Download New Jersey Employee Enrollment/Change Form - Spanish

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de
empresas de Nueva Jersey (51 a 100 empleados elegibles)
Los planes de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento, por incapacidad, PPO de Aetna y Aetna Indemnity están asegurados
por Aetna Life Insurance Company. Los planes HMO de Aetna y el componente dentro de la red de los planes POS están asegurados por Aetna
Health Inc. El componente fuera de la red de los planes POS está asegurado por Aetna Health Insurance Company. Los planes DMO y DMO
voluntario están asegurados por Aetna Dental Inc. Aetna Life Insurance Company brinda todas las demás coberturas dentales.
Nombre del empleador
Número de identificación del miembro de
Aetna (si está disponible)
INSTRUCCIONES: Usted, el empleado, debe completar esta solicitud de inscripción en su totalidad. De lo
contrario, se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos
sean exactos y completos. Si renuncia a la cobertura, por favor complete las secciones B y F.
Fecha de vigencia
Nueva contratación
Recontratación/reactivación
Nueva inscripción de grupo
Inscripción tardía
Otro
Fecha de contratación
Cambio de cobertura
Agregar cónyuge/compañero civil/
pareja/hijo dependiente
Cambio de nombre
Otro
Terminación del empleado
Retirar cónyuge/compañero
civil/pareja/hijo dependiente
Cancelar cobertura
Continuación de cobertura COBRA
Plan de continuación estatal para
Empleado
Dependiente
Duración de la continuación
18
36
Otra
Fecha original del evento calificador
A. Selección de la cobertura – Por favor, completar con letra de imprenta legible y tinta negra. (Las secciones
sombreadas son para uso exclusivo del empleador/Aetna).
Suffix
Account
Plan No.
Motivo
Class Code Control/Group No.
1. Cobertura médica
Suffix
Account
Plan No.
2. Cobertura dental
Aetna NJ QPOS –
Opción de plan:
Aetna NJ HNOption –
Opción de plan:
Aetna NJ QPOS costo compartido (CS) –
Opción de plan:
Aetna NJ HNOption costo compartido (CS) –
Opción de plan:
Aetna NJ HNOption HSA –
Opción de plan:
Aetna Open Access® Managed Choice (OA MC) –
Opción de plan:
Aetna NJ Indemnity –
Opción de plan:
Account
Plan No.
Seguro de vida básico/AD&D Ultra®
Seguro de vida opcional para dependiente
Seguro por incapacidad a corto plazo*
Plan paquete de seguro de vida y por incapacidad*
Es posible que se requiera un formulario de constancia de
asegurabilidad por separado para la cobertura de seguro de
vida y por incapacidad.
* La cobertura de seguro por incapacidad no está disponible
para dependientes.
Designación del beneficiario - Nombre completo
(primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido)
o PPO
Planes voluntarios
Opción:
FOC: DMO®
Suffix
3. Seguro de vida y por incapacidad*
Planes estándares
Opción:
FOC: DMO®
Control/Group No.
o PPO
Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este
Plan dental del empleador?
Sí
No
Solo para el
seguro de vida
Control/Group No.
N.° de seguro social del beneficiario
Relación que tiene con el empleado
B. Información del empleado - Debe ser completado por el empleado.
N.° de seguro social
Apellido, nombre, inicial del segundo nombre
Dirección de residencia
Apto. N.°
Dirección del trabajo
Ciudad, estado
Sueldo
Por hora
Semanal
Mensual
$
N.° de horas
trabajadas por
semana
Teléfono de residencia
Ciudad, estado
Código postal
Código postal
Marcar uno:
Tiempo completo
1099
Medio tiempo
Jubilado
Primer idioma (opcional)
Estacional
Temporal
COBRA
Sindicato
Estado civil
Casado
Soltero
Teléfono del trabajo
N.º de dependientes incluido
Compañero civil cónyuge/ compañero civil/ pareja
Pareja
C. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. De ser necesario, adjunte hojas adicionales. La
cobertura de seguro por incapacidad no está disponible para dependientes. Si una cobertura no se aplica en algún caso, marque N/A en el casillero correspondiente.
AVISO PARA COBERTURA MÉDICA Y CIERTA COBERTURA DENTAL: Si bien la Federal Patient Protection and Affordable Care Act (ley de protección del paciente y
atención accesible) exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años.
Existen excepciones. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con el administrador de beneficios.
1. Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Elección de cobertura
(Marque solo las
coberturas que solicita).
Otra
cobertura
médica
Médica
Dental
De vida/inc.
Sí
N/A
Otra
cobertura
dental
Sí
N/A
Cobertura
dental previa
Sí
N/A
Estudiante
Fuera del
(solo seguro área
de vida)
Sí
Sí
N/A
2. Nombre de su cónyuge/compañero civil/pareja (apellido, primer nombre, inicial
del segundo nombre)
Elección de cobertura
(Marque solo las
coberturas que solicita).
Otra
cobertura
médica
Médica
Dental
De vida
GR-68753-3 SP (11-11)
Sí
N/A
Otra
cobertura
dental
Sí
N/A
Cobertura
dental previa
Sí
N/A
Sexo
(M/F)
N/A
Sexo
(M/F)
Estudiante
Fuera del
(solo seguro área
de vida)
Sí
Sí
N/A
N/A
1
N.° de seguro social
N.° de identificación del
consultorio médico primario
(si corresponde)
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
N.° de seguro social
(si corresponde)
Sí
N/A
Paciente N.° de identificación del
consultorio dental
actual
Solo para cobertura médica Sí
N/A
N.° de identificación del
consultorio médico primario
Incapacitado
Paciente
actual
(si corresponde)
Solo para cobertura dental
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Incapacitado
Sí
N/A
Paciente N.° de identificación del
consultorio dental
actual
Solo para cobertura médica Sí
N/A
Sí
N/A
(si corresponde)
Solo para cobertura dental
Paciente
actual
Sí
N/A
NJ 51+ R-POD
C. Personas cubiertas (continuación)
3. Nombre del hijo (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Elección de cobertura
(Marque solo las
coberturas que solicita).
Otra
cobertura
médica
Médica
Dental
De vida
Sí
N/A
Otra
cobertura
dental
Sí
N/A
Cobertura
dental previa
Sí
N/A
Estudiante
Fuera del
(solo seguro área
de vida)
Sí
Sí
N/A
4. Nombre del hijo (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Elección de cobertura
(Marque solo las
coberturas que solicita).
Otra
cobertura
médica
Médica
Dental
De vida
Sí
N/A
Otra
cobertura
dental
Sí
N/A
Cobertura
dental previa
Sí
N/A
Sexo
(M/F)
N/A
Sexo
(M/F)
Estudiante
Fuera del
(solo seguro área
de vida)
Sí
Sí
N/A
N/A
N.° de seguro social
N.° de identificación del
consultorio médico primario
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
(si corresponde)
N.° de seguro social
(si corresponde)
Sí
N/A
Paciente N.° de identificación del
consultorio dental
actual
Solo para cobertura médica Sí
N/A
N.° de identificación del
consultorio médico primario
Incapacitado
Paciente
actual
(si corresponde)
Solo para cobertura dental
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Incapacitado
Sí
N/A
Paciente N.° de identificación del
consultorio dental
actual
Solo para cobertura médica Sí
N/A
Sí
N/A
(si corresponde)
Solo para cobertura dental
Paciente
actual
Sí
N/A
D. Declaración de enfermedades preexistentes para la cobertura médica – Marque todo lo que corresponda.
NOTA: Complete la información para todas las personas que solicitan cobertura y tienen 19 años de edad o más. Esta sección no se aplica a personas menores
de 19 años. Complétela si se inscribe por primera vez. También complétela en el caso de todas las personas inscritas fuera de plazo. Esta información SOLO
puede usarse para establecer la existencia de una enfermedad preexistente. A usted NO PUEDEN negarle la cobertura de un plan de beneficios médicos sobre la
base de respuestas precisas a las siguientes preguntas. Las compañías de seguros solo pueden utilizar la información para acelerar el procesamiento de reclamos.
Sí
No
1. En los últimos 6 meses, ¿usted o alguno de los dependientes que solicitan cobertura y tienen 19 años o más tuvieron alguno
de los siguientes problemas o fueron diagnosticados con estos? Si respondió “Sí”, marque los casilleros correspondientes a
continuación.
a. Alcoholismo o abuso de drogas
h. Enfermedades o trastornos cardíacos, o dolor en el pecho
b. Artritis
i. Presión sanguínea alta
c. Trastornos de la sangre
j. Trastornos renales o hepáticos
d. Trastornos o lesión en espalda o cuello
k. Trastornos pulmonares o respiratorios, o dolor al respirar
e. Cáncer o tumores
l. Trastornos mentales o nerviosos
f. Diabetes
m. Parálisis, ataque cerebral o epilepsia
Sí No
g. Trastornos gástricos o intestinales
2. En los últimos 6meses, ¿usted o alguno de los dependientes que solicitan cobertura y tienen 19 años o más atravesaron
alguna de las siguientes situaciones?
a. ¿Fueron examinados o tratados por un médico u otro proveedor de atención de salud por alguna afección, enfermedad o
lesión diferente de las enumeradas arriba?
b. ¿Recibieron recomendación de tratamiento, cirugía o pruebas que no se realizaron?
c. ¿Fueron admitidos en un hospital u otro centro de atención de salud como pacientes internos?
d. ¿Tomaron medicamentos con receta?
Brinde información detallada en una hoja separada si respondió “Sí” a cualquier parte de las preguntas 1 o 2. Dicha hoja debe estar
firmada y fechada.
E. Raza/grupo étnico – Opcional (Esta información tiene la finalidad de recolectar datos y no será utilizada para determinar la elegibilidad, la clasificación o el pago de
reclamos).
Empleado
1.
Blanco – 01
Afroamericano o negro – 02
Hispano o latino – 03
Asiático – 04
Otro – 05
Cónyuge/compañero civil/pareja
Blanco – 01
Afroamericano o negro – 02
2.
Hispano o latino – 03
Asiático – 04
Otro – 05
Hijo
3.
Blanco – 01
Afroamericano o negro – 02
Hispano o latino – 03
Asiático – 04
Otro – 05
Hijo
4.
Blanco – 01
Afroamericano o negro – 02
Hispano o latino – 03
Asiático – 04
Otro – 05
F. Rechazo/renuncia de cobertura – Debe completarse si un empleado elegible o los miembros elegibles de su familia rechazan o rehúsan la cobertura médica o dental.
1. Se rechaza la cobertura médica para
Empleado
Dependientes
Cónyuge/compañero civil/pareja
2. Se rechaza la cobertura dental para
Empleado
Dependientes
Cónyuge/compañero civil/pareja
Motivos por los que se rechaza la cobertura (si correspondiera, adjunte frente y dorso de su tarjeta de identificación de cobertura de salud)
Estar cubierto por la cobertura de grupo de su cónyuge/compañero civil/pareja – Nombre de la compañía de seguros y número de
identificación:
Estar inscrito en otro plan médico o dental – Nombre de la compañía de seguros y número de identificación:
Medicare
Cubierto por TRICARE o CHAMPVA
Otro (explique):
Cónyuge/compañero civil/pareja está cubierto(a) por la cobertura médica de grupo del empleador
Cónyuge/compañero civil/pareja está cubierto(a) por la cobertura dental de grupo del empleador
Se me dio la oportunidad de inscribirme en estos planes de beneficios médicos, dentales, de seguro de vida de grupo y por incapacidad ofrecidos por mi
empleador y asegurados por Aetna Life Insurance Company, Aetna Health Insurance Company, Aetna Health Inc. y Aetna Dental Inc.; sin embargo,
rechazo las coberturas antes mencionadas. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que
esperar hasta el próximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.
Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes.
X Firma del empleado
GR-68753-3 SP (11-11)
2
Fecha (mes/día/año)
NJ 51+
G. Información de los dependientes
¿Alguno de los dependientes de la sección C vive en otro domicilio?
Si respondió “Sí”, ¿quién es y cuál es su dirección?
Sí
Si el apellido de alguno de sus dependientes es diferente del suyo, explique las circunstancias.
No
H. Otra cobertura médica o dental
Si marcó “Sí” en el casillero “Otra cobertura médica” u “Otra cobertura dental” (sección C), brinde el nombre y el número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente, una copia de la
tarjeta de seguro y la fecha de inicio de la cobertura.
Si solicita cobertura para su cónyuge/compañero civil/pareja, ¿tiene empleo?
civil/pareja.
Sí
No Si marcó “Sí”, escriba el nombre y la dirección del empleador de su cónyuge/compañero
PRUEBA DE COBERTURA MÉDICA PREVIA – IMPORTANTE (obligatorio)
¿Alguna de las personas de 19 años de edad o mayores que se inscriben en esta solicitud tiene cobertura previa?
Sí
No Si marcó “Sí”, indique la información solicitada en la tabla que aparece a continuación.
Esta solicitud de inscripción se debe entregar junto con una prueba de cobertura. Esto se exige para la
comprobación de crédito de enfermedades preexistentes si se inscribe en un plan que no sea HMO.
Las formas de prueba aceptables incluyen los siguientes documentos:
1. certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros anterior;
2. copia de su tarjeta de identificación (ID) o del recibo de sueldo más reciente que muestre la deducción
de su cobertura médica;
3. copia de la factura de la prima médica más reciente de su compañía de seguros anterior.
Nombre de la persona cubierta
Compañía de seguros
Número de grupo
Si no presenta prueba de cobertura previa, usted o un
miembro de su familia de 19 años de edad o mayor
pueden estar sujetos a la limitación completa de
enfermedades preexistentes sin crédito por cobertura
previa. Puede solicitar un certificado de cobertura
comprobable a su compañía de seguros anterior.
NOTA: Si su plan contiene una estipulación de
enfermedades preexistentes, la limitación y exclusión de
enfermedades preexistentes no se aplicará a personas
menores de 19 años de edad.
Fecha de inicio
Fecha de terminación
Médica
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Si tiene preguntas sobre los beneficios y servicios incluidos o excluidos según este plan, contáctese con un representante de Servicios al Cliente antes
o después de firmar esta solicitud. Llame al 1-800-702-3862 (para productos HMO o POS) o al 1-888-802-3862 (para productos Traditional o PPO).
I. Condiciones de inscripción
Reconocimiento y aceptación del solicitante
En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en el reverso, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto:
1. a) Autorizo a que las fuentes indicadas den a Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company, Aetna Life Insurance Company, Aetna Dental Inc. o
cualquier agencia de informe de crédito que actúe en su nombre información sobre mí y mis hijos menores, si se solicita cobertura. Dicha
información estará relacionada con empleo, otra cobertura de salud, y asesoramiento, tratamiento o suministros médicos para cualquier enfermedad
física o mental. Las fuentes autorizadas son un médico o profesional médico; cualquier hospital, clínica u otro centro de atención médica; cualquier
compañía de seguros; cualquier agencia de informe de crédito; cualquier empleador. Tenga en cuenta que un informe de crédito incluye
información sobre la personalidad, la reputación en general, las características personales y el estilo de vida de la persona que solicita
cobertura. Si desea obtener una copia del informe de crédito que Aetna obtuvo de usted, comuníquese con Servicios al Cliente. Aetna le
entregará una copia del informe si la solicita.
b) Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Estoy de acuerdo en que dicha revocación no afectará ninguna medida que
Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company, Aetna Life Insurance Company o Aetna Dental Inc. hayan tomado en función de esta
autorización. Entiendo que esta autorización no será válida después de 30 meses, en caso de que no haya sido revocada antes.
c) Conozco mi derecho a recibir una copia de esta autorización si la solicito.
d) Acepto que una fotocopia de esta autorización tiene la misma validez que el original.
2. Reconozco que al inscribirme en un plan de Aetna, la cobertura es brindada por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company, Aetna Life
Insurance Company o Aetna Dental Inc. de acuerdo con el contrato.
3. Mi inscripción y la de los dependientes enumerados en el plan tendrán vigencia a partir de la aceptación de Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance
Company, Aetna Life Insurance Company o Aetna Dental Inc.
4. La cobertura y los beneficios están sujetos al pago en tiempo y forma de las primas, y pueden ser terminados según se estipula en los documentos del
plan. Autorizo a mi empleador a retener pagos de mi salario, según corresponda.
Declaraciones falsas
5. Toda persona que incluya información falsa o engañosa en una solicitud de inscripción/cambio para un plan de beneficios de seguro de vida o de
salud está sujeta a sanciones penales y civiles.
J. Firma del empleado
Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Por medio del presente, acepto las
condiciones de inscripción que figuran en esta solicitud de inscripción/cambio. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las
contribuciones requeridas.
Firma del empleado (obligatorio)
Dirección de correo electrónico del empleado (opcional) Fecha (mes/día/año)
X
K. Verificación del empleador – Debe ser completado por el empleador.
Firma del empleador (obligatorio)
Tratamiento (Sr./Sra./Srta.)
Fecha (mes/día/año)
X
La copia del empleado puede utilizarse como tarjeta de identificación temporal durante 30 días a partir de la fecha de vigencia si así lo
autoriza el empleador. Debe verificarse la cobertura con Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company o Aetna Life Insurance
Company antes de visitar a un especialista o de ser admitido en un hospital.
GR-68753-3 SP (11-11)
3
NJ 51+
Instrucciones
Empleador
●
●
●
●
Complete el cuadro “Información de grupo de empleador” al comienzo de esta solicitud.
Complete la sección K, “Verificación del empleador”.
El empleador debe completar esta sección para todas las nuevas inscripciones, cambios de cobertura o terminaciones de cobertura.
El empleador debe firmar y fechar la solicitud de inscripción/cambio para que esta sea procesada.
Empleado: Complete las secciones A-J.
Sección A – Selección de la cobertura
●
●
●
●
Marque un casillero de opción de plan para cada cobertura ofrecida por su empleador.
Cobertura médica: Marque un casillero de opción de plan e indique el nombre de la opción de plan (donde corresponda).
Cobertura dental: Ingrese el número y el nombre del plan (si corresponde).
Seguro de vida y por incapacidad: Marque un casillero de opción de plan. Escriba el nombre completo del beneficiario (primer nombre, inicial del
segundo nombre, apellido). Complete el número de seguro social y la relación que tiene con usted.
Sección B – Información del empleado: Complete toda la información para que su solicitud sea procesada.
Sección C – Personas cubiertas:
● No complete esta solicitud para dependientes que superan la edad límite, pero son menores de 30; debe completarse el formulario de Aetna denominado
“Formulario de información suplementaria para la inscripción (ley HINT) conforme a P.L. 2005, c. 375”.
● Agregar/Cambiar/Retirar – Use “A”, “C” o “R” para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona.
● Escriba su nombre completo y el de su(s) dependiente(s) en letra de imprenta, si corresponde. Indique sexo, fecha de nacimiento y número de seguro
social de cada una de las personas enumeradas.
● Si un dependiente está incapacitado y continuará cubierto cuando supere la edad límite, adjunte prueba de incapacidad.
● Si usted o su(s) dependiente(s) tienen otra cobertura de salud o de medicamentos con receta, marque “Sí” en los casilleros correspondientes y complete la
sección F, “Otro seguro/seguro anterior”.
● Busque el número de identificación compuesto por 6 dígitos del consultorio del médico o dentista de cuidado primario (si corresponde) en el directorio de
proveedores correspondiente. Indique dicho número en la solicitud.
● Puede saber el número de NPI (identificador nacional del proveedor) si se lo solicita a cada proveedor directamente. Los proveedores con múltiples
consultorios y los proveedores individuales que pertenecen a más de una práctica o entidad de proveedores pueden tener más de un número de NPI.
Llame directamente al consultorio para confirmar el número de NPI correcto del proveedor específico y del consultorio donde se atenderá.
● Si usted es paciente actual, marque el casillero que dice “Sí” debajo de “Paciente actual”.
Sección D – Declaración de enfermedades preexistentes: Complete esta sección para todas las nuevas inscripciones de personas de 19
años de edad o más. Esta sección no se aplica a personas menores de 19 años.
Sección E – Raza/grupo étnico (opcional)
Sección F – Rechazo/renuncia de cobertura: Complete esta sección si se rechaza la cobertura para un empleado elegible o los miembros
elegibles de su familia. El empleado y un testigo deben firmar y colocar la fecha donde corresponde.
Sección G – Información de los dependientes: Complete esta sección para todas las nuevas inscripciones o cambios de cobertura.
Sección H – Otra cobertura médica o dental/cobertura médica o dental anterior: Complete esta sección para todas las nuevas
inscripciones o cambios de cobertura. La cobertura incluye cobertura de grupo, cobertura HMO, cobertura gubernamental, plan de iglesia o Medicare.
Sección I – Condiciones de inscripción: Por favor, lea detenidamente.
Sección J – Firma del empleado:
● Complete esta sección para todas las nuevas inscripciones, cambios de cobertura o terminaciones de cobertura.
● El empleado debe firmar y fechar la solicitud de inscripción/cambio para que esta sea procesada.
Sección K – Verificación del empleador:
● El empleador debe completar esta sección para todas las nuevas inscripciones, cambios de cobertura o terminaciones de cobertura.
● El empleador debe firmar y fechar la solicitud de inscripción/cambio para que esta sea procesada.
GR-68753-3 SP (11-11)
4
NJ 51+