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Artículo Original/Artigo Original/Original Article
FACTORES ASOCIADOS A LAS INFECCIONES EN
CIRUGÍA DE COLUMNA
FATORES ASSOCIADOS A INFECÇÕES EM CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL
FACTORS ASSOCIATED WITH INFECTIONS IN SPINAL SURGERY
Ana María Morales López1, Hugo Vilchis Sámano1
1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Ortopedia y Traumatología Lomas Verdes. Unidad Médica de Alta Especialidad, Naucalpan de Juárez, México.
RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores asociados a las infecciones postoperatorias en cirugía de columna. Métodos: Se realizó un estudio
descriptivo, retrospectivo, transversal, en el servicio de cirugía de columna de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital
de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) entre 01 de enero de 2013 y 30 de junio de
2014 utilizando los registros del servicio y los de expediente clínico. Se recabó información de acuerdo a los registros de pacientes con
infección postoperatoria en cirugía de columna. Los factores que se tomaron en cuenta fueron grupo etario, agente etiológico, área
quirúrgica, tipo de tratamiento, volumen de sangrado, tiempo quirúrgico, farmacoterapia utilizada. Se realizó estadística de frecuencia
y descriptiva. Se realizó la prueba de suma de rangos con la prueba de Wilcoxon para una sola muestra en diferentes mediciones; se
realizó la correlación de Pearson y se tomó como significativo todo valor de p < 0,05. Resultados: Fueron 14 pacientes de los cuales
11 del sexo femenino (78,6%) y 3 del sexo masculino (21,4%), con un predominio de área quirúrgica en la región lumbar y dorsolumbar.
Se encontró una correlación significativa entre el tiempo quirúrgico y el volumen de sangrado de p < 0,001. Conclusiones: Es claro
que las infecciones presentes en pacientes después de cirugía de columna son de origen multifactorial. Sin embargo, en este estudio
se encuentran de mayor significancia y relevancia la correlación de volumen de sangrado y el tiempo quirúrgico.
Descriptores: Infección; Complicaciones posoperatorias; Columna vertebral.
RESUMO
Objetivo: Identificar os fatores associados a infecções pós-operatórias em cirurgia da coluna vertebral. Métodos: Estudo descritivo,
retrospectivo, transversal, no serviço de cirurgia da coluna vertebral da Unidade Médica de Alta Especialidade (UMAE), Hospital de
Traumatologia e Ortopedia Lomas Verdes, Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), entre 1 de janeiro de 2013 e 30 de junho de 2014,
por meio de registros de serviços e de registros do expediente clínico. Foram coletadas informações de acordo com os registros de
pacientes com infecção pós-operatória em cirurgia da coluna vertebral. Os fatores considerados foram faixa etária, agente etiológico,
local da cirurgia, tipo de tratamento, volume de sangramento e farmacoterapia. A estatística foi descritiva e de frequência. Realizou-se
o teste de soma de postos com o teste de Wilcoxon para uma única amostra, em diferentes medições; a correlação de Pearson foi
calculada e todos os valores de p < 0,05 foram considerados significantes. Resultados: Foram reunidos 14 pacientes, dos quais eram
11 do sexo feminino (78,6%) e 3 do sexo masculino (21,4%), com predominância de área cirúrgica na região lombar e dorsolombar.
Verificou-se correlação significante entre o tempo de cirurgia e o volume de sangramento de p < 0,001. Conclusões: Ficou claro que
as infecções presentes em pacientes depois da cirurgia de coluna vertebral são multifatoriais. No entanto, neste estudo a correlação
entre tempo de cirurgia e volume de sangramento tem a maior importância e relevância.
Descritores: Infecção; Complicações pós-cirúrgicas; Coluna vertebral.
ABSTRACT
Objective: To identify the factors associated with postoperative infections in spinal surgery. Methods: Descriptive, retrospective, crosssectional study conducted in the spine surgery department of the Medical Unit of High Specialty (UMAE) at the Hospital of Traumatology and Orthopedics Lomas Verdes, Mexican Institute of Social Security (IMSS) between January 01, 2013 and June 30, 2014 through
medical records of the service and the records of clinical care. Data were gathered in accordance with the records of patients with
infection after spinal surgery. The factors considered were age group, etiologic agent, surgical site, type of treatment, bleeding volume
and pharmacotherapy. Frequency and descriptive statistic was conducted. The rank sum test with the Wilcoxon test for a single sample
was performed in different measurements; Pearson’s correlation was calculated and all p<0.05 values were considered significant.
Results: The sample was composed of 14 patients of which 11 were female (78.6%) and 3 male (21.4%) with predominance of surgical
area in the lumbar and dorsolumbar region. There was a significant correlation between the surgical time and the amount of bleeding
with p<0.001. Conclusions: It was clear that the infections present in patients after spinal surgery are multifactorial. However, in this
study the correlation between time of surgery and bleeding amount had the highest importance and relevance.
Keywords: Infection; Postoperative complications; Spine.
Trabajo realizado en el Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México.
Correspondência: Dirección. Retorno 8. De Lázaro Pavia #125 Colonia Jardín Balbuena. Delegación Venustiano Carranza. 15900. [email protected]
Recibido en 10/06/2015, acepto en 05/04/2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120161502155250
Coluna/Columna. 2016;15(2):124-6
FACTORES ASOCIADOS A LAS INFECCIONES ENCIRUGÍA DE COLUMNA
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INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS
La mejoría en las técnicas quirúrgicas e instrumentación han
permitido mejorar los resultados en los pacientes con diversas
patologías de columna de difícil manejo.
Sin embargo muchos procedimientos siguen requiriendo
tiempos prolongados de cirugía, abordajes extensos y colocación
de instrumentaciones largas.
Estos factores pueden contribuir a las complicaciones
posoperatorias incluyendo infección en el área quirúrgica.
Las infecciones posoperatorias pueden tener secuelas
devastadoras, incluyendo falla de la instrumentación, osteomielitis,
pseudoartrosis, y problemas médicos significativos.
Además estas infecciones son con frecuencia difíciles de
diagnosticar y tratar.1
Las infecciones posoperatorias de columna representan
un problema potencial en muchas ocasiones después de un
procedimiento quirúrgicamente exitoso.2
Se reporta que estas pueden presentarse entre 0.7% y el 12%
de los pacientes reportándose con rangos de desde 1% para
discectomía lumbar, de 1-2% para cirugía de columna cervical y 6%
o más cirugía de columna lumbar con instrumentación y/o fusión,
dando esto como resultado un alza en la morbilidad, mortalidad y
altos costos en el cuidado de la salud.2,3
Existen variedad de factores de riesgo para las infecciones posoperatorias de cirugía de columna pudiéndose dividir en factores
dependientes del paciente y factores del cirujano.2
Los factores del huésped incluyen: edad, obesidad, incontinencia
urinaria, tabaquismo, malnutrición, déficit neurológico completo, cirugía
de revisión, uso de antiinflamatorios no esteroideos, abordaje quirúrgico
posterior, resección tumoral, aumento en el permisible de sangrado, tiempo
prolongado de cirugía, uso de instrumentación, cirugía multinivel y/ o de
fusión vertebral y la presencia de 3 o más enfermedades de comorbilidad.3-5
Dentro de los factores extrínsecos se incluyen la ausencia de
antibióticos preoperatorios, el adecuado uso de la técnica estéril, y
el aumento de tránsito en la sala quirúrgica5,6.
Y factores aun no demostrados se menciona el uso de fluoroscopio y uso de drenaje.2
Las infecciones pueden ocurrir tanto en tejidos profundos como
en tejidos superficiales. Describiéndose como patógenos más comunes al S. aureus y S. epidermidis.2
El diagnóstico de las infecciones en el sitio quirúrgico después
de una cirugía de columna con frecuencia es difícil como muchas de
las infecciones profundas ya que se puede presentar sin síntomas.
En muchos de los pacientes las infecciones en el sitio quirúrgico
se presentan de 2 a 3 semanas después del procedimiento quirúrgico,
con presencia de incremento de dolor a nivel del área quirúrgica.
Puede presentarse fiebre de bajos grados, dolor eritema, edema,
hipertermia local, dolor o exudado.
Lo estudios de laboratorio como el conteo de leucocitos, proteína
C reactiva, velocidad sedimentación globular, y cultivo de exudado,
pueden ayudar en el diagnostico pero con frecuencia no es seguro.7
El tratamiento de las infecciones posoperatoria en columna dependerá o no si es una infección superficial hasta fascia muscular
o incluye fascia y tejidos profundos hasta la columna.
En los casos de infección profunda el tratamiento óptimo teóricamente incluye la debridación de la herida, retirar cualquier instrumentación e iniciar terapia antibiótica. Sin embargo el retiro de la instrumentación en muchos casos conlleva a producir una lesión inestable
y coloca al paciente en riesgo de presentar una lesión neurológica.
Durante la debridación se puede decidir por dejar la instrumentación, retirar y recolocar los implantes, o recolocar nueva instrumentación en un segundo tiempo quirúrgico.7.
La terapia antibiótica intravenosa finalmente juega un rol crítico
en el tratamiento de la infección.7
El reconocimiento de los factores de riesgo preoperatorios
pueden permitir optimizar y en algunos casos modificar la condición
preoperatoria del paciente.1,8
Previa aprobación por el Comité Local de Investigación
(R-2015-1501-2), se realizó un estudio retrolectivo, transversal y descriptivo efectuado en la UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Lomas Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social en el período
comprendido del 01 de Enero del 2013 al 30 de Junio del 2014.
La muestra se conformó en base a datos recabados de la relación
de pacientes del servicio de cirugía de columna en el periodo mencionado y con el diagnóstico de posoperado de cirugía de columna más
proceso infeccioso agregado, contando con 21 pacientes capturados
con el diagnostico mencionado de los que se solicitó al archivo clínico
los expedientes, encontrando 14 pacientes que cumplían con los
criterios de inclusión. Se excluyeron a 6 pacientes que no contaban
con expediente clínico y 1 por estar mal registrado el diagnostico.
Finalmente 14 pacientes conformaron la muestra.
Se recolectó la información de cada uno de los pacientes en una
hoja individual de recolección de datos.
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Analisis estadistico
Se realizó estadística de frecuencia y descriptiva. Se realizó correlación de Pearson y correlación de Spearman, tomándose como
significativo todo valor de p<0.05.
Tipo de muestreo
No probabilístico.Fueron 14 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Distribuidos de la siguiente manera:11 pacientes
del sexo femenino (78.6%) y 3 pacientes del sexo masculino (21.4%).
Del total de pacientes 3 pacientes presentaron como antecedente
Diabetes Mellitus tipo 2 (21.4%) y 2 pacientes presentaron como
antecedente ser portadores de hipertensión arterial sistémica (14.3%)
y un paciente portador de Artritis reumatoide (7.1%).
Con un predominio de área quirúrgica de la región lumbar 5 pacientes
(35.7% ) y dorsolumbar con 5 paciente (35.7%), seguidos de área dorsal con
3 pacientes (21.4%) y por último la región cervical con 1 paciente (7.1%).
En los 14 pacientes (100%) el tipo de abordaje fue posterior.
De acuerdo al agente etiológico se encontró reporte de cultivo
para S. epidermidis en 6 pacientes (42.9%), S.aureus en 3 pacientes
(21.4%), S. haemolyticus en 2 pacientes (14.2%), S. warneri en 1
paciente (7.1%), P. mirabilis en 1 paciente (7.1%), K. pneumoniae
en 1 paciente (7.1%), P. aeruginosa en 1 paciente (7.1%), E. coli en
1 paciente (7.1%), A. baumanii/haemolyticus en 1 paciente (7.1%).
Se encontró una correlación significativa entre el tiempo quirúrgico y el volumen de sangrado de con una P<0.001. (Figuras 1 e 2)
SANGRADO
Figura 1. Relación de Sangrado con respecto a cada paciente evaluado.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
TIEMPO
QUIRÚRGICO
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Figura 2. Relación de tiempo quirúrgico con respecto a cada paciente evaluado.
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DISCUSION
Las infecciones posoperatorias de columna representan un
problema potencial en muchas ocasiones después de un procedimiento quirúrgicamente exitoso.2
De acuerdo a lo reportado por Abdul-Jabbar 9. así como Pull
ter Gunne7, el agente etiológico más comúnmente aislado en infecciones posoperatorias de columna fue el S. aureus seguido del
S. epidermidis siendo el menos común el E. coli.
Los resultados encontrados nos muestran que dentro de nuestro
medio el agente etiológico más común es el S. epidermidis seguido
del S. aureus y menos frecuente el S. haemolyticus teniendo en este
sentido una relación inversa a lo reportado en la literatura.
La correlación que existe entre tiempo quirúrgico y volumen de
sangrado en este estudio comprueba y coincide con lo reportado
por Pull ter Gunne.3.
Así también se determinó que dentro de nuestra población el
agente etiológico más común fue el S.epidermidis y siendo menos
frecuente el S. aureus, encontrando se un resultado totalmente
inverso a lo reportado en la literatura.
Sin embargo dentro de nuestro estudio se encuentra una aparente
simbiosis entre el S. epidermidis y S. aureus.
De esta manera al identificar estos factores de riesgo nos puede
permitir diseñar un protocolo y una guía de tratamiento para disminuir y dar manejo a las infecciones en pacientes posoperados
de cirugía de columna.
AGRADECIMIENTOS
CONCLUSIONES
Agradecemos el apoyo otorgado por el Instituto Mexicano
del Seguro Social en el Hospital de Traumatología y Ortopedia
Lomas Verdes en su servicio de Cirugía de columna asi como
el apoyo del departamento de archivo de misma institución y
plantel para la recolección de expedientes.
Es claro que la infecciones presentes en paciente posoperados
de cirugía de columna son de origen multifactorial sin embargo en
este estudio se encuentran de mayor significancia y relevancia la
correlación de volumen de sangrado y el tiempo quirúrgico.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
Contribución de los autores: Cada autor contribuyo individualmente y significativamente en la elaboración del manuscrito.
AMML hizo la concepción y diseño de estúdio, análisis y interpretación de dados. HVS hizo la recogida de dados y análisis.
REFERENCIAS
1. Fang A, Hu SS, Endres N, Bradford DS. Risk factors for infection after spinal surgery.
Spine. 2005;30(12):1460-5.
2. Frymore J, Wiesel S, The Adult a Pediatric Spine, Lippincott Williams & Wilkins, 3ª
edición, Philadelphia USA, 2004, Cap 10, 184-7.
3. Pull ter Gunne AF, Cohen DB. Incidence, prevalence, and analysis of risk factors for
surgical site infection following adult spinal surgery. Spine. 20091;34(13):1422-8.
4. Gruskay J, Kepler C, Smith J, Radcliff K, Vaccaro A. Is surgical case order associated
with increased infection rate after spine surgery? Spine. 2012;37(13):1170-4.
5. Oren B., Vaccaro A., et.al., Risk Factors for Surgical Site Infection in the Patient With
the Spinal Surgery, SPINE, 2003, 28(13), 1475-80.
6. Schuster JM, Rechtine G, Norvell DC, Dettori JR. The influence of perioperative risk
factors and therapeutic interventions on infection rates after spine surgery: a systematic review. Spine. 2010;35(Suppl 9):S125-37.
7. Pull ter Gunne AF, Mohamed AS, Skolasky RL, van Laarhoven CJ, Cohen DB. The
presentation, incidence, etiology, and treatment of surgical site infections after spinal
surgery. Spine. 2010;35(13):1323-8.
8. Blam OG, Vaccaro AR, Vanichkachorn JS, Albert TJ, Hilibrand AS, Minnich JM,
et al. Risk factors for surgical site infection in the patient with spinal injury. Spine.
2003;28(13):1475-80.
9. Abdul-Jabbar A, Berven SH, Hu SS, Chou D, Mummaneni PV, Takemoto S, et al. Surgical site infections in spine surgery: identification of microbiologic and surgical characteristics in 239 cases. Spine. 2013;38(22):E1425-31.
10.Veeravagu A, Patil CG, Lad SP, Boakye M. Risk factors for postoperative spinal wound infections after spinal decompression and fusion surgeries. Spine.
2009;34(17):1869-72.
11. Abdul-Jabbar A, Takemoto S, Weber MH, Hu SS, Mummaneni PV, Deviren V, et al.
Surgical site infection in spinal surgery: description of surgical and patient-based
risk factors for postoperative infection using administrative claims data. Spine.
2012;37(15):1340-5.
12. Pull ter Gunne AF, Hosman AJ, Cohen DB, Schuetz M, Habil D, van Laarhoven CJ, et al.
A methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery:
part 1: risk factors. Spine. 2012;37(24):2017-33.
Coluna/Columna. 2016;15(2):124-6