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Gestión clinica.
No es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos
problemas.
Carlos Alberto Díaz. Médico. Terapista Intensivo. Nefrólogo. Sanitarista.
Artículo para la Universidad ISALUD.
Cátedra de Gestión Estratégica.
Maestría de economía y gestión de la salud.
Estamos viviendo en una época que, lamentablemente, la razón del poder, pesa más
que el poder de la razón.i Por ello asistimos impávidos, como se anteponen cuestiones
económicas, a la asignación de recursos de salud, de accesibilidad, y de oportunidad.
Por ello surge el análisis imperativo de no esperar que las cosas sigan en ese derrotero,
sino buscar reducir la dualidad contradictoria, de dar y no tener, de tener y que lo que
se tiene sea insuficiente, de tener y no saber cuántos lo requieren, por ello se debe
buscar un método, un sistema de asignación, que piense en integralidad, en procesos,
en evidencia, en oportunidad, en efectividad, en eficiencia, en calidad, y en
humanización, por ello se debe desarrollar la gestión clínica en los establecimientos de
salud.
"Mientras los mortales no acepten su esencia de mortales, se tendrá el sentimiento de
que la medicina fracasa, aún cuando se encuentre en lo más alto". Y citando a
Montaigne: "No mueres porque estás enfermo, mueres porque estás vivo". “La
muerte no os concierne ni vivo ni muerto: vivo, porque sois; muerto porque ya no
sois”. “Saber mucho da ocasión de dudar más”ii
Definiciones:
La gestión clínica es un término polisémico, en un intento de consolidar el concepto: es
el conjunto de conocimientos y herramientas que permiten gestionar la utilización
de los recursos de diagnóstico y tratamiento, para resolver la asimetría de
información, que tienen los pacientes ante una dolencia, síntoma o alteración de su
salud.
Definición de Gestión clínica:iii ivLa Gestión Clínica es esencialmente un proceso de
cambio organizativo y cultural, marcado por la descentralización de las decisiones
técnicas, administrativas, gastos y de producción en los responsables de las unidades
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de producción del hospital, que son los Gerentes de Servicio, quienes tienen la
responsabilidad de conducir las unidades clínicas.
La definición del John Hopkins Hospital (USA) para la gestión clinica, es muy
interesante: proceso de rediseño organizativo, cuyo objetivo, es involucrar al
profesional sanitario, esencialmente médico, en la gestión de los recursos utilizados en
su propia práctica clínica. (Muestra la relación existente entre la Gestión Clínica y la
reorganización de los procesos asistenciales, y como tal, es mejor que esto lo efectúe
quien lo ejecuta).
Es la organización del proceso de producción asistencial sobre la base de involucrar a
sus efectores en la calidad, los costos, la información, la factibilidad, eficacia y la
eficiencia. (La importancia de involucrar a los profesionales en la producción
asistencial necesaria y eficiente).
Es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el
conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre
presupuesto y gasto. La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad
clínica a los profesionales puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y
gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. (Establece el
concepto en la necesidad que confluya la lógica asistencial con la de la gestión,
mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión
de los recursos).
Es el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a obtener el
máximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la calidad del Servicio
Sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realización.
(Maximizar el beneficio y la calidad implicando a los profesionales).
Desarrollo:
En ese recorrido, la gestión clínica intenta ahondar sin rigideces la administración de
los recursos diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica. Recurriendo a la
conocida gestión de pacientes, la disminución de la variabilidad (guías clínicas y vías
clínicas), el control de utilización, la deontología, la calidad, la asignación de recursos
y la evidencia científica.
El fin teleológico de lo que se quiere fortalecer es impulsar desde la meso y la
microgestión un sistema de salud más justo, equitativo, sustentable y confiable. Que
no solo sea equitativo o justo, sino el mejor en calidad, que sea pertinente con la carga
de enfermedad y legitimo en sus inversiones, que sea algo incorporado por la
ciudadanía, que se signifique en el valor de la salud, en el desarrollo económico y del
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bienestar de los ciudadanos, contribuyendo a que la salud, sea una política de estado,
porque allí, y fundamentalmente en ese lugar se tengo un proyecto de plan de salud.
La gestión clinica debe ser el motor de la reforma del sistema de salud, desde la
información, la calidad, la utilización de los recursos, la evidencia, el acercamiento al
usuario, la gestión del pacientes, la integración en la atención, la participación de los
pacientes en su autocuidado, y en la motivación por los placeres de una mejor calidad
de vida.v
Se fundan, entonces, valores epistémicos que motivan la transformación del
pensamiento clínico, con la complejidad en la ciencia, la ciencia de la complejidad,
noxa, injuria y respuesta, que sonvi: conocer para hacer, es decir combinar los
conocimientos teóricos con la acción, con el ajuste de los proceso, pensando en los
usuarios, en su familia en el sistema de salud. Conocer para crear nuevos
conocimientos, más allá del saber técnico aplicacionista. Conocer para repensar, para
mejorar, el conocimiento para hacer inteligible las intervenciones.
Corresponde comprender y explicar la dinámica evolutiva de los fenómenos como
consecuencia de la complejidad dinámica que caracteriza a la realidad, como son los
pacientes, las diferentes comorbilidades.
Nada de axiomatización, de determinismo y modelos deductivos, existen limitaciones,
los sistemas biológicos son sistemas que tienen fluctuaciones, inestabilidades,
bifurcaciones, son sistemas dinámicos, no lineales, están marcados por inestabilidades,
fluctuaciones, sinergia, emergencia, auto-organización, no-linealidad, bucles de
retroalimentación positiva antes que de retroalimentación negativa, de recursividad,
equilibrios dinámicos, rupturas de simetría, en fin, aquellos que se encuentran en el
filo del caos.
El principal problema consiste en pensar en interacciones, el estado de fases, la
importancia de descubrir aquello que independientemente de la evolución, se puede
contener, evitar que evolucione, que se exprese con daños irreversibles.vii
Es la emergencia de nuevos conceptos, no lineales, donde hay que generar verdaderos
sistemas profesionales de gestión que partan de cómo conformar planteles, donde
desarrollar experiencias, como generar vinculo en la gestión de pacientes, para que se
produzca la cesión del conocimiento, en el momento justo, que este provoque
movilización de conciencia, en el paciente y su familia, que los intereses de los
inversores del complejo médico industrial, no interfieran en el razonamiento clínico,
en la prescripción y que se alineen con los requerimientos de la gestión de enfermedad
crónica o la carga de enfermedad. Que prescribamos solo por la evidencia generada
por los propios dueños de la tecnología, que olvidemos que los pacientes son personas
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y no solo órganos y sistemas, que se tienen obligaciones, pero también vocación,
disfrute, convencimiento, superando antiguas confrontaciones.
Las empresas de salud de este sistema, son organizaciones que se desarrollan en un
entorno dinámico, inestable, hostil y de evolución tecnológica permanente.
Son básicamente cuatro empresas dentro de una misma, en general la secuencia de
actividades está condicionada por la característica del usuario, la disponibilidad de
recursos, la conformación de equipos y la organización de las respuestas, ordenadas
para cubrir la asimetría de información. Estas empresas son la técnica, la médica, la
hotelera y la educativa.viii
Se observa que las conductas del modelo prestador, su fragmentación y el exceso de
oferta, generan una corriente que tiende a la medicalización de la vida, a generar
demanda inducida a utilizar la tecnología por encima de los indicadores. Que las
personas dejan de ser personas y que la muerte natural no existe más. Abandonar
como médicos el dualismo cartesiano mente y cuerpo, por lo que se es plomero del
cuerpo antes que médicos de la persona. Esta necesita algo más que medicamentos y
aparatos, necesita persona-médico, en un mismo envase. Necesita equipo de salud,
más que muchos especialistas. Lo importante de ser claros, de la palabra generadora
de la Esperanza, pero si esto no basta, como ocurre muchas veces, están las manos,
esas manos “vencedoras del silencio”1.ix
Llegó el momento de alabar los acertados comentarios del “British Medical Journal”
sobre algunas “enfermedades” de la actual sociedad medicalizada. “Bolsas bajo los
ojos: no afectan a la visión. Resaca: mucha agua y a esperar que se pase. Manchas de
la piel: no siempre son cancerosas. Calvicie: los genes son más fuertes que cualquier
tratamiento. Ira al volante: el transporte público ha mejorado mucho. Parto: duele,
pero no es una enfermedad. Jet lag: basta con dormir unas cuantas horas. Síndrome
de la clase turista: boberas, todos los que tienen un trabajo sedentario se pasan
muchas más horas diarias sentados que en un vuelo Londres-PM. Tamaño del pene:
dicen que no importa. Soledad: el médico no es un animal de compañía. Edad: ningún
fármaco evita cansancio subiendo escaleras”.x
Grimaldi decía: "Siempre me ha fascinado la singularidad, casi diría política, digamos
institucional, del hospital, que es un sistema de doble poder del que no conozco
modelo, entre el poder médico por un lado y el poder administrativo por el otro...".xi
En efecto, porque no es una empresa y lo es, el hospital tiene un doble poder, pero el
poder predominante debe ser el poder que determina la finalidad del hospital, esto es
el poder médico. Es una empresa adhocrática. Es una empresa del conocimiento,
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Poemas las manos de Evaristo Carriego. Poeta argentino nacido en Paraná, Entre Ríos en 1883
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destinada a cubrir la asimetría de información a las personas que concurren por
problemas de demanda. Son en realidad como cuatro empresas yuxtapuestas, que
obligan a que tres o cuatro procesos transcurran en forma paralela, en pos de un
propósito teleológico, de mejorar la calidad de vida utilizando la práctica más costo
efectivo. Los procesos yuxtapuestos son los clínicos, los que ocupan a este libro, los
administrativos, que ocupan a la provisión, registro e imputación de costos, los técnico
administrativos que suministran información, hotelería, o logística, mantenimiento de
la funcionalidad de la estructura, y finalmente los procesos de capacitación, que por el
saber hacer experto de la enfermería o lo médico, son de resolución de casos, de
practica tutelada e incidental, o de actividades de mutuo control médico.
Esta empresa hotelera, técnica, médica y educativa tiene características adhocráticas,
con una descentralización selectiva y matricial para la toma de decisiones, donde
existen servicios que compran y otros que proveen, en una cadena de valor agregado,
transcurriendo una relación de agencia, entre el paciente y su médico, que como
agente selecciona los productos intermedios. Este modo de producción existe que la
gestión de los recursos diagnósticos y terapéuticos esté orientada a la humanización
de la atención de los pacientes, orientación al ciudadano, satisfacción, seguridad,
accesibilidad, disminución de las barreras de acceso, normas de calidad, disminución
de la variabilidad de la práctica clínica, vías clínicas, protocolos, procesos, uso racional
del medicamento, gestión económica, continuidad asistencial e integración.xii
La práctica clínica se está transformando aceleradamente, como consecuencia del
progreso científico técnico en biomedicina, en el diagnóstico, en la prevención del
riesgo cardiovascularxiii xiv, en el diagnóstico precoz del cáncer,xv debiendo preservar
algunos aspectos de la interfase humana de la relación de agencia, entre el equipo de
salud y los usuarios. La búsqueda las que una prácticas costo efectivas, demostradas
por la evidencia científica, se trasladen al paciente, lleguen a la emergencia, a los
consultorios, a las salas, al quirófano, a la atención primaria y a los cuidados
domiciliarios. Mediante una práctica pertinente, oportuna y eficiente. xvi
La formación profesional en la gestión clínica, es imprescindible e inaplazable, las
gerencias estratégicas y las medias de las empresas de salud deben incorporar esta
competencia. Que implica una innovación disruptiva en la administración de los
servicios y sistemas de salud.
Esto será condicionado por las formulas organizativas adoptadas por los
establecimientos y el grado de implantación de la gestión clínica, tanto en los servicios
compradores, como los proveedores. Por ello los gerentes medios deben dirigir
equipos de trabajo de alto desempeño, que contemplen todos los ámbitos de
actuación, la asistencia, la gestión, la docencia y la investigación, la incorporación del
conocimiento en el saber hacer técnico.xvii
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La asistencia sanitaria contribuye a la mejora de salud, pero como se publicóxviii, lo
hace en forma limitada y está sobre dimensionada, por el complejo industrial médico y
por el colectivo profesional, llevándolo a un componente mágico y de disponibilidad de
recursos. El derrotero tecnológico se basa en el supuesto que su utilización significaría
mayor potencial de curación, hecho no demostrado, pero casi absurdo de explicar. Los
hábitos de vida saludable y el compromiso individual con el cumplimiento del
tratamiento cada vez ejercen un papel más relevante pero asintótico. xix xx
Existen en la práctica, dentro del contexto en el cual se desempeñan los profesionales
en nuestro país, con un sistema multifragmentado y segmentado, donde es muy
complejo medir impacto de las acciones, de introducir cuidados integrales, de
incorporar vías clínicas, de hacer gestión de enfermedad y gestión de casos, de
fortalecer la atención primaria, porque además en los primeros años de esa transición
e implementación, se producen aumento de los casos, y por lo tanto de los gastos.
Cualquier aumento de accesibilidad, de acortamiento de listas de espera, pone en
riesgo el financiamiento, y exige un nuevo trade off entre eficiencia y selección de
riesgos. El financiamiento que no alcanza con el impuesto al trabajo, que este es
bastante alto como para pensar incrementarlo. Por lo tanto los resultados de estas
acciones, que como profesionales y sanitaristas nos vemos obligados a impulsar, no
son tangibles para quienes tiene la corresponsabilidad de manejar los recursos.
Muchas de estas decisiones traducidas en acciones, lo que hacen es liberar recursos
para otras necesidades del sistema de salud, que hasta ese momento no pudieron ser
atendidos. Las decisiones individuales, contrarias a la mejora de la propia salud,
imponen costos al conjunto de la sociedad.
La seriedad de la evolución de las tecnologías diagnósticas, farmacológicas,
quirúrgicas, de la historia clínica, impone que todos se preparen, especialmente la
clase política, porque los avances impactan en los costos, los gastos aumentan más
que los ingresos, por lo tanto se sustenta que el gasto en salud es inflacionaria del
gasto. Se aumenta la intensidad y la accesibilidad a las prestaciones, se incrementa su
utilización. El 40% del aumento de los costos es producido por la tecnología. Este costo
se reduce con limitaciones de accesibilidad, aumenta con la difusión, con el
incremento de la oferta, con la incorporación en los programas de salud.xxi
Pero siempre se está un fango controvertido, desde un extremo ponerle precio a la
vida hasta la demagogia del acceso gratuito y universal, que tampoco es bueno. La
politización de las decisiones de acceso a prestaciones cuando hay cobertura
obligatoria, como en las obras sociales, se salda con la inclusión y no con la restricción,
el problema es que no se expresa el correlato del origen de los fondos. Lo
políticamente correcto así lo indica. Esta no es una decisión eficiente.
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Los gestores, están perdiendo la batalla, frente a los que venden tecnología, y frente a
la burocracia profesional, también frente a los que asignan recursos, porque la salud
no es “voto efectiva, es voto ahuyentativa”. Un entorno laboral de dedicación
exclusiva, de mejorar el ingreso médico y la modernidad de los contratos laborales
puede ser que signifiquen más dinero público. Esta batalla, claramente perdida por los
gestores, explica en buena parte el momento sanitario actual, en el que el modelo de
mejora gradual de la gestión se está agotando, en un contexto europeo y mundial
caracterizado por un fracaso de las grandes reformas de signo liberalxxii xxiii xxiv
Se deben modificar posiciones intelectuales, elitistas, por otra de aplicación clínica,
para que las mejoras en las prestaciones asistenciales se trasladen más rápidamente a
la práctica, integrando la producción científica al ámbito de la gestión, de lo que
necesita la gestión y no lo que quieren los laboratorios, con la pseudo investigación
clínica, que incentiva a los médicos, que terminan ganando más por los protocolos que
por su trabajo.
El modelo de gestión de los centros de salud, debe cambiar profundamente, mejorar la
productividad, actuar en los pacientes que tienen polipatología y disminuir las
reinternaciones. El paradigma de la gestión sanitaria moderna seguirá siendo la gestión
clínica, la gestión por casos, por procesos, la medicina basada en la evidencia. Las
prioridades cambian, acortar las estancias, hacer gestión de la enfermedad, gestión de
casos, evitar complicaciones intrahospitalarias, seguridad a los pacientes y a los
empleados, conocer el costo de las actividades, cuidar la asignación de productos
intermedios, no someter innecesariamente a los pacientes a estudios invasivos,
realizar en la medida de lo posible cirugías mayores con internaciones breves.
Encontrar la diferenciación de cada uno de los centros, especializarse en los que tiene
las mejores competencias, efectuar benchmarking no inventar la rueda.xxv
Es un buen momento, para poner las cartas en la mesa, y que dicen estas:
La principal característica de la gestión clínica es incrementar la eficiencia asignativa,
mediante la evaluación de desempeño, sistema de información, objetivos acordes a la
realidad clínica, gestión del conocimiento, evaluación de la tecnología, decisiones
respaldadas en el mutuo control médico.xxvi Los profesionales deberán preguntarse si
es necesario el tratamiento, existen alternativas más eficientes, será útil para el
paciente, mejorará su calidad de vida, impedirá el tratamiento de otros pacientes.
La gestión clínica implica gestionar los recursos asignados a la unidad incrementando
su eficiencia, mejorar la calidad de la asistencia mediante la gestión de procesos.
Motivar a los miembros de la unidad y promover su desarrollo profesional. Fomentar
el trabajo en equipo entre los productores finales e intermedios. Promover su
actualización continua, posicionar competitivamente los servicios a la unidad en el
contexto de la especialidad.
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La gestión institucional desde el gobierno clínico, la gestión clínica, por procesos, de
las competencia y del aprendizaje, debe tener para la operatividad principios
rectores de lo meso y lo microinstitucional: cooperación clínica, continuo asistencial
longitudinal, procesos multidisciplinarios e interinstitucionales, horizontalización de las
estructuras y flujo de información, adecuado empowerment profesional, coordinación
funcional, epidemiología clínica, reputación ética, responsabilidad económica en la
asignación de recursos, eficiencia asignativa y compromiso con la efectividad.xxvii xxviii xxix
xxx xxxi
Principios rectores de la gestión meso y micro institucional.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Cooperación clínica.
Continuo longitudinal asistencial.
Procesos multidisciplinarios e interinstitucionales.
Horizontalización de las estructurales.
Flujo de información orientado a la construcción permanente del
conocimiento.
Adecuado empowerment profesional.
Coordinación funcional.
Epidemiología clínica.
Reputación ética.
Responsabilidad en la asignación de recursos.
Eficiencia asignativa
Compromiso con la efectividad.
En la actualidad los pacientes exigen a la Medicina, más de lo que esta puede darle y
creen siempre que las cosas no marchan bien, que el que tiene enfrente es un
médico que no está informado, o que no está accediendo a la solución de su
problema por cuestiones económicas. Pero cuidado más dinero en la salud, no es
igual a mejores servicios y más equitativos. No obstante poder discutir si hay un solo
valor de programa médico obligatorio, hoy no hay ninguno de donde partir. No se
podrá definir fácilmente.
"Esta idea como motor fundamental de la economía y como factor de que algunos
países tuvieran muy pocos recursos pero una enorme potencialidad de crecimiento y
una historia y un desarrollo importantísimo tuvo que ver con la calidad de la población.
Y si uno observa a través de la historia las razones por las cuales crecieron algunas
civilizaciones muy antiguas, esto tuvo que ver centralmente con que las mismas
tuvieron mucha salud",xxxii
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Ante nosotros la caja negra de la gestión asistencial, la gestión clinica, con sus
características más distintivas:
La gestión del conocimiento, los sistemas de información, la evidencia científica, la
configuración de las redes, los equipos de profesionales, la continuidad de los
cuidados, la reorganización de los usuarios pensando en los procesos, nuevos
parámetros de exigencia, de desempeño, indicadores diferentes, y pensar en que
pequeños ahorros generan grandes posibilidades de invertir en otros aspectos, para
evitar el deterioro de la calidad de vida.
Es un método formal de descentralización y autonomía funcional precisa de
instrumentos de información adecuada, de patrones de utilización eficiente y del
fortalecimiento de las estrategias de comunicación interna entre los servicios
compradores y vendedores.
La inversión debe entonces centralizarse en la gestión clínica, desde la atención
primaria y los sistemas locales de salud, ocupándose de la utilización correcta de la
tecnología, de la coordinación para asegurar la continuidad de atención, de tener
información en tiempo real para la toma de decisiones, garantizar la prevención y la
promoción desde el conocimiento del paciente y sus condiciones de vida.
Formar redes internas y externas, que facilitan la coordinación y la continuidad de la
atención, tales redes, deben generarse a través de una integración efectiva, vertical,
fundada sobre relaciones contractuales con una solida planificación sanitaria, esta
puerta de entrada al sistema, puede ser un médico general, de familia, comunitario, un
equipo de salud, la emergencia hospitalaria, la prehospitalaria, el hospital de día, la
atención domiciliaria, la consulta al especialista, todo dentro de un sistema de gestión
de pacientes, que oriente a los usuarios a los sistemas de gestión de recursos
diagnósticos y terapéuticos adecuados, con el control de los profesionales, de los jefes
de servicio, de la auditoría. Los pacientes crónicos reciben una gestión clínica más
adecuada desde los especialistas, como su principal proveedor de la atención. Esto se
desarrollará en el desease managment, y las actividades de rehabilitación que
requieren una atención específica personalizada. Politraumatismo, Accidente
cerebrovascular, lesión neurológica, medular, esclerosis múltiple, quemaduras, etc.
La GC tiene requerimientos, no sofisticados, como: sistemas de información, contar
con evidencia, liderazgos comprometidos con el proyecto de descentralización
selectiva que significa, cultura de equipo, prácticas profesionales eficientes, entender
que el tiempo es dinero, y el perder tiempo en los pacientes, si bien es un parámetro
variable, afecta la evolución de la enfermedad, que hay que prevenir, dar seguridad,
confianza, tener sistemas de control de gestión de los procesos complementarios.
Nuevos roles profesionales, más interesados en conocer el manejo de los recursos a
su cargo. Estos son la equidad en el acceso a la salud y colaborar en la eficiencia
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microeconómica, uso del enfoque epidemiológico. Justicia y equidad deben ser los
criterios más usados.xxxiii
Existe un exceso de información, pero no una información que sea insumo para la
gestión, no existe transmisión de información recopilada en forma desordenada, u
omisiones intencionales de datos, para garantizar la seguridad y la conveniencia de
quien la posee, pero además, carecen de sentido como impulsores del logro de las
metas, desde la construcción de las competencias hasta el saber hacer técnico,
indicadores, acciones que tienen que ver con una relación causa efecto, para lograr los
objetivos que permitan resolver los gaps estratégicos. Omisión de claridad en el
contenido del mensaje, falta de claridad en lo que se quiere decir, incomprensible para
la mayoría de los interlocutores. Interacciones personales deficientes, falta de trabajo
en equipo, falta de apoyo del grupo de referencia, aversión a los gestores, que deben
ser facilitadores, énfasis en mantener la hegemonía médica. La gestión clínica debe ser
además un medio de aprendizaje social y funcionar como un incentivo para los
médicos, que no solo debe ser buenos profesionales desde lo técnico, sino sabiendo
administrar los recursos a su cargo. En los contratos imperfectos, es necesario crear
incentivos que orienten comportamientos, hacia el fin deseado, que son mejorar las
resultados, reducir los costos de la ineficiencia, humanizar la atención y desarrollar el
recurso humano, agente fundamental de la principal ventaja competitiva de las
organizaciones.
La modernización de la gestión clínica enfrenta cambios tecnológicos, económicos,
epidemiológicos, organizativos, sociales, deontológicos, jurídicos, políticos, laborales y
demográficos. La tecnología invade la gestión profesional con tecnología disruptiva,
que modifica la forma de ejecutar los procesos exigiendo la reingeniería de lo que se
hace. La tecnología de información permite mediante la disponibilidad de la historia
clínica en la web y la digitalización e hibridización de las imágenes información
novedosa distinta que exige interpretaciones cautelosas. La telemedicina en la
transmisión de datos y en dar seguridad a los pacientes. La proteómica y la genómica
que hace una década entraron en la consideración de la concepción clínica, de la
predicción de las enfermedades.
Los gastos sanitarios crecen, la producción sanitaria es aditiva de la tecnología, la
gente vive más, la nueva tecnología farmacéutica que se agrega, los biológicos, son
más costosos que los medicamentos que reemplazan. Las nuevas drogas para tratar los
factores de riesgo como la hipertensión y la hipercolesterolemia son más caras, los
dispositivos son más costosos, las medidas de contención siguen fracasando. Hay que
evitar la variabilidad en la prestación médica, aumentar el conocimiento, y combatir la
ignorancia profesional.
Establecer los requerimientos reales de financiamiento, el rol profesional de los
médicos de atención primaria, la función de los especialistas, su distribución, los
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contratos de trabajos, la autorización de la tecnología, los precios de referencia, la
capacidad de proveer cuidados multidisciplinarios que contengan con conductas
proactivas y no que se queden esperando que el paciente concurra al sistema. Que una
vez atendido los mismos esfuerzos, continúen en el sistema de cuidados post alta, para
reducir la posibilidad que este grupo de paciente se reinterne. Obligar al sistema que
se comprometa en la coordinación de los niveles de atención. xxxiv xxxv xxxvi
Estos vectores del gasto, señalados desde la lógica de la Multicausalidad, de la
jerarquización del árbol de problemas y el marco lógico, no están dados, no en una
directriz por lo menos, no en una función lineal, se puede intervenir en los factores, y
en la cantidad utilizada, la forma en que se lo emplea, nada que la gestión no pueda
reorientar, modificar, desarrollar innovaciones, mejoras continuas, disminución del
riesgo, desarrollo de competencias, modificación de sistemas de compras, atenciones
integrales, con mejoras de hábitos de vida. Se quiere expresar que los problemas no
están en el afuera del sistema de salud, es importante e indispensable revisar la
organización internamente, porque estos retos son más difíciles, pero más
controlables que los externos.xxxvii
Tiene como eje la continuidad asistencial, en la continuidad de los cuidados, en
disminuir las externalidades negativas, permite incorporar aquellos otros elementos de
cuidado, de información, y de seguimiento que requieren los pacientes. La integralidad
de los cuidados.
Conclusiones:
La gestión clínica no es el remedio único de todos los males del sistema de salud, de
su transición o sus reformas, pero es una solución efectiva para implementar la
descentralización selectiva, el empowerment responsable, humanizar la atención,
eficientizar los procesos, para que los recursos alcancen, y que estén mejor
distribuidos, implementar la evolución científica por los senderos de la evidencia, por
la racionalidad en la asignación, en un modelo de atención integrado e integral, que
tenga gestión clínica por jefe de servicios, gestión de la enfermedad, gestión de casos,
gestión de la utilización, cuidado progresivo y gestión clínica de los cuidados.xxxviii xxxix
Lo expresado de esta forma de gestionar no es panacea alguna, pues en este mundo
nada es perfecto. Pero, es la expresión del ejercicio, de la práctica, de haber intentado
otros caminos, de gestionar organizaciones que tienen incapacidad de cambiar, y
cuesta adoptar estas transformaciones, en pensar en descentralizar el poder, si bien se
mira, tiene a su favor que un eje seguro para promover la participación en la política
del sistema, la aceptación social de la misma, la variedad de intereses que confluyen y
los valores considerados, y la conducción de los problemas y las necesidades sociales
ante la limitación de recursos disponibles. En contra, y hay que ser conscientes y
realistas de ello, tiene que comporta la implicación en intereses de gobierno,
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obstáculos a sortear que van asociados a las innovaciones políticas, falta de
transparencia en el proceso dada la complejidad y no facilitar la suficiente legitimidad
de una gestión más visible.xl
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