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La unidad de pacientes externos (UPE). Nuestros pacientes
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M.A. Boronat, O.Delgado, F.Puigventós, P.Puértolas, I. Martínez, I. Mateu, M. Crespí
Dirección de correo electrónico: [email protected]
Publicado en la revista El Farmacéutico Hospitales. Número 131. Monográfico. Abril
2002.
Introducción
Hace tan sólo unos años la dispensación
de medicación a los pacientes externos de
nuestro Hospital era una actividad
incipiente del Servicio de Farmacia que
consistía en dispensar medicamentos a
través de una ventanilla de cristal, a
determinados grupos minoritarios de
pacientes con enfermedades injustamente
calificadas como “incurables” como fibrosis
quística o infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Desde entonces hasta la actualidad la
importancia
de
esta
actividad
ha
aumentado de forma exponencial en
cantidad y calidad. En cantidad, porque es
cada vez mayor el número de pacientes
sometidos a tratamientos con medicación
de uso hospitalario que debe ser
dispensada en el Hospital, y en calidad
porque dicho aumento de pacientes ha
conducido a una especialización del
farmacéutico y a la creación de una Unidad
de Pacientes Externos (UPE) con entidad
propia y dotada con personal farmacéutico
y de apoyo dedicado de forma exclusiva a
dicha actividad, lo cual, innegablemente, ha
conllevado una gran mejoría del servicio
asistencial que se presta a estos pacientes.
Todo ello ha llevado a que, hoy en día, la
UPE haya pasado a constituir una de las
áreas más importantes del Servicio de
Farmacia (Figura 1).
Importancia de la actividad de la UPE
La importancia de la actividad que se
realiza en la Unidad de Pacientes Externos
encuentra su justificación cuando se
entiende el concepto de dispensación como
el acto de responsabilidad farmacéutica por
el que se suministran los medicamentos
necesarios en las dosis y formas
farmacéuticas correctas a un paciente
concreto.
Esto implica que entre los objetivos de la
Unidad de Pacientes Externos no sólo
figura la dispensación de medicamentos y
material sanitario, sino también el
desarrollo de actividades de Farmacia
Clínica y Atención Farmacéutica, de
técnicas de educación sanitaria e
información a los pacientes sobre los
tratamientos y los productos dispensados y
la promoción del uso racional de los
medicamentos.
Recientemente, el Ministerio de Sanidad y
Consumo ha publicado la redacción de un
documento técnico consensuado entre
expertos pertenecientes a los principales
ámbitos
del
ejercicio
profesional
farmacéutico en el que se sientan las bases
de un modelo de Atención Farmacéutica y
en el que se define ésta como la
participación activa del farmacéutico para la
asistencia al paciente en la dispensación y
seguimiento
de
un
tratamiento
farmacoterapéutico, cooperando así con el
médico y otros profesionales sanitarios, a
fin de conseguir resultados que mejoren la
calidad de vida del paciente (1).
Esto significa que es preciso que la labor
de diagnóstico y e indicación de tratamiento
realizada por los médicos se vea
complementada por el apoyo de los
equipos multidisciplinares (profesionales de
enfermería, farmacéuticos, fisioterapeutas,
psicólogos, etc.) de forma que se garantice
el cumplimiento del plan terapéutico
establecido por el médico, la seguridad y el
uso correcto de la farmacoterapia por
compleja que ésta sea y que se detecte lo
antes posible cualquier problema o
desviación de lo esperado. La atención del
farmacéutico
al
consumidor
de
medicamentos, realizada de forma directa,
personal, continua y rigurosa, es una
oportunidad de importancia técnica y
estratégica indiscutible para el objetivo
planteado.
En el entorno hospitalario, es precisamente
en la UPE donde una actividad asistencial
como la Atención Farmacéutica puede
experimentar su máximo desarrollo puesto
que permite el acercamiento y contacto
directo con el paciente en el momento de la
dispensación de los medicamentos.
Actividad de la UPE
Entre las actividades de Atención
Farmacéutica
y
Farmacia
Clínica
desarrolladas por el farmacéutico de la
Unidad de Pacientes Externos se incluyen
(2):
Garantizar
la
adecuación
de
los
tratamientos prescritos en cuanto a
medicamento,
dosis
y
pauta
de
administración.
- Articular la comunicación e intercambio
de información entre el farmacéutico y
el equipo asistencial estableciendo un
correcto
y
eficaz
circuito
de
comunicación.
- Informar
sobre
el
tratamiento
farmacológico al paciente y asegurar su
comprensión por parte del paciente.
- Establecer
el
seguimiento
farmacoterapéutico del paciente.
- Prevenir, detectar y corregir posibles
incidencias, efectos secundarios y
problemas
relacionados
con
el
medicamento.
- Evitar los errores asociados al uso de
los medicamentos.
- Realizar protocolos de la información a
proporcionar de cada medicamento y
de los regímenes posológicos.
- Fomentar la adherencia y establecer un
sistema de evaluación y vigilancia de la
adhesión al tratamiento.
- Y, finalmente, optimizar los recursos
sanitarios disponibles.
Atención al paciente VIH
Un claro ejemplo de la relevancia que
adquiere
la
actividad
asistencial
desarrollada por la UPE lo encontramos en
la atención al paciente VIH, la cual se ha
convertido en estos últimos años en una de
las áreas más importantes de los Servicios
de Farmacia Hospitalaria y, concretamente,
de las Unidades de Pacientes Externos, por
su gran repercusión asistencial, tanto
desde el punto de vista clínico como
económico.
Esto se debe en primer lugar, al aumento
progresivo de pacientes infectados por VIH,
en este sentido cabe destacar que la
dispensación a dichos pacientes supone
más del 60% del volumen total de
dispensaciones de la UPE (Figura 1). En
segundo lugar al gran coste de la terapia
antirretroviral. Y en tercer lugar al hecho de
que aunque la aplicación de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA)
haya conseguido detener la progresión de
la inmunodeficiencia, disminuir la incidencia
de
infecciones
oportunistas,
la
hospitalización y la mortalidad de los
pacientes
infectados
por
VIH,
paralelamente, ha ido aumentando la
complejidad de los tratamientos, la
aparición de nuevos e importantes efectos
secundarios y el desarrollo de interacciones
con otros grupos farmacológicos, muchos
de ellos de amplio y necesario uso en
pacientes infectados por el VIH.
Así pues, ante tales circunstancias se hace
necesario un estricto control y seguimiento
de dichos pacientes para lograr la
efectividad y eficiencia de los tratamientos
instaurados
y
evitar
problemas
relacionados con los medicamentos.
En consecuencia, uno de los principales
retos que se presentan en nuestra UPE es
el desarrollo de un modelo concreto de
Atención Farmacéutica al paciente VIH en
el cual, con el objeto de lograr un adecuado
control clínico del paciente, nuestra
actividad se centra básicamente en tres
puntos (3):
- la información al paciente
- el estímulo de la adherencia
terapéutica
- la integración del farmacéutico en
el equipo asistencial
En cuanto a la información al paciente,
consideramos que es imprescindible
proporcionar al paciente información oral y
escrita sobre la medicación que debe tomar
y el régimen posológico pautado, para lo
cual
hemos
elaborado
de
forma
consensuada con el resto del equipo
asistencial unos documentos informativos
ilustrados y de fácil comprensión por parte
del paciente en los que se especifican las
pautas posológicas prescritas por el médico
y la información básica acerca de los
medicamentos pautados.
En cuanto a la adherencia al tratamiento
antirretroviral en los pacientes infectados
por VIH, hemos desarrollado una
metodología para valorar dicha adherencia
de forma continua a lo largo del
tratamiento, mediante el uso de forma
simultánea y complementaria de dos
métodos indirectos como son: el registro de
dispensaciones y la autocomunicación del
cumplimiento a través de la entrevista con
el paciente, incidiendo en la detección de
posibles problemas o motivos para el no
cumplimiento y tomando medidas para su
corrección, con el objetivo final de fomentar
de forma activa la adherencia a dicho
tratamiento, explicando al paciente la
importancia de la misma y logrando su
compromiso para cumplir el tratamiento.
La
necesidad
de
una
atención
multidisciplinar por parte de los pacientes
VIH hace imprescindible la integración del
farmacéutico en el equipo asistencial para
conseguir el establecimiento y seguimiento
correcto por parte del paciente de una
terapia adecuada. En este sentido, en
nuestra UPE se ha establecido un estrecho
sistema de comunicación con los clínicos y
personal de enfermería que atienden a los
pacientes VIH para distintos aspectos
relacionados
con
el
tratamiento,
especialmente el informar de pacientes de
los que se sospeche una mala adherencia,
pero también para el análisis de problemas
asociados al uso de los medicamentos y
actualización de protocolos.
Dejando
de
lado
las
actividades
asistenciales, en la UPE también se
realizan actividades de gestión puesto que
el coste de la medicación dispensada en la
UPE supone cerca de la mitad del gasto del
presupuesto de medicamentos. Esto obliga
a llevar un correcto y estricto control y
seguimiento del gasto generado por la
dispensación de medicamentos a los
pacientes externos lo cual se traduce en la
emisión mensual de una serie de informes
estadísticos acerca de la actividad de
nuestra unidad.
Nuestros pacientes externos
En la UPE atendemos colectivos de
pacientes muy diferentes, desde pacientes
afectados de enfermedades crónicas que
deben estar sometidos a tratamiento
farmacológico continuado (pacientes con
infección por VIH, esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica, fibrosis
quística, etc.) hasta pacientes con
determinadas afecciones que de forma
puntual se someten a tratamientos durante
un período de tiempo más o menos corto
(pacientes en tratamiento de la anemia o
neutropenia post-quimioterapia, pacientes
con hepatitis C en tratamiento con
interferón y ribavirina, etc.).
Como hemos comentado anteriormente, el
número de pacientes externos atendidos en
nuestra Unidad ha experimentado un
incremento espectacular a lo largo de los
últimos años y previsiblemente esta
progresión se mantenga durante los
próximos años. Esto se debe tanto al
incremento del número de pacientes como
a la catalogación de medicamentos de uso
hospitalario a fármacos de alto coste que
se van incorporando a la terapéutica, o que
requieren un estricto control hospitalario en
su uso. En la tabla siguiente se ilustra el
número de pacientes dispensados a lo
largo del año 2001 en nuestra UPE
clasificados en función del diagnóstico y su
comparación con respecto al año 2000.
Hoy en día, en nuestra UPE se realizan
una media de 1.300 dispensaciones al mes
(Tabla 1).
Los estudios de investigación
El Servicio de Farmacia ha participado en
diferentes estudios de investigación,
orientados básicamente a determinar el
grado de adherencia terapéutica al
tratamiento antirretroviral de los pacientes y
como mejorarla.
Se ha participado en un estudio
observacional prospectivo en colaboración
con el Servicio de Medicina Interna y de
Análisis Clínicos. El objetivo era determinar
el grado de cumplimiento del tratamiento
antirretroviral y su relación con las
características sociales, demográficas,
psicológicas y sanitarias de los pacientes.
Sobre una muestra inicial de 202 pacientes
VIH, se realizó un seguimiento de 9 meses
durante el año 1998.
La adherencia
terapéutica
se
determinó
mediante
recuento de comprimidos, niveles de
fármaco en sangre, autodeclaración del
paciente y opinión del médico.
Los
principales resultados ponen de manifiesto
que un 41,2 % de los pacientes no cumple
el tratamiento (medido de forma combinada
mediante recuento de comprimidos y
niveles de fármacos). La mala adherencia
se relaciona con el ser más joven, tener
menor nivel de estudios, ser mujer, haber
estado en centros penitenciarios, estar en
programa de mantenimiento con metadona,
ser consumidor de sustancias de abuso,
tener depresión y haber presentado efectos
secundarios (4,5).
Por otro lado, se ha realizado una revisión
sistemática de la bibliografía sobre
adherencia al tratamiento antirretroviral. Se
seleccionaron, con criterios descriptivos y
de calidad, los estudios realizados en
lengua inglesa o española, en el periodo
1990 y primer semestre 2001, que
aportaran información sobre prevalencia de
pacientes no adherentes y variables
relacionadas. Treinta estudios cumplieron
los requisitos establecidos. La adhesion
terapéutica fue muy variable, entre el 15 %
y el 82 %. En los análisis uni o
multivariantes, los factores que con más
frecuencia se asociaron a una peor
adherencia fueron: el ser de sexo
femenino, las personas de menor edad, el
bajo nivel educativo, los menores ingresos,
la marginación social, el consumo activo de
sustancias de abuso, la falta de percepción
de
autoeficacia
de
los
fármacos
antirretrovirales, el estrés y falta de
motivación en los test de depresión, el
elevado número de comprimidos y la
complejidad de pautas de administración.
La mayoría de estudios observacionales
obtienen una buena correlación entre
adherencia y control de la infección por el
VIH medida por la carga viral (6).
Durante el año 2000 nuestra UPE participó
en un estudio multicéntrico en colaboración
con los Servicios de Farmacia de 19
hospitales y coordinado por el Hospital
Clínic de Barcelona (7). Su objetivo fue
aplicar
un
programa
de
Atención
Farmacéutica basado en la información y
educación al paciente VIH y determinar el
grado de mejora de la adherencia
terapéutica, la duración del estudio fue de
14 meses. Actualmente, los resultados de
dicho estudio están en proceso de
redacción y publicación.
Comentario final: Las necesidades de
nuestros pacientes externos
En una sociedad como la de hoy en día,
sumamente influenciada por los medios de
comunicación, en la que el acceso a la
información es fácil y variado, los pacientes
exigen de los profesionales sanitarios
mejores servicios y buscan en el
profesional de la sanidad a alguien a quien
poder acudir para contrastar y filtrar la
ingente cantidad de información, a veces
contradictoria, a la que están expuestos.
Son muchas las cuestiones que plantean
nuestros pacientes y desean y esperan de
nosotros y que, quizás por falta de tiempo o
por creer que son triviales, no se han
atrevido a exponer en la consulta con el
médico. En determinadas ocasiones, no
sólo buscan en la UPE un lugar de
obtención de información fidedigna y
asesoramiento en la realización correcta
del tratamiento, sino que algunos colectivos
de pacientes como son los pacientes VIH
esperan encontrar en el personal sanitario
de la UPE a alguien a quien poder expresar
sin temor al rechazo, sus impresiones y
vivencias acerca de su enfermedad.
Es por ello por lo cual entendemos como
una de las primeras y principales misiones
de la UPE el facilitar y promover el
establecimiento
de
una
adecuada
comunicación con el paciente, presentarle
la UPE como un lugar en el que encuentre
la privacidad, confort y confidencialidad
necesarios con el fin de conseguir una
óptima relación farmacéutico-paciente.
Y en el intento de acercarnos más a la
realidad
de
nuestros
pacientes
e
implicarnos más profundamente en sus
problemas, consideramos positivo el
establecer lazos de comunicación y
participación
conjunta
en
proyectos
realizados por las asociaciones de los
colectivos de pacientes de nuestra
comunidad con la finalidad última de
mejorar el cumplimiento de los tratamientos
médicos instaurados y la calidad de vida de
estos pacientes. En este sentido, nuestra
UPE mantiene una estrecha relación con la
Asociación Balear de Fibrosis Quística, la
Asociación Balear de Esclerosis Múltiple, y
la Asociación de lucha Antisida.
No hay que olvidar que para responder a
las necesidades de nuestros pacientes, el
farmacéutico
debe
presentarse
e
identificarse como un profesional disponible
y accesible para todos los aspectos
relacionados
con
el
tratamiento
farmacológico ya que sólo con el contacto
directo y la entrevista continuada con el
paciente podremos averiguar el grado de
conocimiento del paciente sobre su
enfermedad y su tratamiento, sus
necesidades y demandas, así como
aspectos de su estilo de vida que pueden
repercutir significativamente en la eficacia y
efectividad
de
los
tratamientos
farmacológicos instaurados, y ese es el
único camino por el cual conseguiremos la
optimización del cumplimiento de los
tratamientos médicos instaurados y la
mejora de la calidad de vida de nuestros
pacientes.
Referencias
1. Documento consenso sobre Atención
Farmacéutica. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 2002.
2. Echarri E, Napal V, García D, Codina C,
Noe J, Gómez MR. Recomendaciones de
la SEP para el desarrollo de Atención
Farmacéutica a pacientes Externos. Boletín
de la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria 2000; XXIV, 93:4-5.
3. Codina C, Delgado O. Modelo de
atención farmacéutica al paciente HIV. En:
Adherencia al tratamiento antirretroviral.
Octubre 2001. Glaxo Smith Kline. Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria.
4. Riera M, De la Fuente L, Villalonga C,
Puigventós F, Pareja A, Salas A, Ribas MA,
Leyes M, Castañer B, De la Peña A.
Accuracy of differents indirect methods to
detect antiretroviral adherence needed to
obtain a good viral control at 9 months of
follow-up. European Conference on Clinical
Aspects and Treatment of HIV-Infection.
October 1999. Lisboa
5. Riera M, De la Fuente L, Castañer B,
Puigventós F, Salas A, Ribas MA, Leyes M,
Villalonga C. Adherence to antiretroviral
therapy by pill count and plasma PI and
lamivudine
concentration.
European
Conference on Clinical Aspects and
Treatment of HIV-Infection. October 2001.
Atenas.
6. Puigventós F, Riera M ,Delibes C,
Peñaranda M, De la Fuente L, Boronat A.
¿Son necesarios más estudios de
adherencia a los antirretrovirales?. Una
revisión sistemática de la literatura. 2002.
(en prensa)
7. Proyecto de investigación: Evaluación de
un programa de atención farmacéutica
dirigido a mejorar la adherencia al
tratamiento antirretroviral. Investigador
principal: Codina C. Entidad financiadora
FIPSE (Fundación para la investigación y la
prevención
del
Sida
en
España).
Noviembre 1999.
Figura 1. Evolución del número de pacientes VIH en tratamiento con antirretrovirales
atendidos en la UPE del Hospital Universitario Son Dureta desde el año 1997 hasta el año
2001.
Número de pacientes VIH en tratamiento con antirretrovirales atendidos en la UPE
Diciembre 1997
Diciembre 1998
802
846
Diciembre 1999
Diciembre 2000
896
Diciembre 2001
950
1012
1200
nº pacientes
1000
800
600
400
200
0
1997
1998
1999
2000
2001
años
Tabla 1. Diagnóstico y número de pacientes atendidos en la UPE del Hospital Universitario Son
Dureta y su evolución 2000-2001.
Diagnóstico y número de pacientes atendidos en la UPE
Diagnóstico
Infección por VIH
Anemia por insuficiencia renal crónica
Neutropenia post-quimioterapia
Anemia post-quimioterapia
Esclerosis multiple
Hepatitis C
Fibrosis Quística
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Hemofilia
Hepatitis B
Angioedema
Hipertensión Pulmonar Primaria
Ataxia Friederich
Otros
TOTAL
Pacientes
2000
1.117
Pacientes
Incremento % incremento
2001
2001- 2000
2001-2000
1.185
68
6
124
37
22
148
137
95
24
100
73
19
270
331
74
66
92
86
18
20
24
30
25
25
7
4
6
3
2
41
1.553
27
19
14
7
6
4
3
132
1.955
2
-6
7
3
0
1
1
91
402
8
-24
100
75
0
33
50
222
25