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S o p o r t e V i t al
Cardiovascular
Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Editor
Subcomité de SVCA 2005-2006
John M. Field, MD
Editor científico principal
Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente
Robert O’Connor, MD, Presidente anterior
inmediato, 2004-2005
John E. Billi, MD
Henry R. Halperin, MD
Todd J. Crocco, MD
Steven Kronick, MD, MS
Mark S. Link, MD
Laurie Morrison, MD
Robert Neumar, MD
Mary Ann Peberdy, MD
Roger D. White, MD
Charles Otto, MD, PhD
Editores asociados
Louis Gonzales, NREMT-P
Supervisor principal de edición
Mary Fran Hazinski, RN, MSN
Editora científica principal
Colaboradores especiales
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P
Richard Talley, MD
Bob Elling, MPA, NREMT-P
Brenda Drummonds, Escritor de SVCA
Anthony Busti, PharmD
Michael Shuster, MD
Frank Doto, MS
Edición original en inglés: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) © 2006.
ISBN: 0-87493-496-6
Subcomité de SVCA 2004-2005
Robert O’Connor, MD, MPH, Presidente
Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato
2003-2004
Todd J.Crocco, MD
Terry L. Vanden Hoek, MD
John E. Billi, MD
Henry R. Halperin, MD
Edward C. Jauch, MD
Steven Kronick, MD, MS
Mary Ann Peberdy, MD
Charles Otto, MD, PhD
Dolores Kappel, RN
Rashmi Kothari, MD
Norman A. Paradis, MD
Edward M. Racht, MD
Agradecimientos
Peter Oluf Anderson, MD
Ulrik Christensen, MD
Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr
y haga clic en “Course Materials” (materiales del curso).
ii
S o p o r t e V i t al
Cardiovascular
Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Producción editorial
Grupo de consenso lingüístico hispano
Prous Science, Barcelona, España
Argentina
Saúl Drájer, M.D.
Coordinación
Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina
Equipo editorial
Luz de Vega, Barcelona, España
Pilar Fernández, Barcelona, España
Diana Llorens, Barcelona, España
Núria Peix, Barcelona, España
Traducción
Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina
Colombia
Hernando Matiz, M.D.
España
José Antonio García, M.D.
Francisco Javier
García-Vega, M.D.
Javier Montero, M.D.
Estados Unidos
David Jaimovich, M.D.
Alfredo Sabbaj, M.D.
México
Luis Lojero, M.D.
Panamá
Daniel Pichel, M.D.
Puerto Rico
José Capriles, M.D.
Carlos Gómez, M.D
Revisores de la edición en español
Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias
Marta Bernardino-Santos, M.D.
Alfonso García-Castro, M.D.
José Antonio García-Fernández, M.D.
Francisco Javier García-Vega, M.D.
Fundación InterAmericana del Corazón
Luis Lojero, M.D.
Daniel Pichel, M.D.
© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor
Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Depósito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6
iii
Agradecimientos
Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la producción de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo
de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.
iv
Índice
Parte 1
Perspectiva general del curso
1
Parte 2
El enfoque sistemático:
La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA 7
La evaluación primaria de SVB
7
Parte 3
La evaluación secundaria de SVCA
8
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
11
Funciones del coordinador y los miembros del equipo
12
Parte 4
Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz
13
Casos fundamentales de SVCA
19
Caso de paro respiratorio
20
Caso de FV tratada con RCP y DEA
33
Caso de FV/TV sin pulso
40
Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP)
51
Caso de asistolia
59
Caso de síndromes coronarios agudos
65
Caso de bradicardia
78
Caso de taquicardia inestable
87
Caso de taquicardia estable
96
Caso de ataque cerebral agudo
Apéndice A
103
119
Listas de comprobación de módulo de habilidades
119
Listas de comprobación para el examen de RCP/DEA
120
Listas de comprobación de módulo de aprendizaje
121
Listas de comprobación para el examen de Código Mega
125
Í n d i c e
Apéndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA
129
Perspectiva general del curso de SVCA
131
Índice
vi
129
133
Nota sobre las dosis
de los fármacos
La atención cardiovascular de emergencia es un campo científico dinámico, en el que los
avances en los tratamientos y los fármacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los
lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas,
las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Guía de atención cardiovascular de
emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los fármacos y dispositivos médicos.
Consideraciones
para lectores fuera
de Estados Unidos
La siguiente tabla está destinada a los participantes del curso que vivan fuera de
Estados Unidos (EE.UU.). El propósito es ayudar a explicar el material del curso que solo
es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir información más específica sobre
las prácticas y organizaciones de su país, hable con su instructor.
Página 34
En la sección Vía aérea, respiración y circulación, la profundidad de
compresión está expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta
la siguiente conversión métrica:
1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros
Página 37
En el paso dos de la sección titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches
(electrodos adhesivos) “unas pocas pulgadas por debajo de la axila
izquierda.” Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representación de esta distancia.
Página 104
En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el
primer eslabón se refiere a llamar al número de emergencias médicas 911. Este número es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.
Página 105
En la sección titulada Datos fundamentales, se hace referencia al
sistema telefónico 911. Este sistema es específico para EE.UU.
Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas
de su zona.
Página 107
En la sección titulada Activar inmediatamente el SEM se hace referencia al sistema telefónico 911. Este sistema es específico para
EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias
médicas de su zona.
Página 117
Bajo el encabezamiento Pretratamiento de la Tabla 8, se menciona la
dosificación de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la
siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros
vii
Parte
1
Perspectiva general del curso
Introducción
El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está dise­
ñado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación
de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorará sus habilidades para
el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y después del paro mediante la
participación activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo­
nares. Estas simulaciones están diseñadas para reforzar los conceptos importantes, entre
ellos:
• Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro
cardiaco
• La evaluación primaria de Soporte Vital Básico (SVB)
• La evaluación secundaria de SVCA
• Los algoritmos de SVCA
• La dinámica de un equipo de resucitación eficaz
El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atención que
reciben las víctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Objetivos del curso
Cuando haya aprobado este curso, usted debería ser capaz de:
• Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores
al paro cardiaco que podrían derivar en un paro cardiaco o complicar la evolución de
la resucitación
• Demostrar competencia en la administración de atención de SVB, incluyendo priorizar
las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA
• Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulación espontánea, el final de la
resucitación o el traslado del paciente
• Identificar y tratar el dolor isquémico en el pecho y acelerar la atención de los
pacientes con síndromes coronarios agudos
• Reconocer otras situaciones clínicas potencialmente mortales, como el ataque
cerebral, y proporcionar una atención y traslado eficaces para reducir las tasas de
discapacidad y mortalidad
• Demostrar una comunicación eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo
de resucitación, y reconocer el impacto de la dinámica del equipo en el actuación
general del mismo
P a r t e
1
Descripción del curso
Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye módu­
los de aprendizaje práctico y un módulo de examen de Código Mega.
Los módulos de aprendizaje práctico le dan la oportunidad de participar activamente en
una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas:
• Simulacros de situaciones clínicas
• Demostraciones del instructor o en vídeo
• Debates y juegos de improvisación de papeles
• Prácticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitación
En estos módulos de aprendizaje, practicará habilidades fundamentales tanto individual­
mente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de
equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitación. Recibirá entrenamiento
acerca del las conductas de equipo eficaces y tendrá la posibilidad de practicar como
coordinador y como miembro del equipo.
Al final del curso, participará en un módulo de examen de Código Mega para confirmar
que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situación de paro cardiaco
se evaluará lo siguiente:
• Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental
• Conocimiento de los algoritmos
• Comprensión de la interpretación de la arritmia
• Uso del tratamiento farmacológico básico de SVCA apropiado
• Actuación como un coordinador de equipo eficaz
Materiales del curso
Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www.
espanol.americanheart.org/rcp.
Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene
información adicional
SVCA Libro para el proveedor
El SVCA Libro para el proveedor contiene la información básica necesaria para partici­
par eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemático de
las emergencias cardiopulmonares, la comunicación para que el equipo de resucitación
sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro
antes de asistir al curso. Tráigalo a clase para poder usarlo y consultarlo.
Este libro está organizado en las siguientes secciones:
Parte
Título
Resumen del contenido
1
Perspectiva general del
curso
Objetivos del curso, descripción, materiales,
requisitos, preparación y criterios para dar por
completado el curso
2
Evaluación primaria de SVB
y evaluación secundaria de
SVCA
Conceptos básicos y enfoque sistemático
para usar en todas las emergencias cardio­
pulmonares
3
Dinámica de un equipo de
resucitación eficaz
Conductas de grupo eficaces para mejorar la
actuación del equipo de resucitación
4
Casos fundamentales
10 simulacros de atención de pacientes
Perspectiva general del curso
Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp
El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluación
y material complementario:
Recurso
Descripción
Cómo usarlo
Identificación de
ritmos de SVCA
Examen de autoevaluación en el
sitio web: reconocer los ritmos
electrocardiográficos (ECG) básicos
Farmacología de
SVCA
Examen de autoevaluación en el
sitio web: fármacos usados en los
algoritmos
Usar antes del curso
para ayudar a evaluar la
competencia y determi­
nar si es necesario recu­
perar lecciones
Aplicación práctica
de los algoritmos
de SVCA
Examen de autoevaluación en
el sitio web: evalúa la aplicación
práctica del reconocimiento del
ritmo y la farmacología de los
algoritmos de SVCA
Información
complementaria de
SVCA
Recursos complementarios:
• Tratamiento básico de la vía
aérea
• Tratamiento avanzado de la vía
aérea
• Ritmos fundamentales de
SVCA
• Desfibrilación
• Accesos para la adminis­
tración de medicamentos
• Síndrome coronario agudo
• Ataque cerebral
• Equipos de atención de
emergencias médicas
• Aspectos humanos, éticos y
legales de la ACE y el SVCA
Información adicional
que complementa los
conceptos básicos
presentados en el curso
de SVCA.
Fármacos
fundamentales de
SVCA
Recursos complementarios:
información de la Guía de ACE
sobre los fármacos usados en los
casos fundamentales
Para repasar antes
del examen de
autoevaluación de
farmacología; como
repaso de conocimiento
no adquirido detectado
en la autoevaluación
Videoclips de SVB
para personal del
equipo de salud
Recursos complementarios:
selección de videoclips que
muestran habilidades de SVB
Repaso de las
habilidades de SVB
como preparación para
el módulo de evaluación
de RCP y DEA por
1 reanimador único
Vídeo de perspectiva general científica del SVCA
Recursos complementarios: vídeo
que describe el énfasis principal
del curso SVCA desde una pers­
pectiva científica
Actualizar los conoci­
mientos y aprender los
cambios en la aplicación
del SVCA
Parte de la información
es complementaria,
otras secciones son
para estudiantes o
proveedores avanzados
interesados en áreas
específicas
P a r t e
1
Conceptos críticos:
Información importante
para repasar y estudiar
Requisitos y
preparación para
el curso
Preste mucha atención a los recuadros de Conceptos críticos que aparecen en el SVCA
Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son información
importante que necesita saber. También verá recuadros de Datos fundamentales. Estos
recuadros contienen información fundamental para comprender los temas que se tratan
en el curso. Los recuadros de Para su información contienen material adicional “para su
información”.
La participación en el curso para Proveedores de SVCA está restringida a los miembros
de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de pacientes, dentro o
fuera del ámbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso deberán tener
conocimientos y habilidades básicos como para participar activamente en las actividades
del curso junto al instructor y sus compañeros.
Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los módulos
(exámenes) de autoevaluación del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qué conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos
conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios.
Para completar con éxito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades:
Habilidades
de SVB
• Habilidades de SVB
• Interpretación del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA
• Conocimiento básico de los fármacos y la farmacología de SVCA
• Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA
• Conceptos sobre los equipos de resucitación eficaces
El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple­
tar con éxito el curso de SVCA, deberá aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por
un reanimador único. Antes de asistir al curso, asegúrese de tener un buen dominio de las
habilidades de SVB.
Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el
sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobación para el
examen de RCP y DEA incluida en el Apéndice A.
Interpretación
del ritmo ECG
de los ritmos
fundamentales
de SVCA
Deberá conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos
básicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son:
• Ritmo sinusal
• Fibrilación y flutter (aleteo) auricular
• Bradicardia
• Taquicardia
• Bloqueo auriculoventricular
• Asistolia
• Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
• Taquicardia ventricular (TV)
• Fibrilación ventricular (FV)
Realice el examen de autoevaluación de identificación de ritmos ECG del sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final del examen
recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y
débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante
el curso, deberá poder identificar e interpretar ritmos durante las prácticas, y también
durante el módulo final de examen de Código Mega.
Perspectiva general del curso
Conocimiento básico
de fármacos y farmacología de SVCA
Deberá conocer la farmacología utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se
esperará que usted conozca los fármacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA.
Además, deberá saber cuándo usar qué fármaco en función de la situación clínica.
Realice el examen de autoevaluación de repaso de farmacología de SVCA del sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final de la evaluación
recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y
débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrará
material de repaso de farmacología en la sección sobre Fármacos fundamentales de
SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA,
en el SVCA Libro para el proveedor.
Aplicación práctica
de los ritmos
y fármacos de SVCA
Realice el examen de autoevaluación de aplicaciones prácticas que está en el sitio
web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la
interpretación de ritmos y el uso de agentes farmacológicos. En este examen se le
presentará una situación clínica hipotética y un ritmo ECG. Usted deberá realizar alguna
acción, administrar un fármaco específico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice
esta autoevaluación para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar
activamente en el curso y aprobar el examen final de Código Mega.
Conceptos acerca
de los equipos de
resucitación eficaces
Durante todo el curso, se evaluará su eficacia como coordinador y como miembro del
equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuación correcta
en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para
el proveedor. En el Código Mega, se evaluarán sus habilidades como coordinador del
equipo de resucitación. Uno de los aspectos principales de la evaluación será la capaci­
dad de dirigir la integración del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.
Requisitos para dar
por completado el
curso
Para completar con éxito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina­
lización, deberá:
• Aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único
• Participar en todos los módulos de aprendizaje, realizar las prácticas y completarlas
• Aprobar el módulo de examen de Código Mega
• Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima del 84%
Parte
2
El enfoque sistemático: La evaluación primaria
de SVB y la evaluación secundaria de SVCA
Introducción
El objetivo de las intervenciones de resucitación en un paciente con paro respiratorio o
cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenación, ventilación y circulación
eficaces, sin que queden secuelas en la función neurológica. Un objetivo intermedio de
la resucitación es el retorno a la circulación espontánea. Las acciones a realizar siguen
los siguientes enfoques sistemáticos ABCD (vía Aérea, Buena respiración, Circulación y
Desfibrilación):
• La evaluación primaria de SVB
• La evaluación secundaria de SVCA
Objetivos
de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de:
1. Describir la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, junto
con sus acciones críticas
2. Describir las evaluaciones y tratamientos específicos que se realizan en cada paso
del enfoque sistemático
3. Describir cómo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares
La evaluación primaria de SVB
Perspectiva general
de la evaluación
primaria de SVB
La evaluación primaria de SVB es un enfoque sistemático del soporte vital básico que
puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace
hincapié en la RCP precoz y la desfibrilación precoz. No incluye intervenciones avanza­
das, tales como técnicas de dispositivos avanzados para la vía aérea o la administración
de fármacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenación, ven­
tilación y circulación eficaces hasta el retorno a la circulación espontánea o hasta que se
puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluación prima­
ria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de
una buena (o mejor) evolución neurológica. Antes de realizar la evaluación primaria de
SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA.
La evaluación primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones
consecutivas. Cada evaluación va seguida por la(s) acción(es) adecuada(s), si es necesa­
rio. Al evaluar cada paso (vía aérea del paciente, respiración, circulación, y determinar si
necesita desfibrilación), deberá detenerse y realizar una acción, si es necesario, antes de
pasar al siguiente paso de la evaluación. La evaluación es un componente clave de este
enfoque. Por ejemplo:
P a r t e
2
• Verifique la respiración antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la venti­
lación con bolsa–mascarilla; luego
• Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torácicas o conectar el DEA; luego
• Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga
Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada.
Aunque para la evaluación primaria de SVB no se necesita ningún equipo avanzado, recu­
rra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un disposi­
tivo para ventilación con bolsa-mascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva
gene­ral de la evaluación primaria de SVB. Para más información, repase el Libro de SVB
para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp.
TABLA 1. La evaluación primaria de SVB
Evaluación
Vía Aérea
– ¿La vía aérea está
abierta?
Abra la vía aérea con una técnica no invasiva (inclinación
de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la man­
díbula sin inclinación de la cabeza si sospecha un trauma­
tismo).
Buena respiración
Observe, escuche y sienta si la respiración es adecuada.
Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiración
debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer
que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones
demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza
(volumen).
–¿
El paciente respira y la
respiración es adecuada?
Circulación
– ¿El paciente tiene pulso?
Desfibrilación
–S
i el paciente no tiene
pulso, use un desfibrilador manual o un DEA
para verificar si el ritmo
es desfibrilable
Conceptos críticos:
Minimizar las
interrupciones
Acción
Verifique el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos
pero no más de 10. Realice una RCP de calidad hasta
que llegue el desfibrilador.
• Administre descargas según sea necesario.
• Después de cada descarga reanude la RCP inmediata­
mente, comenzando con compresiones.
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar
cualquier interrupción en las compresiones torácicas. Intente limitar estas interrup­
ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones específicas
(por ejemplo, desfibrilación, colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea
o alejar a la víctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones
torácicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazón disminuye rápidamente hasta que se
detiene.
Evite:
• Análisis prolongados del ritmo cardiaco
• Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas
• Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente
• Mover al paciente innecesariamente
El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB
y la evaluación secundaria de SVCA
La evaluación secundaria de SVCA
Perspectiva
general de
la evaluación
secundaria
La evaluación secundaria de SVCA se realiza después de la evaluación primaria de SVB,
en caso de que se necesiten técnicas más avanzadas o invasivas de evaluación y trata­
miento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea pueden incluir
un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla laríngea o una intuba­
ción traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administración
de fármacos para controlar el ritmo cardiaco y la presión arterial. Un componente muy
importante de esta evaluación es el diagnóstico diferencial, en el que la identificación y el
tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolución del
paciente.
En la evaluación secundaria de SVCA, usted continuará realizando las evaluaciones y
acciones según sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia
de la atención médica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultánea­
mente las evaluaciones y acciones de SVCA.
Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada.
La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación secundaria de SVCA.
Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de
SVCA.
TABLA 2. La evaluación secundaria de SVCA
Evaluación
Vía Aérea
– ¿La vía aérea es
permeable?
–¿
Está indicado un
dispositivo avanzado
para la vía aérea?
Acción, si corresponde
• En pacientes que estén inconscientes, mantenga la per­
meabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclina­
ción de la cabeza–elevación del mentón, o un dispositivo
orofaríngeo o nasofaríngeo para la vía aérea.
• Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía
aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube o intu­
bación traqueal).
Buena respiración
• Administre oxígeno suplementario.
– ¿La oxigenación
y ventilación son
adecuadas?
• Evalúe si la oxigenación y ventilación son adecuadas
mediante:
–¿
Está indicado un
dispositivo avanzado
para la vía aérea?
— Saturación del oxígeno
–¿
Se ha confirmado
que el dispositivo
para la vía aérea
está colocado
correctamente?
— Criterios clínicos (elevación del pecho)
— Capnometría o capnografía
El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía
aérea compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción de un
dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente
no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o se observa el retorno a la circulación
espontánea.
(continúa)
P a r t e
2
Evaluación
Acción, si corresponde
–¿
El tubo está sujeto
y frecuentemente se
verifica su posición?
Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea:
–¿
Se monitoriza el
CO2 espirado y
la saturación de
oxihemoglobina?
• Confirme la ubicación correcta de los dispositivos avan­
zados para la vía aérea mediante:
• Confirme la integración adecuada de la RCP y la ventila­
ción.
— Examen físico
— Medición del CO2 espirado
— Uso de un dispositivo detector esofágico
• Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar.
• Continúe la medición del CO2 espirado.
Circulación
• Establezca un acceso i.v./i.o.
–¿
Cuál era el ritmo
cardiaco inicial?
• Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar
arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin
pulso, asistolia y AESP).
–¿
Cuál es el ritmo
cardiaco actual?
–¿
Se ha establecido
un acceso para la
administración de
líquidos y fármacos?
• Administre los fármacos apropiados para tratar el ritmo (por
ejemplo, amiodarona, lidocaína, atropina, magnesio) y la
pre­sión arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vaso­
presina y dopamina).
• Administre líquidos por vía i.v./i.o. según sea necesario.
–¿
Se necesita
volumen (líquido)
para la resucitación
del paciente?
–¿
Se necesitan
fármacos para
controlar el ritmo o
la tensión arterial?
Diagnóstico
Diferencial
–¿
Por qué este
paciente desarrolló
un paro cardiaco?
–¿
Por qué este
paciente todavía
tiene un paro
cardiaco?
–¿
Se puede identificar
una causa reversible
del paro cardiaco?
10
• Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir,
proporcionar la atención definitiva).
Parte
3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Introducción
Durante una resucitación, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser
resucitado mediante una RCP realizada por un único testigo circunstancial entrenado en
los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podrá ser tratado adecuadamente si
al primero se le une un único proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equi­
po. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de
que la resucitación sea exitosa.
Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habi­
lidades de resucitación, también muestran una comunicación y una dinámica de equipo
eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo,
las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de
la dinámica de los equipos de resucitación eficaces.
Durante el curso, tendrá la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como
coordinador y miembro de un hipotético equipo de resucitación, e incluso podrá ser el
coordinador del mismo.
Objetivos
de aprendizaje
Datos
fundamentales:
Comprender las
funciones del equipo
Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de:
1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no sólo sus
funciones, sino también las del coordinador del equipo
2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no sólo sus
funciones, sino también las de los miembros del equipo
3. Explicar por qué la base de una resucitación exitosa es el dominio de las habilidades
básicas y la dinámica de equipo eficaz
4. Describir los elementos importantes de una dinámica de equipo de resucitación eficaz
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci­
tación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miembros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever:
• Qué acciones se realizarán a continuación
• Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
11
P a r t e
3
Funciones del coordinador y los miembros del equipo
Función del
coordinador
del equipo
El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo:
• Organiza al grupo
• Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo
• Respalda a los miembros del equipo
• Es un modelo de trabajo en equipo
• Entrena y prepara
• Facilita la comprensión
• Se concentra en la atención integral del paciente
Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo.
El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se
realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las
acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un
equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como
un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que
sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical.
Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades
específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es nece­
sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un
miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada.
La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equi­
po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén
interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que
ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo.
Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crí­
tica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación.
El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan
por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo
debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupcio­
nes de las compresiones torácicas,” “compriman fuerte y rápido,” “se aseguren de que
el pecho regrese a su posición original,” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!” Para
prepararse mejor para esta función, repase el vídeo de Perspectiva general científica del
SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador
está atento a la atención integral del paciente.
Función de
los miembros
del equipo
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron
entrenamiento y están autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el
éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo:
12
• Comprendan claramente las funciones asignadas
• Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función
• Tengan práctica en las habilidades de la resucitación
• Tengan buen conocimiento de los algoritmos
• Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea exitosa
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Si usted no tiene la responsabilidad de “coordinar” la resucitación en calidad de coordina­
dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como
seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera
que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesa­
rio para contribuir al éxito del intento de resucitación.
Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz
1
Circuito cerrado
de comunicación
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del
equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos:
1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.
2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuchó y entendió el
mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual
con el miembro del equipo.
3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la
tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
Asignar otra tarea después de recibir la confirmación
verbal de que una tarea ya está realizada, por ejemplo:
“Muy bien, ahora que ya está listo el acceso i.v., admi­
nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina)”.
Miembros del equipo
Informar al coordinador del equipo cuando empiezan
o terminan una tarea, por ejemplo: “El acceso i.v. está
listo”.
Qué no debe hacer
2
Mensajes claros
Coordinador del equipo
Asignar más tareas sin preguntar o recibir confirmación
de que una tarea está realizada.
Miembros del equipo
• Administrar fármacos sin avisar o confirmar verbal­
mente la orden del coordinador del equipo.
• Olvidar informar de que un fármaco ya fue adminis­
trado o un procedimiento ya fue realizado.
• Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido
claramente el mensaje.
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar
característica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes
se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara
puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de
fár­macos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso?, ¿Puedo realizar la car­
dioversión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”.
Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo
momento solamente debe hablar una persona a la vez.
13
P a r t e
3
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
Animar a los miembros del equipo a que hablen con
claridad
Miembros del equipo
• Repetir la orden de prescripción de un fármaco
• Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca
de una orden
Qué no debe hacer
3
Funciones y
responsabilidades
claras
Coordinador del equipo
• Mascullar o no decir oraciones completas
• Dar mensajes u órdenes de prescripción de fármacos
que no sean claras
• Alzar excesivamente la voz o gritar
Miembros del equipo
Sentirse subestimados porque los mensajes son breves
y usan un vocabulario característico
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así
como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es
único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras
las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones
no están claras son:
• Que una misma tarea se realice más de una vez
• Que se olvide realizar tareas esenciales
• Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta
Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las
tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional,
si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a
participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qué debe hacer
14
Coordinador del equipo
Definir claramente las funciones de todos los miembros
del equipo en el ámbito clínico
Miembros del equipo
• Pedir y realizar tareas que estén claramente definidas
y sean acordes a su nivel de habilidad
• Pedir que se les asigne una nueva tarea o función si la
asignada es demasiado difícil de realizar de acuerdo
con su nivel de competencia o experiencia
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Qué no debe hacer
4
Conocer las propias
limitaciones
Coordinador del equipo
• Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que
están disponibles
• Asignar tareas a miembros del equipo que no están
seguros de sus responsabilidades
• No distribuir las tareas equitativamente, de forma que
algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy
pocas
Miembros del equipo
• Evitar aceptar tareas
• Aceptar tareas que superan su nivel de competencia
o pericia
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones,
pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento per­
mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda
para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo
deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina­
dor del equipo.
No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitación
real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda
no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más ayuda de la
necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la
evolución del paciente.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
• Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que
la situación del paciente se deteriore hasta el punto
de que recibir ayuda sea una cuestión crítica
• Pedir consejo a personal con más experiencia cuan­
do el estado del paciente empeore pese al tratamien­
to primario
Qué no debe hacer
Coordinador del equipo y
miembros del equipo
Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a
realizar una tarea que usted no puede realizar porque
está realizando otras actividades — aunque realizar esa
tarea sea una parte fundamental del tratamiento
Miembros del equipo
• Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci­
dos sin pedir consejo al personal con más experiencia
• Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay
ayuda disponible
15
P a r t e
5
3
Compartir
el conocimiento
Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo.
Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque
de diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque
(llamados también errores de fijación) son:
• “Todo está bien”
• “Ésta es la única manera correcta”
• “Cualquier cosa menos eso”
Cuando los intentos de resucitación no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y
hablen como un equipo. “Bien, en la evaluación secundaria de SVCA tenemos lo siguien­
te... ¿Se nos olvidó algo?” Los miembros del equipo deben informar al coordinador de
cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se
tomen teniendo en cuenta toda la información disponible.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
• Fomentar un entorno en el que se comparta la
información y se pidan sugerencias si hay dudas
sobre las mejores intervenciones
• Pedir buenas ideas para diagnósticos diferenciales
• Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo,
si era necesario un acceso i.v. o si se debían
administrar fármacos)
Miembros del equipo
Compartir la información con los otros miembros
Qué no debe hacer
6
Intervención
constructiva
Coordinador del equipo
• Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento
• Pasar por alto o no examinar signos clínicos
relevantes para el tratamiento
Miembros del equipo
Ignorar información importante para mejorar su función
en el equipo
Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miem­
bros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese
momento. La intervención constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los
coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio,
deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
Pedir que se inicie una intervención diferente si ésta es
prioritaria
Miembros del equipo
• Sugerir un fármaco o dosis alternativos con seguridad
• Cuestionar a un colega que está a punto de cometer
un error
Qué no debe hacer
16
Coordinador del equipo
No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que
está tratando de trabajar más allá de su nivel de habili­
dad
Miembros del equipo
Ignorar a un miembro del equipo que está a punto de
administrar un fármaco de forma incorrecta
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
7
Reevaluación
y resumen
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar:
• El estado del paciente
• Las intervenciones que se han realizado
• Los hallazgos de las evaluaciones
Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta
para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita­
ción y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente
puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar
el diagnóstico diferencial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
• Dirigir constantemente la atención a decisiones sobre
diagnósticos diferenciales
• Repasar o mantener un registro continuo de los fár­
macos y tratamientos administrados y de la respues­
ta del paciente
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
Centrar la atención claramente en cambios significati­
vos en el estado clínico del paciente y aumentar el
control (por ejemplo, frecuencia de respiración y presión
arterial) si el estado del paciente se deteriora
Qué no debe hacer
Coordinador del equipo
8
Respeto mutuo
• No cambiar una estrategia de tratamiento aunque
infor­mación nueva avale un cambio
• No informar al personal recién llegado de la situación
actual y de los planes de acción a seguir
Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, tra­
bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto
rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de
resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el
coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qué debe hacer
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
• Usar un tono de voz amigable y controlado
• Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente
no le entienden
Coordinador del equipo
Reconocer las tareas que se han realizado correcta­
mente diciendo “¡Gracias, buen trabajo!”
Qué no debe hacer
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
• Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso­
na levanta la voz, otros también lo harán
• Comportase de forma agresiva, confundiendo el com­
portamiento directo con la agresividad
• Mostrar desinterés por los demás
17
P a r t e
3
Datos fundamentales:
Equipos de atención de
emergencias médicas
Equipos de respuesta
rápida
En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atención de
emergencias médicas o los equipos de respuesta rápida. El propósito de estos equi­
pos es mejorar la evolución del paciente identificando y tratando el deterioro clínico
temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente está precedido por cambios
fisiológicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro
cardiorrespiratorio se documentó la presencia de signos vitales anormales durante casi
8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono­
cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervención antes
de que se produzca un deterioro clínico o un paro cardiaco.
Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe­
rimentados: “¿Habría hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido
que...?”
Aprenda más sobre el nuevo concepto de equipos de atención de emergencias médicas
en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
18
Parte
4
Casos fundamentales de SVCA
Perspectiva general de los casos fundamentales
Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA están pensadas para repasar el
conocimiento y las habilidades que necesitará para participar satisfactoriamente en los
eventos del curso y aprobar el Código Mega. Cada caso contiene los siguientes temas:
• Introducción
• Objetivos de aprendizaje
• Ritmos y fármacos
• Descripciones de definiciones o conceptos clave
• Perspectiva general del algoritmo
• Figura del algoritmo
• Aplicación del algoritmo al caso
• Otros temas relacionados
Esta parte contiene los siguientes casos:
Casos
Ver la página
Paro respiratorio
20
FV tratada con RCP y DEA
33
FV/TV sin pulso
40
Actividad eléctrica sin pulso
51
Asistolia
59
Síndromes coronarios agudos
65
Bradicardia
78
Taquicardia inestable
87
Taquicardia estable
96
Ataque cerebral agudo
103
19
P a r t e
4
Caso de paro respiratorio
Introducción
Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluación, intervención y tratamiento de
un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiración está
completamente ausente o está claro que es inadecuada para mantener una oxigenación
y ventilación efectivas. Hay pulso. (No debe confundir el boqueo agónico con una respiración adecuada.) La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA se
aplican aunque el paciente esté en paro respiratorio y no en paro cardiaco.
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Describir el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacientes con paro respiratorio y pulso
2. Describir las situaciones clínicas en las que se podrían utilizar los siguientes dispositivos para el tratamiento de la vía aérea:
Fármacos del caso
• Cánula orofaríngea
• Cánula nasofaríngea
• Ventilación con bolsa-mascarilla
• Dispositivo avanzado para la vía aérea
Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• Oxígeno
Se puede considerar el uso de fármacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se
realice una secuencia de intubación rápida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA
experimentados para ver un análisis detallado de ese procedimiento.
La evaluación primaria de SVB
Primeros pasos
Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:
Pasos
20
Acción
Seguridad del sitio
Corrobore que el sitio sea seguro para
usted y la víctima. La idea es que usted
no se convierta en una víctima también.
Verificación de la respuesta
Estimule el hombro de la víctima y pregunte en voz alta: “¿Está bien?”
Activación del sistema de emergencias
médicas
• Si está solo, grite para pedir ayuda.
• Si nadie responde, active el sistema de
emergencias médicas, llame al número
local de emergencias médicas (..........) y
• Consiga un DEA, si es posible.
• Luego, regrese junto a la víctima e inicie
la RCP.
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Datos
fundamentales:
El miembro del equipo de salud que se
encuentre solo
puede adaptar su
respuesta
Evaluación ABCD
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia
de pasos a la causa más probable del paro. En el caso de pacientes con un probable
paro por asfixia, el reanimador único debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes
de de­jar al paciente para activar el sistema de emergencias médicas y conseguir un DEA.
Lue­go debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si está indicado.
Después proceda con la evaluación ABCD de la evaluación primaria de SVB como se
describe a continuación.
Evalúe
Vía
Aérea
Acción
Abra la vía aérea con técnicas no invasivas:
• Inclinación de cabeza–elevación de mentón
o
• Elevación de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si
hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo
Mientras observa el pecho del paciente:
• Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición original.
• Escuche si sale aire durante la espiración.
• Sienta si el aire fluye contra su mejilla.
Buena respiración
Si no hay respiración o es inadecuada:
Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si
está disponible.
Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho
se eleve de forma visible.
Circulación
Busque el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos,
pero no más de 10.
Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones
torácicas no están indicadas.
Desfibrilación
Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual.
Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si está
indicada.
Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se
conecta.
Observe que la evaluación primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrila­
ción precoces.
Aquí no se analiza el acceso intravenoso/intraóseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneficio clínico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluación secundaria de SVCA.
En este caso, el paciente no necesitará compresiones torácicas ni desfibrilación. Dado
que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos
adhesivos) para la desfibrilación.
21
P a r t e
4
Evaluación
y revaluación
del paciente
del caso
El enfoque sistemático de la evaluación primaria de SVB es evaluación y después acción
en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD.
Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada.
En este caso, usted hace la evaluación y ve que el paciente tiene pulso, así que no utiliza
el DEA ni empieza las compresiones torácicas. Durante el curso, el instructor enfatizará la
necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si está indicada.
Ventilación y
verificación del pulso
Si un paciente está en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiración cada 5 a 6
segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no más de 10
segundos.
La evaluación secundaria de SVCA
Tratamiento de la
vía aérea en el paro
respiratorio
Para su información
En el módulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendrá la oportunidad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la vía aérea. Usted deberá:
• Demostrar la correcta colocación de una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea
• Realizar la ventilación con bolsa–mascarilla
• Conocer los dispositivos avanzados para la vía aérea
• Aprender cómo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado
El curso para Proveedores de SVCA le permitirá familiarizarse con los dispositivos avanzados para la vía aérea pero usted no aprenderá a colocarlos ni practicará esa técnica.
Sin embargo, sí practicará y llevará a cabo la integración de la ventilación y las compresiones torácicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la
vía aérea incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal.
La decisión de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea se toma durante la evaluación secundaria de SVCA. Si un paciente está en paro cardiaco, la colocación de un
dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torácicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo
avanzado. Si la ventilación con bolsa–mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden
postergar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente
no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o hasta
que se observe el retorno a la circulación espontánea.
A continuación hay un resumen de la evaluación secundaria de SVCA aplicada a este caso.
Evalúe
Vía
22
Aérea
Determine el tratamiento según corresponda
• En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de
la cabeza–elevación del mentón, o una cánula orofaríngea o
nasofaríngea.
• Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía
aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube, intubación endotraqueal).
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Evalúe
Buena respiración
Determine el tratamiento según corresponda
• Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6
segundos –entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiraciones de rescate sin compresiones torácicas).
El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía
aérea se sopesa con el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es
adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción del
dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no
responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de
desfibrilación, o hasta que se observe el retorno a la circulación
espontánea.
Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea:
• Confirme la posición del dispositivo avanzado para la
vía aérea mediante el examen físico y un dispositivo de con­
firmación (detector de CO2 espirado, detector esofágico).
• Asegure el dispositivo avanzado para la vía aérea
para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes
con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal
con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial.
Considere la capnografía; monitorización cuantitativa continua del CO2 al final de la espiración.
Circulación
• Establezca un acceso i.v./i.o.
• Conecte las derivaciones del ECG
• Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV
sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomática y taquicardia).
• Administre líquidos si está indicado
Diagnóstico
Busque, identifique y trate las causas reversibles y los factores que estén contribuyendo.
Diferencial
Ventilaciones
En este caso, el paciente está en paro respiratorio, así que debe ventilarlo una vez cada
5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiración debe durar 1 segundo y
hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiración).
Tratamiento del paro respiratorio
Perspectiva general
El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA.
Estas intervenciones incluyen:
• Administrar oxígeno suplementario
• Abrir la vía aérea
• Proporcionar ventilación básica
• Utilizar accesorios básicos para la vía aérea (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas)
• Aspiración
• Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea
23
P a r t e
4
Según las guías 2005, en pacientes con ritmo de perfusión se administra 1 respiración
cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto).
Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la
columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones están explicadas al final de esta sección.
Conceptos críticos:
Evitar la
ventilación excesiva
Sea cual sea la forma de ventilación asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado gran­de).
La hiperventilación (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire
por respiración) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica, dis­minuye
el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardiaco. También puede provocar distensión gástrica y predisponer al paciente a sufrir vómitos y aspiración del contenido gástrico.
Administrar oxígeno suplementario
Mantener
la saturación
de oxígeno
Administre oxígeno a pacientes con síntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria.
Controle la saturación de oxígeno y regule la administración de oxígeno suplementario
para mantener una saturación de al menos el 90%. Administre oxígeno de forma continua
si la saturación es inferior al 90%.
Uso del oxígeno y
monitorización de los
equipos y el flujo de
oxígeno
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para más información sobre la
utilización de oxígeno en pacientes que están en paro respiratorio o cardiaco.
Abrir la vía aérea
Causas frecuentes
de obstrucción de
la vía aérea
La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en víctimas que no responden es
la pérdida de la tonicidad de los músculos de la garganta. En este caso, la lengua cae
hacia atrás y obstruye la vía aérea a la altura de la faringe (Figura 1A).
Técnicas básicas
para abrir
la vía aérea
Las técnicas básicas de apertura de la vía aérea serán eficaces si la obstrucción de la
vía aérea fue provocada por la lengua o por la relajación de los músculos de la vía aérea
superior. La técnica básica de apertura de la vía aérea es la inclinación de la cabeza con
desplazamiento en dirección anterior de la mandíbula, es decir, inclinación de la cabeza–
elevación del mentón (Figura 1B).
En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la tracción de la mandíbula sin
inclinación de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la vía aérea y administrar
ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación
del mentón si no logra abrir la vía aérea con la tracción de la mandíbula. Los proveedores
de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les enseña la técnica de tracción de la mandíbula.
Tratamiento
de la vía aérea
24
Los pacientes que respiran espontáneamente probablemente sólo necesiten un posicionamiento adecuado de la vía aérea. En pacientes que están inconscientes y no tosen ni
presentan reflejo nauseoso, inserte una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener
la permeabilidad de la vía aérea.
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no
responde y está en paro respiratorio, ábrale bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si
lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no ve ningún cuerpo extraño, comience la RCP.
Cada vez que abra la vía aérea para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque
un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no hay ningún cuerpo
extraño, reanude la RCP.
A
B
C
Figura 1. Obstrucción de la vía aérea causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no res­
ponde, la lengua puede obstruir la vía aérea. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón alivia la obstrucción de la vía aérea en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la vía
aérea. B. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón eleva la lengua, aliviando así la
obstrucción de la vía aérea. C. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se utiliza la tracción de la
mandíbula sin inclinación de la cabeza.
25
P a r t e
4
Proporcionar ventilación básica
Habilidades básicas
para el tratamiento
de la vía aérea
Las habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea usadas para ventilar a un
paciente son:
• Inclinación de la cabeza–elevación de mentón
• Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (si se sospecha una lesión de la
columna cervical)
• Ventilación boca-boca
• Ventilación boca-nariz
• Ventilación boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo)
• Ventilación con bolsa-mascarilla
Para más información sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante
de SVB para personal del equipo de salud.
Ventilación con
bolsa-mascarilla
El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilación conectada a una
mascarilla facial. Desde hace décadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la
ventilación de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el método más habitual
para proporcionar ventilación con presión positiva.
Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la vía aérea que se
pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a varios accesorios. Estas válvulas y puertos incluyen:
• Válvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado
• Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario
• Puertos de fármacos para administrar fármacos en aerosol u otros
• Puertos de aspiración para mantener la vía aérea libre de obstrucciones
• Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiración.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la válvula que está dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla laríngea y el Combitube.
Para más información sobre la ventilación con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp.
Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas orofaríngeas
Introducción
Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una
obstrucción de la vía aérea causada por la lengua o la relajación de los músculos de la vía
aérea superior. Este dispositivo en forma de letra “J“ (Figura 2A) se calza sobre la lengua,
y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared
posterior de la faringe.
Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que están inconscientes si no se logra
abrir la vía aérea y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura
de la misma (por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón). No se deben
utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes o semiconscientes, dado que puede
provocar náuseas y vómitos. La evaluación clave es verificar si el paciente tose o tiene el
reflejo nauseoso intacto. De ser así, no utilice una cánula orofaríngea.
26
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Se puede utilizar una cánula orofaríngea para mantener abierta la vía aérea durante la
ven­tilación con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores,
sin saberlo, presionen la mandíbula hacia abajo, lo que obstruye la vía aérea. Las cánulas
orofaríngeas se utilizan también mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.
B
A
Figura 2. Cánulas orofaríngeas. A. Cuatro cánulas orofaríngeas; B. Cánula orofaríngea insertada.
Técnica de inserción
de las cánulas
orofaríngeas
Paso
Acción
1
Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vómitos con un
pico de aspiración faríngea, si es posible.
2
Seleccione la cánula orofaríngea de tamaño correcto: Coloque la cánula
orofaríngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cánula
orofaríngea está en la comisura de la boca, la falange está alineada con el
ángulo de la mandíbula. Cuando la cánula orofaríngea es del tamaño correcto y está correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la
abertura de la glotis.
3
Inserte la cánula orofaríngea de forma que gire hacia atrás a medida que
entra en la boca.
4
A medida que la cánula orofaríngea se introduce en la cavidad bucal y se
acerca a la pared posterior de la faringe, gírela 180 grados para que quede
en la posición correcta (Figura 2B).
Un método alternativo consiste en insertar la cánula orofaríngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.
Una vez insertada la cánula orofaríngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la
mandíbula en la posición correcta para mantener la vía aérea abierta. Aspire las secreciones de la vía aérea, si es necesario.
Precauciones
Cuando utilice una cánula orofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente:
• Si la cánula orofaríngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe
o causar un traumatismo en las estructuras laríngeas.
• Si la cánula orofaríngea es demasiado pequeña o no está correctamente colocada,
puede empujar la base de la lengua en dirección posterior y obstruir la vía aérea.
• La cánula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua.
Recuerde que las cánulas orofaríngeas se utilizan únicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso,
la cánula orofaríngea puede provocar vómitos o laringoespasmo.
27
P a r t e
4
Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas nasofaríngeas
Introducción
Las cánulas nasofaríngeas son una alternativa a las cánulas orofaríngeas para los pacientes que necesitan un accesorio básico para el tratamiento de la vía aérea. Una cánula
naso­faríngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plástico (Figura 3A), que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe.
A diferencia de los dispositivos para la vía aérea orales, las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen
reflejo nauseoso). Las cánulas nasofaríngeas están indicadas cuando es técnicamente
difícil o imposible utilizar una cánula orofaríngea. Algunos ejemplos son pacientes con
fuerte reflejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la
mandíbula. Las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar también en pacientes que tienen
deterioro neurológico, con poca tonicidad faríngea o coordinación, que derivan en obstrucción de la vía aérea.
Técnica de inserción
de las cánulas
nasofaríngeas
Paso
1
Acción
Seleccione la cánula nasofaríngea de tamaño correcto:
• Compare la circunferencia externa de la cánula nasofaríngea con el diámetro interno de las fosas nasales. La cánula nasofaríngea no debe ser
tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma continuada. Algunos proveedores utilizan el diámetro del dedo meñique del
paciente como guía para seleccionar el tamaño correcto.
• La longitud de la cánula nasofaríngea debe ser igual a la distancia entre
la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente.
2
Lubrique la vía aérea con un lubricante soluble en agua o con una vaselina
anestésica.
3
Inserte la cánula en la fosa nasal en dirección posterior, perpendicular al pla­
no de la cara. Pásela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B).
Si encuentra resistencia:
• Gire delicadamente el tubo para facilitar la inserción en el ángulo de la
fosa nasal y la nasofaringe.
• Intente la inserción desde la otra fosa nasal, ya que el tamaño de las
dos fosas nasales de los pacientes es diferente.
Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinación de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandíbula en dirección anterior mediante la elevación del
mentón o la tracción de la mandíbula. La cánula nasofaríngea tiene un diámetro interno
reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vómitos, o los tejidos blandos de la
faringe. Quizá sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la vía aérea para mantener su
permeabilidad.
Precauciones
Cuando utilice una cánula nasofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente:
• Tenga la precaución de insertar la cánula con delicadeza para evitar complicaciones.
El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado,
posiblemente con aspiración de coágulos hacia la tráquea. La aspiración puede ser
necesaria para retirar la sangre o las secreciones.
• Una cánula nasofaríngea de tamaño incorrecto puede entrar en el esófago. Si se utilizan métodos de ventilación activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cánula
nasofaríngea puede provocar distensión gástrica y posiblemente hipoventilación.
• Las cánulas nasofaríngeas pueden provocar laringoespasmos y vómitos, aunque en
general son bien toleradas por los pacientes que están semiconscientes.
• Utilícelas con precaución en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de
que entren en la cavidad craneal a través de una fractura de la placa cribiforme.
28
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
A
B
Figura 3. Cánulas nasofaríngeas. A. Tres cánulas nasofaríngeas. B. Cánula nasofaríngea insertada.
Datos
fundamentales:
Cuando utilice una cánula orofaríngea o nasofaríngea, tome las siguientes precauciones:
• Verifique siempre la respiración espontánea inmediatamente después de colocar una
cánula orofaríngea o nasofaríngea.
Precauciones con las • En caso de que la respiración sea nula o inadecuada, comience con la ventilación
con presión positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado.
cánulas nasofaríngeas
y orofaríngeas
• Si no dispone de ningún accesorio, recurra a la ventilación boca-dispositivo de barrera.
Aspiración
Introducción
La aspiración es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía aérea de un
paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la vía
aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos.
Los dispositivos de aspiración consisten en unidades tanto portátiles como de pared.
• Los dispositivos de aspiración portátiles son fáciles de trasladar, pero quizá no tengan la potencia de aspiración adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspiración de –80 a –120 mmHg.
• Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vacío de más de –300 mmHg
cuando el tubo está en máxima potencia de aspiración.
Comparación entre
catéteres blandos
y rígidos
Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y flexibles o rígidos.
Los catéteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan
en envases estériles y se pueden utilizar también para realizar aspiraciones profundas a
través del tubo endotraqueal.
Los catéteres rígidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son
mejores para aspirar secreciones espesas y partículas.
Tipo de catéter
Uso
Blando
• Aspiración de secreciones claras de la orofaringe y nasofaringe
• Aspiración intratraqueal
• Aspiración a través de un dispositivo para la vía aérea ya
colocado (es decir, una cánula nasofaríngea) para acceder
a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la
mandíbula rígida
Rígido
• Permite aspirar más eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partículas más grandes
29
P a r t e
4
Procedimiento
de aspiración
de la orofaringe
Para realizar una aspiración de la orofaringe, siga estos pasos:
Paso
1
Acción
Inserte cuidadosamente el catéter o dispositivo de aspiración en la orofa­
ringe, más allá de la lengua.
Antes de aspirar, mida el catéter, no lo coloque de forma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja.
2
Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un
movimiento de rotación o giro.
Procure que los intentos de aspiración no duren más de 10 segundos.
Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración
administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxí­
geno y la apariencia clínica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o
haya un deterioro de la apariencia clínica, interrumpa la aspiración. Administre oxí­
geno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.
Procedimiento de
aspiración a través
del tubo
endotraqueal
En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso
después de la intubación endotraqueal. Para realizar una aspiración a través del tubo
endotraqueal, siga estos pasos:
Paso
Acción
1
Utilice la técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la
vía aérea
2
Introduzca el catéter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegúrese de
que la abertura lateral no esté obstruida durante la inserción.
No se recomienda introducir el catéter más allá del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o
broncoespasmo.
3
Aspire tapando la abertura lateral sólo mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o giro.
Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos. Para
evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la vía
aérea, infunda 1 o 2 ml de solución salina fisiológica estéril en la vía aérea
antes de la aspiración. Administre ventilación con presión positiva para diseminar la solución salina fisiológica por toda la vía aérea y así lograr el mayor
efecto posible.
Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de
oxígeno y la apariencia clínica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspira­
ción en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturación de oxígeno
o se deteriore la apariencia clínica. Administre oxígeno en concentraciones eleva­
das hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clínica.
Proporcione asistencia con ventilación, de ser necesario.
30
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Proporcionar ventilación con dispositivos avanzados para la vía aérea
Introducción
La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento, el
marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitación.
Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son:
• Combitube
• Mascarilla laríngea
• Tubo endotraqueal
Dado que una pequeña proporción de pacientes no puede recibir ventilación mediante
una mascarilla laríngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una
estrategia alternativa para el tratamiento de la vía aérea. Un ejemplo de estrategia alternativa es un sistema de bolsa–mascarilla.
En este curso, se familiarizará con los dispositivos avanzados para la vía aérea. Enseñar a
utilizar estos dispositivos especializados para la vía aérea excede el alcance del curso para
Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para
la vía aérea, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los
proveedores que colocan dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un
proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones.
En este curso, practicará la ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea ya
colocado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas.
Combitube
El Combitube es un dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación
endotraqueal. Con él se logra una ventilación adecuada comparable a la que se obtiene
con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo
endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Sólo los proveedores experimentados deben insertar el
Combitube.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información
sobre el Combitube.
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea es otro dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal, que logra una ventilación comparable a la de esta última. Como en
el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para
el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Sólo los proveedores experimentados
deben insertar la mascarilla laríngea.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información.
Intubación
endotraqueal
Sólo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales.
Consulte la sección sobre intubación endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información sobre este procedimiento.
A continuación se incluye un breve resumen de los pasos básicos para realizar una intubación endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se familiaricen con ellos.
• Prepararse para la intubación reuniendo el material necesario.
• Solicitar a otro miembro del equipo que haga presión sobre el cricoides si el paciente
está inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso.
• Realizar la intubación endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp).
• Inflar el o los manguitos del tubo.
• Conectar la bolsa de ventilación.
• Confirmar la colocación correcta del dispositivo mediante el examen físico y un dispositivo de confirmación (por ejemplo, un detector de CO2 espirado o un detector
esofágico).
• Asegurar el tubo en la posición correcta.
• Controlar que no se desplace.
31
P a r t e
4
Presión sobre
el cricoides
Se debe realizar presión sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y sólo si el paciente está completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo
nauseoso).
Durante la colocación del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presión sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presión puede contribuir
a minimizar la regurgitación del contenido gástrico y facilitar el paso del tubo por el orificio
de la tráquea. La presión sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado
el manguito del dispositivo avanzado para la vía aérea y se haya confirmado que el tubo
está en la posición correcta. Para realizar presión sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de
las compresiones ni de la ventilación.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para información sobre técnicas
específicas de presión sobre el cricoides.
Datos
fundamentales:
Durante la RCP, la relación de compresión-ventilación es de 30:2. Pero una vez colocado
un dispositivo avanzado para la vía aérea (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube
o una mascarilla laríngea), ya no se interrumpen las compresiones torácicas para administrar ventilaciones.
Respiraciones de rescate en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, administre 1 respiración
positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar
intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar
la vía aérea colocado
Respiraciones de rescate sin un dispositivo
avanzado para la vía
aérea colocado y sin
compresiones torácicas
las respiraciones mientras el pecho regresa a su posición original entre las compresiones
torácicas. Revalúe continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de
ellas no es eficaz, quizá sea necesaria alguna modificación.
En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas.
Administre una respiración cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto.
Precauciones en pacientes con traumatismos
Resumen
Cuando administre ventilación asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervical sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover
excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede
provocar lesiones irreversibles en la médula espinal o empeorar una lesión menor de la
médula espinal. Aproximadamente el 2% de las víctimas con traumatismo contuso lo suficientemente graves como para requerir estudios con imágenes de la columna en la sala
de emergencias presentan una lesión medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene
un traumatismo craneoencefálico o facial. Actúe como si todos los pacientes con traumatismos múltiples, traumatismos craneoencefálicos o traumatismos faciales tuvieran lesiones medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha
una lesión de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron
una colisión en un automóvil a gran velocidad, que han caído desde lugares elevados o se
han lesionado mientras buceaban.
Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones:
• Abra la vía aérea con la maniobra de tracción de la mandíbula, sin inclinación de la
cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea y
administrar una ventilación adecuada, si no logra abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula recurra a la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del
mentón.
32
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
• Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posición neutra durante las maniobras de tratamiento de la vía aérea. Inmovilice la
co­lum­na vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilización. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es más seguro. Los collarines cer­vicales pueden complicar el tratamiento de la vía aérea. Los dispositivos de
inmovili­zación pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea. Los collarines cervicales pue­den aumentar la presión intracraneal en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.
• Sin embargo, sí debe utilizar los dispositivos de inmovilización durante el traslado de
los pacientes.
Caso de FV tratada con RCP y DEA
Introducción
Con este caso aprenderá los conocimientos necesarios para aprobar el módulo de evaluación de RCP y DEA. En este caso se explica cómo responder en calidad de reanimador
único a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades
de la RCP y un desfibrilador externo automático (DEA). La situación hipotética presenta
un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El único equipo de que dispone es un
DEA provisto de una mascarilla facial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores presentes, deberá atender al paciente sin ayuda.
En esta situación hipotética no tiene la opción de realizar intervenciones de SVCA, como
utilizar dispositivos avanzados para la vía aérea o administrar fármacos por vía i.v.
Tenga en cuenta que durante el curso se le pedirá que demuestre tanto su conocimiento
de este caso como su competencia para realizar las habilidades básicas.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
Ritmos de la FV
tratada con RCP
y un DEA
Si tiene un DEA, no debe aprender ningún ritmo. El DEA responderá la pregunta:
Fármacos para la
FV tratada con RCP
y un DEA
En este caso, no hay ningún fármaco nuevo que aprender. Utilizará solamente sus habilidades de RCP y un DEA.
1. Reconocer a un paciente que podría tener FV/TV sin pulso
2. Poner en práctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de
salud, realizar la RCP por parte de un reanimador único, y utilizar un DEA
• ¿El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
Evaluación primaria de SVB
Introducción
La evaluación primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los primeros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente responde, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD.
En el caso de paro respiratorio, aprendió los aspectos básicos de la evaluación y el tratamiento de la vía aérea de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, evaluará y tratará a un paciente que no tiene pulso, y utilizará el DEA.
33
P a r t e
4
Vía aérea
Buena respiración
Circulación
Realice estos pasos de la evaluación primaria de SVB:
Vía
Aérea
• Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el
pecho se eleva y regresa a su posición original. Escuche si
durante la espiración sale aire. Sienta si el aire fluye contra
su mejilla.
• Abra la vía aérea con técnicas no invasivas (inclinación de
la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula
sin inclinación de la cabeza, si sospecha un traumatismo).
Buena respiración
Verifique la respiración (durante al menos 5 segundos, pero
no más de 10 segundos). Si la respiración no es adecuada,
administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de
barrera, si es posible. Cada respiración debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer que el pecho se eleve. No
administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni
con demasiada fuerza (volumen).
Circulación
• Verifique el pulso carotídeo del paciente (hágalo durante al
menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos).
• Si no está completamente seguro de haber detectado el
pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2) hasta que llegue el DEA.
• Realice compresiones torácicas a una profundidad de 4
a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rápido, con
una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por
minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su
posición original.
Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se
hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA
esté listo para analizar al paciente.
Desfibrilación
• Conecte el DEA.
(uso del DEA)
• Siga las indicaciones del DEA.
• Después de cada descarga reanude inmediatamente la
RCP comenzando con compresiones torácicas.
Datos
fundamentales:
Iniciar la RCP cuando
no está seguro de
sentir el pulso
Propósito de la
desfibrilación
Si no está seguro de que la víctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no
realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso
no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso
reduce las probabilidades de que la resucitación sea exitosa.
La desfibrilación no “vuelve a poner en funcionamiento” al corazón. La desfibrilación
“aturde” al corazón y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad eléctrica, incluyendo la FV y TV rápida. Si el corazón aún funciona correctamente, sus marcapasos naturales finalmente reanudarán la actividad eléctrica (regreso del ritmo espontáneo) lo que, en
última instancia, tendrá como resultado un ritmo de perfusión.
Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilación exitosa, el ritmo espontáneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusión. Es necesario realizar la
RCP durante varios minutos hasta que se recupere la función cardiaca adecuada. Esta es
la explicación de por qué después de una descarga se deben reanudar las compresiones
torácicas inmediatamente.
34
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
Principio de la
desfibrilación
precoz
El intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación es uno de los factores más
importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilación precoz es
fundamental para las víctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos:
• Los ritmos iniciales más comúnmente observados en los casos de paro cardiaco pre­
senciado son la fibrilación ventricular (FV) o la TV rápida sin pulso. La TV sin pulso
se deteriora rápidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazón “tiembla” y no
bombea sangre.
• El único tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilación con dispositivos eléctricos
(la administración de una descarga para detener la FV).
• La probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa disminuye rápidamente con el
tiempo.
• Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia.
Cuanto antes se realice la desfibrilación, más alta será la tasa de supervivencia. Cuando
se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre
hacia el corazón y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de
forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusión se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial.
Cada minuto que pasa entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación, la probabilidad
de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10%
si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstan­
cial realiza la RCP, la disminución de probabilidad de supervivencia es más gradual, y
alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la pérdida de
conocimiento y la desfibrilación. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia
al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilación. Vea
las Figuras 4 y 5.
Con los programas de utilización del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la
probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud)
que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilación. Esto ayuda a reducir el tiempo
entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación para una mayor cantidad de víctimas
de paro cardiaco.
Pérdida de conocimiento
Aviso al SEM
Envío de las unidades del SEM
Intervalo hasta la RCP
Inicio de la RCP
Intervalo hasta la desfibrilación
Inicio de la desfibrilación
Retorno al ritmo de perfusión
Intervalo hasta la atención definitiva
Llegada del equipo de SVCA
Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.
35
P a r t e
4
Figura 5. Efecto del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la pérdida
de conocimiento y la desfibrilación en términos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El gráfico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la pérdida de
conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identifique la curva que señala el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto
de la curva que corresponde al intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia está indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de
King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona
(N=205 paros por FV/TV presenciados).
Funcionamiento
del DEA
Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres
hallazgos clínicos:
• No responde
• No respira
• No tiene pulso
Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiración agónica. El
boqueo o respiración agónica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro
cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiración efectiva. Un paciente que
presenta boqueo agónico, no responde y no tiene pulso, está en paro cardiaco.
Conceptos críticos:
Recuerde que el boqueo agónico no equivale a la respiración efectiva.
Boqueo agónico
Conozca su DEA
Usted debe conocer el DEA que usa en su práctica clínica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobación para la resolución de
problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de
mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de
los pasos de utilización del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA está listo
para ser utilizado.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista
de comprobación de que el DEA está “listo para ser usado”.
36
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
El DEA universal:
Pasos comunes para
el funcionamiento
de todos los DEA
Una vez que llegue el DEA, colóquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya
a utilizar. Esto permite un acceso rápido a los controles del DEA y facilita la colocación de
los parches (electrodos adhesivos). También permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA.
Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mínimas entre los
modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla
se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso
Acción
1
ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarán todos
los pasos siguientes).
• Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo.
• Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automáticamente al
levantar la tapa o abrir el dispositivo).
2
CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del
paciente.
• Seleccione los parches adecuados (para adultos o para niños) a la edad
o el tamaño del paciente. Si están disponibles, utilice parches o sistema
pediátrico en niños menores de 8 años de edad. No utilice parches
pediátricos ni sistema pediátrico en pacientes de 8 años de edad o
mayores.
• Retire la protección posterior de los parches.
• Seque rápido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor.
• Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente.
— Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho des­
nudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula.
— Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, con el margen superior unos pocos centímetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6).
• Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA (algunos ya
vienen conectados).
3
ANALICE EL RITMO.
• Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el análisis. Ase­
gú­rese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la
persona encargada de administrar las respiraciones.
• Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a
iniciar al análisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarán automáticamente.
El análisis puede durar entre 5 y 15 segundos.
• El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga.
4
Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que DEBE ASEGURARSE
DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE.
• Antes de administrar la descarga, aléjese del paciente: asegúrese de
que nadie esté tocando al paciente.
• Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como “Me alejé,
aléjense, todos lejos” o simplemente “¡Todos fuera!”.
• Compruebe visualmente que nadie está en contacto con el paciente.
• Presione el botón SHOCK/DESCARGA.
• La descarga provocará una contracción súbita de los músculos del
paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torácicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relación 30:2. No verifique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4.
37
P a r t e
4
Figura 6. Colocación de los parches (electrodos adhesivos)
en el paciente.
Resolución
de problemas
del DEA
Algunos estudios sobre “fallos” del DEA han mostrado que la causa de la mayoría de los
problemas son errores de las personas que los utilizan más que defectos del DEA. Es
menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA,
si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si está usando un DEA
que ha tenido un mantenimiento apropiado.
Si el DEA no analiza el ritmo rápidamente, haga lo siguiente:
• Reinicie las compresiones torácicas y las ventilaciones de buena calidad.
• Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estén
intactas.
Nunca retrase el inicio de las compresiones torácicas para resolver
un problema del DEA.
Descarga primero
frente a
RCP primero
Cuando esté atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene
pulso, ¿debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los
siguientes puntos tratan este tema:
• Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposición un DEA, utilícelo lo más pronto posible. Puede realizar compresiones torácicas hasta que se haya conectado el DEA y esté listo para analizar del ritmo.
• Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en
otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y
utilizar el DEA en cuanto esté disponible.
• Los coordinadores médicos de los sistemas de emergencias médicas (SEM) podrían
considerar la puesta en práctica de un protocolo que permita a los respondedores del
SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilación
con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM
sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro.
• Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizará el ritmo cardiaco y, si está
indicado, le dirá que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable,
el DEA le indicará que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas.
• Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torá­cicas.
38
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
Uso del DEA en situaciones especiales
Introducción
Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome precauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos):
• El paciente tiene mucho vello en el pecho.
• El paciente está sumergido en agua o tiene el pecho mojado.
• El paciente tiene implantado un desfibrilador o marcapaso.
• El paciente tiene un parche transdérmico de fármacos u otro objeto en la superficie
de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.
Vello en el pecho
Agua
En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del
DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no logrará analizar
el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitirá entonces un mensaje: “check electrodes/
verificar electrodos” o “check electrode pads / verificar parches”. Si eso sucede, siga
estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torácicas (o minimizándolas).
Paso
Acción
1
Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presiónelos con fuerza.
2
Si el DEA continúa avisándole de que “verifique los parches” o “verifique los
electrodos”, retire los parches con rapidez. Así eliminará una cantidad importante de vello.
3
Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los
parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la
caja del DEA, si hay una disponible.
4
Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del pacien­
te está mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a través de la piel
del pecho. Esto impide la administración de una dosis de descarga adecuada al corazón.
En estas situaciones, haga lo siguiente:
Si...
Marcapaso
implantado
Entonces...
El paciente está en el agua
Sáquelo del agua
Si el pecho del paciente está cubierto de
agua
Seque el pecho rápidamente antes de
conectar los parches
Si el paciente está en la nieve o un
pequeño charco
Utilice el DEA
Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapa­
sos implantados que administran descargas directamente al músculo cardiaco. Puede iden­
tificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo
la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un ta­maño
de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequeña cicatriz. La presencia
de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicación para aplicar y usar
un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo.
El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo
implantado es que este último puede bloquear la administración de la descarga al corazón.
39
P a r t e
4
En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado:
• Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centímetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado.
• Siga la secuencia normal de utilización del DEA.
En ocasiones, los ciclos de análisis y descargas de los desfibriladores implantados y los
DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado está
administrando descargas al paciente (los músculos del paciente se contraen como lo
harían tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador
haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.
Fármacos en parches
transdérmicos
No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicación (por
ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgésico, terapia de reemplazo hormonal
o fármaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energía desde
el parche al corazón y la administración de una descarga a través del parche de medicación puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de fármaco
bloquee la administración de la descarga, retírelo y limpie la zona antes de conectar los
parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Caso de FV/TV sin pulso
Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas
Introducción
Este caso se centra en la evaluación y las acciones a seguir en un paro cardiaco con testigos debido a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente
(que no responde) a la primera descarga. En este caso deberá utilizar un desfibrilador
manual.
En este caso y durante el curso tendrá la oportunidad de demostrar conductas eficaces
del equipo de resucitación mientras realiza la evaluación y las habilidades que se usan
normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluación
primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad de forma
continuada con compresiones torácicas efectivas y ventilación con bolsa-mascarilla. El
coordinador del equipo se encargará de la evaluación secundaria de SVCA, incluyendo
el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la desfibrilación con
un desfibrilador manual, los fármacos para la resucitación, el análisis para decidir si se
requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la vía área.
Recuerde que el éxito de cualquier maniobra de resucitación se fundamenta en una RCP
de buena calidad y en la desfibrilación, cuando así lo indica el análisis del ritmo con ECG.
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Reconocer una FV y una TV en el ECG
2. Tratar la FV/TV sin pulso según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vías de administración de los
fármacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes
4. Realizar la desfibrilación con mínimas interrupciones en las compresiones torácicas
5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua
de buena calidad, desfibrilación y evaluación del ritmo
40
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Ritmos de la FV/
TV sin pulso
En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG:
Fármacos para la
FV/TV sin pulso
Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• FV
• TV
• Artefactos del ECG que se asemejan a una FV
• Adrenalina (epinefrina)
• Vasopresina
• Amiodarona
• Lidocaína
• Sulfato de magnesio
Tratamiento de la FV/TV sin pulso:
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
Perspectiva general
El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo más importante que se debe conocer para la resucitación de adultos. Este algoritmo resume todos
los pasos para la evaluación y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden
inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En
ediciones anteriores de las guías de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin
pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluación y el tratamiento
del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA, que es más fácil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vías para
el paro cardiorrespiratorio:
• Un ritmo desfibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo
• Un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo
En el análisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos referiremos a los
números de los recuadros 1 al 13. Estos son los números asignados a esos recuadros en
el algoritmo.
FV/TV
(lado izquierdo)
Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algún momento del paro,
se prevé que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rápido de la FV
siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque científico para lograr el retorno a la circulación espontánea.
La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin
pulso requieren la realización de RCP hasta que esté disponible el desfibrilador. Las dos
se tratan con descargas no sincronizadas de energía alta.
Asistolia/AESP
(lado derecho)
El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es
desfibrilable. Tendrá la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia
y AESP.
Resumen
El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cómo se realiza un tratamiento rápido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
41
P a r t e
4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable
No desfibrilable
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4
10
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente
5
Administre 5 ciclos de RCP*
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
No
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Administre 5 ciclos
de RCP*
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
11
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
7
12
Administre 5 ciclos de RCP*
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
8
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
No
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante
la RCP (antes o después de la descarga)
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considere administrar magnesio, dosis de carga
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
42
• Si hay asistolia vaya al
Recuadro 10
• Si hay actividad eléctrica
verifique el pulso. Si no hay
pulso vaya al Recuadro 10
• Si hay pulso inicie la atención
posresucitación
No
desfibrilable Desfibrilable
13
Vaya al
Recuadro 4
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min)
• Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su
posición original
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
• Evite la hiperventilación
• Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas
continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10
respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos
• Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
– Hipoglucemia
– Neumotórax a tensión
– Hipovolemia
– Hipotermia
– Trombosis (coronaria
– Hipoxia
– Tóxicos
o pulmonar)
– Hidrogeniones (acidosis)
– Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la FV/TV
Introducción
(Recuadros 1-4)
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin
pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluación primaria
de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias médicas, realizar la RCP, conectar
el desfibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4).
En este momento interviene el equipo de resucitación de SVCA y realiza la evaluación
secundaria de SVCA. En este caso se evalúan los aspectos ABCD secundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo
de resucitación a fin de realizar los pasos enumerados en la vía de FV/TV del margen
izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
Interrupción
mínima de las
compresiones
torácicas
Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad
hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que
se minimicen las interrupciones en las compresiones torácicas. Con esto se logran las
intervenciones más importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mínimas de las compresiones torácicas y desfibrilación durante los primeros
minutos tras el paro cardiaco.
No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automático) cuando hay un
desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo
cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de
las compresiones torácicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas.
Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio­
nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado), veri­
ficar el ritmo y administrar las descargas.
Datos
fundamentales:
Reanudar la RCP
mientras se carga
el desfibrilador manual
Administrar
1 descarga
(Recuadro 4)
Si la carga del desfibrilador manual tarda más de 10 segundos, se debe reanudar la RCP
mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torácicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso
de los DEA, siga las instrucciones del fabricante.
Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rápidamente (<10 segundos), así que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es
posible que los desfibriladores manuales más antiguos tarden más en cargarse, por ello
se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para
minimizar el tiempo entre la última compresión y la administración de la descarga. Debe
saber cuánto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar compresiones mientras se carga.
El recuadro 4 contiene la instrucción de administrar una descarga. Observe el cambio en
comparación con las guías anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La
dosis de energía utilizada depende de si el desfibrilador es monofásico o bifásico.
Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. No se verifica el ritmo ni el pulso.
Si está utilizando un desfibrilador monofásico, administre una única descarga de 360 J.
Utilice la misma dosis de energía para las siguientes descargas.
43
P a r t e
4
Los desfibriladores bifásicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas
es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango específico de dosis. Es razonable utilizar
los niveles de energía seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifásica
exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifásica rectilínea para la descarga inicial.
Los fabricantes de desfibriladores bifásicos deben incluir en el dispositivo una identificación del rango de dosis bifásica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifásica eficaz
del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en
las descargas posteriores. El nivel de energía “seleccionado” de 200 J se eligió porque
se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga
bifásica y las siguientes. Cualquiera de los desfibriladores manuales bifásicos disponibles
en el momento de la publicación de las 2005 AHA Guías de RCP y ACE puede administrar
este nivel de energía.
Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero ésta recurre en una etapa posterior de las
maniobras de resucitación, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel
de energía que eliminó la FV anteriormente.
Inmediatamente después de cada descarga reanude la RCP comenzando con
compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP.
Un ciclo consiste en 30 compresiones torácicas seguidas de 2 respiraciones en un
paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Datos
fundamentales:
Alejarse para la
desfibrilación
Para asegurarse de que durante la desfibrilación todos los miembros del equipo estén
a salvo, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga. Antes de
administrar cada descarga se debe “avisar” en voz alta y firme (esta secuencia completa
debe durar menos de 5 segundos):
• “Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alejé.” Asegúrese
de no tener ningún punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento.
• “Dos, aléjense.” Verifique visualmente que nadie esté en contacto con el paciente
o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones.
Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la
ventilación, incluidos los dispositivos avanzados para la vía aérea. Asegúrese de
que no haya flujo de oxígeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de
oxígeno o dirija el flujo en dirección opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es asegurarse de alejar la fuente de oxígeno del paciente cuando el personal se aleje para
administrar la descarga.
• “Tres, todos fuera.” Obsérvese una vez más antes de presionar el botón de
SHOCK/DESCARGA.
No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los demás de
que está a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
Verificar el ritmo
(Recuadro 5)
El recuadro 5 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Lo ideal es que la pausa de las compresiones torácicas para verificar el ritmo no
supere los 10 segundos.
44
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
En presencia de un ritmo no desfibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son
aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el
pulso. Recuerde, las verificaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no más de
10 segundos). Verifique el pulso (preferiblemente mientras analiza el ritmo) sólo si hay un
ritmo organizado. Recuerde, no tarde más de 10 segundos en realizar un análisis del ritmo
y verificar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la
RCP inmediatamente.
Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene
pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable,
y si es apropiado para el desfibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con compresiones torácicas, mientras se carga el desfibrilador. Durante la RCP que se administra
mientras se carga el desfibrilador, preste mucha atención a la seguridad del miembro del
equipo que realiza las compresiones torácicas. ¡Recuerde alejarse antes de la descarga!
Datos
fundamentales:
Comparación entre
paletas y parches
(electrodos
adhesivos)
Descarga
y vasopresores
(Recuadro 6)
Para reducir la impedancia transtorácica (resistencia a la corriente eléctrica) a las descargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas
con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran
que uno de éstos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesivos reducirá el riesgo de formación de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden
utilizar también con fines de monitorización, y permiten administrar rápidamente la descarga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas.
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes
o después de la descarga) de la siguiente manera:
Inmediatamente después de la descarga, reanude la RCP comenzando con com­
pre­siones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP.
Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente
que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes
o desués de la descarga) de la siguiente manera:
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U por vía i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de
adrenalina (epinefrina).
Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de fármacos y prepararlos con antelación.
El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitación principalmente por sus efectos α-adrenérgicos, es decir, de vasoconstricción. La vasoconstricción aumenta el flujo de
sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensión arterial media y la presión diastólica aórtica. En estudios previos, la administración de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria
ni la evolución neurológica tras la resucitación del paro cardiaco.
La vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. En general, no se ha
demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un
metaanálisis de 5 estudios con diseño aleatorio no mostró diferencias entre la vasopresina
y la adrenalina en términos de retorno a la circulación espontánea, supervivencia a las 24
horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria.
45
P a r t e
4
Verificar el ritmo
(Recuadro 7)
El recuadro 7 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no
superen los 10 segundos.
Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene
pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo es desfibrilable, debe reanudar las compresiones torácicas, si está indicado, mientras el desfibrilador
se está cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo
cuando se realicen compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador.
Descarga y
antiarrítmicos
(Recuadro 8)
Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente después.
Inmediatamente después de cada descarga, reanude la RCP comenzando con
las compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de
RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los
pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Considere la administración de fármacos antiarrítmicos antes o después de la descarga.
Los fármacos a tener en cuenta son:
• Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales
i.v./i.o. una vez
O
• Lidocaína 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o.
cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis máxima de 3 mg/kg
O
• Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos
en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por vía i.v./i.o., normalmente durante 5 a 20 minutos
Secuencias de
tratamiento del paro
cardiorrespiratorio
Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia
recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administración de fármacos
basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el número óptimo de ciclos de
RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas están organizadas para intercalarse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno
de los proveedores está cronometrando el paro.
Paro
cardiaco
Llegada del
desfibrilador
Administre
vasopresor
Considere uso
de antiarrítmico
A
RCP
Ir a
RCP
Verificar el ritmo
= 5 ciclos o
2 minutos de RCP
RCP
Verificar el ritmo
RCP
A
Verificar el ritmo
= RCP mientras se
carga el desfibrilador
= Descarga
Figura 8. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento – Fibrilación ventricular/TV sin
pulso. Prepare el siguiente fármaco antes de verificar el ritmo. Administre el fármaco durante la RCP, lo
más pronto posible una vez que la verificación del ritmo confirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descarga. Continúe la RCP mientras se preparan y administran los fármacos y mientras se está cargando el desfibrilador. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se
coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea), verificar el ritmo o administrar la descarga.
46
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Tratamiento de la
FV/TV en casos de
hipotermia
En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura
corporal <30°C (<86°F), lo apropiado es realizar un único intento de desfibrilación. Si el
paciente no responde al intento inicial de desfibrilación, aguarde a que la temperatura
central suba por encima de 30°C (86°F) antes de volver a intentar la desfibrilación o recurrir al tratamiento farmacológico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazón
no responda al tratamiento farmacológico, la desfibrilación, ni el tratamiento con marcapaso. Además, el metabolismo de los fármacos disminuye. Con regímenes de dosificación estándar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los fármacos alcancen
niveles tóxicos.
En los pacientes con hipotermia moderada (30°C a 34°C [86°F a 93.2°F]) deje transcurrir
intervalos más prolongados entre los intentos de desfibrilación y la administración de fármacos.
El tratamiento de SVCA de un paciente con hipotermia grave, es decir, con temperatura
central inferior a 30°C (86°F), que tiene un paro cardiaco en el hospital debe tener como
objetivo un recalentamiento central rápido. Para más información, consulte el Algoritmo
para tratamiento de la hipotermia en la Guía de ACE.
Fármacos para la resucitación utilizados en la FV/TV
Perspectiva general
En la resucitación de casos de FV/TV se utilizan las siguientes clases de agentes farmacológicos:
• Agentes vasopresores: adrenalina (epinefrina) y vasopresina
• Fármacos antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnesio
A continuación se describen las vías de acceso para la administración de fármacos.
Vías de acceso para la administración de fármacos
Prioridades
Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilación
precoz. La colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea y la administración
de fármacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningún fármaco
administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni
la función neurológica tras el paro cardiaco.
Históricamente, en el SVCA los fármacos se han administrado por vía i.v. o por vía endotraqueal. En función de nuevos hallazgos científicos y opiniones de consenso, se ha revisado la prioridad de las vías de acceso. La absorción de los fármacos administrados por
vía endotraqueal no es buena, y se desconoce cuál es la dosis de fármacos óptima. Por
este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se prefiere el acceso i.o. Las prioridades de acceso vascular son:
• Vía i.v.
• Vía i.o.
• Vía endotraqueal
Vía intravenosa
Para la administración de líquidos y fármacos se prefiere un acceso periférico por vía i.v.
El acceso vascular central no es necesario durante la mayoría de los intentos de resucitación. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Además, la
RCP puede provocar complicaciones durante la introducción de la vía, entre ellas laceración vascular, hematomas y sangrado. Introducir una vía central no comprimible es una
contraindicación relativa del tratamiento fibrinolítico.
Para establecer una vía periférica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los
fármacos administrados por vía i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la
circulación central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El fármaco que
administró de acuerdo con una verificación del ritmo no hará efecto hasta terminado el
siguiente ciclo de RCP.
47
P a r t e
4
Si un fármaco se administra por una vía venosa periférica, hágalo de la siguiente manera:
• Administre el fármaco mediante inyección de un bolo a menos que se especifique lo
contrario
• A continuación administre un bolo de 20 ml de líquido por vía i.v.
• Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a
la circulación central.
Vía intraósea
Durante la resucitación, una forma segura de administrar líquidos y fármacos en caso de
no disponer de una vía i.v. es una vía i.o. Los aspectos importantes sobre las vías i.o. son:
• Se puede establecer una vía i.o. en todos los grupos de edad.
• A menudo se puede establecer una vía i.o. en 30 a 60 segundos.
• La vía de administración i.o. se prefiere a la vía endotraqueal
• Cualquier fármaco o líquido que se administra por vía i.v. se puede administrar por vía i.o.
La canulación i.o. da acceso a un plexo venoso óseo no colapsable, que sirve como una
vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y san­
gre durante la resucitación. Para esta técnica se utiliza una aguja rígida, preferiblemente
una aguja i.o. especialmente diseñada para tal fin o una aguja para médula ósea de un kit
para el acceso i.o.
Para más información sobre el acceso i.o., consulte la sección Vías para la administración
de medicamentos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Vía endotraqueal
Las vías de administración i.v. e i.o. se prefieren a la vía de administración endotraqueal.
Cuando considere administrar fármacos por vía endotraqueal durante la RCP, tenga en
cuenta los siguientes aspectos:
• Se desconoce cuál es la dosis óptima de la mayoría de los fármacos administrados
por vía endotraqueal.
• Por lo general, la dosis endotraqueal de los fármacos es 2 a 2½ veces la dosis i.v.
recomendada.
Los fármacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por vía
endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocaína.
También se puede administrar naloxona. Cuando administre fármacos por vía endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica. Inyecte el fármaco
directamente en la tráquea.
Vasopresores
Introducción
Hasta la fecha no existe evidencia de que la administración de ningún agente vasopresor
en ningún momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia
aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia
de que la utilización de agentes vasopresores favorece la resucitación inicial con retorno a
la circulación espontánea.
Utilización de
vasopresores
durante un paro
cardiaco
Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presión arterial. Los vasopresores utilizados durante el paro cardiaco son:
• Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos)
• Vasopresina: 1 dosis de 40 U por vía i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina.
Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina
1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica normal
e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administración de fármacos por vía endotraqueal deriva en una absorción y concentración sanguínea de los
fármacos variable e impredecible.
48
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Para su
información:
Adrenalina
(epinefrina)
En estudios recientes realizados en animales se demostró que las bajas concentraciones
de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el fármaco se administra por vía endotraqueal podrían producir efectos β-adrenérgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos
efectos β-adrenérgicos podrían ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensión en
pacientes con ritmo de perfusión y disminución de las presiones de perfusión coronaria
durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de fármacos administrados por vía endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se prefieren las vías i.v. e i.o. a la administración endotraqueal.
Si bien hace años que se utiliza la adrenalina en la resucitación, hay pocos datos que
demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningún estudio ha
demostrado mejoría de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolución
neurológica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en comparación con las dosis estándar. Por lo tanto, no se recomienda la administración sistemática
de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina.
Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenérgicos y por eso produce
vasoconstricción, aumenta la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presión
de perfusión al cerebro y al corazón.
Durante el paro cardiaco, repita la administración de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5
minutos.
Recuerde, después de cada dosis administrada mediante inyección periférica,
admi­nis­tre 20 ml de líquido por vía i.v. y eleve la extremidad por encima de la
altura del corazón durante 10 a 20 segundos.
Vasopresina
La vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico que provoca vasoconstricción coronaria y renal. Dado que la eficacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina
en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por
una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).
Agentes antiarrítmicos
Introducción
Cuando la FV o la TV sin pulso persisten después de 2 o 3 descargas separadas por
ciclos de RCP y administración de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar
uno de los siguientes antiarrítmicos:
• Amiodarona
• Lidocaína
• Sulfato de magnesio
Estos fármacos se pueden utilizar también como tratamiento de mantenimiento en el
periodo posterior a la resucitación.
Amiodarona
Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responden a la administración de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe
evidencia de que administrar sistemáticamente cualquier antiarrítmico durante el paro
cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado
que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalización (es decir,
la supervivencia a corto plazo) en comparación con el placebo o la lidocaína.
La amiodarona es un fármaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio.
También presenta propiedades bloqueantes α-adrenérgicas y β-adrenérgicas. La amiodarona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco,
considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por vía i.v./i.o.
Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o.
de 3 a 5 minutos después.
49
P a r t e
4
Lidocaína
La lidocaína es otro antiarrítmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha
demostrado su eficacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocaína aún se incluye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona.
Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocaína por vía i.v./i.o. Si está indicado, repita la administración de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos
hasta administrar un máximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una vía i.v./i.o., la
dosis para la administración por vía endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
Sulfato de magnesio
El magnesio por vía i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes
en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal.
Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso está asociado a torsades de pointes, administre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de
dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 derivaciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que
la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energía,
mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente.
El sulfato de magnesio está indicado también para pacientes en los que se sabe o sospecha que tienen una baja concentración de magnesio sérico, como los pacientes alcohólicos u otros con afecciones relacionadas con la desnutrición o estados de hipomagnesemia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del
paciente, si están disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la
presencia de una alteración electrolítica reversible.
Tratamiento de
mantenimiento
posterior a la
resucitación
Después de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusión, considere infundir
un antiarrítmico por vía i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como tratamiento de mantenimiento. En general se administra el fármaco utilizado durante la resucitación o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocaína). Si el paciente
tiene una FV recurrente o una TV sintomática, en general se indica la administración de un
bolo complementario del fármaco, si es que no se ha administrado la dosis máxima, o un
aumento de la infusión de mantenimiento.
Agente
Amiodarona
(para la FV/TV
recurrente)
Dosificación
• Dosis máxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basada en la toxicidad acumulada)
• Comenzar con un bolo de 150 mg por vía i.v. durante 10
minutos
• A continuación, una infusión lenta de 360 mg por vía i.v.
durante las siguientes 6 horas (1 mg/min)
• Luego una infusión de mantenimiento de 540 mg por vía
i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min)
Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./
i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis
de 150 mg i.v./i.o. Si el fármaco fue administrado durante
un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede
administrar un bolo de 150 mg por vía i.v. en caso de FV/TV
recurrente; luego consulte a un especialista.
Controle que el paciente no presente hipotensión, bradicardia o toxicidad gastrointestinal.
50
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Agente
Lidocaína
Dosificación
Si el paciente no ha recibido lidocaína durante el paro:
• Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg,
luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es necesario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg
• Continúe con una infusión continua de 1 a 4 mg/min
(es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad
renal subyacente sea necesario reducir la dosis)
En caso de administración del fármaco durante un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar
un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista.
Nota: No se recomienda la administración de lidocaína como
profilaxis en pacientes con síndromes coronarios agudos.
Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Introducción
Este caso se centra en la evaluación y el tratamiento de un paciente con paro cardiaco y
actividad eléctrica sin pulso (AESP). Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros
del equipo realizarán una RCP de buena calidad con compresiones torácicas eficaces y
ventilación con bolsa-mascarilla. En la evaluación secundaria de SVCA, el coordinador
del equipo reconocerá el ritmo de AESP y llevará a cabo las intervenciones apropiadas
reseñadas en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Dado que corregir la causa subyacente de la AESP, si está presente y se identifica, es importante para la supervivencia
del paciente, el coordinador del equipo deberá expresar verbalmente el diagnóstico diferencial a la vez que guía al equipo de resucitación en la búsqueda y tratamiento de las
causas reversibles.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
Ritmos de la AESP
Necesitará poder reconocer los siguientes ritmos:
1. Definir y reconocer la AESP
2. Tratar la AESP según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 9)
3. Recordar la dosificación y método correctos para administrar vasopresores (adrenalina [epinefrina] y vasopresina) en la AESP
4. Recordar las indicaciones y dosificación correctas de atropina en la AESP
5. Recordar que el objetivo del tratamiento de la AESP es la causa, no el ritmo
6. Recordar cuáles son las causas más probables de la AESP
7. Asignar funciones al equipo y controlar la RCP
• AESP
• Frecuencia—demasiado rápida o demasiado lenta
• Anchura de los complejos QRS—anchos frente a estrechos
Fármacos
en la AESP
Fármacos en la AESP
• Adrenalina (epinefrina)
• Vasopresina
• Atropina
• Otros fármacos, según cuál sea la causa del paro con AESP
51
P a r t e
4
Descripción de la AESP
Introducción
La AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados en los
que no hay un pulso palpable. La AESP incluye:
• Ritmos
• Ritmos
• Ritmos
• Ritmos
idioventriculares
ventriculares de escape
idioventriculares posteriores a la desfibrilación
bradiasistólicos
Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se define como AESP. Incluso el ritmo
sinusal, cuando carece de pulso, se define como AESP. Los ritmos sin pulso que están
excluidos de la definición de AESP son la FV, la TV y la asistolia.
Perspectiva
histórica
Anteriormente, se utilizaba el término disociación electromecánica (DEM) para describir a
pacientes que mostraban actividad eléctrica según el monitor cardiaco pero que aparentemente no presentaban función contráctil, ya que el pulso no era detectable. Un término
más preciso y descriptivo para referirse a esta afección es actividad eléctrica sin pulso. De
hecho, la mayoría de los pacientes presenta una afección denominada pseudo-AESP. Es
decir, hay una función contráctil débil (detectable mediante monitorización invasiva o electrocardiografía), pero con una función cardiaca demasiado débil como para generar pulso
o un gasto cardiaco eficaz. Este es el ritmo que se presenta más frecuentemente tras la
desfibrilación.
Tratamiento de la AESP: El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
Perspectiva general
Como se describió anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La vía de la izquierda del
algoritmo corresponde a un ritmo desfibrilable (FV/TV). La vía de la derecha del algoritmo
corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP).
Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vías de asistolia y AESP. Sin embargo, repasaremos estos ritmos en casos diferentes. En ambas vías, los tratamientos se organizan
alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad.
La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitación, con retorno del ritmo de perfusión y respiración espontánea, depende de la habilidad del equipo de resucitación para
proporcionar una RCP eficaz e identificar y corregir la causa de la AESP, si está presente.
Cada uno de los miembros del equipo de resucitación debe realizar los pasos señalados
en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la búsqueda y el tratamiento de las
causas reversibles del paro cardiaco.
La vía de AESP del
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
52
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando la RCP mientras se realiza la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el
pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro
9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador dirige al equipo en la realización de los pasos señalados en la vía de la AESP del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad
sobre el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables
de la AESP, además de cumplir con las funciones que tienen asignadas.
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Administre
vasopresores
(Recuadro 10)
Continúe con la RCP de buena calidad. En cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor:
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Administre los fármacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para admi­
nistrar fármacos.
Puede administrar 1 dosis única de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez.
No se ha demostrado que ningún vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero
como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presión arterial aórtica diastólica y la presión de perfusión de las arterias coronarias, se siguen recomendando. La eficacia de vasopresina no es significativamente diferente de la de la adrenalina; se
incluye como opción.
Considere
administrar
atropina
(Recuadro 10)
Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las
siguientes instrucciones:
Verificación
del ritmo:
Decisión
(Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instrucción de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos)
de RCP después de administrar los fármacos y luego verificar el ritmo cardiaco. Tenga la
precaución de minimizar las interrupciones entre compresiones torácicas.
Ritmo no
desfibrilable
(Recuadro 12)
Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10.
• Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser útil recurrir a un intervalo más corto de
dosificación (cada 3 minutos).
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no
superen los 10 segundos.
Si hay una actividad eléctrica organizada, intente palpar el pulso. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos.
Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la
secuencia.
Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atención posresu­
citación.
Decisión:
Desfibrilable
(Recuadro 13)
Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo
del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
53
P a r t e
4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable
No desfibrilable
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4
10
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente
5
Administre 5 ciclos de RCP*
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
No
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Administre 5 ciclos
de RCP*
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
11
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
7
Administre 5 ciclos de RCP*
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
8
No
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
12
• Si hay asistolia vaya al
Recuadro 10
• Si hay actividad eléctrica
verifique el pulso. Si no hay
pulso vaya al Recuadro 10
• Si hay pulso inicie la atención
posresucitación
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante
la RCP (antes o después de la descarga)
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considere administrar magnesio, dosis de carga
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Figura 9. Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio de SVCA.
54
No
desfibrilable Desfibrilable
13
Vaya al
Recuadro 4
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min)
• Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su
posición original
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
• Evite la hiperventilación
• Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas
continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10
respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos
• Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
– Hipoglucemia
– Neumotórax a tensión
– Hipovolemia
– Hipotermia
– Trombosis (coronaria
– Hipoxia
– Tóxicos
o pulmonar)
– Hidrogeniones (acidosis)
– Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Secuencias de
tratamiento para
la asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del
ritmo y administración de fármacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consenso de los expertos.
Llegada del
desfibrilador
Administre
el vasopresor
Identifique
factores
contribuyentes
Paro
cardiaco
En caso de paro
en adultos, considere
el uso de atropina
Ir a
RCP
RCP
A
RCP
A
Verifique el ritmo
Verifique el ritmo
Verifique el ritmo
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el
si­guien­te fármaco antes de verificar el ritmo. Administre el fármaco durante la RCP, lo más pronto posible una
vez que la verificación del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Continúe con la RCP mientras se
preparan y administran los fármacos. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las
ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea) y verificar el ritmo. Compruebe
y trate los posibles factores contribuyentes.
Tratamiento de la AESP: Diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes
Introducción
La evolución de los pacientes con AESP no es buena. La evaluación rápida y el tratamiento agresivo ofrecen la mejor posibilidad de éxito. El origen de la AESP puede ser un
problema reversible. Si puede identificar rápidamente la afección específica que ha causado o contribuido a la AESP y la corrige, es posible que logre el retorno a la circulación
espontánea. La identificación de las causas subyacentes es sumamente importante en
casos de AESP y asistolia.
Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente:
La regla
mnemotécnica
de las H y las T
• Considere las causas frecuentes de AESP, recuerde las H y las T
• Analice el ECG para obtener indicios de las causas subyacentes
• Sepa reconocer si hay hipovolemia
• Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por fármacos
La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, qui­
zá no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le
pase por alto una causa obvia de AESP que se podría revertir con el tratamiento apropiado.
Las causas más frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla si­guiente:
H
T
Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia
Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones (acidosis)
Neumotórax a tensión
Hipercaliemia/hipocaliemia
Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
55
P a r t e
Afecciones y
tratamiento
4
Los factores presentes en los antecedentes y el examen físico del paciente que podrían
contribuir a la identificación de causas reversibles de la AESP se han combinado con
recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3.
Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T)
Afección
Indicios del ECG
y el monitor
Indicios de los
antecedentes
y el examen físico
Tratamiento
recomendado
Hipovolemia
Complejo estrecho
Frecuencia rápida
Antecedentes, venas
del cuello no ingurgitadas
Infusión de volumen
Hipoxia
Frecuencia lenta
(hipoxia)
Cianosis, gases sanguíneos, problemas
en la vía aérea
Oxigenación, ventilación
Hidrogeniones
(acidosis)
Amplitud más reducida de los complejos
QRS
Antecedentes de diabetes, acidosis preexistente que responde al
bicarbonato, insuficiencia renal
Bicarbonato sódico,
hiperventilación
Hipercaliemia
Tanto la hipercaliemia
como la hipocaliemia
pueden provocar un
complejo QRS ancho
ECG “Concentración
alta de potasio”:
• Ondas T más
altas y con picos
Antecedentes de
insuficiencia renal,
diabetes, diálisis
reciente, fístulas
por diálisis, medica­
mentos
Hipercaliemia:
• Bicarbonato
sódico
o
• Kayexalate/
sorbitol
se vuelven más
pequeñas
• Diálisis (a largo
plazo)
• El QRS se
• Posiblemente
ensancha
salbutamol
(albuterol)
• AESP con onda
sinusal
ECG de
“Concentración baja
de potasio”:
• Las ondas T se
aplanan
insulina
• Cloruro de calcio
• Las ondas P
Hipocaliemia
• Glucosa más
Pérdida anormal
de potasio, uso de
diuréticos
Hipocaliemia:
• Infusión de
potasio rápida
pero controlada
• Agregar
• Ondas U
magnesio si hay
paro cardiaco
prominentes
• El QRS se
ensancha
• El QT se prolonga
• Taquicardia de
complejo ancho
Hipotermia
56
Ondas J u Osborne
Antecedentes de
exposición al frío,
temperatura corporal
central
Ver el Algoritmo para
tratamiento de la
hipotermia (Guía de
ACE)
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Afección
Indicios del ECG
y el monitor
Indicios de los
antecedentes
y el examen físico
Tratamiento
recomendado
Tabletas
(sobredosis de
fármacos):
tricíclicos,
digoxina, βbloqueantes,
bloqueantes
de los canales de calcio
Diversos efectos
en el ECG,
especialmente la
prolongación del
intervalo QT
Bradicardia, frascos
vacíos en el lugar,
pupilas, examen
neurológico
Pruebas de
detección de drogas/
fármacos, intubación,
lavado, carbón
activado, lactulosa
según protocolos
locales, antídotos y
agentes específicos
según el síndrome
tóxico
Taponamiento
cardiaco
Complejo estrecho
Frecuencia rápida
Antecedentes, no se
siente el pulso con
la RCP, distensión
venosa
Pericardiocentesis
Tensión,
neumotórax
Complejo estrecho
Frecuencia lenta
(hipoxia)
Antecedentes, no se
siente el pulso con la
RCP, distensión de
las venas del cuello,
desviación traqueal,
ruidos respiratorios
desiguales, dificultades para ventilar al
paciente
Descompresión con
aguja
Trombosis
coronaria:
infarto de
miocardio
agudo de
gran extensión
ECG de 12 derivaciones anormal:
• Ondas Q
Antecedentes, marcadores cardiacos
Agentes fibrinolíticos;
ver el caso de Infarto
de miocardio con
elevación del segmento ST
Antecedentes, no se
siente el pulso con la
RCP, distensión de
las venas del cuello,
trombosis venosa
profunda o embolia
pulmonar previas
Emboliectomía
quirúrgica,
fibrinolíticos
• Cambios en el
segmento ST
• Ondas T, inversiones
Trombosis
pulmonar:
embolia
pulmonar de
gran extensión
Analizar el ECG
para hallar indicios
de causas
subyacentes
Complejo estrecho
Frecuencia rápida
El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos
proveedores piensan que el término AESP se refiere a la actividad eléctrica amplia,
borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T
normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o
las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede presentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS
anchos.
Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los complejos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante más de 10 segundos, realice un ECG de
12 derivaciones, si es posible. Los aparatos más nuevos de ECG pueden grabar 12 derivaciones en unos pocos segundos.
57
P a r t e
4
Tabla 4. C
lasificación de los ritmos de la AESP según la frecuencia
y la anchura del complejo QRS
Frecuencia de
complejos
Rápida
(>60 l.p.m.)
Anchura de los complejos
Estrecho
Ancho
Es más probable que su
causa no sea cardiaca;
volumen bajo,
tono vascular bajo
Con frecuencia debido a
causa cardiaca; también a
intoxicación por fármacos
o electrólitos
• AESP sinusal (onda P)
• FV
• Pseudo-AESP
• TV
• TSV por reentrada
Lenta (<60 l.p.m.)
• AESP
• Ritmos bradiasistólicos
• Pseudo-AESP
• Ritmos idioventriculares
• Posdesfibrilación
• Ritmos ventriculares de
escape
• Ritmos idioventriculares
Hipovolemia
La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clásica respuesta fisiológica de una taquicardia de complejo estrecho rápido (taquicardia sinusal) y normalmente produce un aumento de la presión diastólica y una disminución de la sistólica. Al
mismo tiempo que sigue la pérdida de volumen sanguíneo, la presión arterial baja, de
modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia
rápida continúan (es decir, AESP).
Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede empeorar y
convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rápido puede revertir la falta de pulso con
una corrección rápida de la hipovolemia. Entre las causas no traumáticas de hipovolemia
se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere una infusión
de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
Afecciones
cardiacas
y pulmonares
La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del músculo cardiaco
puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusión del tronco de la coronaria izquierda o la
descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con “shock” cardiogénico que
progresa rápidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensión o
“en silla de montar” obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia
cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitación
tuvo éxito tras la administración de tratamiento fibrinolítico, en un estudio clínico a gran
escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios.
El taponamiento cardiaco puede ser una situación reversible. En este caso, la infusión de
volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotórax a tensión se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado.
Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y la embolia pulmonar de
gran extensión no se pueden tratar a menos que sean identificados. Si está realizada por
un profesional entrenado, la ecografía al pie de la cama puede contribuir a una identificación rápida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay más evidencia de que
el neumotórax también se puede identificar por medio de una ecografía al pie de la cama.
Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis.
El neumotórax a tensión requiere la aspiración por aguja y la intubación del pecho. Estos
procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
58
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Sobredosis de
drogas/fármacos
o exposición
a sustancias tóxicas
Algunas sobredosis de drogas/fármacos y exposición a sustancias tóxicas pueden conducir a una dilatación vascular periférica o disfunción miocárdica con la consecuente
hipotensión. Estas son otras causas de la AESP. El enfoque con pacientes intoxicados
debe ser agresivo porque los efectos tóxicos pueden progresar rápidamente y es posible
que su duración sea limitada. En esas situaciones, la disfunción miocárdica y las arritmias
pueden ser reversibles. Numerosos informes de casos confirman el éxito de muchas intervenciones específicas limitadas, con una característica en común: ahorran tiempo.
Los tratamientos están pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre
hacia el cerebro, el corazón y otros órganos vitales mientras se espera la corrección de
las alteraciones electrolíticas específicas o los concentraciones tóxicas en sangre de drogas/fármacos y otras sustancias tóxicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este
nivel de soporte incluyen:
• RCP básica prolongada en situaciones especiales de resucitación
• Bypass cardiopulmonar
• Balón de contrapulsación intraaórtico
• Diálisis renal
• Antídotos específicos contra drogas/fármacos (digibind, glucagón, bicarbonato)
• Estimulación con marcapaso transcutáneo
• Corrección de alteraciones electrolíticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis)
• Agentes adyuvantes específicos (por ejemplo, naloxona)
Conceptos críticos:
Causas comunes
reversibles de AESP
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP más comunes y más fáciles
de revertir. Asegúrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evalúa al
paciente.
Caso de Asistolia
Introducción
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la realización de RCP de alta calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación
secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo
y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia. Se
reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador del equipo guía a
los miembros para seguir los pasos resumidos en la vía de asistolia del Algoritmo para
paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la página 54), comenzando por el Recuadro 10. El
acceso i.v./i.o es más prioritario que el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los
miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de
las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con sus funciones asignadas. Al final de este caso, el equipo analizará los criterios para poner fin a las maniobras de resucitación; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente está muerto y
que sería más apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.
59
P a r t e
4
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debería se capaz de:
1. Explicar en qué circunstancias no se debe iniciar la resucitación
2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede representar un ritmo agónico terminal
3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que tengan las mismas causas y requieren la búsqueda rápida y concienzuda de una causa
reversible
4. Reconocer una orden de no intentar resucitación
5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una
de ellas
6. Seguir la aplicación en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
de SVCA
7. Recordar la dosificación y el método correctos para administrar adrenalina (epinefrina), vasopresina y atropina en el paro cardiaco
8. Asignar funciones a los miembros del equipo y controlar su actuación
Ritmos de
asistolia
Necesitará reconocer los siguientes ritmos:
• Asistolia
• AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistólico
Fármacos para
la asistolia
Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• Atropina
• Adrenalina (epinefrina)
• Vasopresina
Enfoque de la asistolia
Introducción
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no discernible en
el ECG (conocida también como línea isoeléctrica). Debe confirmar que la línea isoeléctrica
del monitor efectivamente sea “verdadera asistolia” comprobando que la línea isoeléctrica:
• No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una línea isoeléctrica
• No es el resultado de un error del operador el que está produciendo la línea isoeléctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
Datos
fundamentales:
Asistolia y
problemas técnicos
La asistolia es un diagnóstico específico, pero la línea isoeléctrica no lo es. El término
línea isoeléctrica no es específico y podría ser producto de varias afecciones posibles,
incluyendo la ausencia de actividad eléctrica cardiaca, el fallo de las derivaciones o de
otros equipos y errores del operador. Algunos desfibriladores y monitores alertan al operador cuando se produce el fallo de una derivación o de otro equipo. Algunos de estos
problemas no se aplican a todos los desfibriladores.
En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rápidamente
cualquier otra causa para un ECG isoeléctrico, como:
• Derivaciones flojas o que no se han conectado al paciente o al desfibrilador/monitor
• Falta de energía
• Ganancia de la señal (amplitud/fuerza de la señal) demasiado baja
60
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Pacientes con
órdenes de no
intentar
resucitación
Durante la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, usted debe
estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucitación. Algunos de ellos son:
• Rígor mortis
• Indicios de orden de no intentar resucitación (como brazalete, pulsera para tobillo,
documentación escrita)
• Información familiar o personal (voluntad en vida)
• Amenaza para la seguridad de los reanimadores
Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de políticas
y protocolos específicos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los proveedores y equipos de resucitación que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la
existencia de directivas avanzadas o límites específicos a los intentos de resucitación. Es
decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilación pero no intubación o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clínica.
Asistolia como
punto final
El pronóstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de
pacientes asistólicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en
pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un
paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos órganos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La función cardiaca disminuye hasta que la
actividad cardiaca eléctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia también es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV.
En casos así, es posible que los intentos de resucitación no sean apropiados. Las maniobras prolongadas son innecesarias e inútiles a menos que exista una situación especial de
resucitación, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/fármacos.
Tratamiento de la asistolia
Perspectiva general
El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes:
• Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
• Identificar y corregir las causas subyacentes
• Poner fin a las maniobras cuando sea apropiado
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso
anterior). La vía del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo
desfibrilable (FV/TV sin pulso). La vía del lado derecho del algoritmo corresponde a los
pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vías, los
tratamientos están diseñados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininterrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la vía de
asistolia/AESP.
Identificación y
corrección de las
causas subyacentes
El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algoritmo. Se debe intentar la identificación y corrección de una causa subyacente, si existiera.
Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: “¿Por qué esta persona tiene
este paro cardiaco en este momento?” Es esencial buscar y tratar las causas reversibles
de asistolia para que los intentos de resucitación sean potencialmente satisfactorios.
Utilice la regla mnemotécnica de las H y las T para recordar las afecciones que podrían
haber contribuido a la asistolia:
61
P a r t e
4
H
T
Hipovolemia
Tóxicos
Hipoxia
Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones (acidosis)
Neumotórax a tensión
Hiper-/Hipocalemia
Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
Consulte el caso de AESP para ver más información sobre las H y las T, incluyendo los
indicios clínicos y los tratamientos sugeridos.
Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la asistolia
Introducción
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Se realiza una RCP de buena calidad
durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. Se
interrumpe la RCP durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente
no tiene pulso. Usted interpreta el ritmo en el monitor como asistolia. Se reinicia la RCP
inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas. Ahora realiza los pasos que
se resumen en la vía de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, comenzando
en el Recuadro 9. Al mismo tiempo, busca una posible causa subyacente de la asistolia.
Asistolia confirmada
(Recuadro 9)
Establecer un acceso i.v./i.o. es la prioridad. No coloque sistemáticamente un dispositivo
avanzado para la vía aérea a menos que la ventilación con bolsa-mascarilla no sea eficaz.
No interrumpa la RCP mientras establece el acceso i.v./i.o.
Administrar
vasopresores
(Recuadro 10)
Continúe con la RCP de buena calidad y en cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o.,
administre un vasopresor de la siguiente forma:
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Administre los fármacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para hacerlo.
Una dosis de vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina.
Pero sólo se puede administrar vasopresina una vez. En un estudio a gran escala en el
que se comparó la vasopresina con la adrenalina en el paro cardiaco, un análisis post-hoc
del subgrupo de pacientes con asistolia mostró una supervivencia mejorada tras la administración de vasopresina, pero no hubo mejoras en la evolución neurológica.
Considere
administrar
atropina
(Recuadro 10)
El sulfato de atropina revierte la disminución de la frecuencia cardiaca mediada por factores colinérgicos, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. No existen estudios
prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una reseña retrospectiva de
pacientes intubados con asistolia resistente mostró mejoras en las tasas de supervivencia
hasta la hospitalización con el uso de atropina.
La asistolia puede aparecer más rápido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo,
por lo que es razonable la administración de un agente vagolítico. En caso de asistolia,
considere la administración de:
• Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
62
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Decisión:
Verificación de ritmo
(Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instrucción de verificar el ritmo cardiaco después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegúrese de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo o el pulso no
deben superar los 10 segundos.
No desfibrilable
(Recuadro 12)
Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10.
Si hay actividad eléctrica, intente palpar el pulso.
Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, continúe con la RCP,
comenzando por las compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia.
Si hay un ritmo organizado con buen pulso, comience con la atención posresucitación.
Desfibrilable
(Recuadro 13)
Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparará para administrar una descarga (y reanudar las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
Secuencias de
tratamiento de la
asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada
de RCP, verificaciones del ritmo y administración de fármacos para los casos de AESP y
asistolia, basada en el consenso de los expertos.
No se recomienda
la estimulación con
marcapaso
transcutáneo
Varios estudios con diseño aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con
los intentos de estimulación con marcapaso transcutáneo en la asistolia. En este momento, no se recomienda la estimulación con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco
por asistolia.
No se recomienda
la administración
sistemática de una
descarga
No existen evidencias de que el intento de “desfibrilar” una asistolia sea beneficioso. En
un estudio, el grupo que recibió descargas mostró una tendencia a una peor evolución.
Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, no
está justificada su interrupción para administrar una descarga en pacientes con asistolia.
En caso de duda
Si no está claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que esté justificado
un intento inicial de desfibrilación. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolongado. Antes de la desfibrilación, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o
aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
Finalización de las maniobras de resucitación
Finalización
de las maniobras
de resucitación
en el hospital
Si no se identifica rápidamente una causa reversible y el paciente no responde a la evalua­
ción primaria de SVB ni al tratamiento de la evaluación secundaria de SVCA, es posible
que lo apropiado sea finalizar las maniobras de resucitación.
La decisión de finalizar las maniobras de resucitación debe tomarla el médico que está
tra­tando el caso en el hospital y se fundamenta en la consideración de muchos factores,
entre ellos
• Intervalo hasta la RCP
• Intervalo hasta la desfibrilación
• Enfermedad comórbida
• Estado previo al paro
• Ritmo inicial al producirse el paro
• Respuesta a las maniobras de resucitación
63
P a r t e
4
Ninguno de estos factores es, solo o en combinación con otro, un factor de pronóstico
claro. La duración de las maniobras de resucitación, no obstante, es un factor importante
asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del
hospital y no tenga secuelas neurológicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de
resucitación. Finalice las maniobras de resucitación cuando determine con un alto grado
de certeza que el paciente no responderá a más SVCA.
Finalización de
las maniobras de
resucitación fuera
del hospital
Continúe con las maniobras de resucitación fuera del hospital hasta que ocurra una de las
siguientes opciones:
Duración de las
maniobras de
resucitación
Estudios científicos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitigación, es poco probable que las maniobras de resucitación prolongadas sean exitosas y
que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulación espontánea durante 20 minutos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulación
espontánea, independientemente de su duración, quizá sea adecuado extender la duración de las maniobras. Se han elaborado normas clínicas para asistir en la decisión de
finalizar las maniobras de resucitación en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted
debe familiarizarse con la política o protocolos establecidos para su hospital o sistema de
emergencias médicas.
• Se recupera la ventilación y circulación espontánea efectivas
• Se transfiere la atención a un profesional médico de emergencias de mayor categoría,
que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitación
• Existen criterios fiables que indican muerte irreversible
• El reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a la presencia de
peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitación pondría otras
vidas en peligro
• Se presenta una orden de no intentar resucitación válida
• Se recibe autorización por Internet del profesional encargado del control médico o de
un protocolo médico previo para la finalización de las maniobras
En el momento de determinar si se prolongan las maniobras de resucitación, quizá también sea apropiado considerar otros aspectos, como sobredosis de drogas/fármacos o
hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersión en agua helada). Las intervenciones en situaciones especiales de resucitación y las maniobras de resucitación prolongadas pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/fármacos
u otras causas de paro potencialmente reversibles.
Asistolia: Un ritmo
agónico que confirma
la muerte
Las dos situaciones más frecuentes en las que verá asistolia son:
• Como ritmo terminal durante un intento de resucitación que se inició con otro ritmo
• Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado
En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agónico que confirma la muerte más que un “ritmo” que se debe tratar o un paciente que se
puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duración de las maniobras. La asistolia persistente representa una isquemia miocárdica y daños extendidos debido a periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada. El pronóstico es muy desfavorable a menos
que se trate de una situación especial de resucitación o de que haya una causa inmediatamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital
que fuera del hospital según datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones
éticas
64
El equipo de resucitación debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los
pacientes “un intento de RCP y SVCA” siempre y cuando el paciente no haya expresado
la decisión de renunciar a las maniobras de resucitación (ver el comentario sobre órdenes
de no intentar resucitación en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La decisión final de detener la resucitación no se puede regir por algo tan simple como un intervalo de tiempo aislado.
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Ver el artículo “Dimensiones humanas, éticas y legales de la RCP” en el sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp.
Traslado de pacientes
en paro cardiaco
Los sistemas de emergencias médicas no deben exigir al personal sobre el terreno que
traslade a todas las víctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El
traslado con RCP continua está justificado si en la sala de emergencias se cuenta con
intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y están indicadas en circunstancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulación extracorpórea para pacientes con hipotermia grave).
Caso de síndromes coronarios agudos
Introducción
Los proveedores de SVCA deben tener conocimientos básicos que les permitan evaluar y es­ta­
bilizar a pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes de este caso tienen
signos y síntomas de SCA, que incluyen la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM). Se
utilizará el Algoritmo para síndromes coronarios agudos para guiar la estrategia clínica.
El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar a los
pacientes en una de las 3 categorías de ECG; a cada categoría le corresponden evaluaciones y necesidades de tratamiento distintas. Estas 3 categorías de ECG son elevación
del segmento ST, depresión del segmento ST y ECG no diagnóstico o normal. Las categorías se resumen en el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) y se ven
en el curso de SVCA de la siguiente manera:
• El curso para Proveedores de SVCA centra la atención en la rama de tratamiento del
infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) y en la identificación
temprana de los pacientes con IMCEST para lograr una rápida reperfusión. Aunque
no es necesario que los proveedores tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12
derivaciones, la capacidad de reconocer elevaciones del segmento ST indicativas de
un IMCEST y la estratificación para llevar a cabo un tratamiento de reperfusión rápidamente son los objetivos de este caso.
• El curso para Proveedores SVCA experimentados incluye la evaluación, la estratificación y el tratamiento de pacientes de alto riesgo con angina inestable e infarto de
miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) (rama de tratamiento del medio
del algoritmo) y pacientes de bajo riesgo o con dolor no específico en el pecho (rama
de tratamiento de la derecha del algoritmo). Es posible que los proveedores experimentados tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones. El curso
para Proveedores de SVCA experimentados incluye un análisis más detallado de
pacientes con distintos tipos de SCA.
Los componentes clave de este caso son:
• Identificación y tratamiento del dolor isquémico agudo en el pecho
• El tratamiento inicial de posibles síndromes isquémicos agudos
• Énfasis en la reperfusión temprana del paciente con IMCEST
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Describir el diagnóstico diferencial de las molestias en el pecho potencialmente mortales
2. Explicar y aplicar el Algoritmo para síndromes coronarios agudos de SVCA (Figura
12), incluyendo la utilización inicial de fármacos, dosis y estrategias
3. Comprender y explicar la identificación temprana, la estratificación del riesgo y el
tratamiento de los pacientes con SCA
4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosificación y
administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina, tratamiento fibrinolítico y
heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF])
en pacientes con posible SCA
5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de
reperfusión
65
P a r t e
4
Ritmos de los SCA
La muerte súbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensión
ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cómo prever la presencia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilación y la
administración de fármacos o tratamiento con dispositivos eléctricos en caso de bradiarritmias sintomáticas.
Aunque la interpretación de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los contenidos del curso para Proveedores de SVCA básico, es posible que algunos proveedores de
SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este
caso se resumen la identificación y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Fármacos para
los SCA
Los tratamientos farmacológicos y las estrategias terapéuticas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores
de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores
de SVCA se incluyen solamente conocimientos básicos, con la intención de concentrar el
tratamiento temprano en la prioridad de reperfusión rápida, el alivio del dolor isquémico y
el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfusión quizá haya que recurrir al tratamiento fibrinolítico o a una intervención coronaria percutánea (es decir, angioplastia con balón o colocación de un stent).
El tratamiento del SCA implica la utilización inicial de fármacos para aliviar las molestias
isquémicas, disolver coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos fármacos son:
• Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
• Tratamiento fibrinolítico (perspectiva general)
• Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM])
Otros fármacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarán en el
curso para Proveedores de SVCA son:
• Betabloqueantes
• Clopidogrel
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Objetivos en los pacientes con SCA
Datos
fundamentales:
Respuesta al paro
cardiaco en el ámbito
extrahospitalario
El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA fallece antes de llegar al hospital. En la mayoría de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV
o la TV sin pulso. La mayoría de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4
horas posteriores a la aparición de los síntomas.
Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el
ámbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en:
• Reconocer los síntomas de los SCA
• Activar el sistema de emergencias médicas (SEM), que debe avisar con antelación
al hospital que recibirá al paciente
• Realizar una RCP precoz
• Realizar una desfibrilación temprana utilizando los DEA disponibles a través de los
programas de acceso público a los desfibriladores y de primeros respondedores
• Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de
emergencias y de cardiología
66
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Objetivos
del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificación
de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST
(IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reper­
fusión de forma precoz
El tratamiento de reperfusión consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando
fármacos o dispositivos mecánicos. Los fármacos que “rompen los coágulos” se denominan fibrinolíticos, un término más preciso que trombolíticos. La intervención coronaria
percutánea, que se realiza en el laboratorio de cateterización cardiaca después de una
angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un balón o colocando un stent. La intervención coronaria percutánea que se utiliza como método inicial
de reperfusión se denomina intervención coronaria percutánea primaria.
Otros objetivos, secundarios pero importantes, son:
• Aliviar la molestia isquémica en el pecho
• Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mortal y la necesidad de revascularización de emergencia posterior al infarto
• Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/
TV sin pulso, la bradicardia sintomática y la taquicardia inestable.
Fisiopatología
del SCA
Síndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria
pueden sufrir diversos síndromes clínicos con grados variables de oclusión de las arterias
coronarias. Entre éstos están la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).
Cada uno de ellos puede producir muerte súbita por causas cardiacas.
A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lípidos con un casquete delgado. La mayoría de estas placas no son hemodinámicamente
significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y
la anatomía de los vasos también pueden ser factores contribuyentes importantes. Una
minoría de pacientes tiene una erosión superficial en la placa.
B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie
de la placa rota (adhesión plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregación plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El fibrinógeno se entrecruza con las plaquetas y se
activa el sistema de coagulación con producción de trombina.
C Angina inestable. La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de
is­que­mia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo
contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con fármacos antiplaquetarios, como
la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, es
el más eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinolítico no es efectivo y, paradójicamente,
puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo, que fomenta la activación
de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis miocárdica y un IMSEST.
D Microembolia. A medida que aumenta el tamaño del coágulo se pueden generar micro­
embolias en el segmento distal del trombo que se alojan en los microvasos coronarios, y
así aumentan levemente las troponinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensibles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST.
E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un
periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este coágulo es rico en trombina;
es posible limitar el tamaño del infarto mediante la fibrinólisis precoz/inmediata o la intervención coronaria percutánea, si se practica lo antes posible.
67
P a r t e
4
Figura 11. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.
Tratamiento de los SCA: El Algoritmo para síndromes coronarios agudos
Perspectiva general
del algoritmo
En el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para
la evaluación y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicación de este
algoritmo comienza con la identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evaluaciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxígeno, aspirina,
nitroglicerina y posiblemente morfina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En
función de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la
lista de comprobación de tratamiento fibrinolítico y notificar a la sala de emergencias que
recibirá al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si
antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos
iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atención.
El tratamiento posterior se administra en el momento de la llegada al hospital. En caso
de disponer de un ECG de 12 derivaciones obtenido fuera del hospital, se revisa. Si no
se dispone de dicho ECG, el médico de la sala de emergencias realiza uno. El objetivo
es analizar el ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada
del paciente a la sala de emergencias. En función del análisis del segmento ST en el ECG
de 12 derivaciones, los pacientes se clasifican en tres grupos. Luego se recomiendan las
opciones terapéuticas adecuadas para cada grupo de la siguiente manera:
68
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
• Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)
• Angina inestable de alto riesgo/infarto de miocardio sin elevación del segmento
ST (IMSEST)
• Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
El Caso de síndromes coronarios agudos se centra en la reperfusión precoz de los
pacientes con IMCEST, y hace hincapié en la atención inicial y la derivación rápida al tratamiento de reperfusión.
Consideraciones
importantes
El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones
generales que se aplican a la clasificación inicial de los pacientes en función de sus síntomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayoría de los pacientes se obtienen los marcadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar aún
más el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos
importantes relacionados con el IMCEST:
• El ECG es fundamental para la estratificación inicial del riesgo y el tratamiento.
• No es necesario disponer de un informe donde conste la elevación de los marcadores
cardiacos para tomar la decisión de administrar un tratamiento fibrinolítico o realizar
una intervención coronaria (angioplastia/stent).
Aplicación del
Algoritmo para
SCA
Los recuadros del algoritmo guían la evaluación y el tratamiento de la siguiente forma:
• Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)
• Evaluación, atención, traslado y notificación previa a la llegada al hospital por parte
del personal del SEM (Recuadro 2)
• Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)
• Clasificación de los pacientes en función del análisis del segmento ST (Recuadros 5,
9, 13)
• IMCEST (Recuadros 5 a 8)
Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)
Signos y
condiciones
Debe saber cómo identificar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una
evaluación rápida y focalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan sugerir un posible SCA.
El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto es una molestia retroesternal
en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensación de presión u
opresión, más que como dolor.
Los síntomas que sugieren que se trata de un SCA también pueden incluir:
• Presión molesta, pesadez, opresión o dolor en el centro del pecho que dura varios
minutos (normalmente más de unos pocos minutos)
• Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o
la mandíbula.
• Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omóplatos
• Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o náuseas
• Falta de aire súbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente
Considere la posibilidad de que la afección que presenta el paciente sea un SCA o alguna
de las afecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras afecciones potencialmente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA
son disección aórtica, embolia pulmonar aguda, efusión pericárdica aguda con taponamiento y neumotórax a tensión.
69
P a r t e
4
1
Molestia en el pecho que sugiere isquemia
2
Evaluación y
del
atención
SEM y preparación
por parte delde
SEM
la atención
y preparativos
y el hospital:
hospitalarios:
•• Monitorice,
Monitorización,
aplique
apoyo
las ABC.
maniobras
Estar ABC.
preparado
Esté preparado
para practicar
paraRCP
practicar
y desfibrilación
RCP y desfibrilación
•• Suministre
Suministraroxígeno,
oxígeno,aspirina,
aspirina,nitroglicerina
nitroglicerinayyymorfina,
morfina,
es
necesario
morfina,sisi
sies
esnecesario
necesario
• Si está disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevación del segmento ST:
– Notifique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisión o comunicación de la interpretación del ECG.
ECG
– Comience con la lista de comprobación de fibrinolíticos
• El hospital notificado debe movilizar los recursos para responder a un IMCEST
infarto de miocardio con elevación de segmento ST
3
Evaluación inmediata en la sala de emergencias (<10 min)
• Verifique los signos vitales; mida la saturación
de oxígeno
• Establezca una vía i.v.
• Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones
• Realice una anamnesis y un examen físico
breves focalizados
• Revise/complete la lista de comprobación de
fibrinolíticos; verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores
cardiacos, los primeros estudios de electrólitos
y coagulación
• Solicite una radiografía de tórax efectuada con
equipo portátil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en la sala
de emergencias
• Comience con oxígeno a 4 l/min; mantenga
saturación 02 >90%
• Aspirina 160 a 325 mg (si no la administró
el SEM)
• Nitroglicerina sublingual,
spray o i.v.
• Morfina i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
4
Revisar
Evalúe el
el ECG
ECG de
de 12
12 derivaciones
derivaciones inicial
inicial
13
9
5
Elevación del ST o BRI nuevo
o presumiblemente nuevo;
nuevo:
elevada sospecha de lesión
IM con elevación
IMCEST del ST
10
6
11
7
¿Tiempo desde el comienzo
de los síntomas ≤12 horas?
>12 horas
≤12 horas
Estrategia
Estrategia de
de reperfusión:
reperfusión:
Tratamiento
Tratamiento definido
definido por
por criterios
criterios basados
basados
en
el
paciente
y
en el paciente y el
el centro
centro
•• Tenga
en
cuenta
las
metas
de
reperTenga en cuenta las metas de reperfusión:
fusión:
–– Meta
Meta de
de 90
90 min
min para
para intervalo
intervalo dintel
puerta-insuflación
de balón
(intervende la puerta-insuflación
de balón
ción
coronaria
percutánea)
(intervención coronaria percutánea)
–– Meta
Meta de
de 30
30 min
min para
para intervalo
intervalo dintel
puerta-aguja
(fibrinólisis)
de la puerta-aguja
(fibrinólisis)
•• Continúe
los
tratamientos
Continúe los tratamientos adyuvantes
adyuvantes y:
y:
–– IECA/bloqueante
IECA/bloqueante de
de la
la angiotensina
angiotensina aa
menos
menos de
de 24
24 horas
horas del
del comienzo
comienzo de
de los
los
síntomas
síntomas
–– Inhibidor
Inhibidor de
de la
la HMG-CoA
HMG-CoA reductasa
reductasa
(tratamiento con estatinas)
Admita a cama con
monitorización
Evalúe estado de riesgo
12
Paciente de alto riesgo:
• Dolor isquémico recurrente en el pecho
•• Desviación del ST recurrente/persistente
• Taquicardia ventricular
• Inestabilidad hemodinámica
• Signos de fallo de bombeo
•• Estrategia
Estrategia invasiva
invasiva temprana,
temprana, incluida
incluida la
la
cateterización
cateterización yy revascularización
revascularización por
por “shock”
shock
dentro
de
las
48
horas
de
un
IAM
dentro de las 48 horas de un IAM
Continúe
Continue con
con ASA,
ASA, heparina
heparina yy otros
otros
tratamientos
tratamientos según
según estén
estén indicados.
indicados
•• IECA/bloqueante de la angiotensina
•• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa
(tratamiento con estatinas)
Si no tiene riesgo alto: cardiología para
estratificación de riesgo
Figura 12. Algoritmo para síndromes coronarios agudos.
70
14
Comience tratamiento adyuvante según esté
indicado (véase texto para contraindicaciones)
• Nitroglicerina
• Bloqueantes ß-adrenérgicos
• Clopidogrel
• Heparina
• Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa
Comience tratamiento adyuvante
según esté indicado (véase texto para
contraindicaciones)
No retrase la reperfusión
•• Bloqueantes ß-adrenérgicos
• Clopidogrel
• Heparina (HNF/HBPM)
8
Cambios
Cambios
normales
no
Cambiosnormales
normalesooono
no
diagnósticos en ST u onda T
Angina inestable de riesgo
intermedio/bajo
Depresión del ST o inversión dinámica
de onda T; elevada sospecha de isquemia
Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
Sí
¿Cumple
¿Cumplelos
loscriterios
criteriosde
de
riesgo intermedio o elevado?
oo
¿Troponina positiva?
No
15
Considere el ingreso en una unidad
de dolor torácico o en una cama
con monitorización de la sala de
emergencias
Prosiga:
• Marcadores cardiacos seriados
(incluida troponina)
• Repita ECG/monitorización continua
del ST
• Considere prueba de esfuerzo
16
Sí
¿Cumple
¿Cumplelos
loscriterios
criteriosde
de
riesgo
elevado?
riesgointermedio
intermedioooelevado?
oo
¿Troponina
¿Troponinapositiva?
positiva?
17
No
Si
Si no
no existe
existe evidencia
evidencia de
de
isquemia
isquemia oo infarto,
infarto, se
se puede
puede
dar
dar el
el alta
alta con
con seguimiento
seguimiento
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Empezar por
el auxilio
telefónico
Todos los operadores telefónicos y el personal del SEM deberán recibir entrenamiento
para reconocer los síntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estén autorizados por
el control o protocolo médico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente
que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los
proveedores del sistema de emergencias médicas (SEM).
Evaluación y atención por parte del SEM y preparativos hospitalarios (Recuadro 2)
Introducción
En el Recuadro 2 se resume la evaluación del SEM y la atención y preparación del hospi­
tal. El personal del SEM debe realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la
estabilización, clasificación y traslado del paciente a una institución adecuada:
• Monitorización y soporte del ABC
• Suministrar oxígeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina
• Realizar un ECG de 12 derivaciones; interpretarlo o transmitirlo para que sea interpretado
• Completar la lista de comprobación de fibrinolíticos, si está indicado
• Notificar previamente a la institución la llegada del paciente
Monitorización
y soporte del ABC
La monitorización y soporte del ABC incluye:
• Monitorización de los signos vitales y el ritmo cardiaco
• Estar preparado para proporcionar RCP
• Utilizar un desfibrilador, si es necesario
Administrar oxígeno
y fármacos
Según se indique, se puede administrar lo siguiente:
• Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
Los proveedores deben estar familiarizados con las acciones, indicaciones, precauciones
y el tratamiento de los efectos secundarios.
Oxígeno
Los proveedores del SEM pueden administrar oxígeno a todos los pacientes que evalúan
debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administración
de oxígeno puede reducir la elevación del segmento ST en los infartos de la pared anterior. Sin embargo, es difícil documentar los efectos del oxígeno en términos de morbilidad
o mortalidad. De acuerdo con la opinión consensuada, administrar oxígeno es razonable
durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo,
la administración continua no proporciona ningún beneficio, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas:
• Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinámicamente inestables
• Los pacientes con congestión pulmonar evidente
• Los pacientes cuya saturación de oxígeno sea <90%
Aspirina
Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni
evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminístrele aspirina masticable (160 a
325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se
mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes
con náuseas, vómitos o úlcera péptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal
superior, utilice supositorios de aspirina por vía rectal.
71
P a r t e
4
Nitroglicerina
Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminístrele hasta un
máximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5
minutos si los síntomas continúan y lo permite el control médico. Administre nitroglicerina
solamente si el paciente permanece estable hemodinámicamente: presión arterial sistólica
(PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min.
La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaución, o no utilizarla, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen:
• Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrículo derecho. Utilice la nitroglicerina con precaución en pacientes con infarto de miocardio en la pared inferior, con
posible compromiso del ventrículo derecho (VD). Los pacientes que tienen un infarto
agudo en el VD y disfunción dependen en gran medida de que se mantenga la presión del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. En estos
pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores está contraindicado.
• Hipotensión, bradicardia o taquicardia. Evite la utilización de nitroglicerina en
pacientes hipotensos (presión arterial sistólica <90 mmHg), bradicardia notable (<50
l.p.m.) o taquicardia.
• Utilización reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra).
Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas
anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensión grave resistente a los agentes
vasopresores.
Morfina
Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administración de nitroglicerina por vía sublingual o en aerosol, si así lo autoriza el protocolo o
control médico.
La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos:
• Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adversos de la activación neurohumoral, la liberación de catecolaminas y el aumento de la
demanda de oxígeno por parte del miocardio
• Produce venodilatación, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la necesidad de oxígeno
• Disminuye la resistencia vascular sistémica, y por ende reduce la poscarga VI
• Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo
Recuerde, la morfina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morfina
se debe utilizar con precaución en pacientes con posible dependencia de la precarga. En
caso de que el paciente desarrolle hipotensión, administre líquidos como primera línea de
tratamiento.
72
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Obtener un ECG
de 12
derivaciones
Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del
correspondiente dispositivo. Las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan
la aplicación de programas de diagnóstico con ECG de 12 derivaciones en el ámbito
extrahospitalario para los SEM que operan en los ámbitos urbanos y suburbanos.
Acción del SEM
Recomendación
ECG de 12 derivaciones, si
se dispone del dispositivo
La utilización sistemática del ECG de 12 derivaciones
fuera del hospital está recomendada para los pacientes
con signos y síntomas de SCA.
Notificación al hospital del
IMCEST previa a la llegada
del paciente
La notificación previa a la sala de emergencias disminuye el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y
acelera el tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos
o mediante una intervención coronaria percutánea, o
ambos.
Lista de comprobación de
fibrinolíticos*, si corresponde
Si en el ECG de 12 derivaciones se identifica un
IMCEST, se debe completar una lista de comprobación
de fibrinolíticos, si corresponde.
*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobación de fibrinolíticos.
Proporcionar
información antes de
la llegada
del paciente
a la institución
En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crítico en términos de miocardio salvado. Si el
SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibirá,
contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusión precoz con fibrinolíticos o una intervención coronaria percutánea, o ambos, como se describió anteriormente. Se informa previamente al hospital que recibirá al paciente, se acelera el diagnóstico y se acorta el tiempo
transcurrido hasta el tratamiento de reperfusión; en algunos estudios clínicos se han
lo­gra­do reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital
puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)
Introducción
El paciente con posible SCA debe ser evaluado rápidamente al llegar a la sala de emergencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
(si no se realizó antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente.
El ECG de 12 derivaciones ocupa un lugar central en las vías de decisiones para
el tratamiento del dolor isquémico en el pecho y es el único medio para identifi­
car un IMCEST.
La evaluación focalizada debe centrarse en la molestia en el pecho, los signos y síntomas
de insuficiencia cardiaca, los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo de SCA, y las
características de los antecedentes del paciente que puedan hacer que esté contraindicado el uso de fibrinolíticos. Para los pacientes con IMCEST, los objetivos de reperfusión
son administrar fibrinolíticos dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada o realizar
una intervención coronaria percutánea dentro de los 90 minutos posteriores a la llegada.
Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperfusión rápida. La Figura 13 muestra cómo se mide la desviación del segmento ST.
73
P a r t e
4
Punto J más
0,04 segundos
A
Valor inicial del segmento ST
Segmento TP
(­valor inicial)
B
Desviación del segmento
= 5,0 mm
Punto J más
0,04 segundos
Valor inicial del segmento ST
Segmento TD (valor inicial)
Desviación
del segmento
= 4,5 mm
Figura 13. Cómo se determina la desviación del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El segmento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de “J” o es cóncavo). B. Infarto de miocardio anterior.
Evaluación del
paciente <10 minutos
(Recuadro 3a)
La evaluación del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo
siguiente:
• Verificar signos vitales y medir la saturación del oxígeno.
• Establecer una vía i.v.
• Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones.
• Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen físico.
• Completar la lista de comprobación de fibrinolíticos y verificar las contraindicaciones.
• Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marcadores cardiacos, electrólitos y coagulación.
• Obtener y revisar una placa radiográfica de tórax portátil (en menos de 30 minutos a
partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tra­
tamiento fibrinolítico en caso de IMCEST.
Nota: Los resultados de los análisis de marcadores cardiacos, la placa radiográfica o los
aná­lisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusión, a menos que sea clí­ni­
camente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de disección aórtica o coagulopatía.
Tratamiento general
de los pacientes
(Recuadro 3b)
A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes
con dolor en el pecho de tipo isquémico se recomiendan sistemáticamente 4 agentes:
• Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se
de­ben administrar dosis iniciales o complementarias según esté indicado. (Para ver un
análisis de estos fármacos, consulte la sección anterior, “Evaluación y atención por parte
del SEM y preparativos hospitalarios”.)
Conceptos críticos:
Oxígeno, aspirina,
nitratos, morfina
74
A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxígeno, aspirina, nitratos y morfina (esta última, si está indicada) está recomendado para todos los pacientes
con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isquémica.
La principal contraindicación de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensión, que incluye
la hipotensión provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la
aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Clasificación de los pacientes en función de la desviación
del segmento ST (Recuadros 5, 9 y 13)
Clasificación en
3 grupos en función
de la desviación
del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (Recuadro 4) y clasifique a los pacientes dentro
de 1 de los siguientes grupos clínicos (Recuadros 5, 9 y 13):
Grupo general
Descripción
IMCEST
Elevación del segmento ST
Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
Depresión del segmento ST o inversión
dinámica de onda T
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
ECG normal o no diagnóstico
1. El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) se caracteriza por una elevación del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o más
derivaciones precordiales contiguas o 2 o más derivaciones adyacentes de las
extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI).
2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevación del seg­
mento ST (IMSEST) se caracteriza por una depresión isquémica del segmento ST
de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversión dinámica de la onda T acompañada
por dolor o molestia. En esta categoría se incluye también la elevación no persisten­
te o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o más durante menos de 20 minutos.
3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios
normales o no diagnósticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten
sacar conclusiones y requieren una posterior estratificación del riesgo. En esta
clasificación se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con
desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier dirección o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardiacos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Observe que al obtener
información adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor
riesgo después de la clasificación inicial.
La clasificación de los síndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva.
Por ejemplo, es posible encontrar un pequeño porcentaje de pacientes cuyo ECG es normal pero tienen un infarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnóstico y las circunstancias clínicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el
pecho), se debe repetir el ECG.
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (Recuadros 5-8)
Introducción
Los pacientes con IMCEST normalmente tienen una oclusión completa de una arteria
coronaria epicárdica.
La clave fundamental del tratamiento del IMCEST es la reperfusión precoz logra­
da con fibrinolíticos o intervención coronaria percutánea primaria.
El tratamiento de reperfusión del IMCEST es quizá el avance más importante de los últimos años en al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha determinado
que el tratamiento fibrinolítico o la reperfusión directa con catéter precoces son el estándar de atención para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas
posteriores a la aparición de los síntomas y no presentan contraindicaciones. El tratamiento de reperfusión reduce la mortalidad y salva el músculo cardiaco. Cuanto menos
tiempo transcurre hasta la reperfusión, mayor es el beneficio. Se observó una reducción
en la mortalidad del 47% cuando se administró tratamiento fibrinolítico dentro de la primera hora tras la aparición de los síntomas.
75
P a r t e
4
Tratamiento
de reperfusión
precoz
Identifique a los pacientes con IMCEST y evalúe con rapidez las indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico con la lista de comprobación.
El primer médico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o
confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento
de reperfusión, y dirigir la administración del tratamiento fibrinolítico o la realización de
una intervención coronaria percutánea. Es posible que haya protocolos para la activación
precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo:
• Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinolítico, lo deseable
es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusión
de un agente fibrinolítico) de 30 minutos o menos.
• En el caso de la intervención coronaria percutánea, lo deseable es un intervalo puerta- insuflación de balón de 90 minutos o menos.
También pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Utilización del
tratamiento
fibrinolítico
Los agentes fibrinolíticos “rompen los coágulos” y se administran a pacientes con una ele­
vación de más de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatómicamente contiguas
(por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no presentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolíticos específicos son eficaces para lograr
un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos
de fármacos fibrinolíticos específicos son el activador del plasminógeno tisular (tPA), la
reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinolítico ampliamente utilizado, pero no se trata de un fibrinolítico específico. Aun así, es el agente utilizado con
más frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusión de los casos de
IMCEST agudo.
Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinolítico son:
• Si no hay contraindicaciones y existe una relación favorable entre los riesgos y los
beneficios, el tratamiento fibrinolítico es una opción en pacientes con IMCEST cuyos
síntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentación y en los
que los hallazgos del ECG confirman el diagnóstico.
• Si no hay contraindicaciones, también es razonable administrar fibrinolíticos a pacientes cuyos síntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en
el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores
experimentados reconocerán que se trata de una afección en la que la depresión del
segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevación del segmento ST en otras derivaciones. Si estos cambios están asociados a otros hallazgos
en el ECG, sugieren que se trata de un “IMCEST” en la pared posterior del corazón.
• Los fibrinolíticos no están recomendados en pacientes que se presentan más de 12
horas después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, se pueden considerar si
hay un dolor continuo en el pecho con elevación persistente del segmento ST de más
de 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas del pecho o las extremidades.
• No se deben administrar fibrinolíticos a pacientes que se presentan más de 24 horas
después de la aparición de los síntomas o a pacientes que muestran una depresión del
segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.
Utilización de
la intervención
coronaria
percutánea
76
La angioplastia coronaria con o sin implantación de stent es la forma más habitual de
intervención coronaria percutánea. La intervención coronaria percutánea primaria es una
alternativa a los fibrinolíticos. La intervención coronaria percutánea de rescate se utiliza
transcurrido poco tiempo después del tratamiento con fibrinolíticos en pacientes que
pueden tener una obstrucción persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfusión con fibrinolíticos). Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea es
superior a la fibrinólisis en los criterios de valoración combinados de muerte, ataque
cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre
3 y 12 horas después de la aparición de síntomas. Pero estos resultados se lograron con
médicos y proveedores experimentados (realizan más de 75 intervenciones coronarias per­
cutáneas al año) en instituciones con experiencia (más de 200 intervenciones en casos de
IMCEST y con la posibilidad de practicar una cirugía cardiaca).
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Consideraciones a tener en cuenta ante una intervención coronaria percutánea:
• En el momento de la publicación de las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE, la inter­
vención coronaria percutánea primaria se prefería en pacientes con IMCEST cuyos
síntomas habían durado más de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimentado aseguraba que el intervalo “puerta-balón” era de 90 minutos como máximo o
que la diferencia de tiempo entre la administración de fibrinolíticos y la insuflación del
balón en la intervención coronaria percutánea era de 60 minutos como máximo.
• La intervención coronaria percutánea se prefiere también en pacientes con contraindicaciones para los fibrinolíticos y es razonable en pacientes con “shock” cardiogénico
o insuficiencia cardiaca que aparecen como complicación del infarto de miocardio.
• En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la aparición de los síntomas, la eficacia del tratamiento está más relacionada con el tiempo
transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u
otro. En estos pacientes cualquier beneficio de la intervención coronaria percutánea
primaria se per­derá si los traslados son prolongados.
Tratamientos
adyuvantes
Existen otros fármacos útiles además del oxígeno, la nitroglicerina sublingual o en aerosol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinolítico. Entre ellos se cuentan:
• Nitroglicerina i.v.
• Heparina
• Clopidogrel
• Betabloqueantes
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
• Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del
tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuación se presenta un análisis resumido de estos agentes. No analizaremos la utilización de betabloqueantes, inhibidores de la
ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario
conocer más la estratificación del riesgo, así como los tipos de SCA y, en algunos casos,
estar atento a los ensayos clínicos.
Nitroglicerina intravenosa
La utilización sistemática de la nitroglicerina i.v. no está indicada y no se ha demostrado
que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. está indicada y se utiliza con frecuencia en los síndromes isquémicos. Se prefiere a las formulaciones tópicas o de acción prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en
pacientes con posible inestabilidad hemodinámica y de la función ventricular.
Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son:
• Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a la morfina
• Edema pulmonar como complicación del IMCEST
• Hipotensión como complicación del IMCEST
Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
Objetivo del tratamiento
Tratamiento
Aliviar la molestia isquémica
en el pecho
• Regular la dosis en función del efecto
• Mantener la PAS >90 mmHg
• Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en
hipertensos
Mejora del edema pulmonar y
la hipertensión
• Regular la dosis en función del efecto
• Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor
inicial en pacientes normotensos
• Limitar el descenso de la presión arterial sistólica
a 30 mmHg en pacientes hipertensos
77
P a r t e
4
Heparina
La administración de heparina se utiliza sistemáticamente como tratamiento adyuvante de
la intervención coronaria percutánea y el tratamiento fibrinolítico con agentes fibrinolíticos
específicos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). También está indicada en otras situaciones es­­­­­pe­­
cíficas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilación auricular o como profilaxis
en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insu­
ficiencia cardiaca como complicación del infarto de miocardio. Si utiliza estos fármacos,
debe estar familiarizado con las pautas de dosificación correspondientes a estrategias
clí­nicas específicas.
En la sección sobre fármacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp
están incluidas las dosis específicas de HNF y HBPM.
La dosificación y monitorización inadecuadas del tratamiento con heparina han
provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes
con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicacio­
nes, dosificación y usos en categorías específicas de SCA.
La dosificación, los usos y la duración se han obtenido de su utilización en ensa­
yos clínicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar
la dosis. Consulte en la Guía de ACE las recomendaciones de dosificación en fun­
ción del peso, los intervalos de administración y el ajuste (si es necesario) de la
función renal. Consulte en las Guías del ACC y la AHA el análisis detallado de las
categorías específicas.
Caso de bradicardia
Introducción
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sin­
tomática. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son:
• Distinguir los signos y síntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aque­
llos que no están relacionados con ésta
• Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV)
• Recurrir a la atropina como intervención farmacológica preferida cuando esto sea lo
adecuado
• Decidir cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo
• Decidir cuándo iniciar la administración de adrenalina (epinefrina) o dopamina para
mantener la frecuencia cardiaca y la presión arterial
Además, debe conocer las técnicas y precauciones para la utilización de la estimulación
con marcapaso transcutáneo.
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Reconocer la bradicardia sintomática y recordar cuáles son sus signos, síntomas,
causas y tratamiento
2. Determinar si los signos y síntomas son causados por la bradicardia o por otra afección
3. Identificar correctamente y recordar la secuencia de intervención en caso de bloqueo AV de segundo y tercer grado, y por qué es importante saber distinguirlos
4. Determinar cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo
5. Recordar las indicaciones y las dosis de fármacos utilizados para el tratamiento de
la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina
78
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Ritmos para la
bradicardia
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG:
• Bradicardia sinusal
• Bloqueo AV de primer grado
• Bloqueo AV de segundo grado
— Tipo I (Wenckebach/Mobitz I)
— Tipo II (Mobitz II)
• Bloqueo AV de tercer grado
Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones terapéuticas importantes de­penden del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV
com­pleto corresponde generalmente al grado de bloqueo más importante y clínicamente
significativo. Además, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de
bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitará
estimulación inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomática debida a un
bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un
objetivo secundario.
Fármacos para la
bradicardia
Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• Atropina
• Dopamina (infusión)
• Adrenalina (epinefrina) (infusión)
Descripción de la bradicardia
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Término
Definición
Bradiarritmia o bradicardia*
Cualquier alteración del ritmo en el que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto
(l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o
bradicardia sinusal
Bradiarritmia sintomática
Signos y síntomas debidos a una frecuencia cardiaca lenta
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos bradicardia y bradiarritmia son intercambiables a menos que se definan específicamente.
Bradicardia
sintomática
Existen múltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiológicas y no
requieren ninguna evaluación o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede
tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, más baja.
Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinu­
sal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia
funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta “shock” cardiogénico o
séptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja.
Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
La clave para el tratamiento de este caso es determinar qué síntomas o signos son debidos a la disminución de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clínica de
una bradicardia sintomática se deben cumplir tres criterios:
1. La frecuencia cardiaca es lenta.
2. Este paciente tiene síntomas.
3. Los síntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
79
P a r t e
4
A
B
C
D
E
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo
AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado
de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg).
E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unión (QRS estrecho: <0.12).
80
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Signos y síntomas
Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen físico para identificar
la bradicardia sintomática (síntoms y signos).
Los síntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de
conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope.
Los signos incluyen hipotensión; disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipo­
tensión ortostática); diaforesis; congestión pulmonar detectada mediante examen físico
o radiografía de tórax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y
ex­trasístoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
Tratamiento de la bradicardia: el Algoritmo para bradicardia de SVCA
Perspectiva general
del Algoritmo
El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la
evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. La aplicación de
este algoritmo comienza con la identificación de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros
pasos incluyen componentes de la evaluación primaria de SVB y de la evaluación secundaria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxígeno, monitorizar el
ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnóstico diferencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perfusión y si están causados
por la bradicardia (Recuadro 3).
El punto de decisión primario del algoritmo es la determinación de una perfusión adecuada. Si el paciente tiene una perfusión adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si
el paciente tiene mala perfusión, se prepara para la estimulación con marcapaso transcutáneo y se considera la administración de fármacos (Recuadro 4). Si está indicado, se
prepara una estimulación con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que
estén contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5).
La secuencia de tratamiento del algoritmo está determinada por la gravedad del estado del
paciente. Es posible que necesite realizar múltiples intervenciones de manera simultánea. Si
se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
1
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clínico
2
• Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la
respiración, si es necesario
• Suministre oxígeno
• Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presión arterial,
la oximetría
• Establezca una vía i.v.
3
¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia?
(por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo
en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")
4A
Perfusión
adecuada
Observe/vigile
Mala
perfusión
Recuerde
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
algoritmo para paro cardiorrespiratorio
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen
al cuadro:
— Hipovolemia
— Tóxicos
— Hipoxia
— Taponamiento
— Hidrogeniones (acidosis)
— Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria
— Hipoglucemia
o pulmonar)
— Hipotermia
— Traumatismo (hipovolemia,
incremento de la PIC)
4
• Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
• Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
• Considere la infusión de adrenalina (epinefrina)
(2 a 10 µg/min) o de dopamina (2 a 10 µg/kg/min)
mientras espera el marcapaso o si la estimulación
con éste no es efectiva
5
• Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso
• Trate las causas que contribuyen al cuadro
• Considere consultar a un experto
Figura 15. Algoritmo para bradicardia.
81
P a r t e
4
Aplicación del Algoritmo para bradicardia
Introducción
En este caso tenemos un paciente con síntomas de bradicardia. Usted realiza una evaluación e intervenciones apropiadas según se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al
mismo tiempo debe buscar y tratar posibles factores que estén contribuyendo al cuadro.
Identificación de
la bradicardia
(Recuadro 1)
Identifique si la bradicardia:
• Está presente por definición, es decir, frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
• Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa)
En general, una bradicardia se define como una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. Pero en
muchas personas, en especial los atletas entrenados, una frecuencia cardiaca baja produce perfusión sistémica eficaz.
En la bradicardia relativa la frecuencia del pulso es inferior a la esperada en relación con la
afección o causa subyacente.
Evaluaciones
primaria y
secundaria
(Recuadro 2)
¿Los signos o
síntomas se deben a
una bradicardia?
(Recuadro 3)
A continuación, realice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA,
incluyendo lo siguiente:
A
B
Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
C
Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un
ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v.
D
Confeccionar una anamnesis focalizada en el problema y hacer un examen
físico; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro.
Asistir la respiración según sea necesario; suministrar oxígeno; monitorizar la
saturación del oxígeno.
En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o síntomas de mala perfusión se deben a la bradicardia.
Las preguntas clínicas clave son:
• ¿Hay signos o síntomas “graves”?
• ¿Los signos y síntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta?
Busque signos y síntomas adversos de bradicardia:
• Síntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia,
debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope).
• Signos (como hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares
relacionadas con la bradicardia)
A veces los “síntomas” no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada
con la bradicardia podría deberse a una disfunción miocárdica más que a la bradicardia.
Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos críticos:
Bradicardia
Decisión:
¿Perfusión adecuada?
82
La pregunta clínica clave es si la bradicardia está provocando los síntomas del paciente
o si hay otra enfermedad que está provocando la bradicardia.
Ahora debe decidir si la perfusión del paciente es adecuada o mala.
• Si el paciente tiene perfusión adecuada, observe y monitorice (Recuadro 4A).
• Si el paciente tiene mala perfusión, proceda al Recuadro 4.
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Resumen
de la secuencia
de tratamiento
(Recuadro 4)
Si el paciente tiene mala perfusión debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es
la siguiente:
Prepárese para la estimulación con
marcapaso transcutáneo
Prepárese para la estimulación con marcapaso y úsela de inmediato si hay bloqueo
de alto grado (como bloqueo de segundo
grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer
grado)
Considere el uso de atropina mientras
se espera la llegada del marcapaso
Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta
alcanzar una dosis total de 3 mg
Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulación con marcapaso
Considere una infusión de adrenalina
(epinefrina) o dopamina mientras se
espera la llegada del marcapaso o si
éste no es eficaz
• Adrenalina 2 a 10 µg/min
• Dopamina 2 a 10 µg/kg por minuto
(dosis cronotrópica o de frecuencia cardiaca)
En pacientes con bradicardia sintomática, avance rápidamente con esta secuencia. Es
posible que esos pacientes estén en una “situación previa al paro” y necesiten múltiples
intervenciones simultáneas, como estimulación con marcapaso transcutáneo mientras se
espera un dispositivo transvenoso, atropina por vía i.v. e infusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la
primera opción de tratamiento de la bradicardia sintomática.
Secuencia de
tratamiento:
Estimulación
con marcapaso
La estimulación con marcapaso transcutáneo se debe iniciar de inmediato en pacientes
sintomáticos que están inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado
(bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La estimulación con marcapaso transcutáneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de
SVCA.
Inicie la estimulación con marcapaso transcutáneo inmediatamente si:
• No hay respuesta a la atropina
• Es poco probable que la atropina resulte eficaz o no se puede establecer un acceso
i.v. rápidamente
• El paciente tiene síntomas graves
Después de iniciar la estimulación, confirme la captura eléctrica y mecánica. Vuelva a
eva­luar al paciente para ver si mejoraron los síntomas y hay estabilidad hemodinámica.
Administre analgésicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos
de estos fármacos pueden disminuir aún más la presión arterial y afectar al estado mental
del paciente. Trate de identificar y corregir la causa de la bradicardia.
Existen algunas limitaciones. La estimulación con marcapaso transcutáneo puede ser
dolorosa y no lograr una captura eléctrica y mecánica efectiva. Si los síntomas no son
causados por la bradicardia, es posible que la estimulación sea ineficaz a pesar de la
captura.
Si la estimulación con marcapaso transcutáneo no resulta efectiva (por ejemplo, la captura no es constante), prepárese para la estimulación con marcapaso transvenoso y considere consultar a un experto.
83
P a r t e
4
Secuencia
de tratamiento:
Atropina
En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina continúa siendo la prime­ra
opción de tratamiento de la bradicardia aguda sintomática. La falta de respuesta a la atropina es una indicación para la estimulación con marcapaso transcutáneo, aunque el uso de
agentes de segunda línea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podría ser exitoso.
En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por vía i.v. cada 3 a 5 minutos,
hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis máxima total es 3 mg). Las dosis
de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminución paradójica de la frecuencia cardiaca.
En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con
precaución. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeorar la isquemia o extender el área de infarto.
Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de
tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parámetros
hemodinámicos estables y cuyo estado clínico está empeorando necesitan una estimulación con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que esté consciente debe
recibir sedación antes de aplicar la estimulación.
Datos
fundamentales:
Sedación
y estimulación
con marcapaso
La mayoría de los pacientes conscientes deben recibir sedación antes de la estimulación. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rápidamente, quizá sea
necesario iniciar la estimulación sin sedación previa, en especial si los sedantes no están
disponibles de inmediato. El médico debe evaluar la necesidad de sedación según la
condición del paciente y la necesidad de aplicar estimulación de inmediato. La revisión
de los fármacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El
enfoque general podría incluir:
• Administrar benzodiacepinas por vía parenteral para la ansiedad y las contracciones
musculares
• Administrar un narcótico por vía parenteral como analgésico
• Consultar a un especialista para la estimulación con marcapaso transvenoso
Secuencia de
tratamiento:
Adrenalina,
dopamina
En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusión con aumentos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se inicia la estimulación. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopamina como fármacos alternativos a tener en cuenta porque están ampliamente disponibles.
Se puede recurrir a la infusión de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomática o
hipotensión después de administrar atropina, o si fracasa la estimulación con marcapaso
transcutáneo. Comience la infusión con una dosis de 2 a 10 µg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente.
El clorhidrato de dopamina tiene acciones α y β adrenérgicas. Comience la infusión con
2 a 10 µg/kg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. La dopamina se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evalúe el volumen intravascular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia
cardiaca (cronotrópica) de dopamina probablemente sea más baja que el rango de dosis
de los vasoconstrictores (dosis inotrópicas).
Acciones siguientes
(Recuadro 5)
84
Después de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quizá necesite:
• Preparar al paciente para la estimulación con marcapaso transvenoso
• Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia
• Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente
está inestable o potencialmente inestable.
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Estimulación con marcapaso transcutáneo
Introducción
La estimulación con marcapaso transcutáneo es el tratamiento preferido para un paciente
con bradicardia sintomática y signos de mala perfusión.
Existen diversos dispositivos con los que se puede estimular el corazón mediante la
administración de un estímulo eléctrico que provoca una despolarización eléctrica y la
posterior contracción cardiaca. La estimulación con marcapaso transcutáneo administra
impulsos hacia el corazón a través de la piel por medio de electrodos cutáneos. La mayoría de los fabricantes han agregado un modo de estimulación con marcapaso a los desfibriladores manuales.
En la actualidad, la posibilidad de aplicar la estimulación con marcapaso transcutáneo
a menudo tiene la misma disponibilidad que un desfibrilador. Los miembros del equipo
de salud deben conocer las indicaciones, técnicas y riesgos de usar ese tipo de esti-­
mu­lación.
Indicaciones
Las indicaciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes:
• Bradicardia hemodinámicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presión
arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar)
• Estado clínico inestable probablemente debido a la bradicardia
• Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulación con marcapaso
en un cuadro de IAM:
— Bradicardia sinusal sintomática
— Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
— Bloqueo AV de tercer grado.
— Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo
bifascicular.
• Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomático
• Sobreestimulación con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmacológico o a la cardioversión eléctrica
Precauciones
Las precauciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes:
• Está contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de
asistolia.
• Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el
retraso de la sedación cause o contribuya a un empeoramiento.
• No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación
eléctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotídeo.
Técnica
Realice la estimulación con marcapaso transcutáneo siguiendo estos pasos:
Paso
Acción
1
Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho según las instrucciones
del prospecto.
2
Encienda el marcapaso.
3
Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar (según la respuesta clínica del paciente) una vez que se
ha establecido la estimulación.
4
Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la
que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Los marcapasos externos tienen frecuencias de estimulación fijas (modo asincrónico) o
frecuencias bajo demanda.
85
P a r t e
4
Recomendaciones
para el uso de marcapasos transcutáneos
Use la estimulación con marcapaso transcutáneo en los siguientes casos:
• Bradiarritmias (sintomáticas) hemodinámicamente significativas
• Bradicardia con ritmos de escape
• Marcapaso listo para usar
Evaluar la respuesta
al tratamiento
Más que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar
la mejora del estado clínico (es decir, signos y síntomas relacionados con la bradicardia).
Los signos de alteración hemodinámica incluyen hipotensión, alteración del estado mental, angina, edema pulmonar, convulsiones, síncope u otros signos de “shock” relacionados con la bradicardia. Inicie la estimulación con marcapaso a aproximadamente 60/min.
Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia según la respuesta clínica del paciente.
La mayoría de los pacientes mejorará con una frecuencia de 60/min a 70/min si los síntomas se deben principalmente a la bradicardia.
Considere la administración de atropina antes de la estimulación con marcapaso en pa­cien­
tes con síntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial
aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, mejorar los parámetros hemodinámicos y eliminar la necesidad de estimulación con
marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el
establecimiento de un acceso i.v. o la administración de atropina, inicie la estimulación en
cuanto esté disponible.
Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulación a la frecuencia cardiaca más baja que permita la estabilidad clínica. Las frecuencias cardiacas más altas pueden
empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la
demanda de oxígeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias.
Si no es posible iniciar la estimulación de inmediato y la bradicardia sintomática no responde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuencia cardiaca (dosis cronotrópicas):
• Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 µg/min y aumentar gradualmente según la
respuesta del paciente.
• Dopamina: iniciar con 2 a 10 µg/kg/min y aumentar gradualmente según la respuesta
del paciente.
Bradicardia con
ritmos de escape
Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia.
Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un área ventricular eléctricamente inestable
puede “escapar” a la supresión ejercida por los marcapasos con frecuencias más mayores y más rápidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A
menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los fármacos. En caso de bradicardia
grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que
pueden desencadenar una TV o FV. La estimulación con marcapaso puede aumentar la
frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin
embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de miocardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulación.
Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con
alteración de la conducción. Tras la corrección de las alteraciones electrolíticas o la acidosis, la estimulación con marcapaso rápida puede estimular la aparición de contracciones
miocárdicas efectivas hasta la recuperación del sistema de conducción.
Marcapaso
listo para usar
86
Varios de los ritmos bradicárdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isquemia aguda del tejido de conducción y los centros que funcionan como marcapasos. Los
pacientes que están clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente o
pasar a la inestabilidad clínica en cuestión de minutos u horas debido al empeoramiento
de los trastornos de la conducción. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en
bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Coloque los electrodos para estimulación con marcapaso transcutáneo antes de que se
deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocárdica aguda o infarto asociados a
los siguientes ritmos:
• Disfunción del nodo sinusal sintomática con bradicardia sinusal grave y sintomática
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomático
• Bloqueo AV de tercer grado asintomático
• Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifascicular en condiciones de IAM
Caso de taquicardia inestable
Introducción
Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiará la evaluación y el tratamiento
de un paciente con una frecuencia cardiaca rápida e inestable. Deberá ser capaz de clasificar la taquicardia y llevar a cabo las intervenciones apropiadas resumidas en el Algoritmo
para taquicardia de SVCA. Se evaluará su conocimiento de los factores asociados a una
cardioversión sincronizada segura y eficaz, y cómo realiza este procedimiento.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Recordar las características de la taquicardia estable e inestable
2. Seguir las recomendaciones de evaluación inicial y tratamiento de SVCA mencionadas en el Algoritmo para taquicardia (Figura 16)
3. Identificar si el paciente tiene taquicardia inestable y seguir la rama de taquicardia
inestable del Algoritmo para taquicardia (Figura 16)
4. Recordar los niveles de energía necesarios para la cardioversión eléctrica de las
distintas taquicardias y la secuencia estándar de niveles de energía para lograr la
cardioversión sincronizada
5. Demostrar cómo se realiza una cardioversión segura y eficaz
Ritmos de
la taquicardia
inestable
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG:
• Fibrilación auricular
• Flutter (aleteo) auricular
• Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada
• TV monomórfica
• TV polimórfica
• Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado
Fármacos para
la taquicardia
inestable
Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningún fármaco. Se recomienda la cardioversión inmediata. Si el paciente está despierto, considere la
administración de fármacos sedantes. Pero no retrase la cardioversión inmediata de los
pacientes con taquicardia inestable.
Enfoque de la taquicardia inestable
Introducción
Una taquiarritmia (ritmo con una frecuencia cardiaca >100 l.p.m.) tiene muchas causas
posibles y puede ser sintomática o asintomática. La clave para el tratamiento de los
pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente.
Si la taquiarritmia corresponde a una taquicardia sinusal, realice una búsqueda minuciosa
de su causa. Al tratar y corregir esta causa mejorarán los signos y síntomas.
87
P a r t e
4
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Término
Definición
Taquiarritmia, taquicardia*
Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
Taquiarritmia sintomática
Signos y síntomas debidos a la frecuencia
cardiaca rápida
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. La taquicardia sinusal se identificará de forma específica.
Fisiopatología
de la taquicardia
inestable
La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rápida para la
condición clínica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca síntomas o una
condición de inestabilidad, porque el corazón:
• Late tan rápido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminución del flujo de sangre a los órganos vitales (por
ejemplo, el cerebro o los riñones)
• Late de forma ineficaz de manera que la coordinación entre las aurículas y los ventrículos, o entre los ventrículos, reduce el gasto cardiaco
Síntomas y signos
La taquicardia inestable deriva en signos y síntomas graves.
Los síntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen:
• Falta de aire
• Dolor en el pecho
• Alteraciones del estado mental
• Debilidad, fatiga, casi desmayo (presíncope), síncope
Los signos incluyen:
• Hipotensión
• Cambios isquémicos en el ECG
• Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva [ICC])
• Perfusión periférica deficiente (alteración del estado mental, enfriamiento de las extremidades, disminución de la producción de orina)
La detección
rápida es la clave
del tratamiento
Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son:
1. Reconocer rápidamente si el paciente presenta síntomas significativos o incluso
inestabilidad
2. Reconocer rápidamente que los signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia
Debe determinar rápidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabili­
dad hemodinámica y signos y síntomas graves, o si son los signos y síntomas (por
ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia.
Determinar esto puede ser difícil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y
aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo,
representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sintomática; cuanto más rápida es la frecuencia cardiaca, más probable es que los síntomas
sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras
comorbilidades pueden provocar síntomas cuando la frecuencia cardiaca es más lenta.
88
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Gravedad
Evalúe la presencia o ausencia de signos y síntomas, y su gravedad.
Está indicado evaluar al paciente con frecuencia.
Indicaciones para la
cardioversión
La identificación rápida de la taquicardia sintomática le ayudará a determinar si debe prepararse para una cardioversión inmediata. Por ejemplo:
• La taquicardia sinusal es una respuesta fisiológica a factores extrínsecos que generan la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado
elevado de tono simpático y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no
res­ponderá a la cardioversión. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la
frecuencia cardiaca se acelera.
• El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproximadamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrítmicos presenten frecuencias más lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con
esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o
sistémica grave.
• Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta síntomas
y, si está inestable, será necesaria la cardioversión.
• Si el paciente está gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacente, es posible que presente síntomas aunque la frecuencia sea más lenta.
Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión, cómo preparar al paciente para
este procedimiento (administración de los medicamentos adecuados inclusive) y cómo
hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.
Tratamiento de la taquicardia inestable: Algoritmo para taquicardia de SVCA
Introducción
El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anteriores y simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los
pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso,
trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para
taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no están sombreados (el texto sombreado
tiene un color más claro que el resto). Para pasar a las áreas sombreadas del algoritmo,
el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones
indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la
interpretación del ritmo y tratamientos antiarrítmicos que se deben llevar a cabo en el
ámbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.
Perspectiva general
En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la evaluación y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomática con pulso. La
aplicación de este algoritmo comienza con la identificación de la taquicardia con pulso
(Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA
(Recuadro 2). La clave en esta evaluación es decidir si la taquicardia es estable o inestable (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y síntomas y que dichos signos
y síntomas son consecuencia de la taquicardia, sabrá si debe llevar a cabo la rama del
algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
89
P a r t e
4
Si pese a la administración de oxígeno suplementario y soporte de la vía aérea y la circulación los signos y síntomas persisten, y si los signos o síntomas significativos son debidos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y está indicada la cardioversión
inmediata (Recuadro 4).
Si el paciente está estable, deberá evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es
ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de
la taquicardia estable.
Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnóstico exacto del ritmo
(por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Datos
fundamentales:
La intervención necesaria se determina a partir de la presencia de síntomas significativos o de una enfermedad inestable derivada de la taquicardia.*
Los signos y síntomas graves incluyen:
Síntomas graves
o significativos
• Alteraciones del estado mental
• Molestias continuas en el pecho o falta de aire
• Presíncope o síncope
Enfermedad inestable
La categoría de pacientes inestables incluye a aquellos con:
• Hipotensión
• Signos de “shock”
*Nota: Las frecuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o síntomas graves.
Resumen
Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave
incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA:
• ¿Hay síntomas o no?
• ¿El paciente está estable o inestable?
• ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarán cuáles son los siguientes pasos
ade­cuados.
Aplicación del Algorigmo para taquicardia de SVCA
a los pacientes inestables
Introducción
En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a fin de evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones
primaria y secundaria
(Recuadro 2)
Utilice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA para guiar su
enfoque. Evalúe al paciente y haga lo siguiente:
• Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno.
• Obtenga un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial.
• Identifique y trate las causas reversibles.
Si los síntomas persisten pese al soporte de la oxigenación y ventilación adecuadas, vaya
al Recuadro 3.
90
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
1
TAQUICARDIA
Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y
14, con menor intensidad de
color, están diseñados para
uso hospitalario o cuando se
dispone de asistencia por
parte de expertos.
2
• Evalúe y administre ABC según sea necesario
• Suministre oxígeno
• Vigile el ECG (identifique el ritmo),
la presión arterial, la oximetría
• Identifique y trate las causas reversibles
5
3
• Establezca una vía i.v.
• Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
(cuando esté disponible)
o una tira de ritmo
¿El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Estable
Los síntomas persisten
¿El paciente está estable?
Los signos de inestabilidad incluyen
alteraciones del estado mental, dolor
continuo en el pecho, hipotensión u
otros signos de “shock”
Nota: Los síntomas relacionados con la
frecuencia cardiaca no son comunes si
FC <150/min
4
Realice inmediatamente
cardioversión sincronizada
• Establezca una vía i.v. y admiInestable
nistre sedantes si el paciente
está consciente; no retrase la
cardioversión
• Considere consultar a un
experto
• Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s)
6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*:
¿El ritmo es regular?
Regular
Irregular
Regular
11
7
• Intente realizar
maniobras vagales
• Administre 6 mg de
adenosina i.v. rápida.
Si la arritmia no
revierte, administre
12 mg por vía i.v.
rápida; puede repetir
la dosis de 12 mg una
segunda vez
8
¿El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
consultar a un experto
Se convierte
COMPLEJO QRS ANCHO*:
¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto
14
13
Taquicardia irregular de
complejo estrecho
Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible
flutter (aleteo) auricular o
taquicardia auricular
multifocal
• Considere consultar a un
experto
• Controle la frecuencia
cardiaca (por ejemplo
diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
Si hay taquicardia ven-tricular o ritmo incierto
•• Amiodarona
150 mg i.v. en 10 min
Repita según sea
necesario hasta una
dosis máxima de 2,2 g/
24 horas
• Prepárese para cardio-versión sincronizada
electiva
Si hay TSV con aberrancia
• Administre adenosina
(vaya al Recuadro 7)
No se convierte
9
Si el ritmo se convierte,
probablemente se trate de una
TSV por reentrada (taquicardia
supraventricular por reentrada):
• Observe si se produce
recurrencia de la arritmia
• Trate la recurrencia con
adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más
prolongada (p. ej. diltiazem,
betabloqueantes)
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente
se trate de flutter (aleteo) auricular,
taquicardia auricular ectópica, o
taquicardia de la unión:
• Controle la frecuencia cardiaca (por
ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
utilice los betabloqueantes con precaución
en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
• Trate la causa subyacente
• Considere consultar a un experto
*Nota: Si el paciente vuelve
a estar inestable vaya al
Recuadro 4.
Durante la evaluación
• Asegure y verifique la vía aérea y el
acceso vascular cuando sea posible
• Considere consultar a un experto
• Prepárese para la cardioversión
Irregular
Si hay fibrilación auricular con
aberrancia
• Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho"
(Recuadro 11)
Si hay fibrilación auricular con
preexcitación (FA + WPW)
• Se aconseja consultar a un
experto
• Evite los fármacos que actúan
en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem,
verapamilo)
• Considere administrar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona 150
mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
recurrente pida ayuda a un
experto
En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga
con 1-2 g durante 5-60 min,
después infusión)
Trate los factores que contribuyen al cuadro:
— Hipovolemia
— Tóxicos
— Hipoxia
— Taponamiento cardiaco
— Hidrogeniones (acidosis)
— Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o
pulmonar)
— Hipoglucemia
— Traumatismo (hipovolemia)
— Hipotermia
Figura 16. Algoritmo para taquicardia de SVCA
91
P a r t e
4
Decisión: Estable
o inestable
(Recuadro 3)
Evalúe al paciente para determinar si está estable o inestable.
Inestable
Si el paciente está inestable, con signos o síntomas (por ejemplo, alteración del estado
mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”)
debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada
inmediatamente).
Los signos y síntomas graves son poco frecuentes cuando la frecuencia ventricular es
<150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente está gravemente enfermo, tiene una enfermedad cardiovascular subyacente o padece otra afección, es
posible que presente síntomas con una frecuencia más lenta.
Estable
Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha
hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira
de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con
el análisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de
taquicardia estable.
Datos
fundamentales:
Tratamiento en función
del tipo de taquicardia
Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La
mayoría de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de origen ventricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de
edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y está inestable, suponga que se
trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energía necesaria para
la cardioversión de la TV se determina en función de sus características morfológicas.
• La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomórfica. Si el
paciente está inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente:
— Trate con cardioversión sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda
monofásica)
— Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma
escalonada (200 J, 300 J, 360 J)
• Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable:
— Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energía alta sin sincronizar (por ejemplo, dosis de desfibrilación)
Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomórfica o polimórfica, no
retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energía
alta sin sincronizar.
Realice
inmediatamente
cardioversión
sincronizada
(Recuadro 4)
Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversión sincronizada.
Administre sedantes a los pacientes que están conscientes, si es posible, pero no re­trase
la cardioversión si cree que la taquicardia es la causa de los signos y síntomas de
inestabilidad o si el estado clínico del paciente empeora.
Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente está
inestable o potencialmente inestable. Si el paciente está inestable y con una TSV de com­
plejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se prepara para la cardioversión sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente.
Pero si el paciente está extremadamente inestable, no retrase la cardioversión para administrar adenosina o sedantes.
Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
92
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Cardioversión
Introducción
Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descargas debe
administrar. De ser posible, establezca un acceso por vía i.v. antes de la cardioversión y
administre sedantes si el paciente está consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia
inestable o su condición empeora, no retrase la cardioversión.
En esta sección se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversión:
• La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas
• Los posibles desafíos que implica la administración de descargas sincronizadas
• Las dosis de energía para ritmos específicos
Comparación
entre las descargas
sincronizadas y no
sincronizadas
Los desfibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos
de descargas:
• Descargas no sincronizadas
• Descargas sincronizadas
Si la carga es no sincronizada, esto significa simplemente que la descarga eléctrica se
administra en cuanto el operador pulsa el botón de SHOCK/DESCARGA del dispositivo.
De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del
ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energía más altos que
para la cardioversión sincronizada.
En la cardioversión sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincro­
nizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto más elevado de la onda R).
Cuando se activa esta opción (la opción “sync/sincronizada”), el operador presiona el bo­tón
de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habrá un retraso
hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincro­
niza la administración de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del pacien­
te. Esta sincronización puede requerir el análisis de varios complejos. Con la sincronización
se evita administrar la descarga durante la repolarización cardiaca (representada en el ECG
de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una descarga puede provocar una FV. Para la cardioversión sincronizada se utiliza un menor nivel
de energía que para los intentos de desfibrilación. Las descargas de energía baja siempre
se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.
Conceptos críticos:
Comparación entre
descargas de energía
baja y alta
Posibles dificultades
de la sincronización
Las descargas de energía baja siempre se deben administrar de forma sincronizada. La
administración de descargas de energía baja sin sincronizar probablemente inducirá una
FV. Si es necesario realizar una cardioversión pero es imposible sincronizar la descarga
(por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rápido e irregular), administre dosis de alto
nivel de energía no sincronizada (dosis de desfibrilación).
En teoría, la sincronización es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRO­NI­
ZAR del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la práctica puede haber problemas.
Por ejemplo:
• Si los picos de la onda R en la taquicardia no están diferenciados o son de baja
am­plitud, los sensores del monitor quizá no puedan identificarlos y por lo tanto no
administrarán la descarga.
• Muchos cardioversores no se sincronizarán mediante la monitorización rápida con
palas manuales. Es posible que el reanimador que no esté prevenido de esto intente
realizar la sincronización (sin éxito, dado que el dispositivo no administrará la des­
carga) y quizá no pueda detectar el problema.
• La sincronización puede durar más tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar parches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no está familiarizado con
el mismo).
93
P a r t e
4
Recomendaciones
A continuación se enumeran recomendaciones sobre cuándo utilizar:
• Descargas sincronizadas
• Descargas no sincronizadas
Cuándo utilizar descargas sincronizadas
Las descargas sincronizadas están recomendadas para:
• Pacientes con taquicardia estable sintomática
• Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso
Cuándo utilizar descargas no sincronizadas
Las descargas de energía alta sin sincronizar están recomendadas para:
• Pacientes que no tienen pulso
• Pacientes que muestran empeoramiento del estado clínico (previo al paro), como
aque­llos con “shock” grave o TV polimórfica, cuando considere que un retraso en la
reversión del ritmo puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio.
• Cuando no esté seguro de si un paciente inestable tiene una TV monomórfica o polimórfica
En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una
pe­queña minoría de pacientes, pese a que, en teoría, el riesgo existe), intente desfibrilar
inmediatamente.
Dosis de energía
para la
cardioversión
Seleccione la dosis de energía en función del tipo específico de ritmo. La dosis inicial
de energía monofásica recomendada para la cardioversión de la fibrilación auricular es
de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofásica. Con los dispositivos de onda
bifásica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y
siguientes dosis de descarga según sea necesario.
En general, la cardioversión del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos energía. A menudo, es suficiente una onda monofásica sinusoidal atenuada con una dosis inicial de energía de 50 J a 100 J. Si no logra resultados con la dosis inicial de 50 J, aumente la dosis de forma escalonada.
Se dispone de dispositivos de cardioversión con onda bifásica, pero se necesitan más
datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparación entre
las dosis.
Técnica de cardioversión sincronizada
Introducción
La cardioversión sincronizada es el tratamiento de preferencia cuando un paciente tiene
una TSV sintomática por reentrada (inestable) o una TV sin pulso. También está recomendada para el tratamiento de la fibrilación auricular inestable y el flutter (aleteo) auricular
inestable.
No es probable que la cardioversión sea efectiva para el tratamiento de la taquicardia de
la unión o la taquicardia ectópica o auricular multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco
automático que surge de células que se despolarizan espontáneamente a una frecuencia
rápida. En general, la administración de una descarga no logra detener estos ritmos y
posiblemente podría aumentar la frecuencia de la taquiarritmia.
Para realizar la cardioversión sincronizada, la descarga se administra por medio de electrodos adhesivos o paletas de mano. Deberá colocar el desfibrilador/monitor en el modo
sincronización (sync). El modo sincronización (sync) está diseñado para administrar energía justo después de la onda R del complejo QRS.
94
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Técnica
Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modifíquelos en función
del dispositivo específico que utilice.
Paso
Acción
1
Administre sedantes a todos los pacientes que estén conscientes, a menos
que estén inestables o su estado empeore rápidamente.
2
Encienda el desfibrilador (monofásico o bifásico).
3
Conecte las derivaciones del monitor al paciente (“la blanca a la derecha, la
roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo”) y asegúrese de
que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al
paciente los electrodos adhesivos (conductores).
4
Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincroni­
zación.
5
Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el
modo sincronizado (sync) está activo.
6
Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de
sincronización aparezcan con cada onda R.
7
Seleccione el nivel de energía adecuado.
Administre descargas monofásicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
Si
Secuencia*
Fibrilación auricular
100 a 200 J, 300 J, 360 J
TV monomórfica estable
100 J, 200 J, 300 J, 360 J
Otra TSV
Flutter (aleteo) auricular
50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
TV polimórfica (forma y frecuencia
irregular) e inestable
Tratar como FV con descarga de
energía alta (dosis de desfibrilación)
*Las configuraciones de onda bifásica que utilizan menos energía son aceptables si está documentado que son clínicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con
descargas monofásicas. La extrapolación de datos de cardioversión electiva en casos de fibrilación auricular avala la administración de una dosis bifásica inicial de 100 J a 120 J con escalonamiento de la dosis según sea necesario.
Consulte las recomendaciones específicas del fabricante del dispositivo.
8
Anuncie a los miembros del equipo: “¡Cargando el desfibrilador, aléjense!”
9
Presione el botón “CHARGE/CARGA”.
10
Cuando el desfibrilador esté cargado, aléjese del paciente. (Ver “Datos fundamentales: Alejarse para la desfibrilación”, en el Caso de FV/TV sin pulso).
11
Presione el(los) botón(es) de “SHOCK/DESCARGA”.
12
Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energía
(julios) según lo indique el algoritmo para cardioversión eléctrica.
13
Active el modo sincronizado (sync) después de cada descarga sincronizada.
La mayoría de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada. Esto permite realizar inmediatamente una descarga en caso de que la cardioversión produzca FV.
95
P a r t e
4
Caso de taquicardia estable
Introducción
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente estable con una frecuencia cardiaca rápida. Los pacientes cuya frecuencia cardiaca excede los 100 l.p.m. tienen una taquiarritmia o taquicardia. Para los propósitos de este caso, consideraremos que
los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. Observe que la taquicardia
sinusal no está incluida en el algoritmo de tratamiento. La taquicardia sinusal casi siempre
es fisiológica y se desarrolla en respuesta a una afectación del volumen sistólico o a una
enfermedad que requiere un aumento del gasto cardiaco (como fiebre, hipovolemia). El tratamiento comprende la identificación y la corrección de ese problema subyacente.
Usted debe estar en condiciones de clasificar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o
estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en
el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted:
• Realizará la evaluación y tratamiento iniciales
• Tratará los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal)
con maniobras vagales y adenosina
Si el ritmo no se revierte, deberá monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un
especialista. Si el paciente está clínicamente inestable, usted deberá prepararse inmediatamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversión sincronizada como se
vio en el Caso de taquicardia inestable.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de demostrar:
Ritmos de la
taquicardia estable
Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del complejo QRS y de si son regulares o irregulares:
1. Cómo se realiza una evaluación inicial del paciente que permita identificar síntomas
causados por una taquicardia estable
2. Cómo identificar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la
identificación de una causa subyacente
3. Cómo identificar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos
4. Cómo tratar las taquicardias estables según el Algoritmo para taquicardia de SVCA
5. Cuándo considerar la consulta a un especialista
• Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos)
— Taquicardia sinusal
— Fibrilación auricular
— Flutter (aleteo) auricular
— Reentrada en el nodo AV
• Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS ≥0,12 segundos)
— TV monomórfica
— TV polimórfica
• Taquicardias regulares o irregulares
— Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilación
auricular
96
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
Fármacos para la
taquicardia estable
Este caso requiere el uso del siguiente fármaco:
• Adenosina
También se utilizan varios agentes más para la analgesia y sedación durante la cardioversión eléctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Enfoque de la taquicardia estable
Introducción
En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente tiene:
• Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
• No hay signos o síntomas significativos causados por el aumento de la frecuencia
• Una alteración eléctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo
Preguntas para
determinar la
clasificación
La clasificación de la taquicardia depende de una evaluación clínica cuidadosa de estas
preguntas:
• ¿Hay síntomas o no?
• ¿Los síntomas están causados por la taquicardia?
• ¿El paciente está estable o inestable?
• ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
• ¿El ritmo es taquicardia sinusal?
Las respuestas guían el diagnóstico y tratamiento posteriores.
Datos
fundamentales:
Comprender la
taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una
descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los
180 l.p.m. excepto en personas jóvenes durante el ejercicio físico agotador. En reposo, la
taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparición y
finalización graduales. La TSV por reentrada tiene una aparición y terminación repentinas.
La taquicardia sinusal está causada por influencias externas que afectan al corazón,
como fiebre, pérdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistémicas, no cardiacas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia
por medio de maniobras vagales. La cardioversión está contraindicada.
Los betabloqueantes pueden producir deterioro clínico si el gasto cardiaco cae cuando
se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco está
determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrículos con cada contracción (volumen sistólico) y la frecuencia cardiaca.
Gasto cardiaco = Volumen sistólico × Frecuencia cardiaca
Si una afección como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la función ventricular
(insuficiencia cardiaca grave o “shock” cardiogénico), el corazón lo compensa aumentando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes
con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuirá y es probable que el
paciente empeore.
En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistémica
subyacente.
97
P a r t e
4
Tratamiento de la taquicardia estable: Algoritmo para taquicardia de SVCA
Introducción
Como se señaló en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un pa­cien­
te con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el
paciente está estable o inestable y después proporcionar el tratamiento según su estado
y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para
taquicardia de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para
taquicardia de SVCA (los recuadros con un color más claro en las Guías 2005 y en la Guía
de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recuadros tiene un tono más claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben
llevar a cabo en el ámbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.
Perspectiva general
En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y
tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de
SVCA. Determine si hay síntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia.
Esto le llevará a la rama estable o inestable del algoritmo.
Si los signos o síntomas significativos se deben a la taquicardia, entonces ésta es inestable y está indicada la cardioversión inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable).
Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energía no
sincronizadas (dosis de desfibrilación) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de
SVCA. Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable, trate el ritmo como una FV
y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energía (es decir, dosis de desfibrilación).
En este caso el paciente está estable, y deberá tratarlo según se indica en el lado estable
(a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este
momento no se pueda realizar una identificación precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por
reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Aplicación del Algoritmo para taquicardia de SVCA a los pacientes estables
Introducción
En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos
indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones
primaria y
secundaria
(Recuadro 2)
Con la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA como guía para
saber cuál es el mejor enfoque, evalúe al paciente y haga lo siguiente según sea nece­
sario:
• Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno.
• Realice un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial.
• Identifique y trate las causas reversibles.
Si los síntomas persisten, vaya al Recuadro 3.
98
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
1
TAQUICARDIA
Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y
14, con menor intensidad de
color, están diseñados para
uso hospitalario o cuando se
dispone de asistencia por
parte de expertos.
2
• Evalúe y administre ABC según sea necesario
• Suministre oxígeno
• Vigile el ECG (identifique el ritmo),
la presión arterial, la oximetría
• Identifique y trate las causas reversibles
5
3
• Establezca una vía i.v.
• Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
(cuando esté disponible)
o una tira de ritmo
¿El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Estable
Los síntomas persisten
¿El paciente está estable?
Los signos de inestabilidad incluyen
alteraciones del estado mental, dolor
continuo en el pecho, hipotensión u
otros signos de “shock”
Nota: Los síntomas relacionados con la
frecuencia cardiaca no son comunes si
FC <150/min
4
Realice inmediatamente
cardioversión sincronizada
• Establezca una vía i.v. y admiInestable
nistre sedantes si el paciente
está consciente; no retrase la
cardioversión
• Considere consultar a un
experto
• Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s)
6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*:
¿El ritmo es regular?
Regular
Irregular
Regular
11
7
• Intente realizar
maniobras vagales
• Administre 6 mg de
adenosina i.v. rápida.
Si la arritmia no
revierte, administre
12 mg por vía i.v.
rápida; puede repetir
la dosis de 12 mg una
segunda vez
8
¿El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
consultar a un experto
Se convierte
COMPLEJO QRS ANCHO*:
¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto
14
13
Taquicardia irregular de
complejo estrecho
Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible
flutter (aleteo) auricular o
taquicardia auricular
multifocal
• Considere consultar a un
experto
• Controle la frecuencia
cardiaca (por ejemplo
diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
Si hay taquicardia ven-tricular o ritmo incierto
•• Amiodarona
150 mg i.v. en 10 min
Repita según sea
necesario hasta una
dosis máxima de 2,2 g/
24 horas
• Prepárese para cardio-versión sincronizada
electiva
Si hay TSV con aberrancia
• Administre adenosina
(vaya al Recuadro 7)
No se convierte
9
Si el ritmo se convierte,
probablemente se trate de una
TSV por reentrada (taquicardia
supraventricular por reentrada):
• Observe si se produce
recurrencia de la arritmia
• Trate la recurrencia con
adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más
prolongada (p. ej. diltiazem,
betabloqueantes)
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente
se trate de flutter (aleteo) auricular,
taquicardia auricular ectópica, o
taquicardia de la unión:
• Controle la frecuencia cardiaca (por
ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
utilice los betabloqueantes con precaución
en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
• Trate la causa subyacente
• Considere consultar a un experto
*Nota: Si el paciente vuelve
a estar inestable vaya al
Recuadro 4.
Figura 17. Algoritmo para taquicardia de SVCA.
Durante la evaluación
• Asegure y verifique la vía aérea y el
acceso vascular cuando sea posible
• Considere consultar a un experto
• Prepárese para la cardioversión
Irregular
Si hay fibrilación auricular con
aberrancia
• Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho"
(Recuadro 11)
Si hay fibrilación auricular con
preexcitación (FA + WPW)
• Se aconseja consultar a un
experto
• Evite los fármacos que actúan
en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem,
verapamilo)
• Considere administrar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona 150
mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
recurrente pida ayuda a un
experto
En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga
con 1-2 g durante 5-60 min,
después infusión)
Trate los factores que contribuyen al cuadro:
— Hipovolemia
— Tóxicos
— Hipoxia
— Taponamiento cardiaco
— Hidrogeniones (acidosis)
— Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o
pulmonar)
— Hipoglucemia
— Traumatismo (hipovolemia)
— Hipotermia
99
P a r t e
4
Decisión:
Estable o inestable
(Recuadro 3)
Inestable
Si el paciente está inestable y presenta signos o síntomas debidos a la taquicardia (por
ejemplo, alteración del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediatamente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable
Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5.
Acceso i.v. ECG
de 12 derivaciones
(Recuadro 5)
Si el paciente con taquicardia está estable (es decir, no presenta signos ni síntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las
opciones terapéuticas. Establezca un acceso i.v., si todavía no lo ha hecho. Obtenga un
ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo para determinar si el
QRS es estrecho o ancho.
Decisión:
Estrecho o ancho
(Recuadros 6 y 12)
Ahora, debe determinar la vía de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estre­
cho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el
paciente está estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Identifique el QRS
Si el ritmo es
QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular
QRS ancho (Recuadro 12)
Ir a
Recuadro 7
Ritmo irregular
Recuadro 11*
Ritmo regular
Recuadro 13*
Ritmo irregular
Recuadro 14*
*Se recomienda consultar a un especialista.
Datos
fundamentales:
Tratar la taquicardia
Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y
ventriculares de complejo ancho. Si no está seguro, tenga en cuenta que la mayoría de
las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de origen ventricular.
Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de “shock” con descompensación,
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar más análisis
del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y monitorice o consulte a un especialista porque el tratamiento podría ser perjudicial.
100
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
Complejo QRS
estrecho,
ritmo regular
(Recuadro 7)
Identifique el QRS
QRS estrecho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya al
Recuadro 7
El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es:
• Intentar maniobras vagales
• Administrar adenosina
Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para
eli­minar las taquicardias de complejo estrecho sintomáticas y de origen supraventricular
(TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotídeo)
pondrán fin a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina está recomendada en el resto de los casos.
Si la TSV no responde a las maniobras vagales:
• Administre 6 mg de adenosina por vía i.v. rápida.
• Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosina: 12 mg por vía i.v. rápida.
• Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una tercera dosis de adenosina: 12
mg por vía i.v. rápida.
Para la administración por vía i.v., administre la adenosina en una vena grande (como la
antecubital) durante 1 segundo. Después administre 20 ml de solución salina fisiológica y
eleve el brazo inmediatamente.
La adenosina aumenta el bloqueo AV y elimina aproximadamente el 90% de las arritmias
por reentrada en menos de 2 minutos. La adenosina no eliminará un flutter (aleteo) auricular o una fibrilación auricular, pero disminuirá la conducción AV, lo que permite la identificación de ondas de flutter (aleteo) o fibrilación. La adenosina está contraindicada en las
taquicardias de complejo ancho, a menos que se sepa con seguridad que se originaron
por reentrada (por lo general hay antecedentes o un ECG).
La adenosina es segura y eficaz en pacientes embarazadas. Sin embargo, este fármaco
presenta varias interacciones farmacológicas importantes. Es posible que los pacientes
con concentraciones significativas de teofilina, cafeína o teobromina en sangre necesiten dosis más elevadas. Se debe reducir la dosis inicial a 3 mg en pacientes que estén
recibiendo dipiridamol o carbamazepina. Recientemente ha habido informes de casos de
asistolia prolongada tras la administración de adenosina a pacientes con trasplante de
corazón o tras la administración venosa central, de modo que se puede considerar una
dosis más baja, como de 3 mg, en esas situaciones.
La adenosina puede producir broncoespasmo; evite administrarla a pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas.
¿El ritmo se
convierte?
(Recuadro 8)
QRS estrecho
Ritmo regular
¿El ritmo se convierte con la adenosina? (Recuadro 8)
SÍ
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se
produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo
AV de acción más prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe
consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.
NO
Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia
auricular ectópica o taquicardia de la unión. Consulte a un experto sobre el diagnóstico y
el tratamiento.
101
P a r t e
4
Taquicardias de
complejo QRS
ancho (amplio)
(Recuadro 12)
Identifique el QRS
QRS ancho (Recuadro 12)
Si el ritmo es
Vaya a
Ritmo regular
Recuadro 13
Ritmo irregular
Recuadro 14
Las taquicardias de complejo ancho se definen como taquicardias que presentan un complejo QRS de 0,12 segundos o más. Se recomienda consultar a un experto. En este caso
no es ni una consideración ni una opción.
Las formas más comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con
probabilidad de empeorar y convertirse en FV son:
• TV monomórfica
• TV polimórfica
Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia
regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser fibrilación auricular con aberrancia o fibrilación
auricular con preexcitación (por ejemplo, fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Par­
kinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a
un experto.
Tratamiento para
taquicardias
regulares de
complejo ancho
(Recuadro 13)
Identifique el QRS
QRS ancho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya a
Recuadro 13
Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un
experto cuando estén tratando taquicardias de complejo ancho.
La cardioversión sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho
de origen desconocido. Debe prepararse para la cardioversión sincronizada en cuanto se
detecte una taquicardia de complejo ancho.
Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administración de antiarrítmicos por
vía i.v. puede ser efectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por vía i.v. durante 10
minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.
Algoritmo para
taquicardia de
SVCA: Pasos
del tratamiento
avanzado
Puede que algunos proveedores de SVCA estén familiarizados con el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento
inicial. Se espera que el conocimiento básico de un proveedor de SVCA sea reconocer
una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular
o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente
con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe
trasladar al paciente o consultar a un experto.
Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables más allá del tratamiento inicial, en el Algoritmo para
taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes farmacológicos usados en
el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la frecuencia como para la eliminación de la arritmia.
Si en algún momento duda o no está convencido del tratamiento de un paciente
estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede
es­pe­rar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perju­
dicial.
102
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Caso de ataque cerebral agudo
Introducción
La identificación y el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo están
dentro de las funciones del proveedor de SVCA. Este caso cubre los principios de la atención extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atención inicial de un ataque
cere­bral agudo en el hospital.
La atención extrahospitalaria del ataque cerebral se centra en:
• La rápida identificación y evaluación del paciente con ataque cerebral
• El traslado rápido (con notificación previa a la llegada) a un centro con capacidad
para tratar los casos de ataque cerebral agudo
La atención hospitalaria del ataque cerebral incluye:
• La capacidad para determinar rápidamente si el paciente es candidato a tratamiento
fibrinolítico
• La administración de tratamiento fibrinolítico a los candidatos adecuados, con supervisión médica neurológica dentro de los intervalos establecidos
• Inicio de la vía del ataque cerebral y la admisión del paciente en una unidad de ataque cerebral, si está disponible
Los intervalos y objetivos establecidos son los recomendados por el National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). El NINDS ha recomendado objetivos mensurables para la evaluación de los pacientes con ataque cerebral. Estos objetivos o metas
se deben lograr en al menos un 80% de los pacientes.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debería ser capaz de:
1. Describir los principales signos y síntomas del ataque cerebral
2. Clasificar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos específicos
3. Reconocer los signos y síntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnósticos
diferenciales
4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral
(herramientas de detección) para identificar a los pacientes con sospecha de ataque
cerebral
5. Aplicar las 7 D de la atención del ataque cerebral y explicar por qué la acción oportuna es crucial
6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los intervalos establecidos por el NINDS
7. Recordar que se recomienda el traslado rápido a un centro de salud capaz de tratar
el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral
8. Recordar los criterios generales para determinar qué pacientes son candidatos a tratamiento fibrinolítico y activación del equipo de ataque cerebral
Arritmias
potenciales
en caso de ataque
cerebral
El ECG no es más prioritario que una tomografía computarizada. No hay arritmias específicas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o
arritmias como fibrilación auricular como causa de un ataque cerebral embólico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente está
hemodinámicamente estable, la mayoría de las arritmias no requerirá tratamiento.
Fármacos para
el ataque cerebral
Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• Agente fibrinolítico aprobado (activador tisular del plasminógeno [tPA]).
• Glucosa (D50)
• Labetalol
• Nitroprusiato
• Nicardipina
• Aspirina
Para más información, consulte el módulo sobre farmacología en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp o la Guía de ACE.
103
P a r t e
4
Datos
fundamentales:
Principales tipos
de ataque cerebral
Ataque cerebral es un término general que se refiere a una alteración neurológica aguda
que sigue a la interrupción del suministro de sangre a una parte específica del cerebro. Aun­
que la atención rápida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este
caso se enfatiza el tratamiento de reperfusión para el ataque cerebral isquémico agudo.
Los principales tipos de ataque cerebral son:
• Ataque cerebral isquémico—responsable del 85% de todos los casos de ataque cere­
bral y, por lo general, debido a una oclusión de una arteria hacia una región del cerebro.
• Ataque cerebral hemorrágico—responsable del 15% del total de casos; ocurre cuan­
do se produce la ruptura súbita de un vaso sanguíneo del cerebro que se expande
al tejido circundante. Los fibrinolíticos están contraindicados en este tipo de ataque
cerebral. Evite los anticoagulantes.
Enfoque de la atención del ataque cerebral
Introducción
Cada año en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral
o sufren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un
ataque cerebral.
La detección precoz de un ataque cerebral isquémico agudo es importante porque el tratamiento fibrinolítico por vía i.v. se debe administrar dentro de las 3 primeras horas después de la aparición de los síntomas. La mayoría de los ataques cerebrales se producen
en el hogar y sólo la mitad de los pacientes con un ataque cerebral agudo recurre al SEM
para el traslado al hospital. A menudo los pacientes niegan los síntomas o tratan de racionalizarlos. Incluso los pacientes de alto riesgo, como los que sufren fibrilación auricular o
hipertensión, no reconocen los signos del ataque cerebral. Esto retrasa la activación del
SEM y el tratamiento, y conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
La educación comunitaria y profesional es fundamental y ha aumentado la proporción de
víctimas de ataque cerebral candidatas al tratamiento fibrinolítico. Los miembros de los
equipos de salud, los hospitales y las comunidades deben seguir desarrollando sistemas
para mejorar la eficiencia y eficacia de la atención del ataque cerebral.
Datos
fundamentales:
Cadena de
Supervivencia para
el ataque cerebral
El objetivo de la atención del ataque cerebral es minimizar la lesión cerebral y maximizar la recuperación del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
(Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena
de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben
seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar
la recuperación del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son:
• Rápido
• Rápido
• Rápido
• Rápido
reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del ataque cerebral
envío de auxilio del SEM
traslado del SEM y notificación previa al hospital que recibirá al paciente
diagnóstico y tratamiento en el hospital
Figura 18. Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral.
104
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Datos
fundamentales:
Las 7 D para la
atención del ataque
cerebral
Las 7 D para la atención del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su
diagnóstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos.
• Detección de la aparición de los signos y síntomas del ataque cerebral
• Despacho del SEM (llamando al número local de emergencias médicas [..........])
• Determinación con notificación previa de la llegada a un centro con capacidad
para tratar los casos de ataque cerebral agudo
• Derivación a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificación de
prioridades urgente en el lugar
• Datos, que incluyen la tomografía computarizada (TC) y su interpretación
• Decisión sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolíticos
• Drogas (fármacos). Administración de fármacos (según corresponda) y control tras
la administración
Para más información sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para
presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
Objetivos de la
atención del ataque
cerebral
El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos importantes de la atención extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas
acciones incluyen una escala o evaluación del ataque cerebral, y el traslado rápido al
hospital. Al igual que con un SCA, la notificación previa al hospital que recibirá al paciente
acelera la atención en el momento de la llegada.
El NINDS estableció los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluación
y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los
intervalos importantes en el hospital para la evaluación y el tratamiento del paciente:
1. Evaluación general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, médico de
emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos después de la llegada; realización urgente de una TC sin contraste.
2. Evaluación neurológica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal
designado y realización de la TC en los primeros 25 minutos después de la llegada
al hospital.
3. Interpretación de la TC en los primeros 45 minutos después de la llegada a la sala
de emergencias.
4. Inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes adecuados (los que no presentan
contraindicaciones) en la 1ª hora después de la llegada al hospital y menos de
3 horas después de la aparición de los síntomas.
5. Intervalo puerta-admisión de 3 horas.
Datos
fundamentales:
NINDS
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los
National Institutes of Health (NIH). La misión del NINDS es reducir la carga de enfermedades neurológicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores
del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las recomendaciones para la atención del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido
objetivos de tiempo críticos para la evaluación y el tratamiento de las víctimas a partir
de la experiencia adquirida en grandes estudios con víctimas de ataque cerebral.
105
P a r t e
4
1
Identifique
Identifique los
los signos
signos de
de posible
posible ataque
ataque cerebral
cerebral
2
Evaluaciones y acciones críticas del SEM
• Evaluación del ABC; administre oxígeno si es necesario
• Evaluación prehospitalaria de ataque cerebral
• Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por
última vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos más de 3 horas
después del comienzo del ataque)
• Traslado; si es necesario, considere el traslado de la víctima a un centro
con unidad de atención al ataque cerebral; considere trasladar también a
un testigo, familiar o cuidador
• Avise al hospital
• Si es posible, verifique la glucosa
INTERVALOS
OBJETIVO SEGÚN
EL NINDS
Llegada a la sala
de emergencias
3
Evaluación general y estabilización inmediatas
• Evalúe ABC, signos vitales
• En caso de hipoxemia, suministre oxígeno
• Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre
• Verifique la glucosa; trate si está indicado
• Realice una evaluación neurológica
• Alerte al equipo de ataque cerebral
• Solicite una TC de cerebro de emergencia
• Realice un ECG de 12 derivaciones
10
min
Llegada a la sala
de emergencias
4
Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral
o personal designado
• Practique un examen neurológico (Escala de
• Repase los antecedentes del paciente
ataque cerebral del NIH o Escala neurológica
• Establezca la hora de comienzo de los síntomas canadiense)
25
min
5
Llegada a la sala
de emergencias
¿La
¿La TC
TC muestra
muestra alguna
alguna hemorragia?
hemorragia?
45
min
Hemorragia
No hemorragia
6
7
Probable ataque cerebral isquémico agudo;
considere tratamiento fibrinolítico
•• Verifique las contraindicaciones de los fibrinolíticos
•• Repita el examen neurológico:
¿los déficits se revierten rápidamente a normal?
8
¿El paciente sigue siendo candidato
a tratamiento fibrinolítico?
Llegada a la sala
de emergencias
60 min
Candidato
10
Repase riesgos/beneficios con el
paciente y la familia: si es aceptable —
• Administre tPA
• No administre anticoagulantes ni trata• miento antiplaquetario durante 24 horas
Figura 19. Algoritmo para presunto ataque cerebral.
106
Consulte con un neurólogo
o neurocirujano; si no están
disponibles, considere
trasladar a la víctima
9
No candidato
Administre
Administre aspirina
aspirina
11
• Inicie la secuencia de ataque cerebral
• Si está disponible, ingrese a la víctima en
una unidad de atención al ataque cerebral
• Controle la PA; trate si está indicado
• Controle el estado neurológico; en caso de
• deterioro se debe realizar una TC de emergencia
• Controle la glucemia; si es necesario administre tratamiento
• Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbilidades
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Periodos de tiempo
críticos
El beneficio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo
depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevación del
segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho más corto.
El periodo de tiempo crítico hasta la administración del tratamiento fibrinolítico por vía
intravenosa empieza con la aparición de los síntomas. Los periodos de tiempo críticos
desde la llegada al hospital se resumen abajo:
Aplicación del
Algoritmo para
presunto ataque
cerebral
• Evaluación general inmediata
10 minutos
• Evaluación neurológica inmediata
25 minutos
• Realización de una TC de cerebro
25 minutos
• Interpretación de la TC
45 minutos
• Administración de fibrinolíticos; intervalo desde la llegada a la sala de
emergencias
60 minutos
• Administración de fibrinolíticos; intervalos desde la aparición de los síntomas
3 horas
• Admisión a cama con monitorización
3 horas
Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, además de otros temas relacionados:
• Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)
• Evaluaciones y acciones críticas del SEM (Recuadro 2)
• Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3)
• Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal
designado (Recuadro 4).
• TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)
• Estratificación del riesgo de tratamiento fibrinolítico si es candidato
• Atención general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)
Signos y síntomas
de alarma
Los signos y síntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen:
Activar el SEM
inmediatamente
Se debe enseñar a las víctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por
lo general llamando al número local de emergencias médicas [.........]) en cuanto detecten
posi­bles signos o síntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes
con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos.
• Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente
en un solo lado del cuerpo
• Confusión súbita
• Dificultades para hablar o comprender
• Problemas repentinos en la vista, en uno o ambos ojos
• Problemas súbitos para caminar
• Mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación
• Cefalea grave repentina sin causa conocida
El SEM es el método más seguro y eficiente para el traslado de emergencia al hospital.
Entre las ventajas se cuentan:
• El personal del SEM puede identificar y trasladar a un hospital donde atiendan casos
de ataque cerebral agudo y notificar al hospital la llegada inminente del paciente.
• La notificación previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y
atender al paciente de forma eficiente.
Los operadores telefónicos para emergencias médicas también desempeñan un papel fundamental en el tratamiento oportuno de una posible víctima de ataque cerebral. Los operadores:
• Identifican a las posibles víctimas de ataque cerebral
• Envían auxilio de alta prioridad
107
P a r t e
4
• Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que
pueden salvar la vida u otro tipo de atención de apoyo, si es necesario, mientras llega
el equipo del SEM.
Herramientas
de evaluación
del ataque cerebral
En las Guías 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramédicos y técnicos en emergencias médicas básicos reciban entrenamiento para reconocer un
ataque cerebral usando una herramienta de evaluación neurológica validada y abreviada
de uso extrahospitalario, como:
• Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke
Scale) (Tabla 5)
• Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (Los Angeles
Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS)
Esta escala permite identificar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos físicos:
• Asimetría facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría)
• Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos
hacia el frente)
• Habla anormal (haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u
otra frase trabalenguas conocida en su zona)
Usando esta escala, el personal médico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto.
La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cerebral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.
Tabla 5. Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati
Examen
Hallazgos
Asimetría facial: Haga que el
paciente muestre los dientes o
sonría (Figura 20)
❑ Normal—ambos lados de la cara se mueven de la
misma forma
❑ Anormal—un lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro
Descenso del brazo: El
paciente cierra los ojos y
mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las
manos hacia arriba, durante 10
segundos (Figura 21)
❑ Normal—ambos brazos se mueven igual, o no
se mueven (otros hallazgos, como prensión de
manos en pronación, pueden ser útiles)
❑ Anormal—un brazo no se mueve o cae respecto
al otro
Habla anormal: Haga que el
paciente diga “El perro de San
Roque no tiene rabo” u otra
frase trabalenguas de su zona
❑ Normal—el paciente utiliza las palabras correctas,
sin arrastrarlas
❑ Anormal—el paciente arrastra las palabras, utiliza
palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
Figura 20. Asimetría facial.
108
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Figura 21. Debilidad motora unilateral
(brazo derecho).
Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (LAPSS)
La LAPSS es una investigación más detallada del ataque cerebral. Esta investigación se fun­
damenta en los hallazgos físicos de la CPSS y añade criterios de edad, ausencia de antecedentes de convulsiones, duración de los síntomas, concentraciones de glucosa en sangre y
ausencia de dificultades para caminar preexistentes. Una persona que presenta resultados
positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad del 97% de ataque cerebral.
Tabla 6. Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles
Se utiliza para evaluar los síntomas neurológicos agudos no traumáticos, no comatosos. Si responde “Sí” (o “Desconocido”) a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital
receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Si alguno tiene
como respuesta “No”, siga con el protocolo de tratamiento apropiado. Interpretación:
El 93% de los pacientes con ataque cerebral presenta hallazgos positivos en la LAPSS
(sensibilidad = 93%), y el 97% de aquellos con hallazgos positivos en la LAPSS tiene
un ataque cerebral (especificidad = 97%). Tenga en cuenta que el paciente puede estar
sufriendo un ataque cerebral aunque no cumpla los criterios de la LAPSS.
Criterios
Sí
Desconocido
No
1. Edad >45 años
❑
❑
❑
2. Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia
❑
❑
❑
3. Duración de los síntomas <24 horas
❑
❑
❑
4. Al inicio, el paciente no está en silla
de ruedas ni postrado en la cama
❑
❑
❑
5. Glucemia entre 60 y 400
❑
❑
❑
6. Asimetría evidente (derecha frente
a izquierda) en cualquiera de las
siguientes 3 categorías de evaluación (debe ser unilateral):
❑
❑
❑
Igual
❑
Debilidad dcha.
❑ Asimetría
Debilidad izda.
❑ Asimetría
Prensión
❑
❑ Prensión débil
❑ Sin prensión
❑ Prensión débil
❑ Sin prensión
Fuerza del brazo
❑
❑ Desciende
❑ Cae rápidamente
❑ Desciende
❑ Cae rápidamente
Sonrisa/mueca facial
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of
the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell
CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71-76.
109
P a r t e
4
Evaluación y acciones críticas del SEM (Recuadro 2)
Introducción
Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el ámbito prehospitalario deben
minimizar el intervalo entre la aparición de los síntomas y la llegada del paciente a la sala
de emergencias. Dado que el tratamiento específico del ataque cerebral sólo se puede
administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el
tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento
definitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar
con evaluaciones más exhaustivas y con los tratamientos de soporte.
Evaluación y
acciones del SEM
(Recuadro 2)
Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral:
Identifique los signos
Defina y reconozca los signos del ataque cerebral.
Proporcione soporte al
ABC
Proporcione soporte al ABC y suministre oxígeno, si es
necesario.
Realice la evaluación del
ataque cerebral
Realice una evaluación extrahospitalaria rápida del ataque
cerebral (CPSS o LAPSS).
Determine el tiempo
transcurrido
Determine la hora en que el paciente estuvo por última
vez en condiciones normales o en el estado neurológico de referencia. Esto representa el minuto cero. Si
el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el
minuto cero corresponde a la última vez que estuvo en
condiciones normales.
Traslado
Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a
un centro especializado en ataques cerebrales. Durante
el traslado, proporcione soporte a la función cardiopulmonar. Si es posible, un testigo, familiar o cuidador debe
acompañar al paciente para confirmar el momento de
aparición de los síntomas del ataque cerebral.
Avise al hospital
Notifique previamente al hospital que recibirá al paciente.
Evalúe el estado
neurológico
Identifique cualquier déficit neurológico y controle el estado neurológico durante el traslado.
Verifique la glucosa
Durante el traslado, verifique la glucosa en sangre si así lo
permite el protocolo o el control médico.
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria por aspiración, por una obstrucción en la vía aérea alta y por hipoventilación. El
edema pulmonar neurógeno es una complicación poco frecuente. La hipoxemia puede
exacerbar y extender la lesión isquémica cerebral, y se ha asociado con una peor evolución del ataque cerebral.
Tanto el personal médico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar
oxígeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, saturación de oxígeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturación de oxígeno.
110
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Datos
fundamentales:
Centros y unidades
para el tratamiento
del ataque cerebral
La evidencia inicial indica que la estratificación para enviar a los pacientes con ataque
cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral
es beneficiosa, pero el concepto de estratificación extrahospitalaria sistemática de los
pacientes con ataque cerebral requiere una evaluación continua.
Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral
agudo y debe comunicar esa información al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los
hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolíticos de manera segura, todos
los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cómo se
tratarán los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institución. El plan debe:
• Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atención de
pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con experiencia en neurología
• Definir qué pacientes serán tratados con fibrinolíticos en esa institución
• Describir en qué casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una
unidad específica para el ataque cerebral
Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo multidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral esté disponible en un
intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospitalizados deben ser ingresados en esa unidad.
Varios estudios han documentado mejorías en la tasa de supervivencia a 1 año, la evolución funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cerebral agudo recibieron atención en una unidad dedicada a esa afección que contaba con
un equipo especializado.
Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3)
Introducción
Cuando el paciente llega a la sala de emergencias, se deben llevar a cabo con rapidez
una serie de actividades de evaluación y tratamiento. Se debe recurrir a protocolos para
minimizar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento definitivos.
El objetivo del equipo de atención al ataque cerebral, el médico de emergencias
u otro especialista debe ser evaluar al paciente con presunto ataque cerebral
dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la sala de emergencias
(Recuadro 3).
Evaluación inicial
y estabilización
en la sala de
emergencias
El personal de la sala de emergencias debe:
Paso
Acción
Evaluar el ABC
Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales.
Suministrar oxígeno
Suministrar oxígeno si el paciente está hipoxémico (saturación <92%). Se puede considerar su administración a
pacientes que no están hipoxémicos.
Establecer un acceso i.v.
y obtener muestras de
sangre
Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras
de sangre para obtener un hemograma, estudios de coagulación y glucemia iniciales. No retrase este paso por
realizar una TC del cerebro.
Verificar la glucosa
Tratar la hipoglucemia inmediatamente.
Realizar una evaluación
neurológica
Realizar una evaluación neurológica. Recurrir a la Escala
de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH)
(National Institute of Health Stroke Scale), la Escala neurológica de Canadá (Canadian Neurological Scale) o una
herramienta similar.
(continúa)
111
P a r t e
4
Paso
Acciones
Activar el equipo de
atención del ataque
cerebral
Activar el equipo de atención del ataque cerebral o procurar consultar a un especialista según los protocolos
predeterminados.
Solicitar una TC de
cerebro
Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que
un médico calificado la revise sin retraso.
Obtener un ECG
de 12 derivaciones
Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identificar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo,
fibrilación auricular) que pueden ser la causa del ataque
cerebral embólico. Un pequeño porcentaje de pacientes
con ataque cerebral agudo o AIT presentan isquemia del
miocardio u otras afecciones simultáneas.
Junto con el ataque cerebral, o después de éste, los
pacientes pueden presentar arritmias potencialmente
mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el
paciente está hemodinámicamente estable, es posible
que el tratamiento de las arritmias potencialmente mortales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de
conducción AV).
No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.
Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo
de ataque cerebral (Recuadro 4)
Perspectiva general
El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el
médico de emergencias deben:
• Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen físico general y determinar
en qué momento aparecieron los síntomas
• Realizar un examen neurológico
El objetivo de la evaluación neurológica es realizarla dentro de los 25 minutos pos­
te­riores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).
Establecer cuándo
aparecieron los
síntomas
Para establecer en qué momento aparecieron los síntomas, posiblemente sea necesario
que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qué momento
se consideró por última vez que el paciente estaba normal.
Examen neurológico
Evalúe el estado neurológico del paciente utilizando una de las siguientes:
• Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health
• Escala neurológica canadiense
Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS)
El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque
cerebral que se fundamenta en un examen neurológico detallado. Analizar detalladamente
esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Escala neurológica canadiense (CNS)
La CNS evalúa la función neurológica de los pacientes con ataque cerebral que tienen
respues­ta. Incluye la evaluación del nivel de conciencia, la orientación, la afasia y la fuerza
mo­triz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores
de SVCA.
112
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)
Introducción
Uno de los puntos de decisión importantes en la evaluación de los pacientes con ataque
cerebral agudo es realizar e interpretar una TC sin contraste para distinguir entre ataque
cerebral isquémico o hemorrágico. La evaluación incluye también la identificación de otras
alteraciones estructurales que podrían causar los síntomas que presenta el paciente o que
representan contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico. La TC sin contraste inicial
es la prueba más importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo.
• Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar una TC, se debe
estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro que cuente con este dispositivo.
• No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TC, para descartar
una posible hemorragia intracraneal.
Lo ideal es que la TC se realice dentro de los primeros 25 minutos después de la
llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45
minutos después de su realización (Recuadro 5).
Decisión: ¿Hay
hemorragia o no?
La TC o resonancia magnética (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque
cerebral debe ser oportunamente interpretada por un médico con experiencia. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento.
Sí, hay hemorragia.
Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolíticos.
Consulte a un neurólogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba la atención adecuada (Recuadro 7).
No, no hay hemorragia.
Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteración (por
ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir
tratamiento fibrinolítico.
Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el
tratamiento fibrinolítico debido a otras razones, considere la administración de aspirina
(Recuadro 9) por vía rectal u oral después de que el paciente haya sido evaluado para
detectar la existencia de disfagia (véase abajo). Aunque el tiempo no es importante en
la administración de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el
paciente no es candidato para la fibrinólisis. Antes de administrar aspirina por vía oral, el
paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios.
Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para
que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinolítico
Introducción
Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funcionales buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cerebral isquémico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas.
Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por médicos en hospitales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente
los criterios de elegibilidad y el régimen terapéutico del protocolo del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos
de diseño aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos también se documentó que
cuanto más temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.
113
P a r t e
4
Las guías de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administración de tPA i.v. en
pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que cumplen con los requisitos de elegibilidad del NINDS, siempre que sea administrado por:
• Médicos que recurren a protocolos institucionales claramente definidos
• Un equipo interdisciplinario familiarizado y con conocimientos de la atención de los
pacientes con ataque cerebral
• Una institución dedicada al tratamiento y la rehabilitación integral de los pacientes
con ataque cerebral
Es posible que sea difícil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales
comunitarios y de atención terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos
experiencia y menos compromiso institucional con la atención del ataque cerebral agudo.
Existe evidencia sólida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes
lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la
tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.
Evaluación para
el tratamiento
fibrinolítico
Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos.
Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
• Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de
que se trate de un ataque cerebral isquémico agudo. Revise los criterios de inclusión
y exclusión para el tratamiento fibrinolítico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurológico
(Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurológica canadiense).
• Si la función neurológica del paciente mejora rápidamente, quizá no sea necesario
que reciba fibrinolíticos.
Posibles efectos
adversos
Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos.
Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
• Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusión.
• Considere los riesgos y los beneficios.
• Esté preparado para controlar y tratar cualquier posible complicación.
La mayor complicación del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal.
Pue­den surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves.
Es posible que se produzca angioedema o hipotensión transitoria.
El paciente es
candidato para
el tratamiento
fibrinolítico
Si el paciente continúa siendo candidato para el tratamiento fibrinolítico (Recuadro 8), discuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es
posible (Recuadro 10). Después de esta discusión, si el paciente o la familia deciden continuar con el tratamiento fibrinolítico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo
de tPA en el ataque cerebral de su institución, a menudo denominado “vía de atención”.
No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas des­
pués de la administración del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a
las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.
tPA intraarterial
114
Se han documentado mejorías en los resultados con la administración de tPA cerebral intra­
arterial. En pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que no son candidatos para la
fibrinólisis i.v. convencional, se puede considerar la administración de fibrinólisis intraarterial
en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las prime­
ras 6 horas después de la aparición de los síntomas. La Food and Drug Administration
(FDA) de EE.UU. aún no ha aprobado la administración intraarterial de tPA.
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Tabla 7. Lista de comprobación para el uso de fibrinolíticos
Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA.
Nota: La siguiente lista de comprobación incluye indicaciones y contraindicaciones de la administración de tPA en
casos de ataque cerebral isquémico agudo aprobadas por la FDA. Un médico experimentado en la atención del ataque
cere­bral agudo puede modificar esta lista.
Criterios de inclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “Sí” en esta
sección):
Sí
❑ ¿Edad 18 años o más?
❑ ¿Diagnóstico clínico de ataque cerebral isquémico con déficit neurológico mensurable?
❑ ¿Tiempo de comienzo de los síntomas (cuando se vio por última vez al paciente en
esta­do normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience
el tratamiento?
Criterios de exclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “No” en la
sección “Contraindicaciones”):
No
❑ ¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cráneo sin contraste realizada
an­tes del tratamiento?
❑ ¿El cuadro clínico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la
TC sea normal?
❑ ¿La TC muestra afectación multilobular (áreas de hipodensidad que cubren más de
un tercio del hemisferio cerebral)?
❑ ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal?
❑ Hipertensión no controlada: ¿En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue
sien­do >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones
repetidas?
❑ ¿Malformación, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido?
❑ ¿Convulsión presenciada al comienzo del ataque cerebral?
❑ ¿Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)?
❑ Diátesis hemorrágica aguda, que incluye pero no se limita a:
— Conteo plaquetario <100.000/mm3?
— ¿Recibió heparina durante las últimas 48 horas, que provocó un tiempo de
tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el límite superior de lo normal
para el laboratorio?
— Utilización actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sódica) que provocan
un aumento de la razón internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de
protrombina (TP) >15 segundos?*
❑ ¿Periodo inferior a 3 meses tras una intervención quirúrgica intracraneal o intra­me­
dular, traumatismo de cráneo grave o ataque cerebral previo?
❑ ¿Punción arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 días previos?
Contraindicaciones relativas/precauciones:
Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado
y sopesado cuidadosamente la proporción entre riesgos y beneficios) los pacientes que
presentan una o más contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinolítico.
Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administración de tPA en caso
de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas:
• Sólo síntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rápidamente (que desapa­re­
cen espontáneamente)
• Dentro de los 14 días tras una cirugía mayor o traumatismo grave
• Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 días previos)
• Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los últimos 3 meses)
• Pericarditis posinfarto de miocardio
• Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l])
*En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento
con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulación, pero debe ser suspendido si el RIN es
>1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado según los niveles convencionales del laboratorio local.
115
P a r t e
4
Atención general del ataque cerebral (Recuadro 11)
Introducción
La atención general de todos los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente:
Iniciar la secuencia
de ataque cerebral
• Iniciar la secuencia del ataque cerebral.
• Proporcionar soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Controlar la glucemia.
• Controlar si hay complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinolítico.
• Trasladar al paciente a una unidad de terapia intensiva general, si está indicado.
Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es
posible) para una cuidadosa observación (Recuadro 11), que incluye el control de la presión arterial y el estado neurológico. Si el estado neurológico empeora, solicite una TC de
emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un
neurocirujano según corresponda.
La atención adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la vía aérea, la oxigenación, la ventilación y la nutrición. Administre solución salina fisiológica para mantener
el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controlar la glucemia
La hiperglucemia está asociada a un empeoramiento de la evolución clínica en pacientes
con ataque cerebral isquémico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un
control activo de la glucosa mejore la evolución. Sí existen de que el tratamiento de la
hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia.
Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutánea para disminuir la glucemia de los
pacientes con ataque cerebral isquémico agudo cuando la concentración de glucosa sérica es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl).
Controle para
detectar complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento
fibrinolítico
No se recomiendan las medidas profilácticas para evitar las convulsiones. Pero se recomienda tratar las convulsiones agudas y a continuación administrar anticonvulsivos para
evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento
de la presión intracraneal. Continúe controlando la presión arterial para reducir el posible
riesgo de sangrado.
Tratamiento de
la hipertensión
en candidatos al
tratamiento con tPA
Aunque el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ataque cerebral sigue siendo motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinolítico
deben controlar su presión arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral
tras la administración de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales
para el tratamiento de la hipertensión.
Tabla 8. Enfoque de la presión arterial elevada en el ataque cerebral isquémico agudo.
Nivel de presión arterial
en mm Hg
Tratamiento
A. No candidato a tratamiento fibrinolítico
PAS ≤220
o
PAD ≤120
116
• Mantenga en observación, excepto si hay afectación
de otros órganos diana (por ejemplo disección aórtica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmón,
encefalopatía hipertensiva).
• Trate el resto de los síntomas del ataque cerebral
(por ejemplo cefalea, dolor, agitación, náuseas,
vómitos).
• Trate el resto de las complicaciones agudas del ataque cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la presión intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Nivel de presión arterial
en mm Hg
Tratamiento
PAS >220
o
PAD de 121 a 140
• Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos.
• Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos
(dosis máxima 300 mg).
O
• Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusión i.v.;
ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado,
aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcanzar un máximo de 15 mg/h.
• Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a
15% de la presión arterial.
PAD >140
• Nitroprusiato 0,5 µg/kg por minuto por infusión i.v.
como dosis inicial, con monitorización continua de
la presión arterial.
• Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a
15% de la presión arterial.
B. Candidato para tratamiento fibrinolítico
Antes del tratamiento
PAS >185
o
PAD >110
• Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos.
• Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina transdérmica.
Durante/después del tratamiento
Controle la presión arterial
• Verifique la presión arterial cada 15 minutos durante
2 horas, después cada 30 minutos durante 6 horas,
y finalmente cada hora durante 16 horas.
PAD >140
• Nitroprusiato de sodio 0,5 µg/kg/m por infusión i.v.
como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcanzar la presión arterial deseada.
PAS >230
o
PAD de 121 a 140
• Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos.
• Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada
10 min hasta alcanzar un máximo de 300 mg, o
administrar una dosis inicial de labetalol y luego
goteo, 2 a 8 mg/minuto.
O
• Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusión i.v.;
ajuste la dosis hasta alcanzar el efecto deseado,
aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr
un máximo de 15 mg/h; si no logra controlar la presión arterial con nicarpidina, considere administrar
nitroprusiato de sodio.
PAS de 180 a 230
o
PAD de 105 a 120
• Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos.
• Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada
10 o 20 minutos hasta alcanzar un máximo de 300
mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y
luego goteo, 2 a 8 mg/min.
117
P a r t e
4
Traslado a la sala
de cuidados
generales o
intensivos
Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tratamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control
de la presión arterial, el estado neurológico y tratamiento de la hipertensión si estuviera
indicado (ver más arriba). La atención general de los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente:
• Soporte de la vía aérea, la oxigenación y la ventilación, y apoyo nutricional.
• Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solución salina fisiológica por vía i.v.
para mantener el volumen intravascular, si es necesario.
• Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los
200 mg/dl.
• Tratar la fiebre. La hipertermia está asociada con un aumento de la morbilidad y la
mortalidad. En ensayos clínicos controlados realizados en seres humanos no se ha
demostrado que la hipotermia inducida aporte beneficios.
• Si el estado neurológico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emergencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del
deterioro.
118
Apéndice A
Listas de comprobación del módulo de habilidades
Tratamiento del paro respiratorio
✓ si se realiza
❑
correctamente
Evaluación primaria e intervenciones de SVB
Determina que el paciente no responde
• Activa el™ SEM y consigue un DEA
o
• Envía al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y con­
seguir el DEA
• Abre la vía aérea (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción
de la mandíbula sin extensión de la cabeza si sospecha un traumatismo)
• Verifica si hay respiración (observa, escucha y siente; durante al menos 5
segundos pero no más de 10 segundos)
Si no hay respiración o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1
segundo cada una) que logran que el pecho se eleve
Verifica el pulso carotídeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones
torácicas ni conecta el DEA.
Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiración
cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)
Habilidades de casos para evaluación secundaria de SVCA
Coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para la vía aérea (los estu­
diantes deben demostrar las dos habilidades)
Realiza correctamente la ventilación con bolsa-mascarilla
Administra oxígeno
Vuelve a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos
ACCIONES CRÍTICAS
Realiza la evaluación “ABCD” primaria
Coloca correctamente una cánula orofaríngea o nasofaríngea
Puede ventilar con bolsa y mascarilla
Administra una ventilación adecuada—frecuencia y volumen
Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulación. No inicia las compre­
siones torácicas.
119
Apéndice A
Listas de comprobación para el examen de RCP y DEA
FV tratada con RCP y desfibrilación externa automática
(1 reanimador)
Paso
RCP con DEA en
adultos y niños
PASOS CRÍTICOS DE DESEMPEÑO
1
Verifica que el paciente no responde
2
Solicita a alguien que active el SEM y consiga un DEA
3
Abre la vía aérea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza–
elevación del mentón
4
Verifica la respiración
Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos
5
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
6
Verifica el pulso carotídeo
Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos
7
Coloca correctamente las manos para realizar la RCP
8
Realiza el primer ciclo de compresiones a la frecuencia correcta
Aceptable <23 segundos para 30 compresiones
9
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
✓ si se realiza
❑
correctamente
Llegada del DEA
DEA
1
Enciende el DEA
DEA
2
Selecciona los parches (electrodos adhesivos) apropiados y los coloca de
forma correcta
DEA
3
Se aleja del paciente para realizar el análisis
(la indicación debe ser visual y verbal)
DEA
4
Se aleja del paciente para administrar la descarga/presiona el botón shock/
descarga (la indicación debe ser visual y verbal) Tiempo máximo hasta la
llegada del DEA <90 seg
El estudiante continúa con la RCP
10
Realiza el segundo ciclo de compresiones, con las manos en la posición cor­
recta Aceptable >23 de 30 compresiones
11
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) con elevación visible
del pecho
El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniquí cuente con
algún dispositivo que emita una señal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone
de un maniquí con estas características, DETENGA EL EXAMEN.
12
Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y
permitiendo que el pecho regrese completamente a la posición original
Aceptable >23 compresiones
RESULTADOS
DEL EXAMEN
120
Indique Aprobado o Necesita recuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: ____________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: _________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable
No desfibrilable
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4
10
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un
vasopresor
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente
5
Administre
5 ciclos de RCP*
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
dosis de adrenalina
No
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera
descarga)Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
7
Administre
5 ciclos de RCP*
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
8
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
para la asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Administre 5 ciclos
de RCP*
11
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
12
• Si hay asistolia vaya al
Recuadro 10
• Si hay actividad eléctrica
verifique el pulso. Si no hay
pulso vaya al Recuadro 10
• Si hay pulso inicie la atención
posresucitación
No
desfibrilable
Desfibri- 13
lable
Vaya al
Recuadro 4
No
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante
la RCP (antes o después de la descarga)
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considere administrar magnesio, dosis de carga
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min)
• Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición
original
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
• Evite la hiperventilación
• Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores
ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas
sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique
el ritmo cada 2 minutos
• Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
– Hipovolemia
– Hipoglucemia
– Neumotórax a tensión
– Hipoxia
– Hipotermia
– Trombosis (coronaria
– Hidrogeniones (acidosis)
– Tóxicos
o pulmonar)
– Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
121
Apéndice A
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable
No desfibrilable
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4
10
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un
vasopresor
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente
5
Administre
5 ciclos de RCP*
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
dosis de adrenalina
No
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
para la asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Administre 5 ciclos
de RCP*
11
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
7
Administre
5 ciclos de RCP*
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
8
12
• Si hay asistolia vaya al
Recuadro 10
• Si hay actividad eléctrica
verifique el pulso. Si no hay
pulso vaya al Recuadro 10
• Si hay pulso inicie la atención
posresucitación
No
desfibrilable
Desfibri- 13
lable
Vaya al
Recuadro 4
No
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante
la RCP (antes o después de la descarga)
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considere administrar magnesio, dosis de carga
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
122
Verifique el ritmo
¿El ritmo es desfibrilable?
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min)
• Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición
original
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
• Evite la hiperventilación
• Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores
ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas
sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique
el ritmo cada 2 minutos
• Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
– Hipovolemia
– Hipoglucemia
– Neumotórax a tensión
– Hipoxia
– Hipotermia
– Trombosis (coronaria
– Hidrogeniones (acidosis)
– Tóxicos
o pulmonar)
– Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clínico
2
• Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la
respiración, si es necesario
• Suministre oxígeno
• Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presión arterial,
la oximetría
• Establezca una vía i.v.
3
¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia?
(por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo
en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")
4A
Perfusión
adecuada
Observe/vigile
Mala
perfusión
Recuerde
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
algoritmo para paro cardiorrespiratorio
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen
al cuadro:
— Hipovolemia
— Tóxicos
— Hipoxia
— Taponamiento
— Hidrogeniones (acidosis)
— Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria
— Hipoglucemia
o pulmonar)
— Hipotermia
— Traumatismo (hipovolemia,
incremento de la PIC)
4
• Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
• Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
• Considere la infusión de adrenalina (epinefrina)
(2 a 10 µg/min) o de dopamina (2 a 10 µg/kg/min)
mientras espera el marcapaso o si la estimulación
con éste no es efectiva
5
• Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso
• Trate las causas que contribuyen al cuadro
• Considere consultar a un experto
123
Apéndice A
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
TAQUICARDIA
Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y
14, con menor intensidad de
color, están diseñados para
uso hospitalario o cuando se
dispone de asistencia por
parte de expertos.
2
• Evalúe y administre ABC según sea necesario
• Suministre oxígeno
• Vigile el ECG (identifique el ritmo),
la presión arterial, la oximetría
• Identifique y trate las causas reversibles
5
3
• Establezca una vía i.v.
• Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
(cuando esté disponible)
o una tira de ritmo
¿El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Estable
Los síntomas persisten
¿El paciente está estable?
Los signos de inestabilidad incluyen
alteraciones del estado mental, dolor
continuo en el pecho, hipotensión u
otros signos de “shock”
Nota: Los síntomas relacionados con la
frecuencia cardiaca no son comunes si
FC <150/min
4
Realice inmediatamente
cardioversión sincronizada
• Establezca una vía i.v. y admiInestable
nistre sedantes si el paciente
está consciente; no retrase la
cardioversión
• Considere consultar a un
experto
• Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s)
6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*:
¿El ritmo es regular?
Regular
Irregular
• Intente realizar
maniobras vagales
• Administre 6 mg de
adenosina i.v. rápida.
Si la arritmia no
revierte, administre
12 mg por vía i.v.
rápida; puede repetir
la dosis de 12 mg una
segunda vez
8
¿El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
consultar a un experto
Taquicardia irregular de
complejo estrecho
Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible
flutter (aleteo) auricular o
taquicardia auricular
multifocal
• Considere consultar a un
experto
• Controle la frecuencia
cardiaca (por ejemplo
diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
Si el ritmo se convierte,
probablemente se trate de una
TSV por reentrada (taquicardia
supraventricular por reentrada):
• Observe si se produce
recurrencia de la arritmia
• Trate la recurrencia con
adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más
prolongada (p. ej. diltiazem,
betabloqueantes)
*Nota: Si el paciente vuelve
a estar inestable vaya al
Recuadro 4.
Si hay taquicardia ven-tricular o ritmo incierto
•• Amiodarona
150 mg i.v. en 10 min
Repita según sea
necesario hasta una
dosis máxima de 2,2 g/
24 horas
• Prepárese para cardio-versión sincronizada
electiva
Si hay TSV con aberrancia
• Administre adenosina
(vaya al Recuadro 7)
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente
se trate de flutter (aleteo) auricular,
taquicardia auricular ectópica, o
taquicardia de la unión:
• Controle la frecuencia cardiaca (por
ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
utilice los betabloqueantes con precaución
en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
• Trate la causa subyacente
• Considere consultar a un experto
Durante la evaluación
• Asegure y verifique la vía aérea y el
acceso vascular cuando sea posible
• Considere consultar a un experto
• Prepárese para la cardioversión
Irregular
14
13
No se convierte
9
124
Regular
11
7
Se convierte
COMPLEJO QRS ANCHO*:
¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto
Si hay fibrilación auricular con
aberrancia
• Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho"
(Recuadro 11)
Si hay fibrilación auricular con
preexcitación (FA + WPW)
• Se aconseja consultar a un
experto
• Evite los fármacos que actúan
en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem,
verapamilo)
• Considere administrar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona 150
mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
recurrente pida ayuda a un
experto
En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga
con 1-2 g durante 5-60 min,
después infusión)
Trate los factores que contribuyen al cuadro:
— Hipovolemia
— Tóxicos
— Hipoxia
— Taponamiento cardiaco
— Hidrogeniones (acidosis)
— Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o
pulmonar)
— Hipoglucemia
— Traumatismo (hipovolemia)
— Hipotermia
Listas de comprobación para el examen de Código Mega 1/2
Bradicardia➔FV/TV sin pulso➔Asistolia
✓ si lo realiza
❑
correctamente
Pasos críticos de desempeño
Coordinador del equipo
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad
Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la bradicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce si se trata de una bradicardia sintomática
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Expresa verbalmente la necesidad de estimulación con marcapaso transcutáneo
Tratamiento de la FV/TV sin pulso
Reconoce la FV
Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA
Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas
Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea
Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la asistolia
Reconoce la asistolia
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T)
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Indique Aprobado o Necesita recuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: _______________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: ____________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
125
Apéndice A
Lista de comprobación para el examen de Código Mega 3
Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP
✓ si lo realiza
❑
correctamente
Pasos críticos de desempeño
Coordinador del equipo
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad
Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce si se trata de una taquicardia inestable
Reconoce los síntomas consecuencia de la taquicardia
Realiza inmediatamente una cardioversión sincronizada
Tratamiento de la FV/TV sin pulso
Reconoce la FV
Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA
Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas
Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea
Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP
(las H y las T)
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
126
Indique Aprobado o Necesita recuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: ______________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: ____________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________
Lista de comprobación para el Código Mega 4
Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP
✓ si lo realiza
❑
correctamente
Pasos críticos de desempeño
Coordinador del equipo
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad
Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce la taquicardia (diagnóstico específico)
No reconoce ningún síntoma consecuencia de la taquicardia
Intenta realizar maniobras vagales
Administra el tratamiento farmacológico inicial apropiado
Tratamiento de la FV/TV sin pulso
Reconoce la FV
Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA
Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas
Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea
Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP
(las H y las T)
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Indique Aprobado o Necesita recuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exá­menes
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: ______________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: ___________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
127
Apéndice A
Apéndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA
Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios científicos que se mencionan
en el vídeo de perspectiva general científica del SVCA.
Tema
Soporte vital básico/RCP
Notas
1. Compresiones torácicas eficaces
Frecuencia
Presión de perfusión coronaria
Conceptos clave
• Comprimir fuerte y rápido
• Permitir que el pecho regrese completamente a
su posición original
• Minimizar las interrupciones en las compresiones
• Evitar la hiperventilación
2. Relación compresión-ventilación
Relación
Interrupciones
3. Respiraciones de rescate
Administración
Volumen
Peligro de hiperventilación
129
Apéndice B
Tema
SVCA
Notas
1. Desfibrilación
¿Cuántas descargas? ¿Por qué?
Continuar con las compresiones torácicas. ¿Por qué?
Cuándo verificar el pulso
Organizar el tratamiento farmacológico
El ECG
Cuándo se pueden modificar las recomendaciones
2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado
Interrupciones en la RCP
Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de
salud
Dosis de descarga
1. Responsabilidades del coordinador del equipo
2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado
para la vía aérea
3. Después de que se haya colocado un dispositivo
avanzado para la vía aérea
4. Confirmar la colocación del tubo endotraqueal
5. Administración de fármacos por vías i.v./i.o.
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
de SVCA
1. Secuencia de tratamiento
RCP continua
Cantidad de descargas
Cuándo se debe verificar el ritmo
Preparación de los fármacos
2. Adaptación de la secuencia cuando se realiza en
el hospital
130
Perspectiva general del curso de SVCA
Diseño del curso
de SVCA
La evidencia científica señala el camino hacia la mejoría de los contenidos del curso de
SVCA. La investigación pedagógica indica el camino hacia un mejor diseño del curso de
SVCA. El curso de SVCA de la AHA está basado en la evidencia.
Perspectiva general
del curso de SVCA
El curso de SVCA está diseñado para hacer hincapié en tres conceptos importantes:
La importancia
de la RCP
La ciencia ha demostrado que la RCP eficaz (compresiones torácicas y respiraciones
adecuadas) es más importante que los fármacos en lo que respecta a la supervivencia al
paro cardiaco. La RCP que realizan los reanimadores durante los paros cardiacos tanto
dentro como fuera del hospital no es de alta calidad. Estudios de la retención de las habi­
lidades de la RCP han demostrado sistemáticamente un patrón de deterioro de dichas
habilidades con el paso de los días, semanas y meses posteriores a un curso de RCP.
• La importancia de la RCP de soporte vital básico en la supervivencia de los pacientes
• La integración de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA
• La importancia de una interacción y comunicación eficaz entre los miembros del
equipo durante la resucitación
La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera
que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente
durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB:
• Comprimir fuerte y rápido (100 por minuto)
• Minimizar las interrupciones en las compresiones
• Permitir que el pecho regrese completamente a su posición original entre las compre­
siones
• Evitar la hiperventilación
Habilidades
del SVCA
Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas
y psicomotoras.
Cognitivas
Integración de
las habilidades
de SVCA y SVB
Psicomotoras
Ritmos
Compresiones
Fármacos
Ventilaciones
Algoritmos
Tratamiento básico y avanzado de la vía aérea
Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben
estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no rea­
liza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan
éxito.
131
Apéndice B
Diagrama de paro
cardiorrespiratorio
El siguiente diagrama es el de paro cardiorrespiratorio:
Paro
cardiaco
Llegada del
desfibrilador
Administre
vasopresor
Considere uso
de antiarrítmico
A
RCP
RCP
Verificar el ritmo
RCP
Verificar el ritmo
= 5 ciclos o
2 minutos de RCP
Enfoque de la
resucitación
en equipo
Ir a
RCP
A
Verificar el ritmo
= RCP mientras se
carga el desfibrilador
= Descarga
El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El
coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se reali­
cen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son com­
petentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo
en equipo y la comunicación eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitación sea
exitosa.
El curso de SVCA hace hincapié en el Enfoque de equipo. Aprenderá y practicará en cali­
dad de coordinador del equipo en simulacros de casos. También cumplirá las funciones
de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.
132
Qué hará en
este curso
Durante el curso realizará lo siguiente:
Requisitos para
la finalización del
curso de SVCA
Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes deberán:
• Aprender y practicar las habilidades específicas mediante los Módulos de aprendizaje
• Integrar estas habilidades en los simulacros de casos
• Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un “Código Mega” en calidad de
coordinador del equipo.
• Participar activamente en todos los Módulos de aprendizaje del curso, realizar las
prácticas y completarlos:
— Tratamiento del paro respiratorio
— FV/TV en el paro cardiorrespiratorio
— SCA
— Bradicardia/asistolia/AESP
— Taquicardia estable e inestable
— Ataque cerebral
• Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador único y uso de DEA
• Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima de 84%
• Aprobar un Módulo de examen de Código Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos más)