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definición
CUIDADOS PALIATIVOS
mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados
con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio
de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros
problemas, físicos, psicológicos y espirituales».
«Enfoque que
La definición se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos:
–
–
–
–
–
–
–
–
Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.
Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté
indicado.
Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad.
– Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción
con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como
quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones
clínicas complejas.
deberían comenzar en las fases tempranas del diagnóstico de una
enfermedad que amenaza la vida, simultáneamente con los tratamientos curativos. De la
Los cuidados paliativos
misma forma, incluso en las fases finales de la enfermedad, en las que el tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir un espacio para el
intento destinado a las medidas curativas. Por otro lado, el duelo puede requerir atención durante una fase prolongada.
debe basarse en las necesidades
individuales de la persona más que en un plazo concreto de supervivencia esperada.
Así, la transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y
 Mayoría de pacientes
son remitidos a
Unidades de Cuidados
Paliativos en los últimos
2 meses de vida
 Atención paciente
ingresado/domicilio
impedido (rara vez
ambulatorio)
Duelo
Calidad de vida con cáncer avanzado
Síntomas
asociados
al cáncer
Síntomas
asociados
al
tratamiento
Factores
psicosociales,
emocionales,
espiritual, financiero,
familiares
¿Es necesario modificar cuidados
soporte en oncología?
 Pacientes experimentan gran carga de síntomas
físicos y paciente y familiares, sufrimiento
psicológico
 Pacientes y familias suelen tener limitado
entendimiento de la enfermedad y su pronóstico
 Se enfrentan a decisiones complejas sobre el
tratamiento del cáncer y cuidados al final de la
vida
 Los cuidados suelen ser costosos
Importancia del conocimiento de
enfermedad y pronóstico. Impacto en la
toma de decisiones
¿Desean información sobre su
enfermedad?
¿Quiere ser
informado?
¿En qué momento?
Yun YH et al. J Clin Oncol, 2004; 22(2):307-314
¿Somos precisos al hablar de
pronóstico?
Median formulated
prognosis
days
75
Median communicated
prognosis
90
days
Median actual survival 26
days
Lamont EB et al. Ann Int Med 2001;134:1096-1105
¿Cuál es problema pronóstico
optimista?
•Pacientes que sobreestiman su pronóstico vital
son:
– 2.5 veces más probabilidad de recibir tratamiento
agresivo
– Menos proclives a discutir sobre cuidados
paliativos
Huskamp Archives 169 (10)2009
Weeks, et. al., JAMA, 279 (21) 1998
El tratamiento agresivo al final de la
vida empeora CV de paciente y familia
CV Paciente
Mejor CV del paciente
se asocia mejor CV del
Cuidador
Wright AA JAMA. 2008;300(14):1665-1673
Y además es caro…
Cost per patient
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Yes
No
Zhang B. Arch Intern Med. 2009; 169(5): 480–488
Morrrison RS. Arch Intern Med. 2008;168(16):1783-90
Cuidados paliativos precoces en
pacientes con cáncer.
Estudios aleatorizados
•N=322 (Pulmón 36.5%, TGI 41%, Mama 10.5%,
TGU 12%)
•Cáncer avanzado. Pronóstico 1 año vida
•Aleatorización 1:1
•Cuidados habituales vs intervención por enfermería
especializada
JAMA. 2009;302(7):741-749
Intervención
•
•
•
•
Enfermería especializada
Contacto telefónico
4 sesiones educacionales iniciales (41´y 31´)
Al menos contacto mensual. Disponibilidad
– Seguimiento problemas activos
– Asesoramiento para uso recursos
(hospitalización, consulta oncólogo, UCP,
cuidador espiritual…)
– Capacidad para remitir al paciente
• Reunión grupal mensual con UCP (paciente
y familia)
JAMA. 2009;302(7):741-749
Objetivos del estudio
• OP:
– Calidad de vida: Functional Assessment of
Chronic Illness Therapy for Palliative Care (0184)
– Intensidad de síntomas: escala Edmonton (0900) ESAS
– Utilización de recursos: días ingreso hospitalario,
UCI, visitas a S.Urgencias
• OS: Estado de ánimo: Center for Epidemiological
Studies Depression Scale (0-60) CES-D
• Medición basal, 1 mes y luego trimestral hasta fin
JAMA. 2009;302(7):741-749
mean [SE], −1.8 [0.81]; P = .02
mean [SE], −27.8 [15]; P = .06
mean [SE], 4.6 [2]; P = .02
No diferencia utilización de recursos:
- Ingreso hospital (días): 6.6 vs 6.5
- Ingreso UCI (días): 0.06 vs 0.06
- Nº visitas Urgencias: 0.86 vs 0.63
- Uso de QT (72 vs 74%) o RT (21 vs 22%)
SG: 14 m vs 8.5 m; p=0.14
JAMA. 2009;302(7):741-749
•
•
•
•
•
N=461
Princess Margaret Cancer Centre (Toronto)
2006-2011
SV estimada 6-24 meses
OP: Calidad de vida, escala FACIT-Sp a 3 meses (Functional
Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being;
0-156)
• OS:
– FACIT-Sp a 4 meses
– Otras escalas a 3 y 4 meses:
• Calidad de vida: QUAL-E (Quality of Life at the End of Life; 21-105)
• Severidad síntomas: ESAS (Edmonton Sympton Assessment System;
0-90)
• Satisfacción con cuidados: FAMCARE-P16; 16-80
• Problemas interacción paciente-profesional sanitario: CARES-MIS
(Cancer Rehabilitation Evaluation System Medical Interaction Subscale;
0-44)
Lancet 2014; 383: 1721–30
Intervención
• UCP (Hospital de Día, 12 camas, equipo atención
pacientes ingresados)
1. Primer mes (60-90´): valoración multidisciplinar de
síntomas, distres psicológico, soporte social y servicio
a domicilio
2. Contacto telefónico con enfermería CP a demanda (1º
contacto a la semana)
3. Seguimiento ambulatorio (20-50´) mensual
4. Servicio 24 horas de teléfono para manejo de
urgencias
Atención médica y de enfermería a domicilio (a
demanda) e ingreso
Lancet 2014; 383: 1721–30
Características
basales
Lancet 2014; 383: 1721–30
Resultados: CV
• No diferencia FACIT-Sp a 3 meses
• A 4 meses, diferencias significativas a
favor de intervención excepto para
CARES-MIS
Lancet 2014; 383: 1721–30
CV
CV final vida
Severidad Síntomas
Satisfacción Cuidados
Problemas interacción paciente-personal sanitario
•
N=151. Junio 2006-Julio 2009
•
CNMP metastásico (hasta 8 semanas tras dx)
•
Massachusetts General Hospital (Boston)
•
Aleatorización 1:1: no ciego, no estratificado
•
Tto oncológico habitual vs tto oncológico habitual + cuidados paliativos
desde dx
•
CP precoz: 1ª visita en 3 semanas; luego al menos mensual (ambulatorio
en clínica)
•
Visitas adicionales a discrección de paciente, oncólogo, médico/enfermero
CP
N Engl J Med 2010;363:733-42
• Todos los partipantes recibieron tratamiento
oncológico con protocolos habituales
• Determinación CV y estado de animo basal y
a las 12 semanas
– Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung
FACT-L scale
– Hospital Anxiety and Depression Scale
– Patient Health Questionnaire-9
• OP: Diferencias en CV a las 12 semanas
N Engl J Med 2010;363:733-42
• Información sobre:
– Uso de servicios de salud y cuidados al final
de la vida
– Terapia antineoplásica
– Medicación prescrita
– Ingreso en “Hospice”
– Ingreso hospitalario
– Visitas a S. Urgencias
– Fecha y lugar de la muerte
N Engl J Med 2010;363:733-42
• Tratamiento agresivo:
– QT en 14 días antes de la muerte
– No cuidados paliativos
– Ingreso en UCP < 3 días antes de la muerte
• Registro últimas voluntades en historial
clínico
N Engl J Med 2010;363:733-42
Resultados
• OP
– Grupos homogéneos
– Grupo CP precoz, mejor puntuación FACT-L a 12
semanas
• FACT-L
– Grupo control: 91.5 + 15.8
– Grupo CP precoz: 98 + 15.1
– Diferencia: 6.5; p=0.03
• HAD y PHQ-9
– 40% grupo control
– 15% grupo CP precoz
– Aunque uso antidepresivos en ambos grupos
N Engl J Med 2010;363:733-42
18%
• Tratamiento agresivo al final de la vida
– Grupo control: 54%
– Grupo CP precoz: 33%; p=0.05
• Últimas voluntades
– Grupo control: 28%
– Grupo CP precoz: 53%; p=0.05
N Engl J Med 2010;363:733-42
N Engl J Med
2010;363:733-42
SG
• SG
– Grupo control:
11.6 m
– Grupo CP
precoz: 8.9 m;
p=0.02
N Engl J Med 2010;363:733-42
Desconocido
Multifactorial
•Mejora CV
•Menor sintomatología
•Menor depresión
•Ayuda en toma de decisiones
•Mejor soporte social
•Manejo comorbilidades y efectos adversos: mayor
adherencia tto e intensidad dosis
Chronic Respiratory Disease 2012;10(1);35–47
Conclusiones
• CP precoz en pacientes con CNMP avanzado
mejora calidad de vida y estado de ánimo de
forma clínicamente significativa
• CP precoz contribuye a disminuir el
encarnizamiento terapéutico al final de la vida y a
reportar preferencias del paciente (últimas
voluntades)
• CP precoz podría aumentar en 2 meses SG (con
buena calidad)
– Estudios previos relacionan CV y estado de ánimo
depresivo con menor SG en pacientes con CNMP IV
N Engl J Med 2010;363:733-42
Conclusiones II
• CP precoz podría
–
–
–
–
Mejorar control sintomático
Mejorar soporte familiar
Preparar sobre cómo desea morir
Prolongar SV
• La mejora de 5 puntos a las 12 semanas en
la puntación de las escalas de CV es similar
a la observada en pacientes con respuesta a
QT basada en platino
N Engl J Med 2010;363:733-42
Gracias por la atención