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Parte II. Manejo de infecciones asociadas a catéteres
tunelizados en hemodiálisis
Alberto Fica
Part II. Management of tunneled-catheter associated infections
Hemodialysis catheter infections have emerged in Chile due to the expansion of tunneled catheters. This
document review current concepts in the management of these infections. Most of the evidence is observational
and not randomized. Due to biofilms involved, therapeutic failure is frequent when catheter is not removed. For
exit site infection without associated bacteremia, topic or oral antibiotics can be initially attempted. For isolated
tunnel infection, catheter removal is recommended. In case of severe bloodstream infections or associated to
secondary foci, Staphylococcus aureus, yeasts or certain non-fermenter gramnegative bacilli, catheter removal
is recommended due to high risk of death, failure or recurrence. On the other hand, mild bloodstream infections
with no complications, systemic antibiotic therapy with either catheter exchange or lock therapy can be attempted. However, clinical response must be checked with blood cultures. Bacteremia associated to S. aureus should
prompt a search for complications, including infective endocarditis through transesophageal echocardiography.
Treatment with vancomycin must be guided using trough plasmatic levels and its use is not recommended when
S. aureus isolates are susceptible to methicillin or when these strains show a MIC ≥ 1.5 µg/mL for vancomycin.
Key words: Catheter-related infections, bacteremia, renal dialysis, therapy, Staphylococcus, vancomycin.
Palabras clave: Infecciones relacionadas a catéter, bacteriemia, diálisis renal, terapia, Staphylococcus, vancomicina.
Antecedentes
L
os catéteres tunelizados en hemodiálisis constituyen hoy en día aproximadamente 20% de los
accesos para hemodiálisis en pacientes crónicos
debido a las dificultades del sistema de salud en Chile
para instalar en ellos una fístula arterio-venosa1. Ello ha
determinado una expansión en la población en riesgo para
bacteriemia, fungemia o brotes.
El año 2014, la Sociedad Chilena de Nefrología y la
Sociedad Chilena de Infectología organizaron un simposium conjunto sobre Infecciones Asociadas a Catéter
de Hemodiálisis. Este documento es parte de los temas
tratados y ha sido preparado para ayudar al equipo de
salud en la toma de decisiones sobre el manejo de las
infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis (CHD).
Se debe advertir al lector que la evidencia que las respalda
proviene de datos observacionales o comparativos no
randomizados en pacientes seleccionados y, por lo tanto,
la fuerza de la recomendación no es sustantiva.
La mayor parte de los cuadros infecciosos que presentan los pacientes en hemodiálisis (88%) están relacionados
al acceso, ya sea como infección del sitio de entrada o
bacteriemia del CHD, infecciones de prótesis vasculares, fístula arterio-venosa o de un catéter peritoneal. El
porcentaje restante, se explica por cuadros de neumonía,
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Hospital Militar de Santiago
Departamento de Medicina
Servicio de Infectología y
Unidad Infecciones Asociadas a la
Atención de Salud.
Conflicto de interés: ninguno
Financiamiento: ninguno
Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
[email protected]
infección de piel y tejidos blandos, infección urinaria,
cuadros gastrointestinales u osteomielitis2. De esta manera, la probabilidad de una infección asociada al CHD
es alta si un paciente se presenta con calofríos o fiebre,
especialmente si no hay focalización2.
Las infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis
se clasifican en tres tipos: la infección del sitio de entrada,
la infección del trayecto o túnel y las infecciones del
torrente sanguíneo.
Infección del sitio de entrada. Presencia de pus en
el sitio de entrada, acompañada o no por eritema o
induración, no más allá de dos cm de la entrada. La
presencia aislada de eritema puede representar sólo un
proceso irritativo.
Infección del trayecto o túnel. Eritema sobre el trayecto
que comienza más allá de dos cm desde el sitio de entrada.
Puede asociarse a infección del sitio de entrada.
Infección del torrente sanguíneo asociada a CHD.
Bacteriemia o fungemia que cumple criterios de ser
secundaria al CHD (definido en la Parte I en estas guías).
Las infecciones asociadas a CHD involucran la
presencia de biopelículas, estructuras que limitan la
llegada de la respuesta inmune y de los antimicrobianos
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al lugar de la infección, traduciéndose en un aumento de
la concentración inhibitoria mínima (CIM), aparición
de tolerancia (efecto bacteriostático en lugar de efecto
bactericida o resistencia fisiológica ante diferentes antimicrobianos), por cambios en el metabolismo celular
bacteriano que expone menos blancos celulares3. Estos
fenómenos favorecen el fracaso terapéutico o la recaída
de la infección en muchos casos. Incluso, el cambio de
un CHD por guía de alambre no evita la mantención de
la biopelícula en el trayecto ya formado.
El manejo de cada una de estas infecciones se presenta
a continuación.
Infección del sitio de entrada
Una publicación ha estimado que la frecuencia de
infección del sitio de entrada es cercana a 0,4 eventos por
1.000 días-catéter y sólo 4,3% requiere hospitalización2.
La frecuencia reportada de infección del sitio de entrada
parece ser muy inferior al de bacteriemia por catéter (~4
por 1.000 días-catéter) y similar a la de una infección de
una prótesis vascular.
Pocos estudios han explorado los factores de riesgo
asociados a infecciones del sitio de entrada. Uno de ellos
identificó el número total de usos y la duración del catéter,
como factores para infección local4. Asimismo, existe
escasa información sobre las causas microbiológicas en
este tipo de infecciones y se asume que los agentes son
similares a los reportados para bacteriemia asociada CHD
donde los agentes predominantes (> 90%) son cocáceas
del género Staphylococcus, ya sea S. aureus o S. coagulasa
negativa5.
Cuando los pacientes con CHD tienen fiebre, la mayor
parte de ellos tiene bacteriemia asociada al catéter (77%)
y sólo en bajos porcentajes la fiebre corresponde a focos
de otro origen tales como fístula o prótesis (4%), foco no
relacionado al catéter (6%) o infección del sitio de entrada
(2%)2. Estos antecedentes indican que si hay una infección
del sitio de entrada con fiebre asociada, debe descartarse
una bacteriemia u otro foco.
El tratamiento de una infección del sitio de entrada de
un CHD en ausencia de bacteriemia no ha sido sometido
a ensayos randomizados y la información disponible es
escasa y contenida sólo en algunas guías. La guía española
de acceso vascular en hemodiálisis no menciona el tema6
y la guía estadounidense indica que el tratamiento puede
ser efectuado con curaciones más antimicrobianos tópicos
o sistémicos, sin necesidad de remover el catéter, pero no
señala la duración del tratamiento7.
El tratamiento puede ser efectuado con crema dérmica de mupirocina o gentamicina, ambas con adecuada
actividad anti-estafilocóccica y disponibles en el país.
Los fabricantes recomiendan que estos productos sean
aplicados tres veces al día, lo que no es aplicable en
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la población de pacientes en HD debido a la necesidad
de acceder al sitio de entrada con técnica aséptica. La
costumbre es aplicar estas cremas en las sesiones de HD
y se debe observar la respuesta clínica.
Recomendación
• El tratamiento de la infección del sitio de entrada
sin bacteriemia asociada puede ser efectuado con
antimicrobianos tópicos u orales más curaciones por
un período de una a dos semanas. La evidencia sobre
la eficacia de este esquema es empírica y transmitida
por tradición oral con escasas publicaciones sobre la
materia. Es importante que el esquema tenga cobertura sobre Staphylococcus spp y que se haya descartado
infección del trayecto o túnel y bacteriemia.
Infección del trayecto o túnel
A pesar de que no se dispone en la literatura científica de información microbiológica directa sobre los
agentes asociados a la infección del túnel, se estima
que los microorganismos involucrados son los mismos
que participan en los cuadros de bacteriemia asociada a
catéter. Esta similitud está respaldada porque comparten
el mismo mecanismo patogénico. Desde esta perspectiva, los agentes predominantes corresponderían a S.
aureus y S. coagulasa negativa, grupos que acaparan
sobre 80% de las etiologías2,8. También participan, en un
menor porcentaje, bacilos gramnegativos entéricos o no
fermentadores (~20%), Enterococcus spp, levaduras o
micobacterias atípicas. El problema se hace más complejo
al considerar la elevada prevalencia de S. aureus resistente
a meticilina (cloxacilina), la emergencia de Enterococcus
spp resistentes a vancomicina y bacilos gramnegativos
resistentes a β-lactámicos8.
El manejo de la infección del trayecto o túnel se basa
en tres pilares: retiro del CHD con cambio de ubicación
anatómica, uso de antimicrobianos y descartar una bacteriemia o complicaciones.
La importancia del retiro del CHD proviene de un
estudio observacional, comparativo, donde el grupo con
infección del túnel y bacteriemia tuvo una tasa de curación
de sólo 50% si éste se retiró pero se reinstaló en el mismo
sitio con una guía de alambre. En contraste, el grupo en
que el CHD fue cambiado de ubicación tuvo una tasa de
curación significativamente superior (~70%)9.
Los casos con infección del trayecto o túnel pueden
tener bacteriemia o fungemia asociada; por ende, se debe
obtener hemocultivos en todos estos casos.
El tratamiento antimicrobiano debe tener cobertura
sobre los probables agentes involucrados (cocáceas grampositivas) y la selección de β-lactámicos o glicopéptidos
debe estar supeditada a la epidemiología institucional de
resistencia microbiana.
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Se sugiere el uso inicial de antimicrobianos parenterales hasta haber descartado bacteriemia y haber retirado
el CHD. La duración del tratamiento y la vía de administración del fármaco no han sido precisadas para casos
sin bacteriemia ni complicaciones. En forma arbitraria,
se puede optar por un tratamiento durante siete días post
retiro del CHD habiendo descartado infección del torrente
sanguíneo, complicaciones y con una buena evolución en
el sitio de infección.
Manejo de bacteriemias o fungemias
asociadas a catéter de hemodiálisis
El manejo de este tipo de infecciones involucra tres
aspectos: terapia antimicrobiana, búsqueda de complicaciones y manejo del catéter de hemodiálisis.
Terapia antimicrobiana
La infección del torrente sanguíneo requiere la
selección de una terapia empírica basada en datos epidemiológicos, su ajuste con los resultados de los cultivos y
discutir su duración.
La información disponible sobre los agentes etiológicos en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas
a CHD es parcial y proveniente sólo de aquellos centros
públicos que reportan estos datos al Ministerio de Salud
de Chile10. Esta información indica que los agentes
predominantes son cocáceas grampositivas (75% de los
casos), incluyendo S. aureus, S. epidermidis y S. coagulasa negativa sin tipificación. Los bacilos gramnegativos
entéricos (~12%) y los no fermentadores (~12%) le siguen
en frecuencia. Las levaduras ocupan entre 1 y 2% de los
casos. No se dispone, lamentablemente, de información
sobre resistencia antimicrobiana. Ante este vacío, existe
un terreno propicio para el uso desmedido de vancomicina
lo que favorece la selección de cepas resistentes de S.
aureus y Enterococcus spp.
Dependiendo de la probabilidad de tratarse de una
infección causada por S. aureus o S. epidermidis resistente a meticilina, las alternativas son vancomicina,
cefazolina o cloxacilina. En CHD de ubicación femoral o
ante la aparición previa de infecciones asociadas a CHD
causadas por bacilos gramnegativos, se debe considerar
una cobertura adicional sobre bacilos gramnegativos, ya
sea con una cefalosporina de tercera o cuarta generación
en caso de resistencia a β-lactámicos, u otras alternativas
en caso de resistencia a estos compuestos. Las dosis de
antimicrobianos se indican en la Tabla 1.
Vancomicina, fluconazol y anidulafungina requieren
dosis de carga. Cloxacilina no requiere ajuste de dosis,
al igual que anidulafungina. Daptomicina y fluconazol
deben ser ajustados y administrase una dosis completa
post diálisis.
Precauciones con el uso de vancomicina
Este compuesto es aplicado empíricamente en muchos casos por su espectro sobre bacterias resistentes y
comodidad posológica. Sin embargo, hay varios aspectos
limitantes en esta selección que deben ser comentados.
(Tabla 2).
En primer lugar, la eficacia terapéutica de vancomicina
depende de que se logren ciertos parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos adecuados. Se recomienda
Tabla 1. Esquemas posológicos parenterales de algunos compuestos usados en pacientes con bacteriemia o fungemia
en hemodiálisis trisemanal
Compuesto
Dosis de carga
Dosis de mantención
Control de concentraciones plasmáticas
Vancomicina
20 mg/kg ev
Según concentraciones plasmáticas
Si, valle. Target: 15-20 µg/mL
Cefazolina
No
20 mg/kg (~1-2 g) post HD
No
Cloxacilina
No
2-3 g/6 h
No
Ceftazidima
No
2 g post diálisis
No
Cefepime
1 g día 1
1-2 g post diálisis
No
Imipenem
No
250-500 mg c/12 h
No
Meropenem
No
10-20 mg/kg al día
No
Amikacina
No
7,5 mg/kg post diálisis
Si. Target > 10 µg/mL pre diálisis
Daptomicina
6 mg/kg ev día
6 mg/kg cada 48 h
No
Levofloxacina
750 mg
500 mg cada 48 h
No
Cotrimoxazol
No
2,5-10 mg/kg de trimetoprim/día
No
Fluconazol
800 mg día 1
400 mg post HD
No
Anidulafungina
200 mg día 1
100 mg/día en días siguientes
No
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Tabla 2. Factores de importancia en el uso de vancomicina en pacientes con infecciones
asociadas a CHD
Factor
Comentario
Dosis de carga
Una dosis de carga permite alcanzar dosis apropiadas en las primeras
24 h
Medición de concentraciones
valle
Permite asegurar target terapéutico y minimizar el fracaso
CIM
Existen valores que indican mayor riesgo de fracaso terapéutico o
de mortalidad. Se debe conocer la CIM del aislado de S. aureus y de
otras especies estafilocóccicas para un manejo apropiado
Susceptibilidad a cloxacilina
La selección de vancomicina en estos pacientes es inapropiada (salvo
alergia) debido a una mayor mortalidad comparativa respecto a
β-lactámicos en estudios caso-control, existencia cepas tolerantes al
glicopéptido (~20%), menor difusión a tejidos y una tasa bactericida
más lenta
una dosis de carga de 20 mg/kg en pacientes en HD para
optimizar su efecto bactericida en las primeras 24 h11.
En segundo lugar, se deben medir concentraciones
plasmáticas valle aproximadamente a los 5 días de la
primera dosis para asegurar que el target (concentración
deseable) sea apropiado (15-20 µg/mL). Lograr esta
cifra es fundamental ya que la tasa de fracaso terapéutico
aumenta progresivamente cuando las concentraciones se
alejan de este umbral12. Debido a que dosis de 1 g semanal de vancomicina IV se asocian a una gran dispersión
en sus concentraciones plasmáticas valle a los 7 días,
no se recomienda usar dosis a intervalos tan altos13. La
medición de concentraciones valle a los 5 días es sólo
una aproximación, que puede ser acortada en casos de
pacientes edematosos o con aumento del tercer espacio
o función renal residual. A pesar de los problemas de
acceso a la determinación de concentraciones plasmáticas
de vancomicina, no es posible plantear el manejo de estos
casos sin este estándar de cuidado. Luego de cada cambio
de dosificación, las concentraciones deben medirse antes
de la siguiente dosis planificada.
Vancomicina no es una opción terapéutica adecuada si
la CIM de S. aureus a vancomicina es ≥ 2 µg/mL ya que
en estos casos, aumenta el riesgo de muerte. Además, para
aislados con una CIM ≥ 1,5 µg/mL a vancomicina hubo
una mayor tasa de fracaso clínico, lo que también limita la
aplicación de este compuesto14. Todos estos antecedentes
indican que se debe disponer de la CIM de S. aureus u
otras especies del género Staphylococcus para el manejo
de las infecciones con vancomicina. Las razones de este
fracaso probablemente residen en la menor penetración
del fármaco a tejidos por su gran peso molecular, por
la existencia de cepas tolerantes a vancomicina (efecto
bacteriostático en lugar de bactericida) y por su lento
efecto bactericida.
Otro aspecto limitante en la selección de vancomicina
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es su mayor mortalidad en pacientes tratados por este
compuesto respecto a β-lactámicos en estudios casocontrol, cuando esta cepa es susceptible a cloxacilina.
La mortalidad aumenta al doble si se selecciona este
glicopéptido en lugar de cefazolina o cloxacilina, lo que
obedece probablemente a las razones comentadas en el
párrafo precedente15.
En pacientes cuya infección sea causada por Staphylococcus spp con CIM ≥ 2 µg/mL para vancomicina
se debe seleccionar otro compuesto, idealmente activo
sobre la biopelícula, como lo es daptomicina. Linezolid
puede ser una opción pero por su acción bacteriostática
está contraindicado en casos de endocarditis infecciosa.
Otros compuestos
Cefazolina: Dosis de 20 mg/kg post diálisis de cefazolina se han asociado a una buena eficacia terapéutica en
pacientes en HD trisemanal16. El manejo de infecciones
por levaduras se debe efectuar con fluconazol o anidulafungina, siendo este último compuesto de primera
elección debido a su mayor eficacia clínica y además por
su espectro sobre especies de Candida no albicans como
C. krusei cuya susceptibilidad a fluconazol es escasa,
(resistencia natural en 100% de las cepas) o C. glabrata
(30% de susceptibilidad en aislados nacionales)17,18.
Búsqueda de complicaciones
Los pacientes con bacteriemia o fungemia asociada a
CHD tienen riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa,
espondilodiscitis, endoftalmitis y otras infecciones metastásicas. Para algunos agentes como S. epidermidis o
bacilos gramnegativos entéricos o no fermentadores, este
riesgo es menor pero no ausente. Estas complicaciones
deben ser buscadas clínicamente a través de la detección
de soplos cardíacos, dolor axial, articular o abdominal o
alteraciones visuales y mediante el estudio de imágenes,
si la sospecha se establece.
En el caso de bacteriemias por S. aureus se recomienda,
en todos los casos, la realización de una ecocardiografía
trans-esofágica por su alta sensibilidad para detectar
vegataciones, abscesos, perforaciones o nuevas insuficiencias valvulares y que supera el rendimiento de la
ecocardiografía trans-torácica19,20.
Manejo del catéter de hemodiálisis
El manejo de una bacteriemia/fungemia asociada a un
CHD debe enfrentarse a dos problemas: el de la infección
y el del catéter. Como cuerpo extraño, el mantener un
catéter in situ encierra el riesgo de fracaso del tratamiento
o la recaída de la infección debido a la incapacidad de
remover la biopelícula. Por ello, existe acuerdo de que
los catéteres deben idealmente siempre ser removidos y
de no ser así, al menos hacerlo en caso de infecciones
graves o de falta de respuesta al tratamiento.
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (Supl 2): S 91-S 99
En la actualidad existen tres estrategias para el manejo
de las bacteriemias por catéter de HD y que corresponden
a:
• Retiro del catéter con re-instalación en otro sitio.
• Cambio del catéter con guía de alambre en el mismo
sitio (técnica de Seldinger), y
• Conservación del catéter con lock-therapy (solución
con antimicrobianos dejada en el lumen por varias
horas, denominada también sello con antimicrobianos).
En caso de bacteriemias, todas estas opciones se
acompañan de terapia antimicrobiana endovenosa. No
existe la opción de tratar episodios de bacteriemia por
CHD con retención del catéter pero sin aplicar sello con
antimicrobianos.
Salvo una experiencia con alcohol en sellado antimicrobiano, ninguna de estas opciones de manejo ha
sido validada en ensayos controlados sino que a través
de experiencias en diferentes centros y, por lo tanto, la
selección de una u otra modalidad va a depender de la
gravedad del paciente, de la existencia de un capital
vascular de reserva, de la respuesta al tratamiento, del
agente involucrado, recaídas, complicaciones asociadas
y preferencias locales.
En términos globales, se reconoce que algunos pacientes pueden beneficiarse de la retención del catéter
o recambio por técnica de Seldinger, especialmente si
el cuadro es el primer evento, es de carácter leve, no
hay complicaciones asociadas ni infección del túnel, la
respuesta es apropiada en los primeros días y el agente es
de baja virulencia. En contraste, la remoción del catéter no
es negociable en cuadros graves, con complicaciones metastásicas asociadas o la respuesta inicial no es adecuada.
A continuación, se revisa la evidencia para cada una
de las estrategias posibles en presencia de bacteriemia:
retención del CHD sin sellado antimicrobiano, recambio
del CHD con guía de alambre y retención del CHD con
sellado antimicrobiano.
Experiencias con retención del catéter sin uso de
lock therapy en pacientes con bacteriemia
En una experiencia publicada sin uso de sellado antimicrobiano, cerca de 75% de los casos de bacteriemia
asociados a catéter tunelizado pudieron ser considerados
para mantener el acceso debido a la ausencia de un
cuadro grave o falla terapéutica inicial. De ellos, dos
tercios pudieron ser retenidos sin recambio pero con una
significativa tasa de recaída de bacteriemia que alcanzó a
33% en los meses siguientes y una mayor tasa de recaída
en tratamientos sucesivos21. En otra serie publicada, la tasa
de recurrencia o muerte por sepsis fue significativamente
superior en el grupo tratado con retención del catéter
respecto a otras modalidades como cambio con técnica
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de Seldinger, reemplazo o uso de un acceso vascular
alternativo como fístula o prótesis vascular22. Finalmente,
en una tercera experiencia, la tasa de éxito fue de sólo 37%
en retención con terapia sistémica sin acciones directas
sobre el CHD23.
Estos resultados indican que la mantención del CHD
ante un evento de bacteriemia es posible pero asociada a
una alta tasa de recaída o riesgo de muerte, lo que cuestiona esta opción como una estrategia preferente en todos
los casos y que el retiro o recambio del catéter debe ser
parte del manejo de ellos. No se plantea actualmente, el
tratamiento de una bacteriemia sin alguna acción asociada
sobre el CHD.
Experiencias con recambio del catéter con guía de
alambre sin sellado antimicrobiano
En un estudio que incorporó acciones sobre el dispositivo médico, se aplicaron tres estrategias para el manejo
de bacteriemias por catéter de hemodiálisis. Todos los
grupos fueron tratados con antimicrobianos endovenosos
durante tres semanas. El primer grupo, sin signos locales
de infección en el puerto de entrada o en el túnel y con
síntomas leves, fue manejado con retiro del catéter y
reinstalación de uno nuevo con técnica de Seldinger. El
segundo grupo, asociado a infección del sitio de entrada o
del túnel y síntomas leves, fue manejado con remoción del
catéter y reinstalación de uno nuevo bajo guía de alambre
pero con la creación de un nuevo túnel. Finalmente, el
tercer grupo, caracterizado por la presencia de síntomas
graves, fue manejado con tratamiento antimicrobiano,
remoción de catéter luego de la disminución de la fiebre,
uso de un catéter transitorio para HD y reinstalación de
un nuevo catéter en otro sitio. Cómo síntomas graves se
consideraron en este trabajo, calofríos, fiebre alta (no
precisada), hipotensión arterial, náuseas, vómitos o confusión mental9. La evaluación de curación fue efectuada
mediante erradicación microbiológica y ausencia de
síntomas de recaída durante 45 días de seguimiento. La
tasa de curación en el primer grupo (cambio por guía en
pacientes sin signos locales de infección) fue de 69,4%,
la del segundo grupo (cambio con guía en presencia de
infección local) fue de 50%, una cifra significativamente
inferior, y la del tercer grupo (síntomas o signos de gravedad con reemplazo del catéter) fue de 73%, valor no
inferior al del primer grupo9. En otra experiencia comparativa, las tasas de curación fueron similares para aquellos
pacientes manejados con bacteriemia con reemplazo del
catéter por Seldinger, respecto al grupo con remoción del
catéter, excluyendo eso sí del reemplazo por técnica de
Seldinger a los pacientes más graves24. Series de casos
de pacientes seleccionados manejados con reemplazo del
catéter por técnica de Seldinger informan de porcentajes
de éxito cercanos a 80%25.
Estos datos sugieren que las tasas de curación son
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razonables al cambiar el catéter con guía de alambre si
hay bacteriemia sin síntomas o signos locales de infección
y que la remoción del catéter en pacientes con un cuadro
grave permite tasas razonables de curación. También
indican que el recambio del catéter con guía de alambre
cuando existe infección local, a pesar de que no existan
elementos de gravedad, tiene un mayor porcentaje de
fracaso.
Experiencias con sellado antimicrobiano en
pacientes con bacteriemia
El uso de una solución de antimicrobianos en el lumen
del catéter entre infusiones (sellado antimicrobiano) en
altas concentraciones, permite un efecto bactericida local
y una erradicación potencial del agente productor de bacteriemia y de esta manera evita el retiro del catéter. Como
no hay exposición sistémica a esta terapia local, siempre
deben ser usados en conjunto con terapia parenteral.
En una serie con 46 episodios de bacteriemia por CHD
sin infección local ni criterios de gravedad, la tasa de
éxito terapéutico fue de 59% con sellado antimicrobiano
por dos a tres semanas, asociada a terapia parenteral y
similar para casos provocados por bacilos gramnegativos
o cocáceas grampositivas. No obstante, el catéter debió
ser removido en todos los casos de infección por S. aureus
o P. aeruginosa26.
En otra serie de 47 eventos, la respuesta fue exitosa en
70% de los casos tratados con sellado antimicrobiano27.
En este trabajo se demuestra además, que la tasa de respuesta es alta para infecciones por bacilos gramnegativos
(87%), razonable para S. epidermidis (75%) y sub-óptima
para S. aureus (40%), siendo las diferencias significativas.
Se dispone también de los resultados de otro estudio no
comparativo con una población mixta de pacientes, algunos de ellos con catéter tunelizado28. La tasa de curación
global fue de 82% y según tipo de microorganismo fue
de 78% para cocáceas grampositivas, 92% para bacilos
gramnegativos y de 88% en infecciones polimicrobianas.
Los fracasos se asociaron especialmente a infecciones
por S. aureus.
En una experiencia nacional, 8 de 9 pacientes con bacteriemia por Stenotrophomonas maltophilia tuvieron una
respuesta apropiada con sellado antimicrobiano (Briones
E, y cols. Bacteriemia por Stenotrophomonas maltophilia
en hemodiálisis: ¿Es imprescindible el retiro del acceso
vascular? XXIX Congreso conjunto Sociedades Chilenas
de Nefrología, Hipertensión y Trasplante. 2012, Pucón,
Chile).
Un reporte reciente informa de una mayor eficacia con
antimicrobianos sistémicos y sellado antimicrobiano con
alcohol de 60° respecto al no uso de este compuesto (90,6
versus 56,2% de curación, respectivamente)29. Un defecto
de este trabajo es que no incluyó sellado antimicrobiano
con algún compuesto antimicrobiano en el grupo control,
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lo que exacerba las diferencias en resultados y por ello,
el rol del alcohol en sellado antimicrobiano aún requiere
de mayores estudios.
Recambio de catéter por técnica de Seldinger vs
sellado antimicrobiano
No hay estudios comparativos randomizados que
hayan analizado el éxito terapéutico entre el manejo de
un caso de bacteriemia con recambio de catéter versus la
retención de él con sellado antimicrobiano. Se dispone de
un estudio contra controles históricos que informa de una
mayor tasa libre de recurrencias para el grupo tratado con
antimicrobianos endovenosos y sellado antimicrobiano
respecto al grupo tratado con recambio del catéter (Seldinger) y antimicrobianos parenterales (mediana de sobrevida
sin recaída 154 versus 71 días, respectivamente)27.
Agentes difíciles de erradicar o de alta virulencia
Como se mencionó anteriormente, las tasas de fracaso
o recurrencia son elevadas ante infecciones por S. aureus, considerado también un agente de alta virulencia.
Hay otros agentes que son difíciles de erradicar y en ellos
no se puede aplicar alguna estrategia para conservar el
catéter o reemplazarlo por técnica de Seldinger. Estos
microorganismos corresponden a Bacillus spp, Mycobacterium spp, Corynebacterium spp, Pseudomonas
spp y levaduras30.
Bacteriemia con infección del sitio de entrada
Existe un reporte de casos bajo esta condición que
indica 20% de complicaciones para el grupo con bacteriemia por S. aureus manejado sin retiro del CHD y una
mayor sobrevida del CHD en pacientes con bacteriemias
por S. epidermidis (0% complicaciones y mayor sobrevida
del CHD). Estos resultados indican que en pacientes no
graves con infección del sitio de entrada y bacteriemia por
S. epidermidis, se podría intentar un manejo conservador
para ganar tiempo; a los 6 meses, sólo 20% tenía un CHD
funcional o sin recurrencia31.
Recomendaciones
• No se recomienda el tratamiento antimicrobiano parenteral exclusivo en pacientes con infección del túnel o
bacteriemia asociada a catéter debido al fracaso inicial
o alta tasa de recurrencia de la infección.
• En pacientes seleccionados con bacteriemia asociada
al catéter, es decir sin infección local, sin focos
metastásicos o endocarditis, sin hipotensión arterial,
confusión o un cuadro grave, es posible plantear la
retención del catéter con sellado antimicrobiano y
antimicrobianos parenterales, ambos por dos a tres
semanas, o el recambio de éste por guía de alambre
(Seldinger) y terapia antimicrobiana parenteral durante
tres semanas.
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• La respuesta clínica y bacteriológica para estas estrategias debe ser evaluada rigurosamente incluyendo
hemocultivos de control.
• En caso de retención del dispositivo con sellado
antimicrobiano, el catéter debe ser removido si la
bacteriemia o sepsis persiste más allá de las 48-72 h y
en caso de recaída de la bacteriemia.
• No se recomienda el uso de sellado antimicrobiano
en caso de infección por S. aureus, levaduras u otros
agentes de difícil erradicación por la alta tasa de fracaso clínico y microbiológico. Los microorganismos
susceptibles de ser tratados con retención del catéter
corresponden a Staphylococcus del grupo coagulasa
negativa y enterobacterias. Experiencias locales
indican una respuesta favorable en infecciones por S.
maltophilia.
• El manejo de infección asociada a catéteres venosos
centrales convencionales (no tunelizados ni subcutáneos) contempla el retiro de ellos debido a su
relativamente fácil retiro y reinstalación en un nuevo
sitio.
Las recomendaciones entregadas son similares a las
conclusiones de una revisión sistemática de reciente aparición32. En la Figura 1 se resumen las recomendaciones
de manejo y en la Tabla 3 algunas soluciones usadas en
sellado antimicrobiano29,33.
Se debe mencionar que algunos compuestos son
incompatibles con heparina (quinolonas) o se desconoce
si interactúan (anfotericina B) y en algunos casos, éstos
sólo son compatibles a bajas concentraciones pero no a
altas concentraciones (gentamicina)33.
Lugar de manejo del paciente
Algunos pacientes seleccionados pueden ser tratados
en forma ambulatoria luego del estudio microbiológico
inicial. La forma más habitual es la combinación de
terapia endovenosa con sellado antimicrobiano, estrategia que permite conservar el catéter en un porcentaje
razonable de casos, especialmente si es el primer evento
y el agente involucrado es S. epidermidis o una enterobacteria.
La existencia de un paciente con fiebre o sospecha de
bacteriemia y que presenta compromiso hemodinámico,
confusión mental, evidencia de focos metastásicos o
tromboflebitis, obliga a su traslado y hospitalización.
De la misma manera, la falta de respuesta en las
primeras 72 h de iniciado un tratamiento en forma
ambulatoria (con hemocultivos tomados) esconde la
posibilidad de complicaciones o un agente de difícil
tratamiento y también obliga al traslado e ingreso del
paciente.
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (Supl 2): S 91-S 99
Infecciones asociadas
a catéter de
hemodiálisis
Infección aislada del
sitio de inserción
Infección del túnel
Curaciones +
antimicrobianos
orales o tópicos por
7-10 d
Retiro del catéter
con reinstalación
en otro sitio
Antimicrobiano ev
Bacteriemia
Ausencia de infección
local o de focos
metastásicos o de
cuadro grave
Infección local, focos
metastásicos, cuadro
grave, recaida,
S. aureus, agentes
de difícil erradicación
Tratamiento
antimicrobiano ev
+
sellado
antimicrobiano o
recambio por técnica
de Seldinger
Retiro del catéter
y reinstalación
en otro sitio
Figura 1.
Tabla 3. Soluciones para terapia mediante sellado antimicrobiano
Compuesto
Concentración final
Heparina
Vancomicina
5 mg/mL
3 mg/mL
2 mg/mL
1.000 U/mL
50-100 U/mL
100 U/mL
Linezolid
2 mg/mL
10-10.000 U/mL
Daptomicina
5 mg/mL
100-10.000 U/mL
Gentamicina
5 mg/mL
2 mg/mL
2 mg/mL
1 mg /mL
No
5.000 U/mL
20 U/mL
2.500 U/mL
Amikacina
10 mg/mL
100 U/mL
Levofloxacina
5 mg/mL
No
Ceftazidima
20 mg/mL
10 mg/mL
2 mg/mL
5.000 U/mL
1.000 U/mL
100 U/mL
Piperacilina/tazobactam
10 mg/mL
100 U/mL
Ampicilina
10 mg/mL
5.000 U/mL
Cefazolina
5-10 mg/mL
2.500-5.000 U/mL
Vancomicina + gentamicina
1 mg/mL c/u
2.500 U/mL
Cefazolina + gentamicina
1 mg/mL c/u
2.500 U/mL
Cotrimoxazol 400/80 mg
2 mL
2 mL
Anfotericina en SG 5%
2,5 mg/mL
No
Alcohol etílico
Sol alcohol-etílico 60° 2 mL
1.000 U/mL
1 mL
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S 97
Resumen
Las infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis
(CHD) han emergido en Chile debido a la expansión de
la población usuaria de catéteres tunelizados. En este
documento se presenta una revisión sobre el manejo
de estas infecciones y se entregan algunas recomendaciones. La evidencia que la sustenta es observacional y
no randomizada. Debido a la presencia de biopelícula
asociada a los CHD, el fracaso terapéutico es frecuente
en estas infecciones cuando no se remueve el CHD. Para
infecciones del sitio de entrada sin bacteriemia asociada,
se puede intentar un manejo inicial con terapia tópica
o sistémica antimicrobiana. Para infecciones del túnel
sin bacteriemia se recomienda la remoción del catéter.
Para eventos de bacteriemia graves o asociados a focos
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S 98
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a distancia o infección local o a S. aureus, levaduras
o ciertos bacilos gramnegativos no fermentadores, se
recomienda la remoción del CHD. En casos de bacteriemias leves sin complicaciones se puede intentar
terapia antimicrobiana sistémica y recambio con guía
de alambre o sellado antimicrobianos. La respuesta
debe ser estrechamente observada y en casos de bacteriemia se deben tomar hemocultivos de control. En
casos de bacteriemia por S. aureus se deben buscar
complicaciones incluyendo la búsqueda de endocarditis
infecciosa mediante ecocardiografía trans-esofágica.
El tratamiento con vancomicina debe ser guiado por
concentraciones plasmáticas valle y no se recomienda
su uso ante infecciones estafilocóccicas causadas por
aislados susceptibles a meticilina ni ante aislados con
una CIM ≥ 1,5 µg/mL para este glicopéptido.
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