Download Presentación de PowerPoint - medicina

Vejiga Neurogénica
Jorge Rodríguez – Yulian Rojas – Carlos Sequeira – Antonio Shim.
Reflejo Miccional
Definicion
Trastorno
Carencia
control
vesical
Lesión en
diferentes
niveles
posibles
Clasificación
Tipos específicos importantes
Espástica
Disfunción Neuromuscular
moderadamente espástica
Flácida
Ubicación de la lesión
Arriba del centro
de la micción
sacral
Abajo o en el
centro de la
micción sacral
Arriba centro micción sacral
Encéfalo
Vejiga
Neurogénica
Médula
Abajo o en el centro de micción sacral
1. Lesión al núcleo motor del detrusor
2. Lesión vías aferentes
3. Lesión a capacidad distensoria del detrusor
4. Lesión al esfínter externo
Lesión al núcleo motor del detrusor
Lesión vías aferentes
Lesión a capacidad distensoria del detrusor
Lesión al esfínter externo
Diagnóstico
HC, EF
Ubicación
DX
Signos y
Síntomas
Características
Vejiga espástica o Hiperactiva
Vejiga espástica o Hiperactiva
Disfunción neuromuscular espástica
Disfunción neuromuscular espástica
Vejiga Arrefléxica
Vejiga Arrefléxica
Diagnóstico Diferencial
Cistitis
Inflamación no especifica y tuberculosa, causapolaquiuria y tenesmo.
La urodinámica es similar.
En la inflamación los síntomas desaparecen después del Tx con ATB y el
comportamiento urodinámico se revierte a lo normal.
Si los síntomas persisten o las infecciones regresan tomar en cuenta anormalidad
neuropática.
Uretritis Crónica
Síntomas de polaquiuria, nicturia y ardor al orinar.
La urodinámica muestra una zona de esfínter uretral irritable, causades
conocida.
Irritación Vesical Secundaria a la
Perturbación Psíquica
Individuos ansiosos, tensos pueden presentar una historia de brotes de
polaquiuria o dolor perineal o pélvica.
Si los pacientes pueden aliviarse, los síntomas ceden.
Cistitis Intersticial
Mujer mayor de 40 años con síntomas de
polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical y
dolor suprapúbico.
Síntomas provocados por tensión vesical.
Análisis de orina normal y no hay orina
residual.
Estudios urodinámicos muestran vejiga
hipertónica, con mala distensibilidad.
Cistocele
La relajación del piso pélvico que sigue
al parto puede causar polaquiuria,
nicturia e incontinencia por tensión.
Obstrucción de la salida vesical
Las estenosis uretrales, la hipertrofia prostática benigna o maligna y las válvulas
uretrales congénitas pueden producir obstrucción significativa de la salida
urinaria.
Se desarrolla hipertrofia del detrusor, puede acumular orina residual.
Sobreactividad del detrusor.
Una vez que se alivia la obstrucción mejor a la función de la vejiga.
Tratamiento
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
A) PACIENTE CON RAZONABLE CAPACIDAD VESICAL
◦ Rehabilitar la vejiga a un estado funcional
◦ Reflejo de micción se inicia mediante el uso de técnicas:
◦ Pequeños golpes en área suprapúbica
◦ Tirar del vello púbico
◦ Apretar el pene
◦ Rascar la piel del abdomen bajo,genitales o muslo
◦ Los pacientes pueden lograr esto por su cuenta a menos que presenten tetraplejía sin
función de miembro superior
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
B) PACIENTE CON MARCADA DISMINUCIÓN DE CAPACIDAD VESICAL
◦ Capacidad funcional vesical <100 mL  Micción involuntaria cada 15 min
◦ Entrenamiento satisfactorio de la vejiga no se logra  Medidas Alternativas
Determinar primero que la reducción de la capacidad
funcional de la vejiga no sea debido a un gran volumen
residual de orina
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
Seguir alguno de los siguientes regímenes:
Catéter permanente con
o sin medicación
anticolinérgica
Sonda con preservativo
+ bolsa de pierna en los
hombres
Derivación urinaria
irreversible por
deterioro del tracto
urinario superior
progresivo
Esfinterotomía en los
hombres (Irreversible)
Neuroestimulación de
las raíces nerviosas
sacras para llevar a cabo
la evacuación de la
vejiga
Conversión de la vejiga
espástica a flácida a
través de rizotomía
sacral S3-S4
Mujeres con vejiga
espástica: métodos
farmacológicos o
conversión quirúrgica
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
C) ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS
◦ Alternar fármacos
◦ Las dosis deben individualizar, pero se utiliza:
◦ Cloruro de Oxibutinina  10 mg / día
◦ Tolterodina  4 mg / día
◦ Estos medicamentos pueden no ser efectivas si la
incontinencia es el resultado de la relajación
desinhibida del esfínter o de cambios en la
distensibilidad de la pared vesical
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
D) MEDICAMENTOS INTRAVESICALES
Lesión de Médula Espinal  Fibras aferentes de fibra C
proliferan en la mucosa de la vejiga y están involucrados
en la hiperreflexia del detrusor
Capsaicina
• Neurotoxinas específicas
aferentes de C-fibra
Resiniferatoxina
Oxibutinina
• Intravesical se ha utilizado con
éxito en VN
Estudios: lesión medular / Esclerosis Múltiple
Uso Clínico: muy limitado en hiperactividad del detrusor
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
E) BOTULINUM TOXINA A
◦ 100-300 unidades de toxina botulínica IM en 30-40 sitios en la vejiga en
adultos que tienen hiperreflexia del detrusor
◦ Estudios  Mejora en la medicación de pacientes refractarios con síntomas
de vejiga hiperactiva
◦ Riesgo  Aumenta retención urinaria postmiccional y sintomático fue
significativa
Vejiga Neurogénica Hiperactiva
F) NEUROESTIMULACIÓN
Pacientes son evaluados por el
seguimiento de las respuestas
urodinámicas vesicales y del esfínter a
la estimulación de prueba de las
diversas raíces nerviosas sacras
 Marcadores Vesicales
Bloqueos selectivos se prepararon a la
derecha e izquierda de los nervios
pudendos
Si se produce la micción, los pacientes
se considerarn para una neuroprótesis
También se tienen en cuentra otros
factores como la capacidad de
almacenamiento del detrusor, la
competencia del esfínter, la edad, la
función renal, neurológicoa y general,
y el estado psicológico
OBJETIVOS:
-Proteger el tracto superior
-Restaurar la continencia
-Restaurar evacuación controlada
Vejiga Neurogénica Arrefléxica
Si la lesión neurológica destruye por completo el centro de la micción se utiliza
la maniobra Credé
Vejiga Neurogénica Arrefléxica
A) ENTRENAMIENTO Y ATENCIÓN DE VEJIGA
◦ En la lesión parcial de la neurona motora inferior, debería intentarse la
micción cada 2 horas por día y en la noche para evitar fugas
◦ Esto ayuda a proteger la vejiga de sobredistensión debido a una acumulación
de orina residual
Vejiga Neurogénica Arrefléxica
B) CATETERISMO INTERMITENTE
Cateterismo intermitente regular cada 3-6 horas
Esta técnica elimina la orina residual, ayuda a prevenir la infección, evita la
incontinencia, protege contra daños en tracto urinario superior
Simula la micción normal y es fácil de aprender
Es una solución muy satisfactoria a los problemas de la vejiga neuropática flácida
Infecciones del tracto urinario son poco frecuentes
Contraindicado en caso de reflujo ureteral, a menos que el reflujo sea leve y la vejiga se
vacíe con frecuencia
Vejiga Neurogénica Arrefléxica
C) CIRUGÍA
◦ RTU
◦ Debilitar la resistencia de salida de la vejiga para permitir un vaciado por la
maniobra Credé
◦ Implantación de un esfínter artificial
◦ Presión de la vejiga debe ser baja
◦ La reconstrucción uretral posterior y del cuello vesical también pueden ser
considerados como una forma de aumentar la resistencia de salida
Vejiga Neurogénica Arrefléxica
D) PARASIMPATICOMIMÉTICOS
◦ Derivados estables de Acetilcolina
◦ Proporcionan un aumento del tono de la vejiga
◦ Cloruro de Betanecol
◦ Fármaco de elección
◦ 25-50 mg cada 6-8 horas VO
◦ Es situaciones especiales como estudio urodinámico o
postCx, se puede administrar por vía SC, 5-10 mg cada 68 horas
Vejiga Neurogénica asociado a Espina
Bífida
A. Tratamiento Conservador
El cateterismo intermitente es la mejor gestión.
Los padres pueden enseñar al niño, y, finalmente, el niño puede hacerse cargo de esta
función.
La frecuencia debe ser determinada por la capacidad de almacenamiento de la vejiga y
la
ingesta de líquidos, generalmente cada 3-6 horas.
Un fármaco anticolinérgico puede ser necesario para mediar en la espasticidad de la
vejiga y mejorar la función de almacenamiento.
Vejiga Neurogénica asociado a Espina
Bífida
A. Tratamiento Conservador
Síntomas
Leves
• Si hay goteo ocasional o leve orina
residual asociado con la falta de
deseo de orinar
• El paciente debe tratar de miccionar
cada 2 horas cuando está despierto.
Síntomas
más
severos
• Si la incontincencia urinaria está
asociada con la orina residual o si se
encuentra reflujo ureteral
• Vejiga hipotónica
• Vejiga hipertónica
Vejiga Neurogénica asociado a Espina
Bífida
B. Tratamiento Quirúrgico
Vejiga Espástica
Vejiga espástica + capacidad de
almacenamiento >200mL
Capacidad limitada, contractilidad
y distensibilidad deficientes
Fiebre recurrente
•Corte de raíz del nervio sacro s3
•↑ Presiones intravesicales, mejora el almacenamiento y ↓ riesgo de
reflujo y obstrucción
• Electroestimulación del piso pélvico
• Cistoplastía de aumento seguida por auto
sondaje intermitente
• Considerar derivación urinaria
Neuroestimulación
Constante investigación sobre restauración del control voluntario, funciones de
almacenamiento y evacuación de la vejiga.
Puede colocarse un electrodo para la estimulación de la vejiga, el elevador y los
esfínteres uretral y anal.
La evaluación urodinámica de la función vesical después de un bloqueo
nervioso o durante la neuroestimulación puede ayudar a determinar el valor
terapéutico de estos tratamientos.
Puede seleccionarse la función deseada → Continencia o evacuación.
Complicaciones
Infección
Es casi inevitable.
Integridad de la unión ureterovesical, si esta protección de las vías urinarias
superiores falla, la orina infectada regresa a los riñones.
Presiones intravesicales elevadas generadas por la vejiga espástica.
Tx: Programa intenso de autosondaje y anticolinérgicos.
Sonda Foley Permanente
Cistitis
Periuretritis
Abseso periuretral
Divertículo ureteral
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Epididimitis
Hidronefrosis
Efecto de estiramiento
trigonal secundario a la orina
residual y la hipertonicidad
del detrusor se agravan por la
hipertrofia trigonal.
La hidronefrosis progresiva
puede requerir nefrostomía
Empuje anormal en la unión
ureterovesical, mayor
resistencia al paso de la orina.
Obstrucción funcional que
lleva a dilatación ureteral
progresiva y presión hacia
atrás.
Cálculos
El descanso en cama y la inactividad causan desmineralización del esqueleto,
movilización de calcio e hipercalciuria subsecuente.
La infección puede deberse a un organismo que desdobla urea, lo que causa
que la orina se vuelva alcalina, con reducida solubilidad de calcio y fosfato.
A. Cálculos vesicales
B. Cálculos ureterales
C. Cálculos renales
Amiloidosis renal
Es resultado del debilitamiento crónico en sujetos con úlceras difíciles por
decúbito e infección mal controlada.
Disfunción sexual
•Sujetos con lesiones motoras inferiores, son impotentes a menos que la lesión
sea incompleta
•La función secual puede restaurarse mediante inhibidores de la fosdodiesterasa
tipo 3 orales, medicaciones transuretrales.
Disreflexia autónoma
Entre los síntomas se incluyen elevaciónes importantes en las presiones
arteriales sistólica y diastólica, PP aumentada, sudoración, bradicardia, cefalea,
piloerección.
Puede desencadenarse mediante actividad autónoma pélvica aferente
(sobredistención del intestino o vejiga, erección) o actividad somática aferente
(eyaculación, inserción de una sonda, dilatación del esfínter uretral externo).
Nifedipina oral (20mg) alivia y se adminitra 30 minutos antes de cistoscopía.
Gracias!
Ya pueden despertar a Raúl!