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Northern California Surgical Associates Términos de Registración Nombre del Paciente: ____________________ Consentimiento para Tratamiento Consiento a los procedimientos médicos que puedan ser realizados en esta clínica. Estos procedimientos pueden incluir, pero no están limitados a procedimientos de laboratorio, examinaciones de rayos X, y tratamientos médicos o quirúrgicos, o procedimientos considerados necesarios y realizados debajo de las instrucciones especiales de mi médico. Entiendo que el ejercicio de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta, y que los diagnósticos y tratamiento pueden conllevar el riesgo del fracaso del tratamiento, lesiones, o aun la muerte. Reconozco que no hay garantía con respecto a los resultados del examen o tratamiento. Acuerdo Financiero Me comprometo a pagar prontamente todas las facturas de la clínica de acuerdo con las tarifas y términos normales de la Clínica, incluyendo cuidados de beneficiencia y la politica de descuento si se aplican. Pagaré los honorarios del abogado y los gastos de cobranza por cada cuenta enviada a un abogado o una agencia de cobro de deudas. Cada cuenta sin pagar se le cobrará intereses a la tasa legal, a menos que esté prohibido por la ley. Iniciales del paciente: _____________ Cesión de Beneficios de Seguro Asigno y autorizo el pago directo a la clínica de todos los beneficios de seguro pagaderos por servicios a pacientes externos. Estoy de acuerdo que el pago de la compañía de seguros a la clínica va de acuerdo con esta autorización, y cumplirá con las obligaciones de la compañía de seguros a la medida de dicho pago. Entiendo que soy responsable por los cargos financieros no pagados de acuerdo con esta cesión. Iniciales del paciente: _____________ Obligaciones del Plan de Salud Esta clínica mantiene una lista de Planes de Salud con los cuales tiene contratos. Una lista de estos planes está disponible previa solicitud de la administración de esta oficina. La Clínica no tiene contrato explicito o implicito con ningún plan que no aparezca en la lista. Estoy de acuerdo que pagaré en su totalidad todos cargos por los servicios prestados a mi persona por la Clínica, si pertenezco a un plan que no aparezca en la lista de Planes de Salud de la Clínica. Es mi responsabilidad averiguar si la Clínica tiene un contrato con mi plan. Afirmo haber leído la información previa y haber recibido una copia de este formulario si lo pido. Todas las preguntas que he tenido han sido contestadas a mi completa satisfacción. Soy el paciente, el representante legal del paciente, o soy autorizado de otra manera a firmar lo previo por el paciente, y aceptar los términos en su representación. FIRMAS Fecha: ______________________________ Hora: ______________________________AM/PM Firma: ________________________________________________________________________ (Paciente/representante legal) Si está firmado por otro que el paciente, indique la relación: _____________________________ Nombre en letra de molde: ________________________________________________________ (Representante legal) Firma de testigo: ________________________________________________________________ (Testigo requerido solamente para dar consentimineto por télefono, inhabilidad fisica para firmar, o firmar mediante una marca) Nombre del testigo en letra de molde: _______________________________________________ ACUERDO DE RESPONSIBILIDAD FINANCIERA PARA OTRO QUE EL PACIENTE O EL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE Estoy de acuerdo en aceptar la responsibilidad financiera por los servicios prestados al paciente, y acepto los términos del Acuerdo Financiero, Cesión de Beneficios de Seguro, y las Obligaciones del Plan de Salud estipulados antes. Fecha: ______________________________ Hora: ______________________________AM/PM Firma: ________________________________________________________________________ (Representante legal/Interprete) Nombre en letra de molde: ________________________________________________________ (Representante legal/Interprete) Dirección: ______________________________________________________________________ Número de télefono: _____________________________________________________________ Firma de testigo: ________________________________________________________________ Testigo nombre en letra de molde: __________________________________________________ (Testigo requerido solamente para dar consentimineto por télefono, inhabilidad fisica para firmar, o firmar mediante una marca) UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE DEBE ENTREGAR AL PACIENTE Y A TODOS LOS FIRMANTES