo como colgajo músculocutáneo, en el caso por ejemplo de glosectomias subtotales en pacientes delgados, o como
colgajo de perforantes aportando solo piel y tejido subcutáneo, sustituyendo al colgajo
radial, con un defecto estético mas aceptable sobre todo en mujeres.
En el caso de realizar una glosectomia total con conservación de laringe, las opciones
preferentes para aportar un volumen adecuado además de mantener la máxima movilidad de
las estructuras anatómicas adyacentes, principalmente la musculatura constrictora y el
ascenso adecuado de la laringe, incluyen la reconstrucción microvascular con el colgajo
músculo-cutáneo anterolateral del muslo o el colgajo de recto abdominal con diseño
miocutaneo, o en el caso de los pacientes obesos, como colgajo de perforantes (DIEP).
Como colgajo miocutaneo el colgajo de recto abdominal, presenta el riesgo de herniación al
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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debilitar la pared anterior abdominal, sin embargo diseñándolo de forma transversal como
TRAM, disimula en la región infraumbilical la citratriz del área donante.
Tumores con invasión mandibular
En este apartado vamos a referirnos a aquellos casos en los que existe una invasión
importante de la mandíbula. Como ya hemos señalado, hay una gran diferencia funcional
entre la afectación de la porción lateral de la mandíbula y el segmento anterior. El abordaje
quirúrgico de una resección lateral puede hacerse a través de un “visor flap” ya comentado,
exponiendo la mandíbula, realizando primero la sección mandibular que nos permite mayor
movilidad en la resección de las partes blandas o bien a través de una incisión mediolabial,
con sección del nervio mentoniano y a continuación despegando lateralmente el colgajo
labial y bucal. La sección del nervio mentoniano conlleva una anestesia del labio y favorece
el babeo cuando se acompaña de un defecto de cierre del esfínter oral. Los defectos
mandibulares laterales pueden no reconstruirse originando una secuela estética aceptable
aunque con un defecto en la masticación. También pueden reconstruirse solo con una placa
de reconstrucción con un riesgo de exposición de esta bajo, asociándose en ocasiones
reconstrucción
de
partes
blandas
con
un
colgajo
pediculado
o
mejor
aun,
microvascularizado. En la selección del tejido donante para la reconstrucción conjunta de
un defecto óseo y de partes blandas, siempre hay preferencia en la reconstrucción de las
partes blandas, no siendo además imprescindible la aportación de un componente óseo de
buena calidad. En estos casos, por tanto, dependiente del volumen de partes blandas a
reconstruir, podemos elegir entre un colgajo osteo-cutáneo escapular, en el que el tejido
cutáneo permite reconstruir amplios defectos orales y orofaringeos con un segmento óseo
de menor consistencia y grosor que otras partes donantes, o podemos optar por un colgajo
osteocutaneo de peroné (fig.9) (15), cuyo componente óseo es de excelente calidad, con una
isla cutánea amplia pero de escaso volumen no adecuada para reconstrucciones superiores a
la mitad de la lengua. Una tercera opción puede ser el colgajo de cresta iliaca.
Si bien los defectos laterales permiten como hemos visto incluso no reconstruidos, los
tumores con afectación de la sínfisis mandibular requieren siempre algún procedimiento
reconstructivo por la gran trascendencia funcional. Si no se mantiene el arco anterior
mandibular, se produce una retracción inferior del labio, con la incompetencia del esfínter
labial, junto con una limitación en el desplazamiento posterior de la lengua y por tanto en la
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fase de transporte oral de la deglución. Esta fijación con retracción de la lengua origina a la
vez un importante defecto en la articulación de la palabra.
A diferencia de los defectos laterales, la reconstrucción del segmento anterior con una placa
de reconstrucción presenta una alta frecuencia de complicaciones, (16) principalmente, con
exposición intraoral de la placa causada por el cizallamiento de los tejidos blandos sobre la
misma, en su retracción inferior. En estos casos, es de elección la aportación de hueso
vascularizado pudiendo utilizar el peroné o mas infrecuentemente la cresta iliaca.
En estos defectos no suele ser importante el volumen de partes blandas de resecado y por
tanto, la isla cutánea tiene mas una función de tapizar y mantener la movilidad lingual, que
aportar volumen.
Tumores con afectación intra-extraoral
La localización mas frecuente de estas neoplasias suele ser en relación a tumores del suelo
de la boca, con secundaria afectación mandibular y de la piel adyacente o en casos de
neoplasias de la mucosa bucal, en los que la musculatura bucinadora, no supone una barrera
importante en la progresión en profundidad del tumor.
Probablemente, en estos casos, la mayor complejidad funcional esta en relación a la
reconstrucción labial y el mantenimiento del esfínter oral.
Habitualmente, la cirugía de exeresis tumoral incluye mucosa oral, mandíbula y piel de la
cara o de la región submandibular (fig.10). Si en la reconstrucción del defecto cutáneo se
utiliza un colgajo excesivamente voluminoso, además del resultado inestético, se produce
una tracción inferior de los tejidos superiores, por el peso del tejido aportado empeorando
también el resultado funcional.
Es en estos defectos complejos, donde la utilización de mas de un colgajo
microvascularizado aportando diferentes tejidos, tiene su máxima utilidad (17).
En este sentido podemos utilizar un colgajo radial o cualquier colgajo fasciocutaneo
conjuntamente con un colgajo óseo de peroné. Aunque podemos utilizar la piel adyacente al
peroné, la movilidad de esta isla cutánea respecto al hueso es limitada y no permite
reconstrucciones complejas. Sin embargo, la utilización de un colgajo fasciocutaneo
separado, posibilita una mejor adaptación al defecto quirúrgico. La sutura microvascular en
estos casos puede hacerse de forma separada o bien uniendo el pedículo vascular arterial y
venoso de ambos colgajos en serie.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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ICONOGRAFIA
Fig. 1 Glosectomía parcial con abordaje intraoral, reconstrucción con colgajo infrahioideo y
colocación de catéteres para braquiterapia
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Fig. 2 Resección del dorso lingual
Fig, 3 Elevación de colgajo cervical con exposición del mentón (visor flap).
Mandibulectomía marginal anterior
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Fig. 4 Reconstrucción del suelo anterior de la boca con colgajo infrahioideo
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Fig. 5 Resección intraoral de tumoración de paladar óseo
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Fig. 6 Abordaje submandibular con liberación de la lengua
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Fig. 7 Abordaje mediolabial con mandibulectomía parasinfisal. Hemiglosectomía vertical
ampliada a región amigdalar
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Fig. 8 Reconstrucción de hemiglosectomía con colgajo radial. Catéteres de braquiterapia
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Fig. 9 Abordaje con elevación del colgajo cervical (visor flap).Mandibulectomía anterior.
Reconstrucción con colgajo de peroné
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Fig. 10 Resección intra-extraoral
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CAPÍTULO 4
4.1.3. CIRUGIA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE LA RINOFARINGE
Carlos Suárez Nieto1, María A. Sevilla García2, Andrés Coca Pelaz2
1, Jefe de Servicio. 2. Médico Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Centras de Asturias. Oviedo.
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I ABORDAJES ANTERIORES DE LA RINOFARINGE.
Existen numerosas posibilidades de abordar la rinofaringe por vía transfacial anterior
cuando se trata de tumores malignos con una extensión limitada. En el caso de que el tumor
sea muy extenso y afecte la fosa infratemporal o manifieste invasión de la base del cráneo,
generalmente se debe realizar un abordaje lateral.
A. Abordajes transmaxilares
1. Vía paralateronasal o rinotomía lateral
En este abordaje se realiza una incisión paralateronasal y se procede a hacer una
antrostomía amplia y a despegar la pared inferointerna de la órbita. A continuación se
practican unas osteotomías para extirpar la pared lateral de las fosas nasales, con lo que se
consigue una aceptable visibilidad de la rinofaringe y, si se reseca la pared posterior del
seno maxilar, de la fosa pterigopalatina. Esta vía se ha utilizado en tumores malignos
pequeños localizados en la pared lateral con buenos resultados1.
2. Degloving mediofacial
Esta técnica es un paso previo al abordaje propiamente dicho del esqueleto óseo facial,
pudiendo combinarse con una antrostomía y maxilectomía medial, con una translocación
facial anterior o con unas osteotomías tipo Le Fort I. Tiene las ventajas de no producir
incisiones externas, facilitar una exposición más amplia de la cara anterior del maxilar
superior que con una incisión paralateronasal y permitir el abordaje simultáneo de ambos
maxilares.
140
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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El abordaje comienza con una incisión a lo largo de ambas aperturas piriformes que se
continúan hasta el suelo de las fosas nasales por medio de una incisión transfixiante de la
columela. Una incisión sublabial bilateral permite despegar la cara anterior de ambos
maxilares hasta llegar a las órbitas, ya que las incisiones intranasales que previamente se
han realizado facilitan esta maniobra.
3. Abordaje tipo Le Fort I
Generalmente se asocia a un “degloving” facial, y una vez realizado éste se practican unas
osteotomías en la cara anterior y lateral del maxilar superior un poco por encima del nivel
del suelo de las fosas nasales, hasta llegar a la apófisis pterigoides. El siguiente paso
consiste en separar el septum nasal del suelo de las fosas nasales y la pared posterior del
maxilar de la apófisis pterigoides. Una vez liberada toda la infraestructura de ambos
maxilares superiores, se movilizan hacia abajo para acceder a las fosas nasales y a la
rinofaringe2.
4. Translocación facial anterior
También aquí la intervención comienza con un “degloving” facial, exponiéndose toda la
cara anterior del maxilar superior hasta el malar y la órbita. A continuación se realizan con
sierra unas osteotomías en la cara anterior del maxilar un poco por encima del nivel del
suelo de las fosas nasales, en la unión del maxilar con el malar, en la parte anterior del suelo
de la órbita, en la unión de la rama ascendente del maxilar con el hueso propio y en las
partes inferior y posterior de la pared medial del maxilar. Con ello se liberan las paredes
anterior, medial y parte de la superior del maxilar, extrayéndolas en bloque. La mucosa de
la pared lateral de la fosa nasal se pedicula sobre su parte anterosuperior y se rechaza
medialmente, accediéndose a la rinofaringe. A través de esta vía se pueden extirpar tumores
del techo y pared lateral de la rinofaringe. Si se extirpa la pared lateral y posterior del seno
maxilar se alcanzan las fosas pterigopalatina e infratemporal, pudiendo resecarse
extensiones del tumor a esta localización. Posteriormente se repone el hueso por medio de
microplacas3 (Fig. 1).
5. Maxilectomía temporal (“maxillary swing”)
Se realiza una incisión de Weber-Ferguson ampliada hasta el cigoma, continuándose la
incisión translabial de forma longitudinal por toda la parte medial del paladar, para dirigirse
luego lateralmente a través de la unión del paladar óseo y el blando. A continuación se
procede a realizar unas osteotomías separando el maxilar del malar, prosiguiendo
medialmente por debajo del reborde orbitario4. Posteriormente se separa el hueso propio de
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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la rama ascendente del maxilar y se secciona de adelante atrás el paladar óseo a través del
suelo de la fosa nasal, para después separar mediante un escoplo curvo la tuberosidad del
maxilar de la apófisis pterigoides y reclinar lateralmente el maxilar superior pediculado
sobre la piel que lo recubre. Con este abordaje se expone bien la rinofaringe en el caso de
tumores malignos de dimensiones limitadas en profundidad. Finalmente, se repone el
maxilar a su posición original, fijándolo con microplacas.
B. Vía transpalatina
En el caso de pequeños tumores malignos sin crecimiento en profundidad, la vía
transpalatina puede ser un recurso útil, sola o asociada a una rinotomía lateral. La incisión
más utilizada es medial y longitudinal desde los incisivos hasta la úvula, despegándose
lateralmente la mucosa palatina hasta los agujeros palatinos posteriores. Se reseca a
continuación la porción horizontal del palatino y se abre la mucosa del suelo de las fosas
nasales. En el caso de extensión del tumor a la fosa pterigomaxilar, se ha combinado este
abordaje con otro transmaxilar a través de una incisión en el surco gingivolabial, con
resección de la pared posterior del seno maxilar5.
Si bien esta vía permite una adecuada visibilidad de la rinofaringe en las recidivas
postradioterapia de los tumores malignos, no se puede decir lo mismo de la amplitud de
exposición y maniobrabilidad que se consigue con ella6, limitándose a pequeños tumores
localizados en la pared posterosuperior1.
C. Abordaje transmandibular
El abordaje transmandibular provee por regla general un campo más amplio que los
anteriormente citados. Sus principales indicaciones son los tumores de la rinofaringe que no
invadan la fosa infratemporal1,7,8, los tumores parafaríngeos muy voluminosos o que se
extiendan al espacio masticador8, y especialmente los tumores de la orofaringe extendidos a
la pared lateral de la rinofaringe o viceversa9,10. En general, no se recomienda realizar un
abordaje transmandibular cuando el tumor muestra invasión intracraneal, pues además de
que por esta vía se tiene un acceso muy limitado a la cavidad craneal, existe riesgo de
contaminación de la misma al trabajar a través de una cavidad séptica.
La incisión se extiende de forma curva desde la punta de la mastoides a la región
submentoniana, prolongándose hacia arriba a través del labio inferior. Una alternativa a la
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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incisión translabial es emplear un “visor flap”, para lo cual se traza una incisión desde la
punta de una mastoides a la del lado opuesto, y se despega después el colgajo cutáneo sobre
la mandíbula.
Cualquiera que sea la incisión utilizada, se realiza una osteotomía en escalón de la
mandíbula entre los incisivos centrales y se secciona la parte lateral del suelo de la boca
hasta llegar al pilar anterior. La retracción lateral de la mandíbula y de la lengua y
estructuras suprahioideas en sentido opuesto facilita el abordaje de la rinofaringe. Para ello,
se continúa la incisión desde el inicio del pilar anterior en dirección anterior y medial por
dentro de la encía, obteniéndose un colgajo con el hemivelo del paladar y parte del
mucoperiostio del paladar óseo, que se reclina contralateralmente (Fig. 2). Una vez
extirpado el tumor y reconstruida la cavidad oral, se procede a la osteosíntesis de la
mandíbula con miniplacas.
II. ABORDAJES LATERALES DE LA RINOFARINGE
A. Vía subtemporal-preauricular
1. Abordaje infratemporal
Esta vía de abordaje descrita por Shekar11 se utiliza fundamentalmente en lesiones que
afectan a la fosa infratemporal, con o sin extensión a la parte lateral de la base del cráneo,
así como en tumores de la rinofaringe. La incisión que se utiliza es hemicoronal y
preauricular, extendiéndola hasta el cuerpo del hioides si es necesario controlar los vasos en
el cuello por estar prevista una actuación intracraneal o sobre la carótida. Se despega el
colgajo cutáneo hacia adelante hasta alcanzar el reborde orbitario y se diseca el tronco del
nervio facial, rechazándolo hacia abajo juntamente con la parótida (Fig. 3). A continuación
se realizan unas osteotomías en el arco cigomático, que se extirpa, reflejando hacia abajo el
músculo temporal sobre su inserción en la apófisis coronoides. Si fuera necesario, estas
osteotomías pueden incluir el reborde orbitario lateral y el resto del malar. Una vez liberada
la parte lateral del cráneo, se aborda la fosa infratemporal medialmente a la mandíbula,
siendo necesario muchas veces resecar el cóndilo y la apófisis coronoides por la limitación
del campo quirúrgico que producen11. Cuando el tumor presenta una invasión intracraneal
efectúa una craniectomía temporal y subtemporal baja.
Aún cuando no se realice una craniectomía, se puede exponer mediante fresado del ala
mayor del esfenoides en la fosa infratemporal todo el trayecto de la segunda y tercera ramas
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del trigémino y, si es necesario, abrir el seno esfenoidal fresando el hueso entre ambos
nervios, o bien fresando por encima del nervio maxilar superior en la raíz pterigoidea hasta
llegar al canal vidiano, por dentro del cual se sitúa el suelo del seno. La hendidura
esfenoidal puede abordarse mediante fresado de la porción orbitaria y temporal del ala
mayor del esfenoides.
Una vez finalizada la extirpación del tumor, se reponen los segmentos óseos resecados
mediante osteosíntesis con miniplacas, colocándose el músculo temporal por debajo de la
dura temporal si se ha hecho una craniectomía, o simplemente rellenando la cavidad
operatoria y aislándola de la rinofaringe, si se ha resecado ésta. Es muy importante
mantener las arterias temporales profundas permeables para asegurar la supervivencia del
músculo, pues de lo contrario se podría necrosar y peligrar la carótida en el caso de que se
hubiera expuesto.
2. Extensión intracraneal
Cuando un tumor afecta también a la base craneal, se realiza una craniectomía temporal una
vez expuesta la rinofaringe. Se identifican en el cuello la carótida, yugular interna y últimos
pares craneales, siguiéndolos hasta la base del cráneo. Una vez en este punto, se puede
disecar la carótida intracraneal, exponer la región retroorbitaria, trigémino, clivus y seno
cavernoso, separándose estas estructuras del tumor si es posible o incluyéndolas en la
resección. Para identificar la carótida interna en su segmento intrapetroso vertical se sigue la
porción cervical hasta su entrada en el canal carotídeo o bien se fresa el segmento más
anterior de la porción no articular de la cavidad glenoidea. La identificación del segmento
horizontal del canal carotídeo se hace fresando el suelo de la fosa media desde la vertiente
intracraneal en el punto en que se cruza la tercera rama del trigémino cerca del agujero oval
con el nervio petroso superficial mayor12.
Hasta hace unos años la invasión del seno cavernoso constituía una barrera para la
resección de las extensiones intracraneales de tumores de diverso origen. Sin embargo, en la
actualidad se han sistematizado técnicas que permiten la preservación de los elementos en él
contenidos o su extirpación. La cuestión más crucial estriba en indicar en qué casos puede
un enfermo beneficiarse de esta agresiva cirugía. En general, se acepta que los tumores de
baja malignidad que invadan el seno cavernoso deben operarse si se dispone de los
elementos necesarios en este tipo de cirugía. Un asunto diferente es si en los tumores de
mayor malignidad merece la pena emprender una cirugía complicada y de riesgo evidente.
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Si bien hay autores que obtienen en casos seleccionados períodos libres de recidiva de hasta
2 años en el 50% de los casos intervenidos13,14, otros no consideran los tumores malignos
para este tipo de cirugía15, debiendo valorarse la conveniencia de su extirpación en cada
caso.
Una vez realizados los pasos previos de abordaje y exéresis de la fosa infratemporal y
rinofaringe, se deja la porción del tumor adherida al seno cavernoso, pasándose a su
disección. Esta comienza mediante la identificación de la carótida interna proximal y
distalmente al seno. Una vez controlados los polos anterior y posterior del seno cavernoso,
se identifican los nervios oculomotores entrando lateralmente en el seno, donde se diseca el
tumor15.
En el caso de que no sea posible preservar la carótida y el estudio previo haga prever que tal
situación puede tolerarse, se realiza una oclusión permanente de ella con balón y se
extirpa13.
En estas circunstancias, se liga la carótida antes de que entre en el canal carotídeo,
insertando por encima un catéter provisto de un balón doble, que se hincha una vez
sobrepasada la dislaceración o la zona invadida de la arteria. Cuando no se tolere el test de
oclusión temporal, o si se quieren evitar posibles efectos diferidos de la supresión de la
carótida, se puede reconstruir con un injerto de safena o anastomosarla con la carótida
externa. No obstante, una vez más hay que señalar que dada la morbilidad de la resección
del seno cavernoso y las bajas cifras de supervivencia cuando está invadido en los tumores
malignos, su extirpación debe restringirse a casos altamente seleccionados.
La vía subtemporal-preauricular es el procedimiento más recomendado en tumores
originados o con extensión a la fosa infratemporal, poseyendo además una versatilidad que
permite asociarla a otros abordajes. Sola o combinada en tumores que afecten a la fosa
infratemporal ha permitido supervivencias libres de enfermedad a 2 y 5 años del 55% y del
39%, respectivamente16,17.
B. Abordaje infratemporal tipo C
Los tumores de la rinofaringe pueden extirparse también mediante un abordaje
infratemporal tipo C18,19. En general, esta vía sólo ofrece ventajas sobre el resto de los
abordajes de la fosa infratemporal cuando el tumor tiene un crecimiento trans o peritubárico
que afecta al peñasco o al oído medio, ya que en otros abordajes el oído medio no se reseca.
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De hecho, el autor de la técnica ha ampliado recientemente su clasificación de abordajes
con el tipo D, en el que realiza una incisión preauricular cuando se trata de un tumor de la
rinofaringe o infratemporal puro20.
La incisión comienza en la línea del pelo a lo largo de la línea temporal, incurvándose hacia
atrás y abajo unos 2 cm. por detrás del pabellón auricular, hasta llegar al extremo del
hioides. Se secciona entonces el conducto auditivo externo y se despega el colgajo
cutáneo hacia adelante
hasta descubrir todo el músculo temporal y arco cigomático. A continuación se despega el
músculo temporal de sus inserciones superiores, pediculándolo sobre su inserción
mandibular. Es entonces cuando se secciona el arco cigomático por delante de la cavidad
glenoidea y cerca del reborde orbitario, rechazándolo hacia abajo juntamente con el
masetero. Se diseca a continuación el tronco del nervio facial y sus ramas periféricas en la
parótida, así como la carótida interna y la yugular interna en la parte alta del cuello. El
siguiente paso consiste en resecar mediante fresado la mastoides, el hipotímpano y las
paredes del conducto auditivo externo, juntamente con la membrana timpánica y la cadena
osicular. Este paso puede omitirse si la invasión es más anterior. Se identifica en este punto
la carótida interna medialmente a la trompa de Eustaquio, fresándose además la cavidad
glenoidea hasta exponer la articulación temporomandibular. El cóndilo de la mandíbula se
puede desarticular y rechazar hacia delante, o bien resecarlo si estorba para abordar la
parte inferior de la fosa infratemporal.
Una vez obtenida esta exposición de la zona, se despega el pterigoideo externo de la
apófisis pterigoides, que se reseca juntamente con el nervio maxilar superior. Se entra
entonces en la fosa pterigomaxilar, exponiéndose la parte posterior del seno maxilar, la
nasofaringe y el seno esfenoidal para extirpar las partes invadidas por el tumor.
Si la invasión no se limita a la fosa infratemporal y la rinofaringe, sino que también afecta a
la base del cráneo, otros autores hacen una craniectomía temporal. A partir del borde
inferior de la craniectomía se despega la dura de la fosa media y se reseca la base craneal a
nivel del esfenoides a demanda de las lesiones. En el procedimiento original de Fisch18 se
aborda la base del cráneo desde abajo, prosiguiendo la extirpación de la misma
extracranealmente, lo que no proporciona un dominio del campo como si se hace desde
arriba.
La reconstrucción se hace reponiendo el colgajo óseo frontotemporal, si se ha hecho una
craniectomía, así como la apófisis cigomática. El músculo temporal puede servir para
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rellenar el área extirpada en la fosa subtemporal, mientras que se suturan entre sí las partes
del conducto auditivo externo cartilaginoso, cerrando la entrada al oído medio.
C. Abordaje infratemporal con translocación facial
Esta vía es muy útil en tumores de la base del cráneo paracentral (rinofaringe, clivus,
esfenoides y fosa infratemporal)3,21, así como en otros en los que exista una invasión
concomitante de las fosas nasales y senos y del espacio parafaríngeo. Una de sus principales
indicaciones son los tumores malignos extensos de la rinofaringe3.
La incisión clásicamente descrita es hemicoronal, preauricular y cervical, por un lado, y
paralateronasal, por el otro, conectando ambas incisiones por otra horizontal
transconjuntival. El colgajo cutáneo superior de despega hacia adelante, mientras que el
inferior se reclina hacia abajo, permitiendo una amplia exposición de las regiones
frontotemporal y facial. No obstante, estas incisiones externas, además de la cicatriz,
producen notables alteraciones funcionales en el párpado inferior y una parálisis de la rama
frontal del nervio facial. Para evitar estos problemas, nosotros realizamos un “degloving”
facial asociado a una incisión hemicoronal preauricular3.
Se realizan osteotomías que aislan las paredes anterior (excepto la infraestructura), medial y
parte de la superior del maxilar superior, por un lado, y por el otro el malar y cigoma, que se
extirpan provisionalmente. De esta forma se exponen amplia y directamente la región
pterigoidea y la fosa infratemporal una vez que se reclina hacia abajo el músculo temporal.
Después de resecada la región pterigoidea, se accede a la rinofaringe y el clivus, a la vez
que una craniectomía subtemporal permite disecar el tumor en el suelo de la fosa media, en
continuidad con la rinofaringe (Figs. 4 y 5).
Una variante de este abordaje consiste en realizar una incisión y osteotomías similares,
excepto en lo que respecta a la inclusión de la infraestructura, con la particularidad de que
los huesos se dejan pediculados en el colgajo cutáneo, tal como se hace en el “maxillay
swing”.
Como ocurría en otros abordajes, el músculo temporal es el material más accesible para
incomunicar el endocráneo del espacio visceral cervical. En el caso de no disponer del
mismo, se ha recomendado un colgajo libre microvascular del rectus abdominis.
Finalmente, se reponen mediante osteosíntesis con mini y microplacas los huesos faciales
resecados. La depresión producida en la región temporal por la rotación del músculo puede
evitarse reponiendo parte del mismo o, si no es posible, colocando un implante de
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polieteleno poroso fijado con microplacas al hueso, lo que ha mostrado una tolerancia
excelente.
Este procedimiento no suele presentar complicaciones importantes, aunque existe la
posibilidad de osteomielitis y de reabsorción ósea tardía por la desvascularización de los
segmentos óseos repuestos, lo que se ha referido en el 61% de los pacientes que recibieron
previamente radioterapia por tumores de rinofaringe22. Para evitarlo, se ha recomendado
dejar pediculado en la mejilla el semento óseo translocado22, función que también puede
cumplir un colgajo de músculo temporal rellenando la cavidad. Otro problema que puede
causar la translocación es alterar el crecimiento facial en los niños y adolescentes, por lo
que debe valorarse su uso en estas circunstancias y emplear, en caso de hacerla, placas y
tornillos reabsorbibles.
III. RESULTADOS
La reirradiación en las recidivas de los carcinomas indiferenciados de la rinofaringe
presenta unas tasas de control de la enfermedad generalmente comprendidas entre el 1015% de los casos23,24. Por otra parte, existe riesgo de mielitis y radionecrosis cerebral en
alrededor de un 10% de los pacientes24, además de otra serie de complicaciones, lo que se
traduce con frecuencia en la imposibilidad de volver a radiar al paciente si éste ha recibido
una dosis alta previamente. En esta situación tampoco la quimioterapia es una alternativa,
produciéndose una remisión completa del tumor en muy pocos casos, casi siempre de corta
duración.
Los resultados de este tipo de cirugía son alentadores en casos bien seleccionados, con
menor morbilidad y mejores expectativas de supervivencia que con la reirradiación25, si
bien el número de pacientes y los períodos de seguimiento en la mayoría de las series es
generalmente escaso. Así, de 59 pacientes tomados de diversas series que habían sido
intervenidos por carcinomas epidermoides o indiferenciados tras fracaso de la radioterapia,
el 45% estaba libre de enfermedad después de 1-5 años, tratándose casi exclusivamente de
tumores en estadios T1-T21,5,8,25,26. Parecidas cifras se refieren en series más numerosas y
recientes, donde la tasa de supervivencia a los 5 años llega hasta el 55%1,27,28.
Por el contrario, la extirpación de recidivas en estadio T3-T4 ofrece unas escasísimas
expectativas de curación aún cuando se utilicen abordajes laterales, siendo excepcionales las
supervivencias más allá de los dos años1,5,25,26. No obstante, en nuestra serie el 37% de 24
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tumores T4 estaban vivos con un seguimiento entre 2-7 años, si bien se trataba de T4 sin
invasión intracraneal, ya que de los que la tenían no sobrevivió ninguno3,16 (Figs. 6 y 7).
Mejores resultados se pueden obtener en los carcinomas adenoide quísticos, donde en una
serie de Fisch13 de 21 pacientes el 53% estaban libres de enfermedad con un seguimiento de
1-15 años. Más recientemente, Schramm29 en 23 casos de diferentes tipos de tumores
malignos de glándulas salivares menores de la rinofaringe intervenidos mediante abordajes
infratemporales laterales ha observado una supervivencia específica del 67% a los 5 años y
del 48% a los 10 años, con un pronóstico significativamente peor en los tumores de alto
grado, en los que las expectativas de supervivencia se reducían casi 5 veces respecto a los
de bajo grado.
IV. COMPLICACIONES
Las complicaciones más graves son las intracraneales, que pueden surgir cuando hay una
invasión intracraneal que requiera un abordaje subdural. La retracción del cerebro en este
caso produce un grado mayor o menor de edema o hematoma cerebral, lo que conduce a
una encefalomalacia localizada y a variadas posibilidades de déficit sensorial, motor e
intelectual. Para prevenir estos efectos indeseables, se debe extremar el cuidado en la
retracción del lóbulo temporal, así como usar hiperventilación durante la anestesia y
administrar esteroides. En los procedimientos extradurales intracraneales es útil drenar LCR
mediante un catéter lumbar, a fin de aliviar la presión a la que se somete el cerebro con el
separador, haciéndolo más depresible con una menor retracción. El edema postoperatorio
del lóbulo temporal es una situación peligrosa que debe tratarse con restricción de fluidos,
agentes osmóticos, hiperventilación, retirada del drenaje de LCR y eventualmente
descompresión quirúrgica30.
Las hemorragias o hematomas subdurales tienen lugar si no se ha extremado el cuidado en
la hemostasia y pueden obligar a una actuación quirúrgica urgente de forma ocasional. No
obstante, son más frecuentes los hematomas extradurales por una defectuosa coagulación de
la arteria meníngea media, o bien cuando quedan espacios muertos entre el colgajo de la
craniectomía y la duramadre, por que se debe suturar la dura al hueso para evitarlos.
Las craneolicuorreas son relativamente frecuentes en esta cirugía, pues en parte de los casos
es necesario trasponer la duramadre, siendo su mayor problema el peligro potencial de
meningitis que representan. Su incidencia oscila entre el 10-20%10,12,31. En ocasiones el
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LCR sale mezclado con otros exudados y pueden quedar enmascaradas, por lo que ante la
menor sospecha de drenaje a una cavidad o de acumulación subcutánea debe procederse a
su diagnóstico. La determinación de glucosa en el exudado y su comparación con las cifras
en sangre conduce muchas veces a diagnósticos erróneos, por lo que deben utilizarse
métodos más sensibles, como la determinación de la beta2-transferrina. Cuando la fístula no
es muy importante, la colocación de un drenaje lumbar continuo puede resolver el
problema. En el caso de que no muestre tendencia a la remisión en el plazo de unos 5-7
días, se debe cerrar quirúrgicamente, abriendo la herida si es a través de ella por donde sale,
o intentando el cierre por vía endoscópica si drena a las fosas nasales, generalmente a través
del seno esfenoidal. En fístulas refractarias incluso al cierre quirúrgico pueden ser
necesarias derivaciones ventrículo-peritoneales.
La meningitis es una consecuencia de las craneolicuorreas y, aunque generalmente se
resuelven con terapéutica antibiótica intensiva, representan un peligro potencial de daño
neurológico severo, ocurriendo en el 3-5% de los casos10,12,31. La prevención de ellas debe
comenzar durante la operación administrando profilaxis antibiótica y aislando bien la zona
operatoria de las vías aerodigestivas. Si se producen deben llevar a cerrar inmediatamente la
fístula que está en su origen, utilizando para ello si es posibles colgajos musculares locales
vascularizados o en su defecto injertos de grasa o músculo. Igualmente, es importante
eliminar los focos de infección de la vecindad, como puede ser un hueso con osteomielitis.
Las complicaciones infecciosas extracraneales son una de las eventualidades más comunes,
dada la larga duración de muchas de estas intervenciones y la desvascularización de
determinados tejidos durante la cirugía. Su incidencia se sitúa entre el 12-30% de los
casos10,31,32. Esta infección puede comprometer la viabilidad de las piezas óseas
desvascularizadas que se reponen al final de la operación, con la consecuencia de una
osteomielitis. Otro peligro de la infección es la posibilidad de rotura de la carótida si ésta se
ha disecado, lo que ocurre particularmente si se necrosa el colgajo de músculo temporal que
se emplea en su protección al no haberse preservado sus vasos nutricios32. La carótida
también puede romperse por haber adelgazado mucho la adventicia en el curso de su
disección, siendo muy difícil de rescatar al paciente cuando tiene lugar, salvo que sea en el
cuello. La manipulación de la carótida durante la intervención es causa predisponente de
que en el postoperatorio haya una oclusión de la misma, con posibles secuelas neurológicas
graves. Los accidentes cerebrovasculares ocurren entre el 1-4% de los casos12,31,32.
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En el abordaje subtemporal-preauricular, la retracción excesiva de la parótida, una vez
disecado el nervio facial, para tener buen acceso a la fosa infratemporal es causa de cierto
número de parálisis temporales. Por otra parte, determinados abordajes entrañan la sección
de las ramas frontales del nervio que, pese a la reanastomosis de las mismas al final de la
intervención, no se suelen reinervar. En el caso de resección del nervio en la parótida se
puede realizar un injerto de nervio sural anastomosando un extremo al tronco del nervio
facial, mientras que el otro, convenientemente desfasciculado, se une a las ramas distales
del facial. Como quiera que la falta de cierre palpebral predispone al desarrollo de úlceras
corneales, se debe tapar el ojo y usar lágrimas artificiales. En el caso de que se manifiesten
signos de ulceración se puede recurrir a una tarsorrafia temporal o a la implantación de una
pesa de oro en el tarso del párpado superior.
En la cirugía de los tumores con crecimiento intracavernoso o paraselar pueden lesionarse
los nervios oculomotores de forma irreparable, aunque si se han conservado
anatómicamente es posible la recuperación en unos meses. A diferencia con el nervio facial,
la reparación intraoperatoria con injertos nerviosos no suelen dar resultado positivo, salvo a
veces en el caso del nervio abducens. En ocasiones, el uso de lentes correctoras y la cirugía
de los músculos extraoculares puede paliar el problema.
El nervio más frecuentemente afectado en los abordajes infratemporales es el trigémino o
alguna de sus ramas. Además de la pérdida de sensibilidad de la cara, puede alterarse la
masticación por la interrupción de sus fibras motoras, lo que junto a la eventual pérdida de
la articulación temporo-mandibular y la fibrosis o extirpación de parte de los músculos
masticadores va a ocasionar trismus en un número apreciable de pacientes. Menos frecuente
en esta localización es la lesión de la primera rama, con la peligrosa secuela de pérdida de
sensibilidad corneal.
La mortalidad es muy variable, en función de la ubicación principal de los tumores. Así
procedimientos sobre los tumores parafaríngeos es excepcional que tengan como
consecuencia la muerte, salvo que sea debida a una complicación general no relacionada
directamente con la cirugía. Por el contrario, algo muy distinto ocurre en aquellas series en
las que predominen los procedimientos intracraneales o tumores muy extensos en pacientes
previamente tratados. En los tumores infratemporales la mortalidad se sitúa entre el 520%7,10,32, con cifras más bajas cuando no se incluyen actuaciones intracraneales.
151
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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ICONOGRAFIA
Fig. 1.- Abordaje por translocación facial medial bilateral mediante “degloving”. Osteosíntesis con
microplacas.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Fig. 2.- Abordaje transmandibular.
Fig. 3.- Abordaje subtemporal-preauricular.
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Fig. 4.- Abordaje por translocación facial.
Fig.
5A.- Tumor de rinofaringe con amplia invasión de la fosa infratemporal y pared
posterior del seno maxilar
5B.- Extirpación del tumor por translocación facial. Colgajo temporal obliterando la
cavidad.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Fig. 6.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe según invasión de la base del cráneo o
intracraneal (tomado de Llorente JL et al.16 ).
Fig. 7.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe en estadio T4 según invasión
extra o intracraneal (tomado de Suárez C et al.3).
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CAPITULO 4
4.1.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OROFARÍNGE.
Alejandro Martínez Morán, Médico Adjunto, Servicio ORL, Complejo
Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”, A Coruña
José Martínez Vidal, Jefe del Servicio ORL, Complejo Hospitalario Universitario
“Juan Canalejo”, A Coruña. Profesor Titular de ORL de la Universidad de A
Coruña.
_________________________________________________________________________
INTRODUCCIÓN
La orofaringe comprende la región anatómica limitada anteriormente por la “v” lingual y el
pilar
anterior amigdalar, superiormente por la unión del paladar blando y duro,
posteriormente por la pared posterior faríngea e inferiormente por el hioides. Por tanto, los
tumores localizados aquí tendrán origen en el paladar blando, amígdala palatina, base de
lengua o pared posterior faríngea
Como consideraciones generales y antes de hablar de las técnicas quirúrgicas concretas
debemos decir que la resección de estos tumores, debe incluir al menos 1- 2 cm. de tejido
sano, lo cual implica que lesiones pequeñas (T-1 y T-2) originen una resección amplia, con
una importante pérdida de tejido. Además, la cirugía puede afectar a cualquiera de las
funciones de la orofaringe que recordamos son: la deglución, la respiración y el habla.
Por tanto el objetivo de los tratamientos que propondremos a continuación, no es sólo
enfocado a la curación oncológica sino también dirigido al mantenimiento de la función y
esto es, por orden de importancia; alimentarse por vía oral sin aspiración, respirar sin
traqueotomía y conseguir una comunicación verbal aceptable.
En este capitulo trataremos por tanto las vías quirúrgicas de acceso a estas regiones y los
sistemas de reconstrucción.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Vías de abordaje
Respecto a las vías de abordaje se pueden resumir en: vía transoral, faríngea y
transmandibular. La elección de cada vía debe hacerse puntualmente para cada paciente
dependiendo de la extensión del tumor, de su localización y de las preferencias del cirujano,
en relación con su experiencia y nivel de entrenamiento.
Debemos recordar además, que aunque estos tumores primariamente afecten a regiones de
la orofaringe, es posible que por continuidad lleguen a la región de la cavidad oral, con
afectación de la mandíbula o por su extensión inferior precisen la exéresis de la laringe.
Debemos contemplar estas cuestiones antes de plantear un tratamiento quirúrgico, no sólo
para establecer una vía de abordaje adecuada sino por la posibilidad de precisar una
reconstrucción compleja posterior.
Vía Transoral
Contempla la exéresis de la tumoración a través de la cavidad oral, esto es, sin incisiones
externas. Para ello es fundamental la buena exposición de la lesión por lo que precisamos
de material quirúrgico apropiado para ello.
Podemos extirpar de esta forma lesiones limitadas (T-1 y T-2) de amígdala palatina, pared
posterior faríngea y base de lengua.
Los tumores de amígdala palatina y repliegue amigdalogloso se extirpan con un abrebocas
de amigdalectomía y con instrumental de corte y coagulación, ya sea bisturí eléctrico,
armónico o láser.
Los tumores de pared posterior de faringe se tratan de manera similar, pero deben ser de
tamaño reducido para poder realizar la exéresis con márgenes quirúrgicos correctos.
Los tumores de base de lengua se extirpan con un laringoscopio, con láser CO2 y a través
del microscopio quirúrgico. Para realizar este tipo de cirugía es fundamental estar habituado
al manejo de la cirugía láser ya que en muchas ocasiones necesitamos fragmentar el tumor.
Por ello es preciso establecer durante la cirugía un mapa con los fragmentos resecados en
orden a no perder la orientación.
Dependiendo del tamaño de la lesión, decidiremos sobre la realización de una traqueotomía
preventiva. Al menos realizamos una ligadura del istmo tiroideo en previsión de que un
aumento del edema o una hemorragia postquirúrgica pueda ocluir de forma aguda la vía
respiratoria.
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Vía Transfaríngea
El tamaño y la situación del tumor, decidirán la zona de apertura central o lateral de la
faringe.
Faringotomía suprahioidea media
Se utiliza para tumores pequeños de base de lengua y repliegues faringolaríngeos. Nosotros
la practicamos con un bisturí eléctrico de punta fina cortando sobre el hueso hioides, para
no lesionar la arteria lingual, que discurre paralela a esta incisión.
Con un gancho se rechaza el hioides hacia abajo y con un separador la faringe hacia arriba,
con lo que se obtiene una buena exposición de la base de lengua.
Es importante disecar y rechazar hacia arriba el nervio hipogloso, para no dañarlo, aunque
en ocasiones, se paraliza solamente por la presión del retractor. En caso de que precisemos
ampliar la faringotomía, es posible seccionar el ligamento estilohioideo.
Una vez hecha la incisión faríngea es muy importante la retracción con separadores de los
ayudantes para exponer enteramente la lesión.
Una vez resecado el tumor, la reconstrucción se realiza uniendo los márgenes de la
faringotomía borde a borde.
Dejamos una sonda nasogástrica durante unos 10 días, al cabo de los cuales deberá
restablecerse la deglución sin aspiración.
Faringotomía lateral
En este caso la faringotomía se realiza lateral al borde posterior del cartílago tiroides,
limitada superiormente por el hipogloso e inferiormente por el nervio laríngeo superior. En
caso de precisar ampliación de la faringotomía, puede combinarse con el abordaje anterior.
Desde el punto de vista quirúrgico es importante preservar el nervio laríngeo superior, para
evitar la anestesia del vestíbulo laríngeo y facilitar la restauración de la deglución. De igual
forma se preservará el nervio lingual e hipogloso en los casos donde oncológicamente sea
seguro.
Esta faringotomía es vertical, paralela al borde posterior del cartílago tiroides. Además, es
posible despegar el pericondrio interno del ala tiroidea para mejorar la maniobrabilidad.
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Si la lesión es de base de lengua tenemos que desplazar la epiglotis hacia abajo y si es de
pared posterior faríngea hay que situar un retractor amplio rechazando la laringe hacia el
lado contrario (1).
El campo quirúrgico que se obtiene es más amplio que el abordaje anterior y por ello es
posible la resección de tumores mayores de base de lengua y pared posterior faríngea.
Vía Transmandibular
Dependiendo fundamentalmente de la necesidad de resecar el ángulo de la mandíbula, se
puede realizar la osteotomía medial o lateral a la salida del nervio dentario inferior. En los
casos en que pensemos que por la localización del tumor o la posible infiltración por
continuidad de la mandíbula va a ser preciso resecarla, se realizara lateral con el fin de
preservar el arco mandibular anterior. En los casos en que no está planificada la resección
mandibular se realizará medial preservando el nervio dentario.
Mandibulotomía lateral
Se lleva a cabo una vez finalizado el vaciamiento cervical correspondiente y utilizando su
misma incisión. Para conseguir un buen acceso para la realización de las osteotomías es
posible dividir el labio en la zona más anterior y posteriormente disecar por fuera de la
mandíbula hasta llegar al lugar en donde realizaremos la mandibulotomía o se puede no
realizar incisión cutánea elevando el colgajo miocutáneo superiormente a modo de “visor
flap”.
La osteotomía se realizará lateral a la salida del nervio dentario inferior con lo que lo
sacrificamos dejando sin sensibilidad el labio inferior y la dentadura correspondiente.
Antes de realizarla se despega el periostio adherido a la cara interna de la mandíbula para
ampliar el campo quirúrgico (2). En este momento es necesario controlar el nervio lingual y
decidir si es necesario sacrificarlo.
La osteotomía de la mandíbula se hace en escalón para facilitar su estabilidad posterior y
previamente es útil probar la placa de unión que utilizaremos para su cierre, marcando los
orificios en donde se situarán los tornillos. Nosotros utilizamos habitualmente dos placas
con cuatro tornillos, una situada en la cara lateral y otra en el borde inferior.
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Antes de abrir la faringe es muy útil la palpación bimanual de la lesión, metiendo el dedo
índice de una mano en la boca y el de la otra mano palpando por fuera de la faringe para
situar el tumor.
Tras la osteotomía se continuará la disección en el suelo de la cavidad oral de forma
paralela al borde gingival respetando si es posible un fragmento de mucosa adherido a la
mandíbula para facilitar el cierre posterior.
Una vez retraídos los dos extremos de la mandíbula la exposición del tumor suele ser
magnífica. En esta cirugía nos ayuda enormemente el uso del bisturí armónico.
Un problema que origina esta vía es el traumatismo de la articulación temporomandibular,
que puede producir dolores posquirúrgicos y limitación de la apertura bucal.
Para el cierre se realizará de dentro hacia fuera, primero la faringe, después el suelo de la
cavidad oral y por último la mandíbula.
Mandibulotomía medial
En este caso debemos acceder a la parte más anterior de la mandíbula. Se podrá realizar
igual que en el caso anterior dividiendo el labio en la zona anterior, o mediante un “visor
flap”. En nuestra experiencia es más útil la división del labio ya que conseguimos una
mejor exposición y accesibilidad. Esta incisión en la piel se realizará cortamos el filtrum y
haciendo una z sobre el mentón, para evitar retracción posquirúrgica.
Accedemos al periostio anterior y lateralmente localizamos la salida del nervio dentario
inferior. La osteotomía se realizará justo entre los incisivos anteriores o lateral, tras la
extirpación de uno de ellos.
Una vez practicada la sección ósea se da un punto a la lengua para rechazar esta hacia fuera
y se secciona el surco gingivolingual, dejando igualmente un pequeño reborde mucosos que
nos ayudará en la reconstrucción.
Esta vía es la ideal para tumores de base de lengua altos y del repliegue amigdalogloso, que
no puedan extirparse por vía oral.
Mediante estas vías de abordaje es posible además, resecar un fragmento de mandíbula.
Para ello es importante determinar antes de la cirugía si existe invasión de la cortical ósea.
Nos ayudamos aquí de pruebas radiológicas ya sea la ortopantomografía o el TAC. En
nuestro medio ambas ofrecen información complementaria por lo que solemos pedir los
dos.
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La decisión final sobre la resección ósea se realizara en quirófano dependiendo de los
hallazgos intraoperatorios. Así, cuando la cortical ósea esté invadida o el tumor llegue al
borde gingival dentario, la mandibulectomía debe ser segmentaria. Si el tumor invade el
periostio pero éste despega bien, la mandibulectomía puede ser marginal, respetando la
cortical externa y preservando el arco mandibular con lo que se consigue un mejor resultado
estético y funcional.
Es preciso recordar que para la extirpación de ángulo de la mandíbula, resulta más sencillo
realizar
una
osteotomía
inferior
al
cóndilo
que
desarticular
la
articulación
temporomandibular. La osteotomía proximal y la distal deben estar al menos a 2 cm del
tumor (3).
Cuando resecamos el ángulo de la mandíbula y preservamos el arco anterior, no restituimos
el hueso extirpado, aunque por motivos estéticos y funcionales utilizamos un colgajo libre
fasciocutáneo radial o escapular. En caso de precisar la resección del arco anterior
mandibular la reconstrucción se realizará con una colgajo libre de peroné.
A continuación recordaremos algunas de las características especiales de estos tumores
dependiendo de su lugar de origen.
Tumores de Base de Lengua
Desde los trabajos de Steiner (4), los T-1 y T-2 la resección por vía oral con láser y
microscopio se está imponiendo en muchos Servicios de ORL. Para ello es preciso disponer
del material adecuado y de casos suficientes ya que la curva de aprendizaje es larga
fundamentalmente por los problemas que entrañan la exposición y orientación del tumor.
En estas resecciones se deja la zona cruenta que granule y epitelice espontáneamente. Los
resultados publicados por Steiner (4) son excelentes.
Cuando la resección es más amplia o se extiende a la faringe, se necesita una vía abierta
(transfaríngea o transmandibular) con la cual casi siempre es necesaria alguna clase de
reconstrucción (5).
En algunos casos es posible conseguir un cierre directo o con un colgajo local, pero
debemos recordar, que unos de los objetivos de la cirugía es conseguir una buena función y
para ello es fundamental mantener una buena movilidad de la lengua. Por ello debemos
prever si este tipo de cierre va a producir una estenosis faríngea o una disminución motriz
lingual de difícil solución posterior.
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Respecto a esto, cada vez abogamos más por el uso de colgajos libres que consiguen
reponer el efecto masa tan importante para la deglución, así como evitar estrecheces en el
área faríngea. La cantidad de tejido que necesitamos en cada enfermo depende de la
resección, por ello debemos decidir en el mismo acto quirúrgico el volumen necesario y el
colgajo. En nuestro Servicio usamos el colgajo libre fasciocutáneo antebraquial (Chino)
cuando necesitamos poco volumen, el colgajo fasciocutáneo escapular cuando se necesita
algo más de tejido o no es posible utilizar el colgajo radial y el colgajo
fasciocutaneomuscular recto abdominal para pérdidas mayores.
Con estos tres colgajos libres intentamos resolver el problema de masa, tras una resección
de base de lengua, que evite la aspiración en la rehabilitación inmediata..
Nosotros actualmente casi hemos prescindido del colgajo de pectoral mayor, que usamos
rutinariamente en una etapa anterior, porque se atrofia y origina una gran tirantez en la
cicatriz.
El mayor fracaso de esta cirugía es la aspiración. Y por ello siempre prevenimos al paciente
de una posible laringuectomía total.
En algún Servicio se aconseja realizarla rutinariamente cuando los tumores son grandes.
Nosotros reconstruimos con un injerto libre y solamente si el paciente aspira y hace
neumonías extirpamos la laringe. En esta decisión es importante la edad y el estado
pulmonar del paciente (6).
En nuestro Servicio hemos encontrado una mejora significativa en la rehabilitación
deglutoria desde que una logopeda especializada perteneciente a nuestro Servicio, se
encarga de reestablecer esta función (7).
Tumores de Amígdala Palatina
Los T-1 y T-2 se resecan con un abrebocas de amígdalas por vía oral. En estos casos no
suelen precisar reconstrucción ni ayuda de rehabilitación.
Cuando los tumores afectan extensamente la faringe, el acceso se realiza por vía
transfaríngea o incluso transmandibular.
Ya que en estos casos no se precisa de un gran efecto masa, la reconstrucción se realiza
mediante un colgajo libre antebraquial.
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Tumores del Paladar Blando
Son tumores raros que suelen diagnosticarse precozmente (a diferencia de los de base de
lengua) en la consulta de un dentista.
La función principal del velo es el cierre de la rinofaringe durante la fase oral de la
deglución.
En los casos en que se precise reconstruir una zona pequeña sí que son útiles los colgajos
locales. En caso de resecciones mayores se debe optar por no reconstruir y ocluir la cavidad
con una prótesis dentaria, o recurrir a un colgajo temporal o libre radial.
Tumores de la Pared Posterior de Faringe
Son tumores de difícil diagnóstico en estadios iniciales, ya que no dan gran sintomatología.
Aunque sean pequeños la resección debe ser amplia, por lo que la perdida de tejido es
importante.
Hace años realizamos reconstrucciones con un colgajo pediculado del músculo cutáneo del
cuello, con malos resultados. De igual forma, hemos suturado el borde faríngeo a la fascia
prevertebral con mejores resultados.
Cuando el defecto quirúrgico es grande, actualmente reconstruimos con un colgajo libre
antebraquial, que se adapta muy bien a la zona extirpada porque tiene un grosor similar y se
pliega con facilidad.
El peligro de esta cirugía es la aspiración por la denervación y la falta de coordinación
muscular, que pueden acarrear la necesidad de una laringuectomía total.
Reconstrucción
Respecto a la reconstrucción de los defectos creados, debemos tener claros una serie de
conceptos.
La extirpación debe realizarse con el margen sano adecuado, sin tener en cuenta que vamos
a tener que reconstruir la zona. Es decir, no debemos extirpar el tumor sin un margen
adecuado pensando que no vamos a poder cerrar la faringe borde a borde. Por ello,
dependiendo de la planificación preoperatoria, debemos estar preparados para realizar la
técnica más sofisticada (colgajo libre), aunque dependiendo de los hallazgos
intraoperatorios debemos usar la menos cruenta que cumpla las expectativas funcionales
(8). Debemos recordar que es más importante la recuperación funcional, que la estética,
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aunque es posible que incluso con una reconstrucción compleja no se consiga conservar la
función de forma completa. Debemos avisar al paciente de ello en orden de no crear falsas
expectativas.
En nuestra experiencia es importante que el equipo quirúrgico que realiza la reconstrucción
sea independiente de le que realiza la resección, aunque esto dependerá de la capacidad
organizativa y de personal de cada Servicio. La reconstrucción debe hacerse en el mismo
acto operatorio que la extirpación. El posponerla a un segundo tiempo empeora claramente
los resultados.
Dentro de las zonas de la orofaringe, la estructura más importante desde el punto de vista
deglutorio es la base de la lengua. Ella propulsa el bolo alimenticio hacia abajo en la fase
faríngea y ella ayuda a ocluir el vestíbulo laringeo acercándose a los aritenoides. Cuando
falta mucha base de lengua es difícil propulsar el bolo y es difícil deglutir sin aspirar. Para
que la lengua haga su función debemos respetar en lo posible un nervio hipogloso y una
arteria lingual, por lo que la capacidad de recuperación funcional no depende de la
reconstrucción que realicemos sino también de lo cuidadosos que seamos en la resección.
En los casos en que no consigamos recuperar una función aceptable con aspiración
persistente o neumonía, debemos plantearnos una laringuectomía total.
A pesar de todo ello, debemos recordar que muchos tumores no precisan de métodos de
reconstrucción compleja, de esta forma cuando la resección no sea muy amplia la sutura se
realizará borde a borde ya sea en la lengua o en la pared faríngea, considerando que va a
existir cierto grado de retracción e inmovilidad posterior. En los casos donde queden
superficies cruentas, preferimos que granulen por segunda intención que la colocación de
injertos libres de piel.
Cuando la comunicación de la orofaringe con el cuello es amplia, porque el tumor resecado
era grande, necesitamos interponer algún tejido, que permita un cierre de la faringe sin
tensión ni estenosis, para independizar ambos espacios. En estos casos utilizaremos
igualmente un colgajo libre.
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CONCLUSIONES
La resección de los tumores de orofaringe debe realizarse por cualquiera de las tres vías
expuestas, usando preferentemente la menos cruenta que exponga adecuadamente la lesión,
dependiendo del hábito del cirujano y del instrumental disponible.
La resección de tumores de gran tamaño requiere una reconstrucción inmediata. El cirujano
debe estar preparado para realizar el método más adecuado a cada caso. Este debe decidirse
una vez extirpada la pieza quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA.
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Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed.Lippincott W and W 2006;118:1673-1710.
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2001; 121: 425-9.
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CAPÍTULO 4
4.1.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DE HIPOFARINGE
I. Vilaseca, JL. Blanch, M. Bernal-Sprekelsen
Isabel Vilaseca González , Especialista Senior ORL. Hospital Clínic Universitari.
Barcelona. Profesora Asociada ORL. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
José Luis Blanch Alejandro Consultor ORL. Jefe de la Sección ORL Oncológica. Hospital
Clínic Universitari. Barcelona.
Manuel Bernal Sprekelsen Jefe de Servicio ORL. Hospital Clínic Universitari. Barcelona.
Profesor Titular ORL.
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El carcinoma de hipofaringe se caracteriza por su mal pronóstico, su diagnóstico en
fases avanzadas de la enfermedad y por el elevado porcentaje de segundas neoplasias que
presentan estos pacientes. El tratamiento con faringolaringuectomía total acompañado de
radioterapia postoperatoria ha sido clásicamente el tratamiento de elección en la mayor
parte de pacientes. Las cirugías parciales externas han constituido una alternativa válida,
pero poco utilizada. Recientemente, y gracias al desarrollo tecnológico, las estrategias
quirúrgicas parciales han evolucionado hacia la microcirugía transoral con láser carbónico,
que tiene entre sus ventajas, una menor morbilidad, la posibilidad de evitar la traqueotomía
y menos contraindicaciones por el estado funcional del paciente.
También la cirugía faríngea reconstructiva tras exéresis radicales ha evolucionado
de forma importante. La aparición de protocolos de preservación de órgano se ha difundido
en muchos centros, y ello conlleva un considerable número de cirugías de rescate sobre
campos donde la calidad de los tejidos y la vascularización están altamente comprometidas,
precisándose técnicas reconstructivas complejas y no exentas de morbimortalidad.
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) 1 define tres sublocalizaciones del
carcinoma de hipofaringe; la pared posterior de la hipofaringe, el seno piriforme, y el área
retrocricoidea. Los tumores del seno piriforme son, con diferencia, los más frecuentes,
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seguidos por los retrocricoideos, y por los de la pared posterior faríngea. En la tabla 1 se
describen las principales técnicas quirúrgicas empleadas para cada sublocalización. En
todas las técnicas que se describen, la resección del T se acompañará del tratamiento de las
cadenas ganglionares que corresponda. El vaciamiento ganglionar se establece a demanda
dependiendo del T y del N clínico, y se puede realizar en el mismo acto quirúrgico tanto si
la vía es transoral como abierta. En algunas ocasiones es conveniente extirpar el lóbulo
tiroideo homolateral.
A. Tratamiento quirúrgico con preservación funcional
1.-Microcirugía cirugía transoral con láser carbónico (MTL):
La experiencia con MTL se centra básicamente en tumores pequeños (T1 y T2), y,
especialmente, en aquellos tumores de localización en la parte membranosa, que son los que
garantizan un buen acceso a la lesión durante la intervención quirúrgica. La experiencia en
tumores más avanzados (T3 específicamente seleccionados) es limitada.
Hay algunas características propias de los tumores de hipofaringe que pueden
dificultar una adecuada resección del tumor por vía transoral, tales como el elevado
porcentaje de multifocalidad, o la dificultad de establecer los límites tumorales en aquellos
casos con extensión submucosa. Por ello, algunos autores complementan el tratamiento
quirúrgico con radioterapia sobre el lecho quirúrgico para erradicar una posible enfermedad
microscópica residual
2,3
, mientras otros defienden la resección tumoral exclusiva con
márgenes libres y evitan, en lo posible, la radioterapia sobre el lecho para preservar una
mejor función 4-7.
La delimitación de los límites tumorales es clave para determinar las posibilidades de
resección mediante MTL. Cuando la exposición es adecuada, los límites de la MTL son
básicamente la infiltración del cartílago tiroideo, el crecimiento tumoral extralaríngeo, la
extensión profunda al espacio cervical del cuello, el crecimiento inferior hacia el esófago
cervical y la afectación contralateral. En los tres primeros casos las dificultades radican
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en controlar la resección tumoral con márgenes de seguridad, en los dos últimos la
dificultad consiste en mantener la función tras resecciones que generaran casi con seguridad
una estenosis laríngea o esofágica 2.
Para un buen acceso al tumor se precisa la utilización de faringolaringoscopios de
doble valva, que se expanden abriendo ampliamente el seno piriforme, ofreciendo un
acceso más amplio y facilitando la manipulación del instrumental quirúrgico.
Ocasionalmente, pueden utilizarse las agujas de Küntscher que se aplican por vía cervical
atravesando la quilla tiroidea y suspendiéndola a una mesa de Mayo (Fig.1). Unos márgenes
de resección de entre 5-10 mm aproximadamente se consideran suficientes según la
experiencia de varios autores, aunque si es posible incrementarlos es conveniente hacerlo.
Habitualmente la resección se realiza paso a paso (Fig. 2.), con la máxima
magnificación posible. Algunos tumores medianamente extensos pueden resecarse
fácilmente en una sola pieza si son superficiales. Los tumores que afectan la profundidad
del muro interno o de la pared anterior del seno piriforme se resecan mejor tras una
epiglotectomía parcial, incluyendo el espacio pre-epiglótico hasta el cartílago tiroides,
siguiendo hacia el repliegue aritenoepiglótico, e incluyendo la región aritenoidea cuando
sea necesario. Cuando la resección afecta el muro interno, la pared anterior y la pared
externa, el seno piriforme suele obliterarse tras la cicatrización, con ocasionales problemas
deglutorios. Para evitarlo puede intentarse suturar parte de la mucosa inferior sobrante
cubriendo el muro interno en su parte más posterior.
La evaluación preoperatoria e intraoperatoria de la infiltración de la pared externa
del seno piriforme es de extrema importancia, puesto que accidentalmente puede llevar a la
hemorragia de grandes vasos, especialmente en pacientes previamente irradiados. La
disección debe ser muy cuidadosa y, en caso de hemorragia importante, se recomienda
hacer un abordaje cervical para proceder a la ligadura de la carótida externa.
El ápex del seno piriforme es la zona más difícil, exigiendo la utilización de
laringoscopios más pequeños que dificultan la manipulación. Únicamente debe seguirse la
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disección en esta zona cuando la exposición es buena y el acceso garantizado, puesto que el
riesgo de sangrado es mayor.
La región retrocricoidea es la segunda en frecuencia, pero la mayor parte de tumores
de esta localización se extienden inferiormente hacia el esófago cervical, por lo que no
puede realizarse la MTL. Únicamente pueden resecarse mediante MTL lesiones pequeñas
que no afecten de manera marcada al cricoides y que no exijan la resección de ambos
aritenoides.
Los tumores de la pared posterior son de acceso fácil, normalmente simétricos y con
tendencia al crecimiento exofítico, por lo que no suelen infiltrar la musculatura
prevertebral. Habitualmente su extensión inferior finaliza justo por encima del nivel de los
aritenoides, y no suele ser complicado encontrar un plano de clivaje que facilite la
resección.
Recientemente se ha propuesto la disección con microelectrodos como una
alternativa válida y económica a la cirugía con láser CO2. Utiliza el mismo set de
laringoscopios e instrumental que la MTL. La exéresis se realiza mediante un
microelectrodo ultrafino de tungsteno conectado a una pieza de mano con extensión
angulada que facilita al cirujano la visión del campo quirúrgico 8. La resección se hace
siempre en modo corte, reservando la coagulación para la hemostasia. Las principales
ventajas de esta técnica son la hemostasia excelente y amplia visión del campo quirúrgico,
así como la rapidez de la exéresis y el bajo coste del equipamiento. Sin embargo, no existen
estudios en la literatura que evalúen los resultados oncológicos de esta técnica aplicada a
los tumores hipofaríngeos.
Las técnicas transorales tienen ventajas notables tales como: menor estancia
hospitalaria, mejor recuperación de la deglución y, salvo complicaciones excepcionales,
evitar la traqueotomía.
Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe mediante MTL.
La experiencia con MTL en el tratamiento del carcinoma de hipofaringe es muy
limitada si atendemos a las publicaciones existentes, aunque con unos índices de curación
171
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comparables a los de otros métodos, una baja morbilidad y una elevada probabilidad de
conservación de la función. La mayor parte de estudios se refieren a tumores localmente
precoces (T1 y T2) que afectan principalmente la parte membranosa de la hipofaringe. Tres
estudios publicados hasta el momento analizan el papel de este tipo de resecciones en
tumores localmente avanzados
4,5,9
(Tabla 2). En todas la series se destaca la baja
morbilidad y el elevado porcentaje de preservación de órgano y de la función deglutoria y
fonatoria tras la cirugía parcial.
2.-Faringotomía parcial lateral (Trotter):
Desde la incorporación de la MTL al arsenal terapéutico, este tipo de faringuectomía
ha caído en desuso habida cuenta que tumores de semejante tamaño se resecan con facilidad
por vía tansoral. Sin embargo, conviene tenerla en cuenta para aquellos tumores pequeños
en los que los condicionamientos anatómicos del paciente dificulten la resección transoral.
El procedimiento está indicado en tumores de la pared posterior y posterolateral de
la faringe de pequeño tamaño que abarcan desde encima del cricofaríngeo hasta el borde
superior de la epiglotis o ligeramente más altos
10
. Los tumores que afectan la región del
ángulo anterior, pronto afectarán la laringe y quedan fuera de indicación con esta técnica.
Se expone primero la hemilaringe correspondiente y se realiza una sección vertical
del tercio posterior de ala tiroidea y del hioides. Se penetra en la hipofaringe a través de la
vallécula cerca de la línea media y se extiende hacia atrás y abajo siguiendo la sección del
cartílago tiroides. Tras la exposición de la cara externa y posterior del seno piriforme se
procede a la resección tumoral bajo control visual incluyendo el plano de la musculatura
constrictora (Fig.3). El cierre se realizará por sutura de los planos músculo-pericondrales
del tiroides con la musculatura infrahioidea o, si el defecto es demasiado grande,
movilizando el músculo largo del cuello.
La sección transhioidea exclusiva es una versión reducida que permite abordar la
región alta de la hipofaringe sin seccionar el cartílago tiroides. Que queda limitada a
tumores de muy pequeño tamaño, pero se puede ampliar cranealmente hasta alcanzar la
172
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orofaringe en aquellos tumores hipofaríngeos con extensión hacia la base de la lengua y/o la
región amigdalina.
En cualquier versión, la faringotomía lateral requiere la realización de traqueotomía.
3.- Hemilaringo-faringuectomía:
Esta es una intervención clásica poco utilizada habida cuenta que su indicación
corresponde a tumores que afectan el muro faringolaríngeo y al aritenoides, con extensión
también hacia el ángulo anterior de la hipofaringe
10
. En estos casos la hipomovilidad
laríngea es la norma aunque en ocasiones la afectación aritenoidea es en superficie. Con
esta técnica se reseca también el aritenoides del lado afecto y, además, se realiza una
resección completa del ala tiroidea homolateral, así como de la mitad correspondiente del
hioides. No está indicada en pacientes de edad avanzada por la aparición de aspiración
persistente secundaria a la falta de una hemilaringe y por la reducción del diámetro de la
pared faríngea que favorecen la vehiculación del bolo hacia la laringe.
B. Tratamiento quirúrgico sin preservación funcional
1.- Faringuectomía parcial con laringuectomía total:
Está indicada en aquellos tumores que, afectando cualquier tramo hipofaríngeo y
laríngeo, producen una fijación de la hemilaringe correspondiente. Al esqueletizar la laringe
se evita seccionar el músculo constrictor del lado afecto. El abordaje quirúrgico de la luz
faringolaríngea se debe realizar penetrando en la misma desde el lado sano. Ello permite,
una vez abierta la faringe, observar los límites del tumor con precisión mediante rotación de
la pieza quirúrgica procediendo de esta forma a su resección con márgenes de seguridad
claros, y realizar la resección preservando la mayor cantidad de faringe posible. En general,
cuando se reseca menos de un 50% de la mucosa faríngea es posible la sutura directa de la
mucosa. En resecciones más amplias serán necesarias técnicas reconstructivas adicionales
11
.
173
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2.- Faringuectomía total circular con laringuectomía:
Sus indicaciones corresponden a tumores cuya extensión impide conservar una
superficie suficiente de mucosa de faringe que permita reconstruir este órgano mediante
cierre directo. También la laringe tendrá una infiltración tumoral que fije al menos una
hemilaringe. Tras esqueletizar conjuntamente laringe e hipofaringe se busca el plano entre
el músculo constrictor inferior de la faringe y la fascia prevertebral. La exéresis consiste en
una sección circular de la vallécula y la pared posterior faríngea a nivel de la unión entre
hipofaringe y orofaringe y, caudalmente, en la sección de la tráquea y del esófago cervical
por encima de la boca de Killian
11
. Obviamente siempre requerirá un tiempo
reconstructivo.
C. Cirugía reconstructiva en los tumores de hipofaringe
La elección del tipo de reconstrucción va a estar influenciada por el defecto
quirúrgico a reconstruir, por la existencia o no de tratamientos previos (quimioradioterapia), por las posibilidades técnicas del equipo quirúrgico y por el estado general
del paciente. Entre las distintas posibilidades se incluyen colgajos pediculados locales y
regionales, colgajos libres microvascularizados y el ascenso del esófago/estómago o la
interposición de intestino.
Reconstrucción tras faringuectomía parcial.
Cuando la mucosa faríngea sea suficiente puede realizarse un cierre directo. Sin
embargo, en pacientes previamente irradiados también puede ser útil la realización de un
colgajo local miomucoso de base de lengua o un colgajo fascio-platismático. Para el colgajo
de platisma es necesario incorporar la capa superficial de la fascia cervical profunda en el
colgajo de piel inicial.
En casos de defectos más amplios, con faringe insuficiente para el cierre directo
pero con elasticidad, o en pacientes previamente irradiados, puede utilizarse un colgajo
miocutáneo delto-pectoral o un colgajo de pectoral mayor 10,11. La porción distal del colgajo
se sutura a la base de la lengua, y la proximal a nivel de la mucosa esofágica. La sutura
debe intentar realizarse en dos planos.
174
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Reconstrucción de la faringuectomía circular.
Puede realizarse un colgajo miocutáneo de pectoral mayor con piel libre en la pared
posterior (técnica de Fabian)
12
, o un colgajo libre micro anastomosado. Para la
reconstrucción microvascular es recomendable un aporte de tejido de grosor reducido y
fácil adaptabilidad. Las opciones más empleadas en este tipo de reconstrucción son los
colgajos fasciocutáneos, como el colgajo radial y el anterolateral de muslo, y los viscerales
como el yeyuno y el gastroepiploico.
La elección del área donante del colgajo va a depender de diferentes factores entre
los que se encuentran: las características anatomo-funcionales del defecto, la disponibilidad
de vasos donantes adecuados y la experiencia del equipo quirúrgico. Una de las desventajas
que se atribuyen a los colgajos libres microanastomosados es la larga duración de la
intervención. Este factor, se puede reducir empleando colgajos que permitan dos equipos
quirúrgicos de forma simultánea.
La utilización de una técnica de reconstrucción microvascular implica cuidados
postoperatorios más complejos, siendo un aspecto importante la monitorización del colgajo.
Para ello se emplea una isla externa de piel, suturada encima del traqueostoma que permite
observar la adecuada perfusión vascular del tejido empleado en la reconstrucción de la
faringe. Para que la cirugía de reconstrucción microvascular no fracase es fundamental
tener vasos receptores adecuados en longitud y diámetro para evitar realizar injertos
venosos que prolonguen el pedículo arterial.
1.- Colgajo libre antebraquial radial:
Este colgajo posee características que lo hacen útil en su aplicación en la
hipofaringe. Se indica en la reconstrucción de defectos parciales y totales de hipofaringe y
para el cierre de faringostomas
13
. La piel es fina y frecuentemente desprovista de pelo,
ofreciendo una perfecta adaptación sin generar gran volumen. El pedículo vascular es de
longitud y diámetro adecuados. Entre sus desventajas está el precisar del empleo de tres
suturas para su adaptación, dos horizontales y una vertical, aumentando el riesgo de fístula
y la posibilidad de estenosis en la anastomosis con la boca del esófago.
175
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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2.- Colgajo libre de yeyuno:
Es probablemente la mejor opción para reconstruir con cirugía microvascular los
defectos totales de la hipofaringe
14
. El tejido tiene características constitucionales que
funcionalmente son similares a la hipofaringe, el pedículo es adecuado y se precisan sólo
dos suturas para su adaptación. El segmento de yeyuno se coloca en posición isoperistáltica
entre orofaringe y esófago cervical. Entre sus desventajas se encuentran la necesidad de
apertura del abdomen con anastomosis término-terminal del yeyuno, la presencia de
peristaltismo, que puede provocar la aparición de disfagia en un 20% de pacientes. También
se ha mencionado el escaso rendimiento fonatorio en estos pacientes, ya sea por
erigmofonía o mediante prótesis fonatorias, aunque para algunos autores el porcentaje de
recuperación funcional es elevado 15.
3.- Ascenso del esófago/estómago:
Las principales indicaciones actuales son el tratamiento quirúrgico de tumores
grandes de hipofaringe con progresión esofágica, donde es habitual que haya que realizar
una faringuectomía y una esofaguectomía para extirpar el tumor con márgenes libres. El
método reconstructivo más fiable en estos casos es la realización de una plastia gástrica o
“pull up”, con sutura de la misma a la faringe16,17. En nuestro ámbito, con pacientes gruesos
y altos, el ascenso del estómago a través del tórax entraña dificultades técnicas. La distancia
máxima que podemos esperar alcanzar con una plastia de estómago para realizar una sutura
sin tensión es aproximadamente la base de la lengua. La mortalidad perioperatoria es de un
10% aproximadamente y está directamente relacionada con la exigencia y apurado de las
indicaciones de este tipo de reconstrucción. La complicación más grave es la necrosis de la
plastia, que conllevará el fallo del colgajo gástrico tubulizado con desprendimiento, sepsis y
fallo multiorgánico.
176
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Tabla 1. Principales técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del carcinoma de
hipofaringe.
Localmente precoces
Localmente avanzados
(T1-T2)
(T3-T4)
Tumores del seno piriforme MTL
MTL (seleccionados)
FPL (Trotter)
LT+FP
Hemilaringofaringuectomía
LT+FT
LT+FT+ esofaguectomía
Tumores
MTL (tumores muy
LT+FP
retrocricoideos
superficiales)
LT+FT
LT+FP
LT+FT+ esofaguectomía
Tumores de pared posterior MTL
LT+FT
FPL (Trotter)
MTL: Microcirugía transoral con láser CO2, FPL: faringotomía parcial lateral, LT:
laringuectomía total, FP: faringuectomía parcial, FT: faringuectomía total.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Tabla 2. Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe con láser de CO2.
T
Steiner et al.4
T1-T4
Tipo de
Supervivencia Supervivencia
Preservación
tratamiento
global (5a)
ajustada (5a)
de órgano
Láser + VG
I-II : 71%
I-II: 95%
> 95%
+/- RDT (en
III-IV : 47%
III-IV: 69%
61.1%
75.9%
92%
tumores
localmente
avanzados)
Eckel et al.7
T1,T2
Zeitels et al.
T1N0
CO2 láser
-
I: 100% *
100%
T1,T2
Láser + VG
-
80%
100%
48%
58%
100%
43.4%
59.4%
100%
- precoces
función
(100%)
(78.5%)
18
Glanz H. 6
+/- RDT
Rudert and
Hoft 3
T1,T2,
Láser + VG
T3
+/- RDT
(n=1),
T4
(n=1)
Vilaseca et
T1-T4
al.5
Láser + VG
+/- RDT
- avanzados
(45.2%)
Tomás et al.9
T1-T4
Láser + VG +
I: 50%
RDT
II: 66%
-
-
III: 25%
IV: 25%
* La serie incluye un número muy reducido de pacientes y los resultados se presentan
conjuntamente con los de supraglotis, RDT: radioterapia, VG: vaciamiento ganglionar.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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1. Agujas de Küntscher atravesando la quilla tiroidea y suspensión a mesa de Mayo.
Fig. 2. Líneas de resección del carcinoma de hipofaringe mediante TLM según técnica de
Steiner 2. Aspecto del lecho quirúrgico tras la resección.
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Fig. 3. Esquema del abordaje de la faringuectomía parcial lateral (Trotter). Imágenes
obtenidas de Silver CE 10.
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CAPÍTULO 4
4.1.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE LARINGE
Juan L. Gómez González. Prof. Titular de ORL Universidad de Salamanca. Jefe de Sección
Hospital Universitario de Salamanca.
Ángel Muñoz Herrera. Jefe de Sección Hospital Universitario de Salamanca. Prof.
Asociado de ORL Universidad de Salamanca.
Raimundo Gutiérrez Fonseca. Medico Adjunto Fundación Jiménez Díaz Madrid. Pedro
Blanco Pérez. F.E.A Hospital Universitario de Salamanca
_________________________________________________________________________
La laringe es un órgano que a través de sus tres principales funciones, respiratoria,
fonatoria y deglutoria tiene una gran importancia no solo como órgano vital, sino que
también su ausencia limita notablemente la capacidad de comunicación que distingue al ser
humano del resto de las especies, y que es el lenguaje oral.
La ausencia de la laringe también implica la necesidad de la existencia de un traqueostoma
definitivo, que habitualmente es rechazado por el paciente y su entorno, tanto por las
características estéticas como por la sensación de “suciedad “ que trasmite.
Por estas razones, casi desde los comienzos de la cirugía laríngea, se ha intentado que
extirpando la lesión con seguridad oncológica, conservar las estructuras laríngeas, que
permitan que este órgano siga realizando sus funciones.
Estas técnicas han sido muchas, y hay multitud de libros, monografías, ponencias, artículos
etc. dedicados a ellas. Las limitaciones editoriales de esta monografía hacen que no
podamos entrar con detalle a explicar todas las técnicas denominadas funcionales, y nos
limitaremos a aquellas que consolidadas por su uso, nosotros practicamos habitualmente, y
creemos pueden solucionar de forma satisfactoria los problemas oncológico/funcionales.
En los últimos 20 años del siglo XX la cirugía transoral realizada con láser ha
conocido un gran auge. Esta técnica quirúrgica que podíamos denominar también
“ cerrada” en contraposición a las técnicas clásicas antes mencionadas de cirugía “abierta”,
ha demostrado que su utilización aporta una serie de ventajas. Las indicaciones de este tipo
de cirugía no están completamente estandarizadas, y dependen del grado de entrenamiento
182
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
y criterios de cada cirujano, o grupos de cirujanos. En este capitulo daremos nuestra
opinión, basada en nuestra experiencia de ya mas de 10 años de duración
Las ventajas de esta técnica se basan en la no necesidad de traqueotomia, y en el
caso de los tumores supraglóticos en una más rápida y segura deglución al no alterarse las
estructuras que fijan la laringe
Pero la extensión y localización de algunos tumores hacen que no siempre sea posible
conservar las estructuras imprescindibles para que la laringe ejerza sus tres funciones
principales, y entones debemos recurrir a realizar una laringectomía total o casi total, pero
aun en estos casos debemos de hacer algo que permita al paciente conservar una voz con
origen pulmonar (shunt miomucoso o prótesis fonatoria) aunque el paciente sea portador de
un traqueostoma definitivo.
Este tratamiento de los tumores laringeos lo hemos estructurado estableciendo la
secuencia terapéutica en función del tamaño y localización de los mismos, es decir de su
estadificación. En cada uno de ellos señalaremos las diferentes estrategias terapéuticas, y
describiremos mas adelante, lo mas detalladamente posible, las técnicas quirúrgicas, sobre
todo aquellas que extirpando el tumor con seguridad oncológica permitan continuar a la
laringe con sus tres funciones principales.
Tratamiento quirúrgico de los tumores del plano glótico.T1a
Cirugía trasoral con láser *
* Si el tumor llega a la comisura anterior y no hay una buena exposición se
podrá optar por una fronto-lateral de Leroux - Robert . Si no se dispone de
láser o la cuerda no puede ser expuesta, aunque el tumor no llegue a la
comisura anterior ( casos poco frecuentes) se podrá optar por una
cordectomia por tirotomia
T1b
Cirugía trasoral con láser *
*Si el tumor pasa por la comisura anterior y no hay seguridad en la
extirpación por mala exposición en el abordaje de la cirugía trasoral estará
indicada una laringectomía frontolateral tipo Leroux – Robert, una
laringectomía con epiglotoplastia tipo Tucker, o una cricohiodoepiglotopexia
T2
Cirugía trasoral con láser
183
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Laringectomía supracricoidea
T3
Laringectomía total, o casi total tipo Pearson, si no hay afectación de la
comisura
interaritenoidea.
En casos seleccionados Laringectomía supracricoidea.
En casos seleccionados cirugía trasoral con láser
T4
Laringectomía total
Tratamiento quirúrgico de los tumores supraglóticos
T1
Cirugía trasoral láser
Laringectomía horizontal supraglótica
T2
Cirugía trasoral láser
Laringectomía horizontal supraglótica
T3
Laringectomía supraglótica *
Laringectomía supracricoidea *
Laringectomía casi total tipo Pearson *
*Dependiendo de la región afectada además de la supraglótis
T4a
Laringectomía casi total, o total extendida hacia lengua, traquea o esófago
según extensión de la tumoración
T4b
Tumoración no quirúrgica
En todos los casos de afectación de la supraglótis se realizaran los vaciamientos cervicales
correspondientes dependiendo de la estadificación del tumor, según los criterios que se
explican en el capitulo correspondiente
Cordectomia por tirotomia.- Aunque esta técnica se utiliza ya en pocas ocasiones en los
grupos en los que se practica de forma rutinaria la cirugía trasoral con láser es conveniente
conocerla ya que en algunas ocasiones puede sernos útil.
Hubo muchos autores, que ya en el siglo XIX practicaron la tirotomia media para la
extirpación de lesiones neoplásicas, pero fue St. Clair Thomson quien en 1912 hizo su
184
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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primera publicación comunicando una curación en el 80% de los casos (1) y es a él a quien
se debe la estandarización de la técnica prácticamente tal cual la realizamos hoy.
indicada en los T1a glóticos, la describiremos someramente.
Se coloca al paciente en hiperextensión. La incisión horizontal, pasando a nivel de
la membrana cricotiroidea, suficientemente amplia como para que al colocar un separador
ortostatico nos permita abordar cómodamente toda la estructura cartilaginosa laringea. Si
se hace traqueotomia, nosotros siempre, la incisión de la misma estará separada de la
incisión de la tirotomia. A continuación hacemos una incisión vertical en la línea media
cervical de la aponeurosis superficial, que nos permita separar sin seccionar la musculatura
prelaringea. Incidimos el pericondrio tiroideo en la línea media, y le separamos hacia ambos
lados un cm. escaso. Abrimos la membrana cricotiroidea en su parte media, tras cauterizar
los vasos laríngeos que la atraviesan. Después hacemos una pequeña incisión de la
membrana tirohioidea a nivel del ángulo del cartílago tiroides, para a continuación
seccionarle por la línea media . Esta sección se puede hacer con materiales diversos,
siempre y cuando sea una incisión “limpia“ y si se puede estrictamente en la línea media.
Una sierra circular, u oscilante es una buena opción o bien una cizalla curva. Al separar las
dos mitades del cartílago tiroides tenemos una visión perfecta de la endolaringe. Con un
despegador de Freer separamos el pericondrio interno del cartílago tiroides a nivel de la
inserción de la cuerda afectada, hasta la apófisis vocal, y con dos pinzas introducidas en esa
zona de despegamiento, una en la cara superior de la cuerda, y otra en la inferior
favorecemos la hemostasia. A continuación seccionamos la cuerda por su vertiente inferior
y luego por la superior, para que la molestia ocasionada por la pequeña hemorragia sea
menor, y acabamos la extirpación con el corte de la cuerda a nivel posterior, cerca de la
apófisis vocal. Hacemos la hemostasia necesaria con la pinza bipolar, y procedemos al
cierre de la laringe, sin olvidar la sutura de las dos incisiones realizadas en las membranas
cricotiroidea, y tirohioidea. El cierre de ambas partes del cartílago se realiza con tres puntos
de sutura de material de reabsorción lenta, y en caso de que sea imposible la penetración de
la aguja en el cartílago se podrán realizar pequeños orificios con una fresa, que permitan el
paso de la sutura. Sobre esta sutura se cosen las dos partes del pericondrio que habíamos
separado, y para reforzar aun mas también suturamos sobre la línea media los músculos
prelaringeos. No es obligatorio un drenaje, pero el dejarlo siempre nos proporciona una
cierta seguridad.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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No consideramos necesario la utilización de una sonda nasogástrica, y la
alimentación pastosa se iniciara a los 2-3 días de la intervención. La retirada de la cánula, la
pospondremos hasta los 8-10 días por el riesgo de una hemorragia que a veces se producen
con la caída de la escara en el lecho de la cuerda. Los resultados oncológicos de esta técnica
fueron buenos desde sus comienzos, con resultados oncologicos excelentes y supervivencia
en relación con la enfermedad entre el 89-94 % (1,2,3, 4)
La voz que queda después de la extirpación de la cuerda es una voz áfona, pero
habitualmente aceptable. Para mejorarla se han ideado algunas técnicas como bajar la banda
del lado afecto para que contacte la cuerda etc... con resultados aleatorios
Laringectomía parcial frontolateral.- El abordaje de la laringe hasta llegar al
pericondrio externo es exactamente igual al descrito en la tirotomia. En esta técnica todos
los autores estan de acuerdo en hacer traqueotomia. El despegamiento del pericondrio
externo del cartílago tiroides será un poco mas amplio que en el caso anterior, y en lugar de
una incisión media en el cartílago se harán dos incisiones oblicuas divergentes en sentido
inferior. Cortamos los tejidos blandos endolaríngeos a traves de la incisión que corresponde
ala cuerda menos afectada, y a través de la otra incisión cartilaginosa despegamos el
pericondrio interno de la zona de la cuerda que tiene mas tejido tumoral, tal y como
hacemos en la cordectomia por laringofisura. Seccionamos la cuerda en su vertiente
superior e inferior, y por ultimo a nivel de la apófisis vocal. Es importante dar dos puntos de
la cuerda que queda , al cartílago, para fijarla y tensarla. El cierre del cartílago se hará de
la misma forma que el la tirotomia media, así como el resto de los tiempos quirúrgicos. El
postoperatorio, también similar al de la técnica anteriormente descrita
Laringectomía horizontal supraglótica.-La técnica de la laringectomía horizontal
supraglótica fue descrita por Justo Marcelo Alonso en 1939 (5), aunque sus primeros
resultados no se publicaron hasta 1947 (6). Este autor se baso en las observaciones de
Baclesse (7) acerca de los patrones de invasión de los tumores de esta localización. Se ha
tratado de justificar este comportamiento por el diferente origen embriológico de la
supraglotis y el resto de la laringe, sin que se haya llegado a ninguna explicación adecuada
quedando por tanto el comportamiento clínico de estos tumores como la justificación y
garantía de esta técnica.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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TÉCNICA QUIRURGICA
La técnica propuesta por Alonso en sus comienzos en dos tiempos y con faringostoma
primitivo, pronto fue modificada por el mismo y se realiza desde ya hace muchos años en
un solo tiempo y sin el faringostoma. Dentro de la técnica que actualmente utilizamos hay
algunas variantes que
no la modifican profundamente y que habitualmente se hacen
siguiendo la costumbre de las escuelas y /o los cirujanos.
La posición de la cabeza del enfermo ha de ser en hiperextensión, y habitualmente sin fijar,
para poder hacer los vaciamientos que habitualmente son preceptivos por la localización
de los tumores aquí tratados. Al
mismo tiempo
colocamos al paciente una sonda
nasogástrica de 12 F y si es posible de un material blando que no provoque escaras. La
incisión debe de ser bimastoidea, si como habitualmente
decimos practicamos los
vaciamientos correspondientes según la estadificación previa. Hay dos posibles variantes
con sus ventajas e inconvenientes En la primera ( que nosotros hacemos habitualmente) la
incisión de la traqueotomia iría incluida. Tiene la ventaja de una incisión única, baja y que
permite fácilmente el acceso al nivel IV y el inconveniente de que si no se cierra bien la
comunicación entre el traqueostoma y la zona del vaciamiento, se puede perder el vacío de
los drenajes de estos. La otra variante consiste en realizar dos incisiones la correspondiente
a los vaciamientos en su parte inferior deberá quedar a nivel del cricoides, haciendo mas
baja y separada la incisión de la traqueotomia. Al no quedar comunicadas es mas difícil
que los drenajes de los vaciamientos pierdan el vacío, pero como inconveniente, esta
opción no permite un fácil acceso al nivel IV que a veces es imprescindible.
Una vez realizada la incisión en cualquiera de las dos variantes mencionadas procedemos a
levantar el colgajo cutáneo, o más bien mio-cutáneo, ya que siempre debemos incluir junto
a la piel y el celular subcutáneo el platisma. Este colgajo debe de ser elevado hasta el
ángulo de la mandíbula, para dejar un buen acceso a la glándula submaxilar, y por el centro
hasta un nivel que permita un buen acceso a la región hioidea.
A continuación debemos de esqueletilizar la laringe. Para ello primero habrá que separar la
fascia superficial del cuello. Un procedimiento habitual es separar esta fascia con una
incisión media y dos laterales, una superior y otra inferior es decir con una doble charnela
lateral, otra forma de proceder es la descrita por Guerrier (8) incluyendo en la fascia los
músculos prelaringeos, y haciendo una incisión lateral, y otras dos, una superior y otra
inferior, y pediculizando todo sobre el omohioideo del otro lado. Debemos después liberar
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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la laringe de los músculos que en ella se insertan. En este punto deberemos haber tomado ya
la decisión de que hacer con el hioides, y esta decisión deberá de estar condicionada por la
extensión del tumor a este nivel. Si la tumoración invade ampliamente el espacio
preepiglótico, o sobrepasa el borde libre de la epiglotis y llega a la será un riesgo
conservarle, y tendremos que extirparle. Para ello seccionaremos la musculatura
suprahioidea por encima del hiodes, con cuidado en ambos extremos de este hueso, para no
lesionar ambas arterias linguales, ni ninguno de los dos hipoglosos. Si conservamos el
hioides ( que será la mayor parte de las veces) la sección de la musculatura prelaringea la
haremos 1 cm. por debajo del borde inferior del mismo, para facilitarnos luego la sutura de
los músculos al final de al intervención. Una vez retirados estos músculos queda accesible
la membrana tirohioidea, y atravesándola en ambos lados entra a la laringe el pedículo
superior de la misma. Es necesario disecar este pedículo en ambos lados, ligar la parte
vascular, y conservar el laringeo superior, para garantizar la sensibilidad de la mucosa
laringes. Si hacemos esto favoreceremos la deglución al desencadenarse con más facilidad
los reflejos protectores de la entrada de los alimentos en la laringe.
Con un bisturí fino o uno eléctrico con punta fina seccionamos el constrictor inferior en sus
inserciones en el borde lateral y superior del cartílago tiroides, hasta al menos 2/3 del ala
tiroidea.
A continuación con los mismos instrumentos hacemos una incisión a lo largo del borde
superior del cartílago tiroides, y con un despegador de Freer o similar separamos el
pericondrio externo en los dos tercios superiores del mencionado cartílago. La conservación
de este pericondrio permitirá en la fase reconstructiva un magnifico refuerzo de todo
espacio anterior que va a quedar profundamente modificado. Separamos también el
pericondrio interno, sobre todo en la parte lateral del cartílago tiroides, con lo que
separamos también el seno piriforme y facilitaremos la maniobra de corte del cartílago y el
vestíbulo laringeo.
Antes de la apertura faringea es un buen momento para hacer la traqueotomia, aunque
realmente la hemos podido hacer en cualquier momento de la intervención, pero es verdad
que a partir de ahora la presencia del tubo de intubación puede molestar las maniobras que
describiremos a continuación
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La apertura de la faringe arriba mencionada, puede hacerse por dos lugares, que van a
depender de la costumbre del cirujano y/o de la localización tumoral. El abordaje lateral de
la faringe cuando se haga se deberá hacer en el lado contrario o mejor en el lado que haya
menos tumor, o que el tumor quede más lejos de la apertura faringea. Un buen punto de
referencia para la entrada a la faringe es la zona faringea alrededor del asta mayor del
cartílago tiroides. La pequeña incisión faringea se amplia poco a poco en dos direcciones,
una pequeña ampliación hacia el seno piriforme es decir hacia abajo, y otra hacia la
vallecula, hasta que visualicemos la epiglotis, y el fondo de la vallecula, y la prolongaremos
hasta el otro lado de la misma. Una vez seccionada y con la epiglotis traccionada, nos
movemos hacia la cabecera del enfermo, y desde allí comenzaremos a visualizar el tumor y
con cortes pequeños, vamos poco a poco liberando la epiglotis. Y
localización tumoral. Hay
visualizando la
cirujanos que prefieren hacer una faringotomía central
localizando la epiglotis por detrás del hioides. Este tipo de abordaje se puede hacer siempre
y cuando tengamos la constancia de que el espacio preepiglótico esta libre o poco invadido.
La localización de la epiglotis a veces no es fácil, pero de una u otra forma se consigue.
Una vez localizada y mantenida con una pinza o traccionada con una sutura, el cirujano se
sitúa a la cabeza del enfermo y dependiendo de la localización del tumor avanza hacia los
repliegues ariepigloticos, que son el limite posterior de la extirpación. Seccionamos este
ligamento, y dirigimos la punta de la tijera hacia el fondo del ventrículo, seccionando este
en su unión con la cara superior de la cuerda, y continuamos hacia el ligamento tiroepiglótico. . En este momento hay dos posibilidades. Podemos continuar la sección del
vestíbulo laringeo de adelante hacia a tras, o bien repetir la maniobra anterior y unir la
incisión de ambos lados en la parte anterior.
Reconstrucción.- Comenzaremos por cubrir las superficies cruentas que ha dejado la
extirpación, sobre todo la cara superior de la cuerda y el fondo del ventrículo. Para ello
podemos recurrir en la parte posterior a recubrirla mediante un pequeño desplazamiento de
la mucosa del seno piriforme, o bien aproximando el borde cruento de la zona cuerda
ventrículo al pericondrio externo que hemos conservado, pero procurando que si bien sirva
para dar tensión a la cuerda, que esta no quede demasiado fija.
Aseguraremos bien la hemostasia de la zona de base de lengua, con puntos por transfixión,
y después procederemos a la elevación de la laringe, es decir de lo que queda del cartílago
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tiroides y del resto de la laringe, bien al hioides, bien a la base de la lengua si hemos tenido
que extirpar este hueso. Los resultados funcionales son mejores si hemos podido
conservarle, pero cuando la extensión tumoral lo manda y tenemos que extirparlo, el punto
de anclaje de la laringe restante ha de ser la base de lengua. Cuando estemos obligados a
esta opción, deberemos pasar la sutura de fijación por la base de la lengua sin comprometer
la vascularización, ni la innervación motora (XII).
Para realizar esta fijación basta con tres puntos ( vicril 0 ) pasados a través del cartílago
tiroides, uno en el centro, y dos simétricos en los laterales, si es posible que sean
extramucosos. Con la cabeza ya sin hiperextensión y ligeramente flexionada (basta con
sacar la sabana doblada de debajo de los hombros y apoyar la cabeza en ella), hacemos una
tracción con la sutura central sin acabar de anudarla, y anudamos las dos laterales. Debemos
procurar impactar correctamente el borde superior del cartílago tiroides restante en el borde
inferior del hioides, de manera que queden bien placados el uno contra el otro, o bien hacer
la misma maniobra impactando el tiroides contra la base de la lengua, aunque en esta
situación las referencias son menos evidentes.
A continuación reponemos el pericondrio externo que hemos conservado, y que nos servirá
de refuerzo de la sutura tiro-hioidea, y luego los músculos prelaringeos.
Terminamos la intervención con la colocación de drenajes de Redon en ambos canales
vasculares, cuyo correcto funcionamiento contribuirá a una buena cicatrización de la herida
cervical.
Postoperatorio.-Como norma general colocaremos al paciente, en el quirófano, una cánula
con balón insuflado, que facilitara la ventilación mecánica si fuera preciso, y aísla la vía
respiratoria de una posible hemorragia. Sobre la herida cervical un vendaje compresivo con
una venda elástica. Al día siguiente cambiaremos la cánula con balón insuflable por otra
normal, o al menos desinflaremos el balón. La primera cura si todo va bien la haremos al
tercer día, y entonces ya pondremos una cánula
fenestrada que a partir de entonces
intentaremos mantener ocluida progresivamente, hasta que el paciente permanezca con ella
tapada durante 24 horas. Si el paciente mantiene una buena respiración y ha de recibir
radioterapia en los canales vasculares por la calidad y cantidad de las adenopatías
encontradas y analizadas después de la cirugía, podrá retirarse igualmente, pero la laringe
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deberá ser protegida durante la RT. Si la radioterapia se debe aplicar a la laringe restante, o
sus inmediaciones, por haber tenido que extirpar parte de la vallecula o base de lengua
entonces será preferible por seguridad mantener una cánula de menos calibre y provista de
una válvula fonatoria.
El inicio de la deglución se hará, si es posible después de haber decanulado al paciente,
porque la ausencia de la cánula facilita los movimientos de deglución, y nunca antes de 1012 días después de la intervención Comenzaremos la alimentación, tras
1-2 días de
aconsejar al paciente que degluta su saliva, por una dieta pastosa, que poco a poco ira
siendo mas fluida. Le instruiremos para que no se alarme por los posibles atragantamientos,
y para que adopte una postura que facilite la deglución, y escoja los alimentos que mejor
degluta en razón de su gusto y consistencia
Complicaciones.- Las complicaciones del postoperatorio inmediato son las que se pueden
presentar en cualquier intervención de cirugía laringea con vaciamientos ganglionares.
Las hemorragias siempre son posibles, y se prevendrán con una correcta hemostasia tanto a
nivel laringeo, como a nivel cervical lateral. Si se produjera una hemorragia en la zona
laringea, o base de lengua en el postoperatorio inmediato, inmediatamente deberemos
proteger la vía respiratoria
de la entrada de sangre, poniendo una cánula con balón
insuflable, o insuflando este si ya la tuviera colocada. Las hemorragias son mas frecuentes o
bien en las primeras veinticuatro horas, o a los 8-10 días cuando se produce la caída de la
escara de las zonas donde se ha producido mas cauterizaciones como por ejemplo la base de
lengua. Una vez protegida la vía respiratoria será fácil proceder a la ligadura o cauterización
del punto sangrante bien por vía endoscópica o externa dependiendo de la localización de
la misma
La utilización de cánulas con balón insuflable ha hecho que desaparezcan prácticamente los
enfisemas subcutáneos en el postoperatorio inmediato.
A medio plazo las complicaciones mas frecuentes y temidas son las relacionadas con la
dificultad de la deglución y con la insuficiencia respiratoria laríngea.
Los problemas deglutorios, además de impedir la correcta nutrición de los pacientes
provocan la mayor parte de las veces falsas vías, que a su vez provocan infecciones
pulmonares. La aparición de falsas vías se ve favorecida por varios factores. El primero y
mas importante es la profunda alteración que sufren las estructuras laringeas y paralaringea
para poder extirpar el tumor. La sección de la musculatura extrínseca laringea, del cartílago
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tiroides y a veces del hueso hioides hacen que la mecánica deglutoria se vea profundamente
afectada. Por otra parte esta comprobado que la extirpación de un aritenoides, del hioides,
o de parte de la base de la lengua empeora la deglución, así como la no conservación del
nervio laringeo superior. Otra causa que dificulta una correcta deglución es la permanencia
de la cánula de traqueotomia, por eso creemos que siempre que se pueda se deberá iniciar la
deglución cuando ya se haya quitado la cánula. En caso de que los problemas deglutorios
persistan, o incluso preveamos con seguridad que pueden suceder deberemos de practicar
una gastrostomía por vía percutánea. Hay autores como Weisenstein (9), que en caso de
pacientes con RT previa la practican en el momento de la intervención quirúrgica, aunque
en estos casos según el/los propios autores comentan también influye el momento y las
circunstancias en que el paciente se va de alta.
Las neumonías por aspiración se tratarán convenientemente, con antibióticos adecuados y
oxigenoterapia.
RESULTADOS.- A la hora de presentar los resultados de esta técnica quirúrgica que trata
de tumores supraglóticos es conveniente a veces separar la supervivencia global de la
recurrencia local, ya que la supervivencia global esta condicionada por la estatificación del
N. En cuanto a la validez de la técnica, en otro tiempo discutida, habrá que ver el numero de
recidivas del T. En el momento de evaluar la validez global de la supervivencia de los
pacientes con una tumoración supraglótica, habrá que tener en cuenta que no tiene el mismo
pronóstico un T1 N3, que un T1 N0.
En general los resultados de supervivencia son buenos ya que por definición esta técnica se
aplica a pacientes con tumores T1, T2, y pocos casos de T3, y cuando se domina la técnica
los resultados funcionales son igualmente aceptables ( 9, 10, 11,12, 13, 14, 15,16)
Laringectomias supracricoideas
El origen histórico de la laringectomía supracricoidea procede de 1954 con la denominación
de Laringectomía Subtotal Reconstructiva por parte de Hoffman-Saguez (17),
posteriormente Majer y Rieder son los primeros en hablar de Cricohioidopexia (18) para
definir una variante de laringectomía parcial en la que se extirpa la laringe situada sobre el
plano cricoideo.
No
obstante
cuando
hablamos
de
laringectomía
supracricoidea
nos
referimos
exclusivamente a la técnica de exéresis que incluye el tejido situado por encima del plano
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del cartílago cricoides. Según se realice una variante de reconstrucción u otra hablamos de
Cricoihioidopexia (CHP) o de Cricohioidoepiglotopexia (CHEP), debiendo incluir otras
variantes como la traqueohioidoepiglotpexia.
La cricohioidoepiglotopexia fue sistematizada por Piquet (19) y la cricohioidopexia por
Labayle (20). En general las laringectomías supracricoideas han sido difundidas por la
escuela francófona, sobre todo la de Laennec, con Laccourreye y André y la de Lille con
Piquet.
La difusión a nivel de la literatura anglosajona se debe a Lacourreye y G. Weinstein (21),
(22), que se formó en esta técnica con Laccourreye en Paris.
Los principios de la técnica son evitar la entrada ciega a traves del cartílago tiroides para
permitir una exposición amplia en el momento de la resección. Resulta imprescindible la
preservación de al menos una unidad « crico-aritenoidea » y reconstruir una neo-glotis en
forma de T invertida y un cierre por impactación.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Debemos diferenciar las indicaciones según hablemos de laringectomías supracricoideas
con cricohioidoepiglotopexia o con cricohioidopexia, las primeras se dirigen al tratamiento
de tumores localmente avanzados del plano glótico y las segundas fundamentalmente a
tumores del plano supraglótico que precisan tratamiento del espacio glótico (23). A
continuación describimos con mas detalles estos puntos.
Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia:
•
Tumor glótico unilateral con limitación movilidad cordal o cuerda fija. T2-T3 pero
preservando la movilidad del aritenoides.
•
Tumor glótico con extensión a comisura anterior o ventrículo laringeo.
•
Tumor de ambas cuerdas vocales.
•
Tumor glótico unilateral con displasias en otras regiones.
Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia:
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•
Tumor de vestíbulo laríngeo que desciende hacia el pie de epiglotis y comisura
anterior sin descender mucho a subglotis ni originar una inmovilidad cordal.
•
Tumor de vestíbulo laríngeo extendido superficialmente hasta un aritenoides con
movilidad normal o disminuída pero sin fijación del mismo.
•
Tumor de vestíbulo laríngeo con extensión a ventrículo y cuerda vocal, incluso con
limitación de la movilidad, aunque sin fijación aritenoidea.
•
Tumor de ventrículo sin fijación hemilaríngea.
•
Tumores sincrónicos supraglóticos (ventrículo y banda contralateral; banda-margen
laríngeo, etc.).
•
Recidivas locales limitadas, metacrónicos gloto-supraglóticos después de técnicas
funcionales (cordectomías, supraglóticas, LASER...).
Las contraindicaciones comunes para las dos técnicas son las siguientes:
•
Invasión masiva de la celda hiotiroepiglótica, manifesatada clínicamente con
fijación y retropulsión epiglótica, procidencia de vallecula o dolor en membrana
tirohioidea y confirmada mediante estudio de imagen.
•
Invasión masiva del muro faringolaríngeo, con fijación hemilaríngea, entendiendo
como tal la fijación aritenoides.
•
Invasión del espacio paraglótico, musculatura intrínseca posterior y articulación
cricoaritenoidea que originaran inmovilidad cordal y aritenoidea
•
Invasión endolaríngea subglótica que pueda alcanzar el borde superior del cricoides.
Si recordamos la anatomía de esta región se puede entender que la afección
subglótica anterior permite mas margen que la afectación subglótica lateral, pues en
esta zona el borde superior del cricoides alcanza una posición mas craneal.
•
Invasión subglótica posterior o de comisura posterior.
•
Permeación o invasión extralaríngea.
•
Afectación ganglionar importante bilateral, de forma relativa, pues al requerir
Radioterapia postoperatoria puede condicionar complicaciones severas o empeorar
el resultado funcional de la técnica.
•
Insuficiencia respiratoria severa, que puede complicar de forma grave el
postoperatorio
194
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•
Tradicionalmente se ha contraindicado en mayores de 70 años, debido a que suelen
ser pacientes mas frágiles, pero ello se condiciona a la comorbilidad de los mismos.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA, TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ASPECTOS
CLAVES PARA OPTIMIZAR LOS RESULTADOS.
En los resultados propios de cualquier técnica quirúrgica influyen unos aspectos que
pueden hacer que esta sea un éxito o un fracaso.
Estos aspectos son en primer lugar un diagnóstico correcto de la enfermedad y del enfermo,
con una exploración clínica exhaustiva y unos estudios paraclínicos que nos permitan
conocer exactamente la situación de la enfermedad y el estado de salud del paciente, pues
en ocasiones tenemos enfermos muy frágiles con un tumor muy pequeño y que nos inducen
a modificar la indicación respecto del mismo tumor si se presentara en un paciente con
menor comorbilidad.
Una vez conocido el estado del paciente y de la enfermedad a tratar debemos tener clara la
indicación o las posibles indicaciones para este caso concreto, pues en no pocas ocasiones
nos encontramos con diversas posibilidades terapéuticas para el paciente. Resulta claro en
este momento saber explicar al paciente las características de cada una de estas indicaciones
para facilitarle su elección.
Y por último y no menos importante conocer la técnica quirúrgica así como los aspectos
técnicos que ayuden al éxito de la misma, hecho este apoyado siempre por un correcto
seguimiento y evolutivo postoperatorio.
Ya hemos mencionado las indicaciones y contraindicaciones de las laringectomías
supracricoideas. Hemos de mencionar que, como se ha perfilado previamente, existen otras
posibles la indicaciones para algunos casos, pues se puede realizar una resección
endoscópica LASER en ciertas ocasiones o en otras se podría realizar una
hemilaringectomía. Pero posiblemente en muchos de estos casos encontramos una mejor
tasa de curación local con una laringectomía supracricoidea respecto de la aplicación de
otras técnicas, aun sabiendo de la mayor dificultad en el postoperatorio de esta técnica
quirúrgica.
En la evaluación preoperatoria del paciente debemos considerar, además de las
características propias del tumor otros factores propios del paciente como son la edad, no
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tanto en cuanto a la propia edad cronológica del paciente sino en cuanto a la fragilidad del
mismo, así como su comorbilidad (diabetes mellitus, arteriopatía, reflujo gastroesofágico,
que condicionará peor evolutivo).
Resulta importante evaluar la función respiratoria del paciente, dado que en el
postoperatorio son frecuentes las aspiraciones y en caso de una baja reserva respiratoria
puede empeorar de forma marcada el pronóstico.
Esta técnica requiere una marcada comunicación entre el paciente y el cirujano, con
colaboración entre los mismos, por lo que debemos conocer de forma adecuada el estado
neuropsicológico del paciente, lo que nos permitirá predecir la colaboración del mismo en
el evolutivo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Incisión cutánea y abordaje: Se realiza según la técnica habitual de incisión para
laringectomía total, siendo adecuada la incisión de Paúl André bilateral con despegamiento
de colgajo subplatismal. Tras ello se practica disección cervical en los casos en que exista
indicación de vaciamiento ganglionar según las características de N y la localización
primaria del tumor.
Una vez realizado el vaciamiento ganglionar en los casos en que sea preciso y tras la
disección del colgajo en los casos sin vaciamiento se realiza el abordaje de la laringe.
Se realiza esqueletización de la laringe a nivel lateral, superior e inferior.
En primer lugar se secciona la musculatura infrahioidea, primero el plano superficial de
esternocleidohioideo y omohioideo a nivel craneal inmediatamente inferior al hioides, a
continuación se secciona el tirohioideo y el esternotiroideo, dejando estos músculos unidos
al tiroides.
Una vez liberado anteriormente se procede a liberar lateralmente, para ello se realiza una
sección del constrictor inferior de la faringe de su inserción tiroidea hasta llegar a la
articulación cricotiroidea, con especial precaución a nivel de la entrada del nervio laríngeo
inferior. Se libera toda la inserción del seno piriforme junto con el pericondrio tiroideo
interno y posteriormente se desarticula con precaución la articulación cricotiroidea. La zona
del constrictor inferior seccionada se reserva para posteriormente en la reconstrucción
facilitar el evolutivo, como después apuntaremos.
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La liberación caudal se realiza mediante el abordaje de la glándula tiroides que se secciona
como en la fase previa de la traqueotomía simple aunque posteriormente se procede a la
liberación anterior y lateral de la traquea a nivel mediastínico. Esta liberación es uno de los
puntos clave que permiten facilitar la elevación de la región cricotraqueal en el momento de
la reconstrucción.
El siguiente paso es la sustitución del tubo orotraqueal por una cánula de Montandon que se
sitúa a nivel de la membrana cricotiroidea. Otros autores realizan directamente una
traqueotomía en este momento, pero el dejar provisionalmente el tubo a este nivel facilita la
confección de una traqueotomía correctamente alineada con la incisión cuando se realice la
reconstrucción y la pexia cricohioidea.
Tras la liberación completa de la laringe y la colocación del tubo de ventilación se realiza la
apertura de la luz aérea, diferente si realizaremos una cricohioidopexia o una
cricohioidoepiglotopexia. En el primer caso se practica la apertura como en el caso de una
laringectomía horizontal supraglótica a nivel de la vallécula, respetando el hioides, siempre
necesario para la reconstrucción. En el segundo caso se realiza la apertura a nivel del
vestíbulo laringeo atravesando la epiglotis, que se secciona en su región media de forma
horizontal.
Una vez realizada la apertura, sea cual sea la técnica utilizada, se secciona por delante de
los aritenoides (en caso de que se extirpe alguno de ellos la sección pasa por detrás del
mismo para continuar después a nivel de la articulación cricoaritenoidea), se seccionan
ambas bandas ventriculares con precaución de extirpar todo el ventrículo laríngeo, pues en
caso de dejar un resto formará un laringocele en el futuro, se secciona por delante de la
apófisis vocal ambas cuerdas vocales y se continua a nivel subglótico sobre el plano del
cricoides hasta la laringotomía previamente realizada.
Tras la extirpación tenemos como remanente laríngeo el cricoides, al menos un aritenoides
funcionante (generalmente los dos) y el hioides, así como la epiglotis suprahiodea en las
CHEP. Se han resecado por tanto todo el cartílago tiroides, las dos cuerdas vocales con el
correspondiente espacio paraglótico intacto, las dos bandas ventriculares con su
correspondiente ventrículo y en caso de la CHP la epiglotis completa.
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RECONSTRUCCIÓN:
Tiene aspectos comunes muy importantes para garantizar un mejor resultado. En primer
lugar se han de cerrar las zonas cruentas para lo que se sutura la mucosa aritenoides para
intentar revestir la sección yuxta-aritenoidea.
Se ha demostrado que cuando se reseca un aritenoides aumenta de forma significativa el
riesgo de aspiración traqueobronquial. (24).
Si consideramos que se han seccionado todos los anclajes y las inserciones musculares de
los aritenoides en su parte anterior, solo restan los posteriores, por ello la tendencia
espontánea es la retropulsión del mismo. Es por esto que resulta clave dar un punto de
anclaje del aritenoides al arco lateral del cricoides hacia adelante que produzca una
anteversión del aritenoides, fundamental para facilitar el cierre glótico y reducir las
aspiraciones en el postoperatorio.
Hecho esto se ha de realizar la pexia entre el cricoides y el hioides (interesando la epiglotis
restante en caso de CHEP), para ello se pasan 3 o 5 puntos reabsorvibles del nº 1 o 2 con
aguja cilíndrica de gran radio por la membrana cricotraqueal en línea media y parasagital de
forma que engloben el arco anterior del cricoides y asciendan para rodear parte de base de
lengua y el hioides. Resulta importante que estos puntos queden simétricos para evitar la
lateralización de los restos laríngeos. Es en este momento cuando se calcula el punto de la
traquea situado a nivel de la incisión para realizar la traqueotomía. Tras la misma se realiza
la pexia asegurando el correcto alineamiento del cricoides y el hioides.
Como último punto antes del cierre se procede a reposicionar el constrictor inferior
previamente seccionado en sentido anterior, lo que producirá una posición abierta del seno
piriforme, hecho que ayuda a una mejor deglución en el postoperatorio, reduciendo el
riesgo de aspiraciones.
Tras ello se realiza el cierre por planos, sin olvidar reconstruir la musculatura infrahioidea
superficial.
Manejo postoperatorio:
En el postoperatorio resultan claves para conseguir un mejor resultado funcional una serie
de aspectos que a continuación se enumeran.
Decanulación precoz. La traqueotomía es un factor negativo a la hora de conseguir una
correcta deglución pues al fijar la traquea a la piel impide un correcto ascenso laringeo
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durante la fase faringea de la deglución. Cuanto antes se decanule al paciente, mejor será la
movilidad laringea.
Extracción de sonda nasogástrica una vez el traqueostoma esté cerrado: Ello reduce el
riesgo de aspiración traqueobronquial.
Fisioterapia respiratoria y vocal precoz y prolongada: Todo ello condiciona una mayor
potencia vocal y un mejor cierre de la neoglotis formada con la mucosa aritenoides y la
base de lengua o epiglotis.
Enseñar al paciente la “deglución supraglótica”, maniobra clave para conseguir una mas
precoz deglución, reduciendo el riesgo de aspiraciones.
Realización precoz (¡si es necesaria!) de una gastrostomía percutanea, fundamentalmente
reservada a los casos con mala deglución o con necesidad de radioterapia postoperatoria.
RESULTADOS
La laringectomía supracricoidea es una técnica quirúrgica parcial que permite en casos
seleccionados de tumores glóticos o gloto-supraglóticos obtener un magnífico resultado
oncológico y funcional.
En muchos casos permite evitar lo que supone una laringectomía total, evitando pues un
traqueostoma permanente. En múltiples estudios se ha indicado que hasta un 20% de los
casos de piezas de laringectomía total se podría haber intentado la realización de una
laringectomía supracricoidea.
En diversos trabajos se estudian los resultados desde un punto de vista oncológico y desde
un punto de vista funcional.
La literatura indica una mortalidad postoperatoria de menos de un 3% siendo la mas amplia
la publicada en el grupo de Laennec (25, 26), con mas de 120 pacientes y una mortalidad
perioperatoria de 1,6%, con la salvedad que estas muertes no son atribuibles a la técnica
quirúrgica.
El control local actuarial de la enfermedad a 5 años puede situarse entre el 5,2% (27) para la
mejor serie, también de Laennec para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia,
dirigida a tumores de peor pronóstico que en los casos de cricohioidoepiglotopexia.
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En el caso de la cricohioidoepiglotopexia el aspecto clave es la afectación de la comisura
anterior, verdadero punto de interés que modifica el pronóstico de los tumores glóticos.
(28).
Otro grupo como es el de John Hopkins publica en el 2007 una serie de 24 pacientes con
control local del 100% (29).
En cuanto a los resultados funcionales debemos diferenciar los aspectos respiratorios,
fonatorios y deglutorios. En todos ellos un punto a considerar como aspecto negativo para
la optimización de los resultados funcionales es la necesidad de realizar radioterapia
postoperatoria, hecho imprescindible si nos encontramos ante un tumor con adenopatías
cervicales tumorales.
Los parámetros fonatorios han sido analizados por múltiples autores y en todos ellos se
obtienen datos aceptables (30, 31), con una buena aceptación por parte del paciente, que
resulta siempre mejor que ante una laringectomía total
La deglución resulta dificultosa tras la realización de esta técnica quirúrgica, sobre todo
cuando se trata de una CHP, con postoperatorio mas comprometido que en la CHEP. En
todo caso existen una serie de aspectos intraoperatorios, previamente mencionados que
permiten ayudar a mejorar la deglución de los pacientes, así como mecanismos
compensatorios (32) y medidas rehabilitadoras que pueden hacer que el paciente tenga un
menor número de secuelas deglutorias tras el tratamiento de su tumor.
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LARINGECTOMIA CASI TOTAL
INTRODUCCIÓN
B.W. Pearson, describió al inicio de los año 80, una técnica quirúrgica denominada
“Extended hemilaryngectomy for T3 glotic carcinoma with preservación of speech and
swallowing”(33), que posteriormente el mismo autor denominó “Subtotal
laryngectomy”(34), aplicable en el tratamiento de la mayoría de los tumores avanzados
de laringe e hipofaringe, obteniendo con ella la misma radicabilidad oncológica que con
la Laringectomía Total, pero permitiendo conservar la voz y deglución mediante la
creación de un shunt miomucoso sin la utilización de prótesis fonatorias.
Con está técnica se extirpa prácticamente de forma completa la laringe, permitiendo la
fonación y la deglución gracias a la creación, no de una fístula fonatoria sino de un shunt
miomucoso funcional entre traquea, laringe y faringe, obtenido mediante la conservación
de unidad crico-aritenoidea del lado opuesto al tumor.
La creación del shunt miomucoso se realiza mediante la conservación de la mucosa de la
traquea, mucosa de cricoides y de un fragmento de cuerda vocal junto con su aritenoides
correspondiente. El paciente pueda fonar al taparse el Traqueostoma pues la corriente de
aire ascendería por el túnel mucoso permitiendo mover al fragmento de cuerda vocal
junto con el aritenoides que conserva su movilidad al no lesionar el N. Recurrente
homolateral.. A su vez se debe poder deglutir sin falsas vías, para lo cual el aritenoides
junto con el fragmento de cuerda vocal debe obstruir dicho shunt, siendo necesario que
su diámetro no supere los 6 milímetros (35). Para conseguir dicho diámetro, se extirpa
dos tercios de cartílago cricoides (conservando su mucosa), dejando el tercio posterior
donde se articula el aritenoides no sacrificado. La deglución también se ve favorecida al
conservar la inserción de los músculos constrictores sobre el fragmento posterior del ala
tiroidea no extirpada.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Al eliminar el cartílago cricoides, responsable de mantener el calibre de la vía
respiratoria, el paciente deberá ser portador de un traqueostoma definitivo.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Los tumores Endolaríngeos e Hipofaríngeos que cursan con inmovilidad cordal por
infiltración del espacio paraglótico, clásicamente tratados mediante laringectomía total o
FaringoLaringectomía total serían subsidiarios de esta técnica siempre que se permita la
conservación de un aritenoides móvil con un fragmento de cuerda vocal no infiltrada .
Como criterios de selección para realizar esta técnica, podemos incluir los
propuestos por Levine (36):
-
Carcinomas Glóticos T3 y T4 que no infiltren el aritenoides del lado sano
-
Carcinomas Supraglóticos T3 y T4 que fijen la cuerda vocal por infiltración del
espacio paraglótico, no pudiéndose realizar técnicas parciales
-
Carcinomas de Seno Piriforme T3 e incluso casos seleccionados T4.
-
Rescates postradioterapia donde exista inmovilidad cordal.
-
Pacientes con lesiones en donde por su extensión se realizaría una Técnica
Parcial pero que por requerimientos fisiológicos como por ejemplo edad con
riesgo de aspiración, enfermedades severas concomitantes,...está contraindicada
una técnica parcial.
Actualmente esta técnica también se utiliza desde el punto de vista oncológico en:
-
Tumores de Orofaringe (Basilinguales y pared posterior) en los que sea
necesario la extirpación de la Laringe
-
Tumores de Glándula Tiroides con permeación laríngea que requieren su
extirpación
Por último no nos debemos olvidar que dicha técnica puede ser útil para el
tratamiento de lesiones traumáticas, abrasiones cáusticas, incompetencia laríngea..., que
requieran la extirpación de la laringe.
202
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Las contraindicaciones para realizar esta técnica son:
-
infiltración por la neoplasia del espacio interaritenoideo
-
afectación de la región retrocricoidea, lo cual obligaría la resección de ambos
aritenoides.
-
extensión sublgótica con infiltración de cricoides.
Tanto la afectación ganglionar como la posible radioterapia postoperatoria no son
contraindicaciones.
TÉCNICA
Esta técnica no es especialmente compleja para Cirujanos de Cabeza y Cuello,
acostumbrados a realizar técnicas parciales, por lo cual solamente resaltaremos aquellos
puntos que consideramos más importantes.
Incisión: la incisión cutánea vendrá determinada por la necesidad de realizar
Vaciamientos Cervicales, siendo similar a la de Laringectomía Total. Es conveniente
realizar la incisión cutánea de la traqueotomía separada de la incisión cervical, pues nos
permite aislar ambos campos.
Exposición laríngea: se procede a seccionar los músculos infrahioideos a ras de
hioides, pudiéndose conservar los músculos superficiales del lado sano y si fuera posible
del contrario, para lo cual se pediculizan hacia abajo. La musculatura infrahioidea
profunda también es seccionada a la misma altura en su parte superior y en la parte
inferior sobre la glándula tiroidea para poder eliminarla en bloque con la laringe. El
hemitiroides del lado afecto junto con la cadena Recurrencial se extirparan con la pieza.
La musculatura suprahioidea se despega del hioides en el lado tumoral hasta llegar
al cuerno mayor del lado sano, excepto en los tumores de supraglotis y vallecula donde
se extirpará el hioides en su totalidad.
Exéresis Laringea: en el lado tumoral se aisla el pedículo laringeo superior que será
ligado. Esta maniobra no se realiza en el lado sano pues conservamos tanto la
vascularización por las ramas laringeas superiores como la inervación sensitiva. Al igual
que en una laringectomía total en el lado tumoral se libera el constrictor del borde
posterior del ala tiroidea si el tumor es puramente endolaringeo, despegando así el seno
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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piriforme. Esta maniobra no se realizará en el caso de un tumor del seno piriforme por la
posible permeación.
A continuación se procede a seccionar verticalmente el tercio más posterior del ala
tiroidea del lado que vamos a conservar, de modo que aquí no es necesario liberar el
músculo constrictor de su inserción tiroidea. El hueso hioides es seccionado con cizalla a
la altura del asta menor, aunque puede extirparse en su totalidad.
Antes de realizar la entrada en la laringe se procede a realizar la traqueotomía a nivel del
tercer o cuarto anillo traqueal, cosiendo la traquea a la piel.
Tras cambio de tubo oral a traqueal, se procede a la entrada en la laringe, la cual
se puede realizar de distintas formas en función de la localización de la neoplasia:
En Carcinomas glóticos y transglóticos con cuerda fija, así como en lesiones del
seno piriforme: Abordaje lateral a través del fondo del ventrículo del lado sano por
encima de la cuerda (abordaje descrito por Pearson). Tras seccionar el ventrículo se corta
la banda y la epiglotis en su zona lateral, continuando hacia la vallecula por encima del
hioides. Abierta así la endolaringe se aprecia la lesión, realizando el corte descendente
que englobará el aritenoides hasta la región subglótica (incluso el seno piriforme),
ascendiendo hasta conectar con el corte del ventrículo, respetando así parte la cuerda
vocal y el aritenoides no afecto.
-
En los procesos anteriormente descritos también se puede realizar un Abordaje
superior a través de las valléculas, en cuyo caso procederemos a ver la lesión
desde arriba. Una vez abierta la vallecula se realizará un corte descendente por
delante del aritenoides sano cortando la cuerda vocal lo más anterior posible y se
continua hacia la región subglótica conservando la mayor cantidad de mucosa
posible. Desde esta región subglótica se continuará con un corte ascendente que
pase por la región interaritenoidea, ascendiendo así hasta la vallecula
-
En tumores del seno piriforme y del margen lateral se puede realizar un abordaje
mediante tirotomía y laringotomía media (37)
-
En Neoplasias de gran tamaño del vestíbulo laringeo y vallecula, se puede
realizar un Abordaje inferior a través de la membrana cricotiroidea.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Realización del shunt miomucoso traqueofaríngeo: extirpada la lesión junto con
la faringo-laringe, se procede en primer lugar a liberar la mucosa del cricoides
extirpando los dos tercios anteriores del mismo, dejando solamente la porción donde se
articula el aritenoides. Se realiza la tubulización de la mucosa para formar una
“chimenea” hasta el aritenoides cerrando la mucosa sobre si misma. Para tubulizar la
mucosa se utiliza como tutor una sonda de aspiración de 14 o 12 F o 5 mm. Si el defecto
impide el cierre se utilizará un colgajo de rotación de mucosa del seno piriforme (33).
Cierre faringeo: finalizada la sutura del shunt a la altura del resto de cuerda
vocal, se procede a cerrar el defecto faringeo de manera similar a la laringectomía total.
Este cierre se reforzará con la musculatura infrahioidea conservada.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Básicamente similares a cualquier procedimiento de cirugía laringea. Se debe procurar
que la rehabilitación de la voz sea precoz para facilitar una mejor calidad de la voz.
Antes se tendía a dejar la sonda de 12 o 14 F. como tutor del shunt durante unos días
para evitar su estenosis. Ello no es necesario pues al suturar dos estructuras mucosas no
se deja ninguna superficie cruenta.
COMPLICACIONES
Las complicaciones mas frecuentes e importantes son:
-
Fístula faringo-cutánea: presente en un 20-30% de los casos. Se ha intentado
relacionar por algunos autores con un peor funcionamiento del shunt, pero no es
corroborado por otros.
-
Incontinencia del shunt con la consiguiente aspiración pulmonar: frecuencia del
10%. El grado de aspiración es variable desde aspiraciones asintomáticas hasta
neumonías severas, lo cual puede obligar a nuevos procedimientos para estrechar
el shunt o incluso acabar totalizando al paciente.
-
Estenosis del shunt: 10-20%. Se deben realizar calibraciones endoscópicas y
extirpación de granulomas
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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RESULTADOS
El primer objetivo cuando se introduce una nueva técnica desde el punto de vista
oncológico es al menos conseguir la misma supervivencia que aquellas que se utilizan
para tratar los mismos tumores. En este caso la supervivencia obtenida a cinco años varía
entre un 70-80% para los tumores de laringe y un 50-60 en tumores del seno piriforme
(38,39,40,), demostrando con ello que se obtiene una supervivencia similar a la
laringectomía total o faringolaringectomía total.
El segundo objetivo, obtener una fonación sin prótesis fonatoria pudiéndose
alimentar vía oral sin aspiraciones clínicas se obtiene en un 80-90% de los casos. Este
porcentaje es similar al obtenido cuando se realiza una punción traqueoesofágica y se
coloca una prótesis fonatoria, obviándose los inconvenientes de las mismas (8).
Laringectomía total.- La primera laringectomía total la realizo Billroth en 1873, y
desde entonces han sido numerosas las técnicas descritas para extirpar este órgano. En los
primeros tiempos de esta cirugía los principales obstáculos para salvar la vida del paciente
fueron las hemorragias y las infecciones respiratorias, y para evitar estos problemas se
fueron buscando diversas soluciones técnicas, que afectaron tanto a la técnica quirúrgica,
como a la anestesia ( García Tapia aumento considerablemente la supervivencia de sus
enfermos haciendo las laringectomías con anestesia local, en lugar de con cloroformo, para
evitar “ el marasmo respiratorio” ). Pero desde los años 30-40 del siglo XX con la aparición
de los antimicrobianos ( sulfamidas y antibióticos) y las nuevas técnicas anestésicas la
laringectomía total se desarrollo notablemente y la técnica quirúrgica se estandarizó. En
general se hace en “campo ancho”, que permite hacer los vaciamientos cervicales
correspondientes, aunque puede haber una variante en “campo estrecho”, hay autores que
después de la esqueletilización de la laringe prefieren la extirpación de traquea hacia
epiglotis, y otros en sentido contrario. Lo mismo ocurre con el cierre faringeo, donde
dependiendo de la localización y extensión del tumor se ha hecho con sutura continua, con
puntos sueltos, o incluso con suturas mecánicas. En fin creemos que la técnica de la
laringectomía total esta suficientemente estandarizada, y se puede encontrar con todas sus
variantes
en numerosos tratados de técnica quirúrgica a los que remitimos
(41,42,43,44,45).
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Cirugía laringea por vía trasoral con láser CO2.- Como decíamos al comienzo de este
capítulo este tipo de cirugía ha experimentado un notable avance en el ultimo cuarto del
siglo pasado, y se ha consolidado como una alternativa válida en lo que llevamos de este.
Aunque fuero Strong y Jako(46) quienes decribieron y sentaron las bases, hay que
reconocer que ha sido Steiner quien mas ha hecho por desarrollar este tipo de cirugía.
En el esquema inicial de este capitulo están sentadas las que nosotros creemos
indicaciones indiscutibles de la cirugía trasoral con láser, aunque estas indicaciones pueden
ser válidas o no en función de las condiciones anatómicas del paciente, ya que para poder
extirpar los tumores por esta vía es necesaria una buena accesibilidad al tumor. Estas
indicaciones coinciden con las propuestas por la NCCN ( 47), y con las que la Comisión de
Cabeza y Cuello de la SEORL y PCF tiene publicadas en internet, y que pueden ser
descargadas para su uso en las PDA. (48)
La técnica de extirpación de los tumores laringeos con láser tiene una serie de
características que la diferencian de la cirugía clásica. Mientras que en esta la ortodoxia
nos decía que debíamos alejarnos del tumor, en la cirugía láser debemos entrar dentro del
tumor. En la cirugía clásica lo correcto es la extirpación en una sola pieza de la tumoración
con márgenes amplios, y sin embargo en esta cirugía lo habitual es el troceado de la
tumoración.
La extirpación de los tumores del plano glótico esta bien estandarizada. Hubo una
primera clasificación en 1995 propuesta por Thumfart (49) que contemplaba cuatro tipos
de escisión. En 1997 Remacle (50) propuso una que los reducía a tres, y finalmente en el
2000 la Sociedad Europea de Laringología unifico las clasificaciones y propuso hasta cinco
tipos diferentes (51) con cuatro subdivisiones para la quinta categoría.
Tipo I Cordectomia subepitelial
TipoII Cordectomia Subligamentosa
Tipo III Cordectomia transmuscular
Tipo IV Cordectomia total o completa
Tipo V Cordectomia Ampliada
a) a la cuerda contralateral
b) Incluyendo aritenoides
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c) Incluyendo banda
d) Incluyendo subglotis
Los resultados de la cordectomia láser son superponibles a los la cordectomia abierta, salvo
cuando esta involucrada la comisura anterior, y su exposición no es buena. Los resultados
varían cuando las estadísticas se hacen englobando todos los casos o cuando se separan en
T1a, T1b y T2. En todos los casos la preservación de la laringe es alta, mas del 95 %, ya
que las repescas por láser o otro tipo de cirugía funcional abierta son posibles, y las tasas de
recidiva local van desde el 25 % al 2% (52,53,54,55,56)
La cirugía trasoral de los tumores de asiento supraglótico, esta menos estandarizada que la
que acabamos de describir para los tumores del plano glótico. Como norma general esta
indicada en los tumores T!, T2 y algunos T3 supraglóticos (47,48). Salvo excepciones, la
afectación muy grande del espacio preepiglótico es la contraindicacion mas habitual para
realizar este tipo de cirugía.
Las dificultades de esta cirugía las plantea el hecho de que muchas veces el corte del láser
es tangencial a la lesión con lo que la eficacia es menor. Los tumores voluminosos y en
muchos casos este tipo de tumores lo son, no entran por completo en el campo y la
fragmentación de los mismos hace que tengamos que hacer un “mapeo” minucioso de la
lesion para no “olvidar ningún trozo de tumor
Pero como contrapartida, la reseción trasoral con láser en estos tumores tiene muchas
ventajas, ya que no altera en absoluto la estabilidad laringea al no tener que esqueletilizar la
laringe, y por tanto la deglución se recupera mucho antes. Habitualmente no es necesario
practicar traqueotomia, salvo que por alguna razón pensemos que pueda haber un sangrado
en el postoperatorio. Nosotros por precaución la dejamos “insinuada “, sobre todo si
realizamos un vaciamiento funcional bilateral en el mismo tiempo.
Los resultados oncológicos son comparables en cuanto a recidivas locales a los de la cirugía
abierta, y los funcionales mucho mejores, con menos tiempo de estancia hospitalararia, no
necesidad de traqueotomia, y si esta se realiza los pacientes se decanulan antes, y la
deglución se reemprende en mucho menos tiempo y con menos problemas (
57,58,59,60,61,62,63)
208
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TABLA SUBGLOTICA
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CAPÍTULO 4
4.1.7 TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS METASTASIS DE
LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES
Dr. Bartolomé Scola Yurrita
Jefe de Servicio de O.R.L. HOSPITAL G.U. GREGORIO MARAÑON. MADRID
___________________________________________________________________________
INTRODUCCION.El manejo del cáncer de cabeza y cuello está íntimamente ligado al de su territorio
linfático, ya que, como decía OSWALDO SUAREZ, no es posible tratar por separado el
problema tumoral en sí y el de su territorio ganglionar, constituyendo una única entidad
nosológica por él llamada "complejo órgano-ganglionar".
Debemos de tener en cuenta que la metástasis ganglionar cervical constituye el factor
pronóstico más importante de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores; la presencia
de adenopatías, su número, tamaño, localización y presencia de crecimiento extranodal
reducen de forma considerable el control locorregional y la supervivencia de estos pacientes.
Así pues, de la calidad de su tratamiento depende en gran parte el porvenir del paciente (1,2).
EL PROBLEMA DEL NO.En los cuellos clínicamente negativos (N0) las dos cuestiones fundamentales son
cuándo debemos tratar el cuello y de qué forma debemos tratarlo.
La valoración del status del cuello resulta fundamental para la estadificación y por lo tanto
para la planificación del tratamiento. Hay que destacar que, incluso en las manos más
experimentadas, el índice de error tras el examen clínico no es nada desdeñable (3,4,5,6,7).
Con la llegada de los nuevos y sofisticados sistemas de imagen como la tomografía
216
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
computarizada , la resonancia magnética y la ecografía ha mejorado el nivel de eficacia con
respecto a la simple valoración clínica, con una especificidad del 75 al 92% pero una
sensibilidad de tan sólo el 40 al 80% (8,9,10). La citología por punción guiada por ecografía
ha demostrado tener un 100% de especificidad pero su sensibilidad, al igual que en las otras
pruebas de imagen está entre el 42 y 73% (11). Nuevos métodos como la tomografía de
emisión de positrones (PET) parecía que podría disminuir el número de falsos negativos en el
cuello; sin embargo ha demostrado tener una baja sensibilidad y especificidad para detectar
micrometástasis por limitaciones técnicas de resolución, por lo que en el momento actual no
pueda considerarse como un método estándar de diagnóstico (12,13).
Teniendo en cuenta que no hay ningún estudio que nos permita detectar la presencia
de adenopatías metastásicas subclínicas, los clínicos debemos hacer uso de una serie de
factores de riesgo que nos permitan establecer el potencial de metástasis microscópicas en los
ganglios cervicales. Estos factores de riesgo en relación con el tumor primario de cabeza y
cuello, que van a influir en el desarrollo de metástasis ganglionares cervicales son: la
localización del tumor, el tamaño, el grado de diferenciación, el grado de infiltración y la
biología molecular. No obstante no existe un único factor determinante y la importancia de
cada uno de ellos no está del todo clara (14).
- Extensión del tumor primitivo (T): En determinadas localizaciones hay una clara
correlación entre el tamaño del tumor primitivo y la afectación ganglionar (15,16). Esto es
válido para los carcinomas de la cavidad oral, orofaringe, laringe, fosas y senos paranasales.
Ello no es aplicable para los carcinomas de la hipofaringe, márgen laríngeo y rinofaringe en
los que la afectación ganglionar es tan alta para tumores pequeños como para los de gran
tamaño.
- El grado histológico: En los carcinomas indiferenciados o de bajo grado de madurez,
la incidencia de adenopatías incluso subclínicas, es más alta (5,17).
- El grado de infiltración del tumor: Los tumores con mayor grado de infiltración
conllevan proporcionalmente un mayor riesgo de metástasis ganglionares regionales (18,19).
- Localización del tumor primitivo: Tres grupos de localizaciones pueden distinguirse
en base a la frecuencia de afectación ganglionar:
a) Carcinomas con pequeño riesgo de afectación ganglionar: Labio, región
glótica de la laringe, fosas y senos paranasales.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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b) Carcinomas con alto riesgo de afectación ganglionar: hipofaringe, margen
laríngeo, valécula, orofaringe, rinofaringe.
c) Carcinomas con un moderado porcentaje de afectación ganglionar:
cavidad oral y laringe supraglótica. En este grupo de carcinomas es en el que se mantiene la
controversia con respecto a la actitud a seguir.
Si los factores clínicos antes mencionados nos proporcionan el grado de riesgo
relativo de afectación ganglionar subclínica, debemos establecer a partir de qué porcentaje de
riesgo de afectación ganglionar debe plantearse un tratamiento del cuello. Weiss y
colaboradores (20), en una análisis de los resultados publicados en la literatura y en base a un
árbol de toma de decisiones, establecieron en el 20% este porcentaje. No obstante este
porcentaje no puede ser tomado de forma estricta, porque se determinó en una época en la que
el examen del cuello se hacía básicamente por palpación, y además en determinadas
circunstancias este porcentaje podría ser más bajo como en los pacientes en los que no se
prevea un seguimiento correcto, en aquellos cuellos cortos y gruesos, y en aquellos casos en
que deba “abrirse” el cuello para la resección del primario o para su reconstrucción. Por otra
parte la elección entre la abstención y el tratamiento del cuello debe tener en cuenta también
otros factores como la posibilidad de un tratamiento de rescate en caso de que se presente
metástasis posteriormente en un cuello inicialmente no tratado.
En la práctica, con la excepción de tumores primarios con muy bajo riesgo de
metástasis, como los T1-T2 de glotis , labio o fosas nasales y senos paranasales, la mayor
parte de los autores están de acuerdo en la necesidad de un tratamiento electivo. La razón de
esta decisión está basada en el bajo índice de posibilidades de rescate en caso de metástasis
cuando éstas clínicamente aparecen (21,22,23).
La afectación inicial de tan sólo algunos grupos de adenopatías para una determinada
localización primaria puede ser predecible en la mayoría de los casos. Así pues si los grupos
regionales de adenopatías de alto riesgo puede predecirse para la mayor parte de las
localizaciones primarias, un vaciamiento limitado parece no solo deseable sino aconsejable
dado que nos va a proporcionar información para el estadiaje y puede ser el tratamiento
definitivo en caso de pN0 o incluso de pN+, particularmente cuando el riesgo de
micrometástasis es alto en los cuellos clínicamente negativos (24,25,26,27,28). Los estudios
clásicos de Lindberg y los más recientes de Byers y de Shah confirman que son predecibles
los patrones de diseminación regional ganglionar cervical de varias localizaciones del tracto
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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aerodigestivo superior (29,30,31,32,33). En general, los grupos regionales de ganglios de alto
riesgo de los carcinomas de la cavidad oral están confinados al triángulo supraomohiodeo
(niveles 1,2,3) y los ganglios regionales de riesgo para los tumores de la orofaringe, laringe
supraglótica e hipofaringe son los ganglios de la cadena yugular profunda (niveles 2,3,4). Los
carcinomas del scalp parieto-occipital tienen un alto riesgo de afectación de los ganglios del
triángulo occipital y en el triángulo posterior del cuello. El primer escalón de ganglios de alto
riesgo para los tumores diferenciados del tiroides es el surco traqueoesofágio y mediastino
superior. Así pues es importante recordar que el vaciamiento profiláctico debe dirigirse sobre
estos seleccionados grupos ganglionares regionales para un primario dado.
A pesar de que el vaciamiento selectivo es un procedimiento oncológicamente
aceptado para el tratamiento del cuello N0, los resultados funcionales no son todo lo buenos
que cabría esperar sobre todo por lo que se refiere a la función del nervio espinal (34). Este
resultado funcional podría mejorarse evitando la disección del nivel IIb, teniendo en cuenta
que algunos estudios han demostrado que la metástasis a este nivel es excepcional en los
cuellos N0. Estaría por lo tanto justificado un vaciamiento superselectivo y de esta forma
evitaríamos la disfunción del nervio espinal y ahorraríamos tiempo quirúrgico (35,36,37). Así
mismo el vaciamiento lateral podría ocasionar durante la disección del nivel IV la afectación
del frénico y linforragia. Teniendo en cuenta que la afectación del nivel IV es baja sobre todo
en tumores T1 y T2 y absolutamente excepcional en el lado contralateral, algunos autores
propugnan evitar la disección de este nivel con objeto de reducir la morbilidad manteniendo
los criterios de eficacia oncológica(38). Un mayor número de estudios y un mejor
conocimiento de los niveles de riesgo para las distintas localizaciones de cabeza y cuello son
necesarios para validar estos vaciamiento superselectivos, sobre todo si el vaciamiento se va
a realizar con intención curativa.
Con objeto de evitar la morbilidad del tratamiento quirúrgico electivo del cuello y
sobre todo una intervención innecesaria en aquellos casos en que en el cuello no haya
enfermedad a nivel ganglionar, sería necesario un método que identificara claramente la
existencia de enfermedad metastásica. Ello minimizaría el número de vaciamientos
innecesarios o de radioterapia sobre estos cuellos que son realmente N0 y lo que es más
importante minimizaría el número de cuellos N0 que son observados de forma inapropiada
porque tengan micrometástasis. En este sentido el concepto de ganglio centinela abre nuevas
vías en tratar de lograr un procedimiento diagnóstico y terapéutico standarizado para el
drenaje linfático de los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores. La biopsia del
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ganglio centinela está aceptado como herramienta diagnóstica para determinar si hay o no
metástasis en el primer escalón de drenaje linfático en el melanoma y en cáncer de mama.
Desgraciadamenente la aplicación de la biopsia del ganglio centinela a los cánceres de la
mucosa de las vías aerodigestivas superiores no parece poderse aplicar a todas las
localizaciones con igual efectividad. En el momento actual la técnica parece aplicable en
tumores de la lengua y del suelo de la boca en estadios iniciales, y si bien existen trabajos de
su aplicación en tumores de faringe y laringe los resultados no son todo lo esperanzadores que
parecían(39,40,41,42,43)
Otra pregunta a la que tampoco es factible darle solución hoy en día, pero que de
ninguna manera puede escapar a esta exposición es la de la necesidad o no de realizar un
tratamiento de ambos lados del cuello. En principio para algunos autores no existe una
lateralización del riesgo metastásico por lo que sistemáticamente debe realizarse el
vaciamiento de ambas áreas ganglionares (44). Por el contrario otros autores cuestionan la
necesidad de un vaciamiento bilateral (45), máxime si en caso de pN+ se va a realizar una
irradiación complementaria que controlaría el cuello no vaciado (46). Los factores de riesgo
para la presencia de metástasis contralaterales son el tamaño del tumor y la presencia de
metástasis homolaterales (47,48,49,50).
En general parece razonable el realizar un
vaciamiento bilateral en tumores localmente muy avanzados y si aun en caso de pN+ no se va
a realizar un tratamiento radioterápico complementario, lo que nos lleva a discutir la
necesidad de una irradiación complementaria en caso de pN+R- o lo que es lo mismo,
determinar si el vaciamiento selectivo del cuello es un procedimiento diagnóstico y de
estadiaje o podemos considerarlo un tratamiento definitivo del cuello.
No cabe duda de que hoy en día el vaciamiento selectivo es el procedimiento estándar
de tratamiento del cuello N0 en tumores con un determinado riesgo de afectación ganglionar,
teniendo en cuenta que los resultados de los marcadores biológicos estudiados son todavía
muy variables para predecir la presencia de metástasis ganglionares y por lo tanto para ser
utilizados en la clínica práctica (51,52). El vaciamiento selectivo nos va a permitir un
estadiaje correcto, lo que por una parte nos permitirá sentar mejor el pronóstico del paciente y
por otra aconsejarle adecuadamente sobre la necesidad o no de un tratamiento radioterápico
complementario.
No hay argumentos válidos que puedan servirnos de base para dar una conclusión
definitiva con respecto al posible valor de la radioterapia postoperatoria en caso de afectación
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ganglionar sin rotura capsular (pN+R-) ya que los resultados publicados son contradictorios y
todos ellos metodológicamente criticables (53,54,55,56,57). En cualquier caso parece
razonable utilizarlo en determinadas circunstancias (alto grado de linfofilia de algunas
localizaciones, ausencia de cirugía ganlgionar contralateral).
MANEJO DE LOS N+.Desde que Crile describiera en 1906 el vaciamiento radical de cuello durante años se
mantuvo como el tratamiento de elección para los pacientes con cuello N+. La morbilidad
que determina el vaciamiento radical de cuello, unido a un mejor conocimiento anatómico y
de los principios oncológicos llevó a establecer modificaciones al vaciamiento radical de
cuello, inicialmente con la preservación del espinal y posteriormente, gracias a los trabajos de
Oswaldo Suárez, con el vaciamiento funcional posteriormente denominado radical
modificado tipo III (58). Bocca (59,60) populariza el vaciamiento funcional de Oswaldo
Suárez y demuestra que su porcentaje de recidiva cervical en cuellos N1 y N2 tratados con
vaciamiento funcional eran similares a los obtenidos por él mismo en paciente similares
tratados mediante vaciamiento radical de cuello. Durante dos décadas, el vaciamiento
funcional o radical modificado tipo III ha sido el tratamiento de elección en los cuellos N1 y
N2. En los últimos años las indicaciones del vaciamiento selectivo se han ampliado en
algunos centros de forma que se está utilizando para el tratamiento de los cuellos N1 y N2
(61,62,63,64,65). Los resultados de estos autores sugieren que el vaciamiento selectivo es un
tratamiento adecuado para los cuellos N1 y N2 y que el control regional es similar al que se
alcanza con el vaciamiento radical modificado. Por el contrario otros autores (66) refieren una
significativa menor incidencia de recidiva cervical en cuellos histológicamente positivos
tratados con vaciamiento radical modificado (4%) comparado con el vaciamiento selectivo
(11%). Por otra parte varios estudios sugieren que el vaciamiento selectivo es eficaz en el
tratamiento de los cuellos histológicamente positivos sólo si se administra radioterapia
postoperatoria (67,68,69,70).
En general, y aunque resulta un tema aun controvertido, el vaciamiento selectivo
parece ser un tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad limitada en el cuello
(adenopatía menor de 3 cm y afectación exclusiva de los niveles I o II), así como para
paciente con cuellos histológicamente pN1. En caso de adenopatías fijas, adenopatías
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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mayores de 3 cm, afectación de varios niveles, o evidencia clínica de crecimiento extranodal
el vaciamiento radical o radical modificado continuan siendo de elección.
- En caso de adenopatías bilaterales si es posible respetar en unos de los dos lados la
vena yugular interna no se plantean problemas importantes. En caso contrario, si es preciso
practicar un vaciamiento radical bilateral conviene realizarlo en dos tiempos. Una excepción a
esta regla es el paciente cuyo voluminoso carcinoma medial de la cavidad oral o de la laringe
afecta a partes blandas adyacentes o presenta adenopatías tan voluminosas que estadiar las
intervenciones presupondría cortar entre el tumor primario y el crecimiento extranodal
adyacente. En estos casos conviene adoptar una serie de medidas tanto intra como
postoperatorias para prevenir las consecuencias de la supresión del drenaje de ambas
yugulares internas (71).
MANEJO DEL CUELLO N3.El tratamiento standard par los pacientes con enfermedad cervical avanzada, estadio
N3, es cirugía con radioterapia postoperartoria, a pesar de lo cual la supervivencia a 5 años no
es superior al 20% (72), si bien algunos autores reportan un control regional de hasta el 90%
(73). Dado el bajo índice de supervivencia las opciones de tratamiento de los pacientes con
enfermedad cervical avanzada son controvertidas. Por este motivo el clínico cuando está
considerando el tratamiento de estos pacientes deberá tener en cuenta el potencial de curación
o posibilidades de paliación, la comorbilidad del tratamiento y el riesgo de complicaciones
(74).
Si se le oferta un tratamiento Standard el tratamiento quirúrgico precisa un
vaciamiento radical, en ocasiones ampliado a piel, nervios, base de cráneo, carótida etc. Ante
esta situación el cirujano debe decidir si el cuello es o no operable. Evidentemente lo que es
irresecable para un cirujano puede no serlo para otro. Un conglomerado adenopático fijo
puede ser resecable dependiendo de la estrucutra a la cual esté fijo. La fijación a la apófisis
mastoides,
arteria
carótida
interna
o
primitiva,
músculos
paravertebrales,
esternocleidomastoideo, laringe o mandíbula por sí solas no implican el que sean irresacables.
Estas grandes masas pueden en algunos casos ser resecadas, pero la decisión de operar o no
requiere un juicio prudente. Si todo el conglomerado tumoral puede ser resecado, una
irradiación posotperatoria puede ser teóricamente capaz de destruir la enfermedad
microscópica con posibilidades de alcanzar un control local. Ahora bien, frente a un
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conglomerado adenopático cervical fijo, de debe tener en cuenta que las posibilidades de
curación son extremadamente bajas. Por ello a la hora de decidir el practicar una cirugía
radical para conseguir unicamente un control local, uno debe sopesar la morbilidad y
mortalidad del tratamiento "versus" la morbilidad y mortalidad de una lesión incontrolada en
la cabeza y cuello. La fijación del conglomerado adenopático a las vértebras, plexo braquial o
tráquea la hacen prácticamnte irresecables.
MANEJO DEL CUELLO EN LAS ESTRATEGIAS DE ORGANOPRESERVACION.Las estrategias de organopreservación para el tratamiento de los tumores
locorregionalmente avanzados se están usando de forma generalizada, debido a que los
índices de respuesta con quimioteradioterapia son comparables al tratamiento standard
consiguiendo además la preservación del órgano.
Lo que resulta controvertido es el papel del vaciamiento cervical tras el tratamiento de
organopreservación. Dadas las dificultades de evaluación de la respuesta cervical con los
estudios de imagen ,algunos clínicos proponen realizar un vaciamiento cervical en caso de
respuesta local completa independientemente de la respuesta cervical. Los recientes trabajos
sobre el PET parecen demostrar que se trata de un arma interesante a la hora de determinar la
existencia o no de enfermedad residual en el cuello (75,76, 77). El PET tiene un alto valor
predictivo negativo pero por el contrario el índice de falsos positivos es alto por la
imposibilidad de distinguir entre inflamación y tumor.
En general se admite que los cuellos inicialmente N1 no precisan un vaciamiento
cervical salvo en el caso de evidencia de enfermedad cervical persistente tras la
quinioradioterapia. Por el contrario los cuellos inicialmente N2 y N3 para algunos autores
(78,79) precisan un tratamiento del cuello ya que en más del 40% de los casos en los que por
examen físico y por imagen se consideraba habían alcanzado una respuesta completa había
evidencia de enfermedad en el cuello en el examen histológico del vaciamiento. En base a
ello sugieren que, ya que la respuesta clínica no se correlaciona necesariamente con la
respuesta patológica, sería conveniente un vaciamiento sistemático con objeto de garantizar la
mejor respuesta cervical. Los argumentos en contra de un vaciamiento cervical planeado
incluyen índice de control superiores al 95% en paciente con respuesta completa y que no han
seguido vaciamiento cervical (80,81,82), que el control cervical no es el problema más
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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importante dado el alto índice de metástasis a distancia y la muerte por enfermedad
intercurrente y que la morbilidad de la cirugía puede ser importante en estos pacientes.
CONCLUSIONES.El vaciamiento selectivo nos proporciona información sobre el status del cuello y
puede utilizarse para identificar a los pacientes de alto riesgo para indicar un tratamiento
adyuvante. Por otra parte el vaciamiento selectivo es tan efectivo como el vaciamiento radical
modificado para el control del cuello en caso de N0.
Si bien el vaciamiento selectivo pudiera estar indicado en caso de cuellos clínicamente
positivos en estadios iniciales, serán necesarios estudios prospectivo multi-institucionales
para determinar de forma definitiva la eficacia terapéutica del vaciamiento selectivo frente al
radical modificado y así mismo para el papel de la radioterapia postoperatoria.
En caso de enfermedad cervical avanzada el tratamiento estándar sigue siendo el
vaciamiento radical seguido de radioterapia que ha demostrado mejorar el control regional
frente a la cirugía sóla. En algunos centros se asocia la quimioterapia a la radioterapia
postoperatoria en pacientes de alto riesgo (crecimiento extranodal o múltiples ganglios
afectos).
Cuando se utilizan estrategias de organopreservación el papel del vaciamiento cervical
está sin resolver.
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CAPÍTULO. 4.2
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO
Adelaida Nieto Palacios. FEA del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital
Universitario de Salamanca. Ana I. Rodríguez Gutiérrez. FEA del Servicio de Oncología
Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca. Pedro Soria Carreras. FEA del
Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca.
_________________________________________________________________________
La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello
(CyC). Numerosos estudios avalan su efectividad tanto como tratamiento exclusivo en
estadios iniciales, como en el tratamiento postoperatorio en enfermedad de alto riesgo y
avanzada. Más recientemente el interés se ha centrado en las estrategias de preservación de
órganos, pero manteniendo los mismos porcentajes de supervivencia y control local.
El tratamiento de los pacientes con carcinoma de CyC es complejo. Cada
localización específica, el estadio de la enfermedad y los resultados patológicos influirán en
la elección del tratamiento adecuado. En general, una única modalidad de tratamiento con
cirugía o radioterapia (RT) se recomendará en estadios iniciales (I – II) de la enfermedad,
ya que produce tasas similares de control (80 – 90 %). En contraste, en la enfermedad
avanzada se procederá a tratamiento combinado, con el fin de mejorar los pobres resultados
obtenidos con una única modalidad.
La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento requieren un grupo de
trabajo multidisciplinario, entrenado en el cuidado integral de estos pacientes. Los avances
tecnológicos tanto en la planificación como en la administración del tratamiento de RT
permiten una delimitación mas precisa de los volúmenes a irradiar, así como una mejor
protección de los órganos de riesgo y una distribución de la dosis mas adecuada en cada
situación, todo lo cual llevaría a una mejora del control local con menor toxicidad a largo
plazo.
Podemos hablar de dos tipos de RT, externa y braquiterapia.
La radioterapia externa puede ser RT conformada tridimensional (3D-RT) o radioterapia de
intensidad modulada (IMRT).
232
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
La braquiterapia esta indicada principalmente en carcinoma de labio, cavidad oral y
orofaringe. Se puede realizar con baja tasa de dosis (LDR) o alta tasa de dosis (HDR)
En el proceso de generar el tratamiento hay una serie de pasos fundamentales que se
deben realizar:
ƒ
Inmovilización del paciente. En decúbito supino habitualmente, con el uso de
máscaras termoplásticas que nos van a garantizar la inmovilización del paciente y la
reproductividad del tratamiento diario.
ƒ
Realización del TAC de simulación con cortes cada 5-10mm.
ƒ
Transferencia de imágenes al planificador.
ƒ
Delineación en cada corte de los volúmenes del tratamiento y órganos de riesgo.
ƒ
Se definen así el GTV, CTV, PTV y OR.
-
GTV: tumor macroscópico y adenopatías afectas. Puede definirse un GTV
tumoral y un GTV ganglionar. En la irradiación postoperatoria el GTV es
virtual y se puede definir como el tumor preoperatorio.
-
CTV: incluye el tumor y todas las áreas de riesgo potencial de afectación
microscópica o por extensión directa o lecho quirúrgico en el caso de
postoperatorio con áreas de riesgo.
-
PTV: margen que se añade al CTV para compensar el movimiento del
paciente, de los órganos o errores de posicionamiento.
-
OR (òrganos de riesgo): son tejidos normales cuya sensibilidad a la
irradiación puede influir en la planificación del tratamiento o en las dosis
prescritas (médula espinal, parótida, articulación témporo-mandibular).
ƒ
Prescripción de dosis y fraccionamiento que se va a utilizar. La mayoría de los
centros utiliza fraccionamiento de 1,8-2 Gy/sesión, también se han realizado
ensayos con fraccionamientos alterados, principalmente con radioterapia acelerada
con boost concomitante y con hiperfraccionamiento con el fin de aumentar el
control local.
ƒ
Evaluación de la dosimetría, realizada por la sección de Radiofísica, valorando si el
PTV recibe la dosis prescrita con una uniformidad adecuada y los límites de dosis
de los órganos de riesgo.
ƒ
Puesta en tratamiento y verificaciones periódicas del tratamiento.
233
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
En este capítulo realizaremos una revisión de las recomendaciones actuales de
tratamiento radioterápico, las nuevas técnicas de tratamiento y los efectos secundarios
agudos y tardíos del mismo.
1- TÉCNICAS ESPECIALES
1-1
IMRT
La radioterapia de intensidad modulada es una técnica relativamente nueva, que
rápidamente se está incorporando a la práctica clínica. Estudios en fase III confirman que
conlleva menos morbilidad que la radioterapia bi-dimensional (2D RT) y tri-dimensional
(3D RT). Permite proteger tejidos normales que estén rodeados por volumen blanco con
superficies cóncavas, esto permite la escalada de dosis en el tumor (1).
El cálculo de la dosis se puede realizar mediante algoritmos de planificación inversa,
que trata de ajustar la dosis administrada a los volúmenes de tratamiento, logrando que los
órganos sanos próximos reciban una menor irradiación que con la radioterapia conformada.
La planificación dosimétrica inversa consiste en que el radioterapeuta identifica el
volumen blanco y los órganos críticos en el TAC, especificando la dosis sobre dicho
volumen, así como la máxima dosis aceptable sobre los tejidos sanos circundantes, como la
médula y las glándulas parótidas. A continuación el radiofísico utiliza esta información para
elaborar una distribución de dosis óptima.
Con la radioterapia convencional se utilizan, habitualmente, tres campos (dos
campos laterales paralelos y opuestos y un campo anterior) para tratar estos tumores;
mientras que con la IMRT se utilizan múltiples campos y distinta intensidad del haz. El
tratamiento se realiza con aceleradores lineales provistos de colimadores multiláminas
(MLC) (4).
Según la experiencia del Instituto Mallinckrodt (St Louis), la IMRT aplicada a
tumores de cabeza y cuello, permite disminuir la incidencia de xerostomía a largo plazo al
disminuir la dosis administrada sobre las glándulas parotídeas. Se consigue aumentar la
calidad de vida de los pacientes, sin comprometer el control local ni la supervivencia libre
de enfermedad.
Indicaciones
La IMRT está indicada cuando se cumple una o más de las siguientes circunstancias
234
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
(2), (3).
•
El volumen blanco es irregular y contiene estructuras críticas que tienen que se
protegidas.
•
El volumen de tratamiento debe ser cubierto con márgenes estrechos para
adaptar la protección a las estructuras adyacentes.
•
Reirradiación que precisa una alta precisión.
•
El volumen blanco es cóncavo y los órganos críticos están dentro de la cavidad.
•
Planificar escalada de dosis en tumores similares tratados con radioterapia
convencional.
•
Cuando queremos administrar dosis distintas a volúmenes blanco diferentes
dentro de una misma planificación, y así podemos administrar un
fraccionamiento distinto a dos volúmenes, para alcanzar diferentes dosis totales
en cada uno de ellos, pudiendo integrar complejos esquemas de tratamiento en
una sola planificación.
Dentro de los tumores de cabeza y cuello hay tres localizaciones que se benefician
especialmente de esta técnica (5).
•
Tumores de orofaringe, la IMRT permite ventajas dosimétricas que se traducen
en una disminución importante de la toxicidad tardía sobre glándulas salivares.
•
Tumores de cavum, Cheng y cols demostraron que permite mantener la
cobertura del tumor primario, aumentando la efectividad sobre las áreas
ganglionares.
•
Tumores de senos paranasales. La IMRT permite prevenir el síndrome de ojo
seco y otros trastornos visuales y se disminuye de forma importante la dosis
sobre el nervio óptico, permitiendo conservar la visión biocular.
1-2
HIPERFRACCIONAMIENTO (HF)
Esta técnica de tratamiento se basa en administrar mayor número de fracciones al
día con menor dosis por fracción. Lo habitual es aplicar 1,2 – 1,6 Gy/fracción, 2
fracciones/día, separadas por al menos 4 horas.
Se basa en la diferente sensibilidad que existe entre las células tumorales y los
tejidos normales. Al aumentar el número de fracciones, aumenta la posibilidad de tratar las
células tumorales cuando son más sensibles, es decir durante la división celular.
235
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Esta técnica ha sido utilizada fundamentalmente en tumores de orofaringe (T2-3,
N0-1); consigue aumentar el control local del 40% al 59% a los 5 años, aumenta la
supervivencia, pero aumenta también la toxicidad aguda.
Hay diferentes ensayos que analizan esta técnica. El estudio de la EORTC (6),
dirigido por Horiot, incluye pacientes con carcinoma de orofaringe estadio intermedio (T23, N0-1); existen otros estudios que incluyen pacientes con tumores localmente avanzados
de distintas localizaciones (7), (8), (9). Tabla.2
Estos estudios muestran que el HF permite mejorar significativamente el control
locorregional frente al fraccionamiento estandar; y en dos de los estudios (7) (9), se
aumenta la tasa de supervivencia global.
La toxicidad sobre los tejidos sanos es mayor que con el régimen clásico, estando
descrita la aparición de mucositis grado 3 o mayor en un 89% de los casos, problemas
deglutorios tardíos hasta en un 50%, necesidad de sonda nasogástrica permanente en un 1025% de los pacientes y un 6% de muertes tóxicas.
Otros estudios comparan el HF frente al tratamiento estándar con QT/RT
concomitante (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16). Tabla . 1
1-3
FRACCIONAMIENTO ACELERADO CON BOOST CONCOMITANTE
Con esta técnica se intenta disminuir la proliferación tumoral, que es la causa de la
mayoría de las recidivas. Se disminuye el tiempo total de tratamiento, por lo que disminuye
la posibilidad de regeneración celular y aumenta la posibilidad de control tumoral para una
determinada dosis total.
Consiste en administrar dos sesiones al día, los últimos 12 días de tratamiento: la primera
sobre el tumor primario y cadenas con fraccionamiento estándar y pasadas 6 horas una
segunda sesión sobre el boost con un fraccionamiento de 1,5 Gy.
2- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS TEMPRANOS
En estadios tempranos( T1-T2), la posibilidad de control es elevada, tanto con RT
como con cirugía, obteniéndose resultados similares con uno u otro tratamiento. Al
plantearse la opción terapéutica, se
debe valorar otros factores adicionales como la
funcionalidad y el impacto del tratamiento en la calidad de vida del paciente, así como sus
propias prioridades.
236
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Hay estudios actuales que examinan los efectos agudos y tardíos de los diferentes
tratamientos en relación con estos factores (17), (18).
El tipo de cirugía y extensión de la misma puede influir en la calidad de vida si se
afecta la masticación, se produce una desfiguración importante o una pérdida de voz. Por
otro lado, la RT tiene también efectos negativos como la pérdida del gusto, xerostomía o
trismus, dependiendo de la localización de la lesión y volumen blanco tratado.
En estos estadios, hay que intentar evitar el tratamiento (tto) combinado ya que
afecta mas la funcionalidad y produce mayor morbilidad.
Así, si se realiza cirugía de inicio, habrá que intentar conseguir márgenes negativos.
En el caso de realizar RT, se debe tener en cuente que en la mayoría de las ocasiones, si se
precisa cirugía de rescate, ésta suele ser mas extensa que la que se hubiera realizado de
inicio.
Por último, hay que tener en cuente la experiencia de cada centro y la disponibilidad
tecnológica, así como la mayor colaboración de los distintos especialistas implicados con el
fin de obtener los mejores resultados.
2.1- Cavidad oral
Los estadios T1-2 N0 pueden tratarse con RT radical o cirugía.
El drenaje linfático es abundante y la diseminación inicialmente será a los niveles III-II. El riesgo medio de afectación en la presentación es del 30 %, variando con la
localización (19). Tabla 2.
El tratamiento radioterápico puede realizarse con RT externa, braquiterapia o una
asociación de ambos.
ƒ
RT externa radical: 70 Gy (2Gy/sesión) sobre GTV, 50 Gy si se realiza tto del
cuello.
ƒ
Braquiterapia: ha sido ampliamente utilizada en el tto de tumores de lengua móvil y
suelo de boca (20) (21) (22) (23). Se utiliza tanto baja tasa de dosis (LDR) como alta
tasa de dosis (HDR), como tto exclusivo o como boost tras RT externa.
Dosis LDR - Tto exclusivo 65 Gy a la isodosis del 85%.
-
Boost : RT externa 50 Gy (2 Gy/session) y boost de 20-25
Gy con
braquiterapia.
237
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Dosis HDR: no hay recomendaciones exactas en cuanto al fraccionamiento, pero se
recomienda que sea < 6 Gy/fracción.
- Tto exclusivo: 4,5 – 5 Gy x 10 fracciones
5,5 – 6 Gy x 10 fracciones
- Boost: 3 Gy x 7 fracciones.
La tasa de control local en T1–2 pequeño de lengua/suelo de boca tratados con
braquiterapia exclusiva es del 80– 90%. Se obtienen mejores resultados en tumores
superficiales y se contraindica si hay afectación de encía.
También pueden ser tratados con braquiterapia los tumores de los 2/3 anteriores de
mucosa, si no hay afectación de encía, con tasas de control del 80 %. En tumores extensos
se realiza como boost tras RT externa.
El carcinoma de labio constituye en muchos centros europeos una de las principales
indicaciones de la RT intersticial, excepto si hay afectación de mandíbula. Se recomienda
una dosis de 65–70 Gy con LDR. Según el grado de infiltración y la extensión tumoral, se
realiza RT profiláctica del cuello.
La tasa de control, según datos del grupo europeo de curiterapia es del 98 % en T1 y
96 % en T2.
Si el tto inicial ha sido quirúrgico, se realizará RT postoperatoria o RT/QT
concomitante si hay factores de riesgo.
2.2- Orofaringe
Los estadios iniciales se tratan con cirugía o RT con resultados similares.
El drenaje linfático es abundante y suelen afectarse los niveles II,III, IV y
retrofaríngeos (19).Dependiendo de la localización y extensión, el riesgo de afectación es
entre 15 – 75 %.
El tto radioterápico puede realizarse, como en el caso de los tumores de cavidad
oral, con RT externa, braquiterapia o una combinación de ambos.
ƒ
RT externa: dosis de 65-70 Gy (2 Gy/fracción ) o 81,6 Gy (1,2 x 2 fracciones /día
con hiperfraccionamiento o 72 Gy co RT acelerada con boost concomitante.
238
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Según
los
resultados
del
RTOG
9003
(8),
los
regímenes
alterados
(hiperfraccionamiento/acelerada) producen mejor control local.
También el ensayo de la EORTC (6) demuestra mejor control local en el carcinoma
de orofaringe con regímenes alterados.
ƒ
Braquiterapia: se puede realizar en tumores de base de lengua, velo y región
amigdalina. Se contraindica en caso de afectación de trígono retromolar, hipofaringe
o afectación ósea.
Dada la gran frecuencia de afectación ganglionar se suele asociar a RT externa.
La dosis es 45-50 Gy con RT externa, sobre tumor primario y áreas ganglionares de
riesgo. La dosis del boost será 25-30 Gy con LDR o 4-6 fracciones de 4Gy/fracción con
HDR.
Se puede realizar como tratamiento único en tumores menores de 1 cm y exofíticos.
Si el tratamiento inicial ha sido cirugía se realiza RT postoperatoria o RT-QT si
factores de riesgo.
2.3- Laringe
Las indicaciones de tto en el cáncer de laringe son con frecuencia controvertidas, ya
que hay pocos estudios comparativos de las distintas modalidades terapéuticas. Una de las
decisiones más frecuentes es la elección entre cirugía y RT. Todos los pacientes con T1-T2
deben tratarse inicialmente con el intento de preservar laringe. Hay que intentar evitar el
tratamiento combinado, porque va a afectar a la funcionalidad.
En los casos de Tis, T1 y T2 la probabilidad de control es del 80-90%.
La laringe la dividimos en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis, con diferente
potencial metastático.
El área supraglótica, tiene un rico drenaje linfático, hacia los niveles II, III, IV con
riesgo potencial de metástasis considerando todos los estadios, del 25-75%. En cambio, en
tumores de glotis, inicialmente el riesgo es bajo 0-10%.; y en la subglotis el riesgo es entre
5–15% en estadios I y II.
Los estadios tempranos del cáncer de laringe, representan así un amplio espectro, y
dada esta diferencia, consideramos el tto según la región afecta.
239
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Supraglotis
-
Los tumores “in situ” se tratan con RT o cirugía endoscópica
-
T1-2 favorables (tumores superficiales con movilidad conservada y afectación mínima
de seno piriforme), se puede optar por cirugía o RT (24) (25) (31))
-
T2 desfavorable (tumores invasivos en profundidad con disminución de la movilidad
o afectación de subglotis) se favorece del tto quirúrgico, porque parece producir mejor
control que la RT (24) (25) (31).
La dosis de RT recomendada es 66–70 Gy (2Gy/sesión) o 74,4 en
hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2/día)
En estos pacientes se debe considerar el tto cervical y se trata el N0 clínico, excepto
en el T1 de pequeño volumen (24) en el que se puede realizar observación(26).
Glotis
-
Tis . tto con RT o cirugía endoscópica.
-
T1 – T2 favorable, se puede optar por cirugía o RT ya que producen el mismo control
local (24) (25) (27) (28) (31).
-
En T2 con afectación de subglotis, puede requerir tratamiento quirúrgico, ya que el
control en estos casos es peor, según algunas series como las del MD Anderson y de
la Thariat (27) (28).
-
En caso de T2 bulky podría beneficiarse de RT con hiperfraccionamiento, basándose en
la experiencia del MDAH (28) que obtiene un tasa de control local a 5 años del 79%
con HF vs el 67% con fraccionamiento estándar en T2. Hay dos estudios en marcha
(EORTC 22992 y RTOG 95-12) que están evaluando este esquema de fraccionamiento.
Dosis de RT de 66 Gy (2Gy/sesión) para T1. En los T2 70 Gy (2Gy/sesión) o 74, 4
Gy hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2 / sesiones día).
En estos estadios iniciales no se precisa tratamiento cervical.
240
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Subglotis.
El tumor primario de subglotis es poco frecuente y en general suele diagnosticarse
como enfermedad avanzada, por lo que las series tienen escaso número de pacientes, lo que
dificulta la recomendación de tto.
En estadios iniciales se puede intentar tratamiento RT con preservación de laringe y
reservar la cirugía para rescate en caso de fracasar el tto radioterápico(24) (25) (29) (30)
La dosis recomendada es 70 Gy ( 2 Gy/sesión). No está claro si es preciso el
tratamiento cervical en T1N0; sí podría realizarse en tumores mas avanzados y se debe de
añadir el nivel VI al II, III y IV.
Si el tto inicial ha sido cirugía se recomienda tto con RT postoperatoria o RT/QT
concomitante según la presencia de factores de riesgo.
2.4- Nasofaringe.
Las opciones de tto dependerán del T y el N. El significado pronóstico de la
histología es controvertido.
El cáncer de nasofaringe presenta un rico drenaje linfático con alta frecuencia de
afectación ganglionar bilateral. Niveles afectados: II, III, IV, V y retrofaríngeos
Excepto en T1-2a N0M0, que se tratarán con RT exclusiva sobre lecho y cadenas
ganglionares bilaterales, en el resto de los estadios se recomienda QT-RT, tras los
resultados del Intergroup trial 0099, que demuestran mayor control local y mejoría de la
supervivencia al añadir QT (25).
La dosis de RT radical exclusiva es 70Gy (2Gy/sesión) y 50Gy en áreas de riesgo de
afectación subclínica.
2.5- Hipofaringe.
El tto óptimo del carcinoma de hipofaringe temprano es también un tema
controvertido. Las opciones de tto han incluido la cirugía y RT con o sin QT. La RT puede
preservar la funcionalidad, pero las series son escasas y con pequeño número de pacientes
(32). La cirugía es el tto indicado en los tumores de área postcrocoidea (33).
241
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Aunque la experiencia actual muestra que la QT-RT produce mejor control local y
supervivencia que la RT exclusiva, su indicación en estadios iniciales es incierta.
La incidencia de afectación ganglionar es elevada, desde el 40% en T1 hasta 70% en
T4. Los niveles que se afectan más frecuentemente en N0 clínico son II-III-IV y VI (19).
La dosis recomendada de RT es 70Gy (2 Gy/sesión) y 50 Gy en áreas de riesgo de
enfermedad subclínica. Algunos autores recomiendan el HF en T2 (8), aunque la evidencia
es escasa en estadios tempranos.
Se recomienda tto postoperatorio con RT o QT-RT si factores de riesgo (34) (35).
2. 6- Cavidad Nasal
Vestíbulo nasal
La RT suele indicarse en tumores pequeños por su mejor resultado estético. En
tumores más avanzados o con destrucción local se asocian cirugía y RT.
La dosis recomendada es 65Gy (2 Gy/sesión) con RT externa o 60-65 Gy con
intersticial.
Fosa Nasal
Se puede realizar cirugía o RT dependiendo de la extensión del primario y
localización. Dosis 65 Gy (2Gy/ sesión).
3- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS
Los pacientes con tumores localmente avanzados de C y C, estadios III y IV tienen
un tasa de recidiva loco regional del 60% aproximadamente, mas del 20% de metástasis a
distancia y una supervivencia a 5 años menor del 30% (36). Representan un reto para la
Oncología actual y son un ejemplo de tratamiento combinado, precisando la participación
de los otorrinolaringólogos, oncólogos médicos y radioterápicos.
3,1- Radioterapia radical
Entendemos por RT radical, el tratamiento radioterápico usado, ya solo o en
combinación con quimioterapia, como tratamiento loco regional exclusivo.
242
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
La evidencia científica actual es que el tratamiento de los pacientes con carcinoma
epidermoide de C y C en estadios III y IV que no va a ser intervenido es
quimio/radioterapia concomitante (QT/RT) (37) .
En la actualización del metaanálisis MACH en ASCO 2004 , analizando 17.858
pacientes de 87 ensayos randomizados se concluye que:
-
El tratamiento con QT/RT concomitantes reduce la mortalidad en un 8% a 5
años en comparación con otros tratamientos.
-
La quimioterapia de inducción no reduce mortalidad.
-
La reducción de mortalidad está restringida al uso de cis-platino,
independientemente del tipo de radioterapia empleada y localización del
primario.
-
Este beneficio se pierde con los pacientes mayores de 71 años.
-
El tratamiento combinado incrementa la tasa de osteoradionecrosis en un 6–
15%, y un 5–10% de los pacientes precisa sonda nasogástrica permanente.
Descripción del tratamiento
Radioterapia: debemos administrar 70 Gy sobre el primario y cadenas ganglionares
afectadas, con su margen de seguridad. 50 Gy en resto de cadenas. Régimen de 2 Gy/día ,
5 tratamientos en semana, 35 sesiones.
Quimioterapia: cisplatino, 100 mgrs x m2 días 1, 22 y 43.
En caso de no administrarse quimioterapia la RTOG (9) tras su estudio 9003,
recomienda para tumores T2–3 N 0–1, utilizar fraccionamiento acelerado con boost
concomitante. Dicho estudio no encontró diferencias en la supervivencia entre los 4 tipos
de radioterapia empleados:
-
70 Gy a 2 Gy/día
-
81,6 Gy , dos fracciones día de 1,2 Gy
-
67,2 Gy, dos fracciones día de 1,6 Gy, con descanso de 2 semanas
-
72
Gy,
fraccionamiento
acelerado
con
boost
concomitante
descrito
anteriormente.
El control local fue mejor en los brazos 2 y 4.
243
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
La respuesta al tratamiento QT/RT condiciona la cirugía posterior. Si no se consigue
respuesta completa (RC) del primario se indica cirugía, y si el primario si hace RC
comprobada con biopsia, se debe considerar la realización de vaciamiento ganglionar
cervical. En los pacientes con N1 y RC al tratamiento, no se realiza vaciamiento.
En casos de N 2–3 hay mas discrepancia. Diversos protocolos, entre ellos el de la
RTOG 0129, especifican que se debe realizar vaciamiento cervical del lado afecto,
independientemente de la respuesta obtenida. Es clara la indicación de cirugía si no se
consigue RC, pero en los pacientes que sí consiguen RC tras QT/RT hay diferentes
tendencias. En el trabajo de Brizel (38) los pacientes con RC intervenidos tenían mejor
supervivencia que los no operados. Otros centros mas conservadores, solo indican cirugía
en caso de haber captación patológica en PET realizada pasados 2 – 3 meses del fin de
QT/RT (39).
3.2- Quimioterapia de inducción (QTI)
La QTI se ha estudiado en los pacientes con tumores ORL localmente avanzados
durante las últimas dos décadas. El régimen utilizado mayoritariamente es la combinación
de cisplatino y 5–fluoruracilo.
Los estudios randomizados y meta análisis han demostrado que la QTI seguida de
RT permite la preservación de órgano, mantiene la misma supervivencia global que el
tratamiento clásico (cirugía seguida de RT), reduce la incidencia de metástasis a distancia y
“selecciona” los pacientes que responderán luego mejor a radioterapia (40) (41) (42) (43)
(44) (45), pero su efecto en la supervivencia global es menor que el conseguido con QT/RT
concomitante.
El Grupo español de tratamiento de tumores de C y C (GETTCYC) demuestra en su
estudio (46), que añadir taxanos al régimen clásico de cisplatino y 5–fluoruracilo (el
llamado triplete) mejora supervivencia frente QTI solo con dos fármacos. En ambos casos
el tratamiento tras QTI era QT/RT.
Se recomienda usar la QTI en la actualidad dentro de estudios controlados, dado su
inferioridad en supervivencia global frente a QT/RT, aunque en realidad es un tratamiento
no olvidado, que en la guía del NCI se contempla para tumores de hipofaringe avanzados y
que puede tener un papel importante en pacientes con gran carga tumoral.
244
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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3.4- Radioterapia mas cetuximab
El cetuximab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de
crecimiento epidérmico. A. Bonner (47) realizó un estudio randomizado, RT exclusiva vs
RT mas Cetuximab, en el que, analizando 424 pacientes con tumores ORL en estadio loco
regional avanzado, encontró que el brazo de tratamiento combinado presentaba mejor
control local y supervivencia global, sin aumentar la toxicidad .
No hay estudios randomizados que demuestren que el tratamiento combinado RT
mas cetuximab sea mejor que QT/RT, pero este trabajo ofrece nuevas perspectivas de
tratamiento a los pacientes en los que por el motivo que sea no puede administrarse
quimioterapia.
4- RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA (PORT)
Desde que en 1957 Fletcher y Maclomb postularon que el tratamiento de los
pacientes con estadios avanzados debería ser combinado (48), cirugía y posterior
radioterapia (PORT) esta modalidad se extendió por todos los Servicios de Radioterapia,
representando una indicación clásica
4.1- Evidencia científica
Precisamente por ser un tratamiento rápidamente admitido como superior a
cualquiera de las dos modalidades (cirugía o RT) usadas exclusivamente, no hay
demasiados estudios randomizados que comparen cirugía vs cirugía mas RT. Algunos de
ellos incluyen pocos pacientes, o pacientes muy seleccionados, con poco o exclusivamente
los de alto riesgo.
Estos estudios se incluyen en la tabla 3, dentro de la cual se incluye algún estudio
retrospectivo (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55). En la actualidad es un tratamiento
recomendado en todas las guías de práctica clínica, y es asumido su efecto en el control
local y supervivencia de estos pacientes.
245
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
4.2- Grupos de riesgo. Qué pacientes se benefician de radioterapia adyuvante
Según los hallazgos en la anatomía patológica tras la cirugía, existen una serie de
factores que se asocian a una mayor frecuencia de recidiva local. Se indica radioterapia
postcirugía si aparece alguno de estos factores (24) (25):
ƒ
Margen quirúrgico afecto o ≤ de 5 milímetros
ƒ
Extensión extra capsular (EEC)
ƒ
p (T4). P(T3) , solo en orofaringe
ƒ
Infiltración vascular, linfática o perineural
ƒ
2 ó mas ganglios linfáticos cervicales afectados
ƒ
N3
ƒ
Extensión subglótica
Bernier estudia en su revisión los grupos de riesgo (34):
ƒ
Bajo: solo un ganglio afectado por el tumor, sin EEC y sin afectación de los
márgenes quirúrgicos.
ƒ
ƒ
Intermedio: presencia de alguno estos factores
-
Primario de cavidad oral.
-
Invasión perineural.
-
2 ó mas adenopatias positivas.
-
N > 3 cms.
Alto: EEC y/o márgenes quirúrgicos afectados.
Según estos grupos la actuación postcirugía sería :
Bajo riesgo
No tratamiento adyuvante.
Intermedio
RT postoperatoria.
Alto riesgo
QT/RT concomitante postcirugía.
Existen varios estudio randomizados que comparan cirugía mas RT vs cirugía mas
QT/RT en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello (35) (58) (59) (60). Tabla 4.
246
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Bernier (34) concluye en su revisión de los trabajos de la EORTC y RTOG que los
pacientes con aumento de supervivencia tras QT/RT son:
–
Afectación extracapsular (EEC) y márgenes positivos.
–
Tendencia a la mejoría sin significación estadística : estadios III y IV,
infiltración perineural o vascular, ganglios + en niveles IV y V
( cavidad
oral y orofaringe).
–
Sin significación estadística : ≥ 2 gánglios positivos.
4.3- Dosis de radioterapia postcirugía
Peters (48)
concluye en su estudio que la dosis postcirugía en pacientes
intervenidos y sin factores de alto riesgo debe ser de 57,6 Gy (1,8 Gy/día). En las zonas
riesgo (EEC o margen afectado) 63 Gy, así como en pacientes en los que se encuentren 2 ó
mas de estos factores :
ƒ
Primario de cavidad oral
ƒ
Invasión perineural
ƒ
2 ó mas adenopatías positivas
ƒ
N > 3 cms
ƒ
Inicio de la radioterapia pasadas 6 semanas de la cirugía
4.4- Influencia de la duración del tratamiento radioterápico e intervalo entre la
cirugía y la radioterapia.
El inicio de la RT en un determinado plazo de tiempo tras la cirugía ha sido
analizado en muchos trabajos. En la mayoría se informa de su efecto negativo, pero en
todos menos en uno, en el análisis multivariante, este factor no es significativo. Se ha
argumentado que los pacientes con tumores avanzados suelen ser los que padecen un
postoperatorio mas prolongado y por tanto iniciarían mas tarde la radioterapia, pero el
factor de mal pronóstico sería su estadio inicial y no la demora (61). En cualquier caso todo
el mundo está de acuerdo en comenzar el tratamiento lo antes posible y dentro de las 6
semanas tras la cirugía.
Langendijk (61) al analizar la duración del tratamiento radioterápico en 217
pacientes (con estadios avanzados de primarios en cavidad oral) concluye que perdemos un
247
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
9% en el control local por cada semana que pasemos de las 6 previstas de duración de la
irradiación.
En este sentido se ha estudiado si los tratamientos con hiperfraccionamiento, al
disminuir el tiempo total, podían mejorar el régimen clásico. Los principales trabajos
concluyen que se aumenta el control local, aunque la supervivencia no se mejora (62) (63).
5- TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS
5.1- Toxicidad y efectos secundarios
Órganos de riesgo y dosis limitante.
El ICRU 62 define órgano de riesgo como el tejido sano, cuya sensibilidad a la
radiación y su localización en la vecindad del CTV, puede influir de forma significativa en
la planificación y/o prescripción de dosis (64).
La posibilidad de complicaciones por la irradiación de los órganos de riesgo y su grado
viene determinada por diferentes factores: dosis total administrada, volumen irradiado,
fraccionamiento de la dosis y otros factores propios del paciente (mala higiene oral,
afectación dental) o relacionados con tratamientos asociados (quimioterapia, cirugía, etc).
Clásicamente se ha utilizado para definir las posibilidades de afectación de los
órganos de riesgo los conceptos introducidos por Rubin y Cassarett de TD5/5 (dosis de
tolerancia mínima, dosis a la que el órgano tiene una probabilidad del 5% de desarrollar una
complicación severa a los 5 años) y TD50/5 (dosis de tolerancia máxima, dosis a la que el
órgano tiene una probabilidad del 50% de desarrollar una complicación severa a los 5 años).
Actualmente tenemos que tener en cuenta también la dosis máxima (Dmax), la dosis media
y los HDV (histogramas dosis volumen).
Los órganos de riesgo y las dosis a tener en cuenta en una planificación de un
tratamiento con radioterapia (RT) en tumores de cabeza y cuello del adulto, se recogen en la
tabla 5.
Los principales óganos de riesgo son:
ƒ
Cerebro: se considera efecto secundario limitante la radionecrosis y gliosis. Pueden
aparecer desde los 3 – 6 meses del fin de la RT hasta varios años después.
248
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
ƒ
Tronco cerebral: la radionecrosis es un efecto secundario limitante, es más sensible
que el cerebro. La tolerancia se puede modificar por la administración de
quimioterapia y patología vascular previa.
ƒ
Médula
espinal:el
efecto
limitante
es
la
mielitis
transversa.
Con
hiperfraccionamiento la dosis de tolerancia disminuye un 10 – 15%.
ƒ
Plexo braquial : la neuropatía es el efecto limitante.
ƒ
Retina: el efecto secundario limitante es la retinopatía, tanto por daño microvascular
como por trombosis de la arteria retiniana.
ƒ
Cristalino: el efecto limitante es la posibilidad de cataratas.
ƒ
Parótidas: la xerostomía es una de las complicaciones más frecuentes de la RT en
tumores de cabeza y cuello, compromete seriamente la calidad de vida de los
pacientes. La saliva empieza a disminuir tras una semana de irradiación. El grado de
disfunción depende del volumen de tejido irradiado y de la dosis.
ƒ
Laringe: el TD 5/5 es de 70 Gy si se considera la condronecrosis como efecto
limitante; pero si consideramos el edema de glotis el TD 5/5 es de 45 - 50 Gy.
ƒ
Mandíbula: el efecto limitante es la osteonecrosis radioinducida. Para minimizar
este efecto es necesario que el paciente tenga un estado dental bueno previo al
tratamiento y que mantenga una buena higiene oral durante el mismo.
ƒ
Articulación temporo mandibular: el efecto limitante es el trimus. Se recomienda
realizar profilaxis con ejercicios mandibulares.
ƒ
Oído interno: se puede producir daño neurosensorial o vestibular. Aunque dosis
menores de 45 Gy pueden causar pérdida de audición.
ƒ
Tiroides: el efecto limitante es el hipotiroidismo radioinducido. No se relacione con
el volumen irradiado. Se favorece si existe tiroidectomía parcial previa.
5.2- EFECTOS SECUNDARIOS
Agudos
Aparecen durante el tratamiento con radioterapia o inmediatamente después de
finalizar el mismo. Pueden tardar en desaparecer de dos a tres semanas: mucositis, disfagia,
xerostomía, ageusia, edema laríngeo, dermitis, conjuntivitis.
249
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Crónicos
Aparecen meses e incluso años después de finalizado el tratamiento, pueden ser
progresivos: alteración de piezas dentales, xerostomía, inflamación submentoniana, fibrosis
del tejido celular subcutáneo, otitis, otalgia, pérdida de audición, tinitus, cataratas, úlcera
corneal, retinopatía, disfunción hipotalamo–hipofisaria, mielitis, osteonecrosis, aparición de
segundos tumores radioinducidos.
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Bueno Creativo, S. L. 2006.
255
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
TABLAS
Año
1998
1998
2001
2003
2004
2004
2005
Autor
Wendt
Brizel
Staar
Adelstein
Bensadoun
Huguenin
Budack
N Tratamiento
270 HF vs HF/QT
338 HF vs HF/QT
RTBI vs RTBI/QT
295 RT vs QT/RT
171 HF vs HF/QT
224 HF vs HF/QT
384 HF vs HF/QT
Control Local Sv Global
17 vs 36%
24 vs 48 %
44 vs 70 %
34 vs 55%
51 vs 45 %
23 vs 37 %
37 vs 54 %
36 vs 48 %
33 vs 45 %
NS
37 vs 50 %
23 vs 28 %
N : número de casos
Sv global : supervivencia global
HF : hiperfraccionamiento
QT : quimioterapia
RTBI : radioterapia acelerada con boost integrado.
Tabla 1:
hiperfraccionamiento vs tratamiento estándar QT/RT concomitante.
Localización
Cavidad Oral
Nasofaringe
Orofaringe
N0 – N1
N2
I,II, III
I,II,III,IV
II,III,IV,V, RF
II,III,IV,V, RF
II,III,IV, RF
I,II,III,IV,V, RF
(en tumores de pared posterior)
Laringe
II,III,IV,VI
II,III,IV,V,VI
(en tumores subglóticos)
(en tumores subglóticos)
Hipofaringe
II,III,IV,VI
I,II,III,IV,V,VI
(en tumores subglóticos)
(en tumores subglóticos)
256
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Tabla.2:
Hervás A, Morena R y Ramos A. Capitulo 6 : Tumores de cabeza y cuello,
en “Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3 D. Guía práctica para
la determinación de volúmenes”. A. Ramos Aguerri. 2006
Autor
Kokal
Año N
1988 51
Martinez
1990 170 Laringe
Lavey*
1990 109 Laringe
Huang**
1992 125 Todos
Frank
1994 110 Hipofaringe
Mishra
1996
Zeng***
2000 171 Laringe
Rodrigo**** 2004 42
Primario
Todos
C oral
Todos
Control L SLE
45%
63%
44%
41%
67%
67%
59%
80%
31%
25%
59%
45%
SG
Diferencia Sig.
No
48% Retrospectivo
68%
Retrospectivo
41%
72%
27%
43%
38%
68%
Si
Si
Si
85%
80%
79%
No
No
N : número de pacientes en el estudio
SLE : supervivencia libre de enfermedad
SG : supervivencia global.
* La cirugía fue siempre laringectomia parcial.
** Todos los pacientes con Extensión extra capsular (EEC) en cuello y/o márgenes
afectados.
*** La cirugía fue siempre laringectomia parcial. 3 brazos, cirugía sola, radioterapia pre
cirugía y radioterapia post.
**** Ningún paciente con EEC ni márgenes positivos.
257
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
Tabla.3:
Estudios randomizados, cirugía vs cirugía más RT en tumores de C y C
localmente avanzados.
Autor
Año Quimioterapia
Laramore 1992 CDP + 5 Fu x 3
previos a RT
Bachaud 1996 CDDP semanal
EORTG 2004 CDDP x 21 días
RTOG
2004 CDDP x 21 días
Tabla.4:
N SLE SG
442 NS NS
83 Si
334 Si
459 Si
Si
Si
NS
tumores localmente avanzados de C y C. Cirugía+RT vs cirugía +QT/RT.
Cerebro
Tronco encéfalo
Médula espinal
Plexo braquial
Hipófisis
Quiasma y nervio
óptico
Retina
Cristalino
Parótidas
Laringe
Mandíbula
Articulación
temporomandibular
Oído interno
Tiroides
TD 5/5
54 – 57 Gy
54 Gy
45 Gy
D max
60 Gy
54 Gy
45 Gy (ocasionalmente
50 Gy)
Otros
60 Gy
50 – 54 Gy
45 Gy
60 Gy
50 – 54 Gy
45 Gy
10-12 Gy
D media > 26 Gy
D 50 < 30 Gy y/o 20 cc
ambas parótidas < 20
Gy
45 – 50 Gy
(70 Gy)*
60 – 65 Gy
60 – 65 Gy
50 Gy
70 Gy
70 Gy
< 60 Gy
45 Gy
* 70 Gy cuando se considera como efecto limitante la condronecrosis
258
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
CAPÍTULO 4.3
TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA DE LOS TUMORES DE CABEZA Y
CUELLO.
*Emilio Fonseca Sánchez; **Juan Jesús Cruz Hernández; *** Elvira del Barco Morillo
* Médico Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de
Salamanca. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de
Salamanca.
** Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Salamanca.
Catedrático de Oncología de la Universidad de Salamanca.
*** Médico Adjunto del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca
_________________________________________________________________________
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cabeza y cuello (CCC) comprende un grupo de neoplasias localizadas en
senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad oral, labio y
glándulas salivares. Se excluyen de este grupo el resto de tumores de la vía aerodigestiva
superior, neoplasias cutáneas, del sistema nervioso y tiroides. Debido a la gran
diversidad de estos tumores, tanto epidemiológica, como histológica, localización,
historia natural, etc., el abordaje del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello debe ser
multidisciplinario.
Es el tercer tumor más prevalente en el mundo por detrás del cáncer de mama y
colorrectal, un 7% de los 24.5 millones de individuos diagnosticados de cáncer. Se estimó
una prevalencia en el año 2002 de 1.6 millones de individuos; el 73% de los mismos
varones frente al 27% de mujeres (1,2).
La cirugía y la radioterapia son las armas clásicas empleadas en el tratamiento de
estos tumores. En líneas generales, en tumores pequeños (T1 y T2), ambas modalidades de
tratamiento pueden considerarse eficaces, optándose por una o por otra en función de la
localización y de la experiencia del centro. Con este tratamiento, en estadios I y II la
supervivencia a cinco años se situa entre el 70-90%. En tumores de mayor volumen es
259
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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necesario un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia pesar de lo cual la
supervivencia a cinco años es inferior al 40%, por lo que en las últimas décadas se ha
incorporado el tratamiento con quimioterapia consiguiéndose incrementar la supervivencia
discretamente.
TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO RESECABLE
Clásicamente, el tratamiento considerado estándar en esta situación ha sido la
cirugía seguida de radioterapia. Sin embargo, con este abordaje terapéutico, existe una
elevada tasa de recurrencias, de modo que solamente un 20-30% de los pacientes
permanecen libres de enfermedad a los cinco años, aproximadamente un 60% va a presentar
recidivas locales o regionales y un 20% a distancia.
El tratamiento quirúrgico lleva consigo unas importantes alteraciones físicas y
funcionales derivadas esencialmente de un tratamiento mutilante en lo que se refiere a los
órganos encargados de la fonación y la deglución.
La incorporación de la quimioterapia, administrada en diferentes secuencias y
combinaciones ha demostrado jugar un papel importante en la reducción de las recaídas,
aumento de la supervivencia e incremento en la tasa de preservación de órganos.
1. Quimio-Radioterapia complementaria
Varios ensayos aleatorizados han mostrado beneficios significativos del tratamiento
con quimio-radioterapia concomitantes como tratamiento complementario en CCC
resecable. Tres de ellos incluyen únicamente pacientes en estadios localmente avanzados
resecables y emplean como citostático
cisplatino. El primero de ellos, con solo 83
pacientes demostró que la asociación de radioterapia y cisplatino semanal mejoraba la
supervivencia global a cinco años (36% vs. 13%) y el control regional cuando se comparó
con radioterapia adyuvante sola (3). Más recientemente, dos estudios, con un mayor tamaño
muestral y empleando cisplatino a dosis de 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de radioterapia,
llevados a cabo por la EORTC y el RTOG han mostrado igualmente beneficios
significativos a favor del tratamiento adyuvante combinado (Tabla 1). En el primero de
ellos –EORTC 22931- con 334 pacientes, la administración de radioterapia y cisplatino
concomitante incrementó significativamente la supervivencia libre de progresión y la
supervivencia global a cinco años (53% vs. 40; p=0.02), alcanzando también un mejor
control locorregional; todo ello a expensas de más toxicidad aguda, pero sin incrementar las
260
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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secuelas tardías (4). El segundó ensayo –RTOG 9501- se llevó a cabo en 459 pacientes.
Con una mediana de seguimiento de 45.9 meses el control locorregional fue superior para el
tratamiento combinado, al igual que la supervivencia libre de enfermedad (HR= 0.78;
p=0.04), mientras que existió una tendencia no significativa a una mejor supervivencia
global (HR: 0.84; p=0.19), nuevamente con más toxicidad aguda en los pacientes con
tratamiento combinado (5).
Por tanto, en pacientes con CCC localmente avanzado estadios III y IV que hayan
sido sometidos a tratamiento quirúrgico, debe recomendarse en el momento actual la
asociación de quimioterapia concomitante al tratamiento con radioterapia complementaria,
con un estricto control de la toxicidad aguda.
2. Preservación de órganos
Como ya se ha comentado, el tratamiento quirúrgico del CCC localmente avanzado
resecable conlleva importantes secuelas físicas y funcionales para los órganos encargados
de la fonación y la deglución. Este hecho llevó a la realización de diversos ensayos que
evaluaron el tratamiento con quimioterapia y radioterapia con la intención de preservar
órganos.
Los estudios más importantes al respecto se describen a continuación (Tabla 2):
2.1.- Quimioterapia neoadyuvante
El primero de ellos, llevado a cabo por el VALCSG (6), se trató de un ensayo
aleatorizado en 332 pacientes con cáncer de laringe estadios III y IV que comparó
laringectomía total y vaciamiento ganglionar seguido de radioterapia vs. 2 ciclos de
quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-fluorouracilo (5-Fu), tras los cuales los
pacientes en respuesta recibían un tercer ciclo seguido de radioterapia y aquellos nos
respondedores tras el segundo ciclo eran sometidos a cirugía seguida de radioterapia. Un
85% de pacientes respondieron a los dos primeros ciclos con una tasa de respuestas
completas clínicas del 31%, que se incrementó al 49% tras el tercer ciclo. En un 64% de los
pacientes con inducción seguida de radioterapia se alcanzó la preservación de órganos. La
supervivencia global fue similar en ambos grupos (56% para el tratamiento estándar vs.
53% para tratamiento neoadyuvante), sin peor evolución para los pacientes del brazo de
quimioterapia que precisaron rescate quirúrgico por no respuesta.
261
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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El segundo estudio, llevado acabo por la EORTC (7), evaluó de nuevo el papel de la
quimioterapia neoadyuvante en la preservación de órganos. Se incluyeron un total de 194
pacientes con cáncer de hipofaringe (estadios II a IV) que fueron aleatorizados a recibir
tratamiento convencional (cirugía seguida de radioterapia) vs. quimioterapia con cisplatino
y 5-Fu seguida de radioterapia. En los pacientes que tras el comienzo del tratamiento de
inducción no se observaba respuesta se cruzaba a tratamiento quirúrgico y radioterapia
(Tabla 2). Se alcanzó un 52% de respuestas completas con una proporción de preservación
de la función laríngea a 3 y 5 años del 42% y 35% respectivamente. Con más de 10 años de
seguimiento, la supervivencia es comparable para ambos grupos.
2.2.- Quimio-Radioterapia
Adelstein et al (8), llevaron a cabo un ensayo en 100 pacientes con CCC localmente
avanzado resecable comparando tratamiento con radioterapia sola frente a radioterapia con
quimioterapia (cisplatino y 5-Fu) en los días 1º a 4º y 22º a 25º; con rescate quirúrgico en
ambos casos en los pacientes con enfermedad persistente o recidivada. El tratamiento
combinado ofreció ventajas significativas en tasa de respuestas, supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia libre de enfermedad a distancia a cinco años, así como
proporción de pacientes con preservación de órgano (42% vs. 34%; p=0.004).
2.3.- Quimioterapia neoadyuvante vs Quimio-Radioterapia
El estudio RTOG 91-11 (9) comparó, no solo el valor del tratamiento con
quimioterapia asociada a radioterapia vs. radioterapia sola en la preservación de órganos,
sino además la mejor secuencia de administración de la misma. Los tres brazos del estudio,
en el que se incluyeron 547 pacientes con cáncer glótico y supraglótico, consistieron en
radioterapia sola vs. tres ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-Fu
seguidos de radioterapia vs. quimio-radioterapia concurrentes con cisplatino días 1, 22 y 43.
Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, el tratamiento que más preservación de
laringe alcanzó fue la combinación de cisplatino con radioterapia concurrente. En este
grupo se consigue una preservación de la laringe del 88% frente al 75% de la quimioterapia
de inducción seguida de radioterapia y 70% de radioterapia sola (p<0.001). El control
locorregional fue también superior para el tratamiento concomitante; con una supervivencia
global similar en los tres grupos.
262
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE
El concepto de irresecabilidad es difícil de establecer puesto que dependerá del
tumor, de la situación del paciente, del profesional que trate al paciente e incluso del centro
donde se lleve a cabo dicho tratamiento. Sin embargo, según algunos autores, debería
establecerse como irresecable a aquel tumor que presente una gran extensión local o
ganglionar que obligue a realizar una importante mutilación y con una tasa de curación
inferior a un 40% con el tratamiento quirúrgico. También puede considerarse
la
irresecabilidad en función de las localizaciones anatómicas consideradas (Tabla 3).
A la hora de valorar la resecabildad tumoral, sin embargo, es posible que sea
necesario considerar no solo la capacidad de la cirugía para eliminar todo el tumor visible,
sino la posibilidad de emplear tratamientos combinados con quimioterapia y radioterapia
que ofrezcan no solo eficacia terapéutica similar sino además mejores resultados
funcionales. Es difícil poder establecer conclusiones claras sobre cual debe ser el
tratamiento estándar en esta situación ya que, en la mayoría de los estudios, se incluyen
grupos de pacientes, tanto resecables como irresecables, así como heterogéneos en cuanto a
localización o estadio.
3.1.- Quimioterapia Neoadyuvante seguida de Radioterapia vs Radioterapia
Los datos
del metaanálisis de Pignon et al (10), que incluyó a 10.850 pacientes tratados en estudios
aleatorizados con quimioterapia de inducción (5269 pacientes), quimioterapia adyuvante
(1854 pacientes) y quimio-radioterapia concomitante (3727 pacientes), muestran que,
aunque la quimioterapia de inducción no mejora globalmente la supervivencia (reducción
del riesgo: 5% ± 3%), cuando se analizan únicamente los regímenes basados en cisplatino y
5-Fu, se demuestran diferencias significativas a favor de la quimioterapia neoadyuvante,
con una reducción en el riesgo de muerte del 10% que se traslada en un beneficio absoluto
en la supervivencia a los dos y a los cinco años del 4%.
En 1986, el ensayo italiano del GSTTC (11) evaluó el impacto del tratamiento con
quimioterapia neoadyuvante en pacientes con CCC localmente avanzado (estadios III y IV),
administrando 4 ciclos de cisplatino y 5-Fu antes del tratamiento locorregional (se
incluyeron pacientes operables y no operables, por lo que el tratamiento local abarca
pacientes con radioterapia sola o con cirugía seguida de radioterapia). No existieron
diferencias en términos de supervivencia en los pacientes con enfermedad resecable, sin
263
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
_________________________________________________________________________
embargo, entre los pacientes con enfermedad irresecable, la administración de
quimioterapia neoadyuvante aumenta significativamente la supervivencia global a 5 y 10
años.
En más de 300 pacientes con cáncer de orofaringe, el grupo francés GETTEC (12)
mostró igualmente que 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-Fu
seguidos de tratamiento locorregional (radioterapia o cirugía más radioterapia) mejoran
significativamente la supervivencia global.
Más recientemente se ha evaluado el papel de los Taxanos en los esquemas de
neoadyuvancia en CCC localmente avanzado e irresecable. El estudio EORTC 24791 (13),
comparó en este grupo de pacientes dos esquemas de quimioterapia antes de radioterapia.
Un total de 358 pacientes recibieron cisplatino 100 mg/m2 día 1º + 5-Fu 1000 mg/m2 días
1º a 5º (PF) vs. cisplatino 75 mg/m2 día 1º + 5-Fu 750 mg/m2 día 1º a 5º + Docetaxel 75
mg/m2 día 1º (TPF). El estudio mostró la superioridad del triplete en términos de respuesta
(54% frente a 68%; RC: 6,6% frente a 8,5%), tiempo hasta la progresión (8,4 frente a 12,7
meses) y supervivencia global (14,5 frente a 18,6 meses).
En un estudio español fase III (14), 383 pacientes fueron aleatorizados a recibir tres
ciclos de la combinación con Paclitaxel, cisplatino y 5-Fu frente a cisplatino y 5-Fu
seguido, en ambos grupos, de tratamiento local con radioterapia y cisplatino concomitante.
El 66% de los pacientes se consideraron irresecables. El estudio muestra un 32% de
respuestas completas y un 56% de respuestas parciales, con una mayor supervivencia libre
de progresión en tumores irresecables en el grupo que recibió la combinación con paclitaxel
(17,7 frente a 21,7 meses).
De todos estos ensayos se deduce que la quimioterapia de inducción aumenta la
supervivencia respecto a tratamiento exclusivo con radioterapia cuando se emplean
esquemas con cisplatino y, que la adición de taxanos, especialmente docetaxel, mejora los
resultados (Tabla 4).
3.2.- Quimio-radioterapia vs. radioterapia sola
La asociación de quimioterapia y radioterapia concomitantes se ha evaluado en
distintos regímenes en diversos ensayos. De forma global, en el metaanálisis de Pignon et al
(10), se demuestra un importante incremento de la supervivencia en los pacientes con CCC
localmente avanzado que recibieron el tratamiento combinado. La reciente actualización del
metaanálisis presentada en 2004 confirma estos datos (15). El análisis actualizado cuenta ya
264
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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con 87 ensayos y 17.858 pacientes, evaluando tratamiento locorregional exclusivo vs.
tratamiento locorregional más alguna modalidad de quimioterapia. Globalmente el uso de
quimioterapia produce una reducción de la mortalidad absoluta a 5 años del 5%, mientras
que la reducción de mortalidad con quimio-radioterapia concomitante a 5 años es del 8%
(HR: 0.81; p<.0001). Si se restringe el análisis a los pacientes tratados con cisplatino el
beneficio absoluto se eleva al 11%. Este beneficio es independiente de las localizaciones
tumorales, estadios III o IV y tipo de radioterapia.
El régimen considerado estándar de quimio-radioterapia en pacientes con CCC
localmente avanzado e irresecable es el de cisplatino 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de
radioterapia. A esta conclusión llega el estudio del ECOG/SWOG, (16), que comparó, de
forma aleatorizada en 295 pacientes con cáncer de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y
laringe éste régimen con el PF de Al-Sarraf más radioterapia y con radioterapia sola, y que
tras un seguimiento de 41 meses, demostró su superioridad en cuanto a supervivencia
respecto a la radioterapia sola con un incremento en la toxicidad (supervivencia a los tres
años del 37%, 27% y 23%, respectivamente).
Un estudio francés del FNCLCC-GORTEC (17) que comparó en 171 pacientes con
cáncer localmente avanzado de hipofaringe y orofaringe la administración de radioterapia
hiperfraccionada con o sin quimioterapia concomitante muestra mejor supervivencia libre
de enfermedad (54% vs. 37.5%) y supervivencia global (48% vs. 36%) para el tratamiento
combinado. El beneficio se obtiene esencialmente a expensas del grupo de cáncer de
orofaringe. Por su parte el estudio alemán ARO 95-06 (18), comparó radioterapia
hiperfraccionada sola vs. concurrente con mitomicina y 5-Fu. Pese a que el esquema de
quimioterapia no puede considerarse óptimo, existieron ventajas a favor del tratamiento
concomitante en términos de control locorregional y supervivencia global (mediana 23
meses vs. 16; supervivencia a 5 años: 28.6% vs. 23.7%; p= 0.023). Nuevamente el
subgrupo de mayor beneficio es el de cáncer de orofaringe.
3.3.- Quimioterapia neoadyuvante antes de quimio-radioterapia concomitante
El Grupo Español de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) ha llevado a cabo un
estudio de fase III, con resultados aún preliminares, en el que pacientes con CCC
localmente avanzado e irresecable se aleatorizaron a recibir tres ciclos de quimioterapia
neoadyuvante con docetaxel-cisplatino-5-Fu (TPF) vs. a cisplatino-5Fu (PF) vs. a la no
administración de tratamiento neoadyuvante (19). Todos los pacientes recibieron quimio265
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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radioterapia (70 Gy) concomitante con tres ciclos de cisplatino 100 mg/m2 cada tres
semanas. Tras la conclusión del tratamiento local, las tasas de respuesta fueron: 96% (76%
RC) con TPF, 91% (80% RC) con PF y 89% (47% RC) en el grupo sin tratamiento
neoadyuvante; es, por tanto, destacable que los grupos con quimioterapia de inducción
producen unas tasas de respuesta que duplican a las de quimio-radioterapia sola. Aunque
todavía no se dispone de información sobre la supervivencia, este estudio es probable que
aporte datos acerca de los posibles beneficios de la quimioterapia de inducción combinada
con quimio-radioterapia frente a quimio-radioterapia sola en tumores irresecables.
3.4.- Radioterapia concomitante con cetuximab vs. radioterapia sola
El EGFR pertenece a la familia erbB/HER de receptores con actividad
tirosínquinasa. Su activación pone en marcha las vías de señalización intraceluar que
intervienen en todos los procesos clave que controlan el crecimiento tumoral: proporcionan
un estímulo para la división celular, contribuyen a la regulación de la apoptosis, la
desdiferenciación, la angiogénesis, la migración celular y la formación de metástasis.
La sobreexpresión del EGFR está presente en el 90% de los CCC y estudios
recientes indican que se asociada con una reducción de la supervivencia global y de la
supervivencia libre de recurrencia. También se ha correlacionado con la resistencia a la
quimioterapia y la radioterapia. El desarrollo de estrategias terapéuticas que van dirigidas al
EGFR se centran principalmente en los anticuerpos monoclonales y las moléculas pequeñas
inhibidoras de la actividad tirosinquinasa del receptor.
Cetuximab es un anticuerpo dirigido contra el EGFR con gran especificidad y
afinidad. En estudios preclínicos ha demostrado actividad en modelos tumorales de CCC,
capacidad para potenciar la actividad antitumoral de los quimioterápicos y para actuar de
manera sinérgica con la radioterapia. Se tolera bien, no presenta toxicidad hematológica y
no empeora la toxicidad de los agentes citotóxicos cuando se utiliza en combinación con
ellos. Los principales efectos adversos son reacciones alérgicas y rash cutáneo.
Los estudios realizados en la enfermedad recurrente administrando cetuximab en
monoterapia o asociado a otros fármacos como cisplatino o paclitaxel han demostrado un
incremento en la mediana de supervivencia en relación a los controles históricos (20-23).
En combinación con radioterapia, un estudio fase III publicado recientemente (24), con 424
pacientes, comparó radioterapia a altas dosis (70 Gy en fraccionamiento habitual,
hiperfraccionada o con sobreimpresión concomitante) sola con la misma radioterapia más
266
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Cetuximab en pacientes con CCC localmente avanzado irresecable. La toxicidad fue similar
en ambos brazos salvo en el caso de reacciones cutáneas, más frecuentes con cetuximab. La
supervivencia fue superior en el brazo de cetuximab (mediana: 49 vs. 29 meses) así como el
control locorregional (mediana: 24 vs. 15 meses). Los resultados obtenidos con la
combinación son equivalentes a los esperados con quimio-radioterapia concomitante, con
menos toxicidad. En relación a este estudio un análisis de subgrupos (pacientes con
carcinoma de laringe e hipofaringe) mostró que el número de laringectomías fue menor en
el grupo de cetuximab (8/92 vs 12/78) y la supervivencia con preservación de laringe a 3
años fue mayor (88% vs 80%), aunque el tamaño muestral no es suficiente para que la
diferencia fuera significativa.
CONCLUSIÓN
La quimioterapia de inducción seguida de quimio-radioterapia basada en cisplatino
ha demostrado que permite preservar los órganos en pacientes con tumores localmente
avanzados resecables de laringe e hipofaringe sin detrimento de la supervivencia.
En cuanto a la supervivencia, en los pacientes operados, el tratamiento adyuvante
con quimio-radioterapia en los pacientes con alto riesgo de recidiva, ofrece mejores
resultados que la administración de radioterapia sola.
En los tumores irresecables la quimio-radioterapia es el tratamiento estándar es en la
actualidad, sin embrago los resultados obtenidos con la administración de quimioterapia de
inducción, incluyendo taxanos, seguido del tratamiento concurrente parecen ofrecer unos
resultados superiores a ésta.
Parecen prometedores los resultados obtenidos con cetuximab y los estudios futuros
deben orientarse hacia la inclusión de nuevos fármacos en las diferentes armas terapéuticas
con el objeto de mejorar la supervivencia de nuestros pacientes.
267
MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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BIBLIOGRAFÍA
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cetuximab
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weekly
paclitaxel
in
patients
with
metastatic/recurrent squamous cell carcinoma of head and neck (SCCHN): Spanish
Head and Neck Cancer Group (TTCC). Proc Soc Am Clin Oncol 2007:6012.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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TABLAS
Tabla 1.- Ensayos aleatorizados de radioterapia complementaria vs. quimio-radioterapia
Estudio
EORTC 22931
N
334
RTOG 9501
459
SLE*
SG**
CL***
5 años
5 años
5 años
Mejor
Mejor
Mejor
Cirugia Æ Radioterapia
QT+RT
QT+RT
QT+RT
vs.
47% vs
53% vs
83% vs
Cirugia Æ Radipterapia + cisplatino
36%
40%
69%
p= 0,04
p= 0,02
p= 0,007
SLE*
2 años
SG**
2 años
Tendencia
favorable
para
QT+RT
64% vs
57%
p= 0,19
CL***
2 años
Tratamiento
Cirugia Æ Radioterapia
vs.
CirugiaÆ Radioterapia + cisplatino
Mejor
QT+RT
54% vs
45%
p= 0,007
Mejor
QT+RT
82% vs
72%
p= 0,01
SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad. **SG: Supervivencia Global. ***CL:
Control Locorregional
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Tabla 2.- Ensayos aleatorizados evaluando el uso de quimioterapia con intención de
preservación de órgano
Cirugía Æ RT
vs.
Quimioterapia Neoadyuvante Æ RT
Cirugía Æ RT
VALCSG
332 vs.
QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT
Cirugía Æ RT
vs.
EORTC 24891 194
QT(cisplatino / 5-Fu) x 2-3 Æ RT
N
RT
vs.
QT + RT concomitante
RT
vs.
100
RT + cisplatino / 5-Fu días 1 a 4 y 22 a
25
RT
vs.
N Quimioterapia Neoadyuvante Æ RT
vs.
QT + RT Concomitante
RT
vs.
547 QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT
vs.
RT + cisplatino
N
Adelstein
et al.
RTOG 91-11
Preservación de
órgano con QT
Neoadyuvante
Supervivencia
global
No Diferencias
64%
No Diferencias
42% (3a) y 35%
(5a)
Preservación de
Órgano
Supervivencia
Global
34%
p=0.004
43%
No Diferencias
Preservación de
órgano a 2 años
Supervivencia
Global
70 %
p=0.005
75 %
p<0.001
88 %
No Diferencias
Tabla 3.- Criterios de irresecabilidad en CCC localmente avanzado
Cavidad Oral
Orofaringe
Hipofaringe
Laringe
Tumores T4 ó T3 con zonas de displasia
Tumores T4 ó tumores con afectación extensa de base de lengua
Tumores T4 ó tumores T3 próximos al plano vertebral
Tumores con extensión extralaríngea
N2 con adenopatías fijas a estructuras vasculares y nerviosas.
Afectación Ganglionar Afectación N2 bilateral extensa
Presencia de N3
Adaptado de Hitt R. En Cáncer de Cabeza y Cuello. Monografías de Oncología Médica 2005. JJ. Cruz (editor). You & Us ediciones. 2005.
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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S.
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Tabla 4.- Quimioterapia neoadyuvante en CCC localmente avanzado irresecable. Principales
estudios aleatorizados.
Estudio
GSTTC
GETTEC
EORTC 24791
Hitt et al.
N
Diseño
Resumen de Resultados
Tratamiento locorregional
La quimioterapia neoadyuvante
vs.
aumenta significativamente la
237
QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Æ Tratamiento
supervivencia global a 5 y 10
locorregional
años irresecables.
Tratamiento locorregional
La quimioterapia neoadyuvante
vs.
aumenta significativamente la
318
QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Æ Tratamiento
supervivencia global (orofaringe)
locorregional
QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 (PF) Æ RT
Superioridad de TPF en términos
vs.
de respuesta, tiempo hasta la
547
QT (CISPLATINO-5FU-Docetaxel) x 4 (TPF)
progresión y supervivencia
Æ RT
global.
Superioridad de PCF en términos
QT(cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT+ cisplatino
de tiempo a progresión y
vs.
382
respuesta. Tendencia a mayor
QT (cisplatino / 5-Fu / Docetaxel) x 3 Æ
supervivencia en pacientes
RT+cisplatino
irresecables.
273