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Reducción neumática de
invaginación intestinal en
niños: experiencia clínica y
técnica
Intussusception Pneumatic Reduction in Children: Clinical
and Technical Experience
Lina Cadavid A.1
René Núñez2
Florencia de Barbieri1
Claudio Berrios G.1
Cristian García B. 1
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Invaginación intestinal
Perforación intestinal
Obstrucción Intestinal
Key words (MeSH)
Intussusceptions
Intestinal perforation
Intestinal obstruction
Objetivo: Evaluar la facilidad y efectividad de la reducción neumática de la invaginación intestinal
en niños. Materiales y métodos: El grupo de estudio estuvo conformado por 14 niños y 6 niñas, entre
un mes y tres años de edad, a quienes se les realizaron 21 reducciones neumáticas desde enero
de 2006 a abril de 2009. La invaginación intestinal fue diagnosticada en todos los pacientes por
los criterios ecográficos conocidos y a todos se les realizó la reducción bajo control fluoroscópico.
Se mantuvo una presión de 120 mm Hg durante 30 segundos con guía fluoroscópica. Resultados:
El índice de éxito fue del 95% (20 reducciones de 21), sin recurrencia inmediata. En un paciente
no se logró la reducción por encontrársele un divertículo de Meckel, que requirió cirugía. No se
presentaron perforaciones intestinales y un paciente tuvo una invaginación recurrente tardía.
Conclusión: La reducción neumática de la invaginación intestinal es un método seguro y muy
efectivo, con una alta tasa de éxito.
Summary
Objective: To assess the feasibility and effectiveness of pneumatic reduction as a non surgical
treatment of intussusception in children. Materials and Methods: We studied retrospectively 20
consecutive patients (aged 1 month to 3 years; 14 boys, 6 girls) who underwent pneumatic reduction
of intussusception from January 2006 to April 2009. Previous abdominal sonography was performed
and confirmed the diagnosis of intussusception in all of them. All patients underwent pneumatic
reduction under fluoroscopic guidance using the standard technique. Results: The overall success
rate of pneumatic reduction in intussusception was of 95% (20 of 21 reductions), with no cases of
immediate recurrence. In a patient who had a Meckel’s diverticulum, the intussusception could not
be reduced. There were no cases of intestinal perforation or other complications and recurrence
of intussusception occurred only in one patient. Conclusion: Pneumatic reduction is a safe, feasible
and highly effective method for treatment of intussusception in children.
1
Médico(a) radiólogo(a) pediatra.
Unidad de Radiología Pediátrica
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Santiago, Chile.
2
Médico residente de radiología.
Pontificia Universidad Católica de
Chile. Santiago, Chile.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21(1): 2827-31
Introducción
La invaginación intestinal es una de las emergencias más comunes en los niños. Corresponde al prolapso
de un segmento de intestino (intussusceptum) dentro
de otro adyacente (intussuscipiens), lo que secundariamente produce obstrucción intestinal. Puede ser fatal
si no es tratada a tiempo, por la afectación vascular del
intestino afectado.
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La gran mayoría es idiopática y más común entre los seis meses
y los dos años de edad. Sólo entre el 2% y el 8% de los casos se demuestra un factor anatómico causal; se presenta más en neonatos y en
niños mayores y el divertículo de Meckel es el más común (1,2). La
invaginación intestinal puede ocurrir a lo largo de todo el intestino. En
más del 80% son de tipo ileocólica, menos frecuentemente son íleoileales y colocolónicas (3). La ultrasonografía es el método diagnóstico
de elección con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%.
Además, el estudio complementario con ecografía Doppler color es
predictor del éxito de la reducción no quirúrgica, al demostrar que hay
flujo vascular en la pared (3).
La reducción no quirúrgica es aceptada como el tratamiento de
elección en los casos de invaginación intestinal y se reserva la cirugía
para aquellos en que el procedimiento está contraindicado o cuando
éste fracasa. En nuestro centro, la reducción neumática bajo visión
fluoroscópica es la más utilizada, debido a la rapidez, menor dosis de
radiación y menor tasa de complicaciones. El objetivo de esta investigación es evaluar la facilidad y efectividad de la reducción neumática
de la invaginación intestinal en niños.
Materiales y métodos
El grupo de estudio fue de 20 pacientes, cuyas edades oscilaron entre
un mes y tres años (edad media 12,5 meses). Se realizaron 21 reducciones
neumáticas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica,
de Chile, desde enero de 2006 a abril de 2009. La invaginación intestinal
fue diagnosticada en todos los pacientes por los criterios ecográficos ya
conocidos y reportados en la literatura (Fig. 1) y solamente se reducen
las de tipo ileocólica, colocólica o ileo-ileocolónica. Para la reducción
neumática bajo control fluoroscopio se tuvo en cuenta que cumplieran
los requisitos absolutos:
•
•
•
•
Paciente estable hemodinámicamente.
Sin signos de peritonitis o perforación intestinal.
Vía venosa permeable.
Cirujano infantil y pabellón quirúrgico disponible.
También se tuvieron en cuenta los requisitos relativos como: paciente
menor de seis meses o mayor de dos años de edad o más de 24 horas
de evolución. La técnica es poner al paciente en decúbito prono sobre
la mesa de fluoroscopio, con seguimiento externo, sin sedación. Se introduce una sonda Foley por vía rectal, con el balón inflado con 15 a 20
mL y se fija con tela adhesiva. Se conecta a un manómetro y se insufla
aire a presiones controladas entre 80 y 120 mm de Hg, continuamente,
durante 30 segundos bajo visión fluoroscópica (esfingomanómetro
adaptado) (Fig. 2).
Se crea un sistema de presión cerrado entre el recto y la cabeza de la invaginación, de modo que la presión ejercida por el aire determine la reducción.
Cuando hay paso de aire al intestino delgado se considera reducida la invaginación. Si hay dudas, se corrobora con una ultrasonografía abdominal.
Resultados
El principal motivo de consulta de los pacientes con invaginación
intestinal fue dolor abdominal tipo cólico en el 55% de los casos;
seguido de vómito, en el 25%; heces con sangre, en el 10%, e irritabilidad y otros síntomas, en el 5%. De los 20 pacientes con invaginación
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intestinal, 17 (85%) fueron menores de dos años de edad. A todos se les
diagnosticó la invaginación por ecografía y sólo dos tenían, además,
radiografía simple de abdomen, donde se visualizaba la invaginación
(Fig. 3). Ningún paciente presentaba signos de obstrucción intestinal.
Veinte intususcepciones fueron ileocólicas y una ileo-ileocólica, 14
detectadas por ecografía en el flanco e hipocondrio derecho, cinco en el
tercio del colon transverso y dos hacia el hipocondrio izquierdo. Ninguna tenía ausencia de flujo vascular en el estudio Doppler color y cinco
pacientes presentaban líquido libre de leve a moderada cantidad.
De las invaginaciones, 13 presentaban adenopatías en su interior
y dos pacientes con una cabeza de invaginación patológica, una por
divertículo de Meckel, que no pudo ser reducida neumáticamente y
tuvo que serlo de manera quirúrgica, sin complicaciones, y la otra por
un hamartoma miopetelial, que se manifestó como invaginación ileoileocólica y pudo reducirse su componente ileocólico, pero persistió un
pequeño componente íleo-ileal y posteriormente fue a cirugía.
Se presentó una invaginación recurrente, tres días después. Recurrencia inmediata ninguna. No hubo complicación alguna durante el
procedimiento y cero perforaciones. No se utilizó sedación y el procedimiento fue bien tolerado por la mayoría, dada la rapidez. La tasa de
éxito fue de 95%, ya que la reducción neumática fue exitosa en 20 de
21 invaginaciones. El tiempo total de realización del tratamiento fue
menor de 10 minutos. Con un solo intento en 10 pacientes la invaginación desapareció, el que duró aproximadamente 30 a 40 segundos
desde que se insufla el aire; los demás requirieron dos o más intentos,
con similar duración. A la mayoría de los pacientes (85%) se les realizó
control ecográfico luego de la reducción antes del alta o en el trascurso
de su hospitalización.
Discusión
La invaginación intestinal es la segunda causa más común, luego de
la estenosis hipertrófica del píloro, de obstrucción intestinal en niños.
Tiene una incidencia de 56/100.000 pacientes por año en Estados Unidos (1). La mayoría son idiopáticas y se deben a hipertrofia linfoidea
del íleon terminal, que llevan a intususcepción ileocólica, la que se
presenta en la mayoría de casos; las íleo-ileales sólo están en el 5% y
son transitorias y no se reducen. Existe una asociación entre invaginación e infecciones virales por adenovirus, enterovirus, echovirus y
virus herpes humano tipo 6 (4).
Dos tercios de los casos de invaginación ileocólica ocurren en
menores de un año y la tríada clásica de dolor abdominal tipo cólico,
vómito y heces con sangre “jalea de grosellas” sólo se presenta en el
25% de los pacientes (5-7). El diagnóstico tardío puede aumentar el
riesgo de necrosis intestinal, perforación y obstrucción. Así es como
las muertes reportadas por invaginación intestinal son debidas a acceso
reducido o retardo en la pesquisa (3,8).
Respecto a los métodos diagnósticos, la radiografía simple de abdomen tiene una baja sensibilidad de hasta 45% para la detección de
invaginación; sin embargo, ayuda a descartar otros diagnósticos, como
constipación, neumoperitoneo, entre otros. En un 15% de los pacientes
es posible visualizar la cabeza de la invaginación por este método
(3). Cuando se observa una masa de densidad de tejido blando dentro
del lumen colónico, con un borde curvo, especialmente en el ángulo
hepático, es patognomónico de invaginación (signo de la creciente)
(Fig. 3). La ausencia de gas en el colon ascendente también es uno de
los signos específicos (6,7).
Reducción neumática de invaginación intestinal en niños: experiencia clínica y técnica., Cadavid L., Núñez R. , Barbieri F. , Berrios C., García C.
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a
Fig. 1. Invaginación ileocólica en el hipocondrio derecho. (a) Signo del tiro al blanco por ecografía o la dona, que muestra múltiples capas de intestino. (b) Ecografía Doppler color
de la invaginación, que muestra que no hay isquemia
Fig. 2. Equipo de reducción neumática con esfigmomanómetro adaptado.
Fig. 3. Signo de la creciente en radiografía de abdomen por invaginación en el ángulo
esplénico del colon.
La ecografía abdominal desempeña un papel importante en el
diagnóstico, además como guía en la reducción no quirúrgica o para
el control luego de la reducción y en el seguimiento (4). La literatura
reporta certeza diagnóstica de invaginación por ecografía de un 100%
en manos expertas, con una sensibilidad de 98% a 100% y especificidad
de 88% a 100% (8). La apariencia clásica por ecografía es el signo de la
dona, de la diana-tiro al blanco o el seudoriñón (Fig. 1). La ausencia de
señal en la ecografía Doppler color en la invaginación sugiere isquemia
y es uno de los parámetros para no realizar reducción no quirúrgica
(Fig. 1). Se observa líquido libre intraperitoneal en la mitad de los
pacientes e independiente de su cantidad no contraindica la reducción
no quirúrgica (7-10).
En relación con la tomografía, no es el método inicial para detectar
invaginación, si se compara con la ecografía, debido a su costo, radiación,
entre otros. Es importante tener en cuenta que por este método se pueden
observar invaginaciones íleo-ileales transitorias en pacientes sin dolor
abdominal, al igual que en los adultos. Generalmente son cortas, menores
de 2 cm de longitud y no causan distensión abdominal proximal (11,12).
La localización de las invaginaciones íleo-ileales se da más comúnmente
en la región paraumbilical frente a las ileocólicas, que se presentan en el
cuadrante superior o inferior derecho (13,14).
La intususcepción de tipo secundario es la que se presenta con una
cabeza de invaginación patológica, como masa focal (divertículo de
Meckel, quiste de duplicación, pólipo y linfoma) o por engrosamiento
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parietal difuso anormal en entidades como fibrosis quística, enfermedad
celiaca o hematoma parietal en púrpura de Henoch-Schönlein (15). El
40% de la cabeza de invaginación patológica puede ser diagnosticada
por el enema con bario frente al 11% con enema y aire (15). El éxito de
las modalidades no quirúrgicas en el tratamiento de las invaginaciones
ileocólicas ha mejorado significativamente la morbilidad, la estancia
hospitalaria y los costos de esta enfermedad.
Es importante conocer que la duración de los síntomas, especialmente
después de 24 horas, es el factor clínico más significativo en la tasa de
éxito de la reducción no quirúrgica. Otros factores asociados son pacientes
menores de tres meses de edad, deshidratación, obstrucción intestinal e
intususcepción en el recto, la cual baja la tasa hasta un 25% (4,10).
Todos los niños deben ser evaluados por el cirujano y estar presente
mientras se realice la reducción no quirúrgica, por si se presenta alguna
complicación (como una perforación intestinal) o en caso de fracaso en
la reducción, pues el paciente debe ser llevado al quirófano de inmediato. Además de lo anterior, el paciente debe estar hemodinámicamente
estable e hidratado para este procedimiento.
Contraindicaciones para este tipo de reducción son: neumoperitoneo, ausencia de flujo en el estudio Doppler color, signos de peritonitis, paciente en choque o una cabeza de invaginación patológica (3).
La reducción neumática es considerada superior al resto de las otras
reducciones no quirúrgicas, a pesar de que presenta mayor riesgo de
perforación intestinal. Sin embargo, es segura, fácil de realizar, toma
poco tiempo y, por ende, hay menor exposición fluoroscópica. La tasa
de éxito reportada es de 80%-92% (16-19).
Para la técnica se recomienda poner al paciente en posición prona
y es innecesaria la sedación. Se coloca una sonda Foley en el recto y se
infla el balón, inyectando aire mientras se mantiene una presión máxima
de 120 mm de Hg para evitar el riesgo de perforación, utilizando guía
fluoroscópica. Se debe observar que la masa invaginada desaparezca y
vencer la válvula ileocecal, observando aire en el íleon distal. Sólo se
reducen las invaginaciones ileocólicas y colocólicas (20-22).
Cuando se compara reducción neumática con bario, el tiempo de
fluoroscopia es menor en el primero. También la recurrencia y morbilidad son menores, excepto por la perforación. Aunque no hay exposición
a radiación con la guía ecográfica y reducción con solución salina o con
aire, y la tasa de éxito es alta, requiere amplia experiencia; en cambio,
la reducción neumática bajo fluoroscopia es fácil de realizar. La peritonitis y la perforación son las únicas contraindicaciones absolutas
establecidas para la reducción neumática (23-25).
Varios estudios identifican los parámetros que disminuyen la efectividad
de la reducción con aire. Todos concluyen que la sintomatología prolongada, obstrucción intestinal, choque hipovolémico, sangrado rectal crónico,
deshidratación grave y distensión abdominal son los principales factores
que disminuyen el éxito de la técnica (26-29). En el estudio reportado por
Ramachandran y colaboradores, la tasa de reducción neumática en presencia
de obstrucción de intestino delgado fue de 52%, con prolapso rectal de la
invaginación, de 57%, y sin otras alteraciones, de 89% (30).
Cuando hay obstrucción intestinal alta, la reducción neumática es
menos exitosa, debido a que la dilatación hace más difícil usar presiones altas para la reducción (30). La experiencia clínica reportada por
Kar-Wai Lui y colaboradores, en Taiwan, sugiere que en los pacientes
con más de un día de síntomas no se debe continuar con la reducción
neumática después de cuatro minutos de no lograr la desinvaginación,
pero la reducción repetida horas después es recomendada (31).
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En la literatura existen más de 30 estudios donde utilizan reducción
neumática y líquida (bario, contraste yodado, solución salina o agua)
y llegan a la conclusión de que la reducción neumática es significativamente superior, con una tasa de éxito de 82% frente a un 68% de las
otras técnicas. El éxito se debe a la mayor presión intraluminal respecto
a las hidrostáticas (32).
Hadidi y colaboradores realizaron un estudio aleatorio controlado, en que compararon reducción hidrostática con guía ecográfica,
neumática y bario con guía fluoroscópica. No encontraron diferencia
significativa en la edad, el sexo o la duración de los síntomas. La tasa
de éxito fue más alta en la reducción de tipo neumática (90%), que
por ecografía (67%) y con bario (70%). Respecto a la duración del
procedimiento, con aire fue menor de 15 minutos y con ecografía, y
con bario, mayor de 15 minutos. No existió diferencia en el riesgo de
perforación en los tres grupos (33-36).
Otros textos reportan que el enema con bario tiene un éxito de 50%90%, y con aire, de 75%-100%. Además, el bario no es el contraste de
elección, debido al riesgo de peritonitis química, infección y adherencias
producidas cuando existe perforación (37-41). También hay reportes de
éxito de reducción neumática, pero con guía ecográfica de hasta 92%,
sin recurrencia inmediata y sin exposición a radiación (42,43).
Respecto a la sedación o uso de analgesia, incrementa la tasa de
éxito de la reducción no quirúrgica (40-43). El 50% de los niños que
presenta invaginación recurrente es dentro de las primeras 48 horas.
No hay diferencia alguna entre la tasa de recurrencia de la reducción
con aire frente a la líquida, que es de un 10%, y la tasa de recurrencia
luego de reducción quirúrgica es menor o igual al 5%, seguramente
por adherencias. Ante invaginación recurrente, se puede repetir la reducción, que es segura y efectiva. En una serie grande de 763 casos de
invaginación recurrente, el 8% era de tipo secundario (32,41).
Ya se ha descrito que la complicación de las reducciones no quirúrgicas más común es la perforación intestinal. El sitio más común de
perforación es próximo o inmediatamente proximal a la intususcepción,
casi siempre en el colon transverso y son más pequeñas las producidas
por la reducción neumática, con una incidencia de 0,8% (32).
Cuando hay perforación, se recomienda tener a la mano una aguja
número 18 y puncionar el abdomen para descomprimir; sólo si se
presenta insuficiencia respiratoria (42,43). En resumen, las recomendaciones basadas en la evidencia dicen que la radiografía de abdomen
sirve para excluir otros diagnósticos y evaluar el neumoperitoneo. La
ecografía es ideal para el diagnóstico o la exclusión de invaginación,
y si es positiva, es necesario llamar al cirujano para la evaluación del
paciente. Así, la reducción neumática es la técnica ideal (44).
Conclusión
La reducción neumática de la invaginación intestinal con guía
fluoroscópica es un método fácil, rápido y efectivo, con una elevada
tasa de éxito.
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Correspondencia
Lina Cadavid Álvarez
Hospital Clínico de la Pontifica Universidad Católica de Chile
Marcoleta 367
Santiago, Chile
[email protected]
Recibido para evaluación: 12 de enero del 2010
Aceptado para publicación: 17 de febrero del 2010
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