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Ateneo* Inter-hospitalario Grupo Cierto** (Club Interhospitalario de Lectura Crítica para
Recomendar Basados en Pruebas)
Temel JS, Greer JA, Muzikansky A. y col. Early palliative care for patients with metastatic nonsmall cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363:733-742
Objetivo: evaluar el impacto de la implementación temprana de cuidados paliativos en la calidad de
vida de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en estadío avanzado.
Diseño: ensayo clínico, controlado, randomizado, abierto, prospectivo, unicéntrico.
Lugar: Massachusetts General Hospital (Boston, Estados Unidos)
Aleatorización y enmascaramiento: no descripta en el manuscrito original.
Seguimiento: 12 semanas para evaluación de calidad de vida. La mediana de sobrevida fue 9,8
meses.
Población: pacientes ambulatorios con diagnóstico reciente de NSCLC metastásico (no más de 8
semanas desde el diagnóstico hasta la aleatorización). Los pacientes debían tener diagnóstico
confirmado por patología, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group – OMS) <3 y ser capaces
de responder un cuestionario en inglés. Se excluyeron pacientes que hubieran recibido tratamiento
paliativo previo a la randomización.
Intervención: atención de cuidado paliativo temprano. Los pacientes era contactados dentro de las
3 semanas de la randomización con el equipo de cuidado paliativo (médico certificado especialista
en cuidado paliativo y enfermera entrenada en este área) y luego al menos una vez por mes hasta su
muerte. La atención paliativa temprana establecía objetivos de cuidado, manejo de síntomas físicos
y psico-sociales, coordinación de la toma de decisiones de acuerdo a las necesidades del paciente
Todos los pacientes recibieron cuidado médico estándar. El grupo control podía recibir, de acuerdo
a criterio médico, atención del equipo de cuidados paliativos si fuera necesario.
Puntos finales: primario: cambio en la calidad de vida a las 12 semanas medido con el score TOI
(Trial Outcome Index, que se desprende de una escala denominada Functional Assesment of Cancer
Therapy – Lung Cancer). Secundarios: cambios en el estado de ánimo y ansiedad (Hospital Anxiety
and Depression Scale), cuidados de fin de vida (administración de quimioterapia dentro de los 14
días antes de la muerte del paciente, admisión a “hospice” dentro de los 3 días previos a deceso),
visitas a departamento de urgencias y sobrevida.
Resultados: 151 pacientes fueron enrolados en el estudio (n=77 en el grupo de cuidado paliativo
temprano y n=74 en tratamiento estándar). No hubo pérdidas al seguimiento. Cerca de 85% de los
pacientes calificaron para evaluación del punto final primario (calidad de vida). Todos los pacientes
aportaron datos en la evaluación de sobrevida.
No se observaron diferencias importantes en las características de los participantes según el grupo
asignado. A las 12 semanas el grupo intervención (cuidados paliativos tempranos) presentó mejoría
significativa de su calidad de vida (cambio en escala TOI 2,3 vs -2,3 del grupo control, p=0,04) y en
la evaluación de depresión. La evaluación de ansiedad fue similar en ambos grupos. El grupo
tratamiento también presentó menor intervención médica agresiva en el fin de vida (54% vs 33%
grupo control y tratamiento respectivamente, p=0,05).
De forma llamativa, los pacientes aleatorizados a cuidado paliativo temprano tuvieron mayor
sobrevida que el grupo de tratamiento estándar (mediana de sobrevida 11,6 vs 8,9 meses, p=0,02).
Conclusión de los autores: En pacientes con diagnóstico reciente de NSCLC metástasico, una
sencilla intervención consistente en atención paliativa temprana demostró mejoría en la calidad de
vida.
Comentarios y discusión***: es un estudio con un diseño adecuado para responder la pregunta de
investigación planteada por los investigadores. Si bien no fue documentado el método de
randomización en el manuscrito original, el autor lo detalla en publicaciones posteriores. Las
características de los participantes en ambas ramas están bien balanceadas. A pesar de ser un ensayo
clínico abierto (no fue ciego), el estudio no impresiona tener limitaciones importantes en su diseño
o ejecución. En la tabla 1 se describe un análisis del efecto de la intervención en los principales
puntos finales. Si bien calidad de vida es un punto final de relevancia, es importante tener en cuenta
que los valores y preferencias de poblaciones diferentes a la población donde se desarrolló el
estudio pueden darle un sentido diferente a la intervención. El ensayo de Temel y col. utilizó un
cambio en la escala TOI para evaluar el efecto de la intervención sobre la calidad de vida. En la
literatura se considera un cambio clínico significativo en la escala TOI (mínimo cambio en el
puntaje que se considera clínicamente relevante) a la diferencia de 5 puntos. 1 Los autores
concluyen que al hallar a las 12 semanas una diferencia estadísticamente significativa de 6 puntos
en la escala TOI entre los grupos (53±11,5 vs 59±11,6 puntos grupo control y tratamiento
respectivamente, diferencia entre grupos 6 IC 95% 1,5-10,4 p=0,009) los cuidados paliativos
tempranos tienen un efecto positivo sobre la calidad de vida. Sin embargo el intervalo de confianza
de esta diferencia es demasiado amplio como para brindar seguridad en el resultado y sobrepasa el
límite para considerar el cambio en el puntaje como clínicamente relevante (5 puntos). Es decir, si
bien la diferencia observada es 6 puntos, esta podría haber sido de solo 1,5 hasta 10,4 puntos. Para
interpretar mejor el tamaño del efecto de una intervención cuyo resultado es reportado como una
variable continua (escala TOI) algunos expertos recomiendan la conversión de los datos continuos,
como en nuestro caso, a dicotómicos. 2 En la tabla 1 se puede observar el resultado: podemos
observar que si bien 143 de cada 1000 pacientes podrían mejorar significativamente su calidad de
vida, este valor oscila entre 32 pacientes con menor calidad de vida hasta 320 con mejoría. Esto
refuerza la interpretación del efecto de los cuidados paliativos sobre el punto final primario como
impreciso.
Es interesante resaltar que si existiera un real beneficio en la calidad de vida de los pacientes con
esta intervención, este estudio no nos podrá responder si esto es debido a una intervención
“especialidad-específica” (profesionales entrenados en cuidados paliativos en este caso), o fue
debido a que el grupo tratamiento recibió mayor tiempo de consulta médica. Este punto es de
significativa relevancia en la disposición de los recursos médicos. Sin lugar a dudas, este estudio
nos obliga a preguntarnos si ofrecer a pacientes en estas situaciones la posibilidad de tiempo
adicional de consulta por sus médicos tratantes o de cabecera para enfocarse en el manejo de
síntomas, favorecer la comunicación y reflexión acerca de la enfermedad y su futuro, pueda tener
un efecto similar en calidad de vida y síntomas vinculados con depresión. Es muy posible que la
respuesta sea afirmativa. La aplicabilidad de los resultados de este estudio en diferentes ámbitos
dependerá en gran manera de esta cuestión, ya que la presencia de servicios o especialistas en
cuidados paliativos no está ampliamente difundida en nuestro país.
Un hallazgo interesante del estudio fue la mayor sobrevida del grupo intervención (HR 1,7 IC 95%
1,1-2,5). La medida del efecto fue similar a la observada para muchas de las intervenciones
quimioterápicas para cáncer avanzado (diferencia de sobrevida de 2,7 meses a favor en el grupo
intervención). Este es un hallazgo que amerita ser evaluado en estudios posteriores ya que el
presente ensayo no puede brindarnos una explicación certera de este hallazgo.
Recomendación: A la luz de las consideraciones que hicimos podemos emitir una recomendación
opcional para adoptar los resultados de este estudio en nuestra práctica diaria. Se necesitan más
estudios para comprender cómo y quienes deben ser los mediadores de la intervención, y para
confirmar resultados no esperados como el observado en mortalidad. Debemos analizar cada caso
en particular y tener en cuenta finalmente las preferencias del paciente y familia de forma individual.
Sin embargo, es posible que brindar la posibilidad de un espacio de atención médica focalizada al
manejo de síntomas y aspectos psico-funcionales más allá de la consulta oncológica puntual, no
solo pueda tener un efecto beneficioso como el observado en este estudio sino también nos acerque
a una mejor calidad de atención médica y relación médico-paciente.
* Presentador: Dra. Verónica Grosso Supervisor: Dr. Federico Bottaro. Hospital Británico. Buenos Aires.
Argentina.
** El ateneo inter-hospitalario del Grupo Cierto (Club Interhospitalario de Lectura Crítica para Recomendar
Basados en Pruebas) reúne mensualmente a médicos clínicos que comparten una manera de hacer medicina,
controversiales entre pares buscando ser solidarios con nuestros pacientes.
***Comité editorial: Federico J. Bottaro (Hospital Británico), Matías Tisi Baña (Hospital Austral), Ariel
Izcovich (Hospital Alemán), Javier Pollán (Hospital Italiano), Hugo N. Catalano (Hospital Alemán).
Tabla 1: Resumen de resultados más relevantes
Efecto
relativo
Mejoría significativa en la
escala TOI (cambio de
puntaje en relación al
basal a las 12 semanas
usando 5 puntos como
diferencia
mínima
significativa1)
Síndrome
mayor
PHQ9)†
depresivo
(cuestionario
Muerte (12 meses de
seguimiento)
Intervención
médica
agresiva en fin de vida‡
RR 1,5
(IC95% 0,8 –
2,7)
RR 0,2
(IC95% 0,03
– 0,98)
HR 1,7
(IC95% 1,1 –
2,5)**
RR 0,6
(IC95% 0,3 –
1)
Riesgo en
grupo de
tratamiento
estándar
Cambio de riesgo
con la indicación de
tratamiento
paliativo precoz
260 cada 1000
pacientes
143 pacientes más
con mejoría
significativa cada
1000. Entre 32
menos y 320 más
170 cada 1000
pacientes
135 pacientes
menos con
síndrome depresivo
cada 1000. Entre 1
menos y 199 menos
630 cada 1000
pacientes§
192 muertes menos
cada 1000
pacientes. Entre 33
menos y 323
menos§
540 cada 1000
pacientes
209 pacientes
menos con
intervenciones
agresivas cada
1000. Entre 0
menos y 399 menos
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Comentarios
BAJA
- Imprecisión
marcada por IC
que incluye
posibles perjuicios
MODERADA
- Imprecisión por
IC que incluye
ausencia de
beneficios
MODERADA
- Inconsistencia
por ausencia de
estudios
alternativos que
confirmen los
hallazgos no
hipotetizados a
priori
MODERADA
- Imprecisión por
IC que incluye
ausencia de
beneficios
† Participaron 104 pacientes del análisis.
** HR correspondiente a la comparación: Tratamiento estándar vs. Cuidados paliativos
§ Aproximado, calculado a partir de datos extraídos de curva de Kaplan-Meier
‡ Punto final combinado: no asistencia en “hospice”, admisión en “hospice” ≤3 días previos a muerte,
administración de quimioterapia ≤14 días previos a muerte.
1
Cella D, Eton DT, Fairclough DL, y col. What is a clinically meaningful change on the Functional
Assessment of Cancer Therapy-Lung (FACT-L) Questionnaire? Results from Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) Study 5592. J Clin Epidemiol. 2002;55(3):285-95)
2
Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, y col. GRADE guidelines: 13. Preparing summary of findings tables
and evidence profiles-continuous outcomes. J Clin Epidemiol. 2013;66(2):173-83.