Download Neuropatia diabetica. - Circulo Médico Zárate

NEUROPATÍA DIABÉTICA.
Aspectos prácticos,
diagnósticos, terapéuticos
y medidas profilácticas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tercera edición, 2009
Neuropatía diabética.
Aspectos prácticos,
diagnósticos, terapéuticos y
medidas profilácticas
Francisco Aguilar Rebolledo
Neurólogo clínico, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Maestro en Ciencias Médicas, UNAM--USA. Fellow Neurociencias,
U. de Oregon, y Ciencias de la Salud, Portland, Oregon, EUA.
Investigador Asociado “C”, UNAM. Profesor del Curso de Neurología
Adultos y Niños, Oftalmología y Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo
XXI”, IMSS. Profesor de la Maestría en Restauración Neurológica, UAM
Xochimilco. Profesor de la Maestría en Ciencias Médicas y sinodal de
titulación, UNAM. Miembro de Número de la Academia Mexicana de
Neurología. Encargado de Proyectos de investigación en espasticidad,
Academia Mexicana de Neurología. Miembro de Número de la Academia
Mexicana de Pediatría. Miembro titular de la Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro del proyecto ULIS, París, Francia. Director del Proyecto Toxina
Botulínica Tipo “A” Dysport, México. Director y fundador de la Asociación
Internacional en pro de la Plasticidad Cerebral, A. C.
Director de la Clínica CIMA en Xalapa, Veracruz, México.
Tercera edición, 2009
Editorial
Alfil
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos, diagnósticos, terapéuticos y medidas profilácticas
Tercera edición, 2009
Todos los derechos reservados por:
E 2009 por Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978--607--7504--56--6
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
I n I d e a s P r i n t i n g G r o u p , S. A. de C. V.
Pitágoras 724, Col. Narvarte
03020 México, D. F.
Septiembre de 2009
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medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiología básica de la célula nerviosa . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificaciones de la neuropatía diabética . . . . . . . . . . . . . .
Neurofisiología y fisiopatología del dolor . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiopatogenia del daño nervioso. Estrés oxidativo . . . . . . .
Procedimientos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perspectivas actuales para un mejor control de
la hiperglucemia y sus complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento sintomático de la neuropatía y del dolor
neuropático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuevas alternativas promisorias de tratamiento . . . . . . . . .
Neuropatías por atrapamiento, síndrome del túnel del carpo
y otras neuropatías por compresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pie diabético. Fisiopatología y tratamiento . . . . . . . . . . . . . .
Sistema nervioso vegetativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuropatía autonómica cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuropatía autonómica gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuropatía autonómica genitourinaria . . . . . . . . . . . . . . . . .
V
VII
XI
XIII
1
25
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223
273
295
331
385
417
467
487
VI
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos, diagnósticos... (Contenido)
17. Disfunción eréctil e impotencia sexual en la diabetes
mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Aspectos neurocognitivos y conductuales. Demencia
diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Aspectos psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Diabetes en el niño y sus complicaciones neurológicas . . . .
21. Rehabilitación neurológica y pronóstico de
la neuropatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Manual elemental y breve para el diagnóstico y manejo de la
neuropatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
511
549
583
609
657
713
725
751
Prólogo a la primera edición
Dra. Hortensia Arellano Pérez
Endocrinóloga, Hospital de Especialidades, CMN “Siglo XXI”, IMSS
Profesora de endocrinología, pregrado y posgrado, UNAM, IMSS
El presente libro: Neuropatía diabética. Aspectos prácticos, diagnósticos, terapéuticos y medidas profilácticas, es resultado del esfuerzo, entusiasmo e interés
por el tema del Dr. Francisco Aguilar Rebolledo, neurólogo clínico investigador
y académico, miembro joven y talentoso de nuestra comunidad médica. Responde a una necesidad profesional y llena un importante vacío en la literatura médica
nacional. Seguramente será del interés no sólo para los médicos con especialidad
en neurología, sino también para aquellos médicos y otros profesionales de la salud que de alguna manera están involucrados en la atención al paciente diabético:
endocrinólogos, internistas, gastroenterólogos, andrólogos, urólogos, nefrólogos,
cardiólogos, oftalmólogos, ortopedistas, médicos familiares y generales, médicos residentes y estudiantes de medicina, nutriólogos, dietistas, fisiatras y técnicos en rehabilitación, etc. Para todos ellos la experiencia y capacidad profesional
del Dr. Aguilar Rebolledo están presentes en las amenas páginas de su obra.
Esta obra es de gran utilidad para todos los médicos y otros profesionales de
la salud relacionados con la atención al paciente diabético.
La diabetes mellitus (DM) es un padecimiento de gran incidencia y prevalencia en la población mundial, que además se incrementa en proporciones alarmantes, adquiriendo las características de una pandemia.
Ciento cuarenta millones de personas sufren DM en el mundo, de las cuales
30 millones pertenecen al continente americano y 13 millones habitan en América Latina. De hecho, se espera que para el año 2025 el número total de personas
que padezcan diabetes pase de los 140 millones actuales a más de 300 millones
y de aproximadamente 65 millones para el continente americano.
VII
VIII
Neuropatía diabética. Aspectos...
(Prólogo a la primera edición)
En México existen más de 6.5 millones de personas con DM, de las cuales
aproximadamente un tercio desconocen su diagnóstico. La mortalidad por diabetes y sus complicaciones en nuestro país ha ascendido a partir de 1922, cuando
tenía una tasa de 2.5 por 100 000 habitantes, y progresivamente alcanzó una tasa
de 36.4 por 100 000 habitantes en 1995. Esto debe constituir un motivo de alarma
médica nacional, ya que persiste la tendencia al incremento de la tasa de mortalidad durante los últimos años. En México la tasa de prevalencia se encuentra entre
65 (1993) hasta 14% (1998) en adultos en algunos estados de la República Mexicana.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social este padecimiento ocupa desde
1980 el primer lugar como causa de muerte en el grupo etario de 55 a 59 años.
Es la causa más frecuente de egresos hospitalarios de esta institución debido a las
complicaciones crónicas: neuropatía periférica (40%), retinopatía proliferativa
(24%) y nefropatía (15.9%). Lo anterior ubica a la DM en una prioridad médica
que requiere de todos los esfuerzos y exige mayor atención en la prestación de
los servicios de salud, en la difusión de los conocimientos, en la investigación básica, clínica y epidemiológica.
La medicina ha mostrado sus bondades, pero también sus limitaciones para
mejorar el nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes diabéticos. El control metabólico y el tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas de la
DM, así como la discapacidad, incapacidad, invalidez y mortalidad temprana de
estos pacientes, generan un alto costo social y económico.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que la prevención de factores
de riesgo tales como obesidad, sedentarismo, alcoholismo y estrés, en la población general y especialmente en la población susceptible para desarrollar la DM,
produce beneficios en salud y disminuye los altos costos sociales y económicos.
El control de los factores de riesgo mejora o retarda la aparición de las complicaciones crónicas de la DM: hiperglucemia, hipertensión arterial, hiperfiltración
glomerular e hiperlipoproteinemia, entre otras.
El control estricto de la hiperglucemia, no sólo en estado de ayuno, también
en la fase posprandial y en forma constante y continua, tiene gran importancia en
la prevención de las complicaciones crónicas, especialmente en la nefropatía y
la neuropatía diabética.
Existen además otros recursos terapéuticos que, adicionados al tratamiento de
fondo de la DM (control metabólico), pueden mejorar la calidad de vida del paciente diabético con neuropatía establecida. Al respecto el Dr. Aguilar Rebolledo
nos ilustra en relación a los tratamientos convencionales y experimentales existentes, realiza una investigación exhaustiva de los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, preventivos y pronósticos e individualiza cada una de las diferentes
neuropatías del sistema nervioso autónomo con sus respectivos procedimientos
diagnósticos.
Prólogo a la primera edición
IX
Las esperanzas en la investigación científica hacen factible una solución a
futuro en relación al problema terapéutico con base en los progresos de la investigación en biología molecular y genética, que han abierto el camino y permiten
vislumbrar tratamientos mediante técnicas de ingeniería genética a través de la
generación de líneas celulares secretoras de insulina y métodos de transferencia
de genes. Estas posibilidades constituyen una perspectiva en el futuro del tratamiento de la diabetes humana.
La generación de nuevos medicamentos que mejoren la sensibilidad de los tejidos a la insulina, como los bloqueadores de la enzima protein--tirosin--fosfatasa
1--B (PTP--1--B), que incrementa la actividad del receptor para la insulina y la
quinona, que se considera un estimulante de la fosforilación del receptor de la insulina, constituyen una esperanza más para que, a futuro, se logre contar con un
tratamiento por vía oral, idóneo, efectivo y seguro para la gran población de diabéticos en todo el mundo.
La detección cada vez más temprana de los pacientes diabéticos, aun sin manifestaciones clínicas, y el establecimiento del tratamiento específico, necesariamente tendrán un impacto positivo en la historia natural de la DM y sus complicaciones crónicas.
La educación y el adiestramiento de cada uno de los pacientes diabéticos y sus
familiares en relación al padecimiento que los afecta, su tratamiento, prevención
de complicaciones y estrategias en el control metabólico, mejorarán su calidad de
vida.
Las campañas permanentes de prevención y detección en la población general
requieren políticas de gobierno específicas y congruentes en la educación para
la salud, así como una legislación apropiada que apoye el trabajo médico y del
equipo de salud para obtener mejores resultados en la población con riesgo y el
de la población afectada, a través de los medios masivos de comunicación: prensa, radio, televisión e internet; espacios educativos, en todos los niveles de formación académica, para la prevención de las enfermedades cronicodegenerativas,
especialmente en la DM y sus complicaciones crónicas. Todas estas acciones, algunas de la cuales rebasan la competencia médica, podrían tener un impacto positivo en el ámbito epidemiológico del padecimiento.
REFERENCIAS
1. Elchebly M, Payette PM, Ichaliszyn E, Cromlish W, Collins S et al.: Increased insulin
sensitivity and obesity resistance in mice lacking the protein tyrosine phosphatase--1B gene.
Science 1999;283:1544--1548.
2. Zhang B, Salituro G, Szalkowski D, Li Z, Zhang et al.: Discovery of a small molecule
insuline mimetic with antidiabetic activity in mice. Science 1999;284:974--977.
3. Salamanca Gómez F: Nuevas perspectivas para el tratamiento de la diabetes. Gac Méd Méx
1999;135:441--442.
X
Neuropatía diabética. Aspectos...
(Prólogo a la primera edición)
4. Rábago Velasco M, Cortez Valero H, Aguilar Parada E, Arellano Pérez H et al.: Malondialdehido plasmático en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes con enfermedad coronaria. Gac Méd Méx 2000;136:23--30.
5. Arellano Pérez H: Perspectivas en diabetes mellitus. V Foro Nacional: La diabetes mellitus como problema de salud pública. Memorias UNAM--IMSS--Soc. Media Huir Endoc.
Octubre de 1997.
6. Arellano Pérez H: Diabetes mellitus: los retos de hoy. 25º aniversario de la fundación del
Hospital General de Zona No. 58. Memorias IMSS. Mayo de 2000.
7. Skyler S: Complicaciones de la diabetes en los 90s. En: Rull JA, Zorrilla E, Jadzinsky MN,
Santiago V (eds.): Diabetes mellitus, complicaciones crónicas. México, Interamericana
McGraw--Hill, 1992:43.
8. Declaración de las Américas sobre la diabetes. Reunión regional, Organización Mundial
de la Salud, Organización Panamericana de la Salud y Federación Internacional de la Diabetes. San Juan, Puerto Rico, 2 al 4 de agosto de 1996.
9. Encuesta Nacional de las Enfermedades Crónico-- degenerativas. INEGI, IMSS. Fuente
México, 1993.
10. Kumate Rodríguez J, Wacher Rodarte N, Cruz López M: La diabetes tipo 2 en México:
estudio de una cohorte de lo clínico a lo molecular en las múltiples facetas de la investigación de la salud. García Peña MC, Reyes Morales H, Viniegra Morales L (eds.). IMSS, marzo 2001:186--200.
Prólogo
Dr. Enrique Pérez Pastén Lucio
Me complace mucho la distinción de escribir el prólogo de este importante tratado de la neuropatía diabética, redactado para proporcionar información actualizada no sólo en los trastornos del sistema nervioso periférico, sino que además
se incluyen aspectos clínicos, etiopatogénicos, fisiopatológicos, terapéuticos,
preventivos y educacionales de la diabetes mellitus en las diferentes edades de
la vida. El libro se enriquece con los resultados de investigaciones científicas clínicas y experimentales de gran relevancia y con la profundidad suficiente para
darle al médico una referencia rápida, sencilla y actualizada de los aspectos epidemiológicos, preventivos, terapéuticos y de rehabilitación, que generalmente se
encuentran dispersos en la literatura médica.
Se hace énfasis en la importancia que tiene el control de la glucosa sanguínea
para reducir el riesgo de las complicaciones vasculares y neuropáticas de la diabetes mellitus.
El contenido central del libro, la neuropatía diabética, se inicia con la epidemiología en nuestro país y la contrasta con la referida en otros países, resaltando
la gran proporción de personas con diabetes que la presentan y la dificultad de
establecer su prevalencia por las variaciones en su definición y el tipo de poblaciones estudiadas, pero pone en claro la influencia que tienen la edad, la duración
de la diabetes, la presencia de complicaciones vasculares y sobre todo la hiperglucemia crónica.
Una explicación clara de la fisiología y la anatomía de la célula nerviosa y de
la fisiología y neurofisiología del dolor dan la referencia básica para la comprensión de las diferentes formas de neuropatía diabética y de sus manifestaciones clíXI
XII
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos, diagnósticos...
(Prólogo)
nicas. Con gran detalle se describen las diferentes variedades de la neuropatía que
afectan a las personas con diabetes, los procedimientos diagnósticos con sus limitaciones y los recursos convencionales y las perspectivas de manejo de la neuropatía y del dolor neuropático derivadas de estudios experimentales. Las neuropatías por atrapamiento o compresión nerviosa se describen con sencillo detalle y
fácil comprensión en sus aspectos patogénicos, clínicos y preventivos con las opciones para su tratamiento.
El pie diabético forma una parte importante del libro que proporciona información relevante no sólo al médico, sino también al paciente con diabetes, en la que
se especifican las medidas de prevención a través de la modificación de factores
de riesgo, la exploración cuidadosa de los pies y los recursos para su manejo. Este
capítulo es de primordial importancia para los médicos internistas, diabetólogos,
ortopedistas, angiólogos y educadores en diabetes. No menos trascendentes son
las aportaciones en la neuropatía autonómica, con sus múltiples manifestaciones
en diversos órganos y sistemas que inciden desfavorablemente en la calidad de
vida de las personas con diabetes. Destaca el énfasis que se hace en su prevención
y oportuna identificación como elementos clave en la reducción de la alta morbiletalidad que condiciona en los pacientes con diabetes.
Un tema generalmente no incluido en los libros de medicina clínica son los
aspectos psicosociales determinantes de los comportamientos o conductas de las
personas, que constituyen en no pocas ocasiones verdaderas barreras para el manejo efectivo de la diabetes y la prevención de sus complicaciones. Finalmente
culmina esta obra con la inclusión de un capítulo sobre la diabetes mellitus en el
niño con especial énfasis en sus complicaciones neurológicas. Se hace hincapié
en la importancia que tiene el control glucémico para reducir el riesgo de las complicaciones microvasculares y neuropáticas y se hace mención de tópicos de actualidad, como es la influencia de los factores genéticos en la etiopatogenia de
la diabetes tipo 1, así como los conceptos actuales de los transplantes de páncreas
e islotes pancreáticos para evitar la dependencia de la administración de insulina.
Sin lugar a dudas, el libro del Dr. Francisco Aguilar Rebolledo es una aportación muy valiosa a la comunidad médica que seguramente redituará una mejor
atención y cuidado de las personas con diabetes mellitus. Me congratulo y me
siento muy orgulloso de compartir a través de este prólogo con un documento clínico de gran trascendencia. Mis sinceras felicitaciones al Dr. Aguilar Rebolledo.
Introducción
Las alteraciones del nervio periférico causadas por la diabetes mellitus (DM),
como una anormalidad secundaria, se han identificado desde hace más de un siglo, aunque los síntomas ya se conocían desde hacía mucho tiempo antes. Los
informes que se daban a conocer sobre la neuropatía diabética (ND) eran fundamentalmente de trabajo patológico realizado sobre tejido de necropsias o extremidades amputadas, en las cuales se establecía la presencia o degradación de las
fibras nerviosas periféricas relacionadas con el proceso degenerativo de la diabetes. A partir de la mitad del siglo XX se inició la investigación clínica y epidemiológica, que ha proporcionado información detallada de la prevalencia y la heterogeneidad clínica, así de como los complejos mecanismos patogénicos de la
neuropatía diabética.
La DM es una enfermedad frecuente, de consecuencias devastadoras para muchos individuos y para la sociedad en general. Se calcula que en Estados Unidos
hay entre 7 y 15 millones de personas con este padecimiento, cifra que aumenta
5% cada año. En el síndrome diabético se observan varias complicaciones entre
las cuales están: hiperglucemia, daño a los vasos sanguíneos de mediano y gran
calibre (daño macro y microvascular) y neuropatía.
LA DM cada año es causante de 3.2 millones de muertes y las estadísticas indican que:
S Cada minuto hay seis muertes en el mundo.
S Cada hora hay seis muertes en México.
XIII
XIV
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
S En el mundo hay 243 millones de personas con diabetes (FID junio 2007)
y 12 millones en México, de los cuales 35% lo desconocen (sólo se conocen
7.5 millones).
La epidemiología de la DM en el mundo convierte a esta enfermedad en una verdadera pandemia, cuyos cálculos para el año 2025 sólo en América Latina indican que pasará de 11 millones, en la actualidad, a 60 millones de enfermos si no
se toman las medidas de prevención requeridas y absolutamente necesarias (figura 1). En la actualidad, la diabetes afecta a 243 millones de personas en el
mundo y se espera que esta cifra aumente a 333 millones en 2025. Tan sólo Pakistán tiene 6.2 millones de personas con diabetes y se espera que en 2025 esta cifra
rebasará los 12 millones; según la OMS, una reducción de las enfermedades crónicas en Pakistán proveerá un ahorro de un billón de dólares en los próximos 10
años. Según la Federación Internacional de Diabetes, los países con mayor
pobreza y discriminación social incrementarán el riesgo de padecer diabetes así
como las complicaciones asociadas con este padecimiento y la posibilidad de
morir. (Preventing Chronic Diseases: a vital investment,WHO, 2005.) (figura 2.)
La neuropatía diabética (ND) ocupa el primer lugar dentro de las complicaciones de la diabetes. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la polineuropatía periférica y la neuropatía autonómica, las cuales producen un deterioro de
la calidad de vida causado por las úlceras, el dolor, las amputaciones y la disfunción eréctil.
En la neuropatía se identifican alteraciones periféricas en los nervios motores
y sensoriales, disfunción del sistema nervioso autónomo, pérdida de axones, desmielinización segmentaria y anormalidades funcionales de las células de
Schwann.
Así pues, de una manera sencilla para uso en la práctica cotidiana, la ND se
puede definir como “una anormalidad constituida por la presencia de signos y/o
síntomas de disfunción de los nervios periféricos en personas con diabetes mellitus”, una vez que se han descartado otras causas.
La neuropatía diabética es una complicación común de la diabetes mellitus,
que aparece en cualquier etapa de la enfermedad, pero es más frecuente en las
etapas tardías Además, la ND puede presentarse en cualquier paciente con DM
tanto tipo 1 como tipo 2 (cuadro 1).
La DM puede afectar a uno o varios nervios, plexos y raíces nerviosas. Esta
complicación puede iniciarse de manera súbita o paulatina, y resolverse de manera rápida o tener una evolución crónica, insidiosa y progresiva. Suele afectar sobre todo los nervios periféricos, pero también la corteza cerebral y favorecer tempranamente los casos de demencia de origen diabético, pero también puede
involucrar cualquier estructura del sistema nervioso con un gran caleidoscopio
de manifestaciones clínicas.
14
14
13.9
13.9
13.2
13.2
12.9
12.7
12.6
12.5
12.5
12
11.8
11.7
11.1
10.9
9.8
9.7
9.5
9.3
8.4
8.3
8.1
7.8
7.7
7.6
7.3
7.1
6.9
6.8
5.6
16.1
> 12.5%
Océano
Pacífico
Puebla
Guerrero
< 9.5%
Morelos
Michoacán
Oaxaca
Q. Roo
9.5--12.5%
Chiapas
Campeche
Yucatán
Golfo de México
Tabasco
México, D. F.
Querétaro
Hidalgo Veracruz
Tlaxcala
San Luis
Potosí
Guanajuato
Zacatecas
Tamaulipas
Nuevo León
Estados Unidos de América
Coahuila
Jalisco
Nayarit
Colima
Edo. de Méx.
Aguascalientes
Durango
Chihuahua
Sinaloa
Sonora
Baja C. Sur
Baja C. Norte
Figura 1. Distribución de la prevalencia de diabetes en México. Observe que los estados del altiplano presentan la menor prevalencia
Datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA), 2000.
Veracruz
Sinaloa
Q. Roo
Tamaulipas
Nayarit
Puebla
Nuevo León
Tabasco
Chihuahua
Sonora
Oaxaca
Baja C. Sur
Chiapas
Yucatán
Guerrero
Colima
Durango
Baja C. Norte
Campeche
Coahuila
Michoacán
México, D. F.
San Luis Potosí
Tlaxcala
Jalisco
Edo. de Méx.
Querétaro
Morelos
Aguascalientes
Hidalgo
Zacatecas
Guanajuato
Prevalencia = 10.8%
Introducción
XV
XVI
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
24%
23%
57%
50%
44%
33%
Figura 2. Incremento de diabetes mellitus para el año 2025.
Cerca de 15% de los pacientes con DM tienen al momento del diagnóstico síntomas y signos de ND. Sin embargo, a través de estudios neurofisiológicos, como
la velocidad de conducción nerviosa, la onda F y las pruebas vibratorias el sistema nervioso (SN), la alteración neuropática puede estar presente hasta en más
de 50% de los pacientes estudiados. Sobre todo en las alteraciones del sistema
nervioso se observan casos crónicos como una complicación tardía de la enfermedad; por tanto, la ND es un padecimiento más frecuente en los diabéticos que
rebasan los 50 años y poco frecuente en los menores de 30 años, y muy raro en
la infancia.
Durante muchos años se han identificado diferentes formas de presentación
clínica y evolución de la DM. Entre las más frecuentes se encuentran la polineuropatía diabética simétrica distal, tanto sensorial como motora, y las variantes de
la misma (troncular costal, plexopatías, etc.), así como neuropatías craneales y
neuropatías por compresión nerviosa, entre las más comunes.
Por otro lado, en algunos casos, la hiperglucemia se vincula con otras enfermedades de origen endocrinológico, como el síndrome de Cushing y la acromegalia,
o con las causantes de daños importantes en el páncreas secundarios a traumatismo, operación o pancreatitis crónica. Además de existir otras causas de hiperglucemia donde no se encuentra una etiología que explique el cuadro.
Aún dentro de este grupo hay diferencias clínicas evidentes que llevaron al uso
de términos como diabetes juvenil y diabetes de la edad adulta, cuya finalidad
fundamental consistía en separar a los pacientes de acuerdo con la edad y el momento en los cuales se diagnostica la diabetes.
Introducción
XVII
Cuadro 1. Aspectos relevantes de tipos de diabetes comunes
Diabetes mellitus dependiente de insulina (tipo 1)
S Destrucción de células que generalmente resulta en deficiencia absoluta de insulina
S Mediada inmunitariamente
S Diopática
S Se manifiesta en niños y adultos jóvenes
S La obesidad no es factor de riesgo
S Se han descrito genes de susceptibilidad relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad localizados en el brazo corto del cromosoma
Diabetes mellitus no dependiente de insulina (tipo 2)
S Fluctúa entre franca resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina y franco
defecto en la secreción de insulina con resistencia a la misma
S Se manifiesta sobre todo después de los 30 años
S La obesidad es un factor de riesgo
S Resistencia a la insulina e hiperinsulina y disminución en los receptores de insulina
S No hay evidencia de la existencia de mecanismos autoinmunes
S Es una entidad poligénica
S Interacción compleja entre los genes de susceptibilidad con factores de tipo ambiental
Otros tipos específicos dé diabetes
S Defectos genéticos de la célula
S Defectos genéticos en la acción de la insulina
S Enfermedades del páncreas exocrina
S Endocrinopatías
S Inducida por medicamentos o químicos
S Causada por infecciones virales
S Formas poco comunes de diabetes mediada inmunitariamente
S Otros síndromes genéticos asociados algunas veces con diabetes
Alteración de la tolerancia a la glucosa
S Niveles anómalos de glucosa en plasma, pero sin reunir los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus
S Sin obesidad
S Con obesidad
S Asociada con ciertas entidades y síndromes
Diabetes mellitus gestacional
S Estado de intolerancia a la glucosa identificado en mujeres embarazadas
En el cuadro 2, se presenta un resumen de las diferencias que hay entre los tipos
clínicos más comunes de diabetes.
Por otro lado, en diferentes circunstancias, otras enfermedades o médicos pueden inducir DM. En el cuadro 3 se mencionan los síndromes relacionados con la
diabetes. Entre ellos se encuentran los padecimientos que provocan daño al páncreas así como la alteración de otras hormonas que influyen sobre la homeostasis
XVIII Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
Cuadro 2. Características de los dos tipos principales de diabetes
Terminología del
National Diabetes
Data Group
Diabetes mellitus tipo 1
diabetes mellitus dependiente de
insulina (DMIDI)
Diabetes mellitus tipo 2
diabetes mellitus no dependiente
de insulina (DMNDI)
Terminología
anterior
Diabetes de inicio en la juventud
Diabetes tipo Brittle
Edad de inicio
Frecuente en menores de 45 años
de edad
Diabetes de inicio en la madurez
Diabetes de inicio en el adulto
Diabetes estables
Por lo general mayores 30 años
Patrón de herencia
Afecta a menos de 10% de los
familiares
HLA
Se relaciona con los sistemas
HLA--DR3
Inmunidad
Paso corporal
Metabolismo
Tratamiento
Afectados más de 20% de los de
primer grado familiares de primer grado
Sin relación con el sistema HLA
DR4, DQB--DQA
No acompaña a fenómenos autoinMayor frecuencia de fenómenos
munitarios
autoinmunitarios en particular
anticuerpos contra células de los
islotes pancreáticos (ACL) y contra la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD--65)
Por lo general pacientes delgados
Casi siempre hay obesidad
Propensión a desarrollar cetoacido- Resistencia a la cetoacidosis
sis
Insulina
Disminución del peso corporal hipoglucemiantes orales o insulina
de la glucosa y diversos síndromes genéticos que tienen relación temprana o tardía con la hiperglucemia.
Cuadro 3. Enfermedades y síndromes relacionados con la hiperglucemia
Enfermedad pancreática
Recién nacido
Ausencia congénita de islotes pancreáticos
Después del nacimiento
Pancreatitis (calcificación, recurrencia alcohólica, infecciones, factor nutricional)
Neoplasia del páncreas
Fibrosis quística
Destrucción tóxica: Vecor (raticida)
Exceso de hierro (hemocromatosis)
Traumatismo
Pancreatectomía
Hormonal
Introducción
XIX
Cuadro 3. Enfermedades y síndromes relacionados con la hiperglucemia
Exceso de hormonas de contrarregulación
Exceso de glucocorticoides: síndrome de Cushing
Exceso de catecolaminas: feocromocitoma
Exceso de hormona del crecimiento: síndrome de glucagonoma
Otros trastornos metabólicos de origen endocrino
Exceso de mineralocorticoide (hipopotasemia)
Deficiencia congénita de la hormona del crecimiento: enanismo de Laron o enanismo
ateilático (falla del crecimiento)
Hipoparatiroidismo (hipocalcemia)
Síndrome carcinoide (hiperserotoninemia)
Somatostatinoma (hipersomatostatinemia)
Hipertiroidismo
Prolactinoma
Cirrosis hepática (¿hipopotasemia?)
Síndromes genéticos
Porfiria aguda intermitente
Síndrome de Alstróm
Ataxia telangiectésica
Síndrome de Cockayne
Diabetes insípida, sordera neurógena, hiperglucemia
Síndrome de Down
Ataxia de Friedreich
Enfermedad por acumulación de glucógeno
Síndrome de Herrmenn
Corea de Huntington
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Laurence--Moon--Biedl
Diabetes lipoatrófica
Enfermedad de las Azores
Síndrome de Mendenhali
Distrofia miotánica
Atrofia del nervio óptico con hiperglucemia
Síndrome de Prader--Willi
Enfermedad de Refsum
Síndrome de Turner
Síndrome de Werner
En los pacientes que reúnen los criterios aceptados para el diagnóstico de DM
(cuadro 4 y 5) se señalan el diagnóstico, las etapas y el control.
La ND clínica suele definirse como el conjunto de síntomas de un trastorno
nervioso periférico relacionados con signos anormales, como reflejos osteotendinosos disminuidos (aquileos, patelar, etc.) o velocidades de conducción ner-
XX
Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
Cuadro 4. Criterios diagnósticos: DM
1. Síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicables)
con una concentración plasmática de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en
una muestra aleatoria de sangre. Una muestra aleatoria es la que se obtiene en cualquier
momento del día, sin importar cuando se ingirió el último alimento
2. Concentración plasmática de glucosa en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL (7 mmol/l).
Para este fin, el estado de ayuno se define como la ausencia de ingreso de calorías por lo
menos durante las últimas 8 horas
3. Glucemia en ayunas menor del valor diagnóstico, pero un valor de glucosa plasmática igual
o mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) 2 horas después de administrar por vía oral 75 g de
glucosa disuelta en agua
4. Curva de tolerancia oral a la glucosa. Sólo si no se cumplen dos de los criterios previos
viosa disminuidas sin que existan manifestaciones de otras enfermedades sistémicas o locales que expliquen el cuadro de la neuropatía.
Asimismo, el grado de hiperglucemia puede cambiar a través del tiempo dependiendo de la extensión y la gravedad de las complicaciones. Por lo tanto, el
diagnóstico diferencial con otras causas de neuropatía es necesario y en algunos
casos, requerirá un examen minucioso y estudios de laboratorio clínico y paraclínico (cuadro 6).
Tanto el sistema nervioso autónomo (SNA) como el sistema nervioso periférico (SNP) se ven significativamente afectados por el metabolismo anormal de
la DM, ya que en estos sistemas se producen cambios patológicos, trastornos funcionales y manifestaciones clínicas variadas.
Cuadro 5. Alteraciones de la glucosa: etiología y etapas
Etapas
Normoglucemia
Regulación
Tipos
Hiperglucemia
Normal de glucosa
Intolerancia a la glucosa
Diabetes mellitus
Intolerancia a la glucosa en ayunas
Requiere insulina
para su control
Requiere insulina
para su control
No requiere insulina
Tipo 1
Tipo 2
Otros tipos
Específicos
Diabetes gestacional
Introducción
XXI
Cuadro 6. Patologías que deben incluirse en
el diagnóstico diferencial de las neuropatías
Adquiridas
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Síndrome de Guillain--Barré
Hipotiroidismo
Acromegalia
Trastornos por vasculitis
Uremia
Amiloidosis
Sarcoidosis
Neoplasias
Neurotoxinas (metales pesados: plomo, mercurio, etc.)
Síndrome de túnel del carpo
Otros
Hereditarias
Neuropatía hereditaria sensitiva motora (síndrome de Charcot--Mariae--Tooth)
Anomalías en el metabolismo de los lípidos
Porfiria
Neuropatías amiloides hereditarias
Otras
El interés por entender los mecanismos básicos de la producción de la neuropatía diabética ha permitido que surjan nuevos conocimientos emanados de la
investigación experimental en animales. Estos resultados surgidos de los procesos de investigación ofrecen conocimientos que posteriormente serán correlacionados con la investigación clínica para su aplicación en estudios en humanos.
El conocimiento obtenido a través de la investigación básica no siempre se
puede asociar o extrapolar de manera directa con la práctica clínica cotidiana, debido, fundamentalmente, a que las descripciones clínicas y el daño al nervio no
pueden ser explicados por una etiología única común, pues sabemos, a la luz de
los conocimientos actuales, que son diferentes los factores involucrados, es decir,
sin duda existe un origen multifactorial en la producción del daño nervioso.
En resumen, sólo a través del trabajo constante y persistente surgirán conocimientos más precisos que permitan explicar la afectación al nervio periférico
obtenida fundamentalmente del trabajo experimental y, en consecuencia, unir esa
información con los estudios clínicos para integrar una secuencia de eventos
fisiopatológicos más clara y sencilla en la ND.
Estos esfuerzos integrarán una serie de eventos que permitan la elaboración
de una cadena de acciones que formen una cascada de eventos fisiopatológicos,
XXII Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
incluidos los que no se han comprobado y que aún son motivo de controversia
(figura 3).
Se han postulado varias teorías relacionadas con las causas de la ND y una de
ellas se refiere a una afección metabólica inespecífica; sin embargo, desde el decenio de 1980 se han encontrado pruebas de que algunos factores vasculares endoneurales también desempeñan una función importante en la fisiopatología.
En 1987 se demostró en estudios experimentales que la hipoxia crónica en el
nervio producía alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, como el mioinositol en el nervio periférico de los diabéticos.
En 1988 también se mostró que la glucosilación no enzimática de las estructuras endoneurales participa en la patogénesis del daño SNP.
Por lo tanto, para la ND se han considerado tres mecanismos fundamentales:
S El primero asume que la hiperglucemia induce el deterioro metabólico, el
cual afecta directamente las células de Schwann (o la mielina), los nodos
de Ranvier y los axones.
S El segundo se refiere a que la hiperglucemia y el deterioro metabólico afectan la estructura y función de la microvasculatura endoneural, induciendo
cambios en las fibras nerviosas por alteración de la barrera hematonerviosa
que a la vez produce hipoxia o isquemia, además de otros mecanismos no
bien conocidos.
S El tercero indica, particularmente en la ND proximal, que las lesiones son
de tipo inflamatorio (vasculitis inmune), que induce la degeneración y la
isquemia de las fibras nerviosas. Esta teoría cada vez aporta mayores pruebas para su apoyo.
Otras formas de presentación clínica frecuentes en la ND son aquellas donde las
raíces nerviosas quedan atrapadas, como en el síndrome del túnel del carpo, además de la afectación vascular y neuropática que conduce a una de las complicaciones más discapacitantes denominada pie diabético.
Por otro lado, la relación del sistema nervioso autónomo a nivel cardiovascular
gastrointestinal, urinario, sexual (impotencia), etc., así como los cambios cognitivos y conductuales son frecuentes y deben tenerse en cuenta.
Hasta la fecha, el manejo más importante de estas complicaciones continúa
siendo el control de la glucemia. Además, el surgimiento de nuevos medicamentos emergidos sobre la base de estudios de investigación básica y clínica reciente,
han permitido afinar algunas teorías fisiopatológicas, como las que involucran
a los inhibidores de la aldosa--reductasa como parte importante del mecanismo
fisiopatológico de origen metabólico.
En el control de la ND dolorosa, los medicamentos clásicos, como los tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.), más los nuevos antidepresivos (derivados
Introducción
XXIII
Hiperglucemia
S
S
Viscosidad
Daño endotelial
S Viscosidad
S Defecto de insulina
A
RVN
FSN
FCN
Catalasa y GPx
Hiporexia andoneuronal
Peroxidación lípidos
Daño microvascular
Peroxidación lípidos
Daño celular nervioso
Depresión de fostolípidos
unidos a membrana
Hipoxia
VCN
Disminución del transporte
axónico anaterógrado de
neurofilamentos y tubina
Disfunción de mitocondrias
Regenración alterada
Mutación del DNA
de la mitocondria
Degeneración vascular
Neuropatía diabética
progresiva crónica
Desmielinización nodal y
paranodal segmentaria
B
C
Neuropatía diabética
sensitiva
Neuropatía diabética
autonómica
Figura 3. Cascada de eventos fisiopatológicos en el desarrollo de la neuropatía diabética. A. señala los cambios de la microcirculación. B. indica el círculo vicioso de los cambios vasculares, metabólicos y neurales. C. muestra los cambios desencadenados por
alteraciones metabólicas en la raíz nerviosa. VM = vaso motor, VCN = velocidad de conducción nerviosa, RVN = resistencia vascular en el nervio, FCN = factor de crecimiento
nervioso, FSN = flujo sanguíneo nervioso, GNx = glutatión peroxidasa.
XXIV Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
de la fluoxetina, etc.), neurolépticos y anticonvulsivos, entre los cuales se encuentran, además de los de primera generación (fenitoína, carbamazepina y ácido
valproico), otros anticomiciales nuevos de segunda generación como la gabapentina, lamotrigina, topiramato y tiagabina, han brindado resultados positivos,
sobre todo la gabapentina.
La finalidad de este libro es revisar el manejo preventivo de la neuropatía autonómica, las medidas profilácticas en las extremidades y del pie diabético, y la
importancia del manejo médico de dolor neuropático. Asimismo, la rehabilitación en todas sus instancias y en todas las etapas de la enfermedad, así como el
manejo integral del túnel del carpo y otras neuropatías de compresión.
En el capítulo inicial se abordan aspectos relacionados con la trascendencia
epidemiológica de la DM en nuestro país. Por ejemplo, en México, la principal
causa de egresos hospitalarios en el IMSS es la DM tipo 2. Se estima que más de
5% de los egresos hospitalarios en 1995, fueron de pacientes diabéticos o con un
problema de complicación asociado con la diabetes. Lo anterior equivale a 7.8%
de los “días cama” de ese año para el IMSS. En promedio, la estancia hospitalaria
es de ocho días para los pacientes diabéticos y de 4.5 para la población no diabética. En el IMSS, la DM tipo 2 es la causa principal de demanda de los servicios
médicos, dentro de las enfermedades no transmisibles. En 1995 se calculó un promedio de 3.2 consultas al año por cada paciente diabético. Se estima que la prevalencia se ha incrementado de 7.3, en 1992, a 9.3%, en 1998. La importancia de
esta enfermedad la muestra la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000), la cual
establece una prevalencia nacional de 10.8%, siendo Veracruz el que ocupa la
prevalencia más alta, con 16.1%, y Guanajuato la más baja, con 5.6%; para disminuir el número de enfermos, se deberá aplicar todo tipo de acciones, principalmente educativas, como el apoyo que se brinda en este libro. Por otro lado, aunque
existen pocos datos, se tiene información confiable sobre el alto costo y la carga
financiera que representa el control de los pacientes diabéticos en nuestro país.
Se estima que las personas de escasos recursos con diabetes en algunos países
en vías de desarrollo gastan al menos el 25% de sus ingresos anuales en atención
médica privada. En consecuencia, estas personas se enfrentan a una terrible elección: pagar el tratamiento y enfrentarse a deuda difícil de liquidar o descuidar su
salud y afrontar una posible discapacidad o la muerte.
La enorme carga, directa o indirecta, que la diabetes inflige conduce a las familias a invertir su capital, causando pobreza. En países en vías de desarrollo, por
lo general, la diabetes afecta a personas en edad laboral, entre 35 y 64 años, mientras que en países desarrollados la mayoría de las personas con diabetes están por
encima de los 60 años. Cuando las complicaciones de la diabetes afectan a la
cabeza de familia, la elección entre los gastos sanitarios, el alimento y los gastos
diarios puede atrapar a toda la familia en una espiral descendente hacia la pobreza
y el empeoramiento de la salud.
Introducción
XXV
Toda persona con diabetes merece la mejor calidad de atención y educación
sanitaria que el sistema de sanidad pueda proveer.
El artículo 25 de la Declaración de Derechos Humanos dice que: $todo el
mundo tiene el derecho a un modelo de vida adecuado para con su salud y bienestar y el de su familia, incluyendo la atención sanitaria”. Este derecho básico es
un lujo que muchos no pueden permitirse.
“El objetivo de la campaña del Día Mundial de la Diabetes 2006, que la P10
lanza hoy, es concienciar en todos los niveles de la sociedad para asegurar que
la atención diabética sea la adecuada para todos” dijo el profesor Rhys Williams,
vicepresidente de la FID. “Con el eslogan” Diabetes. Somos distintos, somos
iguales’, queremos resaltar que ninguna persona con diabetes debe ser pasada de
alto y todas sean conscientes de las posibilidades de atención, prevención y educación que tienen disponibles”.
Este año, la FID se centrará en grupos específicos como los insolventes, los
inmigrantes, las minorías étnicas o aislados, las poblaciones indígenas y los
ancianos. La promoción del buen control de la diabetes y las actividades relacionadas con la educación sobre la diabetes son económicamente efectivos y más
o menos fáciles de implementar.
Un estudio reciente compara los costos en diferentes sistemas de salud, así,
mientras que en Suecia el costo fue de 766 000 000 dólares en 1994, en México
el costo fue de 2 618 000 dólares. En el estado de Wisconsin, en EUA, en 1996,
el costo por diabetes en un hospital fue de 60 000 dólares (sin incluir honorarios
médicos).
De igual modo, este libro analiza los aspectos más importantes relacionados
con la investigación clínica y experimental de la ND, tales como los cambios histopatológicos, las vías bioquímicas a través de las cuales puede ocurrir el daño
nervioso, el ciclo del sorbitol--mio--inositol--Na+ --K+ --ATPasa y la relación con
la enzima aldosa reductasa, así como el papel de los cambios microvasculares a
nivel de la vasa--nervorum y los cambios fisiológicos observados al medirse con
estudios neurofisiológicos, sin dejar de lado la descripción precisa de los hallazgos clínicos y neuropatológicos principales de la neuropatía periférica.
En cuanto al tratamiento —especialmente en el relacionado con el dolor—,
este libro analiza los estudios para la función autonómica —tanto simpática como
parasimpática—, los hallazgos clínicos de la neuropatía autonómica y la condición estresante que produce la impotencia, así como las medidas generales para
el control de las complicaciones, sin olvidar algunos aspectos conductuales, psicosociales y la relación orgánica de la DM con las crisis convulsivas, el accidente vascular cerebral y algo de reciente impacto como la demencia ocasionada por la diabetes como fenómeno asociado asociado con la DM fundamentalmente crónica.
Espero que este libro sea de utilidad para todos los médicos, paramédicos e instructores en el cuidado y tratamiento de la diabetes, así como a todos aquellos pro-
XXVI Neuropatía diabética. Aspectos prácticos...
(Introducción)
fesionales relacionados con esta enfermedad, pero, sobre todo, a los diabéticos
y a sus familiares.
Se apreciarán y agradecerán todas las sugerencias que puedan despertar la lectura de esta obra, las cuales mejorarán cada vez más su contenido, en todos los
sentidos.
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Classification of Diabetes Mellitus (Committee Report). Diabetes Care 1998;21(suppl.
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