Download Úrculo Neurocirugía

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia
Artículo de revisión
Funciones y organización de un comité de neurooncología
en un hospital con servicio de neurocirugía
Mariano Arrazola ∗ , Alicia Bollar, Nicolás Samprón, Irune Ruiz, Larraitz Egaña,
Arrate Querejeta, Jorge Villanúa, Garbiñe Liceaga, Maria Cristina Caballero,
Miguel Urtasun y Enrique Úrculo
Comité de Neurooncología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
Miembros del Grupo de Trabajo de Neurooncología de la SENEC
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
El Grupo de Trabajo de Neurooncología (GTNO) de la SENEC ha encargado a los miembros del
Recibido el 10 de octubre de 2011
comité de neurooncología del Hospital Universitario Donostia de San Sebastián (España) la
Aceptado el 23 de enero de 2012
elaboración del presente documento, para que sirva como Guía del consenso establecido en
On-line el 15 de julio de 2012
el seno del GTNO y recomendación propuesta en todos los hospitales, públicos o privados,
que manejan esta patología.
Palabras clave:
Es obligado la constitución y funcionamiento normalizado de comités de neurooncolo-
Neurooncología
gía en todos los centros con servicio de neurocirugía, y lo expuesto a continuación debe
Tumores cerebrales
contemplarse a la luz de las condiciones particulares de los mismos, con las variaciones
Grupo de trabajo
pertinentes según los recursos diagnósticos y terapéuticos.
Comité de neurooncología
Nos presentan a continuación el ejemplo de la constitución, funcionamiento y experiencia
que han contraído en más de 8 años de trabajo multidisciplinar en pacientes con tumores
cerebrales.
© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Functions and organisation of a neuro-oncology committee in hospitals
with a neurosurgery service
a b s t r a c t
Keywords:
Neuro-oncology
The Neuro-Oncology Study Group (NOSG) at SENEC has commissioned the elaboration of
the present document to the Neuro-Oncology Committee at Donostia University Hospital.
Brain tumours
It is intended to serve as a NOSG Consensus Guide and a proposed recommendation for the
Study group
management of this pathological condition at all Spanish Hospitals, both public and private.
Neuro-oncology committee
Neuro-Oncology Committees must be established and active at all centres with a Neurosurgery Service, taking into account the specific diagnostic and therapeutic capacity
available.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Arrazola).
1130-1473/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.01.001
∗
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
152
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
The work presents an example of the constitution, functioning and experience of such a
Committee, drawing on 8 years of multidisciplinary work with brain tumour patients.
© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
El tratamiento de los tumores cerebrales debe ser entendido
como una actividad multidisciplinar de un grupo de especialistas al servicio de los pacientes con tumores cerebrales. Por
dicho motivo, hoy día no se puede entender el tratamiento de
los tumores cerebrales como algo personal, ya que este camino
no conduce más que a una mala atención de los pacientes.
El primer paso, imprescindible para el correcto tratamiento de estos tumores es el establecimiento de un equipo
formado por todos los especialistas que intervienen en el
diagnóstico y tratamiento de los tumores del sistema nervioso. Por ello es muy importante crear un grupo de trabajo
que funcione de forma coordinada, pudiendo considerarse
hoy día como obligatoria la creación de un comité de neurooncología en los hospitales que dispongan de un servicio
de neurocirugía1 .
En nuestro hospital el comité de neurooncología se creó
en el año 2003, constituido por especialistas en neurocirugía,
neurología, neurorradiología, anatomía patológica, oncología
médica, oncología radioterápica y farmacia. El primer objetivo
que nos propusimos fue elaborar un protocolo para el tratamiento de los gliomas malignos (fig. 1). Este protocolo debía
estar consensuado entre todas las especialidades que forman
el comité y debía incorporar de forma progresiva los avances reales que se producen en cada especialidad, haciendo del
comité un grupo de trabajo dinámico.
Durante el año 2011 se atendieron en el comité de neurooncología de nuestro hospital 112 pacientes en los que se
incluía toda la patología tumoral del sistema nervioso central
y periférico así como los casos pediátricos. Igualmente, se presentaron los casos dudosos previos a la cirugía, para la toma de
decisiones sobre el tipo de cirugía y los posibles tratamientos
complementarios.
La evolución de los tratamientos y la incorporación de los
avances terapéuticos en el mundo de la oncología han obligado
a los profesionales de la farmacia hospitalaria a especializarse en la atención farmacéutica de pacientes oncológicos.
La incorporación de estos especialistas a los comités de tumores multidisciplinares ha sido un paso natural hacia el objetivo
final de la atención integral al paciente neurooncológico2 . Por
dicho motivo, se ha creado una consulta de farmacia oncológica (CFO), dependiente del servicio de farmacia, con la
finalidad de responder a las necesidades de los pacientes neurooncológicos durante el tratamiento.
Igualmente, contamos con la colaboración del servicio de
cuidados paliativos, con la idea de que los pacientes que ya no
son candidatos de tratamiento alguno no se sientan abandonados y tengan en todo momento, tanto el paciente como su
familia, el apoyo médico y de enfermería necesario.
Las reuniones del comité se celebran semanalmente en
una sala multimedia del hospital, que dispone de un sistema
informatizado para la organización y presentación de los casos
clínicos, lo cual facilita el trabajo del comité, así como de un
microscopio óptico para que los patólogos puedan mostrar las
preparaciones histológicas específicas de cada caso. Actualmente revisamos todos los tumores del sistema nervioso y las
decisiones se adoptan de forma consensuada, incorporándolas a la historia clínica del paciente. De esta forma, todos los
especialistas que tratan al paciente pueden tener información
de la actitud que se va a seguir.
Por otra parte, hemos desarrollado una hoja de recogida
de datos de los pacientes con tumores cerebrales, en la cual
se incluye la situación clínica del paciente, las características radiológicas de la lesión, la información quirúrgica, los
tratamientos recibidos tanto de radioterapia como de quimioterapia, el diagnóstico histopatológico, junto con el perfil
inmunohistoquímico y molecular de la lesión y la evolución
con el seguimiento realizado (fig. 2 ). Esta hoja de recogida de datos se asocia a una muestra de tejido tumoral y
sangre de cada paciente que son incorporadas al BioBanco
Figura 1 – Protocolo de neurooncología.
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
153
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
Comité de Neurooncología
Consentimiento
Hospital Universitario Donostia
Tejido BioBanco
Sangre BioBanco
Programa de Investigación en Neurooncología
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
N.º HC
Diagnóstico
Fecha Nac.
Edad
/
/
Sexo
Ocupación
Residencia
M
F
Origen
Presentación (1.er signo o síntoma)
Fecha
Comorbilidades
AF tumor cerebral Sí No
AF cáncer Sí No
Alcohol
Sí No
Alergia o E. autoinmune
g
Tabaco
Índice Karnofsky preoperatorio
Localización
Sí No
Sí
No
/
/
AP RT craneal
Sí No
Otros
Deterioro cognitivo
%
Derecha
Ambos
Izquierda
Frontal
Central
Insular
Sí No
Elocuente
Cercano
No elocuente
Parietal
Temporal
Occipital
Multifocal
Bihemisférico (c. calloso)
G. Basales
Intraventricular
Contacto con ventrículos Sí No
Perfusión rCBV
Tamaño
Lesión
Peri-Lesión
mm
Espectroscopia
Volumen preop.
cc
NAA/Cho Lesión
Peri-Lesión
Cho/NAA Lesión
Peri-Lesión
Figura 2 – Hoja de recogida de datos del paciente neurooncológico.
(banco de almacenamiento de tejido tumoral con fines de
investigación). Esta información, recogida de forma protocolizada y homogénea, nos permite crear un entorno de excelencia para el desarrollo de la investigación clínica. La integración
de la actividad investigadora en la práctica clínica mejora la
calidad de la asistencia sanitaria y asegura la incorporación
de nuevas tecnologías de una forma racional. Fruto de esta
actividad son las diferentes líneas de investigación abiertas
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
154
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
Fecha
IQ
/
/
Extirpación amplia
Extirpación subtotal
Biopsia
Volumenpost
cc
Carmustina tópica
N.º IQ
Sí No
Complicaciones postop.
Karnofsky postop.
%
Incremento corticoides postop.
Días de ingreso
Sí No
Fecha inicio
RT
/
/
Focal
Holocraneal
Radiocirugía
Tomoterapia
Frac
Gy
Dosis T
TMZ concomitante
Sí
No
QT rescate
Fecha fin
TMZ adjuvante
Sí No
/
/
N.º ciclos
Toxicidad Tto.
N.º ciclos
Fecha aexitus
/
Fecha último contacto
/
Sí
/
No
/
Histopatología
Diagnóstico
Grado OMS
I. prol. Cel. (%Ki-67)
Perfil inmunohistoquímico
p53
EGFR
IDH1
INI1
Perfil molecular
LOH 1p
LOH 19q
mMGMT
Seguimiento
Fecha /
/ progresión Sí No rCBV
Fecha /
/ progresión Sí
No rCBV
Fecha /
/ progresión Sí No rCBV
Fecha /
/ progresión Sí
No rCBV
Fecha /
/ progresión Sí No rCBV
Fecha /
/ progresión Sí
No rCBV
Figura 2 – (Continuación).
en la actualidad por el comité de neurooncología y el grupo de
neurobiología del Instituto Biodonostia adjunto a nuestro hospital (Dra. Manterola y Dr. Matheu).
Igualmente, es importante la elaboración de un circuito
de tumores (fig. 3) en el cual se marquen los tiempos entre
las distintas etapas del diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con tumores cerebrales. Los pacientes con sintomatología neurológica acuden a la consulta de alta resolución de
neurocirugía desde la consulta de alta resolución de neurología, desde consultas ambulatorias y, menos frecuentemente,
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
155
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
Circuito de Neuro-oncología
Consulta extrahospitalaria
Consultas especialidades
Consulta neurocirugía
Consulta neurología
Urgencias
Otros centros
Dg de TC
< 3 días
TC standard
RM standard/neuronavegación
Estudio diagnóstico
Ingreso
< 2 días
RM funcional ? Tractografía?
neurocirugía
Estudio de extensión?
< 8 días
< 8 días
Planificación quirúrgica
Biopsia
Cirugía
< 72h. RM
Neurología
Infecciosos…
AP
-
< 8 días
+
Cuidados paliativos
Comité de tumores
Oncología médica
Oncología radioterápica
< 7 días
RM
Antes de empezar QTP / RTP
15-20 días después trat. quirúrgico
< 15 días
Tratamiento
Rescate??
< 8 días
Neurocirugía
Radioterapia
Oncología médica
Farmacia
Seguimiento
RM
Finalizar QTO/RTP
GBM 3 meses
Glioma anaplásico 4 meses
Bajo grado 6 meses
Progresión / recidiva
Comité de tumores
< 8 días
reintervención
+
recidiva
2.a línea de tratamiento
QTP lecho quirúrgico??
Figura 3 – Circuito de tumores de neurooncología.
QTP
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com/ el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
156
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 2;2 3(4):151–156
desde los hospitales comarcales. Otro grupo de pacientes
ingresa directamente en neurocirugía desde el servicio de
urgencias o son trasladados desde otros centros con el diagnóstico de tumor cerebral.
En todos ellos efectuamos una TC craneal sin y con contraste, que se complementa con RM con estudios de T1
volumétricos para neuronavegación, además de estudios de
difusión, perfusión y espectroscopia. Según la localización
tumoral, el estudio se completa con RM funcional y tractografía. El estudio de extensión lo realizamos ante la sospecha de
metástasis, bien porque el paciente sea un portador conocido
de un primario o porque la imagen/imágenes de los estudios
radiológicos nos lo sugieran.
El tiempo transcurrido desde la primera consulta hasta la
intervención quirúrgica varía entre 2 semanas para el grupo
de estudio ambulatorio y 8-10 días para el grupo de ingreso
directo. Hay 2 objetivos para mejorar en la planificación del
circuito: disminuir los tiempos desde el diagnóstico hasta la
cirugía, y realizar todos los estudios de forma ambulatoria
en los pacientes en los que su estado general/neurológico lo
permita.
Tras efectuar una cirugía total/subtotal/biopsia, está protocolizado que se realice antes de las 72 h una RM, T1 con
gadolinio no volumétrico y difusión. Solo efectuamos una
TC posquirúrgica ante una mala evolución neurológica. Los
pacientes con el diagnóstico anatomopatológico de lesión
maligna y con RM de control postoperatorio son presentados
en el comité de neurooncología. Se valora el tratamiento de
radioterapia y temozolomida concomitante, que si no existen
complicaciones quirúrgicas se inicia entre la 3.a -4.a semana
después de la cirugía3 . En todos los pacientes candidatos, previamente al inicio del tratamiento mixto expuesto se realiza
una nueva RM. Igualmente, si en la evolución y en los controles radiológicos sucesivos se observa una recidiva o aumento
del tamaño residual, se presenta el caso de nuevo en el comité
para valorar la reintervención o continuar con la terapia establecida.
Una vez finalizado el tratamiento combinado, se inicia el
protocolo de seguimiento, donde se valoran los criterios clinicorradiológicos de respuesta RANO4 . El seguimiento está
controlado por oncología médica y, en un tiempo más espaciado, por neurocirugía.
El paciente es valorado de nuevo en el comité al finalizar
el tratamiento combinado y/o cuando se observa progresión/recurrencia. En estos casos se valorará la reintervención,
según la edad, el índice Karnofsky, la posibilidad de resección
total y la implantación de citostáticos en el lecho, o se inicia la
segunda línea de tratamiento quimioterápico con antiangiogénicos.
Conclusión
Es importante señalar la necesidad de crear un comité de
neurooncología en los hospitales que dispongan de servicio
de neurocirugía para que el trabajo se realice de una forma
coordinada y continua entre las diferentes especialidades que
intervienen en el tratamiento y diagnóstico de los tumores
cerebrales.
Este grupo debe elaborar un circuito de tumores, con unos
tiempos ajustados entre las distintas etapas del diagnóstico y
tratamiento, lo que, unido a una hoja de datos protocolizada,
nos permite disponer de una muestra homogénea creando
un entorno de excelencia para el desarrollo de la investigación clínica. Esta actividad investigadora mejora la calidad
asistencial al incorporar las nuevas tecnologías de forma
racional.
Igualmente, es indispensable incorporar los avances reales
que se producen en cada especialidad, haciendo del comité un
grupo de trabajo dinámico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Lang FF, Asher A. Prospective clinical trials of brain tumor
therapy: the critical role of neurosurgeons. J Neurooncol.
2004;69:151–67.
2. Delaney L, Chambers C, Roldan G, De Robles P, Cairncross G,
Forsyth P, et al. A feasibility study to assess the integration of a
pharmacist into neurooncology clinic. J Oncol Pharm Pract.
2009;15:79–85.
3. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, Van den Bent MJ, Taphoorn MJ,
Janzer RC, et al. Effects of radiotherapy with concomitant and
adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival
in glioblastoma in a randomised phase III study; 5-year
analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol. 2009;
10:459.
4. Wen P, Macdonald D, Reardon D, Cloughesy T, Sorensen G,
Galanis E, et al. Updated response assessment criteria for
high-grade gliomas: response assessment in Neuro-Oncology
Working Group. J Clin Oncol. 2010;28:1963–72.