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Planned Parenthood/Orange and San Bernardino Counties
Corporate Offices
Attention: Medical Records Clerk
700 S. Tustin St.
Orange, CA 92866
714-633-6373 (Main)
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DE SALUD
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
Dirección del paciente:
Número de Teléfono durante día:
Numero de teléfono por la tarde:
CD-200-301-1.S.Release of PHI Requests.7/2015
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MR#:
[Para autorizar Planned Parenthood de Orange y San Bernardino liberar su
información de salud a otro proveedor de atención de la salud o otra tercera parte,
complete la siguiente sección. ]
YO AUTORIZO PLANNED PARENTHOOD DE ORANGE Y SAN BERNARDINO
QUE LIBERE MI INFORMACION DE SALUD A:
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
CIUDAD:
ESTADO: _______________
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
FAX:
[Para autorizar a otro proveedor de atención médica liberar su información médica a
Planned Parenthood de Orange y San Bernardino, complete la siguiente sección.]
YO AUTORIZO (NOMBRE):
DIRECCIÓN:
ESTADO: _________________
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO:
FAX:
Para liberar mi información de salud a:
Planned Parenthood/Orange and San Bernardino Counties
Attention: Medical Records Clerk
700 S. Tustin St.
Orange, CA 92866
CD-200-301-1.S.Release of PHI Requests.7/2015
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INFORMACIÓN DE SALUD PARA SER LIBERADO:
Autorizo específicamente la liberación o recepción de la siguiente
información:
Registros de recepción de instalaciones a las que puede ser transferido por
Planned Parenthood Orange y San Bernardino Counties (paciente debe inicial
aquí):
[Además, es posible que marque una o más de las siguientes casillas de su caso.]
Marque la casilla correspondiente (s) a continuación para cada
categoría (s) que autoriza:
Historia y examen físico
notas de progreso
El abuso de sustancias (incluyendo abuso de drogas/
alcohol)
reportes de laboratorio
a salud mental (incluyendo notas de psicoterapia)
Reportes de rayos -X
Información relacionada al VIH (pruebas relacionadas
con el SIDA)
Otros (especificar)
(Fechas: )
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
** O MARQUE uno de los siguientes dos opciones para toda la historia clínica
1- Toda la Historia Clínica incluyendo la información relacionada con el VIH
(prueba relacionada con el SIDA), la salud mental (incluyendo notas de
psicoterapia), y el abuso de sustancias (incluyendo abuso de drogas / alcohol)
2- Todo el expediente médico NO Incluyendo información relacionada con el
VIH (prueba relacionada con el SIDA), la salud mental (incluyendo notas de
psicoterapia), y el abuso de sustancias (incluyendo abuso de drogas / alcohol)
Esta autorización se hace para el siguiente objetivo:
A petición mía, O
Específicamente:
CD-200-301-1.S.Release of PHI Requests.7/2015
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CONDICIONES DE AUTORIZACIÓN
1. Esta autorización expirará en el aniversario de la fecha de mi firma abajo, o la
siguiente fecha (fecha):
.
2. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento al notificar Planned
Parenthood de Orange y San Bernardino por escrito, y será efectiva en la fecha
notificada,excepto en la medida en que Planned Parenthood de Orange y el
condado de San Bernardino ya ha actuado sobre dicha autorización.
3. Información usada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser sujeta a
re-divulgación por parte del receptor y ya no protegida por las regulaciones
federales de privacidad.
4. Por autorizar esta divulgación de información, mi salud y el pago por mi salud no
se verán afectadas si no firmar este formulario de autorización.
5. Me han ofrecido una copia de este formulario de autorización firmado.
FIRMA DEL PACIENTE
Fecha __________
FIRMA DEL TESTIGO
Fecha __________
FOR OFFICE USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA OFICINA
DATE REQUESTED FILLED: ________________
BY: _____________________________________________
BY: ____________________________________________
ID PRESENTED: ___________________________
FORM OF ID: ______________________________
CD-200-301-1.S.Release of PHI Requests.7/2015
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