Download GUIA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Versión
1
CÓDIGO: GS-GU-01
FECHA: 26/04/2012
GUIA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
GUIA ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
FAMILY HOME CARE
Guía Accidente Cerebro vascular
ELABORÓ:
JAIME RIOS
DIRECTOR MEDICO
REVISÓ Y APROBÓ:
FRANCISCO MARIN
SUBGERENTE
Tabla de contenido
CAPÍTULO 1
1.1 JUSTIFICACION .......................................................................................................................................
3
1.2 OBJETIVOS .............................................................................................................................................
3
CAPÍTULO 2
2.1 CONTENIDO DE LA GUIA ……….………………............................................................................................
4
I DEFINICION ....…………………………................................................................................................................
4
II CLINICA ….…………………………….. ..............................................................................................................
4
III FACTORES DE RIESGO………….. ................................................................................................................
5
IV COMPLICACIONES…………………… ............................................................................................................
5
V UNIVERSO ….……………………......................................................................................................................
6
VI DIAGNOSTICO …………,,………….................................................................................................................
6
VII TRATAMIENTO ..………………….. ................................................................................................................
7
VIII INTERVENCION………………….. ................................................................................................................
10
CAPÍTULO 3
3.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...........................................................................................................
15
CAPÍTULO 4
4.1 FLUJOGRAMA ……………………………….....................................................................................................
2
16
Capítulo
1
1.1 JUSTIFICACION
El accidente cerebro vascular en Family Home Care constituye una de las 10 principales causas
de patologías, por lo tanto es de suma importancia para nuestra institución establecer una guía
de manejo con el fin de direccional a todos los profesionales de salud a brindar una atención con
calidad.
1.2 OBJETIVO
Direccional la atención que se brindara a todos los pacientes con un accidente cerebro vascular
con el fin ayudar al mantenimiento de este y brindar una atención con calidad ofrecida por todo
el grupo multidisciplinario.
3
Capítulo
2
2.1 CONTENIDO DE LA GUIA
I. DEFINICIÓN
El accidente cerebro vascular se define como la aparición de un déficit neurológico agudo que
ocurre como manifestación clínica de las alteraciones de la circulación cerebral, tanto
intracraneana como extra craneana. Causado por una oclusión súbita de un vaso de origen
trombótico o embolico (isquémico) o por una hemorragia intra parenquimatosa, sub aracnoidea o
intra ventricular, de origen aneurismático, hipertensivo o secundario a un tumor o malformación
arteriovenosa (hemorrágico).
II. CLÍNICA
Déficit motor.
Déficit sensitivo.
Déficit motor y sensitivo.
Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor).
Alteraciones del lenguaje.
Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusión, demencia).
Vértigo, mareos.
Crisis epilépticas.
Compromiso de conciencia.
Cefalea.
Náuseas y vómitos.
Signos meníngeos.
Otros: Babinski, signos de descerebración o decorticación.
4
III.
FACTORES DE RIESGO
La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los
siguientes factores también incrementan el riesgo:
•
•
•
•
Diabetes
Antecedentes familiares de la enfermedad
Cardiopatía
Colesterol alto
Ciertos medicamentos incrementan las probabilidades de formación de coágulos y, por lo tanto,
las posibilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Las píldoras anticonceptivas pueden
aumentar las posibilidades de coágulos sanguíneos, especialmente en mujeres que fuman y
tienen más de 35 años.
Los hombres tienen más accidentes cerebrovasculares que las mujeres, pero estas últimas tienen
riesgo de presentar un accidente cerebrovascular durante el embarazo y en las semanas
inmediatamente posteriores a éste.
OTROS:
•
•
•
•
•
Consumo de alcohol
Trastornos hemorrágicos
Consumo de cocaína
Traumatismo craneal
Aumento de la edad
IV. COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bronco aspiración de alimento (aspiración)
Disminución del período de vida
Dificultad en la comunicación
Pérdida permanente de las funciones del cerebro
Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del cuerpo
Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas articulares y úlceras
de decúbito
Fracturas
Desnutrición
Espasticidad muscular
Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse
Disminución de la interacción social
Efectos secundarios de los medicamentos
5
V. UNIVERSO
Todo paciente vinculado a Family Home Care a través de sus diferentes E.P.S y que
presenten como diagnostico un accidente cerebro vascular.
VI. DIAGNOSTICO:
Se debe llevar a cabo un examen físico y neurológico completo. El médico:
•
•
•
Verificará si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la
comprensión y el habla. El médico y las enfermeras repetirán este examen con el tiempo
para ver si el accidente cerebrovascular está empeorando o mejorando.
Auscultará para ver si hay un ruido anormal, llamado "soplo", al usar un estetoscopio para
escuchar las arterias carótidas en el cuello. Un soplo es causado por flujo sanguíneo
turbulento.
Revisará y evaluará la presión arterial, la cual puede estar alta.
Los exámenes le pueden ayudar al médico a determinar el tipo, la localización y la causa del
accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos que pueden ser responsables de los
síntomas.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Una tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del
comienzo de los síntomas del accidente cerebrovascular. Asimismo, se puede hacer una
resonancia magnética en lugar o después de ésta.
Se puede realizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por
tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro que
puedan haber causado el accidente cerebrovascular.
Se puede hacer una ecocardiografía si el accidente cerebrovascular pudo haber sido
causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
Un dúplex carotideo (un tipo de ecografía) puede mostrar si el estrechamiento de las
arterias del cuello (estenosis carotídea) llevó a un accidente cerebrovascular.
Una angiografía de la cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo está bloqueado o
sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una sonda
delgada.
Los exámenes de laboratorio incluirán un conteo sanguíneo completo (CSC), tiempo de
sangría y exámenes de la coagulación sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo parcial
de tromboplastina).
Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardíaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el accidente
cerebrovascular.
También se puede efectuar una punción raquídea (examen del líquido cefalorraquídeo).
Hemograma, VHS, glicemia, perfil lipidito, creatinemia.
Tiempo de protrombina, PTT
6
VII.
TRATAMIENTO
1. Médico
El manejo por médico general va dirigido a tratar las enfermedades subyacentes, como
hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes, manejo de anticoagulación en los casos de
alteraciones de tipo trombótico, manejo de anticonvulsivantes en los casos en los que se
requieran, tratamiento analgésico, sedación y laxantes para controlar el estreñimiento.
También manejo de posibles complicaciones infecciosas como neumonías.
2. Fisioterapia
Etapa flácida
En esta etapa debe iniciarse con la educación a la familia acerca de cómo debe manejarse el
tono mediante el método de posicionamiento en cama de la siguiente forma
En supino se colocan almohadas debajo de la cabeza para mantener leve flexión de cuello y
evitar rotaciones, se coloca almohada debajo de hombro para evitar descenso de escápula y
progresión de hombro doloroso de forma que la articulación quede con ligera flexión. Colocación
de almohada debajo de la cadera del lado afectado al igual que la rodilla para mantener cierto
grado de flexión en estas articulaciones, cuello de pie en neutro con ayuda de una almohada
para evitar desviaciones y futuras deformidades.
Sobre el lado afectado debe hacerse ligera tracción de hombro hacia delante con colocación en la
parte posterior de almohada para prevención de hombro doloroso, el miembro superior debe
quedar en flexión de hombro de 90º, extensión de codo, supinación de antebrazo y dedos
relajados, cadera en flexión de 90º al igual que rodilla y cuello de pie en neutro.
Sobre el lado sano, se colocan almohadas de forma que el hombro quede a 90º de flexión,
extensión completa de codo, supinación antebrazo y dedos relajados, para lo cual se coloca
debajo del brazo almohadas que permitan mantener esta posición, cadera en 90º de flexión al
igual que la rodilla se coloca almohada debajo de la pierna y cuello de pie en neutro.
Para las posiciones de lado debe cuidarse que los miembros inferiores permanezcan separados
por una almohada para evitar aducción de piernas.
Una vez el paciente ha aprendido estas técnicas se inicia con los ejercicios de rehabilitación los
cuales consisten en:
Realizar tracciones en hombro lado afectado hacia fuera con el fin de evitar el descenso de la
escápula, en diferentes direcciones, hacia lado, arriba, abajo, de frente realizando al mismo
tiempo de la tracción sacudidas.
Ejercicios de autoayuda donde se pide al paciente que se tome de las manos cuidando siempre
que el dedo pulgar de la mano afectada quede sobre el pulgar de la mano sana. Se explica al
paciente la realización de ejercicios hacia arriba y abajo, hacia los lados, flexión y extensión de
codo, asi habrá una integración de los dos hemi cuerpos realizando ejercicios en diagonal
pasando la línea media hacia el lado afectado, para que el paciente reconozca e integre sus hemi
cuerpos, ayudando a evitar retracciones y mejorar la movilidad del lado afectado.
7
En miembros inferiores se trabaja haciendo énfasis en patrón flexor y extensor de cadera, rodilla
y cuello de pie mediante movilizaciones pasivas exageradas hacia estos movimientos de forma
que se recobre movilidad activa.
Se enseña al paciente a sentarse desde supino afectado se lleva primero con ayuda la pierna
afectada hacia el borde de la cama, luego se lleva la pierna sana hacia el borde de la cama de
esta forma puede el paciente apoyarse sobre miembro superior sano para incorporarse y de esta
forma adoptar la posición sedente cuidando siempre la posición de hombro afectado.
Durante todo el tratamiento en la etapa flácida debe trabajarse fortalecimiento muscular de
miembro superior e inferior lado sano para proporcionar seguridad al paciente en la realización
de sus actividades y desplazamientos. Además es fundamental el trabajo propioceptivo en cuatro
extremidades para el recobrar en el paciente la capacidad de reconocer la posición articular de
cuatro extremidades en la realización de los movimientos y adopción de posturas. Este trabajo se
realiza con elementos como pelotas de entrenamiento, aproximaciones articulares, movilidad en
cuello de pie, en bípedo se trabaja mediante las descargas de peso de un lado y otro. Este
trabajo también implica realización de equilibrio y balance con apoyo unipodal.
Se realizan ejercicios de disociación de cintura escapular y pélvica, paciente en posición supino,
se entrecruzan los dedos, hombros en flexión de 90° y codos extendidos, rodillas en flexión y se
llevan los miembros superiores hacia un lado y miembros inferiores hacia el lado contrario y
viceversa, realizando varias repeticiones.
El rolar es un ejercicio importante que se debe enfatizar en el paciente con perdida sensorial ya
que este ayuda a estimular el lado afectado y el movimiento en el lado sano, el paciente se debe
tomar de las dos manos entrelazadas, y las rodillas se flexionan y la cadera se extiende. Con
ayuda del terapeuta el paciente se balancea y para quedar en decúbito hacia el lado sano y luego
hacia el lado afectado.
Mejorar sensibilidad con diferentes tipos de texturas iniciando con una textura gruesa hasta llegar
a una textura fina o suave y realizar cambios de temperatura de calor a frio y de frio a calor, para
que el paciente haga reconocimiento de texturas y del cambio de temperatura.
Se recomienda además el uso de férulas en mano y pierna afectada con el fin de prevenir
deformidades y complicaciones posteriores para el agarre y la marcha.
En el proceso de pasar de etapa flácida a espástica debe trabajarse mucho patrón flexor y
extensor de cadera, rodilla y cuello de pie, para evitar que se produzca la parálisis del lado
afectado.
Etapa espástica
En esta etapa se continúa con manejo de tono realizando movilizaciones pasivas en hemicuerpo
afectado.
Además se enseña al paciente a sentarse con la pierna cruzada, sentado se le pide que levante la
pierna afectada sobre la sana y mantenga esa posición durante el mayor tiempo que pueda, de
esta forma se evita que existan retracciones en miembro inferior afectado.
Como preparación a la marcha se realizan ejercicios de puente para control de pelvis descargas
de peso en miembros inferiores, se le pide al paciente que apoyado en una pierna (doblada y
apoyada en la cama) suba y baje la cola de forma repetitiva, esto lo hace inicialmente con apoyo
de ambas piernas, para luego hacerlo con apoyo de una pierna.
8
Para iniciar la marcha es importante trabajar balance y equilibrio, realizando cambios del centro
de gravedad en diferentes posturas como lo es en sedente y en bípedo y observando la
capacidad que tiene el paciente para realizar los ajustes posturales y mantener el centro de
gravedad.
Se inicia entrenamiento en marcha que puede ser iniciado en la etapa anterior, de acuerdo a las
condiciones y evolución del paciente.
De pie el paciente se sujeta de la terapeuta con la mano afectada para tener soporte de ese lado,
la terapeuta inicia con movimientos muy suaves hacia flexión y extensión de rodilla y cuello de
pie, que luego se hacen mas exagerados para retroalimentación permanente del paciente hacia la
actividad que se realiza.
Una vez el paciente ha tenido control de estos movimientos se inician ejercicios en donde
durante la marcha la terapeuta toma de las manos al paciente y hace tracciones de forma que
implique control de equilibrio y balance y estimule la movilidad en miembro inferior afectado.
Posterior a esto se empieza entrenamiento con ayuda externa, cuando el paciente tiene control
de patrones flexores y extensores en cadera, rodilla y cuello de pie y puede mantener de forma
adecuada el equilibrio y balance.
Como fase de mantenimiento se enseñan al paciente ejercicios de autoayuda colocando la mano
afectada sobre una pared y realice ejercicios circulares como si estuviera limpiando la pared.
Se pide que con el brazo afectado apoyado en la pared ejerza presión como si estuviera
tumbando la pared, en donde se trabaja propiocepción.
Es necesario entrenar desde el principio del tratamiento a la familia en el manejo del paciente
recordando que hay que dejar un grado amplio de independencia en el paciente para la
realización de sus actividades básicas cotidianas, esto se logra pidiendo la ejecución de tareas
por parte del paciente del lado afectado, permitiendo que progresivamente se recupere la
movilidad.
Entre más rápido se inicie el tratamiento menos serán las secuelas que le paciente tenga
posterior al accidente cerebro vascular.
3. Terapia Ocupacional
Evaluación: Durante esta etapa, la terapeuta identifica cuáles son las condiciones en que se
encuentra a nivel sensorial, motor y cognitivo, y determina cuáles son las tareas ocupacionales
que se espera de manera realista que el paciente pueda realizar en el futuro y cuáles puede
efectuar en la actualidad.
Determinación del plan de intervención: luego de identificar el nivel de función/disfunción
actual, la terapeuta elabora un plan de intervención, donde se determinan el plan de manejo a
seguir, las modalidades de intervención y las actividades terapéuticas que se van a llevar a cabo
con el usuario.
9
VIII.
INTERVENCION
TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA FLACIDA INICIAL
En esta etapa, el tono muscular está prácticamente ausente, pero hay espasticidad intermitente
como reacción al estiramiento. La intervención se enfoca hacia:
 Posiciones para inhibir el tono flexor en el miembro superior y el tono extensor en el
miembro inferior.
 Entrenamiento en movilización en cama para que el paciente aprenda de nuevo a rolar
segmentariamente hacia ambos lados; inicialmente se efectúa de manera pasiva, sin
embargo se motiva a la persona que lo realice cada vez de manera más independiente.
 Aplicación de técnicas de facilitación neuromuscular.
 Movilizaciones pasivas.
 Actividades bimanuales graduales, apoyando el hemicuerpo afectado con el hemicuerpo
sano.
TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA ESPÁSTICA
Esta etapa se caracteriza por hipertonicidad, la cual se desarrolla lentamente. El
tratamiento en esta etapa es una continuación del anterior, aplicando las siguientes
técnicas:
 Patrones Inhibidores de reflejos
 Técnicas de facilitación neuromuscular
 Los movimientos y /o actividades comienzan con el paciente en posición supina y
después a sedente, tan pronto como sea posible.
TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA
No todos los pacientes alcanzan este nivel de recuperación. Durante esta etapa, la
espasticidad es leve. El paciente puede caminar sin ayuda y emplear la extremidad
superior para apoyarse y para realizar una sujeción.
El tratamiento en esta etapa se dirige a:
 Emplear el Miembro Superior afectado.
10
 Tareas terapéuticas bilaterales y repetitivas.
 Entrenamiento en Actividades Básicas Cotidianas.
 Recuperación de patrones de agarres y alcances en el miembro superior afectado.
Déficit Motor
Recuperar tono muscular normal a través de estimulación sensorial para facilitar la
actuación de las moto neuronas
Si el grado de recuperación no va a ser lo suficientemente satisfactorio, se debe realizar
un cambio de dominancia
Inhibir patrones anormales de movimiento, facilitando el movimiento del lado afectado
logrando la simetría de los movimientos y del esquema corporal
Lograr el control postural mediante ejercicios en espejo y actividades que necesiten
transferencia de peso corporal
Facilitar el movimiento normal por medio de actividades que incluyan cadenas de
movimiento contrarios a los patrones patológicos
Recuperar las reacciones automáticas
Reestrenar la coordinación entre ambas manos.
Evitar y manejar las contracturas, el edema, la subluxacion de hombro y el síndrome de
hombro mano.
Déficit Sensitivo
Estimular receptores propioceptivos
Realizar adiestramiento de las actividades de la vida diaria en espejo y posteriormente sin
el
realizar estimulación estereoceptiva, táctil y sensitiva
hacer reentrenamiento del reconocimiento del ambiente
concienciar al paciente para que gire la cabeza hacia el lado afectado a fin de compensar
el campo visual perdido
Alteraciones Perceptivas
Incrementar la conciencia de las relaciones espaciales y la atención del lado afectado
iniciando las actividades de la vida diaria como son higiene y vestido inicialmente delante
del espejo
Realizar ejercicios para conseguir una integración sensorial
Realizar cadena de movimientos en todas las actividades hasta que sean nuevamente
automatizadas por parte del paciente
Realizar ejercicios que requieran interpretación oral o escrita y explicar que actividad se
esta ejecutando, nombrar los objetos que utiliza o necesita utilizar
Dar estímulos visuales, táctiles, auditivos y cenestésicos hacia el lado afectado
Realizar actividades auto-asistidas bilaterales en miembros superiores sobrepasando la
línea media corporal
11
Alteraciones psicosociales
Realizar actividades para trabajar los cambios de imagen corporal y personal puesto que
afectan al paciente y su rehabilitación
Alteraciones Cognitivas
Planificar sistemas de aprendizaje para el paciente (instrucciones auditivas, lectura, imitación
o demostración)
4. Apoyo Psicológico
Evaluar y brindar estrategias para la adherencia y empoderamiento al tratamiento.
Evaluar áreas de ajuste.
Propiciar un canal de comunicación entre el paciente, familia y equipo de salud.
Propiciar un espacio para expresión de sentimientos.
Evaluar calidad en la relación con su entorno inmediato, vinculando al paciente al mismo.
Identificar mecanismos de adaptación en paciente y/o grupo familiar.
Identificar, evaluar y confrontar expectativas de vida.
Identificar factores de riesgo y de protección así como respuestas frente a dicha situación.
Brindar estrategias de afrontamiento frente al estado de salud, otras situaciones adversas
y cotidianas.
Evaluar expectativas de autoeficacia.
Desarrollar habilidades socio cognitivas (orientación hacia la solución de problemas y
toma de decisiones).
Evaluar factores estresantes concurrentes.
Identificar trastornos concomitantes a su situación de salud.
Propiciar nuevas experiencias de aprendizaje, contemplando la terapia como un proceso
educacional, en el que el paciente y/o grupo familiar es ayudado a aprender
comportamientos más adecuados y funcionales.
Brindar estrategias para el empleo del tiempo libre, de acuerdo a su situación de salud.
Fomentar estilos de vida saludable.
Establecimiento de un plan de entrenamiento en técnicas para reducir la ansiedad y
estrés.
12
Identificar factores psicosociales de riesgo (bioquímicas, fisiológicas y ambientales).
Aplicación de pruebas psicológicas para confirmar hipótesis, diagnóstico.
Recomendar medidas paliativas, si es el caso.
Valoración del ciclo de sueño, ingesta de alimentos, nivel de actividades y dar
recomendaciones si es el caso.
Realizar seguimiento al proceso de empoderamiento y corresponsabilidad familiar y/o del
cuidador frente al proceso de enfermedad.
Fortalecer la capacidad de apoyo familiar y/o establecer redes de apoyo a nivel familiar y
comunitario.
Identificar pautas de comunicación deficiente y reconocimiento de apoyo al interior de
cada familia.
Tratar necesidades inmediatas del grupo familiar.
Evaluar la estructura familiar.
Evaluar factores estresantes concurrentes en el área familiar.
Identificar trastornos psicológicos y/o psiquiátricos y los tratamientos aplicados.
Evaluar si hay alteración de los procesos familiares debido a la crisis provocada por la
enfermedad.
Reducir el conflicto familiar y aumentar la capacidad del cuidador.
Identificar habilidades del sistema familiar para modificar su estructura de poder (las
relaciones entre papeles y reglas en respuesta al estrés situacional y al propio desarrollo).
Manejo de duelo anticipatorio, presente y activos no resueltos.
Se realizan una o dos sesiones post mortem, si el caso lo requiere, para brindar
herramientas en la recuperación del equilibrio de la dinámica familiar.
5. Fonoaudiología
Reconocimiento y categorización de las habilidades motrices en órganos fono
articuladores (OFA).
Se utilizan test específicos para determinar el tipo de afasia.
La utilización de ayudas diagnósticas como técnicas instrumentales (video-fluoroscopia,
cinedeglución, manometría, entre otras) para la evaluación de función oral-faríngea han
demostrado su utilidad en la detección y manejo de la disfagia, este permite reconocer la
severidad que presenta que puede estar presentando.
13
La presencia de disartria, tos o cambios de la voz, anormalidad del reflejo nauseoso,
post deglución igualmente nos permite definir la severidad de la disfagia que esta
presentando el paciente.
Para manejo de la disfagia se trabajan técnicas directas e indirectas favoreciendo así
alimentación en el paciente, y la sialorrea que posiblemente este presentando.
Manejo en comunicación, en cuanto a nivel expresivo y comprensivo dependiendo el caso.
Manejo de técnicas especificas para la estimulación y fortalecimiento de musculatura oro
facial y masticatoria disminuyendo asimetría facial.
VER GUIA DE FONOAUDIOLOGÍA.
6. Actividades DE CUIDADO BÁSICO
Realizar cambios de posición cada 2 horas si el paciente se encuentra inconsciente O POSTRADO
para evitar formación de ulceras por presión.
Mantener hidratada la piel y realizar masajes con el fin de favorecer la circulación.
Vigilar posición de la lengua para evitar obstrucción de las vías aéreas.
En ocasiones algunos pacientes no toleran la oscuridad, se recomienda mantener las luces
encendidas, la radio o la televisión.
Es importante mantener una adecuada higiene oral y limpiar cada vez que se ofrezcan
alimentos.
14
Capítulo
3
3.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Goldstein LB. Prevention and management of stroke. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL,
Zipes DP, eds. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed.
Saunders;2007:chap 58.
Zivin JA. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 432.
Chung CS, Caplan LR. Stroke and other neurovascular disorders. In: Goetz, CG, eds.
Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 45.
15
Capítulo
4
4.1 FLUJOGRAMA
16