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Condiciones de admisión y consentimiento para atención de paciente ambulatorio
En este documento, “Paciente” significa la persona que recibe el tratamiento. “Representante del
paciente” significa cualquier persona que actúa en nombre del Paciente y que firma como representante
del Paciente. El uso de la palabra “yo”, “usted”, “su” o “mi” en contexto puede incluir tanto al Paciente
como al Representante del paciente. En lo que respecta a obligaciones financieras, dependiendo del
contexto, “yo” o “mi” también puede significar “Garante” que signifique garante financiero.
“Proveedor” significa el hospital y puede incluir a profesionales de atención médica que forman
parte del personal del hospital y/o a médicos en el hospital, que incluye pero no está limitado a:
médicos del Departamento de Emergencias, patólogos, radiólogos, anestesistas, hospitalistas, ciertos
profesionales independientes autorizados y cualquier agente autorizado, contratista, afiliado, sucesor
o cesionario que actúe en su nombre.
Relación legal entre hospital y médicos. La mayoría o todos los médicos que prestan servicios en el
hospital son independientes y no son agentes ni empleados del hospital. Los médicos independientes
son responsables de sus propias acciones y el hospital no será responsable por las acciones u
omisiones de cualquiera de dichos médicos independientes.
1.
Consentimiento para tratamiento. Doy mi consentimiento para los procedimientos que se puedan
realizar durante esta hospitalización o durante un episodio de atención como paciente ambulatorio,
incluyendo, pero no limitado a servicios o tratamiento de emergencia, y que pueden incluir
procedimientos de laboratorio, exámenes de rayos X, procedimientos de diagnóstico, procedimientos o
tratamientos médicos, quirúrgicos o de enfermería, anestesia o servicios de hospital prestados según lo
ordena el Proveedor. Doy mi consentimiento para permitir que estudiantes participen en el tratamiento
y atención médica o que sean observadores mientras recibo el tratamiento y atención médica en el
hospital como parte de su capacitación en la educación de la atención médica, y que estos estudiantes
estarán bajo supervisión de instructores o personal del hospital. Además, otorgo mi consentimiento
para que el hospital realice pruebas de enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre,
incluyendo, pero sin limitarse a pruebas de hepatitis, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(“SIDA”) y Virus de inmunodeficiencia humana (“VIH”), si un médico ordena dichas pruebas o si lo
indica el protocolo. Entiendo que los efectos secundarios y complicaciones posibles de estas pruebas
generalmente son menores y que son comparables a la obtención de rutina de muestras de sangre,
incluyendo la molestia de la aguja y/o un ligero ardor, sangrado o dolor en el lugar de la punción. Los
resultados de esta prueba se convertirán en parte de mi expediente médico confidencial.
2. Consentimiento para fotografías, videocintas y grabaciones de sonido. Doy mi consentimiento
para que se puedan tomar fotografías, videocintas, grabaciones digitales o de sonido y/o grabación de
imágenes mías con fines de seguridad y/o para actividades de manejo de riesgo y/o mejoramiento de
calidad del hospital. Entiendo que el centro médico conserva los derechos de propiedad de las
imágenes y/o grabaciones. A mí se me permite solicitar copias o acceso a las imágenes y/o
grabaciones cuando sea factible tecnológicamente a menos que esté prohibido por ley de otra manera.
Entiendo que estas imágenes y/o grabaciones se almacenarán y protegerán de manera segura. Las
imágenes y/o grabaciones en las que estoy identificado no se divulgarán ni se usarán fuera del centro
médico sin mi autorización específica por escrito o la de mi representante legal a menos que se
requiera por ley de otra manera.
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3. Convenio financiero. En consideración de los servicios que se prestarán al Paciente, el Paciente o el
Garante individualmente prometen pagar la cuenta del Paciente con las tarifas establecidas en la lista
de precios del hospital (conocida como “Charge Master”) vigentes en la fecha en que se procesó el
cargo por el servicio prestado, cuyas tarifas se incorporan por este medio expresamente por referencia
como el término del precio de este acuerdo para pagar la cuenta del Paciente. En algunos artículos
especiales se asignará el precio aparte si no se encuentra listado el precio en el Charge Master. Se
puede obtener un presupuesto de los cargos anticipados por los servicios que se proporcionarán al
Paciente por medio de una solicitud al hospital. Los cargos finales pueden variar significativamente
con respecto al presupuesto debido a una variedad de factores, que incluyen pero no están limitados al
curso del tratamiento, la intensidad de la atención, las prácticas de los médicos y la necesidad de
proporcionar bienes y servicios adicionales.
Los servicios profesionales prestados por contratistas independientes no son parte de la factura
del hospital. Estos servicios se le cobrarán por separado al Paciente. Entiendo que se puede
llamar a médicos y a otros profesionales de atención médica para que me presten servicios o atención o
para mi beneficio, pero que es posible que yo no vea, ni me examinen, todos los médicos o
profesionales de atención médica que participen en la atención que reciba. Por ejemplo, es posible que
no vea a los médicos que proporcionen los servicios de radiología, patología, interpretación del
electrocardiograma y servicios de anestesia. Entiendo que, en la mayoría de los casos, habrá un cargo
aparte por los servicios profesionales que me presten médicos a mí o para mi beneficio, y que yo
recibiré un cobro por estos servicios profesionales aparte del cobro por los servicios del hospital.
El hospital proporcionará los exámenes de reconocimiento médico según se requiera a todos los
Pacientes que buscan servicios médicos para determinar si hay una condición médica de emergencia
sin importar la capacidad de pago del Paciente. Si hay una condición médica de emergencia, el
hospital proporcionará el tratamiento de estabilización dentro de su capacidad. Sin embargo, el
Paciente y el Garante entienden que si el Paciente no califica según la política de atención como
servicio benéfico del hospital u otra política correspondiente, el Paciente o el Garante no están exentos
de su obligación de pagar estos servicios.
Si se proporcionan suministros y servicios al Paciente que tiene cobertura a través de un programa
gubernamental o a través de ciertos planes de salud privados, el hospital puede aceptar un pago con
descuento por esos suministros y servicios. En este caso, cualquier pago que se requiera al Paciente o
Garante se determinará según los términos del programa gubernamental o del plan de seguro de salud
privado. Si el Paciente no tiene seguro y no está cubierto por un programa gubernamental, el Paciente
puede ser elegible para obtener un descuento en su cuenta o para que esta se condone según los
programas del hospital de atención como servicio benéfico o de descuento por no tener seguro que
estén vigentes al momento del tratamiento. Entiendo que puedo solicitar al hospital información sobre
estos programas.
También entiendo que, como una cortesía, el hospital puede facturar a una compañía de seguros que
ofrezca la cobertura, pero no está obligado a hacerlo. A pesar de eso, acepto que la responsabilidad
financiera por los servicios prestados me corresponde a mí, el Paciente o Garante, excepto donde lo
prohíbe la ley. Estoy de acuerdo en pagar los servicios que no están cubiertos y los cargos cubiertos
que no pague completamente la cobertura del seguro, incluyendo pero no limitado al coaseguro,
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deducibles, beneficios no cubiertos debido a límites de la póliza o a exclusiones de la póliza, o por no
cumplir con los requisitos del plan de seguro.
Este hospital se reserva el derecho de no presentar un reclamo a la compañía de seguros de un paciente.
Al recibir una solicitud escrita, el hospital proporcionará la información necesaria para que el paciente
presente el reclamo del seguro, excepto según lo prohíba la ley.
4. Cobro de terceros. Acepto que los Proveedores pueden utilizar los servicios de un asociado
comercial tercero o entidad afiliada como una oficina de negocios extendida (“Gestor de EBO”) para
prestación de servicios y facturación de cuentas médicas. Durante el tiempo en que la cuenta médica
esté bajo la prestación de servicios por el Gestor de EBO, la cuenta no se considerará como morosa,
vencida o con incumplimiento de pago, y no se trasladará a una oficina de crédito ni estará sujeta a
procedimientos legales de cobro. Cuando se hayan agotado los esfuerzos del Gestor de EBO para
obtener el pago debido a una cantidad de factores (por ejemplo, que el Paciente o Garante no hayan
pagado o no hayan hecho un acuerdo de pago después de acreditar los pagos y ajustes del seguro, y/o
se reciba la denegación de los reclamos o beneficios por parte del asegurador), el Gestor de EBO
enviará un aviso final que incluirá la fecha en que la cuenta médica puede ser devuelta al Proveedor
por el Gestor de EBO. Cuando el Gestor de EBO la devuelva al Proveedor, el Proveedor puede
colocar de nuevo la cuenta con el Gestor de EBO o, a elección del Proveedor, puede determinar que la
cuenta está morosa, vencida y con incumplimiento de pago. Una vez se determina que la cuenta
médica está morosa, puede estar sujeta a cargos por atraso, intereses según lo establecido, remisión a
una agencia de cobros para cobrar como cuenta morosa, informe a oficina de crédito y cumplimiento
por procedimientos legales.
También acepto que si el Proveedor inicia el esfuerzo de cobro para recuperar los montos adeudados
por mí o mi Garante, entonces, además de los montos incurridos por los servicios prestados, el
Paciente o Garante pagarán, hasta donde lo permita la ley: (a) cualquiera y todos los costos incurridos
por el Proveedor para buscar el cobro, incluyendo pero no limitado a honorarios razonables de
abogados y (b) cualquier costo del tribunal u otros costos de litigación en que incurriera el Proveedor.
5. Cesión de beneficios. El Paciente cede todos sus derechos y beneficios bajo las pólizas de seguro
existentes que proporcionan cobertura y pago por cualquier gasto y todos los gastos incurridos como
resultado de servicios y tratamiento prestados por el Proveedor y autoriza el pago directo al Proveedor
de cualquier beneficios del seguro pagadero de otra manera a o en nombre del Paciente por la
hospitalización o por los servicios de paciente ambulatorio, incluyendo servicios de emergencia si
fueron prestados. El Paciente entiende que cualquier pago recibido por estas pólizas o planes se
aplicará al monto que el Paciente o Garante hayan aceptado pagar por los servicios prestados durante
esta admisión y que el Proveedor no conservará beneficios en exceso del monto adeudado al Proveedor
por la atención y tratamiento prestado durante la admisión.
Entiendo que cualquier póliza de seguro médico bajo la que estoy cubierto puede ser adicional a otra
cobertura o beneficios o recuperación a la que tenga derecho, y que el Proveedor, al aceptar
inicialmente la cobertura del seguro médico, no renuncia a sus derechos de cobrar o aceptar, como
pago total, cualquier pago realizado bajo beneficios o cobertura distinta o cualquier otra fuente de pago
que pueda o cubra los gastos incurridos por servicios y tratamiento.
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Por este medio nombro irrevocablemente al Proveedor como mi representante autorizado para buscar
cualquier reclamo, penalización o remedio legal y/o administrativo en mi nombre para cobrar a
cualquier pagador responsable, plan de beneficios médicos patrocinado por el empleador, asegurador
de responsabilidades a terceros o a cualquier otro tercero responsable (“parte responsable”) por
cualquier beneficio y todos los beneficios pagaderos a mí por el pago de los cargos asociados con mi
tratamiento. Esta cesión no se deberá considerar como una obligación de los Proveedores a buscar
cualquier derecho de recuperación. Acepto y entiendo que mantengo mi derecho de recuperación
contra mi asegurador o plan de beneficios de salud y que la cesión anterior no me priva de tal derecho.
Acepto tomar todas las medidas necesarias para ayudar al Proveedor a cobrar el pago a cualquier parte
responsable en caso de que los Proveedores elijan cobrar dicho pago, incluyendo permitir a los
Proveedores demandar en mi nombre a la parte responsable. Si recibo pago directamente de cualquier
fuente por los cargos médicos asociados con mi tratamiento, acepto que es mi deber y responsabilidad
pagar inmediatamente cualquiera de estos pagos a los Proveedores.
Asigno y trasfiero a (1) el hospital y a (2) los médicos tratantes y autorizados del hospital cualquiera y
todos los beneficios, dinero y sumas pagaderas para mí por hospitalización, enfermedad, accidente o
lesiones físicas según cualquier póliza por hospitalización, enfermedad, pagos médicos por
accidente/PIP/lesiones físicas o conductor no asegurado/sin cobertura suficiente que proporcione los
pagos del hospital, médicos o del médico.
6. Certificación de paciente de Medicare y cesión del beneficio. Certifico que es correcta cualquier
información que proporcione al solicitar el pago según el Título XVIII (“Medicare”) o el Título XIX
(“Medicaid”) de la Ley del Seguro Social. Solicito que se realice en mi nombre el pago de los
beneficios autorizados al hospital o al médico del hospital por medio del programa de Medicare o
Medicaid.
7. Habitación privada. Entiendo y acepto que soy (o el Garante es) responsable de cualquier cargo
adicional asociado con la solicitud y/o uso de una habitación privada.
8. Pacientes ambulatorios de Medicare. Medicare no cubre medicamentos con receta médica con
algunas pocas excepciones. De acuerdo con las normas de Medicare, reconozco que soy responsable
de cualquier medicamento que me proporcionen mientras sea paciente ambulatorio que cumpla con la
definición de Medicare de un medicamento con receta médica. Estos medicamentos también se
conocen como medicamentos autoadministrados, ya que usualmente uno mismo se los administra, pero
me los puede administrar personal del hospital. Medicare requiere que los hospitales facturen estos
medicamentos a los Pacientes de Medicare o a otros terceros que realizan el pago. Los beneficiarios de
la Parte D de Medicare pueden enviar un reclamo impreso al Plan de la Parte D de Medicare para un
posible reembolso de estos medicamentos de acuerdo con el material de inscripción del Plan de
medicamentos de Medicare.
9.
Comunicaciones sobre mi atención médica.Autorizo que se divulgue la información de mi atención
médica con el propósito de comunicar los resultados, hallazgos y decisiones de atención a mis
familiares y a otros a quienes nombre como responsables de mi atención. Yo le proporcionaré a estas
personas una contraseña u otro medio de verificación especificado por el hospital. Acepto que el
Proveedor, un agente del Proveedor o el consultorio de un médico independiente se comuniquen
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conmigo con el propósito de programar las visitas de seguimiento necesarias recomendadas por el
médico tratante.
10. Consentimiento para llamadas telefónicas para comunicaciones financieras. Para que ustedes, o
sus Gestores de EBO y agentes de cobro, puedan dar servicio a mi cuenta o cobrar cualquier monto
que pueda adeudar, acepto expresamente y doy mi consentimiento para que ustedes o su Gestor de
EBO o agentes de cobro se puedan comunicar conmigo a cualquier número de teléfono que pueda yo
haber proporcionado o que ustedes o su Gestor de EBO y agentes de cobro hayan obtenido, o a
cualquier número que se pueda haber trasladado o transferido a partir de ese número, con respecto a la
hospitalización, a los servicios prestados o a mis obligaciones financieras relacionadas. Los métodos
de contacto pueden incluir mensajes de voz artificial/grabados previamente y/o uso de un dispositivo
de marcado automático, según corresponda.
11. Consentimiento para uso de correo electrónico o mensajes texto para instrucciones del alta y
otras comunicaciones de atención médica. Si en cualquier momento yo proporcionara una dirección
de correo electrónico o mensajes de texto en la que se puedan comunicar conmigo, doy mi
consentimiento para recibir de los Proveedores las instrucciones del alta y otras comunicaciones de
atención médica en dichas direcciones. Estas instrucciones del alta pueden incluir, pero no estar
limitadas a: instrucciones posoperatorias, instrucciones de seguimiento del médico, información de la
dieta e información de medicamentos con receta médica. Las otras comunicaciones de atención
médica pueden incluir, pero no se limitan a comunicaciones a familiares o representantes nombrados
relacionadas con mi tratamiento o condición, o mensajes de recordatorio para mí con respecto a citas
para atención médica.
12. Divulgación de la información. Por este medio permito a los Proveedores que divulguen la
información de atención médica con el propósito de tratamiento, pago u operaciones de atención
médica. La información relacionada con admisiones anteriores en otros centros médicos afiliados a
HCA puede estar disponible en centros afiliados a HCA subsiguientes en donde se me admita con el
fin de coordinar la atención al Paciente o para el manejo de casos. La información de atención médica
se puede divulgar a cualquier persona o entidad responsable del pago en beneficio del Paciente para
poder verificar la cobertura o por preguntas acerca del pago, así como cualquier otro fin relacionado
con el pago del beneficio. La información de atención médica también se puede divulgar al designado
por mi empleador cuando los servicios prestados estén relacionados con un reclamo bajo
compensación de trabajadores lesionados. Si estoy cubierto por Medicare o Medicaid, autorizo la
divulgación de la información de atención médica a la Administración del Seguro Social o a sus
intermediarios o aseguradores para el pago de un reclamo de Medicare o a la agencia estatal correcta
para el pago de un reclamo de Medicaid. Esta información puede incluir, sin limitación, los informes
históricos y físicos, informes de emergencias, informes de laboratorio, informes operativos, notas de
progreso del médico, notas de enfermeras, consultas, informes psicológicos y/o psiquiátricos,
tratamiento de drogas y alcohol y resumen del alta. Las leyes federales y estatales pueden permitir que
este centro médico participe en organizaciones con otros proveedores de atención médica,
aseguradoras y otros participantes de la industria de atención médica y sus subcontratistas para que
estas personas y entidades compartan mi información de salud entre ellos para lograr metas que
incluyan, pero no estén limitadas a: mejorar la exactitud y aumentar la disponibilidad de mis
expedientes médicos; reducir el tiempo necesario para tener acceso a mi información, agregar y
comparar mi información con fines de mejoramiento de la calidad, y para otros propósitos según lo
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permita la ley. Entiendo que este centro puede ser miembro de una o más de estas organizaciones.
Este consentimiento incluye específicamente información relacionada con las condiciones
psicológicas, condiciones psiquiátricas, condiciones de discapacidad intelectual, información genética,
condiciones de dependencia química y/o enfermedades infecciosas que incluyan, pero no estén
limitadas a enfermedades transmitidas por la sangre, tales como VIH y SIDA.
13. Otros reconocimientos.
Objetos personales de valor. Entiendo que el hospital mantiene una caja fuerte para guardar el dinero
y los objetos valiosos, y el personal no será responsable de la pérdida o daño de cualquier dinero,
joyas, documentos, pieles, abrigos de piel y prendas de piel, ni de otros artículos de valor inusual y
tamaño pequeño a menos que se coloquen en la caja fuerte, y no será responsable por la pérdida ni el
daño de cualquier objeto de propiedad personal, a menos de que se deposite con el hospital para su
custodia. La responsabilidad del hospital por la pérdida de cualquier propiedad personal que se
deposite para guardar con cuidado está limitado a lo que sea mayor entre el máximo de quinientos
dólares ($500.00) o el máximo requerido por ley, a menos de que el Paciente haya obtenido del
hospital un recibo por escrito de una cantidad mayor. El hospital no es responsable de la pérdida o
daño de teléfonos celulares, anteojos, dentaduras postizas u objetos de valor personales a menos de que
se coloquen en la caja fuerte del hospital de acuerdo con los términos indicados anteriormente.
Armas/explosivos/drogas. Entiendo y acepto que si el hospital en algún momento cree que puede
haber un arma, dispositivo explosivo, droga o sustancia ilegal o cualquier bebida alcohólica en mi
habitación o con mis pertenencias, el hospital puede revisar mi habitación y mis pertenencias que se
encuentren en cualquier lugar en la propiedad del hospital, confiscar cualquiera de los artículos
anteriormente mencionados que encuentren y deshacerse de ellos según consideren adecuado,
incluyendo entregar cualquier artículo a las autoridades del orden público.
Derechos de visita del paciente. Entiendo que tengo el derecho de recibir a los visitantes a quienes
yo o mi Representante del paciente nombre, sin importar mi relación con estos visitantes. También
tengo el derecho de retirar o denegar dicho consentimiento en cualquier momento. No se me negará el
privilegio de las visitas con base en la edad, raza, color, país de origen, religión, sexo, identidad sexual,
expresión sexual y orientación sexual o discapacidad. Todos los visitantes a quienes nombre gozarán
de los mismos y todos los privilegios de visita que no son más restrictivos que aquellos de los que
gozarían mis familiares inmediatos. Adicionalmente, entiendo que el hospital puede tener que
establecer restricciones o limitaciones razonables o necesarias clínicamente a mis visitantes para
proteger mi salud y seguridad además de la salud y seguridad de otros Pacientes. El hospital explicará
claramente la razón de cualquier restricción o limitación que se pudiera imponer. Si creo que hubo una
violación a mis derechos de visita, yo o mi representante tenemos el derecho de utilizar el sistema de
resolución de quejas del hospital.
Disposición adicional para la admisión de menores de edad/pacientes discapacitados. Yo, el
infrascrito, acepto y verifico que soy el tutor legal o custodio del paciente menor de
edad/discapacitado.
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14. Ley de autodeterminación del paciente (Patient Self Determination Act). Me proporcionaron
información relacionada con las Directivas anticipadas (tales como un poder duradero para atención
médica y testamentos en vida). Favor de colocar sus iniciales o una marca al lado de una de las
siguientes declaraciones que corresponden:
Yo ejecuté una Directiva
anticipada y solicité que
se proporcione una copia
al hospital.
Yo no ejecuté una Directiva
anticipada, deseo ejecutar una y
recibí información sobre cómo
ejecutar una Directiva anticipada.
Yo no ejecuté una Directiva
anticipada y en este
momento no deseo ejecutar
una.
15. Aviso de prácticas de privacidad. Acepto que recibí el Aviso de prácticas de privacidad del
hospital, que describe las formas en que el hospital puede usar y divulgar la información de mi
atención médica para el tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y
divulgaciones recomendados y permitidos. Entiendo que esta información puede ser divulgada
electrónicamente por el Proveedor o los asociados comerciales del Proveedor. Entiendo que puedo
comunicarme con el Encargado de privacidad del hospital nombrado en el aviso si tengo una pregunta
o queja.
Acepto:
(iniciales)
16. Reconocimiento. Tuve la oportunidad de leer y hacer preguntas sobre la información que contiene
este formulario, incluyendo específicamente, pero sin limitarse a las disposiciones de las obligaciones
financieras y cesión de las disposiciones de beneficios, acepto que no tengo preguntas o que
respondieron a mis preguntas a mi entera satisfacción y que firmé este documento libremente y sin
persuasión adicional a la prestación de los servicios por los Proveedores.
Acepto:
(iniciales)
17. Reconocimiento de Aviso de los Derechos y responsabilidades del paciente. Se me proporcionó una
Declaración de los Derechos y responsabilidades del paciente, lo cual garantiza que me tratan con
respeto y dignidad y sin discriminación o distinción con base en la edad, sexo, discapacidad, raza,
color, ascendencia, ciudadanía, religión, embarazo, orientación sexual, identidad o expresión sexual,
país de origen, condición médica, estado civil, estado de veterano, origen o capacidad de pago o
cualquier otra base prohibida por la ley federal, estatal o local.
Acepto:
(iniciales)
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Fecha:
Yo, el infrascrito, como el Paciente o Representante del paciente, o como
tutor legal de un Paciente menor de edad/discapacitado, por este medio
certifico que leí y entiendo total y completamente estas Condiciones de
Hora:
admisión y autorización para tratamiento médico, y que firmé estas
Condiciones de admisión y autorización para tratamiento médico a
sabiendas, libremente, voluntariamente y acepto estar obligado por sus
términos. No recibí promesas, certezas o garantías de nadie en cuanto a los
resultados que pueda obtener por cualquier servicio o tratamiento médico. Si
la cobertura del seguro es insuficiente, denegada por completo o no está
disponible de otra manera, el infrascrito acepta pagar todos los cargos no
pagados por el asegurador.
Firma del Paciente/Representante del
Firma y título del testigo:
paciente:
X
X
Firma y título del testigo adicional:
Si usted no es el Paciente, favor de identificar su
(requerido para Pacientes que no pueden firmar
relación con el Paciente.
sin un representante o para Pacientes que se
niegan a firmar)
(Encierre en un círculo o marque la relación
o las relaciones con el paciente en la siguiente
X
lista):
Cónyuge
Padre/madre
Tutor legal
Vecino/amigo
Hermano/a
Apoderado para atención médica
Garante
Otro (especificar):
Conditions of Admission and Consent
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Rev. 09/2014
Condiciones de admisión y consentimiento
para atención de paciente ambulatorio de HCA,
Oklahoma. Español 10.01.2014