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HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS
SERVICIO DE PEDIATRÍA. SECCIÓN NEFROLOGÍA INFANTIL y UROLOGÍA PEDIÁTRICA.
GUÍA DE MANEJO DE PACIENTES CON VEJIGA NEUROGÉNICA
DEFINICIÓN:
Definimos vejiga neurogénica como toda disfunción del tracto urinario inferior generada a partir de
lesiones de diferente etiología que afectan el SNC o periférico comprometiendo los centros que
gobiernan la actividad normal de la unidad detrusor-esfínter. (25% de las consultas urológicas).
ETIOLOGÍA:
Las lesiones pueden ser congénitas o adquiridas (metabólicas, infecciosas, vasculares, tóxicas, tumorales
y traumáticas). En pediatría el mayor porcentaje está representado por lesiones congénitas, y dentro de
estas las relacionadas con defectos en el cierre del tubo neural. El más común y evidente es el
mielomeningocele, aunque también existen disrafismos ocultos (lipomeningocele, lipoma intradural,
diastematomielia, siringomielia, etc).
DIAGNÓSTICO:
Generalmente por ecografía antenatal y/o en los primeros días de vida del paciente.
1. Historia clínica:
 Características de la micción: control de esfínteres, urgencia o maniobras de retención, chorro
miccional, incontinencia relacionada con esfuerzos, llanto, tos, si la pérdida es insensible.
 Antecedente de infecciones urinarias, disuria, polaquiuria, enuresis.
 Hábito evacuatorio intestinal: constipación, incontinencia fecal.
 Trastornos en la marcha, debilidad, parestesias, calambres.
2. Examen físico completo: palpación abdominal, genitales, neurológico, inspección del dorso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
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Laboratorio: urea, creatinina, ionograma, EAB, calcio, fosforo, PTH, hemograma, orina
completa, urocultivo.
Ecografía renal y vesical con vejiga plenificada y medición del volumen postmiccional según la
edad del paciente: características del parénquima renal, hidroureteronefrosis, contorno y grosor
vesical.
Cistouretrografía miccional: diagnóstico y seguimiento de reflujo vesicoureteral, anatomía de la
vejiga, cuello vesical, uretra, residuo postmiccional.
Centellograma renal con DMSA: tamaño, ubicación, función renal por separado, presencia de
cicatrices de pielonefritis.
Flujometría: Como es la menos invasiva de todas las pruebas urodinámicas, puede ser utilizada
como una herramienta de evaluación inicial. Proporciona una manera objetiva de evaluar la
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eficiencia de la micción, y junto con un examen ecográfico, también se puede determinar el
residuo postmiccional. A diferencia de los niños con disfunción miccional no neurógena, la
flujometría rara vez será utilizada como una herramienta de investigación única en niños con
vejiga neurogénica, ya que no proporciona información de la vejiga, sin embargo, puede ser muy
práctica para controlar el vaciado en el seguimiento.
Urodinamia: es la evaluación funcional por excelencia. Permite el diagnóstico del tipo de
disfunción, establece un score de riesgo, iniciar tratamiento precoz y frecuencia de controles
posteriores. Evalúa el ciclo de la micción: etapa de llenado y vaciado. Se evalúa en forma
simultánea el esfínter externo por electromiografía. Es importante para determinar varios
parámetros urodinámicos, incluyendo:
• capacidad de la vejiga
• presión intravesical de llenado VN: <20 cm de agua (si presencia de contracciones no inhibidas,
escapes de orina: llenado inestable, vejiga hiperrefléxica)
• presión intravesical en el momento de la salida uretral VN<60-70 cm de agua ( si es > hay
obstrucción del tracto de salida)
• presencia de reflejo de la actividad del detrusor (ausencia de contracción miccional: vejiga
hipo-arrefléxica)
• competencia de los mecanismos del esfínter interno y externo
• grado de coordinación del detrusor y los mecanismos de esfínteres (disinergia
vesicoesfinteriana)
• patrón de la micción
• volumen de orina residual postmiccional
Cistovideourodinamia: permite visualizar radilógicamente el tracto urinario inferior y en
simultáneo obtener datos urodinámicos. Es el estudio ideal y recientemente disponible en
nuestro hospital.
TRATAMIENTO:
 Cateterismo vesical intermitente limpio (CIL): el primer objetivo de tratamiento es brindar un
seguro mecanismo de drenaje en pacientes con problemas de vaciado. Infección, obstrucción y
aumento progresivo de la presión deterioran la función renal. Iniciación precoz mejora (< 1 año)
la evolución comparada con iniciación tardia(> 3 a). El 70% de los pacientes tienen bacteriuria
asintomática, pero sólo unos pocos desarrollan infección urinaria febril. El uso de profilaxis
antibiótica sólo se indica en lactantes al comienzo del cataterismo, pacientes con reflujo
vesicoureteral y en los que cursan infecciones urinarias febriles.
 Anticolinérgicos: Oxibutinina: 0.2-0.5 mg/kg/día. Es la droga de elección para el tratamiento de
la hiperreflexia y la hipertonía vesical.
El tratamiento profiláctico con CIL y oxibutinina disminuye el riesgo de deterioro renal y mejora la
continencia. 6-17% necesitarán igualmente una ampliacion vesical, frente a un 41-43% de los no
tratados antes del año de vida.
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Reflujo vesicoureteral: presente en 25-30% de los pacientes, secundario al aumento de presión
intravesical (>40 cm de agua). Puede ser tratado con CIL y anticolinérgicos.
Continencia: es el segundo objetivo de tratamiento a cargo del urológo: ampliación vesical,
colocación de esfínter urinario artificial, Mitrofanoff, vesicostomía.
ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO:
RN con MMC: estudios iniciales
1. Ecografía renal y vesical
2. Laboratorio sangre y orina
3. Cistouretrografía Miccional (#) 4. Urodinamia (&)
1.
Laboratorio
2.
VEJIGA HIPERREFLEXICA
Altas presiones de llenado
3. fugas
Baja capacidad y complacencia,
Contracciones no inhibídas. Obstrucción del TS
4.
VEJIGA HIPO-ARREFLEXICA
Bajas presiones de llenado. Gran capacidad y
complacencia, residuo. Ausencia de contracción
miccional, orina por rebosamiento, incompetencia
esfinteriana
Cateterismo intermitente limpio + oxibutinina.
Profilaxis ATB con factores de riesgo (*)
Cateterismo intermitente limpio precoz.
Profilaxis ATB con factores de riesgo (*)
(#) ideal realizarla en los primeros meses de vida, antes del 6º MES.
ó Cistovideourodinamia
(&)ideal realizarla AL AÑO DE VIDA.
*Factores de riesgo: lactantes al comienzo del CIL, presencia de reflujo vesicoureteral, infecciones
urinarias febriles.
Los estudios complementarios durante el seguimiento dependerán de la evolución de cada paciente
y de las complicaciones subsiguientes: infecciones del tracto urinario, hidronefrosis, reflujo
vesicoureteral, litiasis, enfermedad renal crónica; como así también la necesidad de realizar algún
tratamiento quirúrgico: ampliación vesical, vesicostomía, esfínter artificial.
OBJETIVOS PARA EL PEDIATRA:
1. Conocer la metodología del cateterismo intermitente limpio (CIL) para poder explicarla
correctamente.

Lavado de manos y genitales con agua y jabón. Lubricar el meato antes de la
introducción. Limpieza del catéter: por inmersión en agua hirviendo. No es necesario
reesterilizarlos. Los catéteres se vuelven a utilizar varias semanas.

Todos los estudios diagnósticos y procedimientos en niños con MMC deben realizarse
utilizando productos libres de látex (alto riesgo de sensibilización).
Generalmente se recomienda 4-6 veces al día y según la urodinamia del paciente.
2. Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una infección urinaria (ITU) en un niño en CIL

En más de la mitad de los niños en CIL se constata bacteriuria. No indicar tratamiento
ATB en bacteriurias asintomáticas. El CIL aumenta la incidencia de bacteriuria
asintomática (70% versus 30%), disminuye la frecuencia de infección urinaria (20%
versus 40%) en comparación con niños sin CIL.

No realizar urocultivos de rutina salvo síntomas claros de infección (fiebre, dolor
abdominal, orinas malolientes).

Solo tratar infecciones sintomáticas.
3. Reconocer los pacientes que deben recibir profilaxis ATB en CIL y elegir la medicación
adecuada.

En niños en CIL no indicar profilaxis antibiótica (ATB) excepto en los primeros meses de
vida hasta que los padres se familiaricen con la técnica del CIL y se complete la
evaluación inicial. Solo en pacientes con reflujo, hidronefrosis o infección urinaria
recurrente.
4. Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una infección urinaria (IU) en un niño en CIL
con ampliación vesical con intestino.
Solo tratar infecciones sintomáticas.
5. Conocer metodología y frecuencia de evaluación del compromiso renal en paciente con VN ,
frecuencia del control por el nefrólogo.
1-CONTROL DE TA
2-FUNCIÓN GLOMERULAR:
Urea /Creatinina/(Cler Cr Swartz: no aconsejable en MMC)
Clear Creatinina: CrU x VMinuto / Cr Plasmática (para 1.73m 2)
3- FUNCIÓN TUBULAR:
EAB p
Na/K/Cloro p
Orina: pHU (si hay acidosis metabólica) osmolaridad urinaria/densidad U
4 - HIPERFILTRACIÓN
Proteinuria de 24 hs o prU/CrU 1ra orina mañana (VN <0.2 mg/mg)
Albuminuria VN : < 20ug/min/1.73
5-METABOLISMO FOSFO CALCICO.: Ca en S y O P/PTH /Densitometría /seguimiento con
Endocrinología
6-IMÁGENES: ECOGRAFIA RV + CENTELLOGRAMA CON DMSA
MANEJO EN LA INTERNACIÓN:

INDICACIONES DE INTERNACIÓN: Riesgo social, falla del tratamiento VO, infecciones
con gérmenes multirresistentes que requieran ATB EV, pielonefritis y/o caída del FG.

GERMENES MÁS FRECUENTES: sigue siendo la E. Coli (60%), aunque aumenta en un
40% la posibilidad de que sea resistente tanto a cefalosporinas de 1ª G, como a TMS. La
Pseudomona Aeruginosa ocupa el 2º lugar, y el Enterococus Fecalis el 3º. Para comenzar
con ATB empírico se utilizan generalmente furadantina o ciprofloxacina si hay
antecedentes de resistencia a cefalexina o TMS. En caso de necesitar ATB EV se utilizan
ceftriaxone o piperacilina- tazobactam, para cubrir Pseudomona. Luego se rota según el
antibiograma.

MANEJO HIDROELECTROLÍTICO: recordar que estos pacientes, al igual que otras
uropatías, son poliúricos. Los planes de hidratación parenteral deberán contemplar la
diuresis y las pérdidas de sal y de potasio de los mismos; además de tener en cuenta el
grado de deterioro renal.
BIBLIOGRAFÍA:
 Management of neurogenic bladder in children. In: Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke
P, Kocvara R, Nijman R,Radmayr Chr, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The
Netherlands: European Association of Urology,European Society for Paediatric Urology; 2009
Mar. p. 31-41.
 Urinary tract complications of myelomeningocele (spina bifida)
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 Vejiga neurogénica. Dra.Carol M.Burek. Capítulo 30. Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina
de Pediatría. 2008.
 Neurogenic blader. Pediatr. Nephrol. 2008; 23:541–551.