Download www.swofm.com Lista de Verificación

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407.354.5425 fax
Lista de Verificación
Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina
Paquete de paciente nuevo COMPLETADO.
Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s)
-Esto incluye anteriores procedimientos / cirugías / notas / medicamentos
IDENTIFICACION CON FOTO ( no lo podemos ver para su primera visita sin la identificación adecuada )
Tarjeta de seguro ACTIVO
Botella del medicamento o una lista específica de los medicamentos con dosis , frecuencia y cantidades
Dirección de correo electrónico para el portal del paciente para recibir los resultados del examen ( obligatoria de
lo contrario los registros tienen que ser recogido en la oficina o pagar una cuota de $ 2 por enviar por correo.)
Cartilla de vacunación
Traductor si es necesario
Por favor llegue 30 minutos antes para su cita. Gracias.
PARA PACIENTES NUEVOS: NO RECETAMOS NARCOTICOS NI MEDICINAS CONTROLADAS EN SU PRIMERA VISITA.
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ESTA ES LA COPIA DEL PACIENTE
Póliza Financiera De Southwest Orlando Family Medicine
La siguiente información se provee para evitar cualquier malentendido o desacuerdo en referencia al pago por los
servicios médicos.
Estamos comprometidos a ofrecerle a usted el mejor cuidado posible. Si usted tiene seguro médico, nos gustaría
ayudarle a recibir sus beneficios al máximo permitido.
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El pago es por adelantado en el momento que el servicio se brinde. Aquellos pacientes con cobertura médica, es necesario
pagar su deducible, co-seguro o co-pago en el momento que el servicio se brinde.
Debe estar enterado que su seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguros. Enviamos la reclamación al
seguro como cortesía a nuestros pacientes. Sin embargo, usted es responsable por todo el balance pendiente. Los planes
de seguro son diferentes dependiendo del contrato que su compañía de trabajo ha negociado. Es su responsabilidad como
paciente convertirse en un participante activo en su propio cuidado de la salud y conocer sus beneficios del seguro.
Por ley, su portador de seguro debe remitir pago o negar su reclamo de seguro en el plazo de 30 días del aviso de la
demanda inicial. Si ocurre un problema con el seguro, a usted se le pedirá que nos asista en comunicarse con su portador
de seguro, porque pensamos que es necesario trabajar juntos para resolver cualquier problema.
Aceptamos efectivo, cheque, MasterCard, Visa, Discover y American Express. La carga por cheques devueltos es entre
$25.00-$30.00.
Usted debe cancelar su cita de Examen de los huesos, Ultrasonido, Estudio de conducción nerviosa, VNG, etc. con
anticipación o se le cobrara $75 de recargo.
Se les cobrara $25 por todas las demás citas pérdidas o canceladas el mismo día. Lamentablemente, tuvimos que aplicar
esta póliza con el fin de dar a otros pacientes la oportunidad de ser atendidos de manera oportuna. Esto también
asegurara que el tiempo de nuestros proveedores es utilizado de manera eficiente.
Todos los pagos se deben hacer tan pronto reciba una factura de nuestra oficina. Balances más de 60 días pendiente serán
enviados a una agencia de cobros, a menos que llegue a un acuerdo previo con nuestra oficina.
Entendemos que a veces problemas financieros pueden afectar el pago a tiempo de su cuenta. Si se presentan tales
problemas, le urgimos a que se comunique con nosotros para asistencia en el manejo de su cuenta.
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FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA
INFORMACION DEMOGRAFICA
NOMBRE (Apellido, Nombre)
Fecha de Nacimiento
(Mes/Día/Año)
/
Enfermedades Medicas: HISTORIA PERSONAL (Marque con una X las condiciones que se aplican a usted.)
Anemia
Defectos de nacimiento
Complicaciones
anestésicas
Problemas de sangrado
Epilepsia y/o problemas
Dolores de
Cabeza frecuentes
Neurológicos
Glaucoma
Artritis
Cáncer (indicar el tipo)
Problemas de los ojos
Ansiedad
OTROS:
Pérdida de
audición
Problemas del
Corazón
Presión arterial alta
Colesterol alto
HIV/Sida
Enfermedades
de la vejiga o riñón
Enfermedad de
Hígado/Hepatitis
Enfermedades
respiratorias
Osteoporosis
Fiebre reumática
/
Estomago/
Intestinal
Ataque
fulminante
Enfermedad de la
tiroides
Aneurisma
Enfermedades medicas: HISTORIA DE LA FAMILIA (Por favor, indique los miembros de la familia con alguna de las siguientes condiciones)
Cáncer (indicar el tipo):
Presión arterial alto:
Diabetes:
Otros:
Enfermedades del corazón:
HOSPITALIZACIONES (Por favor indicar las hospitalizaciones con las fechas correspondientes.)
Cirugías (Por favor indicar las cirugías que usted ha tenido con las fechas correspondientes.)
Historia Social:
Hijos/Hijas:
Cuantos hijos/hijas tienes:
Tienes alguna experiencia militar?
(Indicar tipo de experiencia que tuvo)
Usted fuma o a fumado tabaco (Por favor indicar tipo si ha fumado o
anteriormente?
Fuma. Ejemplo: cigarrillos)
Usted consume alcohol:
SI / NO / o
FORMALMENTE
Tipo de alcohol que consume:
Licor / Cerveza/ Vino
Tipo de ejercicio:
Veces por semana y cantidad de tiempo:
Cuantas cajas al día? Por cuanto tiempo:
Año que dejo de fumar?:
Usted ha tratado de parar el uso de tabaco
antes? (Si o No y como)
Por favor indicar cuantas bebidas por Usted ha tratado de parar el consumo de alcohol?
semana:
Año que usted dejo de consumir alcohol?
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Usted consume cafeína:
SI / NO
Usted consume drogas:
(SI o NO)
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Por favor indicar el tipo de cafeína usted consume (ejemplo: te, soda,
bebidas energéticas …)
Por favor indicar el tipo de droga que usted
consume o ha consumido:
Por cuantos años usted consumió drogas:
Consumo de cafeína por día:
El año que usted paro de consumir drogas:
MANTENIMIENTO DE SALUD (Por favor, indique las fechas [mes / año], que se aplican a usted)
Ultimo examen físico completo
Última prueba de colesterol en la sangre
Ultima electrocardiograma (EKG)
Ultimo examen de material fecal para
sangre oculta:
Ultima radiografía de pecho
Ultimo examen de la vista
Ultimo examen de los pies
DAMAS: Último periodo menstrual
DAMAS: Último examen ginecológico / pélvico (Papanicolaou). Por favor indique el resultado.
Ultimo examen de densidad ósea /
huesos
CABALLEROS: Último examen de próstata
DAMAS: Ultimo mamografía
Ultima colonoscopia
MEDICAMENTOS (Anote todos los medicamentos que actualmente está tomando, incluyendo los suplementos y medicamentos sin receta.)
Nombre del Medicamento
Ejemplo: Aspirina
El uso de tomar el medicamento?
Fiebre
Dosis
Cuantas veces al día?
500 mg
3 veces al día
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ACTUALIZACIÓN DE HIPAA
NOMBRE (Apellido, Nombre, Segundo nombre)
FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA)
/
/
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre
Relación al paciente
Teléfono Casa
(
)
Teléfono Celular
(
)
-
-
REGISTRÓ DE PACIENTES DE DIVULGACIÓN
Generalmente la regla de la privacidad de HIPAA da a individuos el derecho de solicitar una restricción a accesos de su
información protegida de la salud (PHI). Proporciona al individuo también el derecho de solicitar comunicaciones confidenciales
o que toda la comunicación de la PHI sea hecha por medios alternativos, tales como enviar correspondencia a la oficina del
individuo en vez del hogar del individuo.
Autorizo a la oficina Southwest Orlando Family Medicine, PL dejar la información médica referente a mi cuidado por los siguientes
métodos y asumirá la responsabilidad de notificarles si esta información cambia:
*Por favor indicar sus mejores números de contacto*
Comunicación escrita
Aceptable enviar a mi dirección residencial
Teléfono Primario: (_______) _________-___________
Aceptable enviar por telefax a este número:
(________) ________- _____________
Teléfono Secundario: (_______) ________-___________
**CLÁUSULA DE CONFIDENCIALIDAD**
Autoriza a esta oficina divulgar verbalmente a por escrito mi información con resultados de mis examines médicos a las personas especificadas en cao
que yo no esté disponible:
Si, otros pueden tener acceso a mi información
(if yes, please list person(s) below)
No, nadie puede tener acceso a mi información
Nombre de la persona(s)
Relación al paciente
1.)
_________________________________________
2.)
_________________________________________
He recibido el folleto del Aviso de Prácticas de Privacidad y me ha proporcionado la oportunidad de revisarlo.
Firma del paciente:
Fecha:
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PAQUETE DE NUEVO PACIENTE
Bienvenidos!
Información del paciente – POR FAVOR ESCRIBA
NOMBRE (Apellido, Nombre, Segundo Nombre)
FECHA DE NACIMIENTO (M/D/A)
/
/
DIRECCION RECIDENCIAL
RAZA
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
SEXO
CUIDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
LENGUAJE
NOMBRE DE SU FARMACIA:
NUMERO DE TELEFONO: (
EMPLEADOR / DIRECCION / OCUPACION
) ________ - ____________
REFERIDO POR:
Autorizo a Southwest Orlando Family Medicine para LLAMAR el número(s) especificado.
TELEFONO CASA (
)
-
TELEFONO CELULAR (
Correo electrónico :
SI
NO
________
)
@
TELEFONO TRABAJO (
___
)
-
.com
Le doy autorización a Southwest Orlando Family Medicine para enviar CORREO ELECTRONICOS por NextMD Patient Portal.
No le doy autorización a Southwest Orlando Family Medicine para enviar CORREO ELECTRONICOS por NextMD Patient Portal.
*La inscripción es obligatoria. No es posible enviar correo electrónicos a su dirección personal, debe ir específicamente a través del NEXTMD (Por favor marque “SI” o “NO”).*
DIRECTIVA AVANZADA / TESTAMENTO DE DECLARACION EN VIDA
En el evento que usted no pueda indicarle a su médico o familiares la forma en que desea ser tratado, las leyes federales y estatales
proporcionan los medios para que usted pueda hacer sus deseos conocidos. “The Federal Patient Self – Determination Act” es la ley Federal de
libre determinación que establece que cada paciente adulto competente tiene el derecho a preparar por escrito una Directiva Avanzada con
respecto a decisiones de su cuidado de salud. La Directiva Avanzada por lo general se expresa en una o más de tres tipos básicos o formas: un
testamento de declaración en vida, un poder duradero para el cuidado de la salud, o una designación de sustituto de atención médica, o un
representante que tome las decisiones de cuidado médico por usted cuando usted se vuelve incapaz de tomas esas decisiones.
SI he preparado un testamento de declaración en vida
NO, no he preparado un testamento de declaración en vida
ASIGNACION DE BENEFICIOS
Es de mi exclusiva responsabilidad como paciente a conocer mi cobertura de la compañía de seguros, incluyendo qué laboratorio, médico o
instalaciones están contratadas con mi compañía de seguros. No voy a responsabilizar a Southwest Orlando Family Medicine y su gestión de los
proyectos de ley que incurra en relación con posibles gastos o errores relativos a mí ir a un laboratorio, proveedor de servicios médicos o
instalaciones que no esté cubierto por mi compañía de seguro.
Fotocopia de la asignación se considerará tan efectiva y válida como el original. También autorizo la divulgación de cualquier información
pertinente a mi caso a cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado implicado en este caso. Autorizo el doctor para iniciar una queja
ante el Comisionado de Seguros, por cualquier motivo en mi nombre.
Nombre (Si el primario no es el paciente): _____________________ Fecha de Nacimiento: _______________ Relación al paciente: ______________
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Doy por este medio consentimiento a Southwest Orlando Family Medicine, P.L. a proporcionar cualquier tratamiento que juzguen necesario al
paciente indicado en esta forma.
_____
FIRMA DE PACIENTE/ ASEGURADO PRINCIPAL
/
/ ______
FECHA
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