Download Midwest Hand Surgery, SC Registro del Paciente

Midwest Hand Surgery, SC
Registro del Paciente
Informacion del Paciente:
Apellido:
Nombre:
Dirección:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Número de teléfono de casa:
Número de teléfono celular:
Número de Emergencia:
Dirección de correo electrónico:
SSN:
Inicial:
Fecha de nacimiento:
Idioma preferido:
___ Inglés
___ Español
Origen étnico/Raza:
___Afroamericano
Nombre del Trabajo:
___Hispano
___Asiatico
Otro:
Otro:
Numero de Telefono del Trabajo:________________________
Dirección del Trabajo:
Estado Civil: ___Casado
___Masculino ___Femenino
___ Polaco
___Blanco
______
Ciudad/Estado/Zona Postal:
___Soltero
___Divorciado
___Viudo
____Otro
Favor de completar, si el paciente es menor de edad:
Parte Responsible
Apellido:________________________________ Nombre:
_____
Inicial:_______
Relacion con el paciente: _________________________________
Dirección:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Número de Teléfono de casa:
Número de teléfono celular:
Seguro Social:________________________________
Fecha de nacimiento:____________________________
Nombre del Trabajo:____________________________
Dirección del Trabajo :
Numero de Telefono del Trabajo: _______________________
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Nombre del otro Padre:____________________________ Nombre:________________________
Dirección:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Número de teléfono de casa:
Número de teléfono celular:
Seguro Social:________________________________
Nombre del Trabajo:____________________________
Dirección del Trabajo:
Inicial:___________
Fecha de nacimiento:____________________________
Numero de Telefono del Trabajo: _______________________
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Información de Médico Familiar (PCP)
Nombre del Doctor:
Número de teléfono:
Dirección:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Como fue referido a esta oficina?
____Doctor Familiar ____Medico Referido ___Sala de Emergencias ____Sitio Web ____Paciente Anterior
____Otro
****************************************************************************************************************************************
Tipo de Visita: ____Compensacion del Trabajo ____ Accidente de Auto ____ Daños Pesonales ____Otro
Información de Seguro:
1)Seguro Principal:______________________________ Tipo: ____ PPO ____HMO ____ POS
Dirección de seguro:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Número de ID:
Número de grupo:
Nombre del Asegurado:
SSN:
Fecha efectiva:
Relacion con el paciente:
Fecha de nacimiento :
Nombre del Trabajo:
2) Seguro Secundario_____________________________ Tipo:
Dirección de seguro:
___PPO
___HMO
___POS ___Otro
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Número de ID:
Número de grupo:
Nombre del Asegurado:
SSN:
____Otro
Fecha efectiva:
Relacion con el paciente:
Fecha de nacimiento :
Nombre del Trabajo:
3) Compensacion del Trabajo: Usted, informo a esta oficina que la lesión que sufrió el _____________ es accidente de
trabajo. De acuerdo al Acto de Compensacion para Trabajadores de Illinois, 820 ILCS 305/8.2(d), usted tiene que
proporcionar la siguiente información y nosotoros enviaremos directamente a su empleador los cargos relacionados con
este tipo de lesión. Si usted no proporciona la información requerida, usted será responsable de los cargos
Fecha de la lesión____________________
Número de reclamación ___________________________
Nombre del Trabajo_____________________________________ Número de teléfono: _______________________ __
Dirección del Trabajo:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
Nombre de Compañía de seguros:___________________________ Número de teléfono:_ __ _____________________
Dirección :____________________________________ Ciudad/Estado/Zona Postal:
______
Si su caso esta registrado con la Comision de Compensacion, Numbero de Caso: ____________________________
Nombre del abogado:_____________________________________ Número de teléfono :________________________
Dirección del Trabajo:
Ciudad/Estado/Zona Postal:
4) Accidente de Auto
Fecha del Accidente:_______________________ Número de Póliza del Paciente:_______________________________
Nombre de seguro de auto del paciente:____________________________ Número de Teléfono :___________________
Dirección:_________________________________ Ciudad/Estado/Zona Postal:
______
Número de Póliza del conductor culpable:_________________________________
Nombre de Seguro del conductor culpable:___________________________ Número de Teléfono:_________________
Dirección:_________________________________ Ciudad/Estado/Zona Postal:
5) Daños Pesonales:
____ Políza de Propietarios
______
_____ 3ra Parte/Pesona Responsable
Número de Póliza:_______________________________
Nombre de Ajustador:____________________________
Nombre de Compañía de Seguros : ____________________________ Número de Teléfono:_______________________
Dirección:_________________________________ Ciudad/Estado/Zona Postal:
______
LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ARRIBA ES VERDADERA Y CORRECTA:
Firma del Paciente/Firma del Garante: _________________________________
Fecha:_________________________
Si no es paciente/Garante:
Nombre de la persona que lleno esta forma:
Relacion:______ __________________
Firma de la persona que lleno la forma: __
Fecha:
Consentimiento de Atención Medica
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Yo, por mi, (o el paciente anteriormente nombrado), someto al tratamiento
medico y procedimientos diagnosticos necesarios y apropiados para mi condicion o enfermedad basada al criterio de mi
medico(s), para llevar acabo por el medico(s), asistente de medico(s), enfermera(s) u otro proveedor de atencion de
salud. Yo tengo y seguire teniendo la oportunidad para discutir las opciones de mi tratamiento con mi proveedor de
atencion medica, preguntando preguntas acerca las opciones del tratamiento y entender estas opciones
PERTENENCIAS PERSONALES: Asumo toda la responsabilidad de todos los artículos de propiedad personal que he traído
a Midwest Hand Surgery y libero a Midwest Hand Surgery de toda responsabilidad en caso de pérdida o deterioro de
esos bienes por este medio.
Aviso de Reconocimient de las Prácticas de Privacidad
El Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) le indica cómo podemos usar y compartir su información médica. También
describe sus derechos con respecto a historia medica. Por favor, léalo.
•
•
•
Usaremos y compartiremos su registro de salud para tratar y cobrar los servicios que ofrecemos.
Usaremos y compartiremos sus registro de salud para operar nuestro negocio.
Vamos a usar y compartir su información médica como lo requiere la ley.
Entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) está disponible en la red (www.midwesthand.com) de Midwest
Hand Surgery y en la oficina de mi médico.
Yo reconozco que recibe de Midwest Hand Surgery Aviso de Practicas de Privacidad (NPP).
En Caso de Emergencia Contactar:
Nombre
Relacion
Numero de telefono
Mensaje Telefonico y Autorizacion de Contacto
Favor indique apropiadamente.
¿Los medicos y personal de Midwest Hand Surgery tienen su permiso para dejar mensajes que contienen informacion
medica y financiera en su contestador de maquina?

A Casa
________ Si
________ No *

Al Trabajo
________ Si
________ No *

Al Celular
________ Si
________ No *
*SI USTED INDICO “NO”, SOLO LA FECHA, HORA Y LUGAR DE CITAS SE QUEDARA EN SU CONTESTADOR
DE MAQUINA*
Favor de completar a continuacion:
*Doy autorizacion a los medicos y al personal de Midwest para discutir mi información medica y/o financiera con
lasiguientes personas:
Nombre
Relacion
Firma del Paciente/Firma del Garante: __________________________
Numbero de telefono
Fecha:_________________________
Reconocimiento de Recibo de Midwest Hand Surgery
Resumen de Politca Financiera
Midwest Hand Surgery’s
POLIZA FINANCIERA
Gracias por elegirnos como su proveedor de atencion medica. Estamos comprometidos con el tratamiento exitoso de su condicion
medica. Por favor llamar a nuestro departamento de Finanzas si tiene alguna pregunta. Ellos pueden ser contactados al
630-359-6888.
El paciente, o tutor legal, siempre es responsable del pago. En consideración de servicios prestados a usted, el paciente, abajo
firmante o garante del paciente, acepta pagar a Midwest Hand Surgery, S.C. por todos los servicios y suministros que se le
proporcionaron a usted, (o paciente, según sea el caso) a las tasas establecidas, incluyendo deducibles, co-pagos u otros cargos, en
los casos autorizados por terceros pagadores. Con la firma de este resumen de poliza financiera, se responsabiliza de los cobros,
incluyendo los honorarios de abogado que incurram en la coleccion de estos cargos de examen, diagnostico y tratamiento recibido.
Ademas, usted acepta que solo los tribunales que tendran jurisdiccion de cualquier y toda disputa que surja de los terminos y
condiciones de este acuerdo seran los tribunales ubicados en el condado de DuPage, estado de Illinois. Además, usted certifica que
la informacion dada por usted para fines de pago es, lo mejor de su conocimiento, completa y exacta. Usted finalmente es
responsable por el pago de todos los servicios.
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Pacientes deben completar todas las formas de registro antes del tratamiento.
Usted debe proporcionarnos una identificación con foto válida
CO-PAGOS DEBEN SER PAGADOS AL MOMENTO DE LA VISITA.
DEBEMOS TENER COPIA DE TODAS LAS TARJETAS DEL SEGURO ACTUALES con el fin de cobrar a su seguro.
PAGO COMPLETO DEBE SER PAGADO AL MOMENTO DEL SERVICIO para los pacientes de auto-pago o si la
informacion del seguro no ha sido proporcionado.
Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de credito (Visa, Master Card, Discover y American Express).
Por favor avisenos inmediatamente de cualquier cambio en la información de seguro o la cobertura.
Hay un cobro de $25 dólares para completar formas como FMLA, formas de disabilidad.
Hasta 30 días está permitido por las copias de los registros médicos o los radiografías y puede haber un honorario
nominal.
MHS no espera a la solución de pleitos. Usted es responsable for todos los costos de colleccion por cuotas
pendientes incluyendo, pero sin limitarse a, honorarios de abogados, costas judiciales, gastos e intereses incurridos
desde la fecha de su primera consulta con cualquier médico en MHS.
Medicare:
Aceptamos asignacion de Medicare. Como un paciente de Medicare, usted es responsable solamente por la diferencia aprobado por
Medicare y la cantidad que Medicare paga, su deducible y cargos por servicios no cubiertos por Medicare. Si usted tiene seguro
suplementario, nosotros mandaremos la fractura directamente por usted. Usted recibirá un estado de cuentas despues que su
seguro aiga pagado.
Auto y Otras Reclamaciones de Lesiones Personales:
Si usted esta aqui como consecuencia de una reclamacion de accidente, podemos requerir información sobre su seguro medico y
seguro de accidente/auto.
Compensacion de Trabajo: Se le avisoa si el patrón del paciente no firma la forma de Autorización de Tratamiento de
Compensación del Trabajador 30 días después de la fecha inicial del servicio, el paciente será responsable del pagar por todos los
servicios.
Autorizacion de Beneficios:
Por la presente otorgo todos los beneficios medicos y/o quirurgicos incluyendo beneficios médicos mayores a los que tengo
derecho, incluyendo Medicare, o a cualquier otro plan de salud a Midwest Hand Surgery, S.C. Esta asignacion permanecera en
vigor hasta ser revocado por mi por escrito. Una fotocopia de esta asignacion se considerara valida como la original. Yo autorizo
dicho asignario para revelar toda la información necesaria a las companias de seguros o cualquier otros servicios incluyendo
fracturas. transcripcion, sobre mi enfermedad y tratamientos para el fin de garantizar el pago. Entiendo que soy responsable
financieramente de los todos los cargos pagados o no pagados por el seguro
Yo entiendo que si la Oficina acepta mandar la fractura al seguro como una cortesía hacia a mí, debo presentar información según
sea necesario para garantizar el pago por los servicios prestados a mí. Yo entiendo que soy responsable por el pago de todos los
servicios.
Firma del Paciente/Firma del Garante: __________________________ Fecha:_________________________
Midwest Hand Surgery, S.C.
HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Rason de Visita / Herida:
Alergias a Medicamentos o Otro:
Medicamentos que este tomando y dosis:
Historia Medica Corriente:
Historia de Cirugia:
Medicamentos solo seran rellendados durante el horario normal de oficina, Lunes-Viernas entre las horas de
8:30am – 5:00pm
Historia Social:
Tabaco: Si / No - Cuanto?
Drogas Recreacionales: Si / No
Alcohol: Si / No – Cuanto?
Usted tiene SIDA o una enfermedad relacionada? Si / No
Ha recibido su Inmunización del Tétano? Si / No – Cuando?
HISTORIA MÉDICA / HISTORIA DE FAMILIA: Usted o su familia tienen una historia medica de lo siguiente …
DOLORES DE CABEZA / MIGRAÑAS
MAREO / DESMAYO
PROBLEMAS DE PIEL
LA AUDIENCIA / PROBLEMAS DE OÍDO
PROBLEMAS DE SINUSITIS
PROBLEMAS DENTALES
ALERGIAS / CATARRO PRIMAVERAL
ASMA / BRONQUITIS
ANEMIA
FALTA DE ALIENTO
DOLOR DE PECHO
ENFERMEDAD CARDÍACA
PROBLEMAS MENTALES
EMBOLIO
Paciente / Fmlia
Paciente /Fmlia
ALTA PRESION
INDIGESTIÓN / ÚLCERA
DOLOR ABDOMINAL
ARTRITIS
ENFERMEDAD
DE
LA
ARETERIA
CORONARIA
FRACTÚRA / DISCOYUNTURAS
FATIGA CRÓNICA
CÁNCER (QUE CLASE)
DIABETES
PROBLEMA DE TIROIDES
REACCIÓN ALÉRGICA
COMPLICACIONES DE ANESTESIA
DESÓRDENES NEUROLÓGICOS
DESORDEN SANGUINIO
EXPLICACIONES:
Firma del Paciente/Firma del Garante
Fecha
AUTORIZACION PARA DIVULGAR EXPEDIENTE MEDICO
Yo, por este medio autorizo que parte o todo mi expediente sobre mi tratamiento sea divulgado a las siguientes
entidades
( )
La clinica ocupacional de donde fue referido(a), mi empleador, el representante
de lacompensacion de trabajo, quien llevara mi caso, asi como tambien el doctor
y cualquier personal auxiliar que estara envuelto en mi cuidado medico.
( )
El doctor que me referio y cualquier personal auxiliar que estara envuelto en mi
cuidado medico.
( )
Mi doctor privado.
( )
Mi aseguranza privada y a cualquier entidad asociada.
( )
Mi Empleador
Nombre de la Compania de Trabajo
Nombre del paciente
Firma del paciente/Tutor Legal
Fecha del accidente
Fecha de nacimiento
Fecha
Testigo
Fecha
Midwest Hand Surgery, SC
IMPORTANTE SEGURO/INFORMACION DE PAGO
Nombre del Paciente: _____________________________________________
Fecha: _________________________________________________________
Pacientes con seguro de salud privado:
El seguro de salud privado presentado en el momento de su visita será facturado por su tratamiento, los pacientes de HMO
tendrán que discutir con el Departamento de Finanzas, el proceso de obtener un referido. Se hará todo lo posible para asegurar que
las reclamaciones se presenten con prontitud y correctamente a su compañía de seguros.
Su compañía de seguros tiene 30 días después de recibir una reclamación presentada correctamente para procesar el
reclamo, pagar ese reclamo, o dar aviso acerca de por qué no se realiza el pago. Las compañías de seguros pagarán en sus propios
precios de honorarios previstos que ellos llaman "habitual y acostumbrado". Esta cantidad no es lo que los médicos realmente
cobran. Si usted no está satisfecho por el pago hecho por su compañía de seguros, póngase en contacto con ellos directamente al
teléfono que aparece en su tarjeta de seguros. Si usted decidiera apelar a su compañía de seguros por escrito para pagos
adicionales, y/o al Departamento de Seguros de Illinois, por favor de proporcionar a Midwest Hand Surgery, SC una copia de ese
reclamo para su archivo
Pacientes que soliciten un cirujano plástico para una reparación de laceración:
Como usted sabe, el médico de urgencias podría haber tratado su lesión. Sin embargo, usted ha optado por ser tratado con
uno de nuestros cirujanos plásticos. Los servicios proporcionados son cosméticos en naturaleza y pueden no ser cubridos o sólo ser
parcialmente cubridos por su portador de seguros. Cualquier saldo no pagado en su cuenta será su responsabilidad.
_________(inicial)
Pacientes con seguro de automóvil/ seguro de responsabilidad civil:
Si su lesión fue recibida como consecuencia de un accidente de automovil o orto accidente, y usted tiene seguro de salud
privado, tipicamente su seguro de salud privado no hará pagos en sus reclamaciones médicas sin una negación por escrito de su
seguro de vehículo/seguros de responsabilidad. Es muy importante que toda la información pertinente sea dada en el momento de
su visita en cuanto al seguro de automovil/seguro de responsabilidad, incluso número de reclamación, información de agente,
dirección de facturación, y el informe de accidente, etc..
Pacientes sin seguro de salud privado – Auto-Pago:
Si ningún seguro de salud privado se presenta en el momento de su visita, pago total o un plan de pago aprobado se
esperas al momento del servicio
Pacientes con ayuda publica del Departamento de Illinois - IDPA:
IDPA no es aceptado en Midwest Hand Surgery, SC. Pago total o un plan de pago aprobado se espera al momento del
servicio.
PARA TODOS LOS PACIENTES
* Cualquier póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros.
* Cualquier saldo no pagado por su compañía de seguros será su responsabilidad.
* Beneficios de seguros pagados directamente al paciente deberán enviarse a Midwest Hand Surgery, SC para mantener la cuenta de
buen estado.
* Si usted ha retenido un abogado con respecto a su lesión, es muy importante proporcionar esa información a Midwest Hand
Surgery, SC.
* Plan de pagos puede ser establecidos con la aprobación del Departamento de Finanzas.
* Dinero en efectivo, cheques y todas las principales tarjetas de crédito son aceptadas para pagos.
*Puede contactar el Departamento de Finanzas con cualquier pregunta al:
Oficina en Palos: (708) 827-2888 Oficina en Elmhurst: (630) 359-6888 Oficina en Lockport: 815-306-2888
Al firmar abajo, el paciente reconoce que la información anterior se ha revisado con él/ella, entiende esta información y ha
recibido una copia de esta información
______________________________________________________
Firma del Paciente/Garantor
_______________________________
Fecha