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FIBROMIALGIA
La fibromialgia (FM) es un término acuñado en 1976 (del latín fibra, fibra, que se refiere
al tejido conjuntivo,1 del griego mio, músculo2 y algia,dolor3 ) que se refiere a un grupo de
síntomas y trastornos músculo- esqueléticos que se caracteriza fundamentalmente por
cansancio, dolorpersistente, rigidez de intensidad variable de
los músculos, tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango de otros síntomas
psicológicos, como dificultades para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y
problemas con el pensamiento y la memoria, algunas veces llamados «lagunas
mentales»,4 que suelen impedir el funcionamiento rutinario del sujeto.5 6 Es un trastorno no
contagioso presente en aproximadamente entre el 3 y el 6 por ciento de las mujeres jóvenes,
comúnmente entre los 20 y los 50 años de edad.7
La fibromialgia está considerada un diagnóstico controvertido, y algunos autores afirman que no
debe considerarse como una enfermedad debido, entre otras razones, a la falta de
anormalidades en el examen físico, en los exámenes de laboratorio objetivos o estudios de
imágenes médicas para confirmar el diagnóstico.8 Aunque históricamente ha sido considerada
un trastorno musculoesquelético y neuropsiquiátrico, las evidencias de investigaciones realizadas
en las últimas tres décadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso
central que afectan a regiones del cerebro que podrían estar vinculadas tanto a los síntomas
clínicos como a fenómenos descubiertos durante investigaciones clínicas.9Aunque todavía no
existe una cura universalmente aceptada para la fibromialgia, hay tratamientos que han
demostrado durante ensayos clínicos controlados ser eficaces en la reducción de los síntomas
como la educación del paciente, el ejercicio, las terapias conductuales y el consumo de
ciertos fármacos.10
El Doctor John E. Sarno, sugiere que la fibromialgia es una forma severa de Síndrome de miositis
tensional puesto que ha curado a muchos pacientes de fibromialgia con su tratamiento11 . A pesar
de el éxito de su tratamiento, su teoría no está aceptada de forma oficial.12
La Fibromialgia es una enfermedad reconocida por todas las organizaciones internacionales y por
la O.M.S. desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la “Clasificación Internacional de
Enfermedades, ( CIE-10CM ) en su última revisión, como una enfermedad reumatológica.
Epidemiología
Se sabe que la fibromialgia afecta más a mujeres que a hombres en una proporción de 9~10:1, 20 y
que podría afectar a un 3-6% de la población general.5Se observa mayoritariamente entre los 20 y
los 50 años de edad, aunque existen casos de niños y ancianos aquejados de esta
enfermedad.20 Entre 10 y 20% de los ingresos a clínicas especializadas en reumatología reciben el
diagnóstico de fibromialgia,21 sin embargo se estima que alrededor del 90% de quienes deberían
enmarcarse en un cuadro de fibromialgia permanecen sin diagnóstico, ya sea por desconocimiento
del personal sanitario acerca de la misma o porque muchos profesionales de éstos no la reconocen
como enfermedad.14 Las personas con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes
tienden particularmente a desarrollar fibromialgia.4
Etiología[editar]
Aunque las causas aún no han sido bien aclaradas, se piensa que puede estar causada o
agravada por estrés físico o mental, traumatismo físico, exposición excesiva a humedad o
frío, sueño deficiente o padecer una enfermedad reumática. Muchos de los casos empiezan
después de hechos puntuales, como infecciones víricas o bacterianas, accidentes de automóvil,
etc. La fibromialgia también puede aparecer sin ningún factor predisponente. 22
Han podido integrarse, así, teorías que abarcan las diferentes y complejas relaciones entre los
mecanismos de sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano), el eje hipotalámico-hipofisarioadrenal,23 los centros de procesamiento de las vías del dolor (fenómenos de sensibilización central
y periférica del dolor) y el sistema nervioso autónomo (alteraciones en el tono autonómico
osimpático-vagal: hiperreactividad simpática sostenida con hiporreactividad simpática ante
el estrés).24
Muchos supuestos casos de fibromialgia son debidos a la infección por Borrelia Burdogferi,
espiroqueta que cause la enfermedad de Lyme. Esta enfermedad causa síntomas sistémicos como
cansancio extremo, erupciones en la piel, ataques gripales, fiebre y sudoración, síntomas
reumatológicos y neurológicos entre muchos otros. Países como Estados Unidos registran 300.000
casos al año de esta enfermedad emergente, difícil de diagnosticar y con una gran controversia
acerca del tratamiento que debe seguirse para su curación.
Genética[editar]
Representación gráfica de lamolécula catecol O-metiltransferasa, cuyo gen COMT está involucrado en la
probable etiología de la fibromialgia.
Algunas hipótesis apuntan hacia una predisposición genética, pues la fibromialgia es 8 veces más
frecuente entre miembros de la misma familia,25destacando especialmente las investigaciones
sobre el gen COMT que codifica la enzima catecol O-metiltransferasa en la vía de
las catecolaminas,13 así como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P. En muchos
casos, los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles del metabolito de la serotonina,
el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA),26 así como de triptófano (neurotransmisores encargados de
la regulación del impulso nervioso) y elevados niveles de la sustancia P en el líquido
cefalorraquídeo.26 También se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región
del tálamo delcerebro, y anormalidades en la función de las citocinas. Sin embargo, estas no son
variaciones presentes exclusivamente en fibromialgia, pues se han encontrado patrones similares
en otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino
irritable y la misma depresión.27
Otros estudios han encontrado elevados niveles de anticuerpos antipolímero en pacientes con
fibromialgia, lo que podría indicar que se trata de unaenfermedad autoinmune.
Factores psicosomáticos.
La ansiedad y la depresión producidas por alteraciones emocionales (separación matrimonial,
problemas con los hijos, pérdida de empleo, fracaso profesional, etc.) y la tristeza que se producen
como reacción al malestar continuado que provoca la enfermedad también podrían ser factores
desencadenantes de este problema de salud. En un 62% de los pacientes en un estudio con
diagnóstico de fibromialgia demostraron tener trastornos psíquicos relevantes que requerían
tratamiento profesional, mientras que entre los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide,
tenían una prevalencia de trastornos psíquicos de un 28,6%.
trastornos del sueño[editar]
Dentro de las teorías actuales sobre la patogénesis de la fibromialgia se encuentran las
alteraciones en la arquitectura del sueño (una polisomnografíacaracterizada por sueño
fragmentado, disminución de las fases profundas del sueño No Rem, entre otras), alteraciones en
el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (disautonomía) y fenómenos de procesamiento
anormal del dolor (sensibilización al dolor).
Estudios de electroencefalografía (EEG) han demostrado que pacientes con fibromialgia,
presentan intrusiones en el sueño de onda lenta34 y que las circunstancias que interfieren con la
etapa cuatro del sueño, tales como el dolor, la depresión, la deficiencia de serotonina, ciertos
medicamentos o la ansiedad, pueden causar o empeorar el trastorno. De acuerdo con la hipótesis
de la alteración del sueño, un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad causa
trastornos del sueño de tal manera que inicie el dolor crónico que caracteriza a la fibromialgia. La
hipótesis supone que la etapa cuatro del sueño es fundamental para la función del sistema
nervioso mediado por la serotonina y el triptófano,35 ya que es durante esta fase, que algunos
procesos neuroquímicos en el cuerpo se "restablecen".20 En particular, el dolor provoca la
liberación del neuropéptido sustancia P en la médula espinal, que tiene un efecto amplificador del
dolor y causando que los nervios próximos a aquellos que inician el estímulo se vuelvan más
sensibles al dolor. La teoría entoces supone que la falta de sueño, por cualquier motivo, puede
convertirse en una fuente de inicio de la enfermedad y sus síntomas. El estrés también puede
causar zonas enrojecidas en la cara.
Patogenia
Durante mucho tiempo se ha asignado erróneamente a la fibromialgia el carácter de enfermedad
psicológica o psicosomática a tal punto que se le denominaba reumatismo psicogénico.5 Sin
embargo, estudios de resonancia magnética realizados en pacientes con este problemas de salud
han permitido comprobar que los dolores se expresan como estimulaciones de baja intensidad—a
diferencia de las personas sanas—de las áreas del cerebro responsables del dolor, como
la corteza somatosensorial primaria y secundaria somatosensorial, la corteza prefrontal, el lóbulo
parietal inferior, la corteza cingular anterior, la Ínsula, los ganglios basales, el putamen y
el cerebelo.41 Es probable que ese bajo umbral de tolerancia al dolor cause que el paciente con
fibromialgia presente hiperestesia, un estado de dolor excesivo a la presión y otros estímulos.42
De todos modos continúa el debate respecto a si la fibromialgia es una enfermedad en sí misma o
si es, en realidad, un conjunto de síntomas (es decir, un síndrome) correspondiente a
enfermedades reumatológicas, neurológicas o inmunológicas, de difícil y costoso diagnóstico o si,
simplemente, se trata de la acentuación de un conjunto de procesos (fatiga, trastornos del sueño,
dolores, etc.) que no constituyen una enfermedad en si mismos aunque su conjunción genere
importantes problemas para la vida normal de quien los padece. Como muchos de los síntomas
son comunes de otros trastornos, los pacientes con fibromialgia que no reciben un diagnóstico
correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocárseles un
incómodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salud con la consecuente
propuesta de una lista de pruebas paraclínicas y terapias no específicas, a veces agresivas y con
efectos iatrogénicos que empeora el pronóstico del proceso y vuelve incierto el futuro del
paciente.43 No se han detectado alteraciones físicas en los puntos que el paciente afirma
dolorosos, razón por la cual las hipótesis más actuales al respecto de su causa se dirigen hacia
la neurociencia en busca de fenómenos de sensibilización a nivel del sistema nervioso central y
mantenimiento del dolor por alteraciones en las respuestas de los neuromediadores.43 Aunque el
resultado del examen físico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto
saludable, un examen cuidadoso de los músculos de las personas con fibromialgia revela zonas
sensibles al tacto en lugares específicos, llamados puntos hipersensibles. Estos son áreas del
cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presión sobre ellas. La presencia y el patrón de
estos puntos característicamente hipersensibles diferencian la fibromialgia de otras afecciones.
Cuadro clínico[editar]
Síntomas de la fibromialgia.
Dolor[editar]
El principal elemento caracterizador de la fibromialgia es el dolor musculoesquelético difuso y
generalizado o rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas por más de 3
meses,44 sin lo cual no se puede realizar el diagnóstico del trastorno. El dolor suele ser intenso y
en muchas ocasiones difícil de describir, y en general, empeora con el ejercicio físico intenso,
el frío y el estrés emocional.45
Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los síntomas de fibromialgia incluyen la región
lumbar (espalda baja), cuello, tórax ymuslos. La alteración de los músculos se refiere a
un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas (embarazo, por
ejemplo). En algunos casos se observa espasmo muscular localizado.
Otros síntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, dolor de cabeza, migrañas,
movimientos periódicos anormales de las extremidades (movimientos paroxísticos), en especial de
las piernas (síndrome de pierna de gatillo), dificultad de concentración y dificultad para recordar
cosas (mala memoria); también es frecuente un aumento de la sensibilidad táctil, escozor
generalizado, resequedad de ojos y boca, zumbidos y campanilleos en los oídos (acúfenos),
alteraciones de la visión (fosfenos) y algunos síntomas neurológicos de incoordinación motora. Se
ha asociado a la enfermedad de Raynaud como una manifestación clínica de rara presentación
durante el curso de esta enfermedad.
Trastornos psíquicos[editar]
Véase también: Trastorno por dolor.
Entre el 70 y el 90% de quienes padecen fibromialgia refieren también trastornos del sueño,
expresados como un sueño no reparador, ligero e inestable.46 Se suelen asociar además un grupo
heterogéneo de síntomas incluyendo debilitamiento intenso (adinamia) y hasta incapacitante
(astenia), alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o inferiores, y
muy frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad. Los trastornos del
sueño son muy frecuentes en pacientes con dicha patología. Estos trastornos consisten
básicamente en abundantes pesadillas, sueño no reparador, que puede ser el causante de un
trastorno conocido como hipersomnio diurno, y gran cantidad de descargas dolorosas en los
músculos durante el sueño.
Cansancio y fatiga[editar]
La fatiga en grado extremo está presente en todas las actividades que realizan las personas con
fibromialgia, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de
la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta una
discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el ámbito familiar como en el
profesional.
Aunada inseparablemente a este cansancio, como causa que lo aumenta y agrava, está la mala
calidad del dormir, que impide a quienes tienen este padecimiento tener un sueño reparador y, por
consiguiente, impedirá el descanso lo que acentuará el cansancio y la fatiga en el futuro.
Diagnóstico[editar]
Los nueve pares de círculos rojos son reconocidos como puntos sensibles comunes asociados con la fibromialgia. 47
Dada la naturaleza de la fibromialgia, no existen pruebas de laboratorio disponibles para realizar el
diagnóstico de la misma, de hecho los resultados deradiografías, análisis de sangre
y biopsias musculares son normales.44 El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de
otras patologías y por la presencia de síntomas y signos característicos. Para diagnosticar la
fibromialgia, el médico reumatólogo debe valorar la historia clínica del enfermo, así como
los síntomas, estudios y análisis. El diagnóstico es diferencial y deberán descartarse otros
padecimientos con síntomas similares a los de la fibromialgia. La fibromialgia se confunde
frecuentemente con otros padecimientos reumáticos diferentes, como el lupus eritematoso, artritis
reumatoide,espondiloartropatías, la artrosis, el síndrome de fatiga crónica, la deficiencia
de vitamina D o de vitamina B12, la polimialgia reumática o el síndrome de Sjögren,48 49 y
enfermedades neurológicas (mielitis transversa, esclerosis múltiple, polineuropatías periféricas. Por
consiguiente, el diagnóstico diferencial resulta fundamental para el futuro del paciente, pues tanto
el enfoque diagnóstico como pronóstico e incluso terapéutico son diferentes para
cada padecimiento.
Para ello, es imprescindible realizar SPECT o mapeo cerebral, tomografía, resonancia magnética,
estudio eléctrico en los miembros (velocidad de conducción y electromiograma), potenciales
evocados, análisis de sangre (VCR, PCR, factor reumatoideo, anticuerpo antinucleares).49 Luego
de descartadas otras enfermedades, se comprueba la existencia de los denominados tender
points, que no es lo mismo que los puntos gatillo o trigger points del síndrome miofascial. Existen
un total de 18 puntos. Se considera que puede haber una fibromialgia cuando, al aplicar una
presión de cuatro kilográmos sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11 ó más de ellos.
Esta técnica fue desarrollada por el American College of Rheumatology.50
Estos puntos se encuentran repartidos por todo el
cuerpo: rodillas, hombros, cuello, glúteos, codos, cadera, etc. En todo caso, este criterio fue
inicialmente adoptado como forma de "definición de caso", razón por la cual el diagnóstico requiere
de una evaluación minuciosa por parte de un médico especializado en enfermedades reumáticas
(reumatólogo).
Tratamiento[editar]
La fibromialgia puede ser difícil de tratar y se suele tener mejores resultados si el tratamiento es
manejado por médicos de varias disciplinas familiarizados con esta condición y su tratamiento, una
aproximación denominada tratamiento multidisciplinario.22 Algunas especialistas involucrados en el
tratamiento de la fibromialgia incluyen médicos de cabecera, internistas generales, reumatólogos,
fisioterapeuta, entre otros. Algunas ciudades de gran tamaño cuentan con clínicas para el dolor o
una clínica especializada en reumatología donde se puede obtener tratamiento específico para la
fibromialgia.
Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por la fibromialgia ha estado parte de su vida
yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación sanitaria, la información y la
comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia. El personalizar el
plan de tratamiento suele ser efectivo para que se adapte a las necesidades individuales de cada
paciente. Algunos pacientes presentan síntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez
que comprenden el trastorno que padecen y lo que la empeora. Otras personas, sin embargo,
necesitan un programa de cuidado completo, que incluirá medicamentos, ejercicio y entrenamiento
acerca de las técnicas para el manejo del dolor.44
Existen serios estudios científicos que hablan de una técnica con resultados excepcionales, es
denominada Estimulación magnética transcraneal; "Una novedosa forma de estudiar la actividad
mental es la estimulación magnética transcraneal, una técnica que, a través de campos
magnéticos, crea 'interferencias' en el cerebro y tiene efectos directos sobre las funciones
cerebrales. Esta técnica no es peligrosa, y su uso terapéutico produce mejoría en pacientes
depresivos, o con enfermedades neuro-degenerativas como el Parkinson y la Fibromialgia, gracias
a que regula la producción de los neurotransmisores que son importantes para que el cerebro
controle los movimientos del cuerpo.
Tratamiento farmacológico[editar]
Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumáticas no
son útiles para las personas con fibromialgia, ya que una característica de la misma es que no
existen patologías en los músculos pese a sentir dolor el paciente. Sin embargo, se ha reportado
que dosis moderadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o
de analgésicospueden aliviar parte del dolor aunque no se ha evaluado la extensión del efecto
placebo en estos casos, probablemente importante al tratarse de pacientes con una larga
trayectoria de contactos con el sistema de salud.
Una subcategoría de los AINEs, principalmente los selectivos en la inhibición de la COX-2, también
puede proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre
el estómago eintestino que los AINEs tradicionales. La mayoría de los médicos rechaza recetar
calmantes de tipo narcótico ni tranquilizantes, excepto en los casos más severos de fibromialgia.
Los medicamentos que facilitan el sueño profundo y relajan los músculos ayudan a descansar a
muchas personas que sufren fibromialgia. Los médicos también recetan medicamentos, conocidos
comúnmente como antidepresivos, para tratar la fibromialgia. Estos fármacos funcionan elevando
el nivel activo de serotonina, de noradrenalina o de ambos en el cerebro. Los niveles bajos de
serotonina no están vinculados únicamente con la depresión clínica, sino también con los
trastornos del sueño asociados con la fibromialgia. En dosis más bajas que las recetadas para
tratar la depresión profunda, los antidepresivos parecen aliviar el dolor en las personas con
fibromialgia y aumentar, de esta manera, las posibilidades de lograr una noche de descanso.
Hay tres clases principales de antidepresivos: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) y duales (recaptan varios neurotransmisores). En ocasiones,
también se receta un fármaco llamado ciclobenzaprina (Flexeril, Yurelax), clasificado
como relajante muscular pero similar a los antidepresivos tricíclicos. En los últimos meses se están
llevando a la práctica programas para verificar la utilidad del tratamiento con antidepresivos ISRN,
es decir, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Aunque muchas personas duermen mejor y se sienten más cómodas al tomar antidepresivos, la
mejoría observada varía ampliamente de una persona a otra (lo cual plantea de nuevo la
posibilidad de que el efecto placebo esté desempeñando un papel importante). Estos
medicamentos pueden tener efectos secundarios tales como somnolencia diurna, estreñimiento,
sequedad de la boca y aumento del apetito lo que, a su vez, puede generar trastornos
nutricionales. Algunos ISRS o ISRN pueden dificultar el sueño. Estos efectos secundarios
raramente son graves, pero pueden resultar molestos. Algunos estudios han sugerido que, al
combinar los antidepresivos tricíclicos con ISRS, pueden aumentar los beneficios de cada fármaco,
al tiempo que los efectos secundarios de ambos fármacos se anulan mutuamente.
Recientemente se han realizado estudios para la utilización con éxito
de anticonvulsivos o antiepilépticos; la pregabalina51 y la gabapentina se emplean con éxito en el
tratamiento del dolor agudo en enfermedades neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré,
las polineuropatías periféricas y la esclerosis múltiple, así como la fibromialgia. Recientemente se
ha publicado una revisión de la Cochrane que concluye que la Gabapentina reduce el dolor en un
tercio de los pacientes con dolor neuropático.52 Estos medicamentos no provocan efectos
secundarios adversos sobre el sistema digestivo (estómago, intestino e hígado). Su principal efecto
secundario es el aumento de peso, que a su vez favorece una mayor fatiga y dolores en ciertos
puntos como rodillas, tobillos, espalda, etc.
Recientemente se han iniciado ensayos clínicos usando la Terapia hormonal sustitutiva
(estrógenos en parche) en el tratamiento de la fibromialgia (ante la hipótesis de que un descenso
de los niveles plasmáticos de estrogenos puede condicionar un descenso del umbral del dolor),
con pobres resultados por ahora.53
Existen recomendaciones de la hierba de San Juan o hipérico ya que puede funcionar como los
medicamentos antidepresivos, pero con menos efectos secundarios.54 55 56 57 La hierba de San
Juan, que procede de la flor de una hierba del mismo nombre, se suele recetar en Europa. Se sabe
poco sobre los efectos a largo plazo producidos por diversas marcas de la hierba de San Juan. Se
debe utilizar con precaución la hierba de San Juan si se están tomando otros antidepresivos - por
posibles interacciones farmacológicas - y se debe consultar siempre con un especialista, - en
particular un médico versado en fitomedicina - dado que presenta ciertas incompatibilidades con
algunos medicamentos y alimentos.
El tratamiento de la fibromialgia se sustenta en 3 terapias (ejercicio, psicoterapia y fármacos). Se
considera que el tratamiento debe ser multidisciplinario. Existen grupos de investigación sobre esta
enfermedad en España, México y otros países de América Latina.
Tratamientos no farmacológicos[editar]
Es recomendable intentar evitar determinadas terapias que no han sido sometidas a estudios
relevantes, ni evaluadas mediante criterios independientes y que con frecuencia son presentadas
mediante técnicas de publicidad engañosa.58
Algunas de las opciones son masajes, ejercicios acuáticos y terapia ocupacional, etc. Así también,
suplementos alimenticios que aporten nutrientes celulares y liberen radicales libres del organismo
pueden ayudar en gran manera con los dolores y combatir la enfermedad. Un suplemento
alimenticio muy utilizado es el magnesio. Además, existen estudios recientes que apuntan que
algunas terapias alternativas, como el yoga, pueden aliviar el dolor causado por la fibromialgia