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COXARTROSIS
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La prevalencia de la artrosis de cadera radiológica es de 0.9-27%, en función del área geográfica
Incidencia importante que irá en aumento proporcionalmente al envejecimiento general de la
población.
Actualmente se realizan unas 200.000 prótesis de cadera anualmente en EE.UU.
Causas

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Primaria (Idiopático)
Secundaria:
o Congénita.
o Secuelas de enfermedades de la infancia (Displasia de desarrollo, Epifisiolisis, Perthes)
o Postraumática,
o Osteonecrosis
o Radioterapia.
o Séptica
o Secundaria a artropatías inflamatorias.
o Secundaria a alteraciones endocrinológicas.
o Neuropática.
Si bien hasta hace poco se consideraba que las mayoría de los casos de artrosis de cadera eran
primarios o idiopáticos recientemente se ha cuestionado esta afirmación considerando que muchos de
los casos que se consideraban primarios probablemente sean secundarios a leves displasias de la
articulación coxo-femoral, introduciendo el concepto de choque femoroacetabular.
Choque femoroacetabular:
1) Concepto: El choque femoroacetabular se considera una causa relativamente frecuente de artrosis
secundaria de cadera. Anomalías anatómicas provocan el contacto irregular entre la cabeza
femoral y el reborde acetabular en los extremos del arco de movimiento de la cadera.
2) Epidemiología:
a) La incidencia real es desconocida
3) Etiología:
a) Perthes
b) Epifisiolisis atraumática de cadera
c) Displasia acetabular
d) Retroversión de la cabeza femoral
4) Tipos: (Figura 1)
a) Tipo Leva (Cam):
i. El problema principal se
encuentra en la cabeza
femoral, en la unión cabezacuello. La cabeza no es
esférica o presenta un off-set
cabeza-cuello reducido.
Generalmente presenta un
abultamiento óseo o giba en la
unión cabeza cuello.
ii. Patogenia: la cabeza femoral
anesférica provoca un
cizallamiento con el cartílago
del reborde acetabular
b) Tipo Pinza (Pincer):
i. El problema principal está en el
acetábulo: Hay un aumento del
recubrimiento de la cabeza
femoral por el acetábulo
secundario a una retroversión
del acetábulo o coxa profunda.
ii. Patogenia: excesiva cobertura de la cabeza femoral, labrum hipertrófico o incluso
osificado. El cuello femoral pinza el labrum que se hipertrofia y luego incluso se
osifica.
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5) Diagnóstico:
a) Clínica: Dolor inguinal que empeora con la flexión, aducción y rotación interna (signo del
choque)
b) Radiología:
i. AP pelvis: En la displasia acetabular se observa:
• Signo del cruzamiento: si el muro acetabular anterior cruza sobre el muro
posterior
• Signo del muro posterior: el muro posterior está más medial que el centro de la
cabeza femoral.
ii. Lateral (en 15º rotación interna cadera): Pérdida de esfericidad de la cabeza femoral
y prominencia anterior del cuello.
c) TAC: con reconstrucción 3D: útil para ver prominencias en la zona cabeza-cuello
d) RM: para ver las roturas del labrum (mejor artroRMN)
6) Tratamiento y resultados:
a) Tratamiento conservador: En general no es efectivo. Consiste en rehabilitación e
infiltraciones periarticulares
b) El tratamiento quirúrgico debe plantearse si ha fallado el tratamiento conservador. Se
debe corregir la deformidad (en cuello femoral o en acetábulo) y preservar o reinsertar el
labrum si es posible. Se puede hacer mediante dos vías (a veces combinadas):
i. Vía Artroscópica: Si la patología es anatómicamente accesible mediante abordaje
artroscópico (requiere mucha experiencia)
ii. Abierto: Se puede realizar con luxación controlada de la cadera con abordaje de
Ganz (ver tema 50) con bajas tasas de necrosis avascular. También se puede
realizar la resección de la deformidad y el contorneado del acetábulo mediante un
abordaje anterior limitado.
7) Resultados:
a) El tratamiento quirúrgico de esta patología mejora el dolor y la función de estos pacientes
pero todavía no está claro que altere la evolución artrósica de la articulación.
b) Los resultados son menos predecibles en pacientes con grados de artrosis más
avanzados, obesidad o edad por encima de 55 años. Todos estos factores pueden ser
una contraindicación relativa. Se debe resecar no más del 30% de cuello femoral para
disminuir el riesgo de fractura.
Diagnóstico de la coxartrosis
La realización de una correcta historia clínica, exploración y radiología simple lleva al diagnostico en la
mayoría de los casos.
1. Clínica: Los pacientes con artrosis de cadera van a referir dolor en la ingle, nalga y cara anteromedial del muslo. Este dolor suele exacerbarse con la rotación interna de la cadera. Es fundamental
distinguir y descartar patología del caquis, neuropatías por compresión o neuropatía diabética que
pueden simular los síntomas.
2. Exploración: Se deberá explorar:
a. La movilidad, estando típicamente disminuida la rotación interna.
b. Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas)
c. Presencia de debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha
(Trendelemburg).
d. La presencia o no de discrepancia de longitud de los miembros.
e. Test de Stinchfield (la flexión contrarresistencia de la cadera provoca dolor),
f. Test de Faber (para descartar patología sacroilíaca),
g. Test de rotación interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular, ver antes).
h. Se debe explorar la presencia de cadera en resorte u otras patologías de partes blandas (ver
tema 53).
i. Cuando existen dudas sobre el origen del dolor una opción es realizar una infiltración
intrarticular bajo control ecográfico, siendo ésta positiva en el 90% de los pacientes con
patología intrarticular y un buen predictor de mejoría tras la cirugía.
3. Técnicas de imagen:
a. La evaluación básica se realiza con radiografías simples AP de pelvis y cadera y axial de
cadera pudiendo incluir una lateral verdadera del acetábulo (false profile).
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b. En caso de no apreciarse signos radiológicos de artrosis puede realizarse una RMN para
descartar la presencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral o una fractura de
estrés.
c. Si se sospecha patología del labrum se deberá realizar una artro-RMN (ver tema 53).
Clasificación de la coxartrosis
Se puede clasificar en tres estadios (Tönnis: tabla1)
Dolor
Movilidad
Radiografía
Tratamiento
I
Inguinal
Gluteo
Alivio en reposo
Claudicación
Pinzamiento (+). Conservador
ocasional
Esclerosis
Rotación interna subcondral (+)
limitada
II
No alivio con
reposo.
Precisa
analgésicos
Claudicación +
limitación de rot.
Interna,
abducción y
flexión
Pinzamiento (+)
Esclerosis (++)
Ostefitos y
pequeños
quistes
AINES +
osteotomías en
gente joven
III
Dolor nocturno.
Precisa más
analgésicos
Difícil
deambulación,
limitación
importante y
atrofia muscular
Osteofitos (+)
Deformidad en
cotilo y cabeza
AINES
PTC
Tratamiento de la coxartrosis
Tres tipos de tratamiento: conservador, quirúrgico no protésico, y artroplastia (prótesis) de cadera
1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR
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El tratamiento conservador debe ser la primera opción en pacientes con artrosis de cadera
sintomática.
La primera línea de tratamiento será la modificación de las actividades diarias, la perdida de peso, la
utilización de un bastón o muleta.
En caso de no ser suficiente se debe valorar el tratamiento farmacológico comenzando con
paracetamol, si no es suficiente combinar con AINES (COX-2 selectivos o no) y valorar tratamiento
rehabilitador. El siguiente paso serán los opiáceos menores. Si la sintomatología no mejora debe
recurrirse a ópiaceos mayores y se deberá considerar la cirugía.
Pese a que el tratamiento conservador tiene buenos resultados en un número importante de
pacientes con frecuencia no se prescribe adecuadamente.
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO PROTESICO
Tipos de tratamiento:
1.- De objetivo sintomático
a. Artroscopia diagnóstico-terapeútica
Está principalmente indicado ante la sospecha de lesiones del labrum, cuerpos libres e infección,
no sólo como tratamiento sino también como diagnóstico:
Es muy difícil detectar lesiones del labrum por artrografía (prácticamente en desuso) o RMN
(sólo un 0,7% de aciertos con RMN, mejora con artroRMN).
También es difícil detectar cuerpos libres y lesiones condrales por técnicas de imagen.
El diagnostico de estos cuadros es fundamentalmente clínico:
i.
En lesiones del labrum: 90% tenían clicks dolorosos, el 70% fallos y el 57%
bloqueos
ii.
En caso de cuerpos libres el 87% suelen tener bloqueos
Si hay lesión del labrum, se puede realizar reparación mediante artroscopia o via abierta.
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2.- De objetivo fisiopatológico
a. Osteotomías: intervenciones destinadas a mejorar las condiciones de carga para aliviar el dolor,
mejorar la función y prevenir la evolución artrósica.
• Están indicadas fundamentalmente en artrosis secundarias a displasias de cadera en
pacientes con:
i. Edad menor de 55 años (en pacientes mayores se prefiere la prótesis)
ii. Movilidad conservada
iii. Artrosis no muy avanzada
iv. No obesidad mórbida
• Técnicas: Hay muchas, las más empleadas son:
i. Si hay deformidad en acetábulo, el procedimiento más utilizado hoy dia es la
osteotomía periacetabular. En ella se realiza una osteotomía del iliaco, el pubis
y el ilion y se reorienta el acetábulo para mejorar la cobertura de la cabeza
femoral.
ii. Si hay deformidad del fémur en valgo y antetorsión se prefiere hacer una
osteotomía intertrocantérea de fémur en varo y rotación interna.
iii. Ambas técnicas se pueden combinar en el mismo paciente.
• La mayoría, con el tiempo, terminan en artroplastia (prótesis) de cadera. Se han
publicado buenos resultados en pacientes con osteotomía previa pero la tasa de
complicaciones puede aumentar así como un mayor tiempo quirúrgico y sangrado. La
correcta orientación de los componentes puede verse condicionada por la pérdida de las
referencias anatómicas.
3.-Técnicas supresoras
a. Artrodesis
• Cada vez se indica menos, porque la mayoría de los pacientes la rechazan y prefieren
una prótesis total de cadera asumiendo el riesgo de la necesidad de revisión con el
tiempo.
• Esta indicada actualmente sobre todo en pacientes con artrosis asociada a infecciones
previas y en pacientes que cumplan TODOS estos requisitos:
i. Menor de 30 años de edad
ii. Muy activo
iii. De forma unilateral (nunca bilateral) y
iv. con rodilla ipsilateral y espalda en buenas condiciones
• La posición de la cadera en la artrodesis es crítica para evitar la degeneración de las
articulaciones adyacentes. Esta debe ser de 25-30º de flexión, 0-5º de aducción y 5-10º
de rotación externa.
• Resultados: En la mayoría de los pacientes se obtiene una mejoría del dolor y una
optima función. La evolución se ve condicionada por la progresiva degeneración de la
cadera contralateral, la rodilla ipsilateral y la columna lumbar. En ocasiones se debe
reconvertir a PTC para un mejor control del dolor lumbar o en casos en los que se
contemple la realización de una prótesis total de rodilla ipsilateral. El resultado de la
reconversión se verá condicionado por la atrofia de la musculatura abductora que puede
dar lugar a inestabilidad y a marcha de Trendelemburg.
b. Artroplastia de resección (Girdlestone)
• Consiste en resecar los extremos óseos con o sin interposición de partes blandas.
• Con esta técnica se consigue fundamentalmente la desaparición del dolor, pero los
resultados son impredecibles, se producen acortamientos de 2 a 5 centímetros, marcha de
Trendelemburg, inestabilidad y pérdida de fuerza.
• Indicado en:
i.
Infecciones incurables
ii.
Osteonecrosis post irradiación
iii.
Pacientes que no caminan
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3.- ARTROPLASTIA DE CADERA
Indicaciones


La decisión de someter a un paciente a una prótesis total de cadera debe basarse en criterios
clínicos y no solo radiológicos.
La indicación principal será el mal control de la sintomatología con tratamiento conservador. Se
debe informar adecuadamente al paciente sobre los resultados y complicaciones para que este
haga un adecuado consentimiento informado. Las expectativas del paciente deben de estar
acordes con los resultados del procedimiento.
Valoración preoperatoria

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

Incluye la evaluación médica (para valorar el riesgo quirúrgico, ver tema 10) y la planificación
quirúrgica.
Para la planificación quirúrgica se necesitan radiografías AP de pelvis, AP de cadera en 15º de
rotación interna y lateral de extremidad proximal de fémur. Sobre estas radiografías se deben
aplicar plantillas de los componentes protésicos para evaluar el tamaño y posición.
Disminuye las tasas de infección la administración de antibióticos pre y postoperatorios, así
como la adecuada preparación del paciente y quirófano.
Disminuye las tasas de tromboembolismo pulmonar la administración de heparinas de bajo peso
molecular, fondaparinux o anticoagulantes orales (dabigatran y rivaroxaban) en Europa
(warfarina en EEUU).
Abordajes (ver tema 50)
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

El fin de la cirugía protésica de cadera es conseguir un buen resultado a largo plazo y para eso
es fundamental una correcta posición de los implantes. Para una correcta posición de los
implantes es necesario una adecuada exposición del acetábulo y del fémur proximal, y de las
referencias óseas.
La elección de la vía de abordaje depende del hábito del cirujano. Los dos más usados
actualmente son el posterolateral y el anterolateral (Hardinge).
Existen abordajes mínimamente invasivos. El doble abordaje está actualmente desechado, y el
abordaje posterior por mini-incisión es un abordaje posterolateral reducido. La recuperación
precoz es algo más rápida pero los resultados al año son similares.
El uso de sistemas orientadores guiados por ordenador (navegadores) mejoran la posición del
componente acetabular pero aumenta el tiempo quirúrgico y el coste del procedimiento. Todavía
no se ha demostrado mejora en el resultado clínico o en la supervivencia del implante.
Tipos de artroplastia
Existen 3 tipos: parcial, total y de superficie (recubrimiento)
A.- artroplastia (prótesis) parcial de cadera




Consiste en la sustitución sólo de la cabeza femoral.
Indicaciones: Actualmente casi solo se utiliza en fracturas del cuello femoral en pacientes
mayores con baja demanda funcional.
Ventajas: Es más estable, con un mayor rango de movimiento y una menor tasa de luxaciones
que una prótesis total. También puede utilizarse en casos de revisiones complejas como opción
de salvamento.
Inconvenientes: En pacientes activos, se desarrolla un desgaste progresivo del acetábulo que
necesita habitualmente una revisión a prótesis total. El 40% de los pacientes por debajo de 50
años necesitan recambio a PTC en los primeros 2 años de seguimiento. Por lo tanto,
actualmente no tiene ninguna indicación en el tratamiento de la coxartrosis.
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B.- prótesis de superficie (o recubrimiento) (Figura 2)

Se recubre la cabeza femoral con un componente protésico preservando el cuello femoral y
parte de la cabeza. El componente acetabular es monobloque con par metal-metal. Se ha
utilizado en pacientes jóvenes que quieren continuar haciendo una vida activa.

Contraindicaciones:
1. Pérdida de hueso en la cabeza femoral.
2. Quistes en cabeza femoral.
3. Acetábulo pequeño o deficiente (La tribología metal-metal es peor con componentes
pequeños como en el caso de las mujeres)
4. Osteoporosis del fémur proximal (aumenta el riesgo de fracturas del cuello)
5. Mujeres en edad gestacional (se desconoce el efecto de iones metálicos en feto).

Ventajas:
1. Preserva
parcialmente la
cabeza, el cuello
femoral y no viola la
metáfisis proximal.
2. La transmisión de
cargas puede ser más
fisiológica que en una
prótesis total de
cadera (PTC)
convencional.
3. La revisión de una
prótesis de
recubrimiento a una
PTC puede ser más
fácil que la revisión de
una PTC a PTC.

Desventajas:
1. La falta de
modularidad hace imposible corregir las anomalías anatómicas que pueda presentar la
cadera (un principio básico de la PTC), no pudiendo corregir la discrepancia de longitud,
la tensión de la musculatura aductora o el offset.
2. La incidencia de fractura de cuello femoral postoperatoria (complicación que no existe en
la PTC) se sitúa alrededor del 1-4%.
3. Problemas derivados del par metal-metal (Ver tribología)
4. Aumento del volumen capsular puede dar lugar a dolor y a irritación del tendón del
psoas.
5. La exposición adecuada del fémur proximal condiciona un abordaje más agresivo con
desinserción de la porción refleja del glúteo y capsulotomía circunferencial. Se reseca
menos hueso pero la agresión a las partes blandas es mayor.
6. Parece que la supervivencia del componente femoral es menor que la supervivencia de
un vástago femoral no cementado. Si bien series concretas muestran buena
supervivencia a medio plazo los registros indican una necesidad de revisión
significativamente más alta que para una prótesis convencional.
La indicación teórica ideal sería en pacientes varones, jóvenes, corpulentos, con un arquitectura
ósea bien conservada, ninguna deformidad, ausencia de quistes óseos y excelente calidad ósea
con diagnóstico de artrosis primaria.

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C.- Artroplastia (prótesis) total de cadera

Consiste en la sustitución completa de la articulación. Para ello se utilizan unos componentes
protésicos que se fijan al hueso directamente (no cementados) o por medio de cemento óseo
(polimetilmetacrilato). Entre ambos componentes existe una fricción con el movimiento de la
cadera (par de fricción).
Componente acetabular



Hay dos tipos, cementado y no cementado
o La tendencia actual en los EE.UU. y en el sur de Europa es a la utilización cada vez
menor de la fijación acetabular con cemento. Por el contrario se siguen publicando
buenos resultados con fijación acetabular cementada en los registros escandinavos
donde sigue siendo el método de fijación más utilizado.
Cementado: Actualmente se usa muy poco (en EE.UU. y sur de Europa)
o Indicado en:
 pacientes mayores con baja demanda funcional.
 La mayoría de las series han recomendado cementar en pacientes sometidos a
radioterapia, porque van a tener un potencial de integración de los componentes
no cementados limitado. En estos casos también se han publicado buenos
resultados con la utilización de metal poroso no cementado.
o Contraindicado en:
 pacientes con displasia de cadera,
 protrusión acetabular (salvo que se añada autoinjerto en fondo antes de
cementar),
 enfemedades inflamatorias que aumentan el sangrado y condicionan la técnica
de cementación (artritis reumatoide)(debatido en algunas series).
o Si se opta por una fijación cementada debe realizarse una técnica precisa de
cementación con:
 fresado hasta exposición completa de hueso esponjoso (al contrario que con un
componente no cementado que se deja parte de hueso cortical), sobre todo en
la zona 1,
 realización de múltiples perforaciones,
 cánula de aspiración supra-acetabular (pero actualmente se usa muy poco) y
 presurización de cemento previa a la colocación del componente.
o El modo de fallo es el aflojamiento con presencia de radiolucencias en la unión cemento
hueso que progresa típicamente de la zona I de De Lee y Charnley a la III. La progresión
de las radiolucencias ocurre de forma casi generalizada a lo largo del tiempo, y depende
en gran medida de una correcta técnica quirúrgica. La progresiva pérdida de
entrenamiento en la cementación acetabular en nuestro medio puede ser un factor para
la disminución en su uso.
No cementado: El más usado actualmente
o Los componentes no cementados están diseñados para que se produzca una
osteointegración, frente a la situación estática de los componentes cementados.
o Los componentes acetabulares usados actualmente son hemiesféricos con
recubrimiento poroso fijados a presión (press-fit). Los componentes roscados o
expansibles no han tenido buenos resultados exceptuando algunos modelos concretos.
o La fijación inicial dependerá de la diferencia entre el diámetro fresado y el diámetro del
componente (press-fit) que debe ser de unos 1-2 mm. El suplementar esta fijación con
tornillos puede mejorar la fijación primaria, pero presenta el riesgo de lesionar
estructuras periarticulares.
o Los factores más importantes para la osteointegración son: Una fijación estable con
movimiento < 25-50 µm., una superficie receptiva al crecimiento óseo (poro de 50-350
µm), y que exista crecimiento óseo en el implante.
o En general la fijación es óptima y reproducible. El problema principal de los
componentes acetabulares no cementados va a ser un mayor desgaste del polietileno y
por tanto osteolisis, comparado con los componentes cementados. Se cree que la
diferencia en el módulo de elasticidad entre el polietileno y la copa metálica puede
aumentar el desgaste, así como la presencia de otra superficie de contacto entre el
polietileno y la copa (backside wear).
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o
Recientemente se han introducido nuevas superficies de titanio o tantalio, altamente
porosas, con módulo de elasticidad más similar al hueso que mejora la integración y,
quizás mejore el desgaste y la osteolisis.
Componente femoral



También hay de dos tipos, cementado y no
cementado
Cementado: (figura 3)
o El manto de cemento debe de ser de
2mm, evitando las zonas de contacto
directo del vástago con el hueso
(paradoja francesa). Para ello se
utilizan en muchas ocasiones
centralizadores que ayudan a centrar
el vástago. Actualmente, lo más
aceptado en cuanto al tipo de fijación
cementada es utilizar implantes con
superficies pulidas y de geometría
cónica de tal manera que a medida
que se van hundiendo aumenten la
resistencia. Si se aflojan la
producción de partículas será menor
que un vástago rugoso.
o Las técnicas de cementación han ido
mejorando a lo largo de los años.
 1º Generación (Charnley): El
cemento se introducía en el
canal femoral a mano.
 2º Generación: Lavado y secado del canal, utilización de un restrictor (tapón)
distal, introducción del cemento con pistola.
 3º Generación: Mezclado de cemento al vacío, restrictor distal y proximal,
presurización del cemento y uso de centralizador.
 Las mejorías en la técnica de cementación de 3º generación no se han
acompañado claramente de una mejora en los resultados y han encarecido el
procedimiento, haciéndolo igual o más caro que la utilización de un vástago no
cementado.
o La supervivencia de los vástagos femorales
cementados es excelente y comparable a los no
cementados.
o La cementación femoral puede estar indicada en
pacientes con mala calidad ósea, como en
pacientes con fractura de cadera.
o Puede disminuir la frecuencia de dolor en muslo
frente a vástagos no cementados.
o La cementación del componente femoral puede
aumentar la incidencia de embolia grasa.
No cementados: (figura 4)
o La tendencia en EE.UU. y el sur de Europa es a
una mayor utilización de la fijación femoral no
cementada.
o Tipos de componentes (vástagos):
 Vástagos Cónicos (Tapered): Su diámetro
va disminuyendo hacia la punta, esto
produce una capacidad de repartir la carga,
mejorar la fijación metafisaria y reducir la
presencia de ostopenia por desuso (stress
shielding).
 Vástagos cilíndricos: Sólo se usan en
cirugía de revisión. Proporcionan una
fijación diafisaria firme. Pueden tener
mayor incidencia de dolor en muslo y de
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o
reabsorción metafisaria por osteoporosis por desuso, ya que la carga se trasmite
directamente a la fijación diafisaria donde suele encontrarse un engrosamiento
cortical. La rigidez del implante y su capacidad de transmitir cargas pueden ser
más importantes para la presencia de stress shielding que el tipo de fijación.
Implantes más rígidos darán lugar a mayor stress shielding.
 Vástagos anatómicos: Se ajustan a la metáfisis en dos planos. Se han asociado
a altas tasas de dolor en muslo.
Fijación del componente:
 press fit (a presión): se basa en el crecimiento de hueso alrededor del vástago
 poroso: presenta aberturas de 150 a 400 micras que permiten el crecimiento del
hueso integrando el componente. La estabilidad inicial se consigue por
interferencia a presión con < 150 micrones de movilidad inicial. Los vástagos
porosos pueden NO recubrirse de poro distalmente para favorecer la cirugía de
revisión, y la porosidad sólo a nivel proximal puede disminuir la osteopenia
proximal femoral (“stress shielding”) del fémur proximal.
 El recubrimiento de hidroxiapatita, que se utiliza desde hace más de 15 años, ha
demostrado su utilidad en los vástagos femorales, rellenando incluso espacios
óseos de 2 mm. No pasa lo mismo con el empleo de hidroxiapatita en el cotilo,
donde lo importante es un adecuado press-fit, que se obtiene con una superficie
rugosa.
Posición de los componentes
Femoral
o Debe colocarse en ligero valgo, con cuello en 10º-15º de anteversión
Acetabular
o Entre 10º y 15º de anteversión y 40º de inclinación vertical
o Si se coloca más vertical aumenta el desgaste del polietileno, que lleva a la osteolisis


Cabeza femoral

Existen diferentes tamaños
Pequeñas (22,25 mm): presentan menos estrés en torsión pero aumenta el desgaste
acetabular en el centro
ii.
Grandes (a partir de 32 mm): mayor rango de movilidad y puede tener menor tasa de
luxación, pero aumenta el desgaste volumétrico. Actualmente esto se intenta solucionar con
los nuevos pares de fricción metal-metal.
iii.
Por eso las mas usadas son las intermedias (sobre todo 28 mm)
i.

Modularidad cabeza-vástago (modularidad significa que se pueden intercambiar, no son
monobloque, se ajustan los componentes habitualmente por presión):
o Facilita la implantación, pero
o Aumenta la corrosión entre el cono morse y la cabeza (por fricción y galvánica). Más
acentuada en pares titanio-CrCo.
Pares de fricción: El par metal-polietileno es el más utilizado, seguido del metal-metal y de la cerámicacerámica.
1.- Par metal-polietileno (cabeza de metal y acetábulo de polietileno)
 Ventajas:
o Es más barato
o No es tan demandante técnicamente como los pares más duros, es más permisivo sobre
todo con la verticalización del acetábulo. La posición verticalizada del componente
acetabular condiciona un aumento del desgaste.
 Inconvenientes: El desgaste del polietileno provoca la producción de partículas que conducen a
la osteolisis de la interfase hueso-prótesis y posteriormente el aflojamiento. Esta osteolisis es
típica del polietileno de alta densidad no entrecruzado pero se ha observado también (en menor
medida) en pares de fricción metal-metal, cerámica y polietileno altamente entrecruzado. La
incidencia de osteolisis está relacionada con el grado de desgaste anual. Si hay un desgaste
mayor de 0,1 mm/año aumenta mucho el riesgo de osteolisis (tasa umbral).
o Las partículas que más estimulan la osteolisis son de 0.5-5 µm. Las partículas de
desgaste pequeñas son fagocitadas por los macrófagos que comienzan a expresar
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o
citoquinas proinflamatorias como el TNF-α que activan el receptor activador del factor
nuclear-κβ (RANK), el ligando del receptor activador del factor nuclear-κβ (RANKL) y la
osteoprotegerina. Este sistema promueve la diferenciación y activación de los
osteoclastos, dando lugar a la reabsorción ósea, el aflojamiento de los implantes y la
necesidad de revisión.
Para limitar la producción de partículas de desgaste del polietileno se introdujo a partir
de finales de la década de 1990 el polietileno de alta densidad altamente entrecruzado
(“highly cross-linked polyethylene”). Este polietileno se obtiene tras la irradiación a altas
dosis (5-15 Mrad) en ausencia de oxigeno del polietileno de alta densidad (“UHWPE”). El
polietileno resultante tiene mejores propiedades como superficie de fricción con un
desgaste menor pero sus propiedades mecánicas empeoran, es más frágil, se puede
decir que se parece más a la cerámica.
 Pese a irradiarse en un ambiente sin oxigeno se producen radicales libres que
afectan negativamente las propiedades mecánicas. Para eliminar estos radicales
libres se pueden realizar dos procesos: la fusión del polietileno (elimina los
radicales libres pero aumenta la cristalinidad del afectando negativamente a las
propiedades mecánicas), o el calentamiento por debajo del punto de fusión
(annealing) que es la técnica mas utilizada.
 Los resultados clínicos tras 10 años de uso han demostrado muy poca
incidencia de desgaste de polietileno y de osteolisis. Los nuevos polietilenos
altamente entrecruzados (con procesos secuenciales de annealing o con
productos antioxidantes añadidos) han demostrado todavía menor desgaste. En
cualquier caso ambos por debajo del umbral de producción de partículas
necesario para la producción de osteolisis.
2.- Par cerámica-cerámica
 Los pares de fricción duros (metal-metal y cerámica-cerámica) se introdujeron como respuesta a
las altas tasas de desgaste y osteolisis de los polietilenos estándar en pacientes jóvenes (tabla
1).
 Es el par de fricción con menor desgaste.
 Problemas:
o El problema principal del par cerámica-cerámica es la fragilidad del material y el riesgo
de rotura. La utilización de cabezas pequeñas se relaciona con una mayor incidencia de
rotura de la cabeza.
o También puede ser una causa de fracaso la presencia de ruidos descritos como
“chirridos” (squeaking) que se sitúa en el 5% y hasta en el 28% en algunos modelos
concretos. Este problema se ha asociado a la utilización de cabezas pequeñas, la
verticalización y aumento de anteversión del componente acetabular.
3.- Par metal-metal
 Ventajas:
o Bajo coeficiente de rozamiento
o Poco desgaste. Producción de partículas muy pequeñas (0.015-0.12µm) que inducen
una menor reacción osteolítica.
o Posibilidad de utilizar cabezas grandes que mejoran la estabilidad de la prótesis.
 Inconvenientes:
o Aumento de iones metálicos en orina y sangre. Sin embargo no se ha demostrado un
aumento de la incidencia de neoplasias.
o Paso de iones a través de la placenta (se desconoce su efecto en el feto).
o Lesión linfocítica aséptica asociada a vasculitis (ALVAL) y pseudotumor. Frecuente en
los pares metal-metal (hasta 8%). Las revisiones por esta causa pueden tener peores
resultados que las revisiones por otras causas.
o El uso de cabezas grandes puede dar lugar a un aumento del volumen capsular que
produzca dolor o compresión en el tendón del psoas.
o Algunos modelos de prótesis par metal-metal han sido retirados del mercado al
comprobarse en los registros un aumento de los fracasos a corto y medio plazo.
o El uso del par metal-metal en los EE.UU. está actualmente en retroceso.
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Tabla 1: Tasa de desgaste y producción de partículas de los distintos pares de fricción
Materiales
Desgaste mm/año
Volumen partículas
(Cabeza/acetábulo)
(mm3/año)
Metal/polietileno
0,1-0,2
123
Metal/ poli Entrecruzado
0,002-0,02
Cerámica/polietileno
0,09
80,4
Cerámica/cerámica
<0,003
5,6
Metal/metal
<0,005
5,6
Complicaciones de la artroplastia de cadera
Las complicaciones más frecuentes son:
1.- Aflojamiento







Es la complicación a largo plazo más frecuente del vástago femoral cementado.
Se puede llegar a un diagnostico de aflojamiento por criterios radiográficos o clínicos. Los criterios
radiográficos según Harris para vástagos cementados son:
o Definitivamente aflojado: si existe migración del componente, fracturas del cemento o del
componente.
o Probablemente aflojado: radiotransparencias circunferenciales que incluyen toda la
prótesis
o Posiblemente aflojado: radiotransparencias que rodean > del 50% pero menor del 100%
del vástago.
Tipos de líneas de radiotransparencia (o radiolucencia):
o Pequeñas: pueden ser debidas a remodelación endóstica, sin trascendencia
o Grandes: asociadas a formación de membranas fibrosa y aflojamiento. La membrana esta
relacionada con el numero de histiocitos, la densidad de partículas de polietileno y el tiempo
desde la implantación
o Lo más importante es detectar que sean progresivas (Rx seriadas). La radiografía simple
puede infravalorar las lesiones líticas.
Epidemiología del aflojamiento
o Puede ser precoz (antes de 5 años tras la intervención) o tardío (después de los 5 años).
o Es mas frecuente en jóvenes, hombres, activos, pacientes con artritis reumatoide, obesos,
cirugía de cadera previa y prótesis en varo, vástagos en forma de diamante y mala técnica
de cementación.
Diagnóstico: Además de los criterios de Harris, se puede llegar al diagnostico por:
o Gammagrafía: no es específica. Con tecnecio 99 metaestable indica infección y también
aflojamiento, mientras que con indio 111 indica infección al fijarse a los leucocitos.
o Artrografía: no es útil, salvo que se tome muestra (DD con artritis séptica) o se inyecte
anestésico. En la muestra pueden aparecer
PMN, que seria sugerente de infección o
histiocitos, más indicativo de aflojamiento.
Tratamiento: Recambio de la prótesis si los síntomas
van en aumento, la radiografía avanza o no responde
a tratamiento conservador
Aflojamientos específicos:
o
Aflojamiento del vástago
 Se basa en la aparición de líneas
radiotransparentes progresivas en las
diversas zonas de Gruen (Figura 5)
así como en el cambio de posición
del implante (hundimiento y
varización).
 La rotura empieza en el cemento de
la cara anterolateral
 Los vástagos no cementados porosos
fallan si el hueso no crece dentro de
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o
forma precoz. Es raro que aparezcan tardíamente.
 Los cementados fallan sobre todo en la interfase vástago-cemento.
Aflojamiento de la copa acetabular
 La descripción se basa en las tres zonas de De Lee: superior, media e inferior
(Figura 5).
 Se considera aflojada si:
• Radiolucencia mayor a 2 mm en las 3 zonas o
• Aflojamiento progresivo en 1 ó 2 zonas o
• Cambio en la posición de la copa
 Es raro que se afloje entre cemento y copa (al contrario que el vástago).
2.- Fallo del implante
Vástago (rotura)
• Hoy en día es excepcional. Sobre todo ocurre en obesos, pacientes activos, vástagos en
varo, vástagos con disminución del área transversal y cuello largo, de acero inoxidable y mal
apoyo en tercio proximal.
• Las fracturas suelen comenzar en tercio medio y cara anterolateral, y progresar
medialmente.
 Desgaste acetabular
• El modo de fallo más frecuente en el componente acetabular es la osteolisis secundaria a
desgaste de polietileno.
• En los componentes cementados esto se asocia a aflojamiento mecánico.
• En los componentes no cementados pueden aparecer lesiones osteolíticas con un
componente bien fijado.
• Se ha relacionado con la osteolisis femoral proximal, por migración de partículas, que
lleva al aflojamiento tardío de vástagos cementados y no cementados. También con la
osteolisis de la copa acetabular.

3.- Infección




Epidemiología y patogenia:
• El riesgo de infección es del 0.3-1.3%. En casos de revisión sube al 3%
• Los factores de riesgo incluyen: la cirugía de revisión, problemas en la cicatrización,
hematoma o exudado de la herida quirúrgica, artritis reumatoide, diabetes.
• La administración de antibióticos perioperatorios es la mejor manera de disminuir la tasa de
infección.
• Los microorganismos colonizan los implantes precozmente estableciendo un biofilm, donde
va a ser difícil la penetración de antibióticos. Por tanto si han pasado más de 4 semanas va
a ser difícil controlar la infección sin retirar los implantes.
Clínica: Dolor en reposo.
Diagnóstico:
• Rx: Reacción perióstica, aflojamiento de los implantes en ausencia de desgaste. Osteolisis
en sacabocados (scalloping).
• Gammagrafía: alta sensibilidad pero especificidad baja, puede mejorar con la utilización de
leucocitos marcados.
• PET: mejor sensibilidad y especificidad.
• Analítica: elevación de la Proteína C reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentación Globular
(VSG). Si no hay infección, la PCR desciende a valores previos 21 días después de la
cirugía, la VSG 90 días después.
• Artrocentesis: Recuento, Gram y cultivo.
• Cortes Congelados (anatomía patológica): En casos de cirugía de revisión el recuento de
polimorfonucleares en el tejido peri-protésico puede ayudarnos al diagnóstico.
• LO MAS UTIL: la clínica compatible + elevación progresiva de VSG y PCR. Tomar
siempre muestras intraoperatorias (5 para cultivo y 5 para anatomía patológica).
Tipos: 4 tipos de infección protésica:
1.- Infección postoperatoria aguda (dentro del primer mes de la cirugía)
2.- Crónica (aparece de forma crónica >1mes tras la cirugía)
3.- Hematógena aguda (aparición aguda en una prótesis previamente asintomática)
4.- Cultivos positivos tras una PTC.
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
Opciones de tratamiento:
o Recambio en dos tiempos: Es el método empleado más frecuentemente. Incluye:
 Retirar los componentes.
 Colocar un espaciador de cemento con antibiótico (debatido)
 Tratar con antibiótico intravenoso durante 6 semanas (en Europa 3 semanas de
antibiótico intravenoso y luego antibioterapia oral 3-6 meses),
 Reimplantar una nueva prótesis. Antes de implantarla debemos comprobar la
normalización analítica (VSG y PCR). Al implantarla tomar muestras para
bacteriología y anatomía patológica. Se debe utilizar cemento con antibiótico en la
reimplantación (aunque cada vez se ponen más prótesis no cementadas). En caso
de defectos óseos se emplean injertos óseos.
 Los fracasos de la revisión en dos tiempos son del 4% en pacientes con
microorganismos sensibles a la meticilina y de 18% en microorganismos resistentes
a meticilina.
o Recambio en un tiempo: Utilizado en algunos centros con buenos resultados, pero peores
que en dos tiempos. Son requisitos imprescindibles la presencia de microorganismos
sensibles, paciente no inmunocomprometido, no presencia de fístulas, buena calidad de
tejido, realizar un desbridamiento de los tejidos infectados con criterios de cirugía tumoral, no
utilizar injertos óseos, y utilización prolongada de antibióticos intravenosos postoperatorios.
o Desbridamiento y lavado: En pacientes con infecciones agudas (< 2 semanas). Lavado,
desbridamiento y recambio de los componentes modulares (los que se puedan retirar sin
afectar a la fijación, como la cabeza modular o el polietileno del cotilo), seguido de
antibioterapia intravenosa 4-6 semanas. Alrededor de 40% de fracasos.
o Artroplastia de resección (Girdlestone): En pacientes con múltiples cirugías previas con mala
calidad ósea y organismos multirresistentes.
o Supresión antibiótica crónica: En pacientes mayores con mala situación para ser
intervenidos.
4.- Inestabilidad




La luxación de la PTC ocurre en el 0.5-7% de las artroplastias totales de cadera primarias y en el 1025% de las revisiones. El 60% ocurren en los primeros 3 meses tras la cirugía.
Las causas suelen ser multifactoriales. Va a depender del diseño del implante, la posición de los
mismos, y la tensión de la musculatura/partes blandas.
Factores que lo favorecen:
o Malposición de los componentes. Es la causa más importante y frecuente. La colocación
adecuada de los componente (acetábulo en 40º +/- 10º de abducción y 15º+/- 10º de
anteversión, fémur 10-15º de anteversión) es la mejor manera de evitar la inestabilidad de la
PTC.
o Cirugías previas. La debilidad de las partes blandas condiciona un riesgo mayor.
o Sexo femenino.
o Deterioro cognitivo.
o Enfermedad neurológica (Parkinson, parálisis espástica)
o PTC en fracturas de cadera.
o Abordaje posterior. Los estudios comparativos encuentran un mayor riesgo con el abordaje
posterior. Sin embargo, con un correcto cierre capsular y reinserción de los rotadores
externos el riesgo se iguala.
o Tamaño de la cabeza pequeño: La introducción de los nuevos pares de fricción con menor
desgaste ha permitido la utilización de cabezas femorales grandes, más estables. El rango
de movimiento hasta el contacto del cuello con el componente acetabular (y la luxación)
depende del ratio cabeza-cuello. Si la cabeza es pequeña, o el cuello muy grande este
contacto se producirá antes y se producirá la luxación. Aumentar el tamaño de la cabeza
femoral y corregir el offset femoral mejora la estabilidad del implante.
o El off-set (distancia desde el centro de la cabeza a su inserción en el trocanter mayor)
condiciona el brazo de palanca de la musculatura abductora. Es importante corregirlo
adecuadamente para lograr una correcta tensión de las partes blandas.
Tratamiento:
o Ante una luxación se debe realizar una reducción urgente bajo anestesia.
o Posteriormente, el tratamiento conservador (inmovilización de 3-6 semanas en abducción
con brace o espica de yeso) de un primer episodio de luxación es satisfactorio en el 60-80%
de los casos.
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o
o
o
La utilización de ortesis antiluxación no está avalada por la literatura.
Si persiste la inestabilidad hay que estudiar la posición de los componentes y con frecuencia
necesitará la revisión de la PTC.
La utilización de componentes constreñidos debe limitarse a casos extremos dado su alto
índice de complicaciones (Cabanela).
5.- Trombosis Venosa Profunda – Tromboembolismo Pulmonar (ver tema 28)



Entre 45-57% de los pacientes operados de PTC sufrirán una trombosis venosa profunda (TVP) tras
una PTC sin profilaxis. El 0.7-2% sufrirán un tromboembolismo pulmonar sin profilaxis y el 0.1 – 0.4%
serán fatales. El 90% se originan en las venas proximales del muslo.
Los factores de riesgo vienen definidos por la triada de Virchow (éstasis sanguíneo, lesión de la
íntima y estado de hipercuagulabilidad) que se dan íntegramente en los pacientes sometidos a PTC.
Las alteraciones hematológicas que presentan los pacientes pueden predisponer a la formación de
trombos (anticoagulante lúpico, factor V de Leiden, déficit de antitrombina III, etc.). Otros factores son
la obesidad, la edad, tabaquismo, historia de cáncer, etc (ver tema 28).
Profilaxis:
o La utilización de anestesia regional y un tiempo quirúrgico limitado, especialmente el tiempo
de preparación del canal femoral, puede mejorar las tasas de TVP.
o La movilización precoz y la utilización de dispositivos de compresión pueden ayudar.
o La guía de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) es clara
en cuanto a las indicaciones de profilaxis en pacientes sometidos a PTC recomendando 6
semanas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, y recientemente los
nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán).
o En EE.UU. es frecuente el uso de warfarina.
6.- Osificación Heterotópica




La incidencia de osificación heterotópica puede llegar hasta el 80% de las PTC, aunque la
mayoría no tiene repercusión clínica.
Los factores relacionados son:
1.- Tiempo quirúrgico prolongado.
2.- Artritis postraumática, espondilitis anquilosante, hiperostosis difusa idiopática.
3.- Manipulación intensa de las partes blandas.
4.- Hombres (más
frecuente)
Profilaxis: se puede realizar con
indometacina o radioterapia
(700 Gy).
Tratamiento: una vez
establecido, el único tratamiento
es la extirpación quirúrgica.
7.- Lesión Vascular




Se relaciona principalmente con
la colocación de tornillos para la
fijación del componente
acetabular.
Su incidencia es <0,5% (muy
rara).
La localización segura de los
tornillos es en el cuadrante
postero-superior de
Wasielewski (Figura 6).
La arteria y vena iliaca externa
se pueden lesionar al colocar
los tornillos en el cuadrante
antero-superior. La arteria y
vena obturadora pueden
lesionarse en el trasfondo del
acetábulo.
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8.- Lesión Neurológica



La incidencia varía entre 0-3%. El nervio que con más frecuencia se afecta es la porción peronea
del nervio ciático (ciático poplíteo externo). Los factores de riesgo son:
1.- Cirugía de revisión (hasta 7%).
2.- Cirugía de la displasia de cadera, sobre todo si se alarga > 4cm.
3.- Sexo femenino.
Las causas son la lesión directa, la excesiva tensión (alargamiento de la pierna), la isquemia, la
compresión (hematoma, luxación), o una lesión térmica por cemento. En el 40% de los casos no
se conoce la causa concreta.
La mayor parte de los pacientes se recuperan salvo si el nervio está seccionado o gravemente
dañado.
9.- Discrepancia de Longitud de los Miembros


Es una causa frecuente de insatisfacción del paciente. Los pacientes deben ser advertidos de
esta posibilidad en el preoperatorio, sobre todo si presentan deformidad importante, oblicuidad
pélvica, deformidad del raquis o discrepancia de longitud previa.
Algunas veces se alarga el miembro para obtener un correcto tensionado y equilibrado de partes
blandas (y así evitar el riesgo de luxación). Esto se debe evitar. En estos casos se puede
obtener una tensión adecuada de partes blandas sin alargar mucho el miembro con la utilización
de un vástago con off-set aumentado.
10.- Fracturas Periprotésicas

Fracturas del Acetábulo:
o
o
o
o
o
o
La incidencia es baja, 0.2-0.4%
Los factores de riesgo intraoperatorios conocidos son:
 Componentes no cementados.
 Press-fit mayor de 2mm.
 Componentes elípticos monobloque.
 Enfermedad de Paget, osteoporosis.
 Cirugía de revisión.
Los factores postoperatorios conocidos son:
 Traumatismos.
 Osteolisis.
 Osteoporosis.
Diagnóstico:
 La interpretación de las radiografías puede ser difícil en presencia de los
componentes protésicos. La gammagrafía puede ser positiva hasta 2 años tras
la cirugía primaria sin que exista patología. A veces puede ser necesario hacer
una TAC.
Clasificación: Se utiliza la clasificación de Paprosky (tabla 2)
Tratamiento: Va a depender del momento del diagnóstico, el desplazamiento, la
presencia de osteolisis o aflojamiento de los componentes en casos crónicos (ver tabla
2).
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Tabla 2: Clasificación de Paprosky de las fracturas periacetabulares en PTC
Características
Tratamiento
Tipo I
Fractura intraoperatoria al insertar el
componente acetabular
IA Detectada intraoperatoriamente, de una Añadir tornillos a cotilo. Carga parcial 8-12
pared acetabular, no desplazada y
semanas
componente estable
IB Detectada intraoperatoriamente y
Retirar cotilo. Sintetizar fractura con tornillos o
desplazada
placas y recolocar cotilo con nuevo fresado
IC No detectada intraoperatoriamente
Igual que tipos III, IV, V
Tipo II
Fractura intraoperatoria secundaria a la
extracción del componente aacetabular
IIA Con pérdida de < 50% de stock óseo
Usar componente acetabular más grande
acetabular
IIB Con pérdida de > 50% de stock óseo
Injertos óseos y técnicas de reconstrucción
acetabular
complejas
Tipo III
Fractura por traumatismo
IIIA Componente estable
Carga parcial 8-12 semanas
IIIB Componente inestable
Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples
tornillos. Osteosíntesis si está afectada y
desplazada la columna posterior
Tipo IV
Fractura espontánea
IVA Con pérdida de < 50% de stock óseo
Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples
acetabular
tornillos, e injerto óseo.
IVB Con pérdida de > 50% de stock óseo
Injerto óseo estructural o suplementos metálicos.
acetabular
Técnicas complejas de reconstrucción (cajas,
injertos, etc).
Tipo V
Discontinuidad pélvica
VA Con pérdida de < 50% de stock óseo
Fijación de la columna posterior con placas.
acetabular
Componente poroso acetabular con múltiples
tornillos. Injerto óseo.
VB Con pérdida de > 50% de stock óseo
Fijación de la columna posterior con placas.
acetabular
Injertos masivos o suplementos metálicos.
Técnicas complejas de reconstrucción (cajas,
injertos, etc).
VC Asociada a irradiación pélvica previa
Similar a tipo VB, evitando un componente
acetabular poroso (mala osteointegración)

Fractura femoral:
o La incidencia de fracturas intraoperatorias es 0.1-5.4%. En casos de revisión es de 320%. Los traumatismos son la causa más frecuente de fracturas durante la evolución.
o Factores de riesgo:
 Cirugía de revisión.
 Componentes no cementados.
 Mala calidad ósea.
 Técnica de injerto compactado (se recomienda el uso de cerclajes profilácticos).
o Diagnóstico: Suele ser evidente en las radiografías simples. La gammagrafía puede ser
positiva hasta 2 años tras la cirugía primaria.
o Clasificación: de Vancouver (Figura 7). Se basa en la localización de la fractura, la
fijación del implante y la situación del stock óseo:
A: Fractura en la metáfisis proximal.
AG: Fractura del trocánter mayor. Tratamiento quirúrgico si
desplazamiento >2.5 cm., dolor o insuficiencia de la musculatura
abductora.
AL: Fractura de trocánter menor. Solo tratar quirúrgicamente si existe un
gran fragmento de cortical postero-medial afectada.
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B: Fractura alrededor o justo distal a la punta del vástago femoral.
B1: El vástago esta fijo. Tratar quirúrgicamente con fijación en dos
planos con placas con cerclajes +/- tornillos bloqueados +/- placas de
injerto cortical.
B2: Vástago aflojado, buena calidad ósea. Revisar a vástago largo (dos
diámetros corticales por debajo de la fractura) y considerar suplementar
con placa de aloinjerto.
B3: Vástago aflojado y pérdida ósea. Tratar con vástago largo (si queda
suficiente anclaje diafisario), compuesto prótesis aloinjerto o prótesis
tumoral.
C: Fractura claramente distal a la punta del vástago. Tratar con osteosíntesis con
placa y cerclajes superponiendo la placa al vástago para evitar la creación de
una zona de debilidad (stress riser) entre el vástago y la placa. Se puede utilizar
un clavo retrogrado pero esto creara una zona de debilidad entre el vástago y el
clavo.
Revisión de la prótesis de cadera



Consiste en la extracción de los componentes implantados y sustitución por otros nuevos.
La causa puede ser por infección, fractura, osteolisis, aflojamiento, desgaste de polietileno,
inestabilidad, o discrepancia de longitud.
Evaluación:
o Es fundamental descartar una infección protésica. El dolor persistente desde el
procedimiento primario, la presencia de fiebre o escalofrios, la presencia de otras
infecciones en el organismo o la presencia de exudado purulento deben hacernos
sospechar de una infección.
o La exploración física determinará la presencia de insuficiencia de la musculatura
abductora, cojera o discrepancia de longitud, se debe preguntar por la presencia de
inestabilidad.
o Las radiografías simples (AP pelvis y cadera y axial de cadera) deben de compararse
con las postoperatorias y las obtenidas a lo largo del seguimiento para comprobar la
migración de los componentes y el desgaste de polietileno, así como a la presencia de
lesiones líticas o reacción perióstica e imágenes en sacabocados (scalloping).
o La TAC puede ser útil para comprobar la orientación de los componentes y valorar la
magnitud de las lesiones osteolíticas (mejor que la radiografía simple).
o Se realizará una analítica con hemograma, velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva (PCR). Si los valores son normales o existen dudas se puede realizar
una artrocentesis de cadera bajo control radiológico o ecográfico.
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


Planificación: Es fundamental revisar los informes de la cirugía primaria, el protocolo quirúrgico y
comprobar el tipo y tamaño de los implantes.
Los fines de la cirugía de revisión son: retirar los componentes sin excesiva agresión y pérdida
de stock óseo, reconstrucción de los defectos óseos, colocar implantes estables, restablecer el
centro de rotación de la cadera.
Reconstrucción acetabular:
o Clasificación de Paprosky de
defectos acetabulares: Figura 8
 I: Minima lisis o
migración de los
componentes.
 IIA: Columnas intactas
con migración superomedial <2cm
 IIB: Columnas intactas
con migración superolateral <2cm
 IIC: Lisis de la lágrima,
pérdida de la pared
medial.
 IIIA: Migración superior
>2cm con lisis en el
isquion pero línea de
Köhler intacta.
 IIIB: Migración superior
>2cm con lisis en el
isquion y línea de
Köhler rota, importante
pérdida medial, puede
haber discontinuidad
pélvica.
o Opciones en acetábulo:
 Una causa frecuente hoy en día es la necesidad de revisión por desgaste de
polietileno no entrecruzado con o sin presencia de osteolisis.
• Una opción es cambiar el polietileno por uno altamente entrecruzado y
colocar injerto en las lesiones osteolíticas.
• Si la copa esta bien fijada y el mecanismo de anclaje del polietileno está
dañado o no existe polietileno para ese diseño específico una opción es
cementar un nuevo polietileno sobre la copa metálica anclada a pelvis.
• El recambio aislado de polietileno se ha asociado con altas tasas de
inestabilidad (valorar polietileno con ceja antiluxante o cabezas
femorales más largas).
 Si el componente acetabular esta aflojado o se debe retirar por malposición se
deberá comprobar el grado de pérdida ósea tras la retirada del implante. La
pérdida ósea condicionará la posibilidad de colocar:
• Un componente acetabular primario más grande, tras fresar e injertar las
lesiones contenidas. Al menos el 50-70% del componente acetabular
debe estar en contacto con hueso nativo.
• Utilizar copas de gran tamaño (jumbo), unos 6-10 mm. mayores que el
componente original.
• Injerto compactado (para defectos contenidos).
• Aloinjerto estructural en combinación con componentes no cementados
con fijación con tornillos, el aloinjerto puede reabsorberse si no está
sometido a carga.
• Cajas antiprotrusio con injerto en casos de afectación de la columna
posterior o el trasfondo, Habitualmente se cementa un núcleo de
polietileno sobre la caja.
• Componentes bilobulados con expansiones para rellenar defectos, sobre
todo superiores. Es una opción popular gracias a la introducción de los
nuevos implantes de metal poroso, que tienen más capacidad de
osteointegración.
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


Reconstrucción femoral:
o Clasificación de Paprosky de defectos femorales: Figura 9
 I: Mínima pérdida ósea metafisaria, diáfisis intacta.
 II: Perdida extensa de hueso metafisario, diáfisis intacta.
 IIIA: Gran afectación metafisaria con >4cm de diáfisis conservados.
 IIIB: Gran afectación metafisaria con <4cm de diáfisis conservados.
 IV: Extensa afectación metafisaria y diafisaria con ensanchamiento de canal
medular.
Opciones Femorales:
o Vástagos cementados: en general han demostrado malos resultados a excepción de los
defectos tipo I, en la técnica de injerto compactado y en la técnica de cemento sobre
cemento (se cementa sobre el lecho de cemento previo sin extraerlo). La técnica de
injerto compactado (Ling) se ha usado para restituir el stock óseo y cementar un nuevo
componente femoral sobre este injerto en defectos tipo II.
o Defectos tipo I y II: Dependiendo de la extensión del defecto podremos utilizar
componentes femorales primarios o simplemente más largos.
o Defectos tipo II, IIIA y IIIB se pueden utilizar vástagos de fijación diafisaria,
necesitando al menos 4cm de longitud de fijación diafisaria. También se pueden usar
componentes modulares (con piezas intercambiables), de soporte en calcar.
o En defectos tipo IV una opción es la utilización de un compuesto aloinjerto-prótesis con
tasas de buenos resultados de 77% a los 10 años con un 25% de complicaciones
asociadas al injerto.
o En otros defectos tipo IV será necesaria la utilización de prótesis tumorales o fémur total
como medida de salvamento.
Complicaciones de la cirugía de recambio:
o Los resultados son peores que para una prótesis primaria con mayor tasa de infección,
inestabilidad, reingresos, mortalidad y peores resultados funcionales.
o Osteoporosis por desuso (stress shielding). Ocurre con mayor frecuencia en vástagos de
cromo-cobalto de anclaje diafisario (la metáfisis no soporta carga).
o Inestabilidad.
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Bibliografía básica recomendada:
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Orthopaedic Surgeons. (2009) Rosemont, IL.
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