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Apelación Comercial con Revisión Independiente
El proceso de apelación de Physicians Plus abarca todos los niveles de apelación, incluyendo, pero no
limitado a, reclamos, quejas y revisión independiente.
QUEJA
De vez en cuando surgen situaciones cuando Usted cuestiona o no está satisfecho con algún aspecto del
servicio que recibió a través de Physicians Plus. Como la mayoría de las preguntas acerca de los
beneficios y las operaciones del Plan normalmente se pueden resolver de manera informal, le animamos
a intentar primero de resolver el problema con el médico apropiado, con el miembro del personal o
llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (608) 282-8900 o ( 800) 545-5015 Su queja
verbal será documentada e investigada. Si su queja no se resuelve a su satisfacción, usted (o un
representante autorizado) puede presentar una queja ante Physicians Plus.
PROCESO DE QUEJAS
Una queja se define como cualquier insatisfacción con una determinación adversa de los beneficios o la
práctica de reclamos que proporciona Physicians Plus que se expresa por escrito a Physicians Plus por o
a nombre de usted. Si usted desea enviar una queja, por favor enviarlo por escrito, junto con la
documentación pertinente, a:
Physicians Plus Insurance Corporation
Atte.: Administrador de Quejas
2650 Novation Parkway
Madison, WI 53713
A excepción de una "queja acelerada" (se define a continuación), Physicians Plus acusará recibo de su
queja dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción. También le notificaremos por escrito de
la hora y el lugar cuando su queja será escuchada por el Comité de Quejas (que será por lo menos siete
días después de la fecha de nuestra notificación a usted).
A excepción de una queja formal expedita, usted (o un representante autorizado) tendrá el derecho a
participar y brindar testimonio en la audiencia de queja o asistir por teleconferencia. Usted también
tiene el derecho a presentar observaciones por escrito, documentos, registros y otra información
relacionada con su reclamo de beneficios. Si lo solicita, le proporcionaremos acceso razonable y copias
de todos los documentos, registros y otra información relevante de la determinación adversa de
beneficios que es objeto de su reclamo. Llevamos a cabo nuestro proceso de quejas de conformidad con
las exigencias de la protección federal del paciente y la Ley de Cuidado Asequible, según enmendada, 45
CFR 147.136, y la ley de Wisconsin.
Por lo general dentro de los 30 días de la recepción de su queja, Physicians Plus le notificará por escrito
de la decisión tomada por el Comité de Quejas de Physicians Plus. En algunas situaciones Physicians Plus
puede necesitar información y / o tiempo adicional para tomar una decisión. En esos casos, Physicians
Plus le notificará que se necesitarán otros 30 días calendario para tomar una decisión. La decisión del
Comité de Quejas le informará de la disposición de su queja y de cualquier acción correctiva tomada
sobre su queja.
Si una persona está actuando como su representante en el proceso de quejas, Physicians Plus puede
requerir evidencia por escrito de la autoridad del representante para que actúe en su nombre.
P+5663-1312
QUEJA ACELERADA
Si Usted tiene una "queja acelerada," Physicians Plus resolver esa queja tan pronto como sea posible,
teniendo en cuenta sus exigencias médicas, pero no más tarde de 72 horas después de la recepción de la
queja por parte de Physicians Plus. Una "Queja acelerada" significa una queja en cualquiera de los
siguientes casos, según lo determinado por su proveedor de cuidado:
1. La duración del proceso de quejas estándar podría poner en grave riesgo su vida o su salud o su
capacidad de recuperar sus funciones al máximo; o
2. Usted está sujeto a un dolor intenso que no puede ser manejado adecuadamente sin la atención
o tratamiento que es objeto de la queja.
Si usted no puede proporcionarnos información suficiente para determinar ya sea que o en qué medida,
los beneficios están cubiertos o están por pagar bajo su póliza, le notificaremos de este hecho dentro de
las 24 horas de la solicitud de su “queja acelerada” y le permitirá un mínimo de 48 horas para
proporcionarnos la información necesaria.
Usted puede solicitar la revisión de una queja acelerada ya sea por escrito o por vía oral. Debe ponerse
en contacto de inmediato (o que su médico se contacte de inmediato) con el Administrador de
Apelaciones de Physicians Plus al (608) 417-4526 o con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al
(608) 282-8900 o al (800) 545-5015 e identificar claramente su solicitud como "queja acelerada".
PROCESO DE REVISIÓN INDEPENDIENTE
El proceso de revisión independiente le da la oportunidad de contar con la revisión por pares
profesionales, que no tienen conexión con Physicians Plus, revisan una determinación adversa de
beneficios que se basa en: (a) un juicio médico (incluyendo la necesidad médica, idoneidad,
establecimiento de atención de la salud, o nivel de atención o la eficacia de un beneficio cubierto o que
el tratamiento es experimental), según lo determinado por el revisor independiente; o (b) una
denegación de su solicitud de servicios de un proveedor no participante cuando usted cree que la
experiencia clínica del proveedor no participante es médicamente necesaria; (c) nuestro rechazo de
cobertura basado en una exclusión por condición preexistente; o (d) nuestra rescisión de la cobertura
(si la rescisión tiene efecto alguno sobre cualquier beneficio particular en ese momento).
Para quejas múltiples de miembros familiares, cada miembro debe cumplir con los criterios y el
tratamiento o servicios solicitados de otra forma debe ser un beneficio cubierto por su póliza.
En general, usted debe completar nuestro proceso de quejas interno antes de solicitar una revisión
independiente, y usted o su representante autorizado debe solicitar una revisión independiente dentro
de 4 meses desde la recepción de la decisión del comité de Quejas que ratifica la determinación adversa
de beneficios. No es necesario agotar nuestro proceso interno de quejas cuando nosotros no
cumplimos con nuestros plazos del proceso de quejas internos (excepto para ciertas violaciones
mínimas que no causan, y no son susceptibles de causar, perjuicio o daño a usted) o cuando Usted o su
representante autorizado solicita simultáneamente una queja acelerada y una revisión independiente
acelerada.
La revisión externa puede ser para determinaciones adversas de beneficios que implican:
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Necesidad médica
Adecuación
establecimiento del cuidado de la salud
Nivel de cuidado
Efectividad de un beneficio cubierto
El que un tratamiento es experimental o de investigación
Cualquier otro asunto que implica un juicio médico
P+5663-1312
Si su seguro de salud se canceló retroactivamente (que no sea la falta de pago) también puede presentar
una revisión externa. Esto se refiere a menudo como una anulación de la cobertura. Por último, si se
rechaza su solicitud de seguro de salud individual, esto puede también ir a revisión externa.
Una persona puede presentar una solicitud de revisión externa estándar a través de correo electrónico,
fax, o enviar una solicitud en línea para una revisión externa dentro de 4 meses después de la fecha en
que el consumidor recibió la noticia final de determinación adversa de beneficios.
Para solicitar una revisión externa, por favor envíe el formulario en línea que se puede encontrar en
www.externalappeals.com, o la siguiente información:
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Nombre
Dirección
Teléfono
•Dirección de correo electrónico
Si la solicitud es urgente
Firma del paciente si la persona que presenta la apelación no es el paciente
Una breve descripción de la razón por la que no está de acuerdo con la decisión de denegación
de su plan
Usted puede usar un formulario de solicitud de revisión HHS Federal externo para
proporcionar esta y otra información adicional.
Además, una persona puede presentar información adicional a la consideración de su solicitud
de revisión externa. Por ejemplo, una persona puede ofrecer: Documentos para apoyar la
demanda, tales como cartas de médicos, informes, facturas, registros médicos, y explicación de
beneficios (EOB sig. en inglés);
Cartas enviadas a su plan de seguro de salud acerca de la reclamación denegada; y
Cartas recibidas del plan de seguro de salud.
Instrucciones para el envío de su solicitud de revisión externa:
Usted puede enviar una solicitud de revisión externa a la dirección que aparece en su determinación
final adversa de beneficios (negación) carta de su emisor de seguro médico, o puede enviar su solicitud
de revisión externa directamente a MAXIMUS:
Por correo:
MAXIMUS, Inc.
Atte.: Apelaciones Federales
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534-1302
Por Fax: 1-585-425-5296 o 1-888-866-6190
Formulario en línea próximamente en: www.externalappeal.com
El examinador de servicios federales MAXIMUS se pondrá en contacto con el plan de seguro de salud
una vez que recibamos la solicitud de revisión externa. Dentro de los cinco días hábiles, el plan debe
darle al examinador todos los documentos e información que se utilizan para hacer la determinación
final adversa de beneficios interna.
El examinador MAXIMUS debe dar al reclamante una notificación por escrito de la decisión final de
revisión externa tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 45 días después de que el
examinador recibe la solicitud de una revisión externa.
P+5663-1312
REVISIÓN INDEPENDIENTE ACELERADA
En algunos casos, una persona puede pedir una revisión externa acelerada (más rápido de lo habitual).
Una revisión acelerada puede ser solicitada cuando:
1. La persona ha solicitado una apelación interna expedita y quiere una revisión externa acelerada,
al mismo tiempo, y el plazo para una apelación interna expedita (72 horas) pondría la vida de la
persona, la salud o capacidad de recuperar la función máxima en peligro; o
2. La persona ha completado una apelación interna con el plan y la decisión no estaba en su favor,
y:
a. El tiempo para hacer una revisión externa estándar (45 días) pondría la vida de la
persona, la salud o capacidad de recuperar la función máxima en peligro, o b. La decisión
es acerca de la admisión, la disponibilidad del cuidado, continuación de la estadía, o
servicios de atención médica de emergencia si la persona no ha sido dada de alta de la
instalación.
Al solicitar una revisión externa expedita la misma información debe ser proporcionada. Véase más
arriba. Una persona debe proporcionar la siguiente información: Una revisión externa acelerada ocurre
más rápido si una persona lo solicita llamando número gratuito de MAXIMUS teléfono: 1-888-866-6205.
El plazo de 72 horas para una solicitud acelerada comienza cuando termina la llamada telefónica.
El examinador de servicios federales de MAXIMUS se pondrá en contacto con el plan de seguro de
salud inmediatamente después de recibir la solicitud de revisión externa. El plan debe dar al examinador
todos los documentos y la información utilizada para tomar la decisión adversa interna beneficio lo más
rápidamente posible.
El examinador MAXIMUS le dará al demandante y al plan de salud de la decisión de revisión externa tan
rápido como las circunstancias médicas lo requieran, pero a más tardar dentro de las 72 horas de haber
recibido la solicitud.
El examinador MAXIMUS puede dar la decisión de la revisión externa por vía oral, pero debe ser
seguido por una versión escrita de la decisión dentro de las 48 horas siguientes a la notificación oral.
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS
Usted puede resolver su preocupación siguiendo los pasos descritos anteriormente. También puede
comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros, una agencia estatal que hace cumplir las leyes
de seguros de Wisconsin, y presentar una queja. Usted puede comunicarse con la Oficina del
Comisionado de Seguros por escrito a:
Oficina del Comisionado de Seguros
Atte. Departamento de Quejas
125 S. Webster Street
Apartado postal Box 7873
Madison, WI 53707-7873
Usted puede llamar al (608) 266-3585 en Madison o al (800) 236-8517 fuera de Madison para solicitar
un formulario de queja. Fax (608) 264-8115.
P+5663-1312
LEY DE SEGURIDAD INGRESOS DE JUBILACIÓN del EMPLEADO (ERISA):
ERISA no aplica a los planes del Estado, ETF o planes no-grupales, incluyendo las políticas Suplementarias
de Medicare. Usted también puede tener derecho a iniciar una acción civil bajo ERISA 502 (a) Si usted
presenta una apelación oportuna y su solicitud de cobertura o beneficios es negado en el proceso de
apelación. Sus apelaciones deben presentarse ante nosotros no más de 180 días desde la fecha de
nuestra negación inicial. Póngase en contacto con su empleador para obtener más información sobre sus
derechos bajo la ley ERISA (ERISA no aplica a los planes del Estado, ETF o planes no-grupales,
incluyendo las políticas Suplementarias de Medicare).
Una copia completa de nuestro proceso de queja y proceso independiente está disponible
en www.pplusic.com/members/member-materials o a petición llamando a nuestro
Departamento de Servicio al Cliente al (608) 282-8900 o al (800) 545-5015.
P+5663-1312