Download re: evaluacion para la calificacion inicial para oxigeno en casa

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PUBLICADO ORIGINALMENTE EN MAYO 2014, REVISADO EL 12 DE DICIEMBRE DEL 2014
R E : E VA LU A C I O N PA R A L A C A L I F I C A C I O N I N I C I A L PA R A OX I G E N O E N C A S A - R E V I S A D O
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Respetado Doctor:
El Oxigeno para ser usado en casa y el equipo de Oxigeno es elegible para reembolso, solo cuando el Beneficiario
cumple con todos los requisitos que establece la Determinación de Cobertura Local para Oxigeno y Equipo de
Oxigeno (LCD) y el Articulo de la Política (PA). Este articulo revisa los requisitos de las Pruebas para Oxigeno.
Revise la LCD y el PA para obtener información adicional del criterio para pago.
Plazos de tiempo para la Visita al Médico y las Pruebas.
Para las pruebas para la calificación inicial, el Beneficiario debe ser visto y evaluado por el Médico tratante dentro
de los 30 días anteriores a la fecha de la Certificación Inicial. Adicionalmente, la prueba para la calificación debe ser
realizada dentro de los 30 días anteriores a la fecha inicial de servicio.
Cuando se hace la orden inicial del oxigeno en el momento del alta del hospital, las pruebas deben haberse realizado
dentro de los dos días anteriores al alta. Esta regla de los dos días anteriores al alta, no aplica para cuando es dado
de alta de una Institución de Cuidado de Enfermería.
Resultados de la Prueba para Calificar
Los resultados del estudio del oxigeno en sangre que ha sido ordenado y evaluado por el Médico que atiende al
Beneficiario, son usados como uno de los criterios para determinar el rembolso de Medicare.
Medicare clasifica los resultados para calificar en tres grupos, sin tomar en cuenta el método usado para la prueba.
La siguiente tabla resume los resultados para calificar de cada grupo.
ABG (mm HG)
Oximetría (% Sat)
Notas
Grupo I
Menor o igual a 55
Menor o igual a 88
-
Grupo II
56-59
89
Grupo III
Mayor de 59
Mayor de 89
Criterios adicionales de la Enfermedad
Se presume que no está cubierto
Pruebas para Calificar
Los niveles de oxigeno en sangre son usados para evaluar el grado de hipoxemia del Beneficiario. Los niveles de
oxigeno en sangre pueden ser determinados por cualquiera de los siguientes dos métodos:
• Medición de los Gases en Sangre Arterial (ABG) ; o
• Oximetría de pulso
Las mediciones de los gases arteriales en sangre, son más exactas y por lo tanto son el método preferido. Cuando
los dos métodos; la ABG y la Oximetría se realizan el mismo día, el valor de la ABG debe usarse para la calificación
para rembolso.
Los valores del Oxigeno en sangre, pueden obtenerse usando una variedad de técnicas. La LCD describe las
siguientes como métodos aceptables para la prueba de Oximetría:
• En descanso despierto –conocido a menudo como “Spot Oximetry”
• Durante el ejercicio: requiere una serie de 3 estudios hechos durante una sola sesión de evaluación:
-- En descanso sin oxigeno – Mostrando un resultado que no califica
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CGS Administrators, LLC is a Medicare Part A, B, Home Health and Hospice, and DME Medicare Administrative Contractor
for the Centers for Medicare & Medicaid Services.
-- En Ejercicio sin oxigeno – Mostrando un resultado que califica
-- En Ejercicio con oxigeno – Mostrando la mejoría en los resultados obtenidos durante el ejercicio sin oxigeno
• Durante el Sueño
-- Oximetría dormido durante la noche
-- Puede hacerse en el hospital o en la casa. Revise la LCD para información detallada acerca de la oximetría
dormido durante la noche.
• Valoración con Polisomnograma
-- Debe ser usada en Beneficiarios con OSA concurrente con el fin de establecer que el Beneficiario está en
estado crónico estable
-- Revise la LCD de Equipos de Presión Positiva de la Vía Aérea, para obtener información acerca de las pruebas
para OSA.
Nota: La Oximetría dormido durante la noche y la Valoración con Polisomnograma mencionadas anteriormente no
son la misma prueba que el Estudio de Sueño usado para el diagnóstico de la Apnea Obstructiva del Sueño.
Estado Crónico Estable (CSS)
Todas las pruebas para calificar, deben ser realizadas mientras el Beneficiario esta en CSS. El CSS requiere que
todas las siguientes condiciones se cumplan:
• Se han intentado otras formas de tratamiento (ej. Terapia física y medica dirigida a las secreciones,
broncoespasmo e infección), y no han sido lo suficientemente exitosas y la terapia con oxigeno se requiere.
• Cada paciente debe recibir la terapia optima antes de que se ordene la terapia de oxigeno en casa a largo plazo.
• Se espera que virtualmente todos los pacientes que califiquen para la cobertura del oxigeno en casa por primera
vez, bajo estas condiciones, hayan sido dados de alta de un hospital recientemente en donde fueron sometidos
a pruebas de gases arteriales en sangre. Si se ha realizado más de un estudio de gases durante la estadía del
paciente en el hospital, el resultado de la prueba mas cercana al momento del alta, tomada no antes de los dos
días previos a la salida del hospital; se requiere como evidencia de la necesidad de terapia con oxigeno en casa.
(Nota: Esta es la única excepción a la regla del requisito de CSS)
• Para el caso de aquellos pacientes cuya prescripción inicial del oxigeno, no se originó durante la estadía
hospitalaria, los estudios de gases en sangre deben hacerse mientras el paciente esta en estado crónico estable,
ej. No durante un periodo enfermedad aguda o de exacerbación de una enfermedad subyacente.
Por favor revise la Determinación de Cobertura Local de Oxigeno (LCD) http://www.cms.gov/medicare-coveragedatabase/details/lcd-details.aspx?LCDId=11446&ContrId=140&ver=75&ContrVer=2&CntrctrSelected=140*2&
Cntrctr=140&name=CGS+Administrators%2c+LLC+(18003%2c+DME+MAC)&DocType=Active&LCntrctr=140*
2&bc=AgACAAIAAAAAAA%3d%3d&, el Articulo de la Política y el Manual del Proveedor http://cgsmedicare.
com/jc/pubs/supman/index.html, para obtener información adicional acerca de la cobertura, la facturación y los
requisitos de la documentación. Gracias por su asistencia en reducir la tasa de errores el CERT.
Sinceramente,
Paul J. Hughes, M.D.
Director Médico, DME MAC, Jurisdicción A
NHIC, Corp.
Robert D. Hoover, Jr., MD, MPH, FACP
Director Médico, DME MAC, Jurisdicción C
CGS Administrators, LLC
Stacey V. Brennan, M.D., FAAFP
Director Médico, DME MAC, Jurisdicción B
National Government Services
Eileen M. Moynihan, MD, FACP, FACR
Director Médico, DME MAC, Jurisdicción D
Noridian Healthcare Solutions