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Fibromialgia
Dra. Ligia Chaverri / Transcrito por Paula Villalobos Víquez
La fibromialgia será el día de mañana, el pan nuestro de cada día y el dolor de cabeza en muchos casos. Es un padecimiento
manejado por los médicos de atención primaria, por lo general, y en la mayoría de los casos es referido a reumatología
para que se haga y se confirme el diagnóstico, se inicie el tratamiento, y posteriormente (a nivel institucional) se refieren
a las áreas de atención primaria para que continúen el manejo de estos pacientitos. Las únicas fibromialgias que se
manejan a nivel de especialidad son las que tienen alguna otra condición reumatológica asociada.
Definición
Estado doloroso generalizado no articular, que afecta predominantemente a las zonas musculares y el raquis (columna),
y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos.
El que sea “generalizado no articular” no significa que no afecte articulaciones, se llama así “no articular generalizado” a
aquellos dolores que no se localizan específicamente en las articulaciones, si no que abarcan todo el cuerpo.
Reconocida por la OMS, como enfermedad en 1992 y en el manual de CIE (M79.0).
Se decidió que esta patología sería tratada por reumatología dado que presenta muchísimas manifestaciones musculares,
sin embargo veremos que mucha de la fisiopatología de esta enfermedad, se debe a alteraciones neuroendocrinas y en
los neurotransmisores a nivel de SNC que hacen que esta patología también puede tener un manejo psiquiátrico y que
requiera a fin de cuentas un manejo interdisciplinario.
Epidemiología
Prevalencia de un 2 - 3% en la población adulta, pero también se ha descrito en niños (desde un 1% hasta un 6%, son
casos por lo general asociados a abuso y agresión)
3,4% en mujeres y 0,5% en hombres. Los hombres que la padecen son más difíciles de controlar
La prevalencia se incrementa con la edad, siendo de un 7,4% en mujeres entre 60 – 79 años.
La edad en promedio en la que se hace el diagnóstico es entre los 30 y 55 años de edad.
Incidencia anual de 0,6%
800.000 pacientes en los Estados Unidos
Se subdivide en 3 subgrupos:
Primaria
•Fibromialgia presentada en pacientes que no tienen ninguna otra patología reumática asociada. Pueden ser
hipertensos, diabéticos, etc., pero no tienen una enfermedad reumática asociada.
Concomitante
•Pacientes que presentan una enferemedad reumática y además de eso, presentan la fibromialgia.
Secundaria
•Pacientes que han tenido un accidente de tránsito, un trauma o lesión importante físico o psíquico y después de
este estado doloroso, desarrollan un estado de dolor crónico generalizado, que se produce secundariamente a ese
evento traumático previo.
Fisiopatología
No se ha encontrado un factor desencadenante propiamente, pero hay algunos pacientes en los que al hacer estudios y
recopilaciones de casos, se anota que hay pacientes que tienen un episodio viral previo, o que tienen un traumatismo,
pero más que todo lo que presentan son alteraciones de tipo emocional, previo al desarrollo de esta patología. Entonces,
aquí es cuando viene a introducirse la Teoría del Dolor Aprendido, en algunos libros se dice que hay una asociación
familiar, o sea, que si la mamá tiene fibromialgia, la hija tiene más probabilidades de tener fibromialgia que cualquier otra
paciente que no tenga familiares con esta condición, por qué? Porque donde el niño ve que a la mamá le duele todo, todo
el tiempo, que no puede llegar y abrazarla porque le duele todo, y que no duerme bien y todo eso, va aprendiendo
patrones de perpetuación del dolor, entonces esa es una teoría para la fisiopatología de la fibromialgia.
A pesar de todas esas asociaciones no se ha podido establecer una relación causa-efecto definitiva.
Lo que sí se encuentra muy frecuentemente en estos pacientes, es un aumento en la tensión muscular, lo que no se ha
podido definir en sí, es si este aumento en la tensión muscular, es una respuesta de defensa contra el dolor ya existente,
o si es que tuvimos un episodio de tensión muscular muy importante y que después de esto se perpetúa el dolor por
mecanismos patológicos a nivel del SNC.
Lo que sí se ha encontrado es:
En algunos pacientes hay alteraciones en el metabolismo energético de los músculos esqueléticos.
En el 60 – 90% de los pacientes existe una alteración en la calidad del sueño no-REM, lo que se traduce en un sueño
poco reparador.
En LCR, niveles elevados de sustancia P y otros péptidos anti-nociceptivos, y una concentración reducida de
serotonina, lo que produce un estado de hipersensibilidad a estímulos dolorosos.
Esto refuerza la idea de que la fibromialgia se produce a nivel de neurotransmisores, por un desequilibrio de las
sustancias generadoras de dolor y las que producen alivio y analgesia, produciendo ese estado de hipersensibilidad,
donde se genera dolor con estímulos que para el resto de la gente pueden ser placenteros, como lo puede ser un
abrazo de un ser querido, al punto de ser dolores incapacitantes y limitarles funcionalmente.
En estudios de imagen cerebral se ha encontrado un menor flujo sanguíneo en el tálamo y el núcleo caudado, y no se
ha especificado cuál es el efecto que esto puede tener a nivel de sensaciones de dolor.
Se han encontrado alteraciones de tipo neuroendocrinas, como un exagerado estímulo corticotropo de la ACTH, con
una baja respuesta suprarrenal, esto hace que muchas de las pacientes asocien también muchos mareos, pues
presentan ortostatismo, entonces cuando están sentadas y se levantan tienen el “headrush”.
En algunos casos se han registrado bajos niveles de hormona de crecimiento y disfunción autonómica (que también
se asocia al ortostatismo)
Se han encontrado muchos hallazgos de patologías psiquiátricas, se presentan elevados porcentajes de estrés,
ansiedad, hipocondriasis y depresión, son pacientes muy perfeccionistas, exigentes consigo mismas y alto nivel de
insatisfacción con su condición (laboral, familiar, de estudios, de pareja) y baja tolerancia a la frustración. Además
con niveles elevados de percepción de incapacidad funcional, es decir, no se sienten capaces de desarrollar bien su
trabajo, o de superar la condición emocional que los ha llevado a aumentar las sensaciones de dolor.
La depresión se asocia con fibromialgia hasta en un 30%, es depresión severa, con ideación suicida, o que puede llegar
a requerir múltiples medicaciones de manejo de especialista.
Resumen de la fisiopatología: Se considera como un síndrome somático funcional, en el que el paciente sufre de dolor
crónico como consecuencia de una alteración de la percepción dolorosa, probablemente mediada por alteraciones de los
neurotransmisores químicos, que cursa con amplias manifestaciones somáticas y se asocia frecuentemente con
alteraciones de tipo psiquiátrico, sin que exista evidencia de un agente causal.
Son pacientes que les duele todo y al revisarlos de arriba abajo, clínicamente y por estudios de laboratorio, no presentan
ninguna alteración, lo que hace que la fibromialgia sea una patología de Diagnóstico de Descarte.
Primero hay que descartar que no tenga un reumatismo de tejidos blandos, una tendinitis, una miopatía, una artritis, o
un Sd. de Sjögren, o un Sd. de fatiga crónico, entre muchos otros más, antes de hacer el diagnóstico de fibromialgia.
Manifestaciones Clínicas
Predominio de mujeres
Dolor difuso
“Le duele todo”, hasta el roce de la ropa, en ocasiones
Se exacerba con estrés o cambios climáticos (frío, humedad)
No cede con el reposo, ni con el ejercicio, ni con nada, el dolor es persistente
Fatiga (todo el tiempo). A veces por eso a las fatigas crónicas se les trata como si fueran una fibromialgia, pero se les
está manejando inadecuadamente.
Contrasta con el buen aspecto general del paciente, es decir puede que la paciente llegue con cara de tristeza y dolor,
pero aparte de eso, no se le ve ninguna manifestación de patología
Sueño poco reparador
Parestesias y disestesias nocturnas en manos. (Importante hacer pruebas de conducción nerviosa para descartar Sd.
del Tunel Carpal)
Cefaleas frecuentes, tensionales, o migraña de fondo
Molestias digestivas inespecíficas o digestivo irritable (Sd. de intestino irritable)
Algunas pacientes pueden presentar fenómeno de Raynaud, así como también se puede presentar el Raynauld sin
fibromialgia. Este fenómeno NO está asociado directamente a la fibromialgia, pero se han descrito algunos casos en
los que han coincidido, y como tienen además un poco de disautonomía vasomotora, se podría pensar que se debe a
eso, pero no se ha hecho la asociación aún. Estos pacientes tienen una capilaroscopía (estudio para evaluar fenómeno
de Raynaud) totalmente normal, lo que hace que en estos casos se diagnostique como un fenómeno de Raynaud
primario.
Sensación global de mareo mal definido, asociado muchas veces al ortostatismo
Exploración física normal, solo con dolor a la exploración
Presencia de puntos gatillo (Tender points), son puntos más dolorosos que el resto del cuerpo, pero les duele
absolutamente todo.
Es muy frecuente que los pacientes le digan: “vea como se me hinchan las manos, vea como las tengo hinchadas!”, y
uno no le ve nada, pero los pacientes tienen la sensación subjetiva de aumento de volumen y de hinchazón en
diferentes partes del cuerpo.
A la hora de dar un diagnóstico y decirle a un paciente: “Ud tiene fibromialgia”; es muy importante decirle que los dolores
que tiene se producen en las diferentes partes del cuerpo, aunque no haya una lesión en esa parte que le está doliendo,
ya que el dolor que siente, se produce porque el cerebro hace que sienta dolor ahí, y no es porque se lo esté imaginando,
sino porque en el cerebro se producen sustancias que hacen que se sienta dolor ahí y en el resto del cuerpo. Importante
aclararles que ellos no se están imaginando el dolor y que no es una enfermedad de “Viejas locas”, porque ya existe el
estigma y los pacientes vienen a la defensiva.
Criterios de clasificación del A.C.R. (American College of Rheumatology)
a) Dolor generalizado, de por lo menos por 3 meses.
b) Dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos
1.
2.
3.
4.
5.
Occipucio
Cervical bajo
Trapecio
Supraespinoso
Segunda costilla
6.
7.
8.
9.
Epicóndilo
Glúteo
Trocánter mayor
Rodillas
Sin embargo, esos criterios no se utilizan para hacer el diagnóstico, el diagnóstico se hace con la clínica y la historia.
Estos criterios son utilizados para incluir a los pacientes en los estudios.
Tratamiento
Qué le decimos a una paciente cuando tenemos el diagnóstico de Fibromialgia?
Se le realizan los exámenes tiene VES, PCR, hemograma, enzimas musculares, PFR, y PF Tiroidea, todos normales,
y a la exploración física no encuentro ninguna articulación inflamada, ni datos de osteoartrosis (o sea, sin
desgaste), y está “como nuevo”, pero al explorarlo, al tocarlo, le duele todo. Se sigue revisando y tiene 36 de 18
puntos gatillo, o sea, le duelen todos y el doble de lo que le deberían dolor, entonces… qué hace la Dra. con ese
paciente?
Ella le dice: Mire señor, le tengo una buena noticia, no tiene una artritis, ni un lupus, ni ninguna otra de las
enfermedades que le mandaron a descartar, ud en este momento lo que tiene son datos de una fibromialgia.
Usted ha oído hablar de la fibromialgia? Bueno, la fibromialgia es una condición en la que las sustancias que
producen dolor a nivel del cerebro, están “desordenadas” (para que ellos entiendan), y hacen que ud sienta dolor
en todas las partes del cuerpo aunque no esté inflamado. Hay que tener mucho tacto a la hora de explicarles que
no están inflamados. Y además decirles que aunque van a oír que la gente dice que todas las fibromiálgicas están
locas, ellas no están locas, que realmente sienten dolor porque su cerebro se lo está produciendo… Entonces:
Información:
Es muy importante que le demos información directa, objetiva y de acuerdo al grado de conocimiento científico.
No es lo mismo hablarle a una señora que llegó hasta segundo grado, que a una que tiene un grado universitario.
No minimizar el trastorno. No hay que decir <<esto no es nada>> o <<son nervios>>, porque el paciente sí tiene
algo, es una enfermedad, aunque no nos guste manejarla, porque el paciente con fibromialgia siempre va a llegar
a decirnos que se siente mal, por más tratamiento que reciba.
A la hora del hacer el diagnóstico se le dice que se descartó que fuera cualquier otra cosa, y el diagnóstico suyo
es ese. Y (pronóstico), es una enfermedad que NO tiene cura, pero tiene tratamiento, y la idea es que con el
tratamiento, mejore su calidad de vida, pero para que esto sea efectivo, necesitamos que ud participe activamente
en el tratamiento. ¿Por qué? Porque vamos a ver que necesitaremos hacer modificaciones conductuales
importantes para poder tener un paciente fibromiálgico que mejore.
Tratamiento farmacológico:
No se dispone por el momento de tratamiento totalmente efectivo. Se le dan:
AINEs a dosis analgésicas, no a dosis antiinflamatorias porque el paciente NO está inflamado, explicarle que
se le mandan para alivio del dolor. Entonces le voy a dar:

1 Ibuprofeno 3 veces al día

1 Indometacina 2 veces al día
 1 Sulindaco 2 veces al día
Acetaminofén a dosis fuertes (1g TID), tomar en cuenta que el
paciente no tenga una hepatopatía para no tronarnos tras de todo,
el hígado del paciente. Y se le da el acetaminofén, FIJO, no sólo
cuando tiene dolor, porque la idea es que el paciente pase aliviado.
Tramadol (100 – 400 mg/ día: 50-75 mg TID…) en pacientes que
sienten mucho, muchísimo dolor. Pero hay que tratar de evitar todo
lo que son opioides y opiáceos, pero en pacientes de muy difícil
manejo, hay que utilizarlos.
En pacientes que por el dolor asocian contractura muscular:
Analgésicos opioides mayores
No hay ninguna evidencia científica o formal
que diga que ayudan en la fibromialgia, se
utilizan en casos extremos en los que ya al
paciente se le ha hecho de todo y no funciona.
Por lo general, los que manejan la fibromialgia
con opioides son especialistas en el manejo
del dolor y la mayoría de los reumatólogos no
están de acuerdo con el uso de estos
medicamentos para este fin.
Relajantes musculares de cualquier tipo

Ciclobenzaprina

ConRelax®
Antidepresivos: Estos son medicamentos muy, muy, muy importantes en el manejo de estos pacientes.

Amitriptilina (Tricíclico) 10 – 50 mg hs VO. Primera línea, es el que ha mostrado mayor efectividad y
además está al alcance de todos. Es un medicamento bastante seguro. Se utiliza porque funciona
como un neuromodulador, para que el paciente tenga una percepción de alivio, y además de eso, es
buenísima para producir sueño, entonces hace que el paciente tenga un sueño muchísimo más
reparador. Por eso se les deja tomar 2 h antes de acostarse a dormir.

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina o citalopram. Cualquiera
de estos, y se pueden usar juntos: acetaminofén + amitriptilina + fluoxetina…
Inductores del sueño: Si el paciente a pesar del tratamiento persiste con sueño
 Zolpidem 10 mg hs VO
Otros medicamentos, con los que no se cuenta en la CCSS pero que sí se pueden conseguir a nivel privado,
son:

Pregabalina (Lyrica®) 300 mg/día. Hay estudios que demuestran una franca mejoría de los pacientes.
Tratamiento rehabilitador y físico:
Es muy importante que el paciente haga ejercicios de relajación, tonifique sus músculos y haga ejercicio. No hay
fibromialgia que mejore si el paciente no hace ejercicio, recordar que la actividad física ayuda a regular las
sustancias productoras de dolor a nivel del SNC.
Hay que darle las indicaciones al paciente, de hacer ejercicio, porque por cuenta propia no lo va hacer.
Obviamente, que implementarlo progresivamente.
Cuáles actividades han mostrado más beneficio: Natación, aqua aeróbicos, yoga, Tai Chi… Caminar no mucho,
pero es lo que las mayoría termina haciendo, pero no importa, hay que reforzar la importancia de hacer ejercicio.
Tratamiento psicológico:
Dado que son pacientes que muchas veces asocian historias de ansiedad, depresión, problemas de violencia,
abuso, problemas familiares, etc., si el paciente está muy bien manejado a nivel de ejercicios y medicamentos,
pero tiene una vida “miserable”, el paciente no va a mejorar, porque como hablamos al inicio, todos lo que
represente estrés emocional hace que se exacerbe la fibromialgia.
En pacientes que tienen compromiso muy importante de la fibromialgia, es importante que se les dé un manejo
interdisciplinario y que se refieran a programas educacionales, donde se le explique al paciente:

Qué es su enfermedad

Qué se sabe a la fecha sobre la enfermedad

Qué tratamientos se le dan

A qué se asocia

Por qué se le da ese tratamiento

Qué puede hacer para ayudarse y mejorar
Aquí (HMX) tenemos una clínica de fibromialgia, donde se les dan varias charlas a los pacientes y se les explica
todo eso y se les atiende a nivel interdisciplinario, con psicólogo, reumatólogo, etc…
Es muy importante que el paciente sepa qué es lo que tiene para que sea constante con los tratamientos.
Conclusiones
La fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida.
Tiene una prevalencia aproximada de 3%. Más frecuente en mujeres, y puede verse incluso en niños. La edad
en promedio en la que se hace el diagnóstico es entre los 30 y 55 años de edad, pero conforme aumenta la
edad, aumenta la incidencia.
Un tercio puede conllevar una mala calidad de vida.
El diagnóstico es eminentemente clínico y de descarte.
No hay pruebas complementarias específicas que nos hagan el diagnóstico (como en lupus o en AR)
Las pruebas complementarias apoyarán el descarte de otras enfermedades asociadas.
El médico de atención primaria es un elemento básico para el diagnóstico inicial y el posterior seguimiento.
Son los encargados del manejo de estos pacientes. Si hay dudas, los ven los reumas, pero ellos nos lo refieren
de regreso para que les continuemos el tratamiento.
Casos con afección vital grave y en situación de baja laboral deben ser evaluados en forma multidisciplinaria.
El tratamiento debe ser multidisciplinario.
Abierto a cualquier nueva intervención terapéutica.
NO usar esteroides en estos pacientes.