Download acuerdo y consentimiento para servicios de

ACUERDO Y CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE SALUD Y
CUIDADO
Nombre del Paciente:
__Fecha de Nacimiento:
Teléfono:
Dirección: ________________________________________ Ciudad:
Estado: TX Código Postal:
Contacto de Emergencia (viva fuera del hogar): _______________ __________________________Teléfono: __________-________________
Relación: __________________ Pediatra: _____________________________ _______________ Teléfono: __________________________
TIPO DE SERVICIO (circule):
Terapia Ocupacional
FRECUENCIA DEL SERVICIO:
Terapia Física
Terapia del Habla
1. TÉRMINOS DEL ACUERDO: Firmando este acuerdo, yo, siendo el padre o guardián legal del paciente, yo doy mi
consentimiento a KidsCare Therapy para que proporcione los servicios descritos arriba al paciente. Firmando este
acuerdo, yo concuerdo que en caso de que el personal de KidsCare Therapy no esté disponible para proporcionar el
cuidado apropiado, entonces tentativas se harán para proporcionar el servicio con otro empleado o contratista. Tengo el
derecho de negar servicios auxiliares, y si hago así entonces reconozco que soy capaz, dispuesto y puedo proporcionar
el cuidado necesario para mi niño. Este contrato puede ser cancelado en cualquier momento por mí o por KidsCare
Therapy con 5 días de antemano.
2. CONSENTIMIENTO MÉDICO E INFORMACIÓN SOBRE LA AUTORIZACIÓN: El paciente está bajo cuidado de un
médico licenciado y convengo que los representantes de KidsCare Therapy no serán responsables por ningún acto
resultando de órdenes del médico. Si proporcionan enfermeras, autorizo a las enfermeras que realice los servicios
necesarios para el cuidado del paciente. Autorizo a cualquier hospital o médico que equipen a KidsCare Therapy, por
requerimiento, todas las registraciones perteneciendo al paciente, el historial médico, los servicios rendidos o información
médica a cualquier seguro aplicable o fuente del pagador. Por HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguro Médico de 1996) doy mi consentimiento que cualquier información médica, y cualquier otra información
pertinente al cuidado del paciente se puede enviar por telefax, por correo, retransmitido electrónicamente,
retransmitido oral, o retransmitido por mensajero como puede ser necesario en el abastecimiento del mejor
cuidado posible. También convengo que los expedientes médicos del paciente, los expedientes financieros o
cualquier otro registro que puedan necesitar sean compartidos para los propósitos del tratamiento, propósitos
de pago, el cuidado médico relacionado o no, se pueden compartir como sea necesario para la disposición de
servicios clínicos y pago. Autorizo que KidsCare Therapy puede mandar la cuenta y para recoger el pago para los
servicios rendidos a mi abastecedor del seguro (médico, Medicaid o Seguro de enfermedad importante, u otro). Acuerdo
equipar a KidsCare Therapy toda la información que pertenece a las ventajas del seguro del paciente y mantener a
KidsCare Therapy al día de cualquier cambio en cobertura. EN EL EVENTO DE QUE LOS SERVICIOS DE TERAPIA
SEAN NEGADOS, YO AUTIRIZO A KIDSCARE THERAPY PARA QUE ACTUE COMO REPRESENTANTE DE MI
HIJO/A EN CASOS DE APELACIÓN.
3. TENGO LAS COPIAS RECIBIDAS Y ENTIENDO LO SIGUIENTE:
_____ La supervisión clínica
_____ Los estándares éticos del cuidado casero
_____ Los derechos del paciente
_____ La política de reclamos del paciente
_____ Seguridad para sus hijos y su hogar
_____ Política de no-discriminación
_____ Análisis de drogas y chequeo de antecedentes penales _____ Información de prácticas de la salud protegidas_____ Descripción de servicios
_____ El Código de familias de Texas – denuncia de maltrato
Certifico que he recibido una copia de este acuerdo y doy consentimiento a KidsCare Therapy para que proporcione los
servicios. Atestiguo que toda la información presentada con respecto al historial medico del paciente antedicho es
verídico y correcto según mi leal saber y entender.
ELIJA UNO DE LOS SIGUIENTES PÁRRAFOS PONIENDO SUS INICIALES:
_____ Autorizo que KidsCare Therapy comience los servicios de terapia, después de que el seguro haya concedido la
autorización. Estoy consiente de que no sostendré ningún tipo de responsabilidad financiera sobre los servicios
que la cobertura del seguro no cubra.
_____ Autorizo que KidsCare Therapy comience los servicios de terapia a partir del tiempo que el médico de mi hijo(a)
apruebe la terapia. En caso de que mi seguro niegue la cobertura, reconozco que seré financieramente
responsible del 100% de los servicios facturables a Kidscare Therapy. ($40/HORA PARA EL OFICIO DE
ENFERMERA; $165 POR VISITA DE LA TERAPIA).
Firma de Padre
Relación al paciente
Firma de representante de KidsCare Therapy
Fecha
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