Download consentimiento para tratar - Rocky Mountain Family Practice

Bienvenido a Rocky Mountain Family Practice!
Por favor tenga una identificación con foto listo para ser incluido en su historia clínica electrónica.
Sexo:
PACIENTE DEMOGRAFICOS:
Hombre
Mujer
Primer Nombre: _________________
Inicial: _____
Fecha de nacimiento:__________
Apellido:_______________________
Número de Seguro Social:____________________
Teléfono Casa:___________________
Teléfono Cellular:_____________________
Correo Electrónico:_________________________@______________ .com
Cita Preferencia Recordatorio:
Llamada
Texto
Raza / Etnia (seleccione uno):
caucásico
hispano
Asiático
Nativo Americano
Negarse a dar / desconocido
.net
.edu
.org
Correo Electrónico
Africana Americana
Otros:___________________
DIRECCIÓN FÍSICA: Compruebe si misma: ○
DIRECCIÓN POSTAL:
Ciudad:
Ciudad:
Estado:______ Código Postal: ______
Estado: ______ Código Postal: ______
GARANTE (si el paciente es menor de edad): (Persona que es financieramente responsable de
los gastos): Si UNO MISMO, marque aqui: ○
Apellido:
Relación con el paciente: _______________
Nombre:
Número de Teléfono: __________________
Si la dirección si es el mismo que el paciente, marque aquí: ○
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Contacto de Emergencia Número UNO:
Contacto de Emergencia Número DOS:
Apellido:
Apellido:
Nombre:
Nombre:
Relación con el Paciente:
Relación con el Paciente:
Teléfono:
Teléfono:
CONSENTIMIENTO PARA TRATAR
Autorización y Consentimiento para el tratamiento de: Por la presente consienten y
autorizan a la administración de todos los tratamientos que se pueden considerar
conveniente o necesario, a juicio de los proveedores de Rocky Mountain Family Practice:
Firma requerida a continuación.
Firma del Paciente o Garante
Nombre Impreso
Fecha
Información Financiera y Acuerdo de Pago
Marque aquí si usted no tiene seguranca y va pagar usted mismo: ○
SEGURO: Tenga a mano su tarjeta (s) de seguros y están disponibles.
Nombre Primario de su Suguro:_____________________________
Nombre del Asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Relacion primario al paciente asegurado:
Mismo
Esposo/Esposa
Número de ID / Abonado:
hijo
hijastro
Padre
Otro
Número de Grupo:
Nombre de Grupo:
Nombre de Suguro Secundaria :
Nombre del asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Relacion primario al paciente asegurado:
Mismo
Esposo/Esposa
hijo
hijastro
Padre
Otro
Número de ID / Abonado:
Número de Grupo:
Nombre de Grupo:
REONOCIMIENTO
Divolgacion: Doy mi consentimiento para la divulgación de información a las compañías de
seguros, agencias u otras partes con un interés pertinente debuenafe a los efectos del pago de la
reclamación. Por la presente asigno los beneficios médicos de otro modo pagadero a mí en
Rocky Mountain Family Practice de Leadville, PC. Entiendo y acepto que soy financieramente
responsable de todos los copagos, deducibles, coseguros y servicios que no están cubiertos por el
seguro. Reconozco que toda la información contenida en este formulario es verdadera y exacta.
Si hay cambios en esta información, que es mi responsabilidad de proporcionar información
oportuna actualizado para RMFP.
Firma requerida a continuación.
_____
Firma del Paciente o Garante
Nombre Impreso
Fecha
Rocky Mountain Family Practice Políticas Financieras
Gracias por elegir RMFP como su proveedor de cuidado primario. Estamos comprometidos a ofrecerle
calidad y atención médica asequible. Dado que algunos de nuestros pacientes han tenido preguntas acerca
de los pacientes y la responsabilidad del seguro por los servicios prestados, hemos desarrollado esta
factura de pago.
Prueba de seguro: Todos los pacientes deben completar nuestro formulario de información del paciente
y presentar tanto una identificación con fotografía y una tarjeta de seguro antes de cada visita. Si usted no
nos proporciona la información correcta en un tiempo oportuno, puede ser responsable de toda la factura.
Planes de Seguros y Cobertura: Participamos con la mayoría de los planes de seguros. Si usted no está
asegurado por un plan con los que hacemos negocios , se espera que el pago en el momento en que
servicios son prestados. Haremos lo posible para confirmar que su seguro está activo por cada día de
servicio, pero puede que no tengamos más información sobre sus beneficios del plan, es decir, importes
co-pago, cantidad del deducible, cantidades de los beneficios cubiertos, etc Es responsabilidad del
paciente y el tomador de investigar esta información si se trata de una preocupación. Por favor, póngase
en contacto con su compañía de seguros antes de sus visitas si usted tiene preguntas acerca de su
cobertura.
Sumisión de Reclamación: Vamos a presentar sus reclamaciones de seguro y le ayudaremos en todo lo
que razonablemente pueda para ayudar a que sus reclamos pagados. Su compañía de seguros puede
preguntar por información adicional. Si se requiere información adicional de su parte y no se recibe en un
tiempo oportuno, el saldo de su reclamo se convertirá en su
responsabilidad.
Co-pagos: Todos los co-pagos son debidos antes de ser visto por nuestros proveedores. Este acuerdo
forma parte de su contrato con su compañía de seguros. Por favor, póngase en contacto con ellos antes de
su cita si no es consciente de la cantidad de su copago.
Planes con Deducibles Altos: Los pacientes que tienen planes de seguro de alto deducible se les pide que
pagar un depósito de $ 40 para su visita, en el momento del servicio. Todavía Vamos a presentar sus
reclamos a su seguro. En el caso de que su seguro cubre su visita y hay un crédito restante en la cuenta,
tendríamos entonces un reembolso respecto a pagos pendientes. En la mayoría de los casos, el depósito de
$ 40 hecho en el momento del servicio se aplicaría a cualquier saldo restante debido después de que su
seguro haya procesado la reclamación.
Servicios no cubiertos: Tenga en cuenta que algunos, y tal vez todos, de los servicios que reciba no
pueden ser cubiertos por su plan de seguro. Usted será responsable en su totalidad para todos los servicios
que no están cubiertos por su seguro, así que invitamos a ponerse en contacto con su seguro de cobertura
con cualquier pregunta antes de recibir el servicio.
Pago por cuenta propia: Si usted es un paciente de auto-pago, el pago es debido cuando se prestan los
servicios. Ofrecemos un descuento del 10% en nuestras tarifas estándar cuando se recibe el pago en su
totalidad al momento del servicio.
Equilibrio de la Cuenta del Paciente: No vamos a llevar un equilibrio durante más de 60 días. Después
de 60 días su cuenta será inactivada (también nos reservamos el derecho de inactivar miembros de la
familia para quien usted es financieramente responsable), y su cuenta se va para revisión de colección. En
ese momento usted recibirá una llamada que le recuerda de su saldo, que ofrece un plan de pago y
proporcionar una fecha límite para el pago antes de que su cuenta sea transferida a una agencia de
colección exterior.
Para cualquier cuenta que es más de 60 días de atraso, se requiere que un pago mínimo de $40 se realizará
hacia cualquier saldo, además de cualquier copago o depósito de alto deducible (si aplica), antes de ser
visto en Rocky Mountain Family Practice. Una carga de $25 se cargará si su cuenta se transfiere a las
colecciones.
Citas perdidas: Nos reservamos el derecho a cobrarle una tarifa de $ 25.00 por citas perdidas, que no se
puede facturar a su seguro. Por favor ayúdenos a servirle a usted y a nuestros otros pacientes mejor
llamando a por lo menos 24 horas antes de reprogramar su cita.
Cobertura Obstétrica: Vamos a llamar a su seguro para revisar las prestaciones obstétricas para las
visitas al consultorio durante su embarazo. Si se necesita un plan de pago para su deducible / coaseguro
de por favor háganoslo saber. A menos que usted está transfiriendo la atención, los servicios obstétricos
de rutina se factura como un paquete en la fecha de entrega que pueda incluir la asistencia prenatal, parto
y post-parto (6 semanas después del parto) cuidado. El paquete cubre los servicios rutinarios prestados
por nuestros proveedores, pero no puede cubrir las complicaciones del embarazo. Servicios que no son
parte del paquete - tales como los gastos de instalaciones, ultrasonidos y laboratorios, o cargos de recién
nacidos - se facturan por separado. Le animamos a ponerse en contacto con su seguro para revisar sus
beneficios del plan.
Cuentas del Recién Nacido: Vamos a mantener un saldo de hasta $ 500 en cuentas de recién nacidos con
la verificación de que el estado del seguro está pendiente. Una vez que la cuenta de su hijo ha llegado a $
500, que serán o deben estar incluidos en el seguro activo o visitas adicionales se considerará auto-pago.
Si su hijo es asegurado y el seguro paga por visitas anteriores, se reintegrará de inmediato cualquier pago
debido a usted.
Cargo por Cheques Devueltos: Cobramos $ 25.00 por cada cheque devuelto sin pagar por su banco.
Estamos comprometidos a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Gracias por revisar
nuestra política financiera. Por favor, háganos saber si usted tiene cualquier pregunta y / o inquietud. Este
formulario debe ser firmado por el paciente o la persona responsable antes de ver a uno de nuestros
proveedores
He leído y entendido toda la política financiera de Rocky Mountain Family Practice y estoy de acuerdo
con sus directrices, sin excepción:
Declaración de Entendimiento:
Al firmar estas políticas usted acepta cumplir con los términos que se detallan en su interior.
___________________________________
Paciente / Firma del Garante
___________________________________
Nombre impreso del Garante
_____________
Fetcha
______________________________
Nombre del paciente si es diferente del garante
Pacientes de Medicare:
Por favor consulte a un formulario adicional que necesita ser completado.
Yo pido que pago de provechos de medicare se hagan pagados a Rocky Mountain Family Practice of
Leadville, PC por serviciosa mi por cualquier proveedor de esta practica. Yo autorizo informacion
medica de mi persona a centros de Medicare y Medicaid y sus agentes medica necesaria para determinar
pagos/covertura por servicios.
Paciente / Firma del Garante
Imprimir Nombre del paciente
_______
Fecha
Polízas de la Oficina
Nuestro personal en Rocky Moutain Family Practice quiere asegurarse de que todos nuestros
pacientes reciban atención médica de calidad. Hemos puesto en marcha las siguientes políticas
para asegurar que cada paciente reciba la atención que usted se merece.
Repetición de recetas - Por favor, llame a su farmacia de venta por lo menos una semana antes
de tiempo para rellenar cualquier medicamento. Si utiliza una farmacia de pedidos por correo,
por favor permita por lo menos 2 semanas para una recarga para procesar. Para obtener una
recarga, deberá ponerse en contacto con su farmacia para surtir sus medicamentos. Si no hay
autorizaciones para rellenarlo en su medicación, puede ser el momento para venir a una cita.
Queremos asegurarnos de que el medicamento sigue funcionando correctamente y que este
tratamiento sigue siendo apropiado. Por favor, haga su cita antes de que se quede sin sus
medicamentos.

Narcótico y sustancias controladas: Todas las sustancias controladas exigirán una visita
en persona con uno de nuestros proveedores cada vez que el medicamento se vuelve a
llenar. Se le pedirá que firme un contrato de sustancia controlada con nuestro proveedor
(es) y cualquier violación de este acuerdo resultará en la terminación de nuestra práctica.
Referencias - Nuestros proveedores no autorizarán una remisión sin que sea visto en la oficina
primero. Por favor, haga una cita con uno de nuestros proveedores si necesita un referencia a un
especialista. La mayor parte del tiempo nuestros proveedores pueden dar tratamiento sin
mandarlo a un especialista. Por favor, espere 1 semana para que las remisiones sin urgencia se
completen. El proceso en la mayoría de las referencias es extensa y requerirá la cooperación de
la compañía de seguros
y la otra oficina de proveedores. Nos pondremos en contacto con usted cuando recibamos la
autorización de su compañía de seguros para que pueda comunicarse con el consultorio del
especialista para programar su cita. Cuando recibamos la autorización no es una indicación de su
beneficio de seguro específico. Usted tendrá que ponerse en contacto con su seguro para verificar
sus beneficios. Tenga en cuenta que algunas oficinas especializadas reservar con meses de
antelación.
Llamadas telefónicas - Nuestros proveedores no prodran ser capaces de devolver las llamadas a
los pacientes hasta las 5 de la tarde o más tarde. Si usted deja un mensaje para un proveedor, por
favor permita hasta 24 horas para una llamada telefónica de vuelta. Si su proveedor no está en la
oficina se le dará su mensaje a nuestro proveedor que esta presente. Nuestros proveedores no
tienen mensaje de voz, pero que tendrán mensajes escritos que se adjuntaran a su grafico. Los
proveedores pueden asignar mensajes de teléfono a los demás en la oficina para devolver la
llamada por ellos (es decir, un miembro personal de la oficina). Se darán instrucciones al
miembro personal en lo que sienten que es una acción apropiada por su solicitud. Nuestros
proveedores no son capaces de tratar a través del teléfono. Usted tendrá que venir para la
atención médica, los nuevos medicamentos o las referencias que usted pueda necesitar.
Resultados de las pruebas y informes de rayos-x-Espere hasta 1 semana para que los
resultados de la prueba regresen
de los laboratorios. Patología (es decir, biopsia o citología vaginal) pueden tardar varios días
adicionales. Nos pondremos en contacto con usted por teléfono o por correo cuando el
proveedor de pedidos ha revisado el informe. Si usted no ha oído hablar de nuestra oficina dentro
de 2 semanas, por favor llame para ver si han recibido los resultados.
Así las visitas de atención - a menudo conocidos como exámenes anuales. Debido a las políticas
de pago de seguro que sólo somos capaces de tratar los siguientes asuntos: detección de cáncer
recomendadas (incluyendo próstata y exámenes de Papanicolaou), los hábitos saludables como la
dieta y el ejercicio (pérdida de peso si apropiados), y recomendación de la inmunización. Para las
mujeres, también vamos a discutir anticoncepción y cómo hacer frente a la menopausia si se
desea. Para cualquier otro problema de salud, usted tendrá que hacer una cita por separado. En el
día de su cheque de bienestar, si tener un problema más preocupante es posible que lo traiga a la
atención de su proveedor en su cita sin embargo. Tal vez le pida que reprograme su visita de
bienestar.
Registros Médicos- Forma de liberación firmada para cualquier divulgación de su registro
medico. Cuando enviamos sus expedientes médicos directamente a otro médico, agencia de
gobierno o compañía de seguros, por favor permita aproximadamente 2-4 semanas (máximo de
30 días) para recibir sus registros.
El personal Rocky Mountain Family Practice trabajan muy duro para asegurarse de que el
cuidado apropiado se proporciona a cada uno de los pacientes en nuestra práctica. Si usted tiene
una pregunta, preocupación o cumplido, por favor no dude en traer a nuestra atención.
Al firmar estas políticas usted acepta cumplir con los términos que se detallan en su interior.
Imprimir Nombre del paciente
Fecha
Firma del Paciente o Garante
Nombre completo del Garante /Relación