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Complete y devuelva el formulario al Registro de pacientes antes de la fecha de ingreso al hospital ADJUNTE UNA COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGURO ACTUALES O LLÉVELAS CON USTED EN EL MOMENTO DE LA ADMISIÓN 2500 Grant Road, Mountain View, CA 94040-4378 PRE-ADMISSION RECORD REGISTRO DE PREADMISIÓN Patient Registration Department: Mountain View 650-940-7111 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de ingreso al hospital Médico Maternidad Sí No Pediatra Fecha probable de parto / / Nombre legal del paciente (apellido, primer nombre, segundo nombre) Apellido de soltera: Fecha aproximada de la última Autorizo al hospital a verificar mis beneficios de seguro para vez que fue atendida este servicio de hospital. Sí No Apellido anterior: Lugar de nacimiento Fecha nac. Firma _________________________________________ Edad Sexo Estado civil Dirección del paciente (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Empleador del paciente Ocupación Nombre de la persona responsable de la cuenta del hospital (si no es el paciente) Teléfono particular Fecha de nacimiento del asegurado Número de identificación Número de seguro social del asegurado Teléfono del empleador Relación con el paciente Teléfono particular Relación con el paciente Raza El estado requiere que el hospital recopile información estadística sobre raza y origen étnico. Proporcionar esta información es voluntario. Blanco Negro Asiático / Isleño del Pacífico Nativo Americano / Esquimal Otro INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA DE SEGURO Nombre de la compañía de aseguranza Teléfono del empleador Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Idioma hablado principalmente: No Hispano SEGURO PRINCIPAL Teléfono particular del paciente Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Origen étnico Número de seguro social Dirección de correo electrónico: Nombre del contacto para emergencias Hispano Preferencia religiosa N.° de grupo Nombre del asegurado Relación del paciente con el asegurado Sexo del Asegurado CONDICIÓN DE EMPLEO: TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL DISCAPACITADO JUBILADO Empleador del asegurado Teléfono del empleador Número de autorización Número de teléfono de verificación del seguro SEGURO SECUNDARIO O COMPLEMENTARIO Nombre de la compañía de aseguranza Fecha de nacimiento del asegurado Número de identificación N.° de grupo Número de seguro social del asegurado Nombre del asegurado Relación del paciente con el asegurado Sexo del Asegurado Empleador del asegurado Número de autorización Teléfono del empleador Número de teléfono de verificación del seguro LESIÓN RELACIONADA CON EL TRABAJO Empleador al momento de la lesión Nombre del seguro industrial Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Dirección del seguro industrial (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Teléfono del empleador N.° tel. del seg. ind. Fecha de la lesión Número de reclamo (si se conoce) CHAMPUS 8510095492 1A El paciente es: Cónyuge Hijo Número de tarjeta Fecha entr. en vig. Fecha venc. Nombre patr. (apellido, primer nombre, segundo nombre) Número de servicio Rango Jubilado Número de seguro social Form 174C-S Rev. 04/15 Organización y lugar de destino (puerto base/dirección de la persona retirada) Sector de servicio EE.UU. USAF Estado: Servicio activo USMC USN USCG USPHS EESA Jubilado Fallecido 174C
