Download Patient Registration Packet - Advanced Pediatric Associates

FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
¿ Paciente Nuevo? ___Si
¿ Hijo de Crianza?: ___Si
Fecha de hoy: _________________
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido legal del paciente: ________________________________________
Nombre Legal:________________________________Inicial:_____________
Otro Nombre o preferencia:
_______________________
___No ¿ Establecido Familia? ___Si ___No
___No
Ethnicidad: __Hispanic ___Non-Hispanic ___Orto___Desconocido
Carrera:__Indio Americano ___Nativo de Alaska __Asiatico __Negro/Africano
___Caucasico__Otro___Desconocido
El paciente vive con (marque lo que corresponda):
__Madre __Padre ___Ambos __Otro:__________
Fecha de
nacimiento:
____________
Anos: _____
Genero: __M __F
Idioma Preferido: _____ Inglés ___ Español ____Otro _____________
GARANTE ( RESPONSABLE DE PAGO DE SERVICIOS MÉDICOS ) e información de contacto
Primaria (dia) Teléfono:______________________
Garante:___________________________
Fecha de
¿ Si es Celular, Ok para recordatorio de texto del la cita?:__Si___No
nacimento:_______ ¿ Se puede dejar un mensaje?__Si __No
Relación:__Madre__Padre__Otro___
Idioma Preferido: _____ Inglés ___ Español ____Otro _____________
Genero: ___M __F Requiere un interprete: __Si __No
Teléfono
Email:_______________________________________
Dirección: ______________________________________Apto____
Secundario:________________ El acceso MyChart?: ____Yes ____No
Ciudad___________________Estado______Codigo Postal________ ¿Se puede dejar un
(Esto le permitirá acceder a los registros de
mensaje?__Yes__No
vacunación en cualquier momento)
Contacto
Secundaria:________________________
Fecha de
Primaria (dia) Teléfono:______________________
nacimiento:________ ¿ Si es Celular, Ok para recordatorio de texto del la cita?:__Si___No
¿ Se puede dejar un mensaje?__Si __No
Relación:__Madre__Padre__Otro___
Genero: ___M __F Idioma Preferido: _____ Inglés ___ Español ____Otro _____________
Requiere un intérprete: __Si __No
Dirección: ______________________________________Apto____ Teléfono
Secundario:________________
Ciudad___________________Estado______Codigo Postal________ ¿Se puede dejar un mensaje?__Si__No
Otros niños en Familia
Nombre:______________________ DOB:
Gender:
Nombre:___________________________
DOB:
Gender: __M__F
__M__F
Nombre:______________________ DOB:
Gender:
Nombre:___________________________
DOB:
Gender: __M__F
__M__F
Nombre:______________________ DOB:
Gender:
Nombre:___________________________
DOB:
Gender: __M__F
__M__F
INFORMACIÓN DEL SEGURO : Por favor dé su tarjeta de seguro ( S ) Y copago correspondiente a la recepcionista
Si Ningun Seguro Medico: Marque Este Cuadro
Auto-Pago
Seguro primario:__________________________________
Fecha de vigencia:____________________________________
Nombre del
Suscriptor:_______________________________________
(El nombre de la persona que tiene el benefició de seguro)
Fecha de
Género: __M ___F
nacimiento:_______________
Identificación de miembro (todos los
dígitos)__________________________
Numero de grupo si es
apliable_____________________
Copago $___________(Si es applicable)
Dirección-si es diferente de Primaria/Secundaria
Telefono
Contacto:
Primcipal:__________________
Dirección: ___________________________________
Apto_____Ciudad___________________Estado____ Relacion del paciente al suscriptor
Codigo Postal_________
___ Niño ___Other___________
SEGURO DE SECUNDARIA (si el paciente tiene 2 Seguros , no se colectará copago al momento del servicio , pero si fuera necesario, El Garante reciba el cobro)
Seguro Secundario:__________________________________
Fecha de vigencia:___________________________________
Nombre del
Suscriptor:_______________________________________
(El nombre de la persona que tiene el beneficio de seguro)
Fecha de
Generó: __M ___F
nacimiento:_______________
Identificación de miembro ______________________
Grupo # si es apliable ____________
Dirección-si es diferente de Primaria/Secundaria
Teléfono
Contacto:
Principal:__________________
Dirección: ___________________________________ Relación del paciente al suscriptor
Apto_____Ciudad___________________Estado____
Codigo Postal_________
___ Niño ___Other___________
Rev0416
FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
INDIQUE LOS INDIVIDUOS AUTORIZADOS A LLEVAR EL PACIENTE A LAS CITAS O CON QUIEN NOS PODEMOS COMUNICAR CON LAS CITAS RELATIVAS,
RESULTADOS DE PRUEBAS, INFORMACIÓN MÉDICA , ETC.
Relación:
Nombre (Nombre/Apellido)
Teléfono:
Permitido:
Relación:
Nombre (Nombre/Apellido)
Teléfono:
Permitido:
Relación:
Nombre (Nombre/Apellido)
Teléfono:
Permitido:
Relación:
Nombre (Nombre/Apellido)
Teléfono:
Permitido:
Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesarias para procesar reclamaciones. También solicito el pago de los beneficios
del gobierno a Advanced Pediatric Associates (APA) , que acepta la asignación. Yo autorizo el pago de beneficios médicos en APA para todos los servicios
prestados por sus proveedores y / o personal.
Paciente / padre / tutor: Imprimir Nombre:_______________________________
Firma:___________________________________________
Fecha:________
Si el paciente es mayor de 18 años / paciente debe firmar
Rev0416
POLÍTICA FINANCIERA
Advanced Pediatric Associates (APA) se dedica a brindar una excelente atención y servicios
excepcionales para cada paciente en cada visita. APA participa con muchos de los principales planes de
salud. Debido a los beneficios y exclusiones se proporcionan únicamente al subscritor y los miembros
de su familia, APA no tiene manera de saber lo que incluyen. Por lo tanto, es responsabilidad del
garante y el suscriptor conocer la cobertura y los beneficios de su seguro para su hijo o hijos.
Lo siguiente identifica las responsabilidades tanto de APA y el garante (padre o tutor legal del niño)
que consienta los servicios prestados al paciente.
RESPONSABILIDADES DE APA:
• Para facturar los planes de seguro de atención médica administrada en lo que participamos
• Para cobrar copagos en el momento de servicio basado en el contrato de APA con cada seguro
• Proporcionar servicios de atención de salud, utilizando las mejores prácticas establecidas por la
Academia Americana de Pediatría
• Para llevar a cabo el cuidado del niño sano basado en los requisitos de edad específicos establecidos
por la Academia Americana de Pediatría, que puede incluir, pero no se limitan a, examen de la visión y
audición, cuestionarios de desarrollo y pruebas de laboratorio
NOTA IMPORTANTE: APA no puede garantizar ni prometer que todos los servicios previstos en el
momento de la visita serán cubiertos por el plan de seguro médico del paciente o cubiertos bajo un
copago.
Los procedimientos realizados, además de la visita al consultorio , incluyendo pero no limitado a
una prueba de estreptococos , extracción de sangre , la eliminación de la cera del oído , o
pruebas de laboratorio pueden requerir un copago adicional, coseguro y/o deducibles basada
específicamente en el plan de seguro individual de cada paciente.
Chequeo para niños sanos: examen de la vista , la audición , la evaluación del desarrollo ,
pruebas de laboratorio , etc. se consideran procedimientos facturables separados de la visita
real del niño sano y puede implicar un coseguro o deducible adicional o, posiblemente, no
pueden ser cubiertos por su plan de seguro.
* Si otros problemas de salud o problemas se abordan en el momento de un chequeo del niño sano,
Una visita facturable por separado puede ser cargado como un añadido a la visita de verificación de
Niño sano, que puede requerir un copago adicional, el coseguro y /o en base deducible de su los
Beneficios del plan de seguro.
Garante (padre o tutor legal) RESPONSABILIDADES:
•
•
•
•
Para comprobar que APA y/o sus médicos son profesionales de la salud que participan con el plan de su
hijo
Para comprobar que uno de los médicos de APA se muestra como el PCP (proveedor de atención
primaria) con su hijo (s)'s plan si es requerido por su plan de seguro (si hay otro grupo pediátrico o
proveedor es el PCP, no podemos mandar la factura a su plan, su hijo puede ser visto, pero el pago será
debido en su totalidad al momento de la visita.)
Para conocer los beneficios y exclusiones previstos por su plan de seguro incluyendo la cantidad del
copago, coseguro y deducible, así como la fecha de expiración
Proporcionar en el momento de cada visita, la tarjeta de seguro y toda la información necesaria para
mandar la factura al seguro.
Rev0416
NOTA: Si esta información no se proporciona en el momento de la visita, pero siempre en un
momento posterior, APA no se hace responsable de ajustar fuera de los cargos si se le niega el
reclamo. (cada seguro sólo permite un cierto período de tiempo para presentar reclamos , es
decir . 60 días) y el garante será responsable del pago de los cargos negados en su totalidad
A pagar en su totalidad cualquier servicio que su seguro pueda negar que no es cubierto
Para pagar todos los coseguros y /o deducible tras la recepción de la primera factura (debido cuando se
recibe la primera fractura
A pagar en tu totalidad en el momento de servicio previsto por APA si no participamos con su plan de
seguro. ( le daremos un recibo para que mande a su seguro para recibir rembolso)
Para pacientes sin seguro, cargos deben ser pagados al momento de la visita
Para comunicarse con Servicios Financieros del Paciente al 720-974-7185 si no puede pagar al recibir el
primer estado de cuenta para establecer acuerdos de planes de pago (Planes de pago debe ser pagado en
la cantidad y fecha acordadas).
Para pagar la comisión bancaria $20.00 de retorno si se proporciona un cheque sin fondos no suficiente
como forma de pago.
Para pagar las tarifas de cobro que pueden ser aplicados si la cuenta es entregada a colecciones.
o
•
•
•
•
•
•
•
•
NOTA IMPORTANTE: Después de haber realizado todos los intentos de cobrar saldos pendientes
de pago, si continua con la falta de pago de la cuenta podría resultar en que le den de baja de la
práctica.
Al firmar este formulario reconozco que he leído, entendido y aceptado la política financiera anterior
establecido por APA (Si desea una copia de esta política financiera, por favor pregunte a la recepción por
una):
__________________________________________________
___________________
Nombre Impreso
Relación al Paciente
__________________________________________________
Firma
____________________
Fecha
PARA PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS (debe firmar si el padre es continuar con el pago de los servicios médicos por APA):
Al firmar este formulario, acepto que, ________________________, mi _________________________,
para ser financieramente responsable de todos los gastos relacionados con la atención médica que
pueda recibir de APA. Autorizo al personal de APA a revelar solamente la información específica con
respecto a mi cuenta financiera con la APA a este individuo. Además, autorizo a la APA para enviar todas
las declaraciones o solicitudes de información de seguros a este individuo sin restricción. Entiendo que
puedo revocar estos privilegios en cualquier momento haciendo mi cuenta financiera de mi exclusiva
responsabilidad. Reconozco que esta autorización no autoriza la APA a revelar completamente mi
historial médico, y debo llenar la alta médica adecuada de la información para permitir esto.
__________________________________________________
Nombre impreso
__________________________________________________
Firma
____________________
Fecha
Esta Confirmación se explorará en el registro PERMANENTE médico electrónico del paciente
Rev0416
CANCELACIÓN, SI NO SE PRESENTA, POLÍTICA DE LLEGADA TARDIA
APA se esfuerza para dar cabida a la mayor cantidad de citas el mismo día como sea posible con el fin de
proporcionar la mejor atención posible a todos nuestros pacientes. Es nuestra política para pedir al
paciente que llegue 10 minutos antes de su cita programada. Si hay más de 1 niño en la familia que sea
visto, por favor llegue 15 minutos antes de la cita programada para permitir el registro de entrada y ser
visto con prontitud.
Si necesita cancelar una cita, por favor proporcionar 24 horas de aviso o con la mayor anticipación
posible para permitir que el tiempo para servir a otro paciente. Si no se proporciona suficiente
antelación se podría considerar un " no show". Si va a llegar tarde a la consulta de su hijo, le pedimos
que llame a nuestra oficina cuando es capaz de la notificarnos de la demora. A continuación se resumen
las políticas:





Las Llegadas Tardias:
o Una llegada tardía es de 5 minutos o más a partir de la hora de la cita.
o Llegar tarde o puede hacer que la cita para ser reprogramado en una fecha y hora
más tarde para dar cabida a otros pacientes en el calendario que llegó a tiempo.
o Los reincidentes o la repetición pueden ser dados de baja de la práctica.
Las Cancelaciones:
o Notificación de cancelar una cita debe ser administrada dentro de las 24 horas o
mayor anticipación posible
Registros De A Pie:
o APA , por regla general, no es capaz de aceptar walk-ins y los pacientes se le
proporcionará un tiempo de volver y ser visto
Los Niños, Adicionales:
o Los padres deben llamar a la APA antes de presentarse a la cita cuando se añade
más hijos a una cita ya programada
Si No Se Presenta:
o APA se reserva el derecho de despedir a una familia de la práctica si hay 3 o más
faltas si no se presenta
Al firmar este formulario reconozco que he leído y entendido las políticas anteriores (si el paciente es
mayor de 18 años, el paciente debe firmar)
__________________________________________________
___________________
Nombre Impreso
Relación al paciente
__________________________________________________
Firma
____________________
Fecha
Esta Confirmación se explorará en la PERMANENTE registro médico electrónico del paciente
Rev0416
HIPAA ACUSE DE RECIBO DE LA NOTIFICACIÓN
Reconozco que he recibido o he dado la oportunidad de recibir una copia del Aviso de Prácticas de
Privacidad HIPAA de Advanced Pediatric Associates , LLP.
Nombre del paciente (en letra de imprenta)
_______________________________________________
_____________________
Firma del paciente (paciente debe firmar si tiene 18 años o más) Fecha
____________________________________________________
Firma del Representante Personal
Autoridad del Representante Personal para firmar por el paciente (marque uno):
□ Padre □ Guardián □ Poder Legal □ Otro: _____________________________
Tenga en cuenta: Es su derecho a negarse a firmar este Acuse de Recibo
OFFICE STAFF ONLY:
I tried to obtain written Acknowledgement by the Individual noted above of receipt of our Notice of
Privacy Practices, but it could not be obtained due to one of the following:
___ An emergency prevented us from obtaining acknowledgement.
___ A communication barrier prevented us from obtaining acknowledgement.
___The individual was unwilling to sign.
___ Other: ______________________________________________________
_____________________________
Staff Member Signature
_________________________________
Date
THIS ACKNOWLEDGEMENT WILL BE SCANNED INTO THE PATIENT’S PERMANENT ELECTRONIC
MEDICAL RECORD.
Rev0416
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Doy permiso a Advanced Pediatric Associates, LLP para el tratamiento de mi hijo,
_________________________________ (letra de imprenta), de acuerdo con los estándares de atención
definido por la Asociación Americana de Pediatría (AAP) y el reino de la necesidad médica según se
considere apropiado por el proveedor tratante.
________________________________
Imprimir Nombre
________________________________
Firma del padre/Guardián
_____________________
Fecha
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO
Yo, _____________________________________ (letra de imprenta), hacer presente el consentimiento
y autorización de Advanced Pediatric Associates, LLP y sus proveedores y el personal para examinar y/o
el tratamiento de mi hijo en mi ausencia. Afirmo que tengo el derecho legal para dar su consentimiento
a esto. Yo entiendo que este consentimiento es legal y vinculante hasta que sea revocado
específicamente por mí mismo o por otra persona que tiene el derecho legal para firmar o revocar esta
autorización. Estoy al tanto que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta y
reconozco que no se han garantizado a mí como a los resultados de los exámenes y/o tratamientos.
Doy los proveedores y el personal para tratar a mi hijo en mi ausencia con lo que la vacunación o plan de
tratamiento que consideren necesario y apropiado.
________________________________
Firma
___________________________
Fecha
Rev0416