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INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido__________________________ Nombre ______________________ Segundo _________________________
Preferido _________________________ (solo mujeres) Apellido de soltero __________________________________
Fecha de nacimiento _______________ Male or Female (circle one) # de seguro social________________________
Estado Civil (circo uno)
Solter (a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Direccion_______________________________________________________________________________________
Ciudad________________ CP_____________________ Edo______________________________________________
Direccion de correo _______________________________________________________________________________
Ciudad________________ CP_____________________ Edo______________________________________________
Telefono____________________ De Trabajo___________________ Cell _________________ Otra _____________
Coreo Electronico __________________________ Nombre de Trabajo______________________________________
El nombre y location de pharmacia ___________________________________________________________________
Es el paciente menor de 18? Si o No
Si es menor complete lo siguiente:
Nombre del padre/guardian_____________________________ Direccion ____________________________________
Telefono_________________________________
SEGURO DE INFORMACION
1ra Compania de seguro. ______________________________ Polisa # __________________ Grupo______________
Nombre del asegurado _________________________ Fecha de nacimiento___________________________________
Numero de seguro del asegurado___________________________
2da Compania de seguro_______________________________ Polisa # __________________ Grupo______________
Nombre del asegurado _________________________ Fecha de nacimiento___________________________________
INFORMACION DE CONTACTOS
Nombre_____________________________ Telefono #______________________ Parentesco ___________________
Nombre_____________________________ Telefono #______________________ Parentesco ___________________
Podemos de jar un mensaje referiendo su cita o informacion medica en cualquier locasion abajo.
Si es si favor de poner el nombre de conquien dejar mensaje.
(circo uno)
Si
No
Telefono
Nombre ________________________________________________________________
Si
No
Cell
Nombre ________________________________________________________________
Si
No
Trabaja
Nombre_________________________________________________________________
Si
No
Otra
Nombre_________________________________________________________________
Firma____________________________________________
Fecha_____________________________________
Por favor poner sus inciales si podemos realizar su informacion medica a su lugar de empleo para FMLA
Desabilitacion.______________
Nombre____________________________ Doctor Referente___________________________
¿Cuál es la razón de su visita el día de hoy? ____________________________________
HISTORIAL MEDICO (Indique si ha tenido alguno de estos problemas médicos):
___ Alta Presión Arterial
___ Infarto Cardíaco
___ Diabetes
___ Enfermedad del Hígado
___ Alto Colesterol
___ Asma
___ Reflujo Gástrico
___ Enfermedad de la Piel
___ Enfermedad Vascular
___ Marcapasos
___ Enfermedad del Corazón
___ Embolia Cerebral
___ Convulsiones
___ Problemas Renales
___ Problemas Pulmonares/COPD
___ Ulceras Estomacales
___ Cáncer
___ Artritis
___ Latido Irregular
___ Enfermedad Gastrointestinal
HISTORIAL QUIRURGICO (Agregue a la lista todas las cirugías que ha tenido):
Procedimiento
Fecha
MEDICAMENTOS (Agregue a la lista todos sus medicamentos con las dosis):
Medicina
Dosis
ALERGIAS (Agregue a la lista todas sus alergias y las reacciones):
Alergias
Reacción
HISTORIA MÉDICA FAMILIAR (Agregue a la lista las enfermedades y a qué edad fue el diagnóstico):
Enfermedad/Edad al Diagnosticar
Vivos (Sí o No)
Madre
Padre
Hermano
Hermana
HISTORIA REPRODUCTIVA:
¿A qué edad fue su primera menstruación?_________ ¿Cuánto dura su ciclo menstrual?_____________
frecuente es su ciclo menstrual?_______________
¿Cuán
¿Cuando fue su última menstruación?__________ ¿A qué edad comenzó la menopausia?_________
¿Está usted utilizando hormonas o anticonceptivos?______________
¿Qué método anticonceptivo utiliza?___________
¿Cuantos embarazos ha tenido? ___________ ¿Cuántos hijos/hijas vivientes usted tiene? ___________
¿Número de malpartos o abortos?____________
HISTORIA SOCIAL:
¿Qué productos del tabaco utiliza y en qué cantidad y frecuencia?_______________________________________
¿Qué bebidas alcohólicas consume? _______________________________________________________________
¿Con cuanta frecuencia y qué cantidad consume?____________________________________________________
¿Utiliza usted drogas ilegales?___________ ¿Cuan frecuentemente hace ejercicio?__________________
EVALUACION DE SISTEMAS (Circule si tiene alguno de los siguientes síntomas):
CONSTITUCIONAL
OJOS
HENT (CABEZA Y CUELLO)
SENOS
CARDIOVASCULAR
Fiebre
Sudor Nocturno
Pérdida de peso
Fatiga
Escalofríos
Cambios en la visión
Dolor de Garganta
Cabeza o Cuello
Masas
Secreción de los Pezones
Dolor de Pecho
Latido Irregular
Coágulos de Sangre
Soplos Cardíacos
Latido Rápido del Corazón
RESPIRATORIO
Corto de respiración
Tos
Ronquera
Apnea del Sueño
Jadeante
GASTROINTESTINAL
Pérdida del apetito
Acidez Nausea
Vomito
Diarrea
Estreñimiento
Sangre en el excremento Excremento Negro
Dificultad al tragar
GENITOURINARIO
Sangre en la orina
Secreción Vaginal
Incontinencia
Secreción del Pene
Dificultad al orinar
PIEL
Irritación de la piel
Nuevas Lesiones en la Piel
NEUROLOGICO
Hormigueo o adormecimiento
Temblores
APARATO LOCOMOTOR
Dolor en las articulaciones
Inflamación de las articulaciones
Dolor de espalda
Limitación en los movimientos
ENDOCRINO
Intolerancia al calor
Intolerancia al frio
PSIQUIATRICO
Ansiedad
Ideas de suicidio
Depresión
Dificultad para dormir
HEMATOLOGICO/LINFATICO Sangrado Fácil
Crecimiento de las glándulas Linfáticas
Fácil de moretear
ALERGICO-INMUNOLOGICO Síntomas de Alergia Paranasal
CONTRATO FINANCIERO
Nos comprometemos a proporcionarle el major cuidado possible. Si ud. tiene seguro medico, nosotros estamos
anciosos de ayudarle a recibir el mayor beneficio posible. Para lograr estas metas, necesitamos su ayuda y su
entendimiento de la norma de pago.
Debemos aclarar que como proveedores de cuidado medico, nuestra relacion es hacia ud. no su compania de seguro.
Mientras que hacer los reclamos de seguro es una cortesia que extendemos a ud. como nuestro paciente, los cargos
restantes son su responsabilidad desde el dia que los servicios se le brindaron. Por favor tenga en mente las siguientes
sugerencias respecto al seguro:
1. Cada paciente de responsible de su cuenta. En el caso de menores ambos padres pueden se
responsables.
2. El pago por consulta se requiere ese mismo dia, al menos que su seguro indique un especifco plan de
copagos que seamos participantes. Algunos procedimientos quirugicos se hacen en la clinica. Estos no
se consideran visitas “normales” por la compania de seguro, por lo tanto se requiere un porcentage del
cobro en vez del co-pago “normal”. Se requiere que se haga este pago el dia del procedimiento
quirugico.
3. No hacemos ningun cargo por hacer los reclamos de seguro, siempre y cuando nos de informacion
exacta. Tenga en mente que el seguro no cubre todos los costos. Algunos pagan cierto arreglo y otros
pagan un porcetage del costo. Es su responsabilidad pagar cualquier cantidad deductible, co-pagos,
co-seguro y cualquier otro balance no pagado por el seguro.
4. Si su seguro hace un pago que ud. haya dado se le reembolsara de acuerdo.
Entendemos que problemas financieros temporales pueden afectar su estado de cunta. Si surge un problema
como tal le recomendamos se ponga en contacto con nosotros y le haremos un plan de pagos de acuerdo con la
siguientes sugerncias:
1. Para procedimientos quirugicos hechos en la clinica nosotros requerimos a pacientes sin seguro a
pagar un minimo de $200 el dia del servicio. Se puede hacer un plan de pagos del balance restante.
2. Para pacientes que se les hara la cirugia en el hospital y no tienen seguro, se requiere un enganche.
Esta cantidad se discutira y sera acordada el dia que fija la fecha de la sirugia, se debera pagar un dia
antes de el dia que se le haran los analices.
3. Si ud. tiene un abogado y su caso esta pendiente, nosotros no podemos esperar hasta que se arregle
para que pague. Un plan de pagos sera acordado.
4. Si tuvo un accidente automovilistico y su caso esta pedienete, nostros no podemos esperar para que
ud. haga un pago. Nosotros le proporcionaremos la informacion necesaria para que pueda hacer su
reclamo, sin embargo es su responsabilidad de someter la cuenta al portador de seguro. La mayoria de
seguros automovilisticos paga directamente al paciente y es la responsabilidad del paciente de pagar
las cuntas medicas.
5. Como cortesia nosotros permitimos que nuestros pacientes adquieran un plan de pagos sin pagar
intereses. Apreciamos su cooperacion hacia sus obligaciones. Si los pagos no son recibidos cada mes
segun lo acordado, se aplicaran procedimientos de coleccion a su cuenta. Nosotros enviamos su cuenta
a una agencia de coleccion, qu puede afectar su credito. Si tiene un problema para reunir sup ago,
inmediatamente contacte nuestro departamento de cuentas para que se la hagan arreglos y evite
procedimietnos de coleccion.
6. Aquellos que no hagan un plan de pagos se requiere hacer pagos mensuales de 10% minimo del
balance para evitar procedimientos de coleccion.
7. Aceptamos efectivo, cheques, giros postales, Master Card, Visa y American Express como metodo de
pago. He leido esta forma y entiendo la poliza financiera. Autorizo a North Georgia Surgery, a
proporcionar la informacion nesesaria al portador de seguro. Entiendo que soy responsible po
cualquier cantidad restante no pagada por el seguro. Enviare un pago mensual segun lo acordado.
Esta autorizacion es valida hasta ser cancelada por escrito. Certifico que esta informacion es verdadera y corecta a mi
major conocimiento.
Firma: _________________________________________________ Fecha: ________________________
AVISO
DE
NUESTRO
COMPROMISO
A
LA
PROTECCION
DE
SU
PRIVACIDAD
Este
aviso
describe
como
su
información
médica
(como
paciente
de
este
consultorio)
puedrá
ser
usada
y
revelada,
y
como
usted
puede
lograr
acceso
a
su
información
médica.
La
ley
requiere
esto,
en
conjunto
con
las
Regulaciones
de
Privacidad
creadas
con
el
Estatuto
de
1996
(Health
Insurance
Portability
and
Accountability
Act).
Nuestro
consultorio
médico
está
dedicado
a
mantener
la
privacidad
de
su
información
médica
y
por
tal
razón
necesitamos
proveerle
la
siguiente
información.
LAS
SIGUIENTES
CIRCUNSTANCIAS
NOS
PUEDEN
REQUERIR
REVELAR
SU
INFORMACION
MÉDICA:
1.
2.
3.
4.
A
las
autoridades
de
salud
pública
o
agencias
supervisoras
de
la
salud.
Demanda
Legal
y
otros
procedimientos
similares.
Si
es
solicitado
por
un
oficial
de
la
ley.
Cuando
sea
necesario
para
reducir
o
prevenir
un
peligro
serio
a
su
salud
y
seguridad
o
la
salud
y
seguridad
de
otro
individuo
o
la
población.
5. Si
usted
es
miembro
del
ejército
nacional
o
de
otro
país
y
esto
sea
requerido
por
las
autoridades.
6. A
oficiales
federales
para
inteligencia
o
seguridad
nacional.
7. A
instituciones
penitenciarias
o
a
agentes
policíacos
si
usted
se
encuentra
bajo
custodia.
8. Para
el
Programa
de
Compensación
al
Trabajador
(Workers
Compensation)
y
otros
programas
similares.
SUS
DERECHOS
EN
RELACION
A
SU
INFORMACION
MÉDICA:
1. Nosotros
trataremos
de
acomodar
pedidos
razonables
acerca
de
nuestra
comunicación
con
usted
en
relación
a
la
manera
específica
en
que
podemos
revelar
los
temas
convenientes
a
su
salud.
2. Usted
puede
solicitar
una
restricción
en
la
revelación
de
su
información
médica,
incluyendo
que
dicha
revelación
sea
restringida
solamente
a
ciertos
individuos,
como
usted
considere
apropiado.
Si
accedemos
a
su
pedido
estaremos
obligados
a
ello,
exceptuando
requerimientos
de
ley
o
emergencias.
3. Usted
tiene
el
derecho
a
inspeccionar
y
obtener
una
copia
de
la
información
médica
que
podría
ser
usada
para
hacer
decisiones
acerca
de
su
salud,
incluyendo
su
historial
médico
y
registros
de
facturación.
Usted
debe
presentar
su
pedido
por
escrito
al
North
Georgia
Surgery
and
Comprehensive
Breast
Center.
Para
más
información
contacte
al
administrador
de
nuestra
oficina
al
(706)
517‐0355.
4. Usted
puede
solicitar
que
corrijamos
su
información
médica
si
usted
cree
que
la
misma
está
incorrecta
o
incompleta.
Para
solicitar
una
corrección,
su
pedido
debe
ser
hecho
por
escrito
y
presentado
al
administrador
de
nuestra
oficina.
Llámenos
para
más
información.
5. Usted
tiene
el
derecho
a
recibir
una
copia
más
completa
de
nuestro
Aviso
de
Practicas
de
Privacidad.
Para
obtener
la
copia
llamar
al
(706)
517‐0355.
6. Si
usted
cree
que
sus
derechos
de
privacidad
han
sido
violados,
usted
puede
presentar
una
queja
con
nuestra
oficina
o
con
el
Secretario
del
Departamento
de
Salud
y
Servicios
Humanos.
Su
queja
debe
ser
presentada
por
escrito.
Contacte
al
administrador
de
nuestra
oficina
para
más
información.
Tome
en
cuenta
que
usted
no
será
penalizado
por
presentar
una
queja.
7. Nuestra
oficina
obtendrá
su
autorización
por
escrito
para
fines
y
divulgaciones
no
identificados
por
este
aviso
o
permitidos
por
leyes
aplicables.
Por
medio
de
este,
afirmo
que
he
recibido
una
copia
del
Aviso
de
Practicas
de
Privacidad
del
North
Georgia
Surgery
and
Comprehensive
Breast
Center.
___________________________________
Firma
___________________________________
Nombre (escrito con letra de imprenta)
______________________________
Fecha