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Jorge Eduardo Sejnaui S., Fabian Daza Almendrales, Mauricio Plata Salazar, Claudia Gómez, Alfonso Latiff
Conde, Blanca Stella Vanegas, Clara Luz Rico
Perfil microbiológico y resistencia antibiótica en las bacteremias postbiopsia transrectal de próstata en el
Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá
Revista Urología Colombiana, vol. XVII, núm. 2, agosto, 2008, pp. 27-33,
Sociedad Colombiana de Urología
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=149120372005
Revista Urología Colombiana,
ISSN (Versión impresa): 0120-789X
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Colombia
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
urol.colomb. Vol. XVII, No. 2: pp 27-34, 2008
Perfil microbiológico y resistencia
antibiótica en las bacteremias
postbiopsia transrectal de próstata en el
Hospital Universitario Fundación Santa
Fé de Bogotá
Sejnaui S., Jorge Eduardo(1); Daza Almendrales, Fabian(2); Plata Salazar, Mauricio(3); Gómez, Claudia(4);
Latiff Conde, Alfonso(5); Vanegas, Blanca Stella(6) y Rico, Clara Luz(7)
Residente II Año Urología. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1)
Urólogo Institucional. Profesor de Urología. Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá(2)
Urólogo Institucional. Profesor de Urología. Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá(3)
Residente Urología II Año Urología. Universidad El Bosque(4)
Urólogo Institucional. Profesor de Urología. Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá(5)
Enfermera Coordinadora. Comité de Prevención de Infecciones Intrahospitalaria.
Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá(6)
Directora Laboratorio Microbiología. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá(7)
Resumen
Recibido: 30 de junio de 2008
Aceptado: 31 de julio de 2008
27
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Describir el perfil microbiológico y la resistencia antibiótica identificada en urocultivos y hemocultivos de pacientes con diagnostico de bacteremia
postbiopsia de próstata, atendidos en el Hospital Universitario Fundación Santa
Fe de Bogotá. Materiales y métodos: Se realizo un análisis retrospectivo de
las historias clínicas de pacientes con diagnostico de bacteremia post biopsia
de próstata desde enero de 2006 hasta abril de 2008, realizadas en diversas
instituciones de la ciudad, encontrando 30 casos con esta patología. Análisis
de los resultados: La bacteria más frecuente obtenida en los cultivos fue E.
coli en un 73.3%, seguido por Klebsiella pneumonie 6.7%, Enterococo sp 6.7%,
y 3% otros gérmenes. El 6.7% de los pacientes ingresaron a UCI por choque
séptico. En la profilaxis antibiótica obtuvimos que el 78% recibieron ciprofloxacina
asociado a otro antibiótico, y el 13% aminoglucosido. De estos aislamientos el
66. 7% resistente a ciprofloxacina, 36.7% resistente a ampicilina sulbactam, 40%
resistente a trimetoprim sulfametoxazol, 13.3% resistente a aminoglicocidos,
el 6.7% resistente a ceftriaxona y el 3.3% a Nitrofurantoina. Solo 2 pacientes
tuvieron cultivos negativos. El tratamiento más común fue ceftriaxona en el 97%
obteniendo adecuada evolución clínica. Ninguno de estos pacientes se cultivo
para anaerobios. Conclusiones: El germen mas comúnmente involucrado
en las bacteremia postbiopsia transrectal de próstata continua siendo la E.
coli. Según los cultivos y antibiogramas, el perfil de resistencia es alarmante
para quinolonas, ampicilina sulbactam, algunos aminoglucocidos y trimetoprin
sulfametoxazol, siendo las quinolonas los antibióticos mas frecuentemente
utilizados en esquemas de profilaxis pre biopsia. Recomendamos que nuevos
Daza, F. y cols
esquemas de profilaxis antibiótica sean establecidos y utilizados para disminuir
la frecuencia de esta entidad.
Palabras clave: prostate, bacteremia, bacteriuria, biopsy, infection.
Microbiologic profile and antibiotic resistance in post
biopsy bacteremias at the Hospital Universitario Fundación
Santa Fé de Bogotá
Abstract
Objective: To describe the microbiologic profile and antibiotic resistance
identified in blood and urine cultures in patients diagnosed with post-biopsy
bacteremias at the Hospital Universitario Fundacion Santafe de Bogota. Materials and Methdos: A retrospective analysis of the clinical records of 30 patients
diagnosed with post-biopsy bacteremia between January 2006 and April 2008.
Biopsies were performed in different institutions in our city. Results: E. Coli was
isolated in 73.3% of the patients, followed by klebsiella pneumoniae in 6.7% and
enterococcus sp 6.7%. &.7% of the patients needed treatment in the intensive
care unit due to septic shock. We noticed that 78% of the patients received
prophylaxis with ciprofloxacin associated with another antimicrobial and 13%
received aminoglicosids. 66.7% of the patients cultures showed resistance to ciprofloxacin, 36.7% to ampicillin-sulbactam, 40% to trimethropin sulfametoxazole,
13% to aminoglicosids, 6.7% to ceftriaxone and 3.3% to nitrofurantoin. Only two
patients had negative cultures. The most common treatment was ceftriaxone
(97%) with a good response. No anaerobic cultures were done. Conclusions:
The most common bacteria found was E coli as reported in previous series.
According to urine cultures and antibiograms, resistance to fluorquinolones,
ampicillin sulbactam , some aminoglicosids and trimethopin is very high. Ciprofloxacin continues to be the most used drug in prophylaxis before the biopsy.
We think it is necessary to develop new antibiotic prophylactic schemes in order
to reduce the frequency of post biopsy bacteremia.
Key words: prostate, bacteremia, bacteriuria, biopsy, infection.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
28
La biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía, se ha convertido en el eje
principal del diagnostico para el cáncer de
próstata (CaP)1,2. En general se considera un
procedimiento seguro, ambulatorio, de oficina
con una morbilidad y mortalidad mínima3,4,5.
Las complicaciones menores como hematuria, hemospermia y hematoquexia han sido
reportadas hasta en el 50% de los pacientes2.
Generalmente son auto limitadas y no requieren de manejo adicional. Las complicaciones
mayores incluyen la retención urinaria en 1 a
2%, sincope vasovagal en un 8% la bacteriuria
y la bacteremia. La complicación mas seria de
la biopsia transrectal de próstata es la sepsis
por bacteremia. Por esta razón estas entidades
han sido tema de gran discusión en la literatura médica urológica. Se ha reportado una
incidencia de 20-53% de bacteriuria y una in-
cidencia de bacteremia del 1 al 7%6,7,8 siendo la
E. coli la bacteria más frecuentemente aislada
y más prevalente en pacientes de alto riesgo,
los cuales son individuos de edad avanzada,
con volumen prostático por ultrasonografia
>75 mL, diabéticos, uso de corticoesteroides,
obstrucción de la vía urinaria baja, presencia
de sonda vesical y cualquier otro estado de
inmunocompromiso9,10.
Para limitar estas complicaciones, se han
establecido múltiples esquemas antibióticos,
así como su ruta de administración y duración.
Igualmente protocolos de limpieza local rectal
11
en donde está demostrado que se reduce la
bacteremia postbiopsia a un 17% vs 75% de los
que no reciben limpieza rectal12. Desafortunadamente no hay consenso de cuál es el esquema más adecuado para seguir ya que a pesar
del régimen utilizado, la taza de bacteremia
es bastante baja13,14,15,16,17. Sin embargo, la bac-
Perfil Microbiológico
teremia continua siendo de gran preocupación
y de discusión ya que es altamente mórbida,
con prolongación de tiempos de hospitalización y grandes costos para el sistema de salud
y se asocia a una mortalidad alrededor del
1%18,19,20,21,22.
Los antibióticos más frecuentemente utilizados para profilaxis en biopsia ecodirigida de
próstata han sido las flouroquinolonas por su
amplio espectro, la comodidad de la administración oral y su adecuada biodisponibilidad
en la próstata23,24,25,26. Se han encuestado múltiples veces a urólogos Americanos encontrando
que el 90% de ellos usan flouroquinolonas
como profilaxis4,12. Con el tiempo y el abuso
del uso de esta familia antibiótica, la resistencia
a ha ido en ascenso y se reportan resistencias
hasta del 75% en diferentes centros médicos
del mundo27,28,29,30.
Materiales y Métodos
Se analizaron las historias clínicas de
30 pacientes que ingresaron a el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá desde Enero de 2006 hasta Abril de 2008
con diagnostico de bacteremia posterior a
biopsia ecodirigida de próstata, realizada
en diferentes centros médicos de Bogotá. Se
utilizo el software epidemiológico WHONET
para obtener y analizar los Urocultivos y los
Hemocultivos de estos pacientes. Según este
análisis, se calcularon las variables tenidas en
cuenta las cales fueron la bacteria aislada tanto
en urocultivo como en hemocultivo, esquema
de profilaxis al cual fue sometido el paciente,
perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica
bacteriana y tratamiento utilizado durante su
hospitalización y egreso.
cantidad de biopsias previas a la cual se habían
sometido estos pacientes.
La bacteria mas frecuentemente aislada fue
la E. coli en un 73.3%, seguida por especies de
Klepsiela y Enterococo en un 6.7%. También se
reporto 1 caso de aislamiento de Estafilococo
muy seguramente por contaminación de la
muestra. Hubo 2 casos (6.7%) en donde los
cultivos fueron negativos. (Gráfico 1).
Grafico 1. Porcentaje de los aislamientos bacterianos
obtenidos en Urocultivos y Hemocultivos.
Al analizar los cultivos y los aislamientos,
se encontró que la resistencia antibiótica en
particular para la Ciprofloxacina fue hasta del
66.7%. Igualmente se encontraron índices altos
de resistencia para Trimetoprim Sulfametoxazol en un 40% y Ampicilina Sulbactam en un
36.7% de los casos. Para aminoglicosidos, la
taza de resistencia fue del 13.3%. Antibióticos
no muy utilizados en esquemas profilácticos
como la ceftriaxona y la nitrofurantoina reportaron muy bajas tasas de resistencia la cual fue
de 6.7% y 3.3% respectivamente. (Gráfico 2).
29
Todos los pacientes ingresaron por el servicio de urgencias del Hospital Fundación Santa
Fe de Bogotá y recibieron atención inicial por
un médico general. Algunos fueron tratados
por el servicio de infectologia y la gran mayoría
por el servicio de Urología de la institución.
El promedio de edad fue de 60.8 años. No
se tuvo en consideración coomorbilidades
asociadas, técnica de la biopsia ecodirigida de
próstata, cantidad de muestras obtenidas, ni
Grafico 2. Porcentaje de resistencia bacteriana en el antibiograma en Urocultivos y Hemocultivos.
Los esquemas profilácticos fueron diversos, en donde el uso de ciprofloxacina asociado
Revista Urologia Colombiana
Resultados
Daza, F. y cols
Tabla 1: Esquemas de profilaxis y Tratamiento.
Muestra
Esquema de Profilaxis
Tratamiento Hospitalario
Ciprofloxacina
4
Ceftriaxona + Clindamicina
2
Cefuroxime
22
Ciprofloxacina +
Metronidazol
17
Ceftriaxona
25
Ampicilina Sulbactam
2
Amikacina
30
2
Ceftriaxona + Metronidazol
3
Piperacilina Tazobactam
2
Ciprofloxacina +
Gentamicina
2
Meropenem Y Luego Continuo Con Ceftriaxona
1
Vibramicina
1
No Informacion
5
Cefepime
1
No Informacion
3
a metronidazol fue el más frecuente, reportado
en un 56.7% de los casos. Los aminoglicocidos
solos o asociados a una quinolona fueron del
13%. A pesar de la diversidad, la ciprofloxacina estuvo presente en el 78% de los casos.
(Tabla 1)
El tratamiento utilizado para el tratamiento
igualmente fue diverso, en donde el 97% recibieron ceftriaxona como tratamiento único
o asociado a otros medicamentos. Por otro
lado el 73.3% de los pacientes continuaron
su tratamiento ambulatorio con Cefuroxime
Axetil. (Tabla 1).
Se encontraron 2 casos (6.7%) de ingreso
a UCI por choque séptico, en donde el tratamiento de elección fue los carbapenems y las
cefalosporinas de 4ta generación.
Sociedad Colombiana de Urología
30
Tratamiento al Egreso
No se reporto mortalidad. No se realizaron
cultivos para anaerobios en ninguno de los
pacientes.
Discusión
En este estudio retrospectivo se analiza el
perfil microbiológico y la resistencia bacteriana
en las bacteremias como complicación de la
biopsia ecodirigida de próstata. Por lo general,
este procedimiento es considerado seguro y
realizado en el paciente ambulatorio. A medida que aumenta la demanda de identificar el
CaP en estadios iniciales, aumenta la cantidad
de pacientes llevados a este procedimiento
y por ende el número de complicaciones
asociadas31,32,33. Es por esto fundamental entender su morbilidad, en especial, la más temida
que es la bacteremia y cómo evitarla34,35.
Es fundamental y está demostrado que la
profilaxis antibiótica y el aseo rectal disminuye
sustancialmente la bacteremia, razón por la
cual es un estándar de práctica36. A pesar de
esto, una microbiología positiva en orina no
aumenta el riesgo de desarrollar bacteremia26.
No hay consenso acerca de que esquema
utilizar, y mucho menos los Urólogos, en su
práctica diaria, basan su decisión de que antibiótico escoger según el perfil microbiológico
de su entorno de trabajo.
Pero, ¿se está practicando medicina basada
en la evidencia según lo que estamos formulando?
Existen muchos estudios en donde investigan el papel de la profilaxis en la biopsia
transrectal de próstata y hay 3 grandes estudios clínicos aleatiorizados que hablan sobre
el papel de las quinolonas en cuanto a la prevención de la bacteremia muy probablemente
por su gran penetración y concentración en la
próstata.
Un primer estudio compara el uso de gentamicina vs ciprofloxacina y demostrando que las
quinolonas reducían de manera significativa las
tasas de bacteremia en un 37% vs 7% respectivamente37. Los otros 2 estudios demostraron disminución importante de las tasas de bacteremia
utilizando Norfloxacina y Ciprofloxacina38,39.
Según nuestros resultados, más del 78% de
los pacientes recibieron ciporfloxacina sola o
asociada a otro antibiótico lo cual demuestra
que si se está practicando medicina basada
en la evidencia40. Pero, ¿será que la evidencia
que disponemos actualmente sigue siendo de
utilidad? Estos articulos fueron publicados a
principios de los noventa y no somos ajenos
a como las tasas de resistencia bacteriana a
las quinolonas han ido en ascenso vertiginoso
alcanzando cifras hasta del 75%. Adicionalmente, muy pocos centros médicos del país y del
mundo cuentan con el análisis microbiológico
Perfil Microbiológico
de su entorno, y actualmente, la recomendación
es utilizar antibióticos dirigidos a la resistencia
reportada en cada sitio, por lo tanto, la practica
medica en este sentido ha quedado relegada a
lo que se practicaba casi 2 décadas atrás.
de concentración plasmática del antibiótico,
presente previo al inicio de la biopsia, razón
por la cual es más cómodo y seguro tanto para
el paciente como para el Urólogo, que el antibiótico haya sido administrado previamente.
Un adecuado esquema profiláctico debe
de ofrecer protección en contra de E. coli, P.
aeroginosa, Enterococo y Klebsiella41,42,43. La
ciprofloxacina ofrece cubrimiento contra estos
gérmenes pero el Metronidazol, el antibiótico
que con más frecuencia se asocia a esta, no
ofrece ninguna clase de cubrimiento a los
organismos previamente mencionados. Solo
contamos con dos casos de bacteremia por
anaerobios reportados en los 70 y 80's44,45.
Se han estudiado nuevas tendencias de
profilaxis antibiótica que han aparecido en
respuesta a las tasas de resistencia antibiótica
a la ciprofloxacina. Diferentes antibióticos,
vías de administración, y combinaciones han
sido utilizados. La que mejor ha demostrado
eficacia es la dosis única de cefuroxime 1.5 gr
endovenosa y Piperacilina Tazobactam 4.5 gr
20 minutos antes del procedimiento con tasas
de bacteremia casi menores del 2% y un perfil
de resistencia antibiótica alrededor del 3% de
los gérmenes involucrados. No hay diferencia
estadística en cuanto un régimen y otro. La
única desventaja es su costo y la vía de administración50.
Existen casos de bacteremias por Pseudomona auroginosa, siendo este un germen que
rara vez se encuentra en el tracto gastrointestinal. Se encontró que la fuente original fue
contaminación de la aguja previa a la punción
o del gel ecográfico utilizado46,47.
Disponemos de muy poca evidencia en
cuanto a cuando es el momento más oportuno
de iniciar el antibiótico, y encontramos en la
literatura médica y práctica clínica, diferentes
maneras de iniciar la profilaxis. No hay diferencia en las tasas de bacteremia al administrar
la ciporfloxacina a las 2 hrs vs inmediatamente
antes de realizar la primera punción, ya que se
comprobó que la salida de bacterias al tracto
sanguíneo ocurre durante o inmediatamente
después de realizar la biopsia, por lo que el
pico de concentración del antibiótico debe de
estar presente en el momento de realizar la
biopsia48,49.
Consideramos que esto no es de utilidad
clínica ya que el paciente debe de tener el pico
Conclusiones
La bacteremia post biopsia transrectal de
próstata es una entidad poco frecuente pero
temida por las complicaciones que puede traer
para el paciente. Su incidencia ha venido en aumento en respuesta a la resistencia antibiótica
bacteriana que se ha generado con el tiempo.
Se sabe que el uso de profilaxis antibiótica
reduce de manera importante la incidencia de
esta entidad.
Un adecuado esquema de tratamiento
profiláctico es aquel que ofrezca cubrimiento
contra E. coli, Pseudónima, Enterococo, y Klebsiella. El germen más comúnmente involucrado en bacteremia continua siendo la E. coli.
31
Según los cultivos y antibiogramas, el perfil
de resistencia es alarmante para quinolonas
en especial para la ciprofloxacina, alcanzando
niveles de resistencia hasta del 75%.
Otros antibióticos como la ampicilina sulbactam, algunos aminoglucocidos y trimetoprin sulfametoxazol también exponen altas
tasas de resistencia bacteriana. El antibiótico
más utilizado en esquemas de profilaxis pre
biopsia continua siendo la ciprofloxacina.
Los protocolos de profilaxis que incluyen
quinolonas y metronidazol ya no son una
Revista Urologia Colombiana
La ciprofloxacina no ofrece cubrimiento
para Enterococo faecium, la especie de Enterococo más frecuente, pero esta es muy rara
en nuestro medio, solo encontramos un caso
en nuestros resultados. Adicionalmente, la doxiciclina y la ofloxacina (utilizada en muchos
centros médicos estadounidenses) no ofrece
cubrimiento contra Pseudomona ni Enterococo, y la levofloxacina no cubre Enterococo.
Basándonos en esta evidencia medica, prácticamente que limitamos nuestro espectro antibiótico de cubrimiento a la ciprofloxacina43.
Daza, F. y cols
opción para cubrimiento en pacientes para el
Hospital Universitario de la Fundación Santa
Fe de Bogotá.
Recomendamos estudiar el perfil microbiológico y su resistencia antibiótica de cada
centro hospitalario para que nuevos esquemas
de profilaxis antibiótica sean establecidos y
utilizados basándose en esto.
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