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PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS
(CHIP)
Presentado por Capital BlueCross
Guía para los Miembros
La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan® Central a través de un contrato con la
Mancomunidad de Pennsylvania. BlueCross DentalSM y BlueCross VisionSM son emitidos por Capital
Advantage Insurance Company®. Capital Advantage Insurance Company® y Keystone Health Plan®
Central son filiales de Capital BlueCross. Todos son concesionarios independientes de BlueCross
BlueShield Association. Los comunicados son emitidos por Capital BlueCross en su capacidad de
administrador de los programas y relaciones con los proveedores.
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
Contenido
¡BIENVENIDO! .............................................................................................................................1
AVISOS IMPORTANTES ............................................................................................................3
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ............................................................................................5
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA CHIP? ....................................................................................5
¿CÓMO PUEDO COMPROBAR LA INSCRIPCIÓN O EL ESTATUS DE ELEGIBILIDAD
DE MI HIJO?..........................................................................................................................5
¿QUÉ OPCIONES CHIP HAY DISPONIBLES? ........................................................................5
¿QUÉ CAMBIOS DEBO REPORTAR DURANTE EL PERIODO DE BENEFICIO? .........................6
¿PUEDO TRANSFERIR LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO A UNA COMPAÑÍA
DIFERENTE DE SEGUROS CHIP? .........................................................................................6
¿PUEDO SOLICITAR UNA REVALORACIÓN DE ELEGIBILIDAD DURANTE UN
PERIODO DE BENEFICIO DE CHIP? .....................................................................................6
¿CÓMO PUEDO AGREGAR OTRO HIJO A LA COBERTURA CHIP? .......................................7
¿PERMANECERÁ EN CHIP UNA MIEMBRO CHIP EMBARAZADA? .....................................7
¿CÓMO PUEDE EL RECIÉN NACIDO DE LA MIEMBRO CHIP SER AGREGADO A LA
COBERTURA CHIP?
............................................................................................................7
¿HAY UNA LISTA DE ESPERA PARA CHIP? .........................................................................7
CUÁNTO DURA LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? ...........................................................8
¿CÓMO RENUEVO LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? ......................................................8
¿QUÉ PUEDE CAUSAR QUE FINALICE LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO? .........................8
¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LOS RESULTADOS DE LA
DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD O SI LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO SE
TERMINA? ..........................................................................................................................10
¿QUÉ PUEDO HACER SI MI HIJO YA ES NO ELEGIBLE PARA EL PROGRAMA DE
SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP)? ..........................................................................10
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS..........................................12
DERECHOS DE LOS MIEMBROS .........................................................................................12
RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS .........................................................................13
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
Contenido
SERVICIOS A MIEMBROS ......................................................................................................15
¿PUEDE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI HABLO
UN IDIOMA EXTRANJERO? .................................................................................................15
¿A QUÉ NÚMERO LLAMO SI TENGO UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA? ...............................15
¿CÓMO PUEDE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI TENGO PROBLEMAS DE
LA VISTA?...........................................................................................................................15
TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN .........................................................................................16
¿TENDRÁ MI HIJO SIEMPRE LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS
ESTÉ INSCRITO EN CHIP?
..................................................................................................16
¿QUÉ HAGO SI SE PIERDE LA TARJETA DE IDENTIDAD DE MI HIJO? .................................16
¿QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN QUE APARECE EN LA TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN DE MI HIJO?............................................................................................16
¿QUÉ ES LA PREAUTORIZACIÓN? ......................................................................................17
¿QUÉ REPRESENTA EL SÍMBOLO DE MALETA? .................................................................17
¿QUÉ SON SERVICIOS DE LABORATORIO? ........................................................................17
¿DE QUÉ COPAGOS SOY RESPONSABLE? ...........................................................................17
¿SE SEÑALAN LOS DEMÁS BENEFICIOS DE MI HIJO EN SU TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN? ..............................................................................................................17
MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................19
¿QUÉ ROL REPRESENTA UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) EN LA
ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO? ........................................................................................19
¿QUÉ PASA SI EL PCP ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR
PARTICIPANTE? .................................................................................................................19
¿CÓMO SELECCIONO EL PCP DE MI HIJO? ......................................................................19
¿CÓMO CAMBIO AL PCP DE MI HIJO? ..............................................................................20
PROVEEDORES ESPECIALISTAS ........................................................................................21
¿QUÉ HAGO SI CREO QUE MI HIJO NECESITA VER A UN ESPECIALISTA? ..........................21
¿QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN UNA REMISIÓN? ....................................................21
¿QUÉ ES UNA REMISIÓN?...................................................................................................21
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
Contenido
¿QUÉ ES UNA REMISIÓN PERMANENTE? ...........................................................................22
¿PUEDE UN ESPECIALISTA SERVIR COMO PCP DE MI HIJO? ............................................22
¿QUÉ PASA SI MI HIJO ES REMITIDO A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE?.................22
¿QUÉ PASA SI EL ESPECIALISTA ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR
PARTICIPANTE? .................................................................................................................22
¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA Y SU OBSTETRA-GINECÓLOGO
ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? ...............................................................23
¿CÓMO PUEDE MI HIJO CONSEGUIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? .........................................23
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN .......................................................................................24
¿QUÉ ES CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? .......................................................................24
¿CÓMO PROMUEVE KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL LA CONTINUIDAD DE
LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO?...................................................................................24
¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS NO SE LE PERMITIRÍA A UN PROVEEDOR
PROPORCIONAR ATENCIÓN MÉDICA A MI HIJO CONFORME A LA POLÍTICA DE
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA? ........................................................................25
ATENCIÓN DE EMERGENCIA ..............................................................................................26
¿DÓNDE DEBO IR PARA RECIBIR EL SERVICIO DE EMERGENCIA? ....................................26
¿QUÉ DEBO HACER SI PIENSO QUE MI HIJO NECESITA ATENCIÓN DE
EMERGENCIA? ...................................................................................................................26
ATENCIÓN MÉDICA URGENTE ...........................................................................................28
¿QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS?........................................................28
LÍNEA DE ENFERMEROS DE GUARDIA ............................................................................29
SERVICIOS FUERA DE LA RED ............................................................................................30
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED? ...................................................................30
¿QUÉ ES UNA INSTITUCIÓN FUERA DE LA RED? ................................................................30
¿CÓMO PUEDE MI HIJO TENER ACCESO A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? ................30
¿CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES POR LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? .........30
Manual a partir del 18 de julio de 2016
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Contenido
SERVICIOS FUERA DEL ÁREA .............................................................................................31
¿QUÉ SE SUPONE QUE ES SERVICIOS FUERA DEL ÁREA? ..................................................31
¿QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD?................................................................................31
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS QUE ESTÉN FUERA DEL ÁREA? ...................32
¿CÓMO TENGO ACCESO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
PARA MI HIJO A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD? ....................................................33
PROGRAMA DE MEMBRESÍA DE ATENCIÓN MÉDICA LEJOS DE CASA
PARA INVITADO .......................................................................................................................34
SUS COSTOS POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS .............................................................35
¿QUÉ SON LAS PRIMAS Y CUÁNDO LAS PAGO? ..................................................................35
¿QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO LOS PAGO? ..............................................................35
¿CUÁNDO PUEDO SER FACTURADO POR UN PROVEEDOR? ...............................................35
REEMBOLSO DE RECLAMOS ...............................................................................................37
¿CÓMO SE PRESENTAN LOS RECLAMOS PARA LOS SERVICIOS DE MI HIJO? ....................37
¿CÓMO SE PAGAN LOS RECLAMOS POR LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA DE LOS PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA? .................37
¿CUÁL ES LA “CANTIDAD ADMISIBLE”? ...........................................................................38
¿DÓNDE CONSIGO UN FORMULARIO DE RECLAMO Y CÓMO HAGO PARA
PRESENTAR UNO?...............................................................................................................38
NOTA ESPECIAL RESPECTO A EXPEDIENTES MÉDICOS .....................................................39
¿DÓNDE PRESENTO LOS RECLAMOS MÉDICOS? ...............................................................40
¿CÓMO PRESENTO UN RECLAMO POR LOS SERVICIOS QUE MI HIJO RECIBIÓ
FUERA DEL PAÍS? ...............................................................................................................40
RECLAMOS POR PACIENTE HOSPITALIZADO FUERA DEL PAÍS .........................................40
RECLAMOS POR PROVEEDOR PROFESIONAL FUERA DEL PAÍS .........................................40
FORMULARIO DE RECLAMOS INTERNACIONALES............................................................40
¿HAY PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR Y TRAMITAR LOS RECLAMOS? ..................41
PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR RECLAMOS ...........................................................41
PLAZOS CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS MÉDICOS...............................................41
Manual a partir del 18 de julio de 2016
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Contenido
PLAZOS DE TIEMPO ESPECIAL CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS DE
“ATENCIÓN MÉDICA CONCURRENTE” ...............................................................................41
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS.......................................................................................42
SUBROGACIÓN .........................................................................................................................43
CESIÓN DE BENEFICIOS .....................................................................................................43
PAGOS HECHOS POR ERROR ..............................................................................................43
TABLA RESUMIDA DE BENEFICIOS CHIP ........................................................................44
BENEFICIOS MÉDICOS ...........................................................................................................48
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y SERVICIOS RELACIONADOS ...............................49
LACTANCIA MATERNA .......................................................................................................50
ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA .........................................................................50
SERVICIOS PARA DIABÉTICOS ...........................................................................................54
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO, Y RADIOLOGÍA .........................................54
EQUIPO MÉDICO DURADERO .............................................................................................54
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA ...........................................................................55
SERVICIOS DE TRANSPORTE DE URGENCIA .......................................................................55
SERVICIOS DE ATENCIÓN A PROBLEMAS AUDITIVOS ........................................................55
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA ............................................................55
SERVICIOS DE RESIDENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES .............................................56
SERVICIOS DE HOSPITAL: SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, CONSULTA
EXTERNA, Y CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO ..........................................................57
REHABILITACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS .....................................................57
SERVICIOS DE CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA, MASTECTOMÍA Y CÁNCER DE MAMA ..........57
SERVICIOS DE MATERNIDAD .............................................................................................58
ALIMENTOS MÉDICOS ........................................................................................................58
COBERTURA PARA LOS INFANTES RECIÉN NACIDOS DE LOS MIEMBROS DE CHIP..........59
SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL ............................................................59
DISPOSITIVOS ORTÓTICOS ................................................................................................60
Manual a partir del 18 de julio de 2016
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Contenido
SUMINISTROS PARA OSTOMÍA ...........................................................................................60
SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA................................................60
REHABILITACIÓN AMBULATORIA Y SERVICIOS DE TERAPIA DE HABILITACIÓN..............61
SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVOS Y PRINCIPALES ........................................................61
SERVICIOS DE VISITAS AL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ...........62
DISPOSITIVOS PROTÉSICOS ...............................................................................................63
SERVICIOS DE CIRUGÍA RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA (APARTE DE LOS
SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MASTECTOMÍA) ........................................................63
LOS COSTOS DE RUTINA ASOCIADOS CON LA CLASIFICACIÓN DE ENSAYOS
CLÍNICOS APROBADOS .......................................................................................................63
SERVICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS .........63
SERVICIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS ...........................................................................64
SERVICIOS DE TRASPLANTES.............................................................................................64
CENTROS DE CALIDAD BLUE PARA TRASPLANTES (BQCT) ...........................................64
SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE ..................................................................................64
VISITAS DE TELESALUD (A PARTIR DE 1 DE ENERO DE 2016)...........................................65
SUMINISTROS UROLÓGICOS ..............................................................................................65
SERVICIOS DE SALUD PARA LA MUJER ..............................................................................65
BENEFICIOS MÉDICOS ADICIONALES PRESENTADOS POR KEYSTONE HEALTH
PLAN CENTRAL..................................................................................................................67
BENEFICIOS DE FARMACIA .................................................................................................68
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA REGISTRADA? ..............................68
¿CUÁL ES EL PROCESO DE CONSIDERACIÓN FUERA DEL FORMULARIO? .........................69
¿QUÉ MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ESTÁN CUBIERTOS? ..............................................69
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA? ....................................69
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL .......................................................................................70
¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS DE SALUD MENTAL? ..............................70
¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE
SALUD MENTAL? ................................................................................................................70
Manual a partir del 18 de julio de 2016
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Contenido
¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA DE SALUD MENTAL? .............................70
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA
PACIENTES HOSPITALIZADOS? ..........................................................................................71
¿QUÉ BENEFICIOS DE SALUD MENTAL DE CONSULTA EXTERNA ESTÁN
CUBIERTOS? .......................................................................................................................71
BENEFICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA .........................................................72
¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS PARA LA
FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72
¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE
FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72
¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA O CRISIS DE
FARMACODEPENDENCIA? ..................................................................................................72
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS? .............................................................................................................73
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA?..................................................................................................................74
¿QUÉ BENEFICIOS DE CONSULTA EXTERNA CONTRA LA FARMACODEPENDENCIA
ESTÁN CUBIERTOS?............................................................................................................74
BENEFICIOS DENTALES ........................................................................................................75
¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN DENTAL? .................................75
¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DENTAL NO
PARTICIPANTE? .................................................................................................................75
¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DENTAL?.......................................................................75
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES MIENTRAS ESTÁ FUERA
DEL PAÍS? ...........................................................................................................................76
ESTIMACIONES DE PRETRATAMIENTO ..............................................................................76
¿QUÉ SERVICIOS DENTALES NO ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? .....................................76
¿QUÉ SERVICIOS DENTALES ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP? ...........................................77
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
Contenido
BENEFICIOS DEL CUIDADO DE LA VISTA/OJOS............................................................80
¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA EL CUIDADO DE LA
VISTA? ................................................................................................................................80
¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DEL CUIDADO DE LA
VISTA NO PARTICIPANTE? .................................................................................................80
¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DEL CUIDADO DE LA VISTA? ........................................80
¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA ESTÁN CUBIERTOS? ........................................................81
¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA NO ESTÁN CUBIERTOS?...................................................83
EXCLUSIONES DE CHIP .........................................................................................................84
ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES ..........................................................................92
¿QUÉ PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDAD ESTÁN DISPONIBLES? ........92
¿CÓMO PUEDO INSCRIBIR A MI HIJO EN UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE
ENFERMEDADES? ..............................................................................................................92
ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ................................................................................93
EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y TECNOLOGÍA..................................94
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .....................................................95
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ...............................................................................96
¿QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TIENE MI HIJO? ......................96
¿QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE CAPITAL BLUECROSS? ......................................96
¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS PUEDE LEGALMENTE CAPITAL BLUECROSS
DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA DE MI HIJO? ...................................96
¿QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO HAN
SIDO VIOLADOS? ................................................................................................................97
¿CÓMO PUEDO SABER MÁS SOBRE HIPAA Y LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE
MI HIJO? .............................................................................................................................98
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
Contenido
FRAUDE Y ABUSO ....................................................................................................................99
QUEJAS Y QUERELLAS ........................................................................................................100
INFORMACIÓN GENERAL .................................................................................................100
CLASIFICACIÓN DE APELACIONES COMO QUEJAS O QUERELLAS ..................................100
SE AUTORIZA A ALGUIEN PARA REPRESENTAR AL MIEMBRO.........................................101
¿QUÉ ES UNA QUEJA? ......................................................................................................102
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE PRIMER
NIVEL? .............................................................................................................................102
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE SEGUNDO
NIVEL? ..............................................................................................................................103
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUEJA
ANTE EL DEPARTAMENTO DE SALUD O EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS? .................104
PROCESO EXPEDITO DE REVISIÓN PARA QUEJAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN
URGENTE ..........................................................................................................................105
¿QUÉ ES UNA QUERELLA? ...............................................................................................106
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUERELLA? .......................106
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE
QUERELLA EXTERNA?
.....................................................................................................107
PROCESO EXPEDITO DE APELACIÓN PARA QUERELLAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN
URGENTE ..........................................................................................................................109
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN INTERNA
EXPEDITA? .......................................................................................................................109
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN EXTERNA
DE QUERELLA EXPEDITA? ...............................................................................................110
DEFINICIONES ÚTILES.........................................................................................................111
Manual a partir del 18 de julio de 2016
ABC-77sp (02/16/17)
¡BIENVENIDO!
Gracias por inscribir a su hijo en el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) presentado
por Capital BlueCross. Nuestros miembros tienen a su disposición una amplia variedad de
beneficios a través del programa CHIP. Éstos incluyen:

Visitas al consultorio del médico

Medicamentos con receta

Exámenes médicos (checkups)

Cuidado dental y de la vista

Visitas a la sala de emergencia

Atención médica para trastornos del
comportamiento

Estadías en el hospital

¡Y mucho más!

Pruebas y radiografías
CHIP es un programa financiado por el estado y la federación que proporciona seguro médico a
niños no asegurados hasta la edad de 19 años que no sean elegibles para Asistencia Médica.
Capital BlueCross proporciona cobertura CHIP a través de un contrato con el Departamento de
Servicios Humanos de Pennsylvania del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Todos
los miembros CHIP deberán renovar sus beneficios anualmente (supeditados a la disponibilidad
de financiación del programa y elegibilidad continua). El proceso de renovación es sencillo y se
describe en este manual.
Este manual le ayudará a entender los beneficios CHIP de su hijo, la forma de obtener acceso a
la atención médica, y la manera de ponerse en contacto con nosotros, de ser necesario. También
proporciona información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros.
Si no ha recibido por correo la tarjeta de identificación (ID) de miembro de su hijo, ésta le
llegará dentro de poco. Todos los niños inscritos reciben su propia tarjeta de identificación.
Y usted tendrá que usar esta tarjeta de ID cuando su hijo reciba atención médica. También
deberá llevar la tarjeta a la farmacia para recoger las prescripciones de su hijo.
Si tiene algún problema para leer o comprender esta información, preguntas sobre la cobertura
de su hijo o acerca de la atención médica que su hijo recibe, o no recibe la tarjeta de ID de su
hijo, por favor comuníquese con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.

Sin importar qué idioma hable usted, podremos ayudarle. Llame a Servicios a Miembros
al teléfono 800.543.7101 y hágales saber qué idioma habla usted y que requerirá ayuda
especial.
ABC-77sp (02/16/17)
1
¡Bienvenido!

Si desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de CHIP en español, sin
costo, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.

Si tiene problemas auditivos y llama desde un teléfono de TTY, por favor llame al 711.

Si tiene problemas de la vista y desea solicitar un Manual para Miembros u otra
información de Capital BlueCross en un formato alternativo como cinta de audio, Braille,
o letra grande, sin costo, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
Para su comodidad, el departamento de Servicios a Miembros está disponible de lunes a viernes,
de las 8 a.m. a las 6 p.m. También podrá consultar nuestro sitio web en capbluecross.com/CHIP
para obtener información adicional sobre los beneficios CHIP de su hijo, o puede escribirnos a:
Capital BlueCross
2500 Elmerton Avenue
Harrisburg, PA 17177-7014
Fax: 717.651.8592
¡Bienvenido a CHIP, el cual es presentado por Capital BlueCross! Nos complace que sea usted
un miembro, y quedamos a la espera de atender a su hijo.
ABC-77sp (02/16/17)
2
AVISOS IMPORTANTES
Hay algunos puntos importantes que los miembros deben conocer acerca de su cobertura con
Keystone Health Plan® Central, Inc. antes de leer el resto de este manual, incluidos, entre otros:

Cuando los miembros se afilian a Keystone Health Plan Central, deben seleccionar a un
Médico de Atención Primaria (PCP). Este médico provee atención rutinaria y tramita o
provee la mayor parte de los servicios necesarios por razones médicas. El PCP es el
primer punto de contacto para la mayoría de las necesidades de atención médica del
miembro. Los beneficios son cubiertos sólo cuando son proporcionados o correctamente
tramitados por el PCP del miembro, con preautorización de Keystone Health Plan
Central, o conforme lo establece este documento.

Es posible que no todos los gastos de atención médica del miembro estén cubiertos.
Los miembros deberán leer este manual detenidamente para determinar qué servicios de
atención médica son proporcionados como beneficios bajo su cobertura.

Salvo en el servicio de urgencias y cuidado obstétrico/ginecológico, para recibir los
beneficios, la cobertura del miembro requiere que los servicios sean realizados o
coordinados por el médico de atención médica primaria del miembro.

Excepto los servicios de urgencia y cuidado obstétrico/ginecológico, para recibir los
beneficios, la cobertura del miembro requiere que los servicios estén preautorizados,
cuando se requiera.

Es posible que los beneficios estén sujetos a las cantidades de gastos compartidos tales
como copagos, coaseguro y cantidades máximas por periodo de beneficios. Los
miembros deberán consultar la Tabla Resumida de los Beneficios de CHIP, que comienza
en la página 44, a fin de determinar qué cantidades de costos compartidos aplican a su
cobertura.

Los beneficios están sujetos a revisión cuando se trate de necesidad médica y podrán
estar sujetos a administración clínica por Keystone Health Plan Central.

Las determinaciones clínicas de necesidad médica se basan únicamente en qué tan
adecuados son los servicios, y si bajo esta cobertura se contemplan beneficios para
dichos servicios. Keystone Health Plan Central no recompensa a individuos o
facultativos por emitir negativas de cobertura ni brinda incentivos financieros de ninguna
clase a nadie por fomentar decisiones que deriven en subutilización.
ABC-77sp (02/16/17)
3
Avisos Importantes

Otras compañías bajo contrato con Keystone Health Plan Central podrán proporcionar
ciertos servicios, incluidos servicios administrativos relacionados con esta cobertura.

Este manual sustituye a cualquier otro manual que pudiera haberle sido enviado antes al
miembro con cobertura de la familia de compañías de Capital BlueCross.
ABC-77sp (02/16/17)
4
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA CHIP?
Para calificar y poder inscribirse en el programa CHIP, su hijo deberá:

Ser menor de 19 años

Ser ciudadano estadounidense, haber nacido en Estados Unidos, o extranjero calificado

Ser residente de Pennsylvania

No es elegible para Asistencia Médica
¿CÓMO PUEDO COMPROBAR LA INSCRIPCIÓN O EL ESTATUS DE ELEGIBILIDAD DE
MI HIJO?
Usted puede comprobar la inscripción de su hijo o su estatus de elegibilidad, los beneficios que
hay disponibles para él, y hasta encontrar proveedores participantes en su área llamando a
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
¿QUÉ OPCIONES CHIP HAY DISPONIBLES?
Dependiendo del tamaño de su familia e ingresos, su hijo podrá calificar para la cobertura
gratuita, de bajo costo, o de costo completo de CHIP.

La cobertura gratuita no requiere ningún pago de prima mensual ni copagos.

La cobertura de bajo costo y de costo completo requiere el pago de la prima mensual y
copagos para ciertos servicios.
o Si su hijo tiene califica para la cobertura de bajo costo o de costo completo, usted
recibirá instrucciones detalladas y una factura mensual que deberá ser devuelta con su
pago a fin de que su hijo siga inscrito en el programa CHIP.
o Su hijo perderá la cobertura si la prima mensual si ésta no es pagada en o antes de la
fecha de vencimiento de la factura.
o Si su hijo pierde la cobertura por causas de pago tardío o por no pagar, es posible que
su hijo no cumpla con los requerimientos para CHIP en por lo menos 90 días en que
se terminó la cobertura.
ABC-77sp (02/16/17)
5
Elegibilidad e Inscripción
¿QUÉ CAMBIOS DEBO REPORTAR DURANTE EL PERIODO DE BENEFICIO?
Asegúrese de reportar inmediatamente todos y cada uno de los cambios de las circunstancias de
su familia después de que su hijo haya quedado inscrito. Si no reporta los cambios
inmediatamente, su hijo podrá perder la cobertura. Estos cambios incluyen:

Cambio en el tamaño de la familia

Cambio de dirección

Cambio de número de teléfono

Cambio en el ingreso familiar
¿PUEDO TRANSFERIR LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO A UNA COMPAÑÍA
DIFERENTE DE SEGUROS CHIP?
Sí. Para transferir la cobertura CHIP de su hijo a una compañía de seguros CHIP diferente,
póngase en contacto con Servicios a Miembros en el teléfono 800.543.7101 y solicite la
transferencia. Antes de solicitar la transferencia, asegúrese de verificar que la compañía de
seguros a la que desea cambiarse participa en el programa CHIP de su área y que su doctor
participa con esa compañía de seguros. El cambio ocurrirá poco después de que se haya puesto
en contacto con Capital BlueCross, y no habrá ninguna interrupción en la cobertura CHIP. Su
representante de servicios a los miembros le dirá la fecha de vigencia del cambio y recibirá una
carta donde se confirme esta información. Hasta esa fecha, su hijo deberá continuar usando sus
beneficios de CHIP a través de Capital BlueCross.
¿PUEDO SOLICITAR UNA REVALORACIÓN DE ELEGIBILIDAD DURANTE UN PERIODO
DE BENEFICIO DE CHIP?
Como usted lo solicitó, Capital BlueCross hará una nueva evaluación de la elegibilidad de su hijo
durante el período de beneficios de CHIP para ver si podrían calificar para una opción de CHIP
menos costosa. Capital BlueCross reexaminará la elegibilidad de su hijo con base en cualquier
cambio en el tamaño de su familia o en los ingresos. Se le notificará si los cambios causaran o no
algún cambio en las opciones de CHIP. Usted no necesita cambiar las opciones mientras se halle
en medio de un periodo de beneficio.
ABC-77sp (02/16/17)
6
Elegibilidad e Inscripción
¿CÓMO PUEDO AGREGAR OTRO HIJO A LA COBERTURA CHIP?
Si su familia ya tiene inscrito a un niño en CHIP, podrá agregar otro niño de la familia llamando
a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101. No tendrá que presentar información
financiera; sin embargo, se tomará una determinación de elegibilidad financiera además de una
determinación para cualquier otro requisito de elegibilidad. Si se encuentra que el niño es
elegible, entonces quedará inscrito.
Información requerida para agregar a otro hijo:

Nombre completo del hijo

Fecha de nacimiento

Género

Ciudadanía

Número de seguro social (si el niño tiene más de 90 días).
¿PERMANECERÁ EN CHIP UNA MIEMBRO CHIP EMBARAZADA?
Una miembro CHIP que quede embarazada durante su término de 12 meses de elegibilidad en
CHIP, permanecerá en CHIP durante el transcurso del término de 12 meses. Si la miembro
todavía está cubierta por CHIP cuando nazca el bebé, la miembro CHIP deberá ponerse en
contacto inmediatamente con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 a fin de que
Capital BlueCross pueda proteger al recién nacido para la elegibilidad de CHIP o de asistencia
médica. Capital BlueCross determinará para qué programa es elegible el recién nacido mediante
la información correspondiente a los ingresos y tamaño de la familia que contiene la solicitud
original del miembro.
¿CÓMO PUEDE EL RECIÉN NACIDO DE LA MIEMBRO CHIP SER AGREGADO A LA
COBERTURA CHIP?
Si una miembro CHIP tiene un bebé mientras esté inscrita en CHIP, el recién nacido quedará
cubierto automáticamente por CHIP durante los 31 primeros días de su vida. Deberá usted llamar
a Servicios a Miembros al 800.543.7101 inmediatamente después de que el niño nace para
comenzar el proceso de inscripción necesario a fin de que el recién nacido obtenga su propia
cobertura de atención médica después de finalizar el periodo de 31 días. Si el recién nacido no es
elegible para CHIP, pero parece ser elegible para la asistencia médica, la solicitud del recién
nacido será automáticamente remitida a la Oficina de Asistencia del Condado para su
procesamiento.
¿HAY UNA LISTA DE ESPERA PARA CHIP?
No.
ABC-77sp (02/16/17)
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Elegibilidad e Inscripción
CUÁNTO DURA LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO?
La cobertura CHIP de su hijo será efectiva durante un año completo (12 meses) a partir del
primer día de la inscripción del niño, a menos que la elegibilidad cambie debido a motivos no
financieros (p. ej., cambiarse de estado, llegar a la edad de 19 años, inscribirse en Medicaid). A
este periodo de tiempo se le llama periodo de beneficio. Al final del periodo de beneficio, deberá
renovar la cobertura CHIP de su hijo o su cobertura terminará.
¿CÓMO RENUEVO LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO?
Recibirá una carta y formulario de renovación de parte de Capital BlueCross 90 días antes de
finalizar el periodo de beneficio. En la carta de renovación y en el formulario de renovación le
dirán qué información necesitará proporcionar para la revisión anual.
La renovación deberá hacerla en línea en compass.state.pa.us, por teléfono al 800.986.KIDS, o
por escrito llenando el formulario de renovación y devolviéndolo, así como toda la
documentación requerida, a Capital BlueCross antes de la fecha límite estipulada en la carta de
renovación, o la cobertura CHIP de su hijo terminará en la fecha que manifiesta la carta.
Es posible que la cobertura de atención médica de su hijo cambie a la renovación anual. Capital
BlueCross deberá revisar los ingresos de su familia cada año. Dentro de los 15 días a partir del
recibo de su formulario de renovación y cualquier documento solicitado, le enviarán una carta
donde se le dirá si su hijo continúa siendo elegible para CHIP y se le explicará si hay algún
cambio en la cobertura para el nuevo periodo de beneficio.
Si su hijo no es elegible para CHIP, pero parece ser elegible para la Asistencia Médica, su
solicitud de renovación será automáticamente remitida a la Oficina de Asistencia del Condado
para su procesamiento. Si su hijo no es elegible para CHIP o para la Asistencia Médica, entonces
recibirá una carta donde se le explicará por qué fue negada su solicitud de renovación, junto con
información sobre cómo apelar la decisión si no está de acuerdo con ella.
¿QUÉ PUEDE CAUSAR QUE FINALICE LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO?
Recibirá por correo un aviso por escrito de parte de Capital BlueCross antes de que finalice la
cobertura de su hijo. La carta incluirá la fecha en que terminará la cobertura CHIP de su hijo y
la razón de por qué se termina. Las siguientes razones producirán la terminación de la cobertura
CHIP de su hijo:

Su hijo ya no es elegible para CHIP debido a que los ingresos familiares son
demasiado bajos. A menos que se solicite otra cosa, si su hijo ya no es elegible para el
programa CHIP debido a que los ingresos de su familia son demasiado bajos, la
cobertura CHIP de su hijo terminará en la fecha de renovación. La solicitud de
renovación de su hijo será remitida a la Oficina de Asistencia del Condado a fin de que se
determine elegibilidad de asistencia médica. La cobertura de su hijo no será
interrumpida.
ABC-77sp (02/16/17)
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Elegibilidad e Inscripción

Si usted no responde a ningún aviso de renovación. Si no responde a ningún aviso de
renovación, entonces la cobertura de su hijo terminará.

Si no proporciona toda la información solicitada que se necesita para que Capital
BlueCross realice el proceso de renovación. La información requerida indicada en su
formulario de renovación deberá ser proporcionada o la renovación no podrá realizarse y
la cobertura CHIP de su hijo terminará.

Si su hijo está cubierto bajo otra póliza de seguro de salud o por Asistencia Médica.
La cobertura CHIP de su hijo terminará el primer día del mes en que la otra cobertura
haya entrado en vigor. Su hijo no sufrirá la interrupción de la cobertura y no se le
reembolsará ninguna prima pagada a Capital BlueCross después de la fecha de
vencimiento.

Incumplimiento de pago de la prima de CHIP para los programas de bajo costo o
costo total. Si usted no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, recibirá una carta
30 días antes de la fecha final notificándole que tiene 30 días para pagar la prima o la
cobertura CHIP de su hijo terminará. Si su hijo fue eliminado de CHIP por la falta de
pago de la prima y todos los pagos vencidos no son recibidos dentro de 90 días de la
fecha la cancelación, se le requerirá que complete una nueva solicitud. Habrá un lapso en
la cobertura CHIP.

Terminación voluntaria. Usted puede terminar la cobertura CHIP de su hijo en
cualquier momento llamando a Servicios a Miembros al 800.543.7101 e informándoles
que su hijo ya no necesita la cobertura CHIP.

Su hijo llega a los 19 años de edad. Un niño es elegible para el programa CHIP hasta la
edad 19 años. La cobertura finaliza el día anterior del mes de calendario en que el hijo
cumpla los 19 años.

Su hijo se muda de estado. CHIP únicamente cubre a los residentes de Pennsylvania. La
cobertura de su hijo terminará, retroactivo al primer del mes inmediatamente después de
su traslado a un estado diferente.

Que sea hijo de una reclusa o una paciente recluida en una institución pública para
enfermedades mentales. Su hijo no es elegible para la cobertura de CHIP si es hijo de
una reclusa o una paciente recluida en una institución pública para enfermedades
mentales. Una vez que su hijo ya no esté en la prisión o institución mental pública y
reúna los demás requisitos de elegibilidad, será elegible otra vez para el programa CHIP.

Se proporcionó mala información en el momento de la solicitud o renovación que
provocó la determinación de no elegibilidad. Si se determina que se usó información
incorrecta o fraudulenta al presentar la solicitud o la renovación de la cobertura CHIP
para su hijo, la cobertura de su hijo será terminada.
ABC-77sp (02/16/17)
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Elegibilidad e Inscripción
¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LOS RESULTADOS DE LA
DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD O SI LA COBERTURA CHIP DE MI HIJO SE
TERMINA?
Si no está de acuerdo con la decisión, podrá solicitar una revisión imparcial de la determinación
hecha por Capital BlueCross referente a que su hijo:

Pierde la cobertura de CHIP

No es elegible para CHIP

Es elegible para una opción de CHIP diferente a la que tenía antes.
Esta revisión ha sido hecha por el Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania. Si
solicita una revisión, ésta será hecha con usted y un representante de Capital BlueCross. El
departamento de Seguros considerará la información que se usó para tomar la decisión de que su
hijo no sea elegible para CHIP o la decisión de terminar la cobertura CHIP actual de su hijo.
Usted podrá enviar información al funcionario de revisiones donde explique por qué piensa que
la decisión no fue correcta. Podrá elegir a alguien que actúe como su representante.
Para solicitar una revisión, deberá enviar una carta y una copia del aviso que le envió Capital
BlueCross, explicando por qué desea usted una revisión. La petición deberá ser enviada 30 días
después de la fecha que aparece en la carta de Capital BlueCross. Esta petición de revisión
deberá ser enviada a:
Capital BlueCross
PO Box 777014
Harrisburg, PA 17110-7014
Fax: 717.651.8592
Si se requiere una entrevista formal, la coordinaremos con el Departamento de Servicios
Humanos de Pennsylvania. El Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania se pondrá
en contacto con usted y le proporcionará más información, incluyendo la hora y fecha de la
revisión. Cuando sea posible, la revisión será hecha por teléfono. Usted puede solicitar que la
revisión se lleve a cabo directamente en persona.
¿QUÉ PUEDO HACER SI MI HIJO YA ES NO ELEGIBLE PARA EL PROGRAMA DE
SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP)?
Si su hijo ya no es elegible para el programa CHIP, podrá ser elegible para la cobertura de
conversión. Como padre del niño, usted podrá llamar y solicitar información referente a la
conversión de la cobertura para uno de los planes de individuales de Capital BlueCross para su
hijo. Póngase en contacto con un representante de Servicio a Miembros al teléfono 800.962.2242
para obtener información en cuanto a la cobertura de conversión.
ABC-77sp (02/16/17)
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Elegibilidad e Inscripción
NOTA: El niño no es elegible para la conversión si la rescisión de CHIP ocurrió debido a:

Falta de pago.

Obtención de otra cobertura de seguro médico.
ABC-77sp (02/16/17)
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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
DERECHOS DE LOS MIEMBROS
Como padre o tutor de un miembro de CHIP, usted tiene el derecho de:

Recibir información sobre los derechos y responsabilidades de su hijo.

Recibir información acerca de todos los beneficios, servicios, y programas ofrecidos por
CHIP, presentado por Capital BlueCross.

Conocer las políticas que pueden afectar la membresía de su hijo.

Recibir información básica sobre doctores y otros proveedores que participan con
Keystone Health Plan Central.

Elegir de la red de proveedores participantes de Keystone Health Plan Central y rechazar
la atención de doctores específicos.

Solicitar que un especialista sea el Médico Primario de su hijo si su hijo tiene ciertas
necesidades o diagnósticos médicos especiales.

Ser tratado con el respeto y la consideración debidos por la dignidad y privacidad de su
hijo.

Esperar que la información que proporciona a Capital BlueCross y a Keystone Health
Plan Central y cualquier cosa que usted, o su hijo, hablen con el doctor de su hijo será
tratada confidencialmente, y no será divulgada a otros sin su permiso.

Que todos los expedientes que pertenecen a la atención médica de su hijo sean tratados
como confidenciales a menos que sea necesario compartirlos a fin de tomar decisiones en
cuanto a la cobertura o sean requeridos por la ley.

Ver los expedientes médicos de su hijo a menos que el acceso esté expresamente
restringido por razones legales o por el médico tratante por motivos médicos, guardar
copias para usted, y pedir que se hagan correcciones de ser necesario.

Recibir información clara y completa del doctor de su hijo sobre el estado de salud y
tratamiento del mismo, incluyendo las opciones que tiene y los riesgos implicados.

Recibir información sobre las opciones de tratamiento y alternativas disponibles
independientemente del costo o la cobertura de los beneficios.
ABC-77sp (02/16/17)
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Derechos y Responsabilidades de los Miembros

Tomar parte en cualquier decisión tomada sobre la salud de su hijo.

Negarse a que su hijo reciba cualquier fármaco, tratamiento, u otro procedimiento
ofrecido por Capital BlueCross o Keystone Health Plan Central o sus proveedores hasta
donde lo permita la ley.

Ser informado por un médico sobre lo que puede pasar si los fármacos, los tratamientos,
o los procedimientos son rechazados.

Negarse a permitir que su hijo participe en proyectos de investigación médica.

Dar su consentimiento informado antes de iniciar cualquier procedimiento o tratamiento.

Asegurarse de que su hijo reciba la atención oportuna en caso de una emergencia.

Cuestionar las decisiones tomadas por Capital BlueCross o Keystone Health Plan Central
o sus proveedores participantes, y presentar una queja o querella en cuanto a cualquier
decisión médica o administrativa con la que usted no esté de acuerdo.

Hacer recomendaciones en cuanto a la política de “derechos y responsabilidades” de los
miembros de Keystone Health Plan Central y Capital BlueCross política.

Ejercer sus derechos sin afectar negativamente la forma en que Capital BlueCross y
Keystone Health Plan Central, sus proveedores, y las agencias estatales puedan tratar a
su hijo.
RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Como padre o tutor de un miembro de CHIP, usted tiene el deber de:

Entender cómo funciona CHIP, presentado por Capital BlueCross, leyendo este manual y
demás información puesta a disposición de su hijo.

Seguir las pautas estipuladas en este manual y en otra información puesta a disposición
de usted, y hacer preguntas sobre cómo tener acceso a los servicios de atención médica
apropiadamente.

Informar a Capital BlueCross y a los proveedores de su hijo sobre cualquier información
que pudiera afectar la membresía de su hijo o el derecho a los beneficios del programa,
incluyendo otras pólizas del seguro médico bajo las cuales su hijo esté amparado.

Suministrar información médica actualizada a Capital BlueCross y a Keystone Health
Plan Central y a sus proveedores de modo que ellos puedan proveer a su hijo la atención
correspondiente.
ABC-77sp (02/16/17)
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Derechos y Responsabilidades de los Miembros

Asegurarse de que su PCP tenga todos los expedientes médicos de su hijo, incluyendo los
de otros doctores.

Ponerse en contacto primero con el PCP de su hijo con respecto a toda la atención
médica, excepto en el caso de una verdadera emergencia.

Consentir en cuanto al uso adecuado de la información de salud de su hijo.

Tratar a los proveedores de su hijo con dignidad y respeto, lo cual incluye llegar a tiempo
a las citas y llamar con anticipación si tiene que cancelar una cita.

Proporcionar un ambiente seguro para los servicios administrados en su casa.

Conocer los problemas de salud de su hijo y trabajar con los proveedores para desarrollar
un plan para la atención médica de su hijo.

Seguir las instrucciones o pautas que reciba del proveedor, como acatar las
prescripciones tal como se indican y asistir a las citas de seguimiento.

Responsabilizarse completamente de cualquier consecuencia de su decisión de rechazar
el tratamiento en nombre de su hijo.

Ponerse en contacto con Keystone Health Plan Central, dentro de 24 horas o tan pronto
sea posible, si su hijo es admitido en el hospital o en una sala de emergencia.

Usar la tarjeta de ID de miembro de su hijo para tener acceso a la atención médica.

Pagar cualquier tarifa aplicable.
ABC-77sp (02/16/17)
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SERVICIOS A MIEMBROS
El departamento de Servicios a Miembros está listo y esperando ayudarle con cualquier pregunta
sobre la cobertura de su hijo o la atención médica que su hijo recibe. El número de Servicios a
Miembros está impreso en la tarjeta de identidad de su hijo y gratuito. Usted puede contactarse
con Servicios a Miembros llamando al 800.543.7101. Para su comodidad, los Servicios a
Miembros están disponibles de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 6 p.m.
También podrá consultar nuestro sitio web en capbluecross.com/CHIP para obtener información
adicional sobre los beneficios CHIP de su hijo, o puede escribirnos a:
Capital BlueCross
PO Box 77014
Harrisburg, PA 17177-7014
Fax: 717.651.8592
Nuestra dirección física es:
Capital BlueCross
2500 Elmerton Ave.
Harrisburg, PA 17110-9799
Deberá usar esta dirección si necesita usted visitar nuestra oficina o usar un servicio especial de
mensajería como UPS o FedEx.
¿PUEDE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI HABLO UN
IDIOMA EXTRANJERO?
Sin importar qué idioma hable usted, podremos ayudarle. Llame a Servicios a Miembros al
teléfono 800.543.7101 y hágales saber qué idioma habla usted y que requerirá ayuda especial.
Si desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de Capital BlueCross en español,
sin costo, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
¿A QUÉ NÚMERO LLAMO SI TENGO UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA?
Si tiene problemas auditivos y llama desde un teléfono de TTY, por favor llame al 711.
¿CÓMO PUEDE SERVICIOS A MIEMBROS AYUDARME SI TENGO PROBLEMAS DE LA
VISTA?
Si tiene problemas de la vista y desea solicitar un Manual para Miembros u otra información de
Capital BlueCross en un formato alternativo como cinta de audio, Braille, o letra grande, sin
costo, llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
ABC-77sp (02/16/17)
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TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN
Recibirá por correo la tarjeta de identificación (ID) de su hijo de parte de Keystone Health Plan
Central dentro de los diez (10) días siguientes. Lleve siempre con usted la tarjeta de
identificación Keystone Health Plan Central de su hijo. La tarjeta de identificación de su hijo es
para uso de su hijo únicamente; no podrá ser usada por nadie más. Deberá mostrar la tarjeta de
identificación de su niño cada vez que él/ella vea a su PCP o a cualquier proveedor con quien
haya sido enviado. También deberá usar la tarjeta de identificación de su hijo si éste recibe
servicios de urgencia o de atención médica urgente fuera del área. La tarjeta de identificación de
su hijo contiene información importante para aquellos que lo están tratando, incluyendo la orden
de laboratorio del PCP de su hijo.
¿TENDRÁ MI HIJO SIEMPRE LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS
ESTÉ INSCRITO EN CHIP?
Si su hijo tiene algún cambio en su inscripción de CHIP, usted podrá recibir una nueva tarjeta de
identificación para su hijo. En caso de que reciba una nueva tarjeta de identificación para su hijo,
deberá destruir la anterior tarjeta de identificación de Keystone Health Plan Central y usar sólo
su tarjeta de identificación más nueva.
Si en la tarjeta de identificación hay alguna información de su hijo que sea incorrecta o si tiene
usted alguna pregunta, deberá ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicio a
Miembros al telefono 800.543.7101.
¿QUÉ HAGO SI SE PIERDE LA TARJETA DE IDENTIDAD DE MI HIJO?
Si se pierde la tarjeta de identificación de su hijo, llame inmediatamente al departamento de
Servicio a Miembros al 800.543.7101. Le enviarán por correo una tarjeta de identificación
nueva.
¿QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN QUE APARECE EN LA TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN DE MI HIJO?
Preautorización
Copagos
Servicios de laboratorio
Símbolo de maleta
ABC-77sp (02/16/17)
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Tarjetas de Identificatión
¿QUÉ ES LA PREAUTORIZACIÓN?
El término Preautorización avisa a los proveedores que está presente este elemento de la
cobertura del miembro. Consulte Requisitos para la Preautorización en el sitio web de
Capital BlueCross: capbluecross.com/CHIP. Haga clic en “Materiales del Miembro,” luego en
“Servicios que Requieren Preautorización.”
¿QUÉ REPRESENTA EL SÍMBOLO DE MALETA?
Keystone Health Plan Central provee cobertura para beneficios a través de los proveedores
afiliados de Blue Cross y/o Blue Shield cuando los miembros están viajando fuera de su área de
servicio inmediata. A este programa se le llama programa nacional BlueCard®. Debido a que
Keystone Health Plan Central participa en este programa, el símbolo de la maleta se muestra al
frente de la tarjeta de identificación de Keystone Health Plan Central de su hijo. El símbolo de
la maleta significa que los miembros de Keystone Health Plan Central tienen acceso a una red
nacional de proveedores para servicios de atención médica urgente siempre que estén viajando
fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central. Esto también ofrece a los
proveedores una mejor comprensión de cómo enviar reclamos de atención médica urgente.
La participación de Keystone Health Plan Central en el programa BlueCard deberá dar por
resultado un pago más puntual de los reclamos fuera del área. Un número de teléfono del
localizador del proveedor se halla al reverso de la tarjeta de identificación de su hijo.
¿QUÉ SON SERVICIOS DE LABORATORIO?
Keystone Health Plan Central usa varios laboratorios de consulta externa. La tarjeta de
identificación de su hijo incluye un campo titulado “lab” que designa qué laboratorio
corresponde al PCP de su hijo. Deberá dar esta información indicadora del laboratorio a todos
los proveedores para ayudarles a canalizar correctamente los servicios de laboratorio de su hijo.
¿DE QUÉ COPAGOS SOY RESPONSABLE?
Los proveedores usarán esta información para determinar el copago que podrán cobrarle a usted
en el momento en que prestan sus servicios. Usted sólo será responsable de los copagos si su hijo
está inscrito en cualquiera de los programas de bajo costo o costo total. Consulte la tabla
Resumen de Beneficios de CHIP que comienza en la página 44 para ver los importes de los
copagos.
¿SE SEÑALAN LOS DEMÁS BENEFICIOS DE MI HIJO EN SU TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN?
La cobertura CHIP de su hijo incluye cobertura para servicios dentales, de la vista, y
medicamentos. También deberá presentar esta tarjeta cuando reciba estos servicios. Consulte la
sección de beneficios para obtener información específica de los beneficios.
ABC-77sp (02/16/17)
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Tarjetas de Identificatión
Al dorso de la tarjeta de identificación, podrá encontrar importante información adicional sobre:

Número de teléfono gratuito de Servicio a Miembros.

Instrucciones de preautorización y número de teléfono gratuito.

Instrucciones generales para presentar reclamos.

Información de atención médica de urgencia.

Información sobre trastornos del comportamiento.

Números de teléfonos gratuitos para servicios dentales, de la vista, y medicamentos.
ABC-77sp (02/16/17)
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MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
¿QUÉ ROL REPRESENTA UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) EN LA
ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO?
El PCP es el doctor habitual de su hijo. Los pediatras, los internistas, y los practicantes de
medicina familiar son ejemplos de los diferentes tipos de PCPs que usted puede elegir. Si su hijo
tiene necesidades especiales o tiene ciertos diagnósticos, podrá ser mejor atendido teniendo un
especialista que lo atienda como su PCP. Esto es posible únicamente si el especialista consiente
en actuar como PCP de su hijo y si Keystone Health Plan Central aprueba el arreglo. Un
ejemplo de tal caso sería una miembro embarazada que seleccione un obstetra-ginecólogo
(OB-GIN) como su PCP.
Los PCPs proporcionan exámenes para niños sanos y servicios preventivos y también ven a su
hijo cuando está enfermo. Los PCPs ayudan a coordinar la atención si es necesario hacer
exámenes, si su hijo tiene que ver a un especialista, o si tiene que ir al hospital.
El PCP de su hijo tendrá a alguien 24 horas disponibles al día, siete días por semana, para ayudar
con la atención médica de su hijo. Si su hijo requiere de atención después de las horas de
consulta normales de su PCP, usted podrá llamar al PCP de su hijo. Ya sea su PCP u otro
proveedor de atención médica le instruirán dónde llevar a su hijo para recibir atención si el
problema no puede esperar hasta las horas de consulta normales del PCP.
¿QUÉ PASA SI EL PCP ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE?
Si su hijo es un miembro nuevo de Keystone Health Plan Central y está siendo tratado
actualmente por un PCP que no participa con Keystone Health Plan Central, deberá notificarlo
inmediatamente a Keystone Health Plan Central. A fin de promover la continuidad de la
atención, Keystone Health Plan Central permitirá que su hijo continúe viendo a ese proveedor
hasta por 60 días si el proveedor está dispuesto a trabajar con Keystone Health Plan Central
como no participante. Durante este tiempo, Keystone Health Plan Central trabajará con usted
para ayudarle a encontrar un PCP que sea proveedor participante para que asuma la atención de
su hijo.
En ciertas circunstancias, es posible que Keystone Health Plan Central no pueda concederle su
petición de un proveedor particular. Si un proveedor ha sido retirado de la red de Keystone
Health Plan Central por cuestiones de calidad, o si la agencia del gobierno federal o estatal
decide que un proveedor no puede participar en un programa del gobierno, los servicios de ese
proveedor no podrán ser cubiertos por Keystone Health Plan Central.
¿CÓMO SELECCIONO EL PCP DE MI HIJO?
Todos los niños inscritos deberán tener un PCP. Usted tiene diez días a partir del recibo del aviso
de la carta de inscripción para seleccionar un PCP. Si no selecciona el PCP, Keystone Health
Plan Central asignará un PCP para su hijo.
ABC-77sp (02/16/17)
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Médico de Atención Primaria
Podrá ir a capbluecross.com y seleccionar “Buscar un doctor u hospital” para ayudarle a
encontrar un PCP que participe con Keystone Health Plan Central o podrá llamar a Servicios a
Miembros al teléfono 800.543.7101. Keystone Health Plan Central provee cobertura para
beneficios a través de los proveedores afiliados de Blue Cross y/o Blue Shield cuando los
miembros están viajando fuera de su área de servicio inmediata. Si elige un PCP que no trate ya
a su hijo, deberá ponerse en contacto con el PCP que haya seleccionado, y asegurarse que acepta
nuevos pacientes. Podrá localizar al PCP en el número de teléfono señalado en línea. Si el PCP
consiente en aceptar a su hijo como paciente, notifíquelo a Keystone Health Plan Central
llamando a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
Si tiene dificultades para localizar un PCP que acepte nuevos pacientes, podrá ponerse en
contacto con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para solicitar ayuda.
¿CÓMO CAMBIO AL PCP DE MI HIJO?
Podrá elegir un nuevo PCP para su hijo en cualquier momento mientras siga el procedimiento
establecido para solicitar un cambio de PCP.

Seleccione su nuevo PCP de la lista de proveedores participantes yendo a
capbluecross.com y seleccionando “Buscar un doctor u hospital.”

Asegúrese de que el PCP que seleccione acepte nuevos pacientes.

Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y dígale al representante que desea
cambiar el PCP de su hijo.
En la mayoría de los casos, el cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes.
El representante le dirá la fecha en que su hijo podrá comenzar a ver a su nuevo PCP.
Es posible que su hijo no reciba los servicios de su nuevo PCP hasta la fecha en que el
cambio entra oficialmente en vigor. Si su hijo recibe servicios del nuevo PCP antes de que sea
reconocido por Keystone Health Plan Central como su PCP oficial, es posible que usted sea el
responsable de pagar las cuentas de esos servicios. Su hijo recibirá por correo una nueva tarjeta
de identificación donde se señala el nuevo PCP.
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PROVEEDORES ESPECIALISTAS
Los especialistas tienen la capacitación, la educación, y un certificado o licencia en un área
especializada de la medicina. Por lo general, un especialista no es su PCP a menos que su hijo
tenga necesidades especiales o ciertos diagnósticos. Si su PCP cree que su hijo tiene una
enfermedad u otro tipo de padecimiento que requiere los servicios de un especialista, lo remitirá
a un proveedor especialista. Usted deberá estar seguro de que el especialista al cual su PCP lo
remite participa con Keystone Health Plan Central. Podrá averiguarlo preguntando a su PCP o
llamando a la oficina del especialista y preguntar si él participa con su plan.
¿QUÉ HAGO SI CREO QUE MI HIJO NECESITA VER A UN ESPECIALISTA?
Si piensa que su hijo tiene una enfermedad u otro tipo de padecimiento que tiene que ser tratado
por un especialista, deberá hablar de esto con su PCP. Su PCP le ayudará a decidir sobre qué
tipo de especialista puede ayudar mejor a su hijo y, si es necesario, darle la remisión
correspondiente. En muchos casos, una remisión deberá ser hecha por su PCP para poder recibir
los servicios que proporciona un especialista.
¿QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN UNA REMISIÓN?
No todos los especialistas requieren una remisión si participan con Keystone Health Plan
Central. No obstante, usted podrá concertar una cita para que su hijo vea a los siguientes
especialistas sin una remisión de su PCP, siempre y cuando sean proveedores participantes:

Dentistas

Oftalmólogos

Optometristas

Proveedores sobre trastornos del comportamiento

Obstetras-ginecólogos
¿QUÉ ES UNA REMISIÓN?
Una remisión es la autorización por escrito de su PCP que da permiso a su hijo para que vea a
un especialista o reciba otros servicios fuera de la práctica médica del PCP. Dependiendo de
la práctica clínica de su PCP, la remisión puede ser enviada por fax directamente al
especialista, o pueden darle un formulario especial o prescripción para llevar a su hijo a la
cita. Una remisión sirve para 90 días o tres visitas (cualquiera que se cumpla primero).
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Proveedores Especialistas
A menos que se especifique otra cosa en este manual, es posible que su hijo necesite tener una
remisión para los servicios que proporciona el especialista. Llame a Servicios a Miembros al
800.543.7101 si no está seguro de si su hijo necesita una remisión para ver al especialista.
¿QUÉ ES UNA REMISIÓN PERMANENTE?
Si su hijo tiene una enfermedad que pone en peligro su vida, padecimiento degenerativo, o
discapacitante, Keystone Health Plan Central puede permitir que su hijo tenga una remisión
permanente para ver a un especialista. Una remisión permanente permite que su hijo vea al
especialista sin conseguir remisiones adicionales por el resto del año calendario. Su hijo
necesitará una nueva remisión permanente cada año calendario.
¿PUEDE UN ESPECIALISTA SERVIR COMO PCP DE MI HIJO?
Los miembros con necesidades especiales o ciertos diagnósticos podrán solicitar que un
especialista dentro de la red los atienda como su PCP. Esto es posible únicamente si el
especialista consiente en actuar como PCP de su hijo y si Keystone Health Plan Central aprueba
el arreglo. Un ejemplo de tal caso sería una miembro embarazada que seleccione un obstetraginecólogo (OB-GIN) como su PCP. Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 para
determinar si su hijo es elegible para hacer que un especialista lo atienda como su PCP.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO ES REMITIDO A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE?
Si a su hijo recibe una remisión de su PCP para ir a un proveedor especialista no participante,
usted deberá conseguir el permiso especial de Keystone Health Plan Central para ver al
especialista. Si el servicio solicitado puede ser proporcionado por un especialista que sea
proveedor participante, entonces usted deberá ir al especialista participante a fin de que los
servicios sean cubiertos.
¿QUÉ PASA SI EL ESPECIALISTA ACTUAL DE MI HIJO NO ES UN PROVEEDOR
PARTICIPANTE?
Si su hijo es un miembro nuevo de Keystone Health Plan Central y está siendo tratado
actualmente por un especialista que no participa con Keystone Health Plan Central, deberá
notificarlo inmediatamente a Keystone Health Plan Central. Bajo ciertas circunstancias, y con el
fin de promover la continuidad de la atención, Keystone Health Plan Central permitirá que su
hijo continúe viendo a ese proveedor hasta por 60 días si actualmente están en el transcurso de
un tratamiento y si el especialista está dispuesto a trabajar con Keystone Health Plan Central
como no participante. Durante este tiempo, Keystone Health Plan Central trabajará con usted
para ayudarle a encontrar un especialista que sea proveedor participante para que asuma la
atención de su hijo.
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Proveedores Especialistas
¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA Y SU OBSTETRA-GINECÓLOGO ACTUAL
NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE?
Si su hija es una nueva miembro de Keystone Health Plan Central, está en el segundo o tercer
trimestre de su embarazo, y ya está bajo el cuidado de un OB-GIN fuera de la red de Keystone
Health Plan Central, en la mayoría de las circunstancias podrá continuar recibiendo los servicios
de ese especialista a lo largo de todo su embarazo, durante el parto de su bebé, y durante su
atención posparto.
Se requerirá que una miembro en su primer trimestre seleccione a un nuevo proveedor OB-GIN
que participe con Keystone Health Plan Central. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor
OB-GIN participante que acepte a nuevos pacientes, usted podrá ponerse en contacto con
Servicios a Miembros al 800.543.7101.
¿CÓMO PUEDE MI HIJO CONSEGUIR UNA SEGUNDA OPINIÓN?
Su hijo tiene derecho a una segunda opinión referente a una cirugía necesaria según el criterio
del médico o a cualquier otro tratamiento médico recomendado. Es posible que tenga que
ponerse en contacto con su PCP y solicitar una remisión para la segunda opinión de un
proveedor especialista.
Si hay menos de dos especialistas en la red de Keystone Health Plan Central capacitados para
prestar un servicio en particular, su PCP tendrá que remitir a su hijo a un proveedor especialista
fuera de la red para obtener una segunda opinión. Su PCP tendrá que ponerse en contacto con
Keystone Health Plan Central para recibir aprobación especial para que su hijo reciba los
servicios de un proveedor fuera de la red.
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CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
¿QUÉ ES CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN?
La continuidad de la atención se refiere al compromiso de una relación continua entre un
miembro y su proveedor. La promoción de la continuidad de la atención médica permite que los
proveedores actúen como consejeros y abogados del paciente a medida que el miembro pasa a
través de diversas etapas del sistema de atención de la salud.
¿CÓMO PROMUEVE KEYSTONE HEALTH PLAN CENTRAL LA CONTINUIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO?
Si su proveedor deja la red de Keystone Health Plan Central, o si usted está siendo tratado por
un proveedor no participante cuando se afilia a Keystone Health Plan Central, éste es
responsable de trabajar con usted para asegurarse de que su hijo pueda seguir teniendo la
asistencia médica que necesita.
En la mayoría de las circunstancias, si el proveedor que está usted viendo deja de participar con
Keystone Health Plan Central, el miembro podrá continuar el curso del tratamiento con ese
proveedor durante el periodo de transición. Esto incluye a las miembros embarazadas en su
segundo o tercer trimestre que, salvo en ciertas circunstancias, podrán continuar con el
tratamiento de su OB-GIN tanto para su embarazo actual como para la atención posparto.
En la mayoría de los casos, un nuevo miembro también podrá seguir su curso de tratamiento con
un proveedor no participante durante el periodo de transición. Esto incluye tanto al PCP del
miembro como a los especialistas que están tratando al miembro en el momento en que comienza
la cobertura de CHIP con Keystone Health Plan Central.
Si tiene alguna pregunta sobre la continuidad de la atención, puede ponerse en contacto con
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
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Continuidad de la Atención
¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS NO SE LE PERMITIRÍA A UN PROVEEDOR
PROPORCIONAR ATENCIÓN MÉDICA A MI HIJO CONFORME A LA POLÍTICA DE
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA?
En ciertas circunstancias, es posible que Keystone Health Plan Central no pueda cubrir los
servicios prestados por algún proveedor. Algunos ejemplos de estas situaciones incluyen, entre
otros:

Su proveedor actual se rehúsa aceptar el pago de Keystone Health Plan Central

Su proveedor actual ha sido excluido de la red de Keystone Health Plan Central por
alguna causa justificada

Su proveedor actual tiene prohibido recibir sumas de dinero de un programa financiado
por el gobierno
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ATENCIÓN DE EMERGENCIA
La atención de emergencia consiste en los servicios que se proporcionan a un miembro después
del inicio repentino de un padecimiento médico acompañado por síntomas rápidamente
progresivos de suficiente severidad o dolor severo que una persona promedio podría pensar
razonablemente que la falta de asistencia médica inmediata causaría una o varias de las
siguientes situaciones:

La salud del miembro estaría en peligro

Si la miembro está embarazada, la salud de su futuro hijo estaría en peligro

El miembro sufriría un daño serio en las funciones corporales

El miembro sufriría una disfunción seria en cualquier órgano o parte del cuerpo
La atención de emergencia también incluye servicios de transporte y urgencia por la misma
causa proporcionados por un servicio de ambulancia autorizado si el padecimiento cumple con
los criterios antes mencionados.
¿DÓNDE DEBO IR PARA RECIBIR EL SERVICIO DE EMERGENCIA?
En una emergencia, deberá buscar la asistencia médica del hospital o proveedor de asistencia
médica más cercanos. Esto a veces significa que su hijo puede necesitar ser tratado por un
hospital no participante o fuera del plan (sobre todo si la emergencia ocurre fuera del área de
servicio de Keystone Health Plan Central). Si sucede esto, su hijo podría tener que trasladarse a
un hospital o proveedor participante. Esta transferencia no podrá ocurrir hasta que el
padecimiento de su hijo haya sido estabilizado. Keystone Health Plan Central hablará sobre la
condición de su hijo con el proveedor que lo está tratando, y el doctor avisará a Keystone Health
Plan Central cuándo podrá ser transferido su hijo.
¿QUÉ DEBO HACER SI PIENSO QUE MI HIJO NECESITA ATENCIÓN DE EMERGENCIA?
En una emergencia, consiga en seguida la atención médica que su hijo necesita. Si está fuera del
área de servicio, vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. No se le cobrará
ninguna cantidad adicional por usar a un proveedor o instalación no participantes.
Si no está seguro de que la condición de su hijo califique como emergencia, llame al PCP de su
hijo para pedirle consejo.
Es importante recordar que un proveedor de urgencias no sustituye al PCP de su hijo. El PCP
de su hijo lo conoce mejor, y si su hijo no requiere el servicio de urgencia, llevar a su hijo a
una consulta médica con su PCP le dará la mejor continuidad de la atención.
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Atención de Emergencia
Si su hijo se halla en una situación que ponga en peligro su vida, llame inmediatamente al 911
para pedir ayuda. Algunos ejemplos de emergencias que ponen en peligro la vida son:

Envenenamiento

Sangrado profuso

Dificultad para respirar

Cortadas o quemaduras serias

Desmayos

Asfixia

Dolor en el pecho

Inhabilidad repentina de moverse o hablar

Sobredosis de medicinas

Huesos rotos
Llame el siguiente día hábil a Servicios a Miembros al 800.543.7101 para notificar a Keystone
Health Plan Central sobre el servicio de emergencia proporcionado a su hijo.
Llame al PCP de su hijo al siguiente día hábil para notificarle sobre el servicio de emergencia
proporcionado a su hijo.
Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que su hijo reciba no es considerada
como servicio de emergencia. Si la atención de seguimiento es proporcionada por un doctor que
no es el PCP de su hijo:

Comuníquese con el PCP de su hijo para darle el nombre del proveedor que
proporcionará la atención médica de seguimiento.

En caso necesario, obtenga Autorización Previa antes de llevar a su hijo a ver al
proveedor.

Si su hijo recibiera servicio de emergencia de un proveedor especialista no participante,
su PCP y Keystone Health Plan Central le ayudarán a establecer una relación con un
proveedor especialista participante que pueda proporcionar a su hijo la atención médica
de seguimiento.
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ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
La atención de urgencia no está pensada para enfermedades o condiciones que requieran
atención de emergencia. La atención de urgencia es cualquier servicio proporcionado a un
miembro por una condición o lesión que tiene que ser tratada dentro de 24 horas. Por lo general,
el PCP de su hijo puede proporcionarle servicios de atención médica de urgencia. Si no puede
localizar al PCP de su hijo, o su PCP no puede ver a su hijo dentro de esas 24 horas, también
podrá visitar un centro de atención urgente.
Si no está seguro de que la condición de su hijo califique como una situación de atención de
urgencia, llame al PCP de su hijo para pedirle consejo.
Es importante recordar que un proveedor de servicios de un centro de atención de urgencias
no sustituye al PCP de su hijo. El PCP de su hijo lo conoce mejor, y si su hijo no requiere un
tratamiento urgente, llevarlo a consulta médica con su PCP le dará una mejor continuidad de
atención médica.
¿QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS?
Los centros de atención de urgencias son instalaciones que proporcionan una asistencia médica
básica para pacientes de paso con enfermedades o lesiones que no requieren una atención de
emergencia, como esguinces o cortadas que requieren puntadas. Si necesita encontrar un centro
de atención de urgencias participante en su área de servicio, podrá llamar a Servicios a
Miembros al 800.543.7101.
Si se encuentra fuera del área de servicio y su hijo necesita atención urgente, a fin de que ésta
sea cubierta deberá ser en respuesta a una condición o lesión repentina e inesperada que necesite
una atención que no pueda esperar hasta que usted regrese al área de servicio.
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LÍNEA DE ENFERMEROS DE GUARDIA
Las preguntas sobre la salud de su hijo pueden surgir en cualquier momento, de día o de noche.
Por eso usted agradecerá tener un acceso fácil a la fuente de confianza de la Línea de Enfermeros
de Guardia para obtener información sobre la salud 24 horas al día, siete días por semana. Con la
Línea de Enfermeros de Guardia, simplemente levante el teléfono y podrá hablar con un
enfermero titulado o tener acceso a la información de salud registrada en más de 1,100 temas de
salud. Este servicio es gratuito para los miembros de CHIP.
La Línea de Enfermeros de Guardia:

Está disponible las 24 horas del día, todos los días del año.

Está dotada de personal de enfermería titulado y autorizado para Pennsylvania.

Pueden contestar sus preguntas sobre temas relacionados con la salud.

Dispuestos para ayudarle a tener acceso a la audiobiblioteca Health Information Library.
Sin importar su edad, la Línea de Enfermeros de Guardia podrá ayudarle a conocer más sobre:

Enfermedades o lesiones menores.

Situaciones de salud rutinaria o urgente.

Comer bien y mantenerse en buenas condiciones físicas.

Salud masculina, femenina, e infantil.

Medicamentos.
Para usar este servicio, simplemente tenga a la mano la tarjeta del seguro de Keystone Health
Plan Central de su hijo y llame, gratuitamente, al 800.452.BLUE.
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SERVICIOS FUERA DE LA RED
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED?
Un proveedor fuera de la red es un proveedor no participante. Éstos no tienen un acuerdo con
Keystone Health Plan Central o con nuestras otras organizaciones administradoras de beneficios
para proporcionar servicios a los miembros de CHIP.
¿QUÉ ES UNA INSTITUCIÓN FUERA DE LA RED?
Una institución fuera de la red es un plantel (como un hospital o un centro de pruebas para
diagnósticos) no participante. Ellos no tienen un acuerdo con Keystone Health Plan Central o
con nuestras otras organizaciones administradoras de beneficios para proporcionar servicios a los
miembros de CHIP.
¿CÓMO PUEDE MI HIJO TENER ACCESO A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED?
Si es necesario por razones médicas, el PCP de su hijo puede solicitar que éste reciba servicios
de un proveedor o institución que no forme parte de la red de Keystone Health Plan Central. Si
estos servicios están disponibles de parte de los proveedores de la red, su hijo tendrá que recibir
los servicios de un proveedor o institución participantes. A menos que reciba una Autorización
Previa, usted será responsable del pago de cualquier servicio fuera de la red que reciba su hijo.
¿CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES POR LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED?
Si su hijo recibe un servicio de una institución o proveedor no participante que haya sido
autorizado por Keystone Health Plan Central o fue un servicio de atención de emergencia o
urgente, deberá presentar la cuenta del proveedor a Keystone Health Plan Central.
Para presentar una reclamación, llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y solicite que le
envíen un formulario de reclamación. Llene el formulario de reclamación y preséntelo junto con
la cuenta del proveedor que indique los servicios recibidos, a la siguiente dirección:
Keystone Health Plan Central
PO Box 779519
Harrisburg, PA 17177-9519
Tendrá un año a partir de la fecha del servicio para enviar la cuenta a Keystone Health Plan
Central.
Si Keystone Health Plan Central le envía un cheque para liquidar una reclamación que ha
presentado para que se pague, usted será responsable de asegurar que la reclamación del
proveedor sea pagada en su totalidad.
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SERVICIOS FUERA DEL ÁREA
¿QUÉ SE SUPONE QUE ES SERVICIOS FUERA DEL ÁREA?
Keystone Health Plan Central opera dentro de un área de servicio de 21 condados, y cuando su
hijo esté viajando fuera de esa área de servicio y necesite servicios de asistencia médica, se
aplican varias normativas. Esto puede requerir que accese al programa BlueCard. Para ver el
área de servicio de 21 condados, consulte capbluecross.com/CHIP. Haga clic en “Alcance del
apoyo,” luego en “Apoyo domiciliario.”
¿QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD?
El Programa BlueCard es un programa que comprende los Planes de BlueCross y/o Blue Shield,
que permiten que un miembro tenga acceso a servicios de atención médica cubiertos para
servicios de urgencia, atención médica urgente, y servicios de seguimiento de parte de los
proveedores que tienen un Contrato con otro Plan de Blue Cross o Blue Shield ubicados fuera
del área de servicio de Keystone Health Plan Central. Al Plan Blue Cross y/o Blue Shield local,
que presta servicios en el área geográfica donde se proporcionan los servicios de atención médica
con cobertura, se le denomina Concesionario Anfitrión.
A través de la afiliación a Keystone Health Plan Central con el Programa BlueCard de la
Asociación de BlueShield® y BlueCross®, los miembros tienen acceso a los proveedores
participantes de Concesionarios Anfitriones en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico,
las Islas Vírgenes estadounidenses, y Jamaica. El símbolo de la “maleta” que aparece en la
tarjeta de identificación de su hijo muestra a los proveedores que esta cobertura incluye
BlueCard.
Los proveedores participantes de Concesionarios Anfitriones han consentido en aceptar el pago
de servicios de atención médica cubiertos—junto con cualquier cantidad de copagos aplicable
que los miembros estén obligados a pagar conforme a los términos de esta cobertura—como
pago completo.
Los servicios de atención médica cubiertos se pagan como si un proveedor participante
proporcionara los servicios. Cuando los miembros obtienen servicios de atención médica a través
del programa BlueCard fuera del área geográfica atendida por Keystone Health Plan Central, la
cantidad que pagan por los servicios de atención médica cubiertos se calcula conforme al más
bajo de cualquiera de:

Los cargos facturados del proveedor participante de Concesionarios Anfitriones por sus
servicios de atención médica cubiertos

El precio negociado que el Concesionario Anfitrión pasa a Keystone Health Plan Central
ABC-77sp (02/16/17)
31
Servicos Fuera de la Área
A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleja el precio actual pagado
por el Concesionario Anfitrión al proveedor participante del Concesionario Anfitrión, pero a
veces el precio negociado será un precio estimado que podrá incluir liquidaciones esperadas,
cantidades retenidas de acuerdo con los Contratos del Concesionario Anfitrión con los
proveedores participantes del Concesionario Anfitrión, cualquier otro trámite de pago por
contingencia, y transacciones sin reclamos con el proveedor de atención médica del miembro o
con un grupo especificado de proveedores. En caso distinto, los precios negociados podrán ser
gastos facturados reducidos que reflejen un ahorro promedio esperado con el proveedor de
atención médica del miembro o con un grupo específico de proveedores. El precio que refleje
ahorros promedios podrá dar por resultado una mayor variación del precio real pagado que lo
que será el precio estimado. El precio negociado también podrá ser ajustado en el futuro para
corregir sobre o subestimaciones de precios anteriores. Sin embargo, a la cantidad que el
miembro paga se le considera el precio final.
Es posible que los estatutos de un pequeño número de estados requieran que el Concesionario
Anfitrión use una base para calcular la responsabilidad del miembro por los servicios de atención
médica cubiertos que no reflejen los ahorros completos reales o que se espere que sean reales
sobre una reclamación particular o para agregar un sobreprecio. Si algún estatuto estatal exige
métodos de cálculo de responsabilidad del miembro que difieran del método habitual del
Programa BlueCard señalado en el párrafo inmediato anterior o requieran un sobreprecio,
Keystone Health Plan Central calcularía entonces la responsabilidad del miembro por cualquier
servicio de atención médica cubierto de acuerdo con el estatuto estatal vigente en el momento en
que el miembro recibió la atención médica. Si los miembros necesitan atención médica urgente
fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, podrán llamar al teléfono
800.810.BLUE o visitar bcbs.com para buscar un proveedor participante de Concesionarios
Anfitriones. En caso de una emergencia, los miembros deberán buscar la atención médica en la
institución adecuada más cercana.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS QUE ESTÉN FUERA DEL ÁREA?
Deberá utilizar el beneficio de atención médica urgente de BlueCard de su hijo, el cual se
describe a continuación o comunicarse con el PCP de su hijo. Su hijo podrá recibir servicios de
urgencia cuando viaje fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, dondequiera
que se encuentre. Vea la sección Atención médica de urgencia que aparece en la página 26.
Keystone Health Plan Central no pagará por exámenes rutinarios (como exámenes físicos) u otra
atención médica no urgente proporcionados fuera del área de servicio. Usted deberá programar
esa atención médica para su hijo mientras se halle en el área de consultas regulares con el PCP
de su hijo. Si su hijo sale del área durante las vacaciones, por ejemplo, póngase en contacto con
su PCP y programe la atención médica rutinaria antes de que su hijo salga de viaje.
ABC-77sp (02/16/17)
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Servicos Fuera de la Área
¿CÓMO TENGO ACCESO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE PARA
MI HIJO A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD?
Para situaciones médicas urgentes (servicios no críticos que necesiten atención médica dentro de
veinticuatro [24] horas) cuando se viaja fuera del área de servicio, los miembros podrán recibir
tratamiento usando el beneficio de atención médica urgente de Keystone Health Plan Central.
Como participante de BlueCard, Keystone Health Plan Central, cuando los miembros llaman al
teléfono 800.810.2583, un representante de BlueCard les dará una lista de tres (3) proveedores
del área que podrán satisfacer sus necesidades médicas. Los miembros también podrán obtener
una lista de proveedores participantes a través de Internet en el sitio web bcbs.com. Los
miembros que experimenten una situación de emergencia (en su hogar o lejos del mismo)
deberán ir a la institución médica más cercana para obtener la atención médica que necesiten.
Los miembros deberán ponerse en contacto con su PCP para informarle de su visita. Si es
necesario, el PCP del miembro coordinará los servicios conforme al Servicio de Seguimiento de
BlueCard. Todos los servicios de seguimiento deberán ser coordinados por el PCP del miembro.
Si los miembros no se ponen en contacto con su PCP antes de recibir los servicios de
seguimiento, los servicios no serán cubiertos por Keystone Health Plan Central.
ABC-77sp (02/16/17)
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PROGRAMA DE MEMBRESÍA DE ATENCIÓN MÉDICA
LEJOS DE CASA PARA INVITADO
Si su hijo estará fuera del área durante un periodo prolongado de tiempo, es posible que desee
inscribirse en el programa de Membresía de Atención Médica para Invitado Lejos de Casa de
Keystone Health Plan Central. Este programa da cobertura a los miembros, similar a aquella
proporcionada por Keystone Health Plan Central, en la Organización para el Mantenimiento de
la Salud (HMO) de Blue Cross y/o Blue Shield en el área que su hijo visitará. Su hijo tendrá un
PCP en la HMO invitada igual al que tiene con Keystone Health Plan Central. Esencialmente, su
hijo está cubierto bajo dos (2) planes al mismo tiempo sin costo adicional.
Si su hijo está lejos de casa en un viaje más extenso que las excursiones de un día o vacaciones
de una semana, una membresía de invitado puede ser la respuesta. Deberá usarse una membresía
de invitado de atención médica lejos de casa si su hijo estará lejos de viaje durante tres (3) a
seis (6) meses.
No todas las áreas dentro de los Estados Unidos participan en el programa de Membresía de
Invitado. Usted deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para
averiguar si el Programa de Membresía de Invitado está disponible en el área que su hijo visitará.
Si su hijo estará fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central por más de
seis (6) meses o cambia su residencia permanente a una dirección fuera del área de servicio, no
será elegible para el programa de Membresía de Invitado y ya no será elegible para la cobertura
CHIP presentada por Keystone Health Plan Central. Por favor llame inmediatamente a Servicios
a Miembros al 800.543.7101 para hablar de alternativas.
ABC-77sp (02/16/17)
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SUS COSTOS POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
El tamaño y los ingresos de su familia determinan qué opción de cobertura CHIP está disponible
para su hijo, y usted podrá optar por la cobertura CHIP gratuita, la cobertura económica, o la
cobertura de costo completo. Según el tipo de cobertura de su hijo, es posible que se requiera
que pague usted ciertos costos para que su hijo reciba los servicios.
¿QUÉ SON LAS PRIMAS Y CUÁNDO LAS PAGO?
Las primas son los pagos mensuales programados regularmente que usted paga a Capital
BlueCross por la cobertura de CHIP. No hay primas para los miembros con cobertura CHIP
gratuita. Si su hijo está inscrito en el CHIP de bajo costo o de costo completo, cada mes recibirá
una factura que cubre el siguiente mes. Si la prima no es pagada en o antes de la fecha de
vencimiento que aparece en la cuenta o es pagada después de la fecha de vencimiento, su hijo
perderá la cobertura de CHIP y no podrá ser elegible otra vez para la cobertura de CHIP hasta
90 días después de la fecha en que termina la cobertura. Si la cantidad de la prima cambia
durante el periodo de beneficio, usted recibirá aviso del cambio de parte de Capital BlueCross
30 días antes de que ocurra el cambio.
¿QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO LOS PAGO?
Los copagos son los desembolsos que se requiere que usted pague en el momento del servicio si
su hijo está inscrito en el CHIP de bajo costo o de costo completo. No hay copagos para los
miembros con cobertura CHIP gratuita.
Los copagos se le pagan al proveedor en el momento de la cita o cuando se presta el servicio.
Usted deberá pagar el copago cada vez que un proveedor preste un servicio a su hijo si el
servicio es de los que requieren un copago.

No hay copagos por consultas de atención médica preventiva o consultas para niños
sanos. Una visita de atención médica preventiva es cuando su hijo recibe un servicio para
prevenir una futura enfermedad o padecimiento.

No se requieren copagos por servicios preventivos de rutina o diagnóstico dental o de la
vista.
¿CUÁNDO PUEDO SER FACTURADO POR UN PROVEEDOR?
A los proveedores participantes no se les permite facturar a los miembros excepto en ciertas
circunstancias. Hay ciertas situaciones en que usted puede recibir una cuenta de un proveedor
por la cual será responsable de pagar. Estas situaciones son:

Si su hijo excede el límite del beneficio en un servicio

Si su hijo recibe un servicio médico que no es un beneficio cubierto
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Sus Costos por los Servicios Cubiertos

Si su hijo recibe un servicio cubierto de parte de un proveedor de atención médica que no
es proveedor participante sin antes recibir Previa Autorización

Cantidades sin pagar de los copagos.
A los proveedores participantes no se les permite facturar a los miembros por los servicios antes
mencionados y más allá de la tarifa de reembolso convenida. Esto significa que fuera de las
circunstancias antes mencionadas usted no deberá recibir la cuenta de un proveedor participante.
Si recibe una cuenta de un proveedor participante que no reúna ninguna de las susodichas
circunstancias, llame inmediatamente a Servicios a Miembros al 800.543.7101 a fin de que la
situación pueda ser resuelta cuanto antes.
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36
REEMBOLSO DE RECLAMOS
¿CÓMO SE PRESENTAN LOS RECLAMOS PARA LOS SERVICIOS DE MI HIJO?
A fin de recibir el pago por beneficios conforme a esta cobertura, deberá presentar un reclamo de
beneficios a Keystone Health Plan Central. El reclamo se basa en la declaración detallada de los
cargos por los servicios de atención médica y/o suministros proporcionados por un proveedor.
Después de recibir el reclamo, Keystone Health Plan Central tramitará la petición y determinará
si los servicios y/o suministros proporcionados bajo esta cobertura con Keystone Health Plan
Central son beneficios proporcionados por la cobertura de su hijo, y si procede, hará el pago del
reclamo. El método por el cual Keystone Health Plan Central recibe el reclamado de beneficios
depende del tipo de proveedor del cual su niño recibe los servicios.
Cuando su hijo recibe los servicios de un proveedor participante, deberá mostrar su tarjeta de
identificación de Keystone Health Plan Central al proveedor. El proveedor participante
presentará el reclamo de los beneficios directamente a Keystone Health Plan Central. Usted no
tendrá que presentarlo. El pago por los beneficios—después de los copagos aplicables, si hubiese
alguno—se hace directamente a ese proveedor participante.
Si es necesario que presente usted un reclamo a Keystone Health Plan Central, deberá asegurarse
de solicitar una cuenta detallada al proveedor de atención médica de su hijo. La cuenta detallada
deberá ser presentada a Keystone Health Plan Central junto con un formulario de reclamos de
Keystone Health Plan Central.
¿CÓMO SE PAGAN LOS RECLAMOS POR LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y ATENCIÓN
MÉDICA DE URGENCIA DE LOS PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA?
Si su hijo recibe servicios de urgencia o atención médica urgente de un proveedor que se halle
fuera del área de servicio de Keystone Health Plan Central, y el proveedor es miembro del Blue
Plan local, usted deberá mostrar al proveedor la tarjeta de identificación de su hijo. El proveedor
presentará un reclamo al Blue Plan local quien, a su vez, lo turnará electrónicamente a Keystone
Health Plan Central para su tramitación. Keystone Health Plan Central aplicará al reclamo los
beneficios correspondientes y los copagos. Esta información será devuelta entonces al Blue Plan
local quien, a su vez, hará el pago directamente al proveedor participante—después de que los
copagos correspondientes, si hubiese alguno, hayan sido aplicados.
ABC-77sp (02/16/17)
37
Reembolso de Reclamos
¿CUÁL ES LA “CANTIDAD ADMISIBLE”?
Todos los pagos hechos por Keystone Health Plan Central por beneficios están basados en la
cantidad admisible. La cantidad admisible es la cantidad máxima que Keystone Health Plan
Central pagará por los beneficios de esta cobertura. Antes de que Keystone Health Plan Central
haga el pago, cualquier copago aplicable se resta de la cantidad admisible. Para los proveedores
profesionales y proveedores de instituciones, la cantidad del pago por beneficio se basa en la
Cantidad admisible en la fecha en que se prestó el servicio. Los pagos de beneficios a hospitales
u otros proveedores de instituciones médicas pueden ser ajustados de vez en cuando con base en
acuerdos con tales proveedores. Tales ajustes no afectarán sus obligaciones de copagos.
¿DÓNDE CONSIGO UN FORMULARIO DE RECLAMO Y CÓMO HAGO PARA
PRESENTAR UNO?
Usted puede obtener una copia del Formulario de Reclamos de Keystone Health Plan Central
comunicándose con Servicio a Miembros al teléfono 800.543.7101. El reclamo de su hijo se
tramita con mayor celeridad cuando se utiliza el formulario de reclamos de Keystone Health Plan
Central. Deberá llenar un formulario de reclamo por separado por cada uno de sus hijos que que
hayan recibido servicios médicos.
Con su reclamo, deberá incluir toda la siguiente información:
1.
Número de identificación—El número de identificación de nueve- (9) dígitos, precedido
por tres- (3) prefijos alfabéticos que se encuentran en la tarjeta de identificación de su
hijo.
2.
Número de grupo—El número de doce- (12) dígitos que se encuentra en la tarjeta de
identificación.
3.
El nombre del niño—El nombre completo del niño inscrito para la cobertura a través de
CHIP.
4.
Dirección—La dirección completa del niño, que incluye: calle y número, ciudad, estado,
país, y código postal.
5.
Sexo del niño—Indique si es hombre o mujer.
6.
Fecha de nacimiento del niño.
7.
Nombre del proveedor—Nombre completo, dirección, ciudad, estado, país, y código
postal de la institución, médico, o servicios prestados por el proveedor.
8.
Código de procedimiento—Código de procedimiento o descripción de cada servicio
prestado.
9.
Tipo de admisión/cirugía—Tipo de servicio, como hospitalización o paciente externo, y
lo que se hizo, si corresponde.
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38
Reembolso de Reclamos
10.
Fecha(s) del servicio—Fecha en la cual el paciente recibió los servicios, incluyendo la
fecha de admisión inicial y la fecha de alta final, si corresponde.
11.
Diagnóstico, enfermedad, o lesión—Diagnóstico completo o lesión de admisión
particular.
12.
Recibos del proveedor—Recibos del proveedor que muestren el nombre del niño, tipo de
servicio, fecha de cada servicio, y cantidad cobrada por cada servicio.
También deberá proporcionar la siguiente información, de ser necesario:
1.
Otro pago de seguros y/o avisos de rechazo, incluyendo un Aviso de Resumen de
Medicare.
2.
Información sobre accidentes (es decir, la fecha del accidente, el tipo de accidente, aviso
de pago o de rechazo, carta de extinción de beneficios, declaración detallada).
3.
Pago de compensación a trabajadores y/o aviso de rechazo.
4.
Expedientes médicos que pueden incluir notas del médico y/o planes de tratamiento
(consulte “Nota Especial Respecto a Expedientes Médicos”).
5.
Información de ambulancia—Punto de origen y destino (eg., de la casa al hospital).
6.
Anestesia—El tiempo que el paciente estuvo anestesiado y la cirugía específica para la
cual se le dio la anestesia.
7.
Sangre—El número de unidades recibidas, cargo por cada unidad, y número de unidades
sustituidas por el donante(s).
8.
Quimioterapia—El nombre del medicamento, la dosis del medicamento, cargo por cada
medicamento, y el método de administración (oral, inyecciones intramusculares,
intravenosas, etc.)
9.
La certificación del Equipo Médico Duradero (DME) del doctor relativo a la necesidad
médica y tiempo que se espera que el equipo será necesario. Si se renta el equipo, deberá
hacer que el proveedor del equipo médico duradero provea el precio de compra del
equipo.
NOTA ESPECIAL RESPECTO A EXPEDIENTES MÉDICOS
Con el fin de determinar si los servicios son beneficios cubiertos bajo esta cobertura,
posiblemente usted (o el proveedor en nombre de su hijo) necesitará presentar los expedientes
médicos, notas del médico, o planes de tratamientos. Keystone Health Plan Central se pondrá en
contacto con usted y/o con el proveedor si se necesita información adicional para determinar si
los servicios y/o los suministros recibidos son necesarios por razones médicas.
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Reembolso de Reclamos
¿DÓNDE PRESENTO LOS RECLAMOS MÉDICOS?
Usted podrá presentar los reclamos de su hijo, que incluirán un Formulario de Reclamos de
Keystone Health Plan Central lleno, una factura detallada, y toda la información requerida antes
señalada, a la siguiente dirección:
Keystone Health Plan Central
PO Box 779519
Harrisburg, PA 17177-9519
Si necesita ayuda para presentar un reclamo médico, podrá ponerse en contacto con Servicio a
Miembros al teléfono 800.543.7101 (TTY: 711).
¿CÓMO PRESENTO UN RECLAMO POR LOS SERVICIOS QUE MI HIJO RECIBIÓ FUERA
DEL PAÍS?
Existen requisitos especiales para presentar reclamos por servicios de urgencia y atención
médica urgente recibidos fuera de los Estados Unidos.
RECLAMOS POR PACIENTE HOSPITALIZADO FUERA DEL PAÍS
Los reclamos por servicios para pacientes hospitalizados arreglados a través del Centro de
Servicio Mundial de BlueCard (BlueCard Worldwide® Service Center) requieren que pague
únicamente los copagos habituales de su hijo. El hospital presentará el reclamo en representación
de su hijo. Si su hijo recibe atención médica para pacientes internados en un hospital no
participante o servicios que no hayan sido coordinados a través del Centro de Servicio Mundial
de BlueCard, usted deberá pagar al hospital y enviar el reclamo a BlueCard Worldwide Service
Center, PO Box 26163, Miami, FL 33126.
RECLAMOS POR PROVEEDOR PROFESIONAL FUERA DEL PAÍS
Por toda la atención médica de consulta externa y profesional, usted deberá pagar al proveedor y
luego enviar el reclamo a BlueCard Worldwide Service Center, PO Box 26163, Miami, FL 33126.
Los reclamos deberán ser enviados mostrando la moneda corriente que se utilizó para pagar los
servicios.
FORMULARIO DE RECLAMOS INTERNACIONALES
Hay un formulario de reclamo específico que deberá ser usado para presentar reclamos
internacionales. Con el formulario de reclamo deberán presentarse las facturas detalladas.
Se puede tener acceso al formulario de reclamo internacional en capbluecross.com.
ABC-77sp (02/16/17)
40
Reembolso de Reclamos
¿HAY PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR Y TRAMITAR LOS RECLAMOS?
PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR RECLAMOS
Todos los reclamos deberán ser presentados dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha
del servicio.
PLAZOS CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS MÉDICOS
Si el reclamo de su hijo implica un servicio o suministro médico que ya fue recibido, Keystone
Health Plan Central tratará el reclamo dentro de los treinta (30) días siguientes al recibo del
mismo. Keystone Health Plan Central podrá extender el periodo de treinta- (30) días una (1) vez
hasta por quince (15) días por circunstancias fuera del control de Keystone Health Plan Central.
Si fuera necesaria una extensión, Keystone Health Plan Central le notificará antes de la
expiración del periodo de tiempo original. Usted y Keystone Health Plan Central también podrán
convenir una extensión si usted o Keystone Health Plan Central requieren tiempo adicional para
obtener la información necesaria para tramitar la reclamación.
PLAZOS DE TIEMPO ESPECIAL CORRESPONDIENTES A LOS RECLAMOS DE
“ATENCIÓN MÉDICA CONCURRENTE”
Pueden surgir circunstancias médicas bajo las cuales Keystone Health Plan Central autorizará un
curso de tratamiento continuo para su hijo durante un periodo de tiempo o número de
tratamientos. Si usted o el proveedor de su hijo creen que el periodo de tiempo o el número de
tratamientos debe ser ampliado, deberá seguir los pasos que se describen a continuación.
Si se cree que cualquier demora en la extensión del tiempo o el número de tratamientos pudiera
poner en peligro la vida, salud, o capacidad de su hijo de recobrar las funciones máximas, deberá
solicitar una extensión de al menos veinticuatro (24) horas antes de la expiración del periodo de
tiempo o número de tratamientos prescritos. Deberá hacer una petición de extensión llamando al
teléfono gratuito del departamento de Servicio a Miembros, 800.543.7101. Keystone Health Plan
Central examinará su petición y le notificará su decisión en un plazo de veinticuatro (24) horas a
partir del recibo de la petición.
Si no queda satisfecho con el resultado de su petición, podrá presentar una apelación. Consulte la
sección Trámites de Quejas y Agravios de este manual a fin de ver las instrucciones para
presentar una apelación. Con respecto a todas las peticiones para extender el periodo de tiempo o
el número de tratamientos de un curso de tratamiento prescrito, deberá ponerse en contacto con
el departamento de Servicio a Miembros.
ABC-77sp (02/16/17)
41
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
La coordinación de beneficios es una disposición pensada para ayudar a las compañías de
seguros a evitar la duplicación de reclamos y atrasos en los pagos. A menudo se usa en casos
donde dos o más compañías de seguros separadas están implicadas en el pago de servicios. Esto
evita los problemas de pagos de reclamaciones mediante el establecimiento de una orden en la
cual las compañías de seguros pagan sus reclamaciones y mediante el otorgamiento de la
autoridad para la transferencia ordenada de la información que se necesita para pagar las
reclamaciones como es debido.
A los miembros de CHIP no se les permite tener ninguna otra cobertura de seguro médico
además de CHIP, pero ocasionalmente hay veces en que algunas cuentas de la atención médica
de su hijo pueden ser cubiertas por una póliza diferente además de la de CHIP. Un ejemplo de
cuando esto podría pasar es cuando un miembro está implicado en un accidente automovilístico y
parte del costo de su asistencia médica es cubierta por la póliza del seguro del automóvil.
Si cualquiera de los beneficios a los cuales su hijo tiene derecho también son proporcionados en
su totalidad o en parte por otro convenio emitido por otro programa o plan de seguros, el seguro
de CHIP de su hijo deberá ser facturado en segunda importancia en relación con cualquier tal
cobertura(s) adicional.
Si se detecta que su hijo tiene otra cobertura de seguro médico válida que lo haría inelegible para
el programa CHIP, la cobertura de CHIP de su hijo será cancelada en la fecha efectiva en que el
otro seguro entró en vigor o en la fecha de vigencia de CHIP de su hijo, cualquiera de las fechas
que sea más apropiada.
Si tiene alguna pregunta sobre la coordinación de los beneficios, puede comunicarse con
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
ABC-77sp (02/16/17)
42
SUBROGACIÓN
La subrogación es el proceso que se lleva a cabo para recuperar los gastos de atención médica de
otras partes que puedan ser responsables de una lesión. El proceso ahorra el dinero de la atención
médica al garantizar que la parte responsable o su aseguradora paguen los gastos.
Por ejemplo, cuando ocurre una lesión debido a un accidente en el cual alguien que no sea su
hijo tiene la culpa, la compañía aseguradora del otro individuo será responsable del pago del
tratamiento médico de su hijo. En esos casos, Keystone Health Plan Central puede tener derecho
a reponerse de los otros pagos de la aseguradora por los servicios que prestó para su hijo. Si
recibe dinero de un pleito jurídico, liquidación, o de otro tercero o su aseguradora, usted puede
ser responsable, hasta donde las leyes lo permiten, de rembolsar a Keystone Health Plan Central
por los gastos hechos relativos a la lesión.
Si tiene alguna pregunta acerca de la subrogación, puede comunicarse con Servicios a Miembros
al teléfono 800.543.7101.
CESIÓN DE BENEFICIOS
Salvo que la legislación vigente exija otra cosa, los miembros no podrán ceder ningún derecho,
beneficios ni pagos por beneficios conforme a este contrato a otros miembros o proveedores ni a
ninguna otra persona o entidad. Además, con excepción de lo exigido por la legislación vigente,
los miembros no podrán ceder sus derechos a recibir pago o entablar juicio para hacer valer este
contrato, incluyendo, entre otros, una acción legal con base en una negativa de beneficios.
PAGOS HECHOS POR ERROR
Keystone Health Plan Central se reserva el derecho a recuperar del miembro o proveedor,
cualquier pago efectuado por error, sea por beneficios u otros conceptos.
ABC-77sp (02/16/17)
43
TABLA RESUMIDA DE BENEFICIOS CHIP
Esta tabla es únicamente un resumen de los beneficios de CHIP para su hijo. Para conocer más
detalles, consulte las explicaciones de los beneficios que comienzan en la página 48.
Beneficios Médicos
Cantidades
de copago
gratuitas
Límites
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Servicios
Relacionados con el
Autismo
Ninguno.
Atención de
quiropráctico
20 visitas por año calendario.
Servicios de
Diagnóstico
Ninguno.
$0
Equipo Médico
Duradero (DME)
Ninguno.
$0
Cantidades
de copagos
de costo
total
Los copagos se basan en el tipo de
servicio que recibe el miembro.
$0
$0
Eliminado
si es
admitido.
$10
$25
Eliminado
si es
admitido.
$25
$50
Eliminado
si es
admitido.
Servicios de
Emergencia
Ninguno.
Transporte de
Emergencia
El transporte fuera del área de servicio será
cubierto únicamente si es necesario por
razones médicas.
Servicios de
Planificación
Familiar—OB-GIN
Ninguno.
$0
$10
$25
Servicios de
Planificación
Familiar—PCP
Ninguno.
$0
$5
$15
Servicios de Atención
a Problemas Auditivos
Un examen de rutina del oído y audiométrico
por año calendario. Una prótesis o dispositivo
auditivo por oído cada dos años calendario.
*Los copagos se aplican únicamente cuando
los servicios son prestados por un proveedor
especialista.
$0
$10*
$25*
Servicios de Atención
Médica Domiciliaria
Ninguno.
$0
Servicios de
Residencia para
Enfermos Terminales
Ninguno.
$0
ABC-77sp (02/16/17)
44
$0
Tabla Resumida de Beneficios CHIP
Beneficios Médicos
(continúa)
Cantidades
de copago
gratuitas
Límites
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Cantidades
de copagos
de costo
total
Estadías en Hospital y
Centro de Enfermería
Especializada para
Paciente Hospitalizado
Ninguno.
$0
Estadías para la
Rehabilitación de
Paciente Hospitalizado
Ninguno.
$0
Servicios de Atención
de Maternidad
Ninguno.
$0
Alimentos Médicos
Ninguno.
$0
Cirugía Bucal
Ninguno.
Servicios de Terapia
Médica de Consulta
Externa
(Quimioterapia,
Diálisis, Tratamientos
de Radiación, y Terapia
Respiratoria)
Ninguno.
Servicios de
Rehabilitación de
Consulta Externa
(Terapia Ocupacional,
Física, y del Habla)
60 visitas por cada tipo de terapia por año
calendario.
Servicios Quirúrgicos
de Consulta Externa
Ninguno.
Visitas a Consultorio
de PCP
Ninguno. *No se requiere copago en el caso
de visitas de niños sanos.
$0
$5
$15*
Visitas a Consultorio
de Especialista
Ninguno.
$0
$10
$25
Visita Telesalud
(A partir de 1 de
enero de 2016)
Ninguno.
$0
$10
$25
Servicios de Atención
Urgente
Ninguno.
*Los copagos pueden ser más altos según la
institución en la que se proporcionan los
servicios.
$0
$10*
$25*
Servicios de Salud
para Mujeres—
OB-GIN
Un examen ginecológico anual y servicios
asociados por año calendario.
*No se requiere copago por el examen anual.
$0
$10*
$25*
Servicios de Salud
para Mujeres—PCP
Un examen ginecológico anual y servicios
asociados por año calendario.
*No se requiere copago por el examen anual.
$0
$5
$15*
ABC-77sp (02/16/17)
$0
$10
$25
$0
$0
$10
$25
$0
45
Tabla Resumida de Beneficios CHIP
Beneficios de
Farmacia
Límites
Cantidades
de copago
gratuitas
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Cantidades
de copagos
de costo
total
Fármaco de Marca
Registrada
30 días de suministro por orden.
$0
$9
$18
Venta por Correo de
Fármaco de Marca
Registrada
90 días de suministro por orden.
$0
$18
$36
Fármaco Genérico
30 días de suministro por orden.
$0
$6
$10
Venta por Correo de
Fármaco Genérico
90 días de suministro por orden.
$0
$12
$20
Cantidades
de copago
gratuitas
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Cantidades
de copagos
de costo
total
Beneficios de Salud
Mental y
Farmacodependencia
Salud Mental—
Estadías de Paciente
Hospitalizado
Límites
Ninguno.
$0
Salud Mental—Servicios
Ninguno.
de Consulta Externa
$0
Farmacodependencia—
Estadías para
Desintoxicación de
Paciente Hospitalizado
Sin límite
$0
Farmacodependencia—
Rehabilitación
Residencial para
Paciente Hospitalizado
Ninguno.
$0
Farmacodependencia—
Rehabilitación de
Consulta Externa
Ninguno.
$0
Beneficios Dentales
Cantidades
de copago
gratuitas
Límites
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Diagnóstico y Servicios
de Prevención
Para obtener más detalles consulte las
páginas 75–79.
$0
Servicios Básicos
Para obtener más detalles consulte las
páginas 75–79.
$0
Servicios Mayores
Para obtener más detalles consulte las
páginas 75–79.
$0
Integrales, servicios de
ortodoncia médicamente
Para obtener más detalles consulte las
necesarios *Beneficios
páginas 75–79.
sólo cubiertos por un
proveedor participante.
$0
ABC-77sp (02/16/17)
46
Cantidades
de copagos
de costo
total
Tabla Resumida de Beneficios CHIP
Beneficios de la Vista
Cantidades
de copago
gratuitas
Límites
Cantidades
de copagos
de bajo
costo
Exámenes de la Vista
Un examen de rutina y la refracción cada
año calendario.
Armazón para
Anteojo*
Un armazón (monturas) cada año
calendario.
$0**
Lentes para
Anteojos*
Un par de lentes cada año calendario.
$0**
Lentes de Contacto*
Un par por año calendario—en lugar de
anteojos
$0**
Lentes de Contacto*
Lentes de contacto médicamente necesario,
es obligatoria la autorización previa. Un par
por año calendario.
$0**
Cantidades
de copagos
de costo
total
$0
*Los beneficios incluyen la sustitución de los armazones (monturas) y lentes perdidos, robados o rotos (un original y
una sustitución por año calendario, cuando se considere necesario por razones médicas).
**Sólo en la red.
ABC-77sp (02/16/17)
47
BENEFICIOS MÉDICOS
Esta sección indica los servicios médicos que cubre el seguro CHIP de su hijo. Los servicios
señalados en esta sección aparecen en orden alfabético. Bajo cada servicio cubierto encontrará
una breve descripción del beneficio proporcionado y los límites o restricciones que pudieran
aplicarse. Keystone Health Plan Central se reserva el derecho de limitar la cobertura del
beneficio de las compras de equipo médico a ciertos fabricantes y tipos de producto específicos.
Para obtener más información relacionada con las restricciones adquisitivas de equipos médicos,
llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
Salvo en circunstancias muy específicas, como en el caso de una emergencia, todos los servicios
descritos en esta sección están cubiertos únicamente si son proporcionados por un proveedor
participante. Excepto en caso de una emergencia, deberá obtenerse la Preautorización de
Keystone Health Plan Central u otra documentación especializada o las certificaciones
requeridas para un beneficio particular antes de que su hijo reciba el servicio para que el reclamo
sea cubierto.
Los servicios son cubiertos únicamente hasta los límites especificados del beneficio. Una vez que
su hijo ha llegado al límite del beneficio disponible, usted será responsable de pagar los servicios
directamente.
Si tiene preguntas sobre los beneficios médicos de su hijo, llame a Servicios a Miembros al
teléfono 800.543.7101. Su representante de Servicios a Miembros podrá decirle si un servicio en
particular está cubierto, si hay algún límite de beneficio, a qué proveedor puede ver su hijo para
un servicio, y lo que posiblemente tenga que desembolsar por ese servicio. Su representante de
Servicios a Miembros también podrá decirle cuántas visitas le restan para recibir un servicio que
tenga un límite de beneficio.
Keystone Health Plan Central también ofrece servicios adicionales y opciones de atención
médica como beneficio agregado para sus miembros. Estos beneficios no son patrocinados por
CHIP y son proporcionados únicamente por Keystone Health Plan Central. Estos beneficios
aparecen en la sección “Beneficios Médicos Adicionales Presentados por Keystone Health
Plan Central” y podrán encontrarse al final de la lista de beneficios médicos estándar. Si tiene
alguna pregunta acerca de los beneficios adicionales proporcionados por Keystone Health
Plan Central, podrá llamar a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
ABC-77sp (02/16/17)
48
Beneficios Médicos
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y SERVICIOS RELACIONADOS1
De acuerdo con la Ley de Seguros para el Autismo de Pennsylvania (Ley 62), cuando por
razones médicas es necesaria la evaluación, el diagnóstico, y el tratamiento de trastornos del
espectro autista, están cubiertos los siguientes servicios:

Cobertura de fármacos con receta

Servicios de un psiquiatra y/o psicólogo

Atención rehabilitativa y terapéutica
Los servicios cubiertos se pueden proporcionar en un entorno escolar por un profesional
certificado.
Límites de Beneficios: Ninguno. La cobertura de esta sección está sujeta a los copagos
identificados en otras partes de este manual.
El tratamiento de los trastornos del espectro autista deberá ser:

Necesario por razones médicas

Identificado en un plan de tratamiento

Prescritos, solicitados, o proporcionados por un médico autorizado, el ayudante del
médico autorizado, un psicólogo titulado, trabajador social clínico acreditado o titulado, o
practicante de enfermería titulado y certificado

Proporcionados por un proveedor de servicios para autismo o una persona, entidad, o
grupo que trabaje bajo la dirección de un proveedor de servicios para autismo
La Ley 62 requiere que las compañías de seguros privadas permitan procesos de revisión
expeditos internos y externos para revisar las quejas para un niño al que le hayan sido negados o
parcialmente negados los servicios de tratamiento para el autismo. Usted podrá iniciar este
proceso llamando Servicios a Miembros al 800.543.7101. Asegúrese de que Keystone Health
Plan Central tenga toda la información necesaria acerca de los profesionales que tratan a su hijo
para que apoye su solicitud de servicio.
Si tiene más preguntas en cuanto a los beneficios para el trastorno del espectro autista o necesita
ayuda para encontrar proveedores participantes que se especialicen en el tratamiento del autismo
en su área, por favor llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101.
1
A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si a su hijo se le diagnostica autismo,
deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y solicitar una
consulta con un coordinador de casos de Keystone Health Plan Central.
ABC-77sp (02/16/17)
49
Beneficios Médicos
También podrá visitar el sitio web de la Oficina para Autismo del Departamento de Bienestar
Público en autisminpa.org para obtener más información sobre el autismo y la Ley 62.
LACTANCIA MATERNA
Un amplio apoyo y asesoramiento de los proveedores capacitados; el acceso a los suministros de
lactancia materna, incluyendo la cobertura de alquiler de bombas de lactancia de grado
hospitalario bajo el equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) con revisión de
necesidad médica; y la cobertura de apoyo a la lactancia y el asesoramiento proporcionado
durante la hospitalización después del parto, visitas de opción de la madre, y las visitas obstetra o
pediatra para las mujeres embarazadas y lactantes, sin costo compartido para el miembro.
ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
El programa de administración de atención médica es una programa proactivo de administración
clínica diseñado para miembros con necesidades médicas agudas o complejas que podrían
beneficiarse de un apoyo adicional con coordinar su cuidado. El programa de administración de
atención médica incluye:

Administración del caso

Programa de administración del caso de oncología especializada

Programa de administración de casos de trasplante

Programa de concientización de administración del caso

Programa de extensión de llamadas para el alta

Programa de transición de atención

Utilización de la sala de emergencias
Programa de administración del caso
El Programa de administración del caso es un servicio para los miembros con necesidades
médicas complejas o que pueden estar en riesgo de futuros eventos adversos para la salud debido
a una condición médica existente o que puede requerir una gran variedad de recursos,
información y asistencia especializada para ayudar a manejar su salud y mejorar su calidad de
vida. El programa asigna una enfermera de manejo de casos con experiencia de Keystone Health
Plan Central o un coordinador al miembro o al cuidador de la familia para ayudar a hacer los
arreglos para el cuidado necesario o para proporcionar asistencia en la localización de los
recursos disponibles en la comunidad.
ABC-77sp (02/16/17)
50
Beneficios Médicos
Los servicios de administración de casos proporcionados a los miembros son numerosos y
siempre se adaptan a las necesidades individuales de un miembro. La participación en el
programa de administración del caso de Keystone Health Plan Central es voluntaria y no implica
ningún costo adicional para nuestros miembros. Los servicios a menudo incluyen, pero no se
limitan a:

Asistencia en la coordinación de la atención

La conversación de los procesos de la enfermedad

Facilitar los arreglos para procedimientos quirúrgicos complejos, incluidos los trasplantes
de órganos y tejidos

Facilitar arreglos para los servicios para el hogar y provisiones, tales como DME y
cuidados de enfermería en casa

Identificación y remisión a recursos de la comunidad, programas disponibles; u
organizaciones
Programa de administración del caso de oncología especializada
Este programa se compone de un equipo de administración de casos en oncología dedicado de
personal especialmente entrenado con experiencia en el tratamiento del cáncer y problemas del
final de su vida que proporcionan asesoramiento y apoyo a los miembros en todas las etapas de
ajuste a un diagnóstico de cáncer. Los objetivos principales de este programa son la educación
respecto a la identificación precoz de los síntomas y el tratamiento del dolor, el aumento de la
comprensión y satisfacción del miembro de su plan de tratamiento, la mejora de la calidad de
vida en general, y el mejoramiento en lidiar con los temas referentes al final de la vida. Los
beneficios de coordinación de atención del programa incluyen: La administración de la atención
y servicios entre los miembros, su familia, proveedores, vendedores, y el plan de salud; la
utilización adecuada de los servicios; y la posibilidad de ahorro de gastos mediante la reducción
de admisiones potencialmente evitables y utilización del departamento de emergencia.
Programa de administración de caso de trasplante
Este programa se compone de un equipo de administración de casos de trasplante dedicado
especialmente entrenado y con experiencia en la atención de trasplantes que ofrece servicios de
evaluación, educación, y apoyo durante el proceso de un trasplante. Los objetivos principales de
este programa son la educación y el apoyo en relación con los tratamientos, plan de beneficios
médicos, Blue Distinction Centers for Transplants®. Los beneficios de coordinación de atención
del programa incluyen: Coordinar el intercambio de información entre los hospitales, los
médicos y el plan de salud que se requiere para la evaluación y autorización de los servicios
requeridos, la consulta con el equipo de trasplante médico/quirúrgico, y ordenar/solicitar
especialistas para poner en práctica un plan -centric de atención del miembro, facilitando las
necesidades de convalecencia y rehabilitación esperada, y la identificación de los recursos
médicos, familiares y comunitarios disponibles.
ABC-77sp (02/16/17)
51
Beneficios Médicos
Programa de concientización de administración del caso
Este programa contacta a miembros que pueden beneficiarse de los servicios de administración
de casos, ya que tienen múltiples condiciones médicas, pueden estar en riesgo de futuras
enfermedades o una enfermedad debido a una condición médica existente, han sido objeto de una
hospitalización prolongada, están teniendo dificultades para controlar una condición de salud, o
buscan servicios médicos de varios proveedores. Los miembros identificados recibirán una
llamada automatizada para proporcionar información educativa acerca de los beneficios, el valor,
y la finalidad de la administración de casos. Se les ofrecerá la oportunidad, ya sea mediante la
transferencia o una llamada, para hablar con una enfermera de administración de casos de
Keystone Health Plan central con respecto a sus necesidades de atención médica y posiblemente
para inscribirse en uno de los programas de la administración de la atención médica de Keystone
Health Plan Central.
Programa de extensión de llamadas para el alta
El programa de extensión de llamadas para el alta (DOC, por sus siglas en inglés) ayuda a los
miembros con la comprensión de su plan de tratamiento después del alta y por lo tanto ayuda a
prevenir las complicaciones y readmisiones evitables. Dentro de los dos (2) días de alta de un
hospital, una enfermera de Keystone Health Plan Central puede contactar a un miembro por
teléfono para hablar de cualquier preocupación de la alta; para evaluar la comprensión de dicho
miembro y el cumplimiento de las instrucciones de alta del proveedor, incluyendo el calendario
de las citas de seguimiento, para determinar la comprensión del miembro acerca de los
medicamentos recetados; y para asegurarse que cualesquier arreglos para los servicios, como la
atención médica en el hogar, se realicen de manera apropiada.
Programa de transición de atención
Este programa responde a las necesidades de los miembros de Keystone Health Plan Central que
han sido dados de alta de un centro de atención aguda. A través del uso de un sistema
automatizado de llamadas, se completa una selección inicial para todos los miembros de
Keystone Health Plan Central con una estancia hospitalaria aguda que resulta en dar de alta para
ir a su casa. Tratamos los cambios de los medicamentos, las citas de seguimiento de laboratorio y
de imagen, y citas de seguimiento con su médico para asegurar una transición sin complicaciones
a su casa y a la atención ambulatoria y minimizar la posibilidad de readmisión. Dependiendo de
las respuestas de los miembros a las preguntas de las pruebas, que identificarán las posibles áreas
de preocupación, se remite a los miembros al programa DOC para una prueba adicional y
seguimiento por la enfermera DOC.
ABC-77sp (02/16/17)
52
Beneficios Médicos
Programa de utilización de la sala de emergencias
Este programa ofrece un enfoque de administración de atención integral de los miembros que
han tenido una visita a la sala de emergencia (ER) y que no fueron ingresados posteriormente a
unas instalaciones internación de paciente agudo. Los miembros recibirán una llamada
telefónica automatizada para proporcionar información educativa relacionada con las opciones
de atención alternativas disponibles. Opciones de de atención alternativas incluyen la línea de
enfermeras de Keystone Health Plan Central, el consultorio del PCP del miembro y los centros
de atención urgente. La llamada telefónica educativa no es desalentar la utilización de la sala de
emergencia, sino para proporcionar educación sobre el uso de las opciones de cuidado alternativo
cuando sea apropiado. Se les preguntará a los miembros si tienen un PCP. Si no lo tienen, se le
ofrecerá ayuda en la localización, ya sea un PCP o un centro de urgencias. También se ofrecerán
la página web de Keystone Health Plan Central y el número de teléfono de servicio al cliente. Se
realizarán llamadas telefonica adicionales junto con las evaluaciones más intensivas a los
miembros con múltiples visitas a la sala de emergencia. Donde sea pertinente se harán
remisiones a un programa de administración de atención.
Atención de quiropráctico
Los beneficios para la atención de quiropráctico incluyen el tratamiento de terapia de
manipulación que implica el movimiento de la columna vertebral u otras partes del cuerpo
cuando los servicios proporcionados tienen una relación terapéutica directa a la condición del
paciente, se llevan a cabo de una enfermedad musculosquelética, y hay una expectativa de
restauración de nivel de la función del paciente perdida debido a esta condición. También están
cubiertas las radiografias y la consulta.
Límites de Beneficios: Pueden requerir Autorización Previa. Los miembros deben tener un
diagnóstico documentado que indica que la terapia prescrita es una necesidad médica. Se permite
un máximo de 20 visitas de paciente ambulatorio para cada tipo de terapia por año calendario.
Anticoncepción
Los métodos anticonceptivos, incluidos dispositivos anticonceptivos, anticonceptivos inyectables
aprobados por la administración de alimentos y medicamentos, IUDs e implantes de;
procedimientos de esterilización voluntaria, y la educación y orientación de los pacientes, sin
incluir fármacos abortivos, sin costo compartido para el miembro. Los medicamentos y
dispositivos anticonceptivos están cubiertos bajo el beneficio de medicamentos con receta
emitido con el plan.
ABC-77sp (02/16/17)
53
Beneficios Médicos
SERVICIOS PARA DIABÉTICOS2
El tratamiento, el equipo, los medicamentos, y los suministros para la diabetes son:

Equipo médico, suministros para monitoreo, y medicamentos con receta para la diabetes

Capacitación y educación de consulta externa para diabéticos

Exámenes de la vista para diabéticos

Laboratorio de diagnóstico sistemático

Atención rutinaria de pie diabético y ortesis

Programa de administración de la diabetes
Límites de Beneficios: El pago está limitado a un examen rutinario de la vista para diabéticos por
año calendario.
Podrá conocer más sobre el programa para la Prevención y Control de la Diabetes de
Pennsylvania visitando el sitio web health.state.pa.us/diabetes.
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO, Y RADIOLOGÍA
Pruebas diagnósticas, servicios, y materiales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y lesiones en entornos tanto de hospitalizado como de consulta externa.
Límites de Beneficios: Ciertos servicios pueden requerir Autorización Previa a fin de ser
cubiertos.
EQUIPO MÉDICO DURADERO
La cobertura del Equipo Médico Duradero (DME) se aplica al equipo diseñado para servir
a un objetivo médico que no sea para que lo use una persona, a menos que tenga una
enfermedad o una lesión, pueda aguantar el uso repetido, no sea desechable ni para el
uso de un solo paciente, y se requiera para usarse en la casa o en el ambiente escolar.
Este beneficio cubre el costo del alquiler del DME (o compra si la compra es más barata que el
alquiler del DME durante un periodo prolongado de tiempo), la entrega, y la instalación. La
reparación o el reemplazo del DME únicamente están cubiertos según la necesidad debido al uso
y desgaste normal cuando se certifica que es necesario según el criterio médico debido al
crecimiento normal de un niño.
Límites de Beneficios: El DME puede requerir Autorización Previa.
2
A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si a su hijo se le diagnostica diabetes,
entonces comuníquese con Servicios a Miembros a través del teléfono 800.543.7101 y solicite
que su hijo sea inscrito en el programa CHIP para la administración de la diabetes de Keystone
Health Plan Central.
ABC-77sp (02/16/17)
54
Beneficios Médicos
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA
Como se describe en la sección de Atención de Urgencia de este manual.
Límites de Beneficios: Ninguno.
SERVICIOS DE TRANSPORTE DE URGENCIA
Los servicios de ambulancia por tierra, aire, o agua están cubiertos únicamente cuando son
necesarios por razones médicas. Los servicios deben ser prestados en respuesta a una
emergencia, con el objetivo de transportar a un miembro hospitalizado entre instituciones, o
cuando el miembro es dado de alta del hospital y por motivos médicos no puede ser transportado
a su casa por otros medios.
Límites de Beneficios: El transporte fuera del área de servicio únicamente estará cubierto si los
servicios requeridos por el miembro no pueden ser proporcionados dentro del área de servicio.
SERVICIOS DE ATENCIÓN A PROBLEMAS AUDITIVOS
Los exámenes rutinarios y preventivos del oído deberán ser proporcionados por el PCP de su
hijo. Si su PCP recomienda que su hijo vaya con un especialista para que le realice un examen
audiométrico, su hijo necesitará una remisión para ver a un audiólogo o a un otorrinolaringólogo.
No se requiere remisión en caso de una emergencia.
Los audífonos y los dispositivos y la prueba y el ajuste de tales dispositivos están cubiertos
cuando se determina que son necesarios por razones médicas.
Límites de Beneficios: Un examen de rutina del oído y un examen audiométrico por año
calendario. Una prótesis o dispositivo auditivo por oído cada dos años calendario. Las baterías
para los audífonos y dispositivos no están cubiertas. No se aplican límites monetarios.
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA
La atención médica domiciliaria únicamente está cubierta si su hijo está confinado en la casa. Su
hijo es considerado confinado en casa cuando su padecimiento médico le impide dejar el hogar
sin una gran cantidad de esfuerzo. Los servicios de atención médica domiciliaria necesaria por
razones médicas incluyen los siguientes:

Servicios de enfermería especializada.

Servicios de asistente para servicios de salud en el hogar.

Servicios de médico.

Servicios de terapia física, del habla, y ocupacional.
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55
Beneficios Médicos

Suministros y equipo médico y quirúrgico, incluyendo oxígeno.

Terapia de infusión domiciliaria (no incluye sangre o productos de sangre).
Límites de Beneficios: Los servicios de atención médica domiciliaria pueden requerir la Previa
Autorización de Keystone Health Plan Central. Este beneficio se ofrece sin copagos o
limitaciones.
Las visitas de atención de salud en el hogar relacionadas con mastectomías y reconstrucción de
del seno: Los beneficios para las visitas de atención médica en el hogar relacionados con la
mastectomía y la reconstrucción de mama incluyen una (1) consulta de atención de salud en el
hogar, según lo determinado por el médico del miembro, recibido en el plazo de 48 horas después
del alta, si dicha alta sucede dentro de las 48 horas después de la admisión para una mastectomía.
Visitas de atención médica en el hogar relacionadas con la maternidad: Los beneficios para las
visitas de atención médica en el hogar relacionadas con la maternidad incluyen una (1) consulta
de atención médica a domicilio dentro de las 48 horas posteriores a la alta cuando se produce la
alta antes de las 48 horas de atención hospitalaria después de un parto vaginal normal o antes de
las 96 horas de atención hospitalaria después de una parto por cesárea. Las visitas de atención
médica en el hogar incluyen, pero no se limitan a: educación de los padres, asistencia y
capacitación en lactancia materna y la alimentación con biberón, el cribado infantil y pruebas
clínicas, y la realización de cualquiera de las evaluaciones físicas maternas y neonatales
necesarias. Un proveedor de cuidado de la salud autorizado, cuyo ámbito de acción incluye la
atención posparto debe hacer tales visitas de atención médica en el hogar. A criterio exclusivo de
la madre, la consulta de atención de salud en el hogar se puede producir en las instalaciones del
proveedor. Las visitas de atención médica en el hogar después de una estadía en el hospital por
servicios de maternidad no están sujetas a copagos, deducibles o coaseguro, si hubiera sido de
otra forma aplicable a esta cobertura.
SERVICIOS DE RESIDENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES
La residencia para enfermos terminales es una clase especial de atención que está disponible para
los miembros que sufren de una enfermedad terminal. Esta atención será simultánea con la
atención relacionada con el tratamiento de la condición para la cual se hizo el diagnóstico de la
enfermedad terminal. Los miembros que reciben los servicios de residencia para enfermos
terminales y atención paliativa también pueden recibir los servicios cubiertos de Keystone
Health Plan Central para otras enfermedades o condiciones médicas.
Límites de Beneficios: Los servicios de residencia para enfermos terminales deberán ser
autorizados previamente por Keystone Health Plan Central y requieren la certificación de un
médico que declare que el miembro tiene una enfermedad terminal. A Keystone Health Plan
Central se le deberá entregar una solicitud por escrito de servicios de residencia para enfermos
terminales firmada por el miembro, si es mayor de edad, o por el tutor legal del niño miembro.
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Beneficios Médicos
SERVICIOS DE HOSPITAL: SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, CONSULTA EXTERNA,
Y CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO
Los beneficios de hospital pueden ser proporcionados por una institución participante a un
paciente hospitalizado o de consulta externa. Estos servicios pueden ser proporcionados en las
instituciones participantes, como un hospital de cuidados intensivos, institución de enfermería
especializada, o centro quirúrgico ambulatorio. Incluye pacientes hospitalizados enfermería
privada cuando sea médicamente necesario.
Límites de Beneficios: Los servicios relacionados con la hospitalización pueden requerir de
Autorización Previa excepto en el caso de una emergencia.
REHABILITACIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Los beneficios para la rehabilitación de pacientes que proporcionen en un hospital de
rehabilitación incluyen servicios provistos cuando un miembro requiere un nivel intensivo de los
servicios certificados de rehabilitación de paciente interno diariamente y estos servicios de
rehabilitación especializados se proporcionan de acuerdo con una orden del médico.
Capital BlueCross debe concurrir con la certificación del médico que la atención y el entorno del
paciente interno son ambos médicamente necesarios y apropiados.
Los servicios cubiertos también incluyen la terapia para pacientes hospitalizados hasta 45 visitas
por año calendario para el tratamiento de ACV (accidentes cerebro vasculares), lesión en la
cabeza, lesión de la médula espinal, o según se requiera como resultado de una cirugía cerebral
postoperatoria.
Límites de Beneficios: Los servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados pueden
requerir Autorización Previa por Keystone Health Plan Central.
SERVICIOS DE CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA, MASTECTOMÍA Y CÁNCER DE MAMA
La mastectomía es la extirpación quirúrgica parcial o total de un seno. Los beneficios para una
mastectomía incluyen una mastectomía realizada como un paciente interno o externo y cirugía
realizada para restablecer la simetría o aliviar el deterioro funcional, incluyendo, pero no
limitado a, aumento, mamoplastia, mamoplastia de reducción, y mastopexia. La reconstrucción
para restablecer la simetría está cubierta para el seno no afectado, así como el seno afectado.
También se proporcionan beneficios para las complicaciones físicas debido a la mastectomía,
como el linfedema.
Está cubierto el uso de dispositivos protésicos iniciales y posteriores para reemplazar tejido
mamario eliminado debido a una mastectomía.
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Beneficios Médicos
SERVICIOS DE MATERNIDAD
Un miembro femenino podrá seleccionar a un proveedor participante para servicios de
maternidad y ginecológicos sin una remisión o autorización previa. Excepto en el caso de una
emergencia o de conformidad con la continuidad de la política de atención médica, los servicios
de maternidad de Keystone Health Plan Central deberán ser proporcionados por proveedores
participantes y prestados en las instituciones participantes. Los proveedores de servicios de
atención de la maternidad pueden incluir a médicos, enfermeras especialistas, y comadronas
enfermeras certificadas. Las instituciones pueden incluir tanto hospitales de cuidados intensivos
como centros de alumbramiento independientes.
Están cubiertos los servicios de hospital y atención de médico relativos a la atención anteparto,
intraparto, y posparto, incluyendo las complicaciones que deriven del embarazo o parto de la
miembro.
Bajo la ley federal, los planes de salud y las aseguradoras de salud que ofrecen cobertura de
seguro de salud en generalmente no podrán restringir beneficios para cualquier duración de la
estancia hospitalaria en relación con el parto para la madre o el niño recién nacido a menos de
48 horas después de un parto vaginal, o menos de 96 horas después de un parto por cesárea. Sin
embargo, el plan o asegurador puede pagar por una estancia más corta si el proveedor a cargo
(por ejemplo, médico, partera o asistente médico), con previa consulta con la madre, da de alta a
la madre o el recién nacido antes.
Además, un plan o emisor no podrán, bajo la ley federal, requerir que un médico u otro
proveedor de cuidado de salud obtengan autorización para prescribir una estancia con duración
de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar determinados proveedores o centros, o
para reducir sus costos de desembolso, es posible que se le requiera a los miembros obtener la
certificación previa. Para obtener información sobre la certificación previa póngase en contacto
con el administrador del plan.
Límites de Beneficios: El parto en una institución fuera del área de servicio únicamente estará
cubierto en caso de una emergencia.
ALIMENTOS MÉDICOS
Los alimentos médicos como la alimentación y suplementos entéricos especialmente formulados
están cubiertos únicamente para el tratamiento terapéutico de ciertos trastornos genéticos. Este
beneficio no está pensado para cubrir productos alimenticios normales usados en la
administración alimenticia de trastornos metabólicos genéticos raros.
Límites de Beneficios: El niño deberá haber sido diagnosticado con un trastorno metabólico de
aminoacidopatía congénita como fenilketonuria, cetonuria de cadena ramificada, galactosemia, o
homocistinuria.
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Beneficios Médicos
COBERTURA PARA LOS INFANTES RECIÉN NACIDOS DE LOS MIEMBROS DE CHIP
Este beneficio pertenece a los hijos recién nacidos de los miembros de CHIP que están cubiertos
a partir del momento de nacimiento durante los 31 primeros días de la vida. Los servicios para
estos niños se consiguen con el uso de la tarjeta de identificación del miembro de CHIP. Para
asegurar que no haya interrupciones en el acceso a la atención médica para el recién nacido
después de los 31 primeros días, el miembro deberá ponerse en contacto inmediatamente con
Servicios a Miembros al 800.543.7101 después de que nazca el niño a fin de comenzar el
proceso de conseguirle al recién nacido su propia cobertura de atención médica.
Límites de Beneficios: Este servicio finaliza después de que el bebé del miembro de CHIP pase de
los 31 días de edad. Los miembros con recién nacidos deberán seguir las pautas estipuladas en este
manual para tener acceso a sus beneficios.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de atención médica para recién nacidos o sobre cómo
tener acceso a ellos, o necesita ayuda para solicitar la cobertura para su recién nacido, llame
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL
Los servicios de cirugía bucal pueden ser realizados en un entorno de hospitalización o de
paciente externo, dependiendo de la naturaleza del procedimiento. Los ejemplos de los servicios
cubiertos incluyen:

Extracción de terceros molares con hueso impactado parcialmente o totalmente (muelas
del juicio)

Síndrome del biberón

Biopsias por cepillado

Alveoloplastias

Cirugía para corregir la dislocación o degeneración completa de la articulación
temporomandibular

Incisión y drenaje de abscesos

Frenulectomía

Tratamientos no dentales de la boca relativos al diagnóstico médico:
o Defectos congénitos
o Anormalidades de nacimiento
o Extirpación quirúrgica de quistes y tumores
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59
Beneficios Médicos
Límites de Beneficios: Requiere la Autorización Previa de Keystone Health Plan Central.
Keystone Health Plan Central se reserva el derecho de determinar, con base en la necesidad
según el criterio del médico, qué entorno de institución juzgan el más apropiado para
proporcionar los servicios de cirugía bucal. La cobertura de la anestesia varía con base en el
procedimiento y el tipo de institución donde se proporciona el servicio.
DISPOSITIVOS ORTÓTICOS
Los dispositivos ortóticos son dispositivos o aparatos rígidos que se utilizan para apoyar, alinear,
o corregir las lesiones o deformidades de los músculos y huesos. Este beneficio cubre la compra,
adaptación, y ajustes necesarios de dispositivos ortóticos cubiertos y cualquier reparación
requerida a consecuencia del desgaste normal del dispositivo. El reemplazo de un dispositivo
ortótico únicamente está cubierto cuando es considerado necesario y adecuado según el criterio
médico debido al crecimiento normal del niño.
Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. Debe considerarse médicamente
necesario y no estar pensado primordialmente para la conveniencia del niño o comodidad
personal.
SUMINISTROS PARA OSTOMÍA
Los suministros de ostomía son provisiones médicas necesarias para el cuidado y drenado de un
estoma.
Límites de Beneficios: Benefício disponible únicamente para los miembros que se han sometido a
una intervención quirúrgica que derivó en la creación de una estoma.
SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA
Este beneficio provee a los miembros un número ilimitado de visitas de consulta externa para los
siguientes servicios:

Tratamiento de diálisis

Quimioterapia para cáncer y tratamientos hormonales

Terapia respiratoria

Radioterapia
Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. El miembro deberá tener un
diagnóstico documentado que indique que la terapia prescrita es necesaria según el criterio del
médico.
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Beneficios Médicos
REHABILITACIÓN AMBULATORIA Y SERVICIOS DE TERAPIA DE HABILITACIÓN
Los servicios de salud que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las técnicas y
funcionales para la vida diaria. Los ejemplos incluyen la terapia para un niño que no está
caminando o hablando a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y
ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y otros servicios para las personas con
discapacidad en una variedad de entornos ambulatorios.
Este beneficio provee a los miembros los siguientes servicios:

Terapia física

Terapia ocupacional

Terapia del habla
Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa. El miembro deberá tener un
diagnóstico documentado que indique que la terapia prescrita es necesaria según el criterio del
médico. Está permitido un máximo de 60 visitas de consulta externa para cada tipo de terapia por
año calendario. Los límites de visitas bajo este beneficio se combinan con límites de visitas
descritas en terapia de rehabilitación para pacientes externos.
SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVOS Y PRINCIPALES
Capital BlueCross revisa periódicamente los servicios de salud preventivos y principales
cubiertos basados en las recomendaciones de organizaciones como la Academia Americana de
Pediatría, el Colegio Americano de Médicos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
Estados Unidos (USPSTF), (todos los artículos o servicios con una tasa de A o B en las
recomendaciones actuales). La Sociedad Americana del Cáncer y la Administración de Recursos
y Servicios de Salud (HRSA). Ejemplos de recomendaciones cubiertas "USPSTF A " son los
suplementos de ácido fólico, detección de infecciones por clamidia para las mujeres no
embarazadas, y el consumo del tabaco y consejería e intervenciones. Ejemplos de
recomendaciones cubiertos "USPSTF B" son la prevención de las caries dentales de los niños en
edad preescolar, asesoramiento dieta saludable, suplemento de fluoruro / enjuagues orales y
vitaminas, la evaluación del riesgo de BRCA y el consejo genético y las pruebas, vitamina D
recetada, suplementos de hierro recetados, suplementos minerales, prueba de infección por
clamidia de las mujeres embarazadas y consejería de infecciones de transmisión sexual.
Ejemplos de HRSA cubierto de beneficios requeridos incluyen todos los métodos
anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, procedimientos
de esterilización, equipos de la lactancia, y la educación del paciente y consejería para todas las
mujeres con capacidad reproductiva. Todos los servicios requeridos por la HRSA están
cubiertos. En consecuencia, los servicios preventivos se proporcionan sin costo alguno para el
miembro.
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Beneficios Médicos
SERVICIOS DE VISITAS AL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Los servicios de salud preventiva y consultas para el niño sano juegan una parte muy importante
para mantener sano a su hijo. Las visitas regulares de salud preventiva y consultas para el niño
sano pueden impedir que su hijo se enferme en el futuro y también ayudará al PCP de su hijo a
encontrar padecimientos y/o tardanzas en el desarrollo que pudieran beneficiarse con un
tratamiento temprano. Es importante programar y acudir a las citas de salud preventiva y
servicios para el niño sano basándose en el programa recomendado por el PCP de su hijo.
Recuerde que podrá ponerse en contacto con el PCP de su hijo 24 horas al día, siete días por
semana, si su hijo se enferma y usted necesita el consejo de un doctor. El PCP de su hijo podrá
proveer gran parte de los servicios de atención médica que su hijo necesita, incluyendo:
La atención preventiva pediátrica incluye lo siguiente, sin costo compartido o copagos:

Examen físico, historia de rutina, pruebas de diagnóstico de rutina

Evaluación de riesgos de salud oral, el barniz de fluoruro para niños de cinco (5) meses a
cinco (5) años de edad (recomendación del Grupo Especial preventivo de los Estados
Unidos.)

Atención del niño sano, que generalmente incluye una historia médica, medición de la
altura y el peso, examen físico, y el asesoramiento

Detección de plomo en sangre y pruebas de plomo. Este análisis de sangre detecta niveles
elevados de plomo en la sangre

Visitas de salud preventiva y servicios para el niño sano, incluyendo vacunas

Visitas al consultorio para la atención de enfermedades y urgencias, incluso aquellas que
ocurren después de las horas normales de consulta cuando sean necesarias por razones
médicas

Atención de seguimiento después de los servicios de emergencia

Servicios de salud de la mujer y servicios de anticoncepción (vea la descripción del
beneficio para mayores detalles.)
Límites de Beneficios: Ciertos servicios pueden requerir constancia de necesidad médica y
Autorización Previa a fin de estar cubiertos para su hijo. Los servicios prestados por su PCP
deberán estar dentro del ámbito de su práctica a fin de estar cubiertos.
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Beneficios Médicos
DISPOSITIVOS PROTÉSICOS
Los dispositivos protésicos sustituyen todo o parte de una parte corporal faltante. También se
usan para ayudar a un órgano que no funciona a funcionar otra vez. Este beneficio cubre la
compra, adaptación, y ajustes necesarios de dispositivos protésicos cubiertos y cualquier
reparación requerida a consecuencia del desgaste normal del dispositivo. El reemplazo de un
dispositivo protésico únicamente está cubierto cuando es considerado necesario y adecuado
según el criterio médico debido al crecimiento normal del niño.
Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa.
SERVICIOS DE CIRUGÍA RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA (APARTE DE LOS
SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MASTECTOMÍA)
Cirugía Reconstructiva estará cubierta solamente cuando sea necesario para restaurar la función
después de una lesión accidental, resultado de un defecto de nacimiento, infección o enfermedad
maligna con el fin de lograr la función física o corporal razonable; en relación con la enfermedad
o anomalía congénita hasta la edad de 18 años; o en conexión con el tratamiento de tumores
malignos u otra patología destructiva, lo que provoca el deterioro funcional; o reconstrucción de
la mama después de una mastectomía.
Límites de Beneficios: Puede requerir Autorización Previa.
LOS COSTOS DE RUTINA ASOCIADOS CON LA CLASIFICACIÓN DE ENSAYOS
CLÍNICOS APROBADOS
Se proporcionan beneficios para los costos de rutina a los pacientes asociados con la
participación en un ensayo clínico aprobado. Para asegurar la cobertura y el proceso de
reclamaciones correspondientes, Capital BlueCross debe ser notificado con antelación de la
participación del miembro en un ensayo clínico aprobado.
Los beneficios se pagan si el ensayo clínico aprobado se lleva a cabo por un proveedor
profesional participante y realizado en las instalaciones de un proveedor participante. Si no hay
ensayos clínicos aprobados comparables que se realicen por un proveedor profesional
participante y en unas instalaciones de un proveedor participante, entonces Capital BlueCross
considerará los servicios por parte de un proveedor no participante en el ensayo clínico como
cubiertos, si el ensayo clínico se considera un ensayo clínico aprobado por Capital BlueCross.
SERVICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Los servicios de enfermería especializada están disponibles si se consideran necesarios según el
criterio médico para los niños que requieren servicios de enfermería especializada las
veinticuatro horas del día, pero no necesitan ser en un hospital.
Límites de Beneficios: Pueden requerir constancia de necesidad médica y Autorización Previa.
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Beneficios Médicos
SERVICIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS
Las visitas al consultorio, los exámenes de diagnóstico, y el tratamiento aplicado por médicos
especialistas están cubiertos si su hijo tiene una enfermedad u otro tipo de padecimiento que
requiera tratamiento que esté fuera del ámbito de la práctica del PCP de su hijo.
Límites de Beneficios: Los servicios prestados por un especialista deberán estar dentro del
ámbito de su práctica a fin de estar cubiertos. Es posible que se requiera Autorización Previa
junto con una determinación de la necesidad por razones médicas antes de que su hijo pueda
tener acceso a ciertos servicios de especialista.
SERVICIOS DE TRASPLANTES3
Los servicios de trasplantes que sean necesarios según el criterio médico y Keystone Health Plan
Central no los considera experimentales ni de investigación, están cubiertos para su hijo.
Límites de beneficios: Se requiere Autorización Previa. La necesidad por razones médicas deberá
estar fundamentada. Los servicios cubiertos para los criterios de selección pacientes (se requieren
exámenes de parte de la institución que hará el trasplante que garanticen que su hijo cumple con los
criterios para el trasplante) están cubiertos únicamente en una institución de trasplantes designada,
excepto cuando los servicios sean prestados como parte de una segunda opinión que haya sido
previamente autorizada por Keystone Health Plan Central. Este beneficio no proporciona cobertura
para los servicios relacionados con la donación de órganos a los no miembros.
CENTROS DE CALIDAD BLUE PARA TRASPLANTES (BQCT)
Los BQCTS son un esfuerzo cooperativo de los Planes de Blue Shield y/o Blue Cross, la
Asociación de BlueCross BlueShield, e instituciones médicas participantes para proporcionar a
los pacientes que necesitan trasplantes acceso a los principales centros de trasplantes a través de
un programa coordinado y simplificado de la administración de trasplantes.
Cuando se realiza un trasplante en una institución BQCT designada para ese tipo de trasplante, se
proporcionan ciertos beneficios de viajes, alojamiento, y gastos de comida para el miembro y
un (1) compañero de apoyo. Los artículos que no tienen gastos cubiertos incluyen, entre otros,
alcohol, tabaco, alquiler de vehículos, entretenimiento, gastos para personas aparte del miembro
y el compañero del miembro, llamadas telefónicas, y artículos de cuidado personal.
Para obtener más información sobre los BQCTs, llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101.
SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE
Como se describe en la sección de Atención Médica de Urgencia de este manual.
Límites de Beneficios: Ninguno.
3
A fin de proveer a su hijo de la mejor atención posible, si su hijo necesita el trasplante de un
órgano, deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101 y
solicitar una consulta con un coordinador de casos de Keystone Health Plan Central.
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Beneficios Médicos
VISITAS DE TELESALUD (A PARTIR DE 1 DE ENERO DE 2016)
Los beneficios para las visitas de telesalud incluyen los proporcionados por un médico de
familia, médico de cabecera, internista o pediatra a través de uso de video de dos vías, teléfonos
inteligentes, y las herramientas para la comunicación inalámbrica. Consulta del paciente a través
de videoconferencia, transmisión de imágenes fijas, e - salud (incluyendo los portales de los
pacientes), y el monitoreo remoto de los signos vitales son ejemplos, cuando sean médicamente
necesario, de visitas de telesalud.
La comunicación por correo electrónico, centros de llamadas de enfermería, informes y dialogo
de laboratorio u otros resultados de diagnóstico y resultados de pruebas, y tratamiento invasivo
remoto y diagnóstico no son medios aceptables de proporcionar visitas de telesalud.
Las visitas de telesalud deben recibirse de un médico que es parte de la red de proveedores de
telesalud de Capital BlueCross. Para encontrar a un proveedor de telesalud, los miembros pueden
llamar al 800.730.7219 o visite capbluecross.com.
Consejería continua de salud mental a través de visitas de telesalud es un beneficio cubierto para
las personas (no terapia de grupo) SOLO después que se ha realizado una evaluación inicial en
persona con un proveedor de salud mental en el que se desarrolló un plan de atención que
incluye visitas de seguimiento de telesalud. El proveedor debe ser parte de nuestra red de
telesalud y debe ser un profesional de salud mental con licencia y acreditaciones. Los beneficios
no incluyen terapia de grupo a través de la telesalud.
SUMINISTROS UROLÓGICOS
Los suministros urológicos requeridos para la cateterización urinaria necesaria según el criterio
del médico están cubiertos únicamente si su hijo sufre de incontinencia urinaria permanente o
retención urinaria permanente. La retención urinaria permanente se define como la retención que
no se prevé sea corregida médicamente o quirúrgicamente para su hijo en un lapso de tres meses.
Límites de Beneficios: Ninguno.
SERVICIOS DE SALUD PARA LA MUJER
No hay ningún costo compartido por los servicios de prevención en los servicios de salud de las
mujeres.
El cuidado preventivo de bienestar de la mujer incluye servicios y suministros, como se describe,
bajo la provisión de servicios preventivos de la mujer disposición de la Ley de Protección del
Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA).
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Beneficios Médicos
Los servicios de salud y ginecológicos para la mujer pueden ser proporcionados por el PCP de su
hija o por un proveedor OB-GIN participante. Su hija no necesita una remisión o Autorización
Previa para recibir un examen ginecológico anual, servicios de planificación familiar, o servicios
de maternidad de un OB-GIN. A menos que el OB-GIN actúe como el PCP del miembro, todos
los demás servicios de OB-GIN podrán requerir una remisión de su PCP. Los servicios cubiertos
y materiales incluyen, pero no están limitados a, los siguientes:

Examen rutinario de la ginecología, la prueba de Papanicolaou: Los miembros femeninos
están cubiertos por un (1) examen ginecológico de rutina cada período de beneficios. Esto
incluye un examen pélvico y un examen clínico de los senos; y la prueba de Papanicolaou
de rutina de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología. Los miembros femeninos tienen "acceso directo" a la atención de un
obstetra o ginecólogo. Esto significa que no es necesaria la remisión del PCP.

Mamografías: La cobertura se proporciona para la detección y mamografías de
diagnóstico. Los beneficios para la mamografía son pagaderos únicamente si se realiza
por un proveedor de servicios de mamografía aprobado que esté debidamente certificado
por el estado o agencia federal de conformidad con la Ley de Garantía de Calidad de
Mamografía de 1992. Copagos, si los hay, no son aplicables a este beneficio.

Detección de osteoporosis (Prueba de densidad mineral ósea o BMDT): Se proporciona la
cobertura para la prueba de densidad mineral ósea utilizando un método de la
Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos. Esta prueba determina
la cantidad de minerales en un área específica del hueso. Se utiliza para medir la fuerza
del hueso, que es la suma de la densidad ósea y calidad ósea. La calidad ósea se refiere a
la arquitectura, la regeneración y la mineralización de los huesos. La BMDT debe ser
recetada por un proveedor profesional legalmente autorizado para establecer los
elementos bajo la ley.

Vacunas: La cobertura se proporcionan para vacunas pediátricas (excepto aquellas
necesarias para el empleo o de viaje), incluyendo los agentes inmunizantes, que se
ajusten a las normas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del
Centro para el Control de Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. Los calendarios de vacunación ACIP pediátricos y de adultos
pueden encontrarse accediendo al siguiente enlace:
cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm.

Las vacunas de la gripe puede ser administrada por una farmacia participante para los
miembros que comienzan a la edad de nueve años de edad, con el consentimiento de los
padres, de acuerdo con la Ley de PA 8 de 2015.

Anticoncepción (consulte el beneficio descrito anteriormente para mayores detalles y
limitaciones).

Servicios de maternidad (consulte el beneficio descrito anteriormente para mayores
detalles y limitaciones).
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Beneficios Médicos

Tratamiento de enfermedades ginecológicas, incluso lesiones o complicaciones que
deriven de un aborto optativo.
Límites de Beneficios: El examen ginecológico anual y los servicios asociados están limitados a
uno por año calendario. Excepto en casos de una emergencia, los servicios de aborto4 pueden
requerir Autorización Previa. Los abortos optativos no están cubiertos.
BENEFICIOS MÉDICOS ADICIONALES PRESENTADOS POR KEYSTONE HEALTH
PLAN CENTRAL
Orientación alimenticia para niños obesos
Los beneficios de orientación alimenticia incluyen asesoría para los miembros de CHIP que sean
diagnosticados con obesidad. Los proveedores elegibles de este servicio se limitan a los dietistasnutricionistas autorizados.
Límites de beneficios: Este beneficio está limitado a dos (2) sesiones por periodo de beneficio.
4
Los abortos únicamente serán cubiertos si un médico ha certificado que el aborto es necesario
por razones médicas para salvar la vida de la madre o si el aborto se realiza para terminar un
embarazo que derivado de un acto de violación o incesto. El incidente de violación o incesto
debe haber sido reportado a las autoridades judiciales o a los servicios de protección de menores,
a menos que el médico tratante certifique que, conforme a su juicio profesional, el miembro haya
estado física o psicológicamente incapacitado de cumplir con el requisito de declarar.
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BENEFICIOS DE FARMACIA
Capital BlueCross proporciona cobertura para una amplia variedad de fármacos de prescripción.
El Formulario de Beneficios de Farmacia de Capital BlueCross explica qué clase de
medicamentos han sido asignados. Típicamente, Capital BlueCross no pagará por fármacos que
sean identificados como fármacos de marcas no preferidas (fuera del Formulario).

Algunos medicamentos del formulario pueden estar sujetos a limitaciones de cantidad.

Algunos medicamentos del formulario pueden requerir Autorización Previa.

Algunos medicamentos pueden estar sujetos a una Autorización Previa mejorada (terapia
en etapas).

Algunos medicamentos únicamente pueden ser cubiertos si el miembro ha cumplido con
ciertos criterios. Algunos ejemplos incluyen que el miembro o su proveedor de atención
médica presenten la documentación que señale que el miembro tiene:
o Ciertos padecimientos médicos o diagnósticos que indiquen que el medicamento es
necesario por razones médicas.
o Alergias a medicamentos que limitan el uso de otros medicamentos con los que el
miembro podría ser tratado.
o Sometido a un tratamiento de una afección o enfermedad con un medicamento
diferente sin éxito.

Deberá presentar su tarjeta de identificación en el momento del servicio a fin de tener
acceso a sus beneficios de farmacia.

Podrá hallar más información sobre los beneficios de farmacia en el folleto de Beneficios
de Farmacia de Capital BlueCross, que puede ser encontrado en línea en
capbluecross.com/CHIP.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios de farmacia o necesita ayuda para encontrar una farmacia
participante, por favor llame a Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA REGISTRADA?
Si el médico indica que el fármaco de marca registrada es necesario por razones médicas, los
medicamentos genéricos que haya disponibles serán substituidos por los fármacos de marca
registrada. Si el médico cree que la versión del fármaco de marca registrada es necesaria por razones
médicas, deberá presentarse una solicitud especial a Capital BlueCross para que la revise antes de
que sea cubierta la versión del fármaco de marca registrada. Si esta solicitud es aprobada por Capital
BlueCross, el medicamento de marca está cubierto por la cantidad de costo compartido genérico.
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Beneficios de Farmacia
¿CUÁL ES EL PROCESO DE CONSIDERACIÓN FUERA DEL FORMULARIO?
El formulario selectivamente cerrado proporciona acceso a medicamentos genéricos, marcas
preferidas y marcas selectas no preferidas. La cobertura de un medicamento de marca no
preferido no incluido en el formulario se puede solicitar a través del proceso de consideración
fuera del formulario. Si se aprueba la cobertura de un medicamento de marca no preferido, el
medicamento de marca no preferido está cubierto en la proporción del costo marca preferida. Si
tiene preguntas sobre el proceso de consideración fuera del formulario, puede llamar a servicios
para los miembros al 800.543.7101 o hacer referencia a la información publicada en el sitio web
de Capital BlueCross.
¿QUÉ MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ESTÁN CUBIERTOS?
Seleccione los medicamentos como los anticonceptivos, suplementos de hierro, fluoruro de
sodio, ácido fólico, aspirina, los elementos disuasorios para fumadores, suplementos de
vitamina D, el tamoxifeno y el raloxifeno son considerados medicamentos preventivos y
cubiertos sin costo alguno para usted cuando se surte en una farmacia participante con una receta
válida. Si tiene alguna pregunta acerca de si un medicamento preventivo está cubierto, llame a
servicios para el miembro al 800.543.7101.
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA?
Seleccionar productos de venta libre (OTC) pueden estar cubiertos como se determina por
Capital BlueCross o si el mandato de la PPACA. Si el miembro tiene una prescripción para el
medicamento sin receta médica, el medicamento está señalado en el formulario, y al miembro se
le han diagnosticado ciertos padecimiento médicos, el medicamento podrá ser cubierto. Si tiene
preguntas sobre si un medicamento sin receta está cubierto, llame a Servicios a Miembros al
teléfono 800.543.7101.
Cuando sea clínicamente apropiado, los medicamentos son solicitados por el miembro, pero no
están cubiertos por el plan de salud, el miembro deberá llamar al servicio al cliente al número de
teléfono que aparece al reverso de la tarjeta de identificación del miembro para obtener
información para el proceso requerido para obtener los medicamentos de venta con receta.
ABC-77sp (02/16/17)
69
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL
Algunos miembros a quienes se les ha diagnosticado trastornos severos de salud mental o
condiciones que afectan considerablemente la salud conductual del niño (e.g., es decir,
esquizofrenia, autismo) pueden ser elegibles para una gama más amplia de servicios o diferentes
limitaciones de beneficios. Póngase en contacto con Servicios a Miembros de Magellan
Healthcare, Inc.5 al teléfono 800.216.9748 si tiene preguntas en cuanto a la elegibilidad de su
hijo para ciertos servicios de salud mental o límites de los beneficios.
¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS DE SALUD MENTAL?
Excepto en el caso de una emergencia, los servicios de salud mental deberán ser proporcionados
por proveedores e instituciones participantes a menos que el uso de un proveedor o institución
no participante esté preautorizado por Magellan Healthcare.
¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE
SALUD MENTAL?
Su hijo no necesita la remisión de un PCP para ver a un proveedor de salud mental participante.
Un miembro (de 14 años de edad o mayor) o un padre o tutor puede auto remitirse.
Si necesita ayuda para auto remisión, requiere ayuda para encontrar a un proveedor participante
en su área, tiene dificultad para conseguir una cita programada con un proveedor participante, o
tiene preguntas sobre los beneficios de salud conductual, por favor llame a Servicios a Miembros
de Magellan Healthcare al 800.216.9748. Para su comodidad, este número también se localiza en
la tarjeta de identificación de su hijo.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA DE SALUD MENTAL?
Una emergencia de salud mental es el inicio repentino de un trastorno que pone potencialmente
en peligro la vida en casos en que crea que su hijo está en riesgo de lesionarse a sí mismo o a
otros si no recibe asistencia médica inmediata.
Si cree que su hijo está sufriendo una crisis o situación de emergencia de salud mental, llame a
Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al teléfono 800.216.9748. Le comunicarán con un
profesional de salud mental que le ayudará a evaluar la seriedad de la situación.
5
A nombre de Capital BlueCross, Magellan Healthcare, Inc. asiste en la administración de
beneficios de comportamiento de salud. Magellan Healthcare es una compañía independiente.
ABC-77sp (02/16/17)
70
Beneficios de Salud Mental

Si es una emergencia, el profesional de salud mental le ayudará a conseguir el
tratamiento que su hijo necesita tan rápidamente como sea posible.

Si la condición es de las que no pone en peligro la vida que requiera admisión inmediata
en un hospital, Magellan Healthcare programará a su hijo para una cita de atención
urgente.
El tratamiento inicial por una emergencia de salud mental está cubierto aun cuando sea
proporcionado por proveedores de salud mental no participantes o proporcionado en una
institución no participante si los síntomas son lo suficientemente severos como para necesitar de
atención inmediata.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA
PACIENTES HOSPITALIZADOS?

Los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados únicamente podrán ser
proporcionados por proveedores participantes en instituciones participantes, a menos que
la admisión ocurriera a consecuencia de una emergencia psiquiátrica. Si su hijo es
admitido en una institución no participante, usted deberá comunicarse con Salud
Conductual Magellan dentro de 24 horas para notificarles sobre la admisión. Una vez que
se determine que la condición de su hijo no es de urgencia, su hijo podrá ser transferido a
una institución participante. Si usted se rehúsa a transferir a su hijo a una institución
participante después de que haya terminado la emergencia psiquiátrica, los servicios que
su hijo reciba en la institución no participante no podrán ser cubiertos.
¿QUÉ BENEFICIOS DE SALUD MENTAL DE CONSULTA EXTERNA ESTÁN CUBIERTOS?
Los servicios cubiertos incluyen pruebas psicológicas, visitas a proveedores de salud mental,
hospitalización parcial, terapia intensiva de consulta externa, y administración de
medicamentos.
ABC-77sp (02/16/17)
71
BENEFICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA
CHIP cubre la desintoxicación para el paciente hospitalizado, el tratamiento en hospitalización
domiciliaria, y el tratamiento de consulta externa relativa a la farmacodependencia6 y abuso del
alcohol para su hijo.
Si piensa que su hijo tiene un problema de drogas o alcohol, no se demore en llevarlo para que
reciba la ayuda que necesita. Cuanto más pronto comience el niño el tratamiento con un
proveedor profesional, más probable será que tenga una recuperación exitosa.
¿DE QUIÉN PUEDE RECIBIR MI HIJO SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA?
Los servicios para farmacodependencia deberán ser proporcionados por proveedores e
instituciones participantes a menos que el proveedor o institución no participante esté
preautorizado por Magellan Healthcare.7
¿NECESITA MI HIJO UNA REMISIÓN PARA CONSULTAR A UN ESPECIALISTA DE
FARMACODEPENDENCIA?
Su hijo no necesita la remisión de un PCP para ver a un proveedor participante para la
farmacodependencia. Un miembro (de 14 años de edad o mayor) o un padre o tutor puede auto
remitirse.
Si necesita ayuda para auto remisión, requiere ayuda para encontrar a un proveedor participante
en su área, tiene dificultad para conseguir una cita programada con un proveedor participante, o
tiene preguntas sobre los beneficios para farmacodependencia, por favor llame a Servicios a
Miembros de Magellan Healthcare al 800.216.9748. Para su comodidad, este número también se
localiza en la tarjeta de identificación de su hijo.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE UNA EMERGENCIA O CRISIS DE
FARMACODEPENDENCIA?
Una crisis de farmacodependencia es cuando su hijo es considerado en peligro físico inminente
que pone la vida potencialmente en peligro con una necesidad inmediata de desintoxicación de
su adicción a sustancias nocivas. Otras emergencias psiquiátricas están cubiertas bajo el
beneficio de salud mental de su hijo.
6
Los beneficios de farmacodependencia no cubren los servicios relacionados con el abuso del
tabaco. Sin embargo, Keystone Health Plan Central proporciona un Programa de Administración
de Enfermedades gratuito para ayudar a su hijo a dejar de usar productos relacionados con el
tabaco.
En nombre de Capital BlueCross, Magellan Healthcare, Inc. asiste en la administración de los
beneficios de trastornos del comportamiento y farmacodependencia. Magellan Healthcare es una
compañía independiente.
7
ABC-77sp (02/16/17)
72
Beneficios para la Farmacodependencia
Si cree que su hijo está sufriendo una crisis o situación de emergencia de salud mental, llame a
Servicios a Miembros de Magellan Healthcare al teléfono 800.216.9748. Le comunicarán con un
profesional de salud mental que le ayudará a evaluar la seriedad de la situación.

Si es una emergencia, el profesional de salud mental le ayudará a conseguir el
tratamiento que su hijo necesita tan rápidamente como sea posible.

La admisión en una institución para tratamiento de hospitalización domiciliaria para el
tratamiento de la rehabilitación nunca es considerada parte del tratamiento de
emergencia.

Si la condición es de las que no pone en peligro la vida que requiera admisión inmediata
en un hospital, Magellan Healthcare programará a su hijo para una cita de atención
urgente.
El tratamiento inicial para emergencias siquiátricas está cubierto aun cuando sea proporcionado
por proveedores no participantes o proporcionado en una institución no participante si los
síntomas son lo suficientemente severos como para necesitar de atención inmediata.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS?

La desintoxicación es el proceso mediante el cual se asiste a un miembro intoxicado con
alcohol o dependiente de fármacos a través del periodo de tiempo necesario para eliminar
la presencia de la sustancia(s) intoxicante o el factor(es) de dependencia, mientras se
mantiene al mínimo el riesgo fisiológico o psicológico del miembro. La desintoxicación
del paciente hospitalizado se emplea cuando las señales y síntomas de abstinencia del
miembro son suficientemente severos que requieren atención de 24 horas en el hospital
bajo la vigilancia de los profesionales médicos y enfermeros.

Los servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados únicamente podrán ser
proporcionados por proveedores participantes en instituciones participantes, a menos
que la admisión haya ocurrido a consecuencia de una emergencia psiquiátrica. Si su
hijo es admitido en una institución no participante, usted deberá comunicarse con
Magellan Healthcare dentro de 24 horas para notificarles sobre la admisión. Una vez
que se determine que la condición de su hijo no es de urgencia, su hijo podrá ser
transferido a una institución participante. Si usted se rehúsa a transferir a su hijo a una
institución participante después de que haya terminado la emergencia psiquiátrica, los
servicios que su hijo reciba en la institución no participante no podrán ser cubiertos.
ABC-77sp (02/16/17)
73
Beneficios para la Farmacodependencia
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA?

El tratamiento en hospitalización domiciliaria se refiere a los servicios que son
administrados en instituciones donde vive el miembro mientras participa en un programa
de tratamiento integral contra la adicción a sustancias nocivas en un ambiente terapéutico
que haya cumplido con las normas mínimas establecidas por el Departamento de Salud
de Pennsylvania. Los miembros que no requieren de vigilancia médica para la
abstinencia, también podrán recibir servicios relacionados con la desintoxicación en estas
instituciones.
¿QUÉ BENEFICIOS DE CONSULTA EXTERNA CONTRA LA FARMACODEPENDENCIA
ESTÁN CUBIERTOS?
Los servicios cubiertos incluyen pruebas psicológicas y de laboratorio, consultas con
proveedores de rehabilitación de la farmacodependencia, hospitalización parcial, terapia de
consulta externa intensiva, y administración de medicamentos.
ABC-77sp (02/16/17)
74
BENEFICIOS DENTALES
CHIP cubre los servicios dentales necesarios para prevenir enfermedades y promover la salud
bucal, restaurar las estructuras bucales para que estén sanas y funcionen, y para tratar las
afecciones de emergencia. No son necesarias las remisiones de su PCP para concertar una cita,
de modo que asegurarse de que su hijo reciba atención dental de alta calidad no podría ser más
fácil.
La caries dental es la enfermedad infantil crónica más común. Ayude a impedir que su hijo sufra
los efectos de las caries dentales animándolo a practicar una buena higiene bucal diariamente y
llevándolo a ver al dentista para chequeos programados periódicamente aunque sus dientes se
vean sanos.
¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN DENTAL?
Podrá concertar una cita con cualquier dentista participante de BlueCross DentalSM. Podrá
encontrar una lista de proveedores de BlueCross Dental en capbluecross.com/CHIP o llamando a
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
Si necesita ayuda para encontrar un proveedor dental o conseguir una cita, por favor llame a
Servicios a Miembros al 800.543.7101 y una persona le asistirá.
¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DENTAL NO
PARTICIPANTE?
Sí, únicamente para servicios que no se relacionen con la ortodoncia. Pero si lleva a su hijo a un
dentista no participante, usted será responsable de pagar la diferencia entre el precio del dentista
no participante y la cuota de los servicios cubiertos. También es posible que se requiera que
pague en su totalidad los servicios del dentista no participante en el momento de la visita. Tenga
presente que los servicios relativos a la ortodoncia deberán ser recibidos de un proveedor
participante de BlueCross Dental.
¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DENTAL?
Los servicios preventivos y de diagnóstico proporcionados por un proveedor participante están
cubiertos en su totalidad. Todos los demás servicios están sujetos a un coaseguro. Para obtener
información detallada relativa a la cuota específica del costo del beneficio por favor póngase en
contacto con los Servicios a Miembros al 800.543.7101.
Algunos proveedores dentales no participantes esperarán el pago en su totalidad por sus servicios
en el momento de la visita. En este caso, será su responsabilidad pagar la cuenta y luego enviarla a
BlueCross Dental, a la dirección postal que se señala a continuación, para solicitar el reembolso.
Le enviarán un cheque por la cantidad permitida de los servicios cubiertos que su hijo recibió.
ABC-77sp (02/16/17)
75
Beneficios Dentales
Es posible que este cheque sea menor que la cantidad que usted pagó al dentista no participante.
BlueCross Dental
PO Box 1126
Elk Grove Village, IL 60009
En un caso que implique un servicio cubierto en el cual el dentista, el miembro, o el padre del
miembro seleccionen un tratamiento más caro del que por regla general es proporcionado para la
afección dental, el pago bajo este beneficio se basará en el precio del procedimiento menor. En
este caso, el dentista podrá decidir compensar la factura con la diferencia entre el precio del
servicio real dado y la cantidad recibida de parte de BlueCross Dental.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES MIENTRAS ESTÁ FUERA
DEL PAÍS?
Los niños que estén de viaje fuera de los Estados Unidos y necesiten atención dental, deberán ir a
la institución adecuada de tratamiento más cercana. Cuando su hijo reciba servicios fuera del
país, usted deberá pagar por su tratamiento en el momento del servicio y solicitar un recibo
detallado de parte del proveedor tratante. Además del nombre y la dirección del proveedor (y el
país), el recibo deberá describir los servicios realizados por el proveedor e indicar la pieza o
piezas dentales que se atendieron. También deberá indicar si los cargos del proveedor fueron
facturados en dólares de los Estados Unidos u otra moneda.
ESTIMACIONES DE PRETRATAMIENTO
Si no está seguro de los beneficios de su hijo para un tratamiento específico, o si se espera que
los gastos del tratamiento excedan los $300, BlueCross Dental recomienda una estimación de
pretratamiento. Deberá solicitar al dentista tratante que presente el formulario de reclamación
antes de llevar a cabo los servicios.
No se requieres solicitudes del estimado del pretratamiento, pero pueden ser presentadas para
procedimientos más complicados y caros como coronas, puentes, dentadura postiza, o cirugía
periodontal. Antes de que comience el tratamiento, usted recibirá una estimación del costo y
cuánto puede pagar BlueCross Dental. BlueCross Dental actuará con prontitud para devolverle a
usted y al proveedor tratante una estimación del pretratamiento con la verificación no obligatoria
de la disponibilidad actual de su hijo de los beneficios y máximos aplicables. La estimación del
pretratamiento no es obligatoria cuando la disponibilidad de los beneficios de su hijo puede
cambiarse a una fecha posterior a la estimación debido a un cambio de estatus de la elegibilidad
de su hijo o aplicación de la frecuencia de las limitaciones del procedimiento.
¿QUÉ SERVICIOS DENTALES NO ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP?
Los servicios dentales realizados para objetivos cosméticos más que por necesidad por razones
médicas no están cubiertos.
No está cubierto el tratamiento adicional que se necesita debido a que no se ha acatado el
cuidado dental prescrito.
ABC-77sp (02/16/17)
76
Beneficios Dentales
¿QUÉ SERVICIOS DENTALES ESTÁN CUBIERTOS POR CHIP?
Su hijo cumple con los requisitos para someterse a un examen de rutina y profilaxis (limpieza,
raspado y pulido de los dientes) una vez cada seis meses completamente gratuito cuando sea
proporcionado por un dentista participante.
Su hijo también es elegible para muchos otros beneficios dentales. Algunos beneficios dentales
están restringidos a ciertas categorías de edad, puede estar limitado a la frecuencia con que su
hijo puede recibirlos, puede estar restringido a un entorno de institución particular, o puede
requerir Autorización Previa para determinar si el servicio para su hijo es necesario por razones
médicas. Deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros de BlueCross Dental al teléfono
800.543.7101 para que le den información detallada referente a las limitaciones específicas de
los beneficios que pueden aplicarse a servicios no rutinarios.
Algunos de los servicios relacionados con el cuidado dental para los que su hijo puede ser
elegible se indican a continuación. Esta información resalta algunos de los beneficios dentales
disponibles cuando se visita un proveedor participante y no pretende ser una lista completa o
descripción completa de los servicios disponibles. Ciertos servicios requieren Autorización
Previa y únicamente podrán estar disponibles si se determina que son necesarios por razones
médicas y convenientes para la edad de su hijo. Además, pueden aplicarse limitaciones de
frecuencia. Para su referencia, a continuación señalamos las limitaciones de algunos servicios
rutinarios. Comuníquese con Servicios a Miembros al 800.543.7101 para solicitar información
detallada referente a las limitaciones específicas de los beneficios.

Servicios de diagnóstico:
o Exámenes rutinarios (uno [1] cada seis [6] meses, elegible para una profilaxis
adicional durante el embarazo)
o Rayos X (aleta de mordida—hasta cuatro [4] radiografías cada seis [6] meses;
periapical; boca completa)

Servicios Preventivos:
o Limpiezas rutinarias (uno [1] cada seis [6] meses)
o Aplicación tópica de flúor (uno [1] cada seis [6] meses)
o Aplicación tópica de esmalte de flúor (uno [1] cada seis [6] meses)
o Selladores (hasta los 19 años de edad en los primeros y segundos molares
permanentes; un [1] sellador por pieza dental en cualquier periodo de tres [3] años)
o Guarda espacios
o Protección contra oclusión por informe—uno (1) en doce (12) meses para los
pacientes mayores de 13 años
ABC-77sp (02/16/17)
77
Beneficios Dentales

Atención restaurativa:
o Restauraciones con amalgama (plateada)
o Restauraciones compuestas de resina
o Coronas, incrustaciones intracoronarias (inlays), incrustaciones extracoronarias9
(onlays) (uno [1] por diente por un período de cinco [5] años)

Servicios de endodoncia:8
o Terapia pulpar (uno [1] por diente por un período de dos [2] años)
o Conductos radiculares
o Nuevos tratamientos
o Apicectomía

Servicios periodontales:8
o Raspado periodontal y alisado radicular (uno [1] por cuadrante por un período de
dos [2] años)
o Mantenimiento periodontal (cuatro [4] por un periodo de doce [12] meses)
o Gingivectomía o gingivoplastia (uno [1] cada 36 meses, por cuadrante o sitio)
o Descombrado de toda la boca (uno [1] de por vida)
o Cirugía periodontal e injerto de hueso y tejido

Servicios de prostodoncia:8
o Dentaduras postizas (uno [1] por un período de cinco [5] años)
o Dentaduras postizas parciales (uno [1] por un período de cinco [5] años)
o Implantología y servicios relacionados (uno [1] por diente en 60 meses)
o Puentes fijos
8
La Autorización Previa es obligatoria.
ABC-77sp (02/16/17)
78
Beneficios Dentales

Extracciones simples

Cirugía bucal y maxilofacial:
o No está cubierta bajo beneficios dentales. Los servicios están cubiertos bajo el
beneficio médico del miembro.

Servicios de ortodoncia:
o Evaluación para frenos dentales (Limitada a uno por período de 12 meses)
o Tratamiento integral de ortodoncia (Limitado a una vez de por vida)
o Retención del tratamiento ortodóncico (Limitado a una vez de por vida)
o Únicamente está cubierta si a su hijo se le diagnostica una maloclusión que lo
incapacite de manera importante u otra condición severa (como paladar hendido) y se
determine que el tratamiento ortodóntico sea el único método capaz de restaurar la
salud y función de la estructura bucal de su hijo.
o Los miembros deberán tener un conjunto totalmente aflorado de dientes permanentes
para ser elegibles a los servicios integrales de ortodoncia.
o Los servicios deberán ser realizados por un dentista participante de BlueCross Dental.
o Los correctores dentales no están cubiertos para fines cosméticos.

Tratamiento paliativo de emergencia para el dolor dental.

Servicios generales coadyuvantes y sedación:
o Anestesia general cuando se aplica junto con cirugía periodontal con cobertura.
o Óxido nitroso.
o Sedación intravenosa/consciente cuando se aplica junto con cirugía periodontal con
cobertura.
o Sedación no intravenosa/consciente cuando se aplica junto con cirugía periodontal
con cobertura.
ABC-77sp (02/16/17)
79
BENEFICIOS DEL CUIDADO DE LA VISTA/OJOS
Los problemas no tratados de los ojos pueden causar problemas de aprendizaje y de la conducta
que afecten negativamente la vida de un niño. Con la atención adecuada del cuidado de los ojos,
que incluye chequeos regulares, se pueden evitar muchos problemas.
¿A QUIÉN PUEDE VER MI HIJO PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA EL CUIDADO DE LA
VISTA?
Podrá concertar una cita con cualquier oculista, optometrista, u oftalmólogo participante de
BlueCross VisionSM. Podrá encontrar una lista de proveedores BlueCross para el cuidado de la
Vista visitando capbluecross.com y seleccionando “Buscar un doctor u hospital,” o llamando a
Servicios a Miembros al teléfono 800.543.7101.
No necesita tener una remisión del PCP de su hijo a fin de hacer una cita para revisión de los
ojos.
Si tiene dificultades para encontrar un proveedor del cuidado de la vista o conseguir una cita, por
favor llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 y una persona le asistirá.
¿PUEDE MI HIJO RECIBIR SERVICIOS DE UN PROVEEDOR DEL CUIDADO DE LA
VISTA NO PARTICIPANTE?
Sí, sin embargo su plan de visión no proporciona beneficios por los servicios prestados o equipos
proporcionados a su hijo por un proveedor no participante. Usted será responsable del pago de
todos los cargos facturados por el proveedor no participante.
¿CUÁNTO CUESTA LA ATENCIÓN DEL CUIDADO DE LA VISTA?
Los proveedores participantes de BlueCross Vision aceptarán la cuota permitida como pago total
de los servicios cubiertos. El proveedor participante manejará todos los trámites
correspondientes a su hijo y el pago se le hará directamente. Cuando use los servicios de un
proveedor participante, usted no tendrá que hacer ningún desembolso ni será responsable de
ninguna parte de la cuenta. Puede aplicar un copago si se proporciona cualquier servicio de la
visión por el beneficio médico para un diagnóstico de cataratas, queratocono, o afaquia.
En un caso que implique un servicio cubierto en el cual el proveedor de cuidados de la vista, el
miembro, o el padre del miembro seleccionen un tratamiento o equipo más caro del que por regla
general es proporcionado, el pago bajo este beneficio se basará en el precio permitido para el
procedimiento o el equipo de menor cuantía. En este caso, el proveedor de cuidados de la vista
podrá decidir compensar la factura con la diferencia entre el precio del servicio real dado o el
equipo proporcionado y la cantidad recibida de parte de BlueCross Vision.
ABC-77sp (02/16/17)
80
Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos
¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA ESTÁN CUBIERTOS?
BlueCross Vision cubre los servicios de atención visual rutinarios como se indica a continuación.

Examen de los ojos y servicios refractivos:
Un examen de rutina y la refracción cada año calendario. Incluye la dilatación, si está
indicado profesionalmente.

Cobertura total dentro de la red

Servicios postrefractivos:

Las lentes de los anteojos:
Un par de lentes cada año calendario.
Lentes estándar:
Dentro de la red:
o Lentes estándar unifocales—Cobertura total
o Las lentes bifocales—Cobertura total
o Las lentes trifocales—Cobertura total
o Lentes estándar lenticulares para afaquia—Cobertura total
Las lentes incluyen la opción de lentes de vidrio o plástico, lentes de todo poder
(monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), de moda y de sombreado
gradualmente, de gran tamaño y anteojos recetados de vidrio color gris #3, lentes
de policarbonato, y el revestimiento resistente a las raspaduras.
Nota: Los lentes de policarbonato son cubiertos en su totalidad para los
niños, pacientes monoculares y pacientes con recetas> +/- 6,00 dioptrías.
ABC-77sp (02/16/17)
81
Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos
Puede haber copagos para tipos de lentes opcionales y tratamientos:

Recubrimiento de protección ultravioleta
Sin copago

Lentes de policarbonato (si no es niño, monocular,
o con prescripción> +/- 6,00 dioptrías)
$30

Lentes de segmentos combinados
$20

Lentes de visión intermedia
$30

Progresivos estándares
$50

Progresivos de calidad suprema (Varilux®, etc.)
$90

Lentes de cristal fotocromáticos
$20

Los lentes de plástico fotosensibles (Transitions®)
$65

Lentes polarizadas
$75

Revestimiento estándar anti-reflejo (AR)
$35

Revestimiento de calidad suprema AR
$48

Revestimiento ultra AR
$60

Las lentes Hi-Index
$55
Fuera de la red—Sin cobertura.

Armazón (montura):
Un armazón (monturas) cada año calendario.
Dentro de la red—100% de los armazones (monturas) estándares.
Armazón (montura) no estándar: Los gastos en exceso la asignación de $130 se paga por
miembro. Además, se aplica un descuento de 20% a cualquier cantidad mayor de $130.
Fuera de la red—Sin cobertura*.

Lentes de contacto:
Una caja de lentes de contacto cada año calendario—en lugar de anteojos o si los
contactos están considerados como médicamente necesarios.
ABC-77sp (02/16/17)
82
Beneficios del Cuidado de la Vista/Ojos
Dentro de la red:
o Electiva—cubierto en su totalidad en las lentes de contacto estándares.
Incluye la evaluación y ajuste.
o Médicamente necesario—100% de la UCR, se requiere Autorización
Previa. Incluye la evaluación y ajuste. Considerado a ser médicamente
necesario para el tratamiento de: Queratocono, pseudofaquia, miopía
patológica, afaquia, anisometropía, Aniseikonia, Aniridia, trastornos de la
córnea, trastornos postraumáticos, y astigmatismo irregular. O si el
paciente ha tenido una cirugía de cataratas o implante, o cirugía de
trasplante de córnea, o no si la actividad visual es corregible a 20/70 en el
ojo peor por el uso de lentes en un armazón (montura), pero se puede
mejorar a 20/70 en el ojo peor con el uso de lentes de contacto.
Fuera de la red—Sin cobertura.
Los beneficios incluyen la sustitución de los armazones (monturas) y lentes
perdidos, robados o rotos (un original y una sustitución por año calendario,
cuando se considere necesario por razones médicas).

Visión deficiente:
Una amplia evaluación de la vista deficiente cada cinco (5) años, con un cargo
máximo de $300; máximo de asignación de la ayuda de visión deficiente de $600
con un máximo de por vida de $1,200 para artículos tales como lentes de alta
potencia, lupas y telescopios; y la atención de seguimiento de cuatro visitas en un
período de cinco años, con un cargo máximo de $100 por visita. Los proveedores
obtendrán la Autorización Previa necesaria para estos servicios
¿QUÉ BENEFICIOS DE LA VISTA NO ESTÁN CUBIERTOS?
Consulte las exclusiones de CHIP, exclusiones específicas de la vista.
ABC-77sp (02/16/17)
83
EXCLUSIONES DE CHIP
No todos los servicios, suministros, o gastos están cubiertos por CHIP. Excepto lo que se señala
específicamente en el resumen de beneficios de CHIP reconocidos en esta guía o expresamente
identificados en esta guía como un beneficio mejorado de Capital BlueCross, no se cubrirán
beneficios por los siguientes servicios, suministros, y gastos, incluyendo, entre otros:

Medicina alternativa: Incluye, entre otros: la acupuntura, acupresión, aromaterapia,
terapia por aversión, medicina de Ayurveda, terapia bioenergética, terapia de dióxido de
carbono, terapia de confrontación, litoterapia, desprogramación de cultos, terapia con
delfines, terapia por aversión eléctrica para el alcoholismo, terapia ecuestre, terapias
expresivas como arte o psicodrama, visualización guiada, medicina herbaria, homeopatía,
terapia de masajes, narcoterapia, naturoterapia, terapia ortomolecular, terapia primal,
terapia de relajación, meditación transcendental, y yoga.

Fertilización asistida.

Servicios de salud conductual por las siguientes razones:
o Cualquier servicio relacionado con desórdenes que no estén definidos como
trastornos mentales tratables según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM).
o Servicios que no se espera que produzcan una mejoría demostrable de la condición
y/o nivel de funciones del miembro, y terapia de mantenimiento crónico, excepto en
caso de enfermedad/desórdenes mentales graves.
o Tratamientos en hospitalización o consulta externa relacionados con retraso mental.
o Mantenimiento de metadona para el tratamiento de la farmacodependencia.

Artículos para la comodidad y conveniencia.

Aparatos correctivos: Pensados principalmente para objetivos atléticos o aquellos
relacionados con un plan de tratamiento de medicina deportiva.

Cirugía estética u otros procedimientos: La cirugía estética u otros procedimientos
para reparar o reformar una estructura del cuerpo para mejorar el aspecto de la persona o
por motivos psicológicos o emocionales, y para lo cual no se espera ninguna mejoría de
las funciones fisiológicas, excepto cirugía o servicios que requeridos conforme a la ley o
como se especifica en la sección anterior de beneficios cubiertos.
ABC-77sp (02/16/17)
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Exclusiones de CHIP

Ordenados por un tribunal: Los servicios ordenados por un tribunal cuando no son
necesarios por razones médicas para una afección médica o conductual del miembro
según lo determine el médico del miembro.

Cuidado asistencial.

Exclusiones dentales específicas:
o Reclamaciones que impliquen servicios cubiertos en los cuales el dentista y el
miembro seleccionan un curso de tratamiento más caro que por regla general es
proporcionado por la profesión dental y es consistente con estándares profesionales
firmes de la práctica dental para la condición dental afectada
o Dispositivos, aparatos y servicios duplicados y temporales
o Restauraciones con hoja de metal de oro y restauraciones o prótesis dentales en las
que se empleen metales nobles o nobles altos a menos que se determine que el uso de
tales materiales es necesario por razones médicas
o Carillas labiales
o Laminados hechos para objetivos cosméticos
o Anestesia local cuando el dentista la factura por separado
o La cirugía bucal que está cubierta bajo la parte médica de los beneficios
o Los servicios prestados o suministros o dispositivos entregados antes de la fecha
efectiva de elegibilidad del miembro
o Tratamiento o suministros con respecto a malformaciones congénitas
o Tratamiento o dispositivos que aumentan la dimensión vertical de una oclusión,
restauran una oclusión a normal, sustituyen la estructura de la pieza dental perdida
por desgaste o erosión, o algo distinto
o Ferulación periodontal, equilibrio y registros gnatológicos
o Terapia miofuncional
o Trastorno de la articulación temporomandibular
o Reemplazo de aparatos prostéticos u ortodónticos perdidos, robados o dañados
o Fármacos de prescripción, premedicación, y analgesias cuando se facturan por
separado del procedimiento
ABC-77sp (02/16/17)
85
Exclusiones de CHIP
o Tratamiento o suministros primordialmente para objetivos cosméticos, incluyendo
carillas dentales
o Procedimientos optativos
o Cirugía bucal (incluyendo extracciones quirúrgicas), atención pre y postoperatoria, y
anestesia general cuando se usan junto con procedimientos quirúrgicos bucales. Por
favor consulte su cobertura médica para obtener información sobre este beneficio
o Cargos por hospitalización o cualquier otra institución de tratamiento quirúrgico
o Para consultas telefónicas y electrónicas, incluyendo la telesalud, entre un proveedor
y un miembro, salvo que se disponga lo contrario en este manual

Fármacos:
o Fármacos experimentales
o Fármacos para perder peso
o Agentes para la infertilidad
o Fármacos usados para objetivos cosméticos
o Fármacos etiquetados para usarse en investigaciones
o Fármacos usados para el crecimiento del pelo
o Fármacos para la impotencia
o Fármacos que Capital BlueCross haya determinado que legalmente no requieren
receta
o Los fármacos de marca no preferidos (fuera del formulario) a menos que se reciba la
autorización para la cobertura antes de surtir el fármaco con receta
o Cantidades que excedan los límites/niveles establecidos por Capital BlueCross
o Medicamentos recetados utilizados principalmente para mejorar la apariencia física o
el desempeño atlético
ABC-77sp (02/16/17)
86
Exclusiones de CHIP

Equipo médico duradero: Equipos/suministros médicos que sean:
o De naturaleza consumible
o Vendajes, a menos que el nivel de atención requiera la atención de enfermería
especializada en el hogar
o Usados principalmente para objetivos no médicos; p. ej., aire acondicionado,
humedecedores, o filtros de aire eléctricos
o Artículos básicos de conveniencia o comodidad o artículos que sean principalmente
para la comodidad de una persona que atiende a un miembro

Exámenes: Examen o evaluación física o cualquier evaluación de salud mental o
farmacodependencia dados principalmente a petición de, para la protección o comodidad
de, o cumplir con el requisito de un tercero, incluyendo, entre otros, abogados,
empleadores, aseguradores, escuelas, campos, y oficinas de permisos de conducir.

Formularios: Gastos para llenar algún reporte especializado, formulario, formulario de
seguros, o copia de expedientes médicos.

Cuidado personal a domicilio: Atención en el hogar por afecciones crónicas. No se
proporciona cobertura para servicios alimenticios, servicios domésticos, terapia de
mantenimiento, cuidado asistencial, y comida o comidas entregadas a domicilio.

Vacunas y fármacos: Vacunas y fármacos usados para la prevención de enfermedades
cuando se requieran únicamente para empleos o viajes fuera de los Estados Unidos.

Atención a largo plazo

Servicios o suministros médicamente innecesarios

Retraso mental: Servicios para tratamiento de retraso mental a menos que aquí se
estipule lo contrario.

Servicio militar: Atención médica por discapacidades relacionadas con el servicio
militar y afecciones para las cuales el miembro tiene derecho legalmente a recibir
servicios bajo otra cobertura.
ABC-77sp (02/16/17)
87
Exclusiones de CHIP

Indemnizaciones por accidentes automovilísticos/laborales: El costo de hospital,
beneficios médicos, u otros servicios de salud que deriven de daños corporales por
accidente automovilístico, en la medida en que tales beneficios sean pagaderos bajo
cualquier disposición de pago de gastos médicos (por cualquier terminología usada—
incluso beneficios tales como los dictaminados por la ley) de cualquier póliza de seguro
de automóvil a menos que la ley vigente prohíba lo contrario. Servicio para el cual se
requiera la cobertura conforme a la ley federal, estatal, o local para ser comprado o
prestado a través de otros arreglos, incluyendo, entre otros, cobertura requerida por
indemnización laboral, seguro de coche sin culpabilidad, o legislación similar.

Servicios no cubiertos:
o Cualquier servicio, suministro, o tratamiento no señalado específicamente como
beneficio, servicio, suministro, o tratamiento cubierto por CHIP, a menos que sea un
servicio médico básico. Cualquier servicio cubierto relacionado con o exigido por un
ítem excluido o servicio no cubierto, a menos que tales servicios sean considerados
servicios básicos de salud.
o Cargos por copagos que sean responsabilidad del miembro.
o Cargos por conversaciones telefónicas o no acudir a una cita programada.
o Servicios o suministros que no sean proporcionados o arreglados por un proveedor
CHIP participante y autorizados para el pago de acuerdo con las políticas de
administración y procedimientos médicos de CHIP.
o Servicios proporcionados por un proveedor no autorizado o proveedor no reconocido
por CHIP.
o Incurrir en servicios después de la fecha de terminación de la cobertura del miembro
excepto como lo requiera CHIP.
o Servicios prestados antes de la fecha de vigencia de la cobertura del miembro.
o Servicios prestados por un proveedor que es miembro de la familia inmediata o
núcleo familiar del miembro.
o Servicios por los que el miembro no tendría ninguna obligación legal de pagar.
o Servicios realizados por un proveedor profesional inscrito en un programa educativo
o de capacitación cuando tales servicios estén relacionados con el programa educativo
o de capacitación.
o Los servicios proporcionados en los sitios no aprobados, el entorno escolar, o como
parte de la educación de un miembro, a menos que se mencione en este manual.
ABC-77sp (02/16/17)
88
Exclusiones de CHIP
o Servicios relacionados con el propósito de obtener o mantener una licencia, empleo,
seguro, o para objetivos relacionados con procedimientos judiciales o administrativos
como casos de juicios matrimoniales, manutención de menores, o custodia.
o Servicios que requieren la Autorización Previa de CHIP para los cuales el miembro o
el proveedor tratante no obtuvieron la Autorización Previa.
o Servicios que prestados por dos proveedores profesionales diferentes que
proporcionaron los mismos servicios en la misma fecha para el mismo miembro.
o Servicios que sean primordialmente educativos por naturaleza, rehabilitación
profesional, y terapia recreativa y educativa, excepto como lo disponga la ley y
cuando se determine que son necesarios por razones médicas.
o Tratamiento de disfunción sexual no relacionada directamente con enfermedad
orgánica o lesión.

Artículos no médicos

Suplementos alimenticios:
o Cualquier fórmula, cuando se usa para comodidad del miembro o núcleo familiar del
miembro.
o Alimentos licuados, comida para niños, aglutinantes, o comida regular de anaquel
cuando se usa con un sistema entérico.
o Leche o fórmula infantil basada en soya con proteínas íntegras.
o Productos alimenticios normales usados en la administración alimenticia de trastornos
metabólicos genéticos hereditarios raros.
o Suplementos alimenticios o cualquier otra sustancia utilizada con el único objetivo de
perder o aumentar de peso, o para suplementación, limitación, o mantenimiento
calórico.
o Proteínas aisladas/proteína integral semisintética oral, proteína integral
natural/proteínas aisladas, y proteínas integrales/proteínas aisladas.
o Productos alimenticios regulares o productos de anaquel, incluyendo suplementos
alimenticios orales que estén disponibles sin receta médica.
o Suplementos alimenticios, alimentos sin lactosa, vitaminas y/o minerales usados para
sustituir alimentos intolerables, o ciertas fórmulas infantiles para complementar una
dieta deficiente o proporcionar nutrición alternativa.
ABC-77sp (02/16/17)
89
Exclusiones de CHIP
o Productos entéricos y suministros relacionados que sean administrados oralmente.

Cirugía bucal: Servicios relativos al tratamiento del síndrome de la disfunción de
articulación temporomandibular o trastornos de la articulación temporomandibular, a
excepción de cirugía por enfermedad de la articulación temporomandibular como se
indica en la sección de beneficios cubiertos.

Servicios de podiatría: Que no sean los necesarios para el tratamiento de la diabetes o
necesarios por razones médicas debido a enfermedad vascular periférica severa.

Servicios de interrupción de embarazo: Excepto los permitidos por las leyes del estado
de Pennsylvania.

Enfermería privada de paciente externo.

Institución pública/gobierno: Atención médica por afecciones que la ley federal, estatal,
o local requiere que sean tratadas en una institución pública o servicios prestados por
cualquier nivel del gobierno, a menos que se requiera la cobertura legalmente.

Terapia de rehabilitación para trastornos psiconeuróticos o de personalidad.

Servicios prestados sin la Autorización Previa requerida.

Maternidad subrogada o de alquiler: Todos los servicios y suministros asociados con
la maternidad subrogada, incluyendo, entre otros, todos los servicios y suministros
relativos a la concepción y atención prenatal a través de la atención postnatal de una
miembro que actúe como madre subrogada.

Trasplantes/donación de órganos:
o Trasplantes experimentales o de investigación.
o Servicios requeridos por un miembro en relación a la donación de órganos cuando el
miembro sirve como donante del órgano a menos que el destinatario esté cubierto por
CHIP.
o Servicios requeridos por un donante cuando los beneficios estén disponibles para el
donante de parte de cualquier otra fuente. Esto incluye, entre otros, otra cobertura de
seguros o cualquier programa del gobierno. Los beneficios no disponibles en otra
fuente y proporcionados al donante serán cobrados a la cobertura del miembro.
o No se hará ningún pago por órganos humanos que sean vendidos en lugar de donados.
ABC-77sp (02/16/17)
90
Exclusiones de CHIP

Transporte para objetivos rutinarios o no emergentes.

Exclusiones específicas para la vista:
o Cobertura para tratamiento médico o quirúrgico, fármacos o medicamentos, lentes
sin prescripción, exámenes, procedimientos de capacitación, o materiales no
señalados como beneficios de CHIP.
o Procedimientos que sean especiales o inusuales, como, entre otros: ortópticos,
capacitación de la vista, tonografía, y cirugía refractiva.
o El reemplazo de lentes por la pérdida, robo, rotas o dañadas, lentes de contacto o
armazones (monturas) que excedan la limitación de frecuencia del beneficio.
o Servicios o materiales proporcionados por administración federal, estatal o municipal
o indemnización laboral.
o Gafas de sol sin receta, anteojos de seguridad industrial (3 mm), y armazones de
seguridad con protectores laterales.
o Cirugía para corregir miopía, hipermetropía, astigmatismo, y queratotomía radial.
o Partes o reparación de armazones.
o Lentes que no requieren prescripción, a excepción de auxiliares para la visión
deficiente de lo contrario provisto en el presente contrato.

Reducción de peso: Cirugía bariátrica, medicamento antiobesidad, incluyendo, entre
otros, supresores del apetito e inhibidores de lipasa.
ABC-77sp (02/16/17)
91
ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES
Los programas de administración de enfermedades son programas que proporcionan información
y comunicaciones específicas a los miembros con ciertos trastornos de salud. Se utilizan para
proveer apoyo y educación especializados a fin de ayudar a los miembros a quienes se les ha
diagnosticado ciertas afecciones que requieren esfuerzos personales específicos. La
administración de enfermedades ayuda a mejorar la calidad de vida del miembro impidiendo o
minimizando los efectos de una enfermedad o afección, y también ayuda a reducir los gastos de
atención médica. Los programas de administración de enfermedades son gratuitos para los
miembros de CHIP que sean elegibles.
¿QUÉ PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDAD ESTÁN DISPONIBLES?
Los miembros de CHIP son elegibles para participar en cualquiera de los siguientes programas
de Administración de Enfermedades:

Asma

Diabetes

Obesidad

Dejar de usar productos derivados del tabaco
Llame a Servicios a Miembros al 800.543.7101 o consulte en línea el sitio web
capbluecross.com/CHIP para averiguar más sobre los Programas de Administración de
Enfermedades que hay disponibles para su hijo.
¿CÓMO PUEDO INSCRIBIR A MI HIJO EN UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE
ENFERMEDADES?
Capital BlueCross puede inscribir automáticamente a su hijo en un programa de Administración
de Enfermedades si su hijo tiene ciertos diagnósticos. El PCP de su hijo también puede inscribir
a su hijo en uno de los programas de Administración de Enfermedades de Capital BlueCross.
Si su hijo no esta inscrito actualmente en un programa y piensa que él o ella se beneficiarían con
los servicios de administración de enfermedades, usted podrá ponerse en contacto con Servicios
a Miembros a través del teléfono 800.543.7101.
ABC-77sp (02/16/17)
92
ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN
La administración de utilización es un proceso que Capital BlueCross usa para manejar el uso de
servicios médicos a fin de asegurar que su hijo reciba la atención necesaria, conveniente y de alta
calidad de una manera rentable.
Podrá obtener más información sobre el proceso de la utilización y las decisiones de la
autorización llamando a Servicios a Miembros al 800.543.7101. Se le remitirá con un miembro
del personal de administración de utilización que podrá decirle por qué se tomó cierta decisión y
le informará sobre los criterios que se usaron para tomar dicha decisión.
ABC-77sp (02/16/17)
93
EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y
TECNOLOGÍA
El acceso del miembro a una atención segura y eficaz es importante para nosotros.
Rutinariamente evaluamos nuevos servicios de atención médica, procedimientos, dispositivos, y
tratamientos con fármacos para determinar si deben ser incluidos como beneficio de CHIP para
nuestros miembros. A fin de ser considerado para la cobertura, el nuevo tratamiento o tecnología
deberá:

Tener la aprobación final de los cuerpos reguladores del gobierno que correspondan
como es la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA).

Ser apoyado por pruebas científicas publicadas en cuanto a que el tratamiento o la
tecnología tienen valor terapéutico.

Tener efectos útiles en los resultados de la salud o riesgos de salud.

Proporcionar un beneficio que sea igual o mejor que cualquier alternativa actual.
Nos comprometemos a evaluar todos los nuevos tratamientos y tecnologías que sean solicitadas
por el doctor de su hijo para la atención del mismo. Los directores médicos de Capital
BlueCross, que consideran la nueva información médica y científica, así como cualquier
requisito del gobierno aplicable, revisan estas solicitudes. Cualquier tratamiento necesario por
razones médicas que no sea considerado experimental será revisado a petición. Tanto usted como
el doctor de su hijo serán notificados por Capital BlueCross acerca de la decisión.
ABC-77sp (02/16/17)
94
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Capital BlueCross tiene un programa para monitorear y mejorar la atención que su hijo recibe
como miembro de CHIP. Éste incluye la atención que su hijo recibe de los proveedores
participantes, así como servicios y otros programas puestos a la disposición de usted y de su
hijo.
Capital BlueCross trabaja con los proveedores participantes para que se acaten las pautas,
normas, y reglamentos de las agencias reguladoras y cuerpos de acreditación, incluyendo los
Departamentos de Salud, de Seguros, y Bienestar Público de Pennsylvania; los centros federales
de Medicare y servicios de Medicaid; y el Comité Nacional para la Garantía de la Calidad.
Algunas de las áreas que monitoreamos como parte de nuestro programa de Mejoramiento de la
Calidad incluyen:

Comprobación de credenciales y redecredencialización de doctores y otros proveedores.

Atención médica preventiva y oportunidades para mejorar la salud del miembro.

Acceso y satisfacción por la atención.

Administración de utilización.
Si desea más información sobre el programa de Mejoramiento de la Calidad de Capital
BlueCross, comuníquese por favor con Servicios a Miembros al 800.543.7101. Capital
BlueCross le dará una descripción y actualización del programa sobre la forma en que Capital
BlueCross cumple con cualquier objetivo establecido.
También podrá visitar chipcoverspakids.com para ver reportes anuales de desempeño de CHIP.
ABC-77sp (02/16/17)
95
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
¿QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TIENE MI HIJO?
Su hijo tiene el derecho de tener toda su información personal y expedientes salvaguardados y
mantenidos de forma privada y confidencial. Esto incluye tanto a los actuales como a los
antiguos miembros de Capital BlueCross.
CHIP y Capital BlueCross siguen todos los reglamentos que contiene la Ley de Transferibilidad
y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Esta ley protege la privacidad de los
expedientes médicos de una persona y su información de salud. CHIP y Capital BlueCross
también siguen todos los demás reglamentos estatales y federales en cuanto a la privacidad de los
expedientes médicos e información de la salud.
¿QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD
Y CONFIDENCIALIDAD DE CAPITAL BLUECROSS?
La información de salud protegida incluye información de su hijo como:

Nombre

Dirección

Número del seguro social

Fecha de nacimiento

Servicios de atención médica recibidos

Primas pagadas

Expediente médico
¿BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS PUEDE LEGALMENTE CAPITAL BLUECROSS
DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA DE MI HIJO?
Capital BlueCross podrá divulgar la información de salud protegida de su hijo en la siguientes
circunstancias:

Si la requiere la ley u orden judicial

Cuando usted da su autorización por escrito para divulgar la información
ABC-77sp (02/16/17)
96
Privacidad y Confidencialidad

En relación con cualquiera de las siguientes acciones de Capital BlueCross:
o Verificar la cobertura de un miembro
o Hacer los arreglos para tratamiento y servicios de atención médica para su hijo
o Proporcionar el pago del tratamiento y los servicios de atención médica que su hijo
recibió
o Coordinar los beneficios, atención, y pagos de reclamos entre dos aseguradoras
o Compartir información según lo dispuesto por la ley en relación a la queja o querella
de un miembro
o Reunir datos demográficos y demás información estadística para usarse en los
programas de mejoramiento de la calidad y administración de utilización de
Capital BlueCross
o Para auditorías internas y externas
o Realizar operaciones comerciales rutinarias necesarias a fin de proveer a su hijo de
una cobertura de atención médica de calidad
¿QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI HIJO HAN
SIDO VIOLADOS?
Si piensa que los derechos de privacidad de su hijo han sido violados, podrá presentar una queja
por escrito directamente al encargado de privacidad de Capital BlueCross en:
Privacy Office
Capital BlueCross
PO Box 772132
Harrisburg, PA 17177-2132
o llamando a nuestra Oficina de Privacidad al 800.962.2242.
Si lo prefiere, podrá presentar una queja formal por escrito al Secretario del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. en la dirección que aparece abajo. Su queja deberá ser
por escrito y deberá incluir su nombre y el nombre de su hijo. Quejas anónimas no serán
aceptadas.
Office of Civil Rights
Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services
150 South Independence Mall West Suite 372
Philadelphia, PA 19106-3499
ABC-77sp (02/16/17)
97
Privacidad y Confidencialidad
¿CÓMO PUEDO SABER MÁS SOBRE HIPAA Y LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD DE MI
HIJO?
Si desea saber más sobre HIPAA y los derechos de privacidad de su hijo, podrá ponerse en
contacto con nuestra Oficina de Privacidad al teléfono 800.962.2242.
También podrá averiguar más consultando cualquiera de los siguientes sitios web:

capbluecross.com/HIPAA/

chipcoverspakids.com/chip-resources/resources-for-consumers/

hhs.gov/ocr
ABC-77sp (02/16/17)
98
FRAUDE Y ABUSO
Capital BlueCross tiene un número de línea directa que puede ser usado para reportar a un
proveedor médico, institución, o negocio por sospecha de fraude o abuso. El número de línea
directa es 888.612.1277. Algunos ejemplos comunes de fraude y abuso son:

Facturarle o cobrarle servicios que no le fueron proporcionados a su hijo.

Ofrecerle regalos o dinero por recibir tratamiento o servicios.

Ofrecerle servicios, equipo, o suministros gratuitos a cambio de su número de tarjeta de
identificación.

Prestarle servicios que su hijo realmente no necesita.

Abuso físico, mental, o sexual por personal médico.
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99
QUEJAS Y QUERELLAS
Sus comentarios son importantes para nosotros. Continuamente trabajamos para mejorar la
calidad de la atención y el servicio que su hijo recibe. Si en algún momento no está usted
satisfecho con las respuestas de Keystone Health Plan Central o los servicios que su hijo recibió,
podrá pedir presentar una queja o querella. La cobertura CHIP de su hijo no será cancelada
debido a que usted haya presentado una queja o querella.
INFORMACIÓN GENERAL
Keystone Health Plan Central mantiene un proceso de apelación de quejas y un proceso de
apelación de querellas para los miembros que estén descontentos y deseen apelar las negativas de
cobertura u otras cuestiones relacionadas con el plan de salud. Las quejas y las querellas abordan
diferentes asuntos y tienen procesos de apelación diferentes como se explica íntegramente a
continuación. Una queja es una disputa u objeción de parte de un miembro referente a un
proveedor participante o cobertura de beneficios (la cual incluye servicios no cubiertos,
servicios fuera del límite contractual, y la mayoría de las exclusiones del contrato), las
operaciones, o las políticas de administración del plan que no hayan sido resueltas y se hayan
presentado a Keystone Health Plan Central o al Departamento de Salud de Pennsylvania o al
Departamento de Seguros de Pennsylvania. Una querella es la petición de parte de un miembro o
proveedor que actúa en nombre del miembro para apelar una resolución adversa para recibir
beneficios basada en la ausencia de necesidad por motivos médicos, incluyendo negativas que
pertenecen a situaciones de atención médica o nivel de cuidados y exclusiones de contrato por
servicios cosméticos o experimentales y/o de investigación. A una queja también se le puede
llamar apelación de una determinación adversa de beneficios.
CLASIFICACIÓN DE APELACIONES COMO QUEJAS O QUERELLAS
Tanto el proceso de queja como el de querella tienen una revisión interna y la oportunidad de
presentar una apelación externa ante un organismo estatal en caso de quejas o a una
Organización de Revisión Independiente para las querellas. Existe también una revisión de
querella “expedita” o más rápida para situaciones en que se tiene que tomar una decisión
rápidamente debido al padecimiento médico de su hijo.
Si, en cualquier momento durante el proceso de queja o querella, usted cree que Keystone Health
Plan Central ha clasificado de forma incorrecta una queja o querella, podrá ponerse en contacto
con el Departamento de Salud de Pennsylvania o con el Departamento de Seguros de
Pennsylvania para solicitar su opinión en cuanto a si su asunto es una queja o querella.
ABC-77sp (02/16/17)
100
Quejas y Querellas
La información de contacto para estos departamentos es la siguiente:
Bureau of Managed Care
Pennsylvania Department of Health
Health and Welfare Building
625 Forster Street Room 912
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: 717.787.5193 or 888.466.2787
AT&T Relay Service: 800.654.5984 (TT)
Fax: 717.705.0947
Bureau of Consumer Services
Pennsylvania Insurance Department
1209 Strawberry Square
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: 717.787.2317 or 877.881.6388
Fax: 717.787.8585
Las peticiones también son clasificadas como quejas o querellas preservicio o postservicio. Una
apelación (queja o querella) preservicio es cuando un miembro recibe una negativa o resolución
adversa para beneficios antes de que se hayan recibido los servicios. Una apelación (queja o
agravio) postservicio es la apelación de una negativa o una resolución adversa para beneficios de
atención o servicios médicos que el miembro ya ha recibido. Keystone Health Plan Central tiene
más tiempo disponible para tomar su decisión sobre la apelación de quejas o querellas
postservicio como se menciona más íntegramente a continuación.
SE AUTORIZA A ALGUIEN PARA REPRESENTAR AL MIEMBRO
En cualquier momento durante el proceso de queja o de querella, usted tiene el derecho de
elegir a alguien que le ayude a actuar en su nombre. A esta persona se le denomina
“representante del miembro.” Si usted, como miembro, quiere designar a alguien para que sea su
representante, deberá notificar a Keystone Health Plan Central por escrito o podrá solicitar un
formulario llamando al número de Servicios a Miembros que aparece al dorso de la tarjeta de
identificación de su hijo. Le enviarán un formulario para llenarlo y devolvérnoslo de modo que
podamos formalizar su petición. Usted puede solicitar que la persona deje de ser su representante
o cambiar a su representante a través de una queja o querella en cualquier momento, notificando
por escrito a Keystone Health Plan Central.
Si su problema se refiere a una querella, el proveedor de atención médica de su hijo podrá, con
su consentimiento por escrito, presentar la querella por usted.
En cualquier momento durante el proceso de queja o querella, usted tendrá el derecho
de solicitar que se designe a un empleado de Keystone Health Plan Central para que lo
ayude a usted o a su representante a preparar la queja o querella. Esto no le costará nada.
ABC-77sp (02/16/17)
101
Quejas y Querellas
El empleado que será designado no deberá haber estado implicado en ninguna decisión
relacionada con el tema de su queja o querella, y se comprometerá a actuar en su nombre de
manera imparcial.
Cuando presente su queja o querella, tendrá el derecho de enviar a Keystone Health Plan Central
cualquier comentario por escrito, expedientes, documentos, o demás información que tenga
referente a su queja o querella. Keystone Health Plan Central se compromete totalmente y de
manera imparcial a considerar cualquier material que reciba de usted.
Puede ponerse en contacto con Servicios a Miembros de Keystone Health Plan Central a través
de uno de los siguientes números de teléfonos gratuitos para solicitar más información en cuanto
a la presentación y estatus de una queja o querella:

800.543.7101.

TTY: 711.
¿QUÉ ES UNA QUEJA?
Una queja es cuando usted no está contento con la atención o servicios proporcionados a su hijo
por un proveedor participante; asuntos concernientes a los beneficios, incluyendo exclusiones,
limitaciones, y beneficios no cubiertos; o con las operaciones y políticas de administración de
Keystone Health Plan Central. Una queja no incluye decisiones basadas en la necesidad por
razones médicas o conveniencia de un servicio de atención médica para su hijo. En Servicios a
Miembros podrán ayudarle a decidir si su problema es una queja o una querella si no está usted
seguro.
Hay dos niveles de apelación interna para una queja y una apelación externa ante el
Departamento de Salud de Pennsylvania o al Departamento de Seguros de Pennsylvania.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE PRIMER
NIVEL?

Usted o su representante de miembro podrán presentar una queja de primer nivel
llamando a Servicios a Miembros a los teléfonos:
o 800.543.7101.
o TTY: 711.
o enviando una carta a:
Keystone Health Plan Central
First-Level Complaint
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518
ABC-77sp (02/16/17)
102
Quejas y Querellas

Usted o su representante del miembro debe presentar su queja dentro de los 180 días del
evento de partir de la fecha de recibir la notificación de la decisión de Keystone Health
Plan Central.

Keystone Health Plan Central le enviará a usted o a su representante de miembro un
aviso por escrito donde confirmará el recibo de su queja.

Un comité de revisión inicial de queja inicial de primer nivel revisará e investigará su
queja. Nadie que haya estado involucrado en el asunto participará en la toma de la decisión.

Usted y su representante de miembro tienen derecho a tener acceso a toda la información
relacionada con el asunto motivo de la queja, incluyendo cualquier política, regla, norma,
criterios, o protocolos internos en los cuales se basó Keystone Health Plan Central para
tomar la decisión interpelada.

Usted y su representante de miembro tendrán el derecho de proporcionar documentos,
registros, datos por escrito u otro material para sustentar su queja.

Keystone Health Plan Central completará su revisión e investigación de la queja de
primer nivel y tomará su decisión 15 días después del recibo de una queja preservicio y
30 días después de una queja postservicio.

Keystone Health Plan Central le notificará a usted o su representante del miembro por
escrito de la decisión del comité de revisión inicial dentro de los plazos señalados
anteriormente. La carta incluirá la decisión que se hizo y por qué y cómo solicitar una
revisión de quejas de segundo nivel si no está satisfecho con la decisión tomada.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA DE SEGUNDO NIVEL?

Para presentar una queja de segundo nivel, su queja deberá haber pasado antes por el
proceso de queja de primer nivel.

Usted o su representante de miembro podrán presentar una queja de segundo nivel
llamando a Servicios a Miembros a los teléfonos:
o 800.543.7101.
o TTY: 711.
o enviando una carta a:
Keystone Health Plan Central
Second-Level Complaint Review
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518
ABC-77sp (02/16/17)
103
Quejas y Querellas

Usted o su representante de miembro deberán presentar su queja de segundo nivel dentro
de 60 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la decisión de la queja de primer
nivel de parte de Keystone Health Plan Central.

Usted y su representante del miembro tiene el derecho de presentarse ante el comité de
revisión de quejas de segundo nivel. El comité de revisión de quejas de segundo nivel se
compone de al menos tres personas que no han tenido participación previa con el caso del
miembro y que no son subordinados de la persona que tomó la decisión inicial. Al menos
un tercio del comité de revisión de quejas de segundo nivel no será un empleado de
Keystone Health Plan Central. La fecha y hora de la revisión de quejas de segundo nivel
serán proporcionados a usted y a su representante por escrito por lo menos 15 días antes
de la fecha programada. Se hará todo lo posible por ser razonablemente flexibles en
términos de tiempo y distancia de viajes a fin de permitirle asistir. Si no puede acudir en
persona, tendrá el derecho de solicitar que le permitan participar por teleconferencia,
teléfono, u otros medios convenientes.

Keystone Health Plan Central completará la revisión del segundo nivel y tomará una
decisión 15 días después de recibir la petición de revisión de segundo nivel por una queja
preservicio y dentro de 30 días por una queja postservicio.

Keystone Health Plan Central le notificará a usted o su representante del miembro por
escrito de la decisión del comité de revisión de segundo nivel dentro de los plazos
señalados anteriormente. La carta le notificará la decisión que se tomó y por qué, y le
dará a conocer la forma de presentar una apelación ante el Departamento de Salud o el
Departamento de Seguros si no está usted satisfecho con la decisión tomada.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE QUEJA
ANTE EL DEPARTAMENTO DE SALUD O EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS?

Para presentar una apelación de queja ante el Departamento de Salud o el Departamento
de Seguros, su queja deberá haber pasado por los procesos de resolución de quejas del
primero como del segundo nivel de Keystone Health Plan Central.

Usted o su representante podrán presentar una apelación de queja enviando una carta a
una de las direcciones que aparecen abajo. Si lo desea, podrá solicitar presentar la
apelación en un formato alternativo. El personal estará a su disposición para transcribir
una apelación verbal.
Bureau of Managed Care
O,
Pennsylvania Department of Health
Health and Welfare Building
625 Forster Street Room 912
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: 717.787.5193 o, bien,
888.466.2787
Serv. de retransmisión AT&T: 800.654.5984 (TT)
Fax: 717.705.0947
ABC-77sp (02/16/17)
104
Bureau of Consumer Services
Pennsylvania Insurance Department
1209 Strawberry Square
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: 717.787.2317 o, bien,
877.881.6388
Fax: 717.787.8585
Quejas y Querellas

Su apelación deberá incluir la siguiente información:
o Su nombre, dirección, y número de teléfono
o El nombre de su hijo y su número de ID de miembro en Keystone Health Plan
Central
o Una breve descripción del asunto que se está apelando
o Una copia de la carta de negativa del segundo nivel

Usted o su representante de miembro deberán presentar su apelación de queja dentro de
15 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la decisión de la queja de segundo nivel
de parte de Keystone Health Plan Central.

Keystone Health Plan Central remitirá su queja y todo el material considerado como
parte de las dos primeras revisiones en un lapso de 30 días a partir de que el
Departamento haya solicitado que así se hiciera. Tanto Keystone Health Plan Central
como usted o su representante de miembro pueden proporcionarle al Departamento
información adicional para su revisión y consideración. A usted o a su representante de
miembro se les proporcionarán copias de cualquier información adicional que Keystone
Health Plan Central envíe al Departamento. Si usted o su representante de miembro
envían información adicional al Departamento, también tendrán que proporcionarle
copias a Keystone Health Plan Central.
PROCESO EXPEDITO DE REVISIÓN PARA QUEJAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN
URGENTE
Un miembro tiene derecho a un proceso expedito de apelación si la vida, la salud, o la capacidad
de funcionar del miembro fueran puestas en peligro debido a la tardanza ocasionada por seguir el
periodo de espera del preservicio estándar correspondiente al proceso estándar de resolución de
quejas, o bien, si en opinión de un médico con conocimiento del estado de salud del miembro, el
miembro fuera sometido a dolor severo que no pudiera ser manejado suficientemente sin el
cuidado o el tratamiento para el cual se busca la cobertura. Además, un miembro tiene derecho a
una revisión acelerada si la queja se refiere a una admisión. En cualquier momento del proceso
de apelación pueden hacerse peticiones de revisión expedita.
Hay un nivel de apelación interna en una apelación expedita de queja. Keystone Health Plan
Central seguirá el proceso de queja de segundo nivel y emitirá su decisión en caso de una queja
expedita cuarenta y ocho (48) horas después de que califique la petición.
ABC-77sp (02/16/17)
105
Quejas y Querellas
¿QUÉ ES UNA QUERELLA?
Una querella es diferente de una queja. Se puede presentar una querella si usted discrepa con una
decisión de determinación adversa de beneficios concernientes a la necesidad médica de un
servicio de atención médica. A una queja también se le puede llamar apelación de una
determinación adversa de beneficios. Hay un nivel de revisión de querella interna y la
oportunidad de una revisión externa ante una Organización de Revisión Independiente si todavía
no está usted satisfecho.
Usted, su representante de miembro, o un proveedor de atención médica implicado en la atención
de su hijo podrán presentar la querella.
Las querellas siempre son revisadas por un médico autorizado o psicólogo autorizado que ejerza
en la misma especialidad o especialidad similar al área de medicina a la cual pertenece su
querella. Usted recibirá una copia de cualquier informe entregado por el médico o psicólogo.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA QUERELLA?

Usted podrá presentar una querella enviando una carta a:
Keystone Health Plan Central
CHIP Grievance Appeals
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518

Una queja debe ser presentada por escrito a menos que no esté en condiciones de hacerlo
a causa de una discapacidad o barrera de idioma o en el caso de una solicitud de
reclamación acelerada como veremos a continuación. Si es así, podrá solicitar que un
miembro del personal grabe su querella verbal llamando a Servicios a Miembros al
teléfono:
o 800.543.7101.
o TTY: 711.

Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo
deberán presentar su querella en 180 días a partir de la fecha de recibo del aviso de la
decisión de Keystone Health Plan Central.

Keystone Health Plan Central les enviará un aviso por escrito a usted, a su representante
de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo confirmando el recibo de su
querella.

Un comité de revisión de querellas de primer nivel revisará e investigará su querella.
Nadie que haya participado en la toma de la decisión referente al asunto estará implicado.
ABC-77sp (02/16/17)
106
Quejas y Querellas

Usted, su representante de miembro, y el proveedor de atención médica de su hijo, si
estuvieran implicados con la presentación de la querella, tendrán derecho a tener acceso a
toda la información referente al asunto que se está querellando. Antes de emitir una
negación (llamada Determinación Adversa de Beneficios Final Interna), el comité de
quejas le enviará de forma gratuita cualquier evidencia adicional nueva que considera,
invocada, o generados en relación con la solicitud de beneficios. El miembro podrá
responder a tales pruebas. Asimismo, si el comité de querellas emite una Determinación
de beneficios adversa, interna y final con un razonamiento diferente al que se apeló
inicialmente, el comité le informará de este razonamiento diferente antes de emitir la
Determinación de beneficios adversa, interna y final, de modo que pueda usted responder,
si decide hacerlo, antes de que se tome la decisión final.

Usted, su representante de miembro, y el proveedor de atención médica de su hijo tienen
el derecho de proveer información por escrito u otro material para apoyar su querella.

Keystone Health Plan Central completará su revisión e investigación de la querella y
tomará su decisión en un lapso de 30 días después del recibo de la querella preservicio y
en un lapso de 60 días después de una querella postservicio.

Keystone Health Plan Central le notificará por escrito a usted, a su representante de
miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo, la decisión del comité de
revisión. La carta incluirá información sobre la decisión que se tomó y por qué, y cómo
solicitar una revisión externa realizada por una Organización independiente si todavía no
está usted satisfecho con la decisión interna.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DE
QUERELLA EXTERNA?

Para presentar una solicitud de apelación de querella externa, su apelación de querella
deberá haber pasado antes por el proceso de apelación de querella interna de Keystone
Health Plan Central.

Podrá presentar una apelación de querella externa enviando una carta a:
Keystone Health Plan Central
External Grievance Review
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518
ABC-77sp (02/16/17)
107
Quejas y Querellas

La solicitud de apelación de querella externa deberá ser presentada en forma escrita a
menos que no pueda hacerlo debido a una incapacidad o barrera del idioma. Si este es el
caso, podrá solicitar que un miembro del personal grabe su solicitud verbal para que la
apelación externa sea reproducida a través del teléfono de Servicios a Miembros:
o 800.543.7101.
o TTY: 711.

Su solicitud de apelación externa deberá incluir la siguiente información:
o Su nombre, dirección, y número de teléfono.
o El nombre de su hijo y su número de ID de miembro en Keystone Health Plan
Central;
o Un breve descripción del asunto que se está apelando.
o Una copia de la carta de negativa de apelación interna, también conocida como
Determinación de beneficios adversa, interna y final.

Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo
deberán presentar su apelación de querella externa en un lapso de cuatro meses a partir
de la fecha de recibo de la carta de negativa interna, conocida como Determinación de
beneficios adversa, interna y final.

Después la recepción de su solicitud para una revisión externa, Keystone Health Plan
Central notificará a la organización de revisión independiente asignada al azar para llevar
a cabo una revisión externa.

A usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su hijo se
les notificará que la Organización de Revisión Independiente ha sido asignada para
revisar su apelación.

Usted, su representante del miembro, o proveedor de atención médica de su hijo podrá
proveer información adicional a la organización de revisión independiente para su
consideración en la revisión externa.

Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo tendrán
cinco días hábiles a partir del recibo del aviso de que la petición de revisión externa fue
oficialmente presentada para que entregue información adicional a la Organización de
Revisión Independiente con el fin de que se tome en cuenta para la revisión externa.
Usted, su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo
también tendrá que proporcionar copias de esta misma información a Keystone Health
Plan Central en este momento.
ABC-77sp (02/16/17)
108
Quejas y Querellas

La Organización de Revisión Independiente asignada revisará y le remitirá una decisión
por escrito a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su
hijo en un lapso de 45 días a partir de la presentación de la solicitud de revisión externa. La
carta incluirá la decisión que se tomó y por qué, y le informará que usted, su representante
de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo podrá apelar la decisión ante un
tribunal de la jurisdicción competente si no estuviera satisfecho con la decisión tomada.
PROCESO EXPEDITO DE APELACIÓN PARA QUERELLAS QUE IMPLICAN ATENCIÓN
URGENTE
Hay disponible para usted un proceso expedito de querella si la vida, la salud, o la capacidad de su
hijo para recuperar sus funciones al máximo fueran puestas en peligro debido a la tardanza
ocasionada por seguir el periodo de espera correspondiente al proceso normal de querellas o bien,
en opinión del médico de su hijo, éste fuera sometido a dolor severo que no pudiera ser manejado
suficientemente sin el cuidado o tratamiento buscados. Asimismo, un miembro tiene derecho a una
revisión expedita si la Determinación de beneficios adversa, interna y final concierne a la admisión,
disponibilidad de cuidados, permanencia continua, o servicio de atención médica para lo cual el
miembro recibió servicios de urgencia, pero no ha sido dado de alta de la institución. El proveedor
de atención médica del miembro podrá incluir datos clínicos para apoyar la petición de revisión
expedita. En cualquier momento del proceso de apelaciones podrán hacerse peticiones de
revisión expedita si usted siente que la situación de su hijo reúne los criterios necesarios para una
revisión de querella expedita.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN INTERNA
EXPEDITA?

La solicitud de una revisión interna expedita puede ser presentada llamando a Servicios a
Miembros al:
o 800.543.7101.
o TTY: 711.
Las peticiones de revisiones expeditas deberán hacerse por teléfono a fin de evitar cualquier
demora del correo. Keystone Health Plan Central les informará rápidamente a usted y al
proveedor de su hijo si la petición califica para una revisión externa.

También podrá presentar una solicitud de revisión interna expedita enviando una carta a:
Keystone Health Plan Central
Internal Expedited Grievance Review
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518
ABC-77sp (02/16/17)
109
Quejas y Querellas

A fin de obtener una revisión interna expedita, tendrá que entregar a Keystone Health
Plan Central una constancia, por escrito, del médico de su hijo de que la vida, la salud, o
la capacidad de su hijo de recobrar su función máxima estaría en peligro por cualquier
demora que pudiera generarse debido al proceso de revisión normal. La constancia
deberá incluir el razonamiento y datos clínicos que apoyen la opinión del médico. La
constancia puede ser enviada por fax a:
Keystone Health Plan Central
Internal Expedited Review Certification
Fax: 717.541.6915

De ser posible, Keystone Health Plan Central tratará de entregar los reportes del médico
o psicólogo acerca de su querella antes de la audiencia.

Keystone Health Plan Central completará la revisión expedita interna y tomará una
decisión en 72 horas a partir del recibo de la petición de la revisión expedita interna.

Keystone Health Plan Central le notificará a usted, a su representante de miembro, o al
proveedor de atención médica de su hijo la decisión del comité de revisión interna de la
querella expedita. La notificación incluirá la decisión que se tomó y por qué, y el
procedimiento para obtener una revisión externa de querella expedita si no está usted
satisfecho con la decisión tomada.
¿QUÉ NECESITO SABER SOBRE LA FORMA DE SOLICITAR UNA REVISIÓN EXTERNA
DE QUERELLA EXPEDITA?

Usted, su representante del miembro, o proveedor de atención médica de su hijo puede
comunicarse con Keystone Health Plan Central para solicitar una revisión externa
acelerada de la misma manera como se ha indicado anteriormente para solicitar una
reclamación acelerada interna.

Después a partir del recibo de su solicitud de revisión de querella externa expedita,
Keystone Health Plan Central asignará aleatoriamente a un Organización de Revisión
Independiente para la revisión externa expedita.

Keystone Health Plan Central transferirá inmediatamente una copia del expediente del
caso a la Organización de Revisión Independiente asignada.

La Organización de Revisión Independiente tendrá 72 horas para emitir una decisión
dirigida a usted, a su representante de miembro, o al proveedor de atención médica de su
hijo. La notificación incluirá la decisión que se tomó y por qué, y le informará que usted,
su representante de miembro, o el proveedor de atención médica de su hijo podrá apelar
la decisión ante un tribunal de jurisdicción competente si no estuviera satisfecho con la
decisión tomada.
ABC-77sp (02/16/17)
110
DEFINICIONES ÚTILES
Año Calendario: Un periodo de un año que comienza el 1 de enero y termina el 31 de
diciembre.
Área de Servicio: La región geográfica en la que el miembro debe vivir para ser inscrito en el
programa CHIP a través de Capital BlueCross.
Atención Médica Concurrente: Los servicios prestados en un entorno de hospitalización por un
proveedor que no es responsable del caso, pero cuyas habilidades particulares son requeridas
para el tratamiento de problemas de salud complicados.
Atención Paliativa: Cualquier forma de asistencia médica o tratamiento que se concentre en
reducir la severidad de los síntomas de la enfermedad en lugar de esforzarse por detener, retrasar,
o invertir la progresión de la enfermedad misma o proporcionar una cura. El objetivo es prevenir
y aliviar el dolor y el sufrimiento.
Atención Urgente: Atención médica para una enfermedad o lesión inesperada que no requiere
servicios de urgencia, pero que puede necesitar una pronta atención médica a fin de minimizar la
severidad y prevenir complicaciones.
Autorización: La aprobación para un servicio.
Autorización Previa: El proceso mediante el cual son aprobados los servicios antes de que el
miembro reciba un servicio cubierto o tratamiento de parte de ciertos especialistas o
proveedores no participantes. Si se requiere la Autorización Previa, generalmente, salvo en el
caso de una emergencia médica o dental, los reclamos para estos servicios no serán pagados a
menos que se obtenga la Autorización Previa antes de la fecha del servicio.
Autorización Previa Mejorada (Terapia Escalonada): Una forma de Autorización Previa que
puede requerir un fármaco(s) de prescripción alternativo más económico y/o fármaco(s)
alternativo(s) de prescripción más seguro(s) o de formulario alternativo para ser usado al
principio de la terapia de fármacos antes de que el fármaco(s) de prescripción propuesto sea
elegible para la cobertura.
Beneficios: Los servicios, los procedimientos, y los medicamentos que se cubrirán.
Cantidad Admisible: El nivel de pago que Keystone Health Plan Central reembolsó por los
beneficios proporcionados a un miembro conforme a la cobertura del miembro. Para los
proveedores participantes, la cantidad admisible es la cantidad asegurada en el contrato entre el
proveedor y Keystone Health Plan Central, a menos que se especifique de otra forma en este
Certificado de Cobertura.
ABC-77sp (02/16/17)
111
Definiciones Útiles
Cirugía: El desempeño de procedimientos operativos e incisiones generalmente aceptados que
incluyen instrumentos especializados, exámenes endoscópicos, y otros procedimientos.
Cirugía/Procedimiento Reconstructivo: Procedimientos, inclusive procedimientos quirúrgicos,
realizados en una estructura del cuerpo para restaurar o establecer una función corporal
satisfactoria o corregir una deformidad funcionalmente significativa que derive de enfermedad,
trauma, o proceso terapéutico anterior.
Cobertura: El programa ofrecido y/o administrado por Keystone Health Plan Central que
proporciona beneficios para los miembros.
Consentimiento Informado: El consentimiento que usted da para permitir un tratamiento
médico, hecho con el conocimiento completo de todos los hechos correspondientes incluyendo
cualquier riesgo implicado y cualquier alternativa disponible.
Contrato: Un acuerdo entre el Capital BlueCross y el Estado de Pennsylvania que le permite a
Capital BlueCross administrar CHIP en el área de servicio de Capital BlueCross.
Copago (o Pago Compartido): Cantidad fija de dinero que un miembro debe pagar por ciertos
beneficios. El miembro deberá pagar los copagos directamente a la farmacia en el momento en
que se le dan los servicios.
Cuidado Asistencial: Servicios para asistir a un individuo en las actividades de la vida diaria
como caminar, bañarse, aliñarse, y alimentarse. Generalmente implica la atención personal que
no requiere la atención constante de personal médico capacitado y especializado.
Cuidado Paliativo: Cualquier forma de cuidado médico o tratamiento que concentra o reduce la
intensidad de los síntomas de la enfermedad en vez de esforzarse para detenerla, retrasarla o
invertir el progreso de la enfermedad misma o proveer una cura. La meta es prevenir y aliviar el
dolor y sufrimiento.
Desinscripción: Suspender su membresía en CHIP.
Directorio de Proveedores: Una lista de proveedores que participan y ayudarán a atender las
necesidades de atención médica de los miembros.
En Fase Terminal: Una condición médica incurable e irreversible en un estado avanzado que,
en la opinión del médico, derivará por último en la muerte del miembro independientemente de
cualquier tratamiento médico que se le proporcione.
ABC-77sp (02/16/17)
112
Definiciones Útiles
Ensayos clínicos aprobados: Ensayo clínico de fase I, II, III, o IV que se llevó a cabo en
relación a la prevención, detección, o el tratamiento de cáncer u otra enfermedad que pone en
riesgo la vida o condición y se describe en cualquiera de los siguientes:
A. Ensayos financiados por el gobierno federal: el estudio o investigación es aprobada o
financiados (que puede incluir fondos a través de contribuciones en especie) por uno o
más de los siguientes:
1. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
2. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (DCD)
3. La Agencia para la Calidad e Investigación la Atención de la Salud (AHRQ)
4. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
5. Grupo cooperativo o centro de cualquiera de las entidades descritas en 1–4
anteriormente o por el Departamento de Defensa (DOD) o el Departamento de
Asuntos de Veteranos (VA)
6. Cualquiera de los siguientes, si se cumplen las condiciones para los departamentos de:
a. El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA)
b. El Departamento de Defensa (DOD)
c. El Departamento de Energía (DOE), si el estudio o investigación llevada a cabo
por un Departamento, son que el estudio o la investigación ha sido revisada y
aprobada a través de un sistema de revisión por colegas que el Secretario
determine que son (A) ser comparable al sistema de examen de los estudios e
investigaciones utilizadas por los Institutos Nacionales de Salud, y (B) asegura
una revisión imparcial de los más altos estándares científicos hechos por personas
calificadas que no tienen ningún interés en el resultado de la revisión.
B. En el estudio o investigación se lleva a cabo en virtud de una solicitud de nuevo fármaco en
investigación revisados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); o
C. El estudio o la investigación es un ensayo de medicamentos que está exento de tener una
solicitud de nuevo fármaco de investigación
La citación de referencia es 42 USC § 300gg-8. El estatuto requiere que el emisor para
proporcionar cobertura de los costos de atención al paciente de rutina para las personas
aprobadas que participan en los ensayos clínicos aprobados y emisor "no pueden negar la
participación individual en el ensayo clínico."
Ante la falta de cumplimiento de los criterios mencionados anteriormente, el ensayo clínico debe
ser aprobado por Capital BlueCross como una prueba de ensayo clínico.
ABC-77sp (02/16/17)
113
Definiciones Útiles
Especialista: Un doctor u otro proveedor de atención médica que tiene la capacitación específica
y detallada en un campo médico especializado.
Farmacodependencia: El uso de alcohol y/o otros medicamentos que produce un patrón de uso
patológico que causa incapacidad del funcionamiento social u ocupacional o que produce
dependencia fisiológica evidenciada por tolerancia física o ensimismamiento.
Fecha de Vigencia: La fecha en que comienza la cobertura de un miembro.
Formulario de Fármacos: Un listado de fármacos de prescripción y suministros que pueden ser
cubiertos con base en su plan de beneficios específico. El formulario de fármacos está disponible
a petición o en el sitio web de Capital BlueCross capbluecross.com/CHIP.
Fraude: Una declaración o acto deshonesto—es decir, con pleno conocimiento o
deliberadamente falso—engañoso, o incompleto.
Hospital: Una institución proveedora que:

Tiene licencia expedida por el estado en el cual está ubicada

Provee servicios de enfermería las veinticuatro (24) horas a través de enfermeros
titulados certificados que están en servicio o de guardia

Provee servicios bajo la supervisión de uno (1) o más médicos para diagnosticar y tratar a
pacientes hospitalizados enfermos o lesionados por condiciones quirúrgicas, médicas, o
psiquiátricas

Está certificada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones del
Cuidado de la Salud, un organismo equivalente, o aceptado por Keystone Health Plan
Central
El hospital no incluye instalaciones para tratamiento residencial o externo, clínicas de ancianos,
instalaciones que proveen primordialmente cuidado asistencial, domiciliario, o atención de
convalecencia, o instalaciones quirúrgicas ambulatorias.
Hospitalización Parcial: El suministro de servicios médicos, de enfermería, asesoría, o
terapéuticos con base en un plan y programados de modo regular en instituciones hospitalarias o
no hospitalarias con licencia como es el programa de tratamiento de atención de salud mental o
abuso del alcohol y drogas del Departamento de Salud de Pennsylvania, diseñado para un
miembro que se beneficiaría con servicios más intensivos brindados que los tratamientos
ofrecidos en consulta externa, pero que no requieren cuidados de hospitalización.
ABC-77sp (02/16/17)
114
Definiciones Útiles
Instalaciones de Cirugía Ambulatoria: Una institución proveedora con licencia y autorizada
por el estado donde se proveen servicios de atención médica cubiertos o conforme a la
aprobación de Keystone Health Plan Central y que:

Tiene instalaciones y equipo permanentes para el objetivo primario de realizar
intervenciones quirúrgicas con base en atención médica en consulta externa.

Provee tratamiento por o bajo la supervisión de médicos siempre que el paciente se
encuentre en las instalaciones.

No provee el servicio de hospitalización a pacientes.

No es, fuera de alguna forma incidental, una instalación que se utilice como consultorio o
clínica para la práctica privada de los médicos.
Instalaciones para Partos: Una institución proveedora con licencia y autorizada por la entidad
gubernamental correspondiente, que está fundamentalmente organizada y provista de personal
para proporcionar cuidados de maternidad por una partera enfermera certificada y titulada.
Institución para el Tratamiento de la Farmacodependencia: Un proveedor con licencia y
autorizado por el estado en el cual provee servicios de atención médica, o aprobado por otra
parte por Keystone Health Plan Central, y que provee principalmente tratamientos de
desintoxicación y/o rehabilitación no residencial para la farmacodependencia. Esta institución
también deberá satisfacer todas las normas vigentes establecidas por el estado en el cual se
reciben los servicios de atención médica.
Institución Proveedora: Las instituciones proveedoras incluyen:

Proveedor de servicio de ambulancias

Instalaciones quirúrgicas ambulatorias

Instalaciones para partos

Proveedor de equipo médico duradero

Instalaciones independientes para consulta externa/diagnóstica

Instalaciones independientes para tratamiento de diálisis

Agencia de servicios para el cuidado de la salud en el hogar

Hospital

Laboratorios en el hospital
ABC-77sp (02/16/17)
115
Definiciones Útiles

Proveedor de terapias de infusión

Proveedor de dispositivos ortopédicos

Proveedor de prótesis

Hospital psiquiátrico

Hospital de rehabilitación

Instalaciones para el tratamiento de farmacodependencia
Keystone Health Plan Central: La Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
autorizada en Pennsylvania que hace los trámites para el reembolso de beneficios a miembros de
acuerdo con este manual.
Limitaciones: La frecuencia máxima o las restricciones de edad o los importes monetarios
asociados con un servicio cubierto.
Manejo de Cuidado: Ayuda personalizada puesta a disposición para proporcionar educación y
coordinación de beneficios adaptados a las necesidades individuales de su hijo.
Manual: Este documento que se distribuye entre los miembros. Explica los términos de esta
cobertura, e incluye los beneficios disponibles para los miembros e información sobre la forma
en que se administra la cobertura.
Médico: Una persona que es Doctor(a) en Medicina (M.D.) o un Doctor(a) en Medicina
Osteopática (D.O.), titulado, y legalmente autorizado para practicar la medicina en todas sus
ramas, y/o realiza cirugía y prescribe medicamentos.
Médico de Atención Primaria (PCP): Un médico que supervisa, coordina, y proporciona a un
miembro atención inicial y servicios médicos básicos como practicante de atención médica
general o familiar, o, en algunos casos, como internista o pediatra. Bajo ciertas circunstancias, un
especialista puede actuar como PCP del miembro si el niño miembro tiene necesidades
especiales o ciertos diagnósticos importantes.
Miembro: Un niño que reúne los requisitos de elegibilidad para CHIP y está inscrito.
ABC-77sp (02/16/17)
116
Definiciones Útiles
Necesario por Razones Médicas (Necesario Según el Criterio del Médico): Significará:

Los servicios o suministros que un médico que ejerce un juicio clínico prudente
proporcionaría a un miembro para el diagnóstico y/o atención directa y tratamiento del
padecimiento médico, afección, enfermedad, o lesión del miembro que son

Necesarios

De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de buena práctica médica

Clínicamente adecuados para el padecimiento, afección, enfermedad, o lesión del
miembro

No sean principalmente para comodidad del miembro y/o la familia del miembro, médico,
u otro proveedor de atención médica

No más costosos que los servicios o suministros alternativos al menos tan probables de
producir resultados equivalentes para el padecimiento, afección, enfermedad, o lesión del
miembro
El hecho de que un proveedor pueda prescribir, recomendar, ordenar, o aprobar un servicio o
suministro no determina en sí una necesidad médica o que se haga de tal servicio o suministro un
beneficio cubierto.
Paciente Externo: Un miembro que recibe servicios o suministros mientras no esté
hospitalizado. Este término también puede describir los servicios prestados a tal miembro.
Paciente Hospitalizado: Un miembro que es admitido como paciente y pasa más de veintitrés
(23) horas en un hospital, hospital de rehabilitación, o institución para el tratamiento de
farmacodependencia no residencial y a quien se le cobra por el cuarto y la comida. Es posible
que este término también describa los servicios brindados a tal miembro. El término
hospitalizado no se aplica a un miembro que haya sido admitido en una institución para el
tratamiento de farmacodependencia por servicios residenciales no hospitalarios.
PCP: Médico de Atención Primaria.
Periodo de Beneficio: El periodo de tiempo especificado durante el cual se deberá incurrir en
los gastos de servicios cubiertos a fin de ser elegible para el pago. Se incurre en un gasto en la
fecha en que se proporciona el servicio o el suministro a un miembro. Los límites de los
beneficios son calculados durante un año calendario.
Preautorización: Una autorización (o aprobación) de Keystone Health Plan Central, o de la
persona que designe, que se origine a partir de un proceso utilizado para determinar la
elegibilidad del miembro al momento de la petición, cobertura de beneficio, y necesidad médica
de los servicios médicos propuestos antes de la prestación de los servicios.
ABC-77sp (02/16/17)
117
Definiciones Útiles
Procedimiento Cosmético: Un procedimiento médico o quirúrgico que es realizado para
mejorar el aspecto de cualquier parte del cuerpo y del cual no se espera ninguna mejora de la
función fisiológica.
Programa BlueCard: Programa que permite que un miembro tenga acceso a los servicios de
atención médica cubiertos de los proveedores participantes de Concesionarios Anfitriones de un
concesionario Blue Cross y/o Blue Shield ubicado fuera del área de servicio. Al concesionario
local Blue Cross y/o Blue Shield que atiende el área geográfica donde se proporciona el servicio
de atención médica cubierto se le denomina “Concesionario Anfitrión.”
Proveedor: Un profesional médico como un doctor, enfermera, asesor, o fisioterapeuta.
Proveedor de Terapias de Infusión: Una entidad que cumple con los requisitos de licencia
necesarios y está legalmente autorizada para prestar servicios de infusiones
domiciliarias/terapias IV.
Proveedor no Participante: Un proveedor que no está bajo contrato con Keystone Health Plan
Central o un proveedor que no es proveedor participante de BlueCard.
Proveedor Participante: Un proveedor de servicios cubiertos que ha firmado un convenio
contractual para proporcionar atención o suministros a los miembros.
Proveedor Participante de Concesionarios Anfitriones: Un proveedor ubicado fuera del área
de servicio de Keystone Health Plan Central que tiene un convenio formal y obligatorio con otro
Plan de Blue Cross y/o Blue Shield que participa en el programa BlueCard, relativo a la
presentación de reclamos o pago por servicios de atención médica cubiertos prestados a sus
miembros.
Relevo de Descanso al Cuidador: Atención paliativa dada en un entorno fuera del hogar del
miembro a fin de proporcionar un breve intervalo de descanso al encargado de la atención
primaria del miembro, que es por lo general un miembro de familia.
Remisión: Una forma especial de Autorización Previa que se utiliza para permitir que el
miembro reciba los servicios de un especialista.
Servicio Cubierto: Un servicio o suministro especificado en este manual para el cual se
proporcionan beneficios.
Servicios de Auto Remisión: Servicios no proporcionados por el PCP de un miembro pero que
no requieren Autorización Previa o una remisión a fin de recibirlos.
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Definiciones Útiles
Servicio de Urgencias: Cualquier servicio de atención médica proporcionado a un miembro tras
el inicio repentino de un padecimiento médico que se manifiesta a través de síntomas agudos de
suficiente severidad o dolor fuerte, de tal forma que un lego prudente, con un conocimiento
medio de salud y medicina, justificadamente podrá darse cuenta de que la ausencia de asistencia
médica inmediata pudiera resultar en: a) poner en grave peligro la salud del miembro, o con
respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del bebé nonato; b) daño serio a las
funciones corporales; o, c) disfunción seria de cualquier órgano o parte del cuerpo. El transporte
y los servicios de urgencia relacionados suministrados por un servicio de ambulancia autorizado
son beneficios si el estado de salud es como se describe en este párrafo.
Tarjeta de Identificación (ID Card): La tarjeta expedida al miembro que hace constar la
cobertura bajo los términos de este manual.
Terapia de Infusión Domiciliaria: La administración de soluciones parenterales, entéricas, e
intravenosas que son proporcionadas en el entorno del hogar.
Tratamiento: El cuidado médico que el miembro recibe de los proveedores.
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