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Caso 4
Un paciente naive
(no tratado previamente)
José Antonio Quintano Jiménez
Médico de Familia. Neumólogo
Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)
Paciente de 58 años, de profesión administrativo, que acude por primera vez en los últimos 5 años al medico de familia consultando por dolor en el tobillo en la deambulación
a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor
moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un índice acumulado de
42 paquetes/año.
Antecedentes personales
Cuadros de gota.
Tratamiento actual
AINE y colchicina.
Historia clínica
El paciente refiere ser tosedor habitual con
expectoración escasa, sin ruidos respiratorios, que tiene catarro en los últimos inviernos con aumento de la tos, que le dura más
de lo habitual, pero a pesar de ello no acude
al médico. Al preguntarle si tiene dificultad
respiratoria constata que le ocurre al andar
deprisa o al subir cuestas y con los catarros.
Escala de disnea del MRC (Medical Research
Council): 1. En su vida diaria no le preocupa,
y lo achaca a la falta de ejercicio.
Exploración física
Constitución asténica. IMC 23. PA 130/75.
FC 76 x’. Eupneico. AR: disminución del murmullo vesicular sin ruidos añadidos. AC: tonos
puros y rítmicos, sin soplos. Abdomen sin organomegalias. Extremidades: dolor a la movilización del tobillo.
El médico le diagnostica esguince grado I; le
prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje
y le aconseja reposo. Le da consejo médico
antitabaco y le solicita analítica básica y una
espirometría forzada con prueba broncodilatadora.
Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma y bioquímica básica, incluyendo pruebas hepáticas y
de ácido úrico, dentro de los valores de
la normalidad. Determinación de α-1antitripsina, cuyos valores están dentro
de la normalidad.
• Radiografía de tórax: signos de hiperinsuflación pulmonar y radiotransparencia.
• Pruebas funcionales respiratorias: informa
de un patrón ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora negativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%),
índice FEV1/FVC 61,8%.
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Casos clínicos
Evolución y comentarios
Ante el cuadro clínico que presenta el paciente, el médico, siguiendo la Guía Española de
la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo,
pág. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnóstico:
EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, estadio I.
El médico le informa sobre la enfermedad; le
realiza una intervención mínima en tabaquismo aconseja la practica de ejercicio y prescribe indacaterol 150 µg/día.
Discusión
Estamos ante un motivo de consulta habitual en atención primaria. Usuario que consulta por un problema de salud en el que el
médico de familia, al hacer la anamnesis,
se encuentra con una persona mayor de
40 años, con una historia de fumador importante y con síntomas respiratorios; ante
esto, está obligada la sospecha potencial
de EPOC y cabe hacer una búsqueda activa.
Es el momento de aprovechar para hacer el
diagnóstico, pues el paciente no consultará
por los síntomas respiratorios, que achaca
al tabaco y que no le afectan. Debe sospecharse EPOC en todo individuo mayor de
35-40 años con factores de riesgo, como
exposición a humo de tabaco (> 10 paquetes/año) y que presente síntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoración,
disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnóstico
deberá confirmarse mediante la práctica de
una espirometría que demuestre la existencia de limitación al flujo aéreo. Se considera
que existe EPOC cuando la relación volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y
capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,70 después de tratamiento broncodilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC
es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba broncodilatadora es negativa y no hay clínica ni antecedentes de asma. Estamos ante un caso
de EPOC que hay que definir atendiendo al
enfoque actual de la enfermedad que hace
GesEPOC, de una aproximación al paciente
basada en fenotipos (bronquitis crónica, enfisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de
una evaluación de la gravedad con escalas
multidimensionales (como el BODEx) [5],
que establecen una perspectiva de tratamiento personalizado de la EPOC modulado
por la gravedad [6,7].
Una vez confirmada la existencia de EPOC,
se recomienda realizar radiografía de tórax
para descartar complicaciones y valorar en
este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al
estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro
caso el índice BODEx (tabla 1, ver anexo,
pág. 17) la puntuación es de 1 punto. (IMC 0,
FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto,
y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede
definir como EPOC fenotipo enfisema no agudizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo
a la última versión de GOLD, estaríamos ante
un paciente EPOC grupo A [4].
El abandono del hábito del tabaco es la intervención más importante para evitar el
deterioro funcional de la persona que padece EPOC, y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen
EPOC, se debe combinar el consejo médico
y el tratamiento farmacológico antitabaquismo (Evidencia alta, recomendación fuerte a
favor), además del consejo individualizado
sobre actividad física (Evidencia moderada,
recomendación fuerte a favor) [3].
El tratamiento de base de la EPOC son los
broncodilatadores, y las guías de práctica
clínica recomiendan el empleo de los de
acción larga (LABA) en pacientes con EPOC
y síntomas permanentes (Evidencia alta,
recomendación fuerte a favor) [3]. La guía
GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC
fenotipo enfisema no agudizador desde el
estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que incluyen β2-agonistas de larga duración −como
indacaterol− y los anticolinérgicos de larga
Caso 4
Un paciente naive (no tratado previamente)
duración (LAMA) −como el tiotropio− si no
mejora [1]. Igualmente se consideran en las
guías GOLD [4].
El indacaterol es un broncodilatador β2agonista de larga duración que tiene un efecto de 24 horas, por lo que se administra 1 vez
al día. En varios ensayos clínicos en los que
se compara con salmeterol o formoterol, los
resultados de los valores espirométricos son
estadísticamente significativos a favor del indacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en
los que se compara con tiotropio indican, al
menos, la misma eficacia broncodilatadora
[11-13]. En nuestro paciente, que presenta
síntomas diarios de tos y disnea, está indicada su administración, al ser un fármaco que
mejora la función pulmonar y la disnea, supera a salmeterol y muestra igual eficacia que
el tiotropio.
En este paciente, con diagnóstico de EPOC de
fenotipo enfisema, posteriormente, y según
evolución, se debe continuar con un estudio
más completo en el segundo nivel asistencial,
para una clasificación de certeza mediante
estudio de volúmenes pulmonares estáticos
y prueba de transferencia del CO y tomografía
axial computarizada.
Este caso clínico refleja la actitud práctica a
ejercer por los médicos de atención primaria ante el infradiagnóstico en la EPOC, siguiendo la recomendación de la Estrategia
Nacional de EPOC de realizar intervenciones
dirigidas a la captación de población de riesgo, especialmente si presentan síntomas
respiratorios [2]. En los pacientes sintomáticos, el diagnóstico temprano permite iniciar
tratamientos con LABA, como el indacaterol,
capaces de aliviar los síntomas, mejorar su
calidad de vida y reducir la morbilidad.
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