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Bienvenidos a nuestra práctica!
Fecha De Hoy ____/____/_____
Nombre Legal de su Hijo
________________________________________
El Apodo (si cualquiera)
________________________________________
Fecha de Nacimiento
____/____/_____ Sexo
Direción de Casa
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Médico Preferido
________________________________________
Ciudad
Estado Codigo Postal
________________________________________
Referido por
________________________________________
____________
Contacto Primario
Nombre ________________________________________
Relación del paciente
_______________________
Fecha de Nacimiento
____/____/_____
Seguridad Social Numero ______­_______­_________
Dirección de Casa (si es diferente del paciente)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Número de Casa (_____) ______­_______
Número de Celular
(_____) ______­_______
Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario?
Casa o Celular?
Dirección de correo electrónico de confirmación de cita
________________________________________
Lugar de Empleo ________________________________________
Número de Trabajo (_____) ______­_______
Contacto Segundo
Nombre ________________________________________
Relación del paciente
_______________________
Fecha de Nacimiento
____/____/_____
Seguridad Social Numero ______­_______­_________
Dirección de Casa (si es diferente del paciente)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Número de Casa (_____) ______­_______
Número de Celular
(_____) ______­_______
Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario?
Casa o Celular?
Dirección de correo electrónico de confirmación de cita
_________________________________________
Lugar de Empleo ________________________________________
Número de Trabajo (_____) ______­_______
Garante Financiero
Persona que firma el formulario de responsabilidad financieros (sin no es lista arriba)
Nombre ________________________________________
Relación del paciente
_______________________
Fecha de Nacimiento
____/____/_____
Seguridad Social Numero ______­_______­_________
Dirección de Casa (si es diferente del paciente)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Número de Casa (_____) ______­_______ Número de Celular
(_____) ______­_______ Número de Trabajo (_____) ______­_______
Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario?
Casa o Celular?
Dirección de correo electrónico de confirmación de cita
________________________________________
Lugar de Empleo ________________________________________ Correo Electrónico ________________________________________
Quiénes si alguien además de parety responable tiene el permiso para implicarse en el tratamiento de su hijo incluso los hacen
entrar(traen) para visitas?
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Nombre
Relación
Nombre
Relación
________________________________________
________________________________________
Nombre
Relación
Nombre
Relación
Lenguaje Servido Mejor En ________________________________________
Raza ___Indio Americano ___Asiatic ___Negro o afroamericano ___Hawaiian natal u otro isleno pacifico ___Blanco
Etnicidad ___Latino ___ No Latino
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436
Registro del Niño y Registro de la Historia
Datos de Registro
Nombre del Niño
________________________________________
Fecha de Nacimiento
____/____/_____
Sexo
____________________ Raza/Etnicidad ____________________
(solicitada en base voluntaria sólo)
Hospital de Entrega ___________________________________________
Hospitalización o Graves/Enfermedades Extrañas
Fecha
Enfermedades
Hospital/Nombre de Doctores
Ciudad, Estado
Alergia
Si su niño presenta alguno de estos síntomas más de dos veces al año: tos, frio, congestión, dificultad para
respirar, dolores de cabeza, sibilanicias, secreción nasal, dolor de garganta picazón o irritación en los ojos,
dolor en los senos, dolor de oído, fatiga inexplicable, irritación de la piel, el ronquido?
Si
No
Tiene el/ella alguna vez sido diagnosticado con asma o bronquitis?
Si
No
El/Ella experimenta síntomas de alergias?
Si
No
Alergias Conocidas:
________________________________________ ________________________________________
________________________________________ ________________________________________
El Embarazo y Nacimiento
Hubo algún problema durante el embarazo de la madre?
Si
No
Usó la madre algún cigarrillo, alcohol, medicinas(drogas) recreativas o medicaciones durante el embarazo?
Si
No
Vino el bebé más de dos semanas temprano o dos semanas tarde?
Si
No
Tubo algún problema durante el parto o la entrega del bebé?
Si
No
Tubo el bebé algún problema durante su estadia en la encubadora?
Si
No
Cuál era el peso del bebé al nacer?
Desarrollo y Comportamiento
El niño se sento a los siete meses?
Si
No
El niño camino solo a los catorce meses?
Si
No
El niño dijo tres palabras a los quince meses?
Si
No
El niño hace bien en la ensuela?
Si
No
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436
El niño se lleva bien con otros niños?
Si
No
Marque cualquier de los problemas siguientes que el niño tiene:
Irritable y mala temperamento
Moja la cama
Problemas de disciplina
Problemas usar el baño
Problemas de pesadillas/sueño
Chuparse el dedo
Problemas del hablar
Guantando la respiración
Historia de la Familia
Niño
Familia
Niño
Enfermedad
Muerte de cuna
Infecciones frecuentes del oído
Diabetes
Resfriados frecuentes/dolor de
gargantuan
Problemas del riñon/ de la vejiga o
infecciones
Gripe
Asimientos/convulsiones
Paperas, sarampión, varicela
Enfermedades del corazon en
temprano edad (50 anos o menos)
Sibilancias, asma
Alta presión arterial
Pulmonía
Colesterol alto
Problemas de los ojos
Enfermedad del
pulmón/tuberculosis
Problemas de audicion
Enfermedades transmitida
sexualmente
Fiebre del heno
Abuso de alcohol/drogas
Eczema/problemas de los ojos
Desorden emotional/intentos de
sucidio
Anemia/problemas en la sangre
Cáncer
Familia
Salud General
Primer
Nombre
Año de
Nacimiento
Sexo
Bueno
Pobre
Explica
Madre
Padre
Hermanos/Hermanas
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436
Asignición de Seguros y Responsabilidad Financiera
Yo, el firmante asignado abajo, transfiero sobre All About Kids Pediatrics todos mis derechos, títulos y intereses
en y para los beneficios de pagos médicos y/o quirúricos en que tengo derecho resultante del médico y/o
quirúricos realizados por mí por All About Kids Pediatrics y yo dirijo mi compañia de aseguro que page cualquier
y todos esos prestaciones directamente a All About Kids Pediatrics.
_________________
Iniciales
Yo, autorizo a All About Kids Pediatrics para hacer atención médica para mi hijo. Yo entendio que todo co­pagos
y deducibles tiene que ser pago en el momento de servicio. En el evento que mi cuenta se vuelvve delincuente y
deben ser entregados a la agencia de cobranza o abogado, yo estoy de acuerdo para pagar cualquier y todo los
pgos de colección inclueyendo los honorarios del abogado. En el caso de que mi niño es hospitalizado, yo
autorizo la liberación de información médica necesaria para procesar un reclamación de seguro y autorizo el
pago medico a All About Kids Pediatrics. Yo entendio que mi poliza de seguro es un contrato dentro yo u mi
compania de seguro y yo soy el financiero responsable para los cargos que no son cubierto por la poliza. Yo voy
a ayudar en la colección de mis beneficios de seguro cualquier restraso en el pago.
_________________
Iniciales
He recibido la hoja adjunta “All About Kids Pediatrics Poliza Financiera”
_________________
Iniciales
He tenido la oportunidad de revisar el “Aviso de Polízo de Privacidad,” el cual detalla cómo mi información
puede ser usada y revelado como permite la ley federal y estatal. Yo entiendo que tengo el derecho de pedir
restricciones en cómo mi información de salud puede ser usada o revelada y que la organización no está
obligada a aceptar estas restricciones.
_________________
Iniciales
Nombres de los Pacientes:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________________________________________________
Padre, Tutor Legal, o Otra Persona Responable Para la Cuenta
_________________
Fecha
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436
Autorización Para Divulgar Registros Medicos Confidenciales
Yo autorizo a _________________________________________________________________________________________
a divulgar All About Kids Pediatrics la información de los archivos médicos de:
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Nombre de la Madre ____________________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Por favor envienos solo:
_____ Información de immunización, lista del problema y la table de crecimiento
_____ Copia de archivos médicos completos
_____ Reporte de laboratorio y rayos X
_____ Archivos de nacimiento y los estudio de recien nacido
_____ Otro
Esta versión, y toda la autoridad de divulgar información relativa a mí se expira _____/____/_____ o un año de la
fecha de esta firma a menos que yo lo revoiked por escrito.
Yo entiendo la información a ser divulgada o revelada puede incluir información relativa a las enfermedades de
transmisión sexual, el síndrome de immunodeficiencia adquirida (SIDA), o el viro de la immunodeficiencia de
Humana (HIV), alcohol y consumo de drogas. Autorizo la liberación o la revelación de esta tipo de informacion.
Yo entiendo lo siguiente: Vea CFR §164.508(c)(2)(i­iii)
● Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto a la
información de la medida ha sido liberado confiando en esta autorización.
● La información divulgada en respuesta a esta autorización se puede revelar de nevo a otros
partidos.
● Mi tratmiento o pago por mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta
autorización
Su Firma:
________________________________________
Tutor Legal Del Paciente
________________________________________
Relación al Paciente
Fecha: _____/_____/______
________________________________________
Testigo
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436
Autorización Para Divulgar Registros Medicos Confidenciales
Yo autorizo a All About Kids Pediatrics a divulgar a ______________________________________________________
la información de los archivos médicos de:
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Nombre ________________________________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Nombre de la Madre ____________________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______
Por favor envienos solo:
_____ Información de immunización, lista del problema y la table de crecimiento
_____ Copia de archivos médicos completos
_____ Reporte de laboratorio y rayos X
_____ Archivos de nacimiento y los estudio de recien nacido
_____ Otro
Esta versión, y toda la autoridad de divulgar información relativa a mí se expira _____/____/_____ o un año de la
fecha de esta firma a menos que yo lo revoiked por escrito.
Yo entiendo la información a ser divulgada o revelada puede incluir información relativa a las enfermedades de
transmisión sexual, el síndrome de immunodeficiencia adquirida (SIDA), o el viro de la immunodeficiencia de
Humana (HIV), alcohol y consumo de drogas. Autorizo la liberación o la revelación de esta tipo de informacion.
Yo entiendo lo siguiente: Vea CFR §164.508(c)(2)(i­iii)
● Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto a la
información de la medida ha sido liberado confiando en esta autorización.
● La información divulgada en respuesta a esta autorización se puede revelar de nevo a otros
partidos.
● Mi tratmiento o pago por mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta
autorización
Su Firma:
________________________________________
Tutor Legal Del Paciente
________________________________________
Relación al Paciente
Fecha: _____/_____/______
________________________________________
Testigo
Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835
Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436