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PATOLOGÍA FUNCIONAL
EN EL SIGLO XXI
Tracto digestivo inferior
Miguel Minguez
Servicio de Gastroenterología
Hospital Clínico de Valencia
2006
Recto
M. pubo-rectal
E.anal interno
E. anal externo
Angulo recto-anal
Pubis
COLON
Fuerzas propulsivas colónicas
-
SNC
Aumento presión
Sensación
ocupación
Relajación
E.A.I.
+
-
+
+
Discriminación
Sólidos
Líquidos
Gases
SNC
COMPLIANCE
RECTAL
Disminución presión
+/-
SNC
+
CONTRACCIÓN VOLUNTARIA
POSTURA ADECUADA
“CUCLILLAS”
Recto
SNC
Maniobra
Valsalva
Aumento presión
+
-
-
-
REPOSO
MANIOBRA DE DEFECACIÓN
Reflejo ano-colónico ?
SNC
+
-
-
-
MANIOBRA DE DEFECACCIÓN
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
CONTINENCIA/DEFECACIÓN
„
„
„
„
Fuerzas propulsivas colónicas
Características de las heces
Compliance rectal
Integridad sensitiva :
„
„
„
„
Actividad esfinteriana:
„
„
„
„
„
Suelo pélvico
Ampolla rectal
Canal anal
Esfinter anal interno
Esfinter anal externo
Músculo pubo-rectal
Integridad del sistema nervioso central y
periférico.
Coordinación sensitivo-motora rectoanal.
Inicio de la vida
Genéticos
Ambientales
Factores psicosociales
Estrés
Estado psicológico
Conducta
Soporte social
Cerebro
SNC
Intestino
SNE
ENFERMEDAD
FUNCIONAL
DIGESTIVA
síntomas
Fisiología
Motilidad
Sensibilidad
Inflamación
Cambios en la flora intestinal
Consultas médicas
Tratamientos
Calidad de vida
Patología funcional intestinal
„
„
„
„
„
Sindrome del intestino irritable
Sindrome de la sensación de
hinchazón abdominal
Estreñimiento funcional
Diarrea funcional
Alteración funcional intestinal no
específica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
„
Dolor o disconfort abdominal como mínimo
tres dias al mes en los últimos tres meses
asociado a dos o mas de lo siguientes
síntomas:
– Mejora con la defecación
– Su inicio se asocia a cambios en la frecuencia de
las deposiciones
– Su inicio se asocia a cambios en la forma de las
deposiciones
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes
del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes como mínimo
durante los últimos tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DISCONFORT ABDOMINAL
„
El Disconfort se considera una
sensación molesta que no se describe
como dolorosa.
SUBTIPOS DIAGNÓSTICOS DE SINDROME
DE INTESTINO IRRITABLE SEGÚN
PATRÓN DEFECATORIO
„
„
„
„
SII-estreñimiento: heces duras o bolas > del
25% de las defecaciones y heces blandas o
acuosas en < del 25% de las defecaciones.
SII-diarrea: heces blandas o líquidas en >
del 25% de las deposiciones y heces duras o
lumpy en < del 25% de las defecaciones
SII-mixto: heces duras o bolas > del 25% de
las defecaciones y heces blandas o acuosas
en > del 25% de las defecaciones.
SII-no clasificable: cuando no cumple
criterios para ninguna de las tres anteriores.
Estudios necesarios para el
diagnóstico de SII
„
„
No hay obligación de realizar una batería
completa de estudios para descartar
organicidad.
Los criterios de selección de estudios se
basan en :
–
–
–
–
–
Edad del paciente
Duración y gravedad de los síntomas
Factores psicosociales
Síntomas de alarma
Historia familiar de enfermedades digestivas
Estudios necesarios para el
diagnóstico de SII
„
Estudios pueden incluir:
– Sigmoidoscopia y/o colonoscopia para descartar
inflamación, tumores y melanosis coli. Sólo se
toman biopsias si se estima necesario.
– Examen de heces para parasitos, cultivos,
sangre, leucocitos
– La determinación de serología celiaca y DQ2DQ8 se realizará en áreas con alta prevalencia y
sospecha por los síntomas/signos.
– La realización de test de absorción (lactosa,
fructosa) únicamente debe realzarse con
selección clínica rigurosa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
SENSACIÓN DE HINCHAZON ABDOMINAL
„
Debe incluir ambos de los siguientes
supuestos:
1) Sensación recurrente de hinchazón
abdominal o distensión abdominal visible
como mínimo 3 dias al mes en tres meses
2)Criterios insuficientes para el diagnóstico
de dispepsia funcional, SII u otros
trastornos funcionales digestivos.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes
del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes como mínimo
durante los últimos tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
„
1.- Deben observarse dos o mas de los siguientes
síntomas:
– Esfuerzo excesivo como mínimo en mas del 25% de las
deposiciones
– Bolas o heces duras como mínimo en mas del 25% de las
deposiciones
– Sensación de evacuación incompleta como mínimo en mas
del 25% de las defecaciones
– Sensación de bloqueo/obstrucción como mínimo en más del
25% de las defecaciones
– Maniobras manuales para facilitar la defecación como
mínimo en mas del 25% de las defecaciones
– Menos de 3 defecaciones a la semana
„
„
2.-Heces blandas es difícil de observar a excepción
de cuando utilizan laxantes.
3. Criterios insuficientes para diagnosticar SII
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIARREA
FUNCIONAL
„
Deposición de heces deshechas o
líquidas sin dolor en mas del 75% de
las defecaciones.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes
del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes como mínimo
durante los últimos tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
ALTERACIÓN FUNCIONAL INTESTINAL
INESPECÍFICA
„
Síntomas abdominales no atribuibles a
etiología orgánica que no cumplen
ninguno de los criterios previamente
establecidos.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes
del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes como mínimo
durante los últimos tres meses.
FUTURO
„
„
„
„
Estudios longitudinales a largo plazo en pacientes
clasificados para conocer la historia natural,
especialmente para evaluar los cambios en la
gravedad, la posibilidad de intercambios y los
síntomas predominantes.
Estudios en atención primaria
Comparar la eficacia de los nuevos fármacos
respecto a los antiguos (antidiarreicos, laxantes,
analgésicos- antidepresivos etc..)y frente a placebo.
Estudiar la sensación de hinchazón abdominal
cuando verdaderamente se objetiva un aumento
del perímetro abdominal.
FUTURO
„
„
„
„
Determinar el significado cultural de sensación de
hinchazón abdominal y de disconfort.
Investigar la interacción/neuromodulación de los
diferentes fármacos sobre la función sensitivomotora intestinal así como sobre la flora intestinal
que sean capaces de identificar los mecanismos de
la hinchazón/distensión.
Desarrollar tratamientos psicológicos aplicables a
asistencia primaria.
Determinar las alteraciones en el tiempo de transito
colónico y los mecanismos por los que las heces
son acuosas en la diarrea idiopática.
FUTURO
„
„
„
Investigar los cambios histológicos en las
biopsias de mucosa en pacientes con
diarrea.
Investigar las diferencias entre SII-diarrea y
diarrea funcional incluyendo datos
demográficos y patrones sintomáticos que
justifiquen diferentes tratamientos
Realizar estudios de motilidad y sensibilidad
en diferentes momentos evolutivos de los
pacientes (cuando cambian de hábito
defecatorio o de síntomas abdominales)
Patología funcional ano-rectal
„
„
Incontinencia fecal funcional
Dolor ano-rectal funcional
– Proctalgia crónica
„ Síndrome
del elevador del ano
„ Dolor funcional inespecífico
– Proctalgia Fugaz
„
Alteración de la defecación funcional
– Disinergia de la defecación
– Propulsión defecatoria inadecuada
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
INCONTINENCIA ANAL FUNCIONAL
„
Escape incontrolado y recurrente de material fecal
en un individuo mayor de 4 años, como mínimo en
los tres últimos meses, que presente uno o mas de
las siguientes condiciones:
– A) Funcionamiento anormal anal con estructuras
musculares y nerviosas intactas.
– B) Anormalidades menores de las estructuras esfintéricas
y/o de su inervación.
– C) Hábito defecatorio normal o alterado (diarrea o
impactación); y/o
– D) Causas psicológicas
Y
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
INCONTINENCIA ANAL FUNCIONAL
„
Ausencia de cualquiera de los siguiente
– Inervación alterada por una lesión localizada en
cerebro, columna vertebral, raíces/orificios
sacros o lesiones mixtas (Ej. Esclerosis múltiple)
o neuropatía generalizada periférica o
autonómica (Ej. diabétes).
– Anomalía esfinteriana asociada a enfermedad
sistémica (ej. esclerodermia).
– Anomalias estructurales neurológicas y/o
musculares que se consideren responsables de
IF.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
PROCTALGIA CRONICA
„
Debe cumplir todos los siguientes:
– 1.Dolor o sensación de escozor crónico o
recurrente rectal.
– 2.Duración mínima del dolor 20 minutos
– 3.Ausencia de causas de dolor rectal
como isquemia, enfermedad inflamatoria
intestinal, criptitis, absceso, fisura,
hemorroides, prostatitis y cogcigodinia.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses
antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir
completamente los últimos tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
SINDROME DEL ELEVADOR DEL ANO
„
Debe cumplir todos los siguientes:
– 1.Dolor o sensación de escozor crónico o recurrente
rectal.
– 2.Duración mínima del dolor 20 minutos
– 3.Ausencia de causas de dolor rectal como isquemia,
enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso,
fisura, hemorroides, prostatitis y cogcigodinia.
DOLORIMIENTO A LA TRACCIÓN EN SENTIDO
POSTERIOR DEL MÚSCULO PUBORECTAL
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes del
diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos
tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DOLOR ANO-RECTAL FUNCIONAL
INESPECIFICO
„
Debe cumplir todos los siguientes:
– 1.Dolor o sensación de escozor crónico o recurrente
rectal.
– 2.Duración mínima del dolor 20 minutos
– 3.Ausencia de causas de dolor rectal como isquemia,
enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso,
fisura, hemorroides, prostatitis y cogcigodinia.
SIN DOLORIMIENTO A LA TRACCIÓN EN SENTIDO
POSTERIOR DEL MÚSCULO PUBORECTAL
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes del
diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres
meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
PROCTALGIA FUGAX
„
Debe cumplir todos los siguientes:
– 1.Dolor recurrente localizado en el ano o en la
zona baja rectal.
– 2.Duración del dolor de unos segundos o como
mucho pocos minutos.
– 3.Ausencia de dolor ano-rectal entre episodios.
Para criterios de investigación la duración del dolor debe de
cumplirse 3 meses pero para criterios diagnósticos y de
evaluación clínica puede ser de menos duración.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
ALTERACION FUNCIONAL DE LA
DEFECACIÓN
„
„
1.- El paciente debe cumplir los criterios de
estreñimiento crónico funcional.
2:- Durante intentos repetidos de defecación debe
cumplir como mínimo dos de los siguientes
requisitos:
– a. Evidencia de alteración de la evacuación basada en el
test de expulsión del balón o por imagen.
– b. Contracción de los músculos del suelo pélviano (esfinter
anal externo o puborrectal) o menos de un 20% de
relajación de la presión basal del canal anal por
manometria, EMG o imagen..
– c. Inadecuada fuerza propulsiva rectal objetivada por
manometria o por imagen.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes del
diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres
meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DISINERGIA DE LA DEFECACIÓN
VIDEODEFECOGRAFIA
„
„
1.- El paciente debe cumplir los
criterios de estreñimiento crónico
funcional.
2:- Durante intentos repetidos de
defecación debe cumplir como
mínimo dos de los siguientes
requisitos:
–
–
–
a. Evidencia de alteración de la
evacuación basada en el test de
expulsión del balón o por imagen.
b. Contracción de los músculos del
suelo pélviano (esfinter anal
externo o puborrectal) o menos de
un 20% de relajación de la presión
basal del canal anal por
manometria, EMG o imagen..
c.Adecuada fuerza propulsiva
rectal objetivada por manometria o
por imagen.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes
del diagnóstico y la duración de los mismos de tres meses.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
INADECUADA PROPULSION DURANTE LA
DEFECACIÓN
„
„
1.- El paciente debe cumplir los criterios de
estreñimiento crónico funcional.
2:- Durante intentos repetidos de defecación debe
cumplir como mínimo dos de los siguientes
requisitos:
– a. Evidencia de alteración de la evacuación basada en el
test de expulsión del balón o por imagen.
– b. Contracción de los músculos del suelo pélviano (esfinter
anal externo o puborrectal) o menos de un 20% de
relajación de la presión basal del canal anal por
manometria, EMG o imagen..
– c. Inadecuada fuerza propulsiva rectal objetivada por
manometria o por imagen.
El inicio de los síntomas debe ser como mínimo seis meses antes del diagnóstico y
los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.
FUTURO
„
„
Estudios de la función defecatoria y de la
continencia en un número suficiente de individuos
sanos, estratificados por edad, sexo, paridad y
culturas.
Estudios que definan el papel que juega la
sensación y/o la contracción rectal en las
alteraciones funcionales de la defecación en orden
a clarificar el solapamiento que tiene las
alteraciones funcionales del colon sobre la patología
funcional defecatoria, en concreto en el
conocimiento de los mecanismos patofisiológicos, la
historia natural y los resultados del tratamiento de
la disinergia defecatoria versus inadecuada
propulsión.
FUTURO
„
„
„
Estudios clínicos, psicológicos, de calidad de vida y
de historia natural de los síndromes de dolor anorectal.
Estudios que evaluen la utilidad del tratamiento con
biofeedback en pacientes con incontinencia anal
que no respondan a tratamiento conservador.
Estudios que clarifiquen los efectos de la
estimulación nerviosa sacra sobre la función anorectal que nos posibiliten conocer que pacientes se
beneficiarian de este tratamiento.