Download 2. Carotidas 3D - Asociación Colombiana de Radiología

CARDIOTOMOGRAFÍA
COMPUTADA/
CORONARIOTOMOGRAFÍA
COMPUTADA
Alejandro Zuluaga*
PALABRAS CLAVE
Angiotomografía
coronaria
Vasos coronarios
Tomografía
KEY WORDS
Coronary CT
angiography
Coronary Vessels
Tomography
RESUMEN
La cardiotomografía computada (CTC) es una modalidad diagnóstica en constante
evolución que incluye un número de exámenes que permiten evaluar la anatomía y la
patología de los grandes vasos del tórax, del corazón y del pericardio. En la actualidad,
con los equipos de tomografía computarizada multicorte (multidetectores) de última
generación —con una mayor cantidad de filas de detectores, colimación más fina, mayor
rapidez, habilidad de realizar estudios acoplados al trazo electrocardiográfico y
posibilidad de modulación de la dosis de radiación— se puede realizar de una manera
confiable, precisa y rápida la evaluación de las arterias coronarias, de la placa
arteriosclerótica y de la función cardiaca. Una adecuada selección y preparación de los
pacientes son requisitos fundamentales para obtener estudios diagnósticos de la más
alta calidad.
SUMMARY
Cardiac computed tomography (CT) is an evolving modality that includes a variety
of examinations to assess the anatomy and pathology of the central great vessels, the
heart and pericardium. With the current generation MDCT scanners with increasing
number of detector rows, narrow section thickness, increasing scanner speed, ability
for electrocardiogram (ECG) gating, and radiation dose modulation, a robust, fast, and
reliable evaluation of the coronary arteries, coronary plaque and cardiac function is
now possible. Adequate patient selection and preparation are prerequisites for
obtaining diagnostic high quality CT examinations.
Introducción
Médico radiólogo del Centro de
Diagnóstico Médico de Medellín
(Cedimed).
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*
1868
La enfermedad arterial coronaria es una de
las primeras causas de muerte en los países occidentales. Actualmente, la coronariografia convencional (CC) invasiva (cateterismo coronario/
cardiaco) continúa siendo el método diagnóstico de referencia (1). En 1999, más de 1,83 millo-
nes de CC se realizaron en Estados Unidos (2).
Las ventajas más importantes de la CC son su
alta resolución espacial y la posibilidad de realizar procedimientos intervencionistas terapéuticos
durante el procedimiento —como angioplastia con
balón y colocación de implantes o endoprótesis
(stent)—. Sin embargo, en apenas una tercera
artículos originales
parte de las CC se realiza un procedimiento terapéutico conjunto, y el resto de los estudios se practica solamente con fines
diagnósticos (2). Teniendo en cuenta estos factores, la capacidad limitada de los recursos en salud y la tendencia por evitar
estudios invasivos innecesarios, se requiere una modalidad
diagnóstica no invasiva, confiable y segura, que permita evaluar las arterias coronarias e identificar de manera temprana la
enfermedad arterial coronaria (EAC).
La tomografía computarizada (TC) ha sido tradicionalmente
considerada el examen no invasivo de elección en el análisis de
la patología vascular del tórax (3-5). Sin embargo, la evaluación
cardiaca siempre ha sido difícil y compleja, en vista del movimiento continuo del corazón. La TC del corazón se pudo hacer
realidad, inicialmente, con la tomografía de emisión (haz) de
electrones (6), y más recientemente con la tecnología de tomografía multicorte o multidetectores (TCM) (7-9) y el desarrollo
de técnicas novedosas como la tomografía con sincronización
electrocardiográfica y nuevos algoritmos de reconstrucción de
las imágenes (10). Estos avances permiten una evaluación rápida y completa del corazón con alta resolución temporal y espacial, requisitos indispensables en la evaluación de la patología
cardiaca y coronaria (10-15) (figs. 1a-1e).
La TC cardiaca se ha estudiado en áreas como la evaluación de la perfusión (16-21) y viabilidad miocárdica (22), la
función cardiaca y motilidad de la pared (23-25), la patología
valvular (26) (figs. 2a-2d) y los tumores cardiacos (27-28). Para
estas aplicaciones, la TC no es el examen de primera línea,
pues está disponible otra modalidad diagnóstica menos
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Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 1, 1868-1887, marzo de 2006
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Fig. 1a. Anatomía coronaria arterial y venosa. Reconstrucción tridimensional con técnica de traducción volumétrica
(volume rendering) en proyección cardiaca superior-anterior.
Fig. 1b. Anatomía coronaria arterial y venosa. Reconstrucción tridimensional con técnica de traducción
volumétrica (volume rendering) en proyección cardiaca inferior.
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Fig. 1c. Anatomía coronaria arterial y venosa. Reconstrucción tridimensional con técnica de proyección de
máxima intensidad (MIP) oblicua de la arteria circunfleja y ramas obtusas marginales.
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Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
Fig. 1d. Anatomía coronaria arterial y venosa normales. Reconstrucción tridimensional con técnica de traducción volumétrica
(volume rendering) en proyección cardiaca inferior.
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Fig. 1e. Anatomía coronaria arterial y venosa normales. Reconstrucción tridimensional con técnica de traducción volumétrica
(volume rendering) en proyección cardiaca lateral izquierda.
La CTC permite evaluar la función cardiaca mediante la
reconstrucción de múltiples cortes de las cavidades ventriculares en las diferentes fases del ciclo cardiaco y en diferentes
planos.
Con lo anterior la CTC valora de una manera semiautomática
la función ventricular derecha e izquierda con buena precisión diagnóstica y con unos valores de fracción de eyección
Fig. 2a. Morfología normal en el plano axial de la válvula aórtica en sístole con apertura
completa en forma triangular.
Fig. 2b. Calcificación difusa de la válvula aórtica con marcada estenosis demostrada
por un orificio de apertura muy pequeño en sístole (comparar con apertura normal en
la Fig. 2a).
Fig. 2c. Morfología normal de la válvula aórtica en diástole con cierre completo
(“coaptación”) de las valvas sin dejar defecto central.
Fig. 2d. En este paciente con dilatación del anillo valvular aórtico mayor de 2,7 cm, se
observa cierre valvular incompleto en la diástole con defecto central (flecha) como
signo de insuficiencia valvular aórtica.
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invasiva y más económica: la ecocardiografía. En estas indicaciones, la TC se reserva para situaciones especiales en las cuales la ecocardiografía no es concluyente o no se puede realizar
satisfactoriamente en el paciente. Es de anotar que en la interpretación de los estudios de cardiotomografía computada (CTC) se
obtiene información importante sobre los parámetros descritos,
que debe ser siempre documentada en el informe del examen.
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Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
ventricular con variabilidad menor de 10%, en comparación
con la resonancia magnética (RM), modalidad diagnóstica de
referencia en la evaluación de la función cardiaca (29-30).
Hasta hace poco, la aplicación de la TC en la evaluación de
la EAC se limitaba a la detección y cuantificación del calcio
arterial coronario (puntaje de calcio) (31). En los últimos cinco
años, gracias al desarrollo constante de la tecnología de TCM,
se ha logrado la evaluación no invasiva por TC, no sólo de la
luz arterial, sino también de la pared coronaria; esto permite
obtener información sobre la presencia, gravedad y características de la EAC (32).
Varias investigaciones (33-40) han evaluado la precisión
diagnóstica de la CTC en pacientes con sospecha clínica de
EAC o con EAC conocida. Aunque estos estudios tienen algunas diferencias en la metodología y en las características de los
pacientes, todos comparan la precisión de la CTC y la corona-
riografía convencional en la detección de estenosis coronaria
mayor de 50%. Los pacientes recibieron betabloqueadores en
algunos casos, para mantener cifras de frecuencia cardiaca
menores a 70 latidos por minuto; se excluyeron pacientes con
arritmias, y se reportaron cifras de sensibilidad de 82% a 100%,
con especificidad de 78% a 98%.
El gran valor de la CTC radica en sus altas cifras de valor
predictivo negativo, que oscilan entre 95% y 97% en pacientes
con riesgo intermedio/alto de EAC, lo que sugiere que la CTC
podría descartar arteriosclerosis coronarias graves en pacientes sintomáticos o con estudios funcionales no concluyentes.
Estos buenos resultados se han obtenido excluyendo exámenes subóptimos y pacientes con arritmias o cifras de frecuencia cardiaca alta. En pacientes con estudios de buena calidad,
la CTC tiene gran precisión diagnóstica para la detección de
EAC (Tabla 1).
Tabla 1. Resumen de trabajos de investigación clínicos en la evaluación de la precisión diagnóstica del CTC
Autor y año
Núm. de
pacientes
Núm. de
detectores
Sens.
segm.
Espec.
segm.
VPP
segm.
VPN
segm.
Sens.
PTCe.
Espec.
PTCe.
VPP
PTCe.
VPN
PTCe.
Nieman (33), 2002
Hoffman, (35) 2004
Hoffman, (36) 2005
59
33
103
16
16
16
NA
63
95
NA
96
98
NA
64
87
NA
96
99
95
86
97
86
82
87
90
90
90
97
75
95
Leschka, (38) 2005
Raff (40), 2005
67
70
64
64
94
86
97
95
87
66
99
98
100
90
100
95
100
93
100
93
Pugliese (41), 2006
35
64
99
96
78
99
100
90
96
100
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Indicaciones clínicas
En agosto de 2006, el Colegio Americano de Cardiología, en
asociación con otras sociedades médicas, como el Colegio Americano de Radiología, la Sociedad Americana de Tomografía Cardiovascular, la Sociedad Americana de Resonancia Magnética
Cardiovascular, la Sociedad Americana de Medicina Nuclear Cardiovascular, la Sociedad Norteamericana de Imágenes Cardiacas,
la Sociedad Americana de Angiografía Cardiovascular e Intervención y la Sociedad Americana de Radiología Intervencionista, (51), siguiendo la filosofía de la medicina basada en la
evidencia, emite los criterios para definir las indicaciones reconocidas para la CTC. Estos postulados se obtuvieron mediante
una consulta con un panel de expertos y la revisión de la literatura médica existente.
Luego de definir varias de las indicaciones posibles para la
CTC, se les asigna un valor o calificación de acuerdo con el
grado de sustento en la bibliografía existente, para su realización en cada escenario clínico. Las indicaciones aceptadas para
uso clínico tienen valores entre 7 y 9; aquellas que muy probablemente pueden ser utilizadas, pero de las cuales no se tiene
todavía suficiente respaldo en la literatura médica tienen valores entre 4 y 6, y las no aceptadas tienen un valor que oscila
entre 1 y 3.
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Uno de los requisitos que debe cumplir la CTC es la visualización completa de todos los segmentos coronarios susceptibles de una intervención terapéutica. Con la tecnología de TCM
de cuatro detectores se han reportado unas cifras de sensibilidad que oscilan entre 58% y 86% para el diagnóstico de EAC
(42-46). Hasta un 32% de los segmentos coronarios fueron excluidos del análisis por limitación en la calidad de los estudios.
Utilizando TCM de 16 detectores, la sensibilidad reportada oscila entre 73% y 95%, dependiendo del diámetro de los segmentos evaluados y la forma de selección de los pacientes
(33-34,47-48).
Algunos trabajos se limitan a evaluar segmentos mayores de
2 mm (33,48). Estudios recientes han reportado una excelente
precisión diagnóstica con los equipos de TCM de 64 detectores
en la estenosis significativa (>50%), incluso en segmentos de
bajo calibre, con cifras de sensibilidad que oscilan entre 86% y
94%, especificidad entre 93% y 97% y valor predictivo negativo
entre 95% y 97% (38,40,49,50). Estos resultados sugieren que la
TCM de 64 detectores es confiable para descartar la presencia
de EAC hemodinámicamente significativa. Con la TCM de 64
detectores, además, disminuye de manera significativa el porcentaje de segmentos coronarios no evaluados a un 7%, comparado con el 20% reportado en TCM de 16 detectores (10,42,43,46).
Indicaciones aceptadas de CTC (valor de criterio
apropiado 7-9)
• Evaluación de anomalías coronarias congénitas (origen
y trayecto): 9.
• Pacientes con síndrome de dolor torácico con estudios
de esfuerzo (estrés, ejercicio, perfusión o eco con estrés)
equívocos o no concluyentes: 8.
• Evaluación de masa cardiaca (sospecha de tumor o trombo)
en pacientes con ecocardiografías, ecografías transesofágicas o RM con limitaciones técnicas: 8.
• Evaluación de condiciones pericárdicas (masas, pericarditis constrictiva o complicaciones de cirugía cardiaca) en
pacientes con limitaciones técnicas en otros estudios: 8.
• Evaluación de la anatomía venosa pulmonar y de la
aurícula izquierda como mapa previo a la ablación con
radiofrecuencia en pacientes con fibrilación auricular: 8.
• Mapeo del sistema venoso coronario previo a la implantación de marcapaso biventricular o terapia de resincronización: 8.
• Mapeo no invasivo del sistema arterial coronario, que
incluye las arterias mamarias internas previo a una cirugía de revascularización en pacientes ya intervenidos: 8.
• Evaluación de la estructura, morfología y función cardiaca en pacientes con enfermedad congénita cardiaca
compleja, incluidas anomalías en la circulación coronaria, grandes vasos, válvulas y cavidades cardiacas: 7.
• Evaluación de las arterias coronarias en pacientes con
aparición reciente de falla cardiaca para establecer su
etiología: 7.
• Detección en enfermedad arterial coronaria en pacientes
con síndrome de dolor torácico, probabilidad intermedia
de EAC previa al examen y electrocardiograma (ECG) no
interpretable o paciente en el cual no se puede hacer
prueba de esfuerzo: 7.
• Detección en enfermedad arterial coronaria en pacientes
con dolor torácico agudo y probabilidad intermedia de
EAC previa al examen, sin cambios en electrocardiograma y estudio seriado de enzimas negativo: 7.
• Detección de EAC después de una revascularización
(puentes coronarios) en pacientes con síndrome de dolor torácico, para definir anatomía coronaria y evaluar
los puentes coronarios: 6.
• Detección de EAC en pacientes sintomáticos con dolor
torácico agudo con alta probabilidad de EAC previa al
examen, sin cambios en el electrocardiograma y con estudio seriado negativo de enzimas: 6.
• Detección de EAC después de una revascularización (implante/endoprótesis) en pacientes con síndrome de dolor torácico, para definir anatomía coronaria y evaluar
los implantes coronarios: 5.
Posibles indicaciones (no definidas) de estudio de
cuantificación de calcio coronario (puntaje de calcio)
• Evaluación de riesgo de EAC en pacientes asintomáticos
con un moderado índice de riesgo (Framingham) de EAC: 6
El Colegio Americano de Radiología publicará en octubre
de 2006 una guía práctica para la realización e interpretación del
CTC. En ella incluye las siguientes indicaciones:
• Dolor torácico atípico o sin causa establecida en un paciente en el cual se sospecha origen aberrante de una
arteria coronaria.
• Dolor torácico atípico o sin causa establecida en un paciente con probabilidad baja o moderada de EAC, según
la edad, el sexo y los factores de riesgo.
• Paciente con dolor torácico típico o atípico con estudios/pruebas de esfuerzo (estrés) normales o equívocos
y ECG normal o no concluyente.
• Pacientes con puentes coronarios con síntomas nuevos
o recurrentes de dolor torácico o equivalentes de dolor
torácico, para confirmar la permeabilidad de los puentes
y para definir su estenosis.
• Pacientes programados para cirugía cardiaca no coronaria (p. ej.: reemplazo de válvula aórtica) cuando la definición prequirúrgica del detalle anatómico, incluidos los
puentes coronarios, es importante.
• Evaluación de trombos intracavitarios.
• Evaluación de tumores cardiacos.
• Evaluación de patología pericárdica.
• Evaluación de la función cardiaca en pacientes en los
que la ecocardiografía (ventana acústica limitada) o la
RM (paciente con desfibrilador, marcapaso u otras contraindicaciones para RM) se encuentran contraindicadas
o limitadas por factores técnicos.
También deben considerarse otras indicaciones como pacientes con coronariografia convencional incompleta o no concluyente o cuando el paciente rechaza la coronariografia
convencional.
Es de anotar que los estudios de medicina nuclear pueden
tener falsos negativos, cuando el paciente tiene circulación
coronaria “compensada” en el estudio de medicina nuclear por
enfermedad de tres vasos o enfermedad del tronco común de la
arteria coronaria izquierda, o falsos positivos, por atenuación
diafragmática, sombra de la mama o implante, en pacientes con
marcapaso, bloqueo de rama izquierda o enfermedad valvular
cardiaca. En estos casos el cardiotc puede ser de utilidad para
detectar y caracterizar la EAC.
Cuantificación del calcio coronario (puntaje
de calcio)
Aproximadamente, en Estados Unidos doce millones de individuos tienen EAC y un millón experimenta un evento
○
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Posibles indicaciones (no definidas) de CTC (valor
de criterio apropiado 4-6)
• Detección de EAC en pacientes asintomáticos sin dolor
torácico con un alto índice de riesgo (Framingham) de
EAC: 4.
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Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
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coronario agudo cada año (52-53). Sólo 50% de los pacientes
que vive un infarto agudo de miocardio tienen historia de EAC
(54); además, alrededor de 80% de la mortalidad por EAC en
pacientes menores de 65 años ocurre durante el primer episodio coronario agudo (55).
Los factores de riesgo tradicionales de EAC predicen solamente 60% de los pacientes que eventualmente morirán por
enfermedad coronaria (54-55). Aproximadamente, una tercera
parte de los individuos que muere súbitamente por enfermedad
coronaria aguda no presenta ningún factor de riesgo del índice
de Framingham (56).
A pesar de que los factores de riesgo tradicionales como el
tabaquismo, la edad, las hiperlipidemias, la diabetes mellitus,
entre otros, se asocian con un incremento en el riesgo de desarrollar EAC, la valoración de tamizaje con estos factores tradicionales usualmente subestima el riesgo individual de muerte
súbita de origen cardiaco (57).
La presencia, y, más importante aún, la cantidad de calcificación arterial coronaria se correlaciona bien con la gravedad
del proceso arteriosclerótico (58-59). El riesgo individual de
EAC, manifestada como un evento cardiaco agudo, se incrementa a medida que la cuantificación total de calcio coronario
aumenta (60-61). Adicionalmente, el ultrasonido intravascular
ha demostrado que la ausencia de calcio coronario está asociada con la carencia de placa arterioesclerótica coronaria o la
presencia de mínima placa (62).
A pesar de que pueden ocurrir eventos coronarios agudos
en ausencia de calcificación coronaria, este factor se correlaciona
bien con la no aparición de estenosis coronaria hemodinámicamente significativa (54,63). De hecho, la falta de calcio coronario
implica una baja probabilidad de un evento cardiaco mayor en
los siguientes dos a cinco años (5%-10% de riesgo) (64-66). La
presencia de un puntaje de calcio alto se correlaciona con un
mayor riesgo de presentar una lesión con estenosis coronaria
significativa, particularmente en pacientes con enfermedad de
múltiples vasos. Sin embargo, la calcificación coronaria no identifica el sitio específico de la estenosis.
Con la información disponible, en la Conferencia de Bethesda,
en imágenes de arteriosclerosis coronaria (67), se concluyó que,
en el momento, la cuantificación del calcio coronario por TC es
el método más preciso para su detección temprana. La cantidad
de calcio coronario se correlaciona con la cantidad total de
placa coronaria calcificada y no calcificada, como se ha podido
determinar en estudios post mórtem (68). Aproximadamente,
80% de la placa arteriosclerótica no está calcificada, y 20% lo
está (68).
Según Raggi y cols. (69), y de acuerdo con su trabajo, en el
que se estudiaron 632 pacientes asintomáticos, 27 de ellos presentaron infarto de miocardio (8 fatales y 19 no fatales), el uso
de percentiles (cuartiles) ajustados a la edad y al sexo discriminaba mejor el estado de riesgo de eventos agudos que los
valores absolutos de puntaje de calcio (tablas 2 y 3, Cuadro 1).
Tabla 2. Valor del puntaje de calcio absoluto (69)
Valor
0
Pacientes
1-99
100-400
>400
292,00
219,0
74,0
47,0
0,11
2,1
4,1
4,8
Índice eventos/año
Tabla 3. Valor del puntaje de calcio ajustado al sexo y a la edad (69)
Cuartiles
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Pacientes
351
351
100
181
Índice eventos/año
0,2
0,2
1,4
4,5
Cuadro 1. Puntaje de calcio en la identificación temprana y cuantificación de arteriosclerosis
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• Es el método no invasivo más preciso para la detección de arteriosclerosis coronaria.
• Existe buena correlación cuantitativa entre el puntaje de calcio y la cantidad de placa.
• Alta sensibilidad para estenosis angiográfica >50% con baja especificidad. Sin especificidad para el sitio de estenosis.
• Información independiente e incremental sobre los factores de riesgo que predicen la
extensión de EAC por coronariografia.
Técnica y protocolo
En la CTC, usualmente se utiliza una técnica de reconstrucción de las imágenes denominada sincronización (acople/reconstrucción) retrospectiva, en la cual se toma la totalidad del
ciclo cardiaco y luego se reconstruye sólo aquella fase del ciclo
con menor movimiento —por lo general, la fase diastólica (70%75% del intervalo R-R)—. Una de las ventajas de este tipo de
reconstrucción es la posibilidad que brinda de evaluar la función
cardiaca cuando se reconstruye la totalidad del ciclo cardiaco.
En algunos casos cada arteria coronaria tiene una fase específica del ciclo donde se puede evaluar mejor, y esta modalidad
permite tener disponibles todas las fases del intervalo R-R.
El control de la frecuencia y el ritmo cardiacos son fundamentales para obtener estudios de CTC diagnósticos. Mientras que con los TCM de 16 canales se requieren valores de
frecuencia cardiaca rítmicos menores de 65 latidos por minuto
para obtener imágenes de buena calidad, con la TCM de 64
canales éstas se pueden lograr con frecuencias cardiacas rítmicas menores de 80 latidos por minuto. En ocasiones se necesita
el uso de betabloqueadores para controlar la frecuencia y el
ritmo cardiaco, que se pueden administrar por vía oral o
endovenosa. Los ritmos cardiacos irregulares limitan la habilidad del tomógrafo para sincronizarse al ciclo cardiaco. Los pacientes con fibrilación auricular o con ectopia ventricular o
auricular frecuentes son muy susceptibles de presentar artefactos importantes en los estudios de CTC y, por ende, exámenes no diagnósticos.
Es importante que el paciente mantenga una apnea completa durante la obtención de las imágenes de la CTC: 20 a 25
segundos con los equipos de 16 canales y 5 a 10 segundos
con los equipos de 64 canales. Mientras menor el tiempo de
apnea se requiera, menor será la posibilidad de que se consigan estudios de mala calidad por artificios por movimiento y
menor será la oportunidad de que se presente variabilidad en
el ritmo cardiaco.
El CTC sólo debe ser realizado en pacientes con una solicitud médica en la cual se especifique la necesidad y sus indicaciones. El médico que solicita el estudio evalúa con el paciente
los riesgos y los beneficios del CTC. También se debe definir la
presencia de contraindicaciones al uso de medio de contraste,
la radiación ionizante (en embarazadas), a los betabloqueadores, la nitroglicerina, o la presencia de arritmias.
Contraindicaciones al medio de contraste
endovenoso
•
•
•
•
Alergia al contraste.
Falla renal.
Mieloma múltiple.
Creatinina >1,4 mg/dL.
Contraindicaciones a los betabloqueadores
Falla cardiaca descompensada.
Asma.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Uso de betabloqueadores.
Enfermedad de Raynaud.
Estenosis valvular aórtica.
Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer
grado.
• Broncoespasmo activo.
• Uso de betaagonistas.
Contraindicaciones a la nitroglicerina
• Medicamentos para la disfunción eréctil (Viagra y similares).
• Hipotensión <100 mm Hg.
• Uso de nitratos.
Otras contraindicaciones del examen
• Arritmias cardiacas (limita la sincronización electrocardiográfica).
• Obesidad: >150 kg.
• Embarazo.
• Paciente en malas condiciones clínicas (no tolera la apnea
y, además, se pueden presentar artefactos por movimiento).
• Síndrome coronario agudo (requiere coronariografia convencional para el diagnóstico y tratamiento).
• Taquicardia (>90 latidos por minuto) a pesar de bloqueadores o con contraindicación a ellos.
En las 24 horas previas al examen, los pacientes deben abstenerse de tomar bebidas con cafeína o medicamentos estimulantes. Si el paciente tiene una frecuencia cardiaca mayor de 75
latidos por minuto y no tiene contraindicaciones, se le deben
administrar betabloqueadores orales o intravenosos.
Por vía oral se recomiendan 50 a 100 mg de metoprolol, una
hora antes del examen (70). La dosis se ajusta al peso del paciente. Después del examen se le hace seguimiento durante treinta
minutos, evaluando la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
Por vía intravenosa se administran 2,5 mg de metoprolol,
durante un minuto en el tomógrafo. Si la frecuencia cardiaca
persiste en más de 75 latidos por minuto, después de cinco
minutos se repite una nueva dosis de 2,5 mg. Si la frecuencia
cardiaca se mantiene por encima de 75 latidos por minuto después de cinco minutos, se pueden administrar dos dosis adicionales de 5 mg de metoprolol IV con intervalos de cinco
minutos, cada una en forma lenta, durante un minuto.
Lo anterior debe hacerse con un monitoreo constante de la
presión arterial y la frecuencia cardiaca; además, contando con
los recursos y el personal idóneo para el tratamiento de complicaciones. La máxima dosis de metoprolol intravenoso es de 15
mg, con la secuencia descrita de 2,5-2,5-5-5 mg, con intervalos
de cinco minutos (70). Después del examen se vigila al paciente
durante treinta minutos, evaluando la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
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○
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○
○
○
• Bradicardia sinusal <60 latidos por minuto.
• Hipotensión sistólica <100 mm Hg.
•
•
•
•
•
•
•
1876
Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
En el protocolo de CTC se recomienda administrar nitroglicerina sublingual o en aerosol (0,3 mg) tres minutos antes de la
realización del examen para dilatar las arterias coronarias durante
el examen. Esto mejora la calidad de los estudios y disminuye la
posibilidad de diagnósticos falsos positivos de estenosis por
espasmo coronario.
En un trabajo publicado recientemente (71) se compara el
calibre de las arterias coronarias proximales en pacientes con
administración previa de nitroglicerina y sin ella, y se encontró
una diferencia estadísticamente significativa de mayor calibre
en las arterias coronarias en pacientes a los cuales se les dio
nitroglicerina. Algunas de las cifras reportadas en dicho trabajo se presentan en la Tabla 4.
Tabla 4. Diferencia entre la administración de nitroglicerina en pacientes (71)
No
Sí
Diferencia
A. coronaria izquierda
4,3 mm
4,8 mm
12%, p<0,005
A. descendente anterior
3,0 mm
3,5 mm
17%, p<0,001
A. circunfleja
2,7 mm
3,2 mm
19%, p<0,005
A. coronaria derecha
2,9 mm
3,5 mm
21%, p<0,005
bral) establecido en el sitio de interés (usualmente la aorta ascendente o descendente).
La velocidad de inyección del medio de contraste intravenoso varía entre 3,5 y 5 ml/s, y se debe ajustar a la constitución
del paciente y al tiempo del examen. Para pacientes con mayor
masa corporal y en estudios con tiempos de adquisición cortos
se debe utilizar mayor velocidad de inyección.
El volumen total de contraste intravenoso se establece de
acuerdo con el tiempo de obtención del estudio, la concentración del contraste yodado que se va a inyectar y la constitución
del paciente. Por lo general se utilizan volúmenes de contraste
entre 45 y 100 ml.
Después de la administración del medio de contraste
intravenoso, idealmente, se debe administrar un bolo de solución salina (con un inyector de doble cabeza/jeringa); de esta
manera se reduce el volumen total de medio de contraste
yodado (entre 15 y 20 ml) que se requiera para el examen y se
disminuyen los artefactos en las cavidades cardiacas derechas
por contraste no diluido.
Después de obtener las imágenes se hacen reconstrucciones
retrospectivas en aquellas fases del ciclo cardiaco con mejor resolución temporal, en las cuales las arterias coronarias se definen
mejor sin errores de registro o artefactos de movimiento. Usualmente en las fases, entre 60% y 75% del intervalo R-R, se obtiene
una valoración adecuada de las tres arterias coronarias en pacientes con frecuencia cardiaca menor de 75 latidos por minuto.
En un estudio publicado recientemente (72), en el cual se
evaluaron ochenta pacientes con un tomógrafo de 64 canales
detectores, se encuentra que la fase ideal para evaluar todas las
arterias coronarias en pacientes con frecuencia cardiaca menor
de 65 latidos por minuto es la de 60%. En otro estudio realizado
con un tomógrafo de 16 canales (73-74) se halla que en pacientes
con frecuencia cardiaca alta la fase de reconstrucción ideal están
entre el final de la sístole y el comienzo de la diástole (10% a
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Idealmente, la persona debe tener acceso venoso en la región antecubital derecha con un catéter calibre 18G, esto para
evitar artefactos de medio de contraste no diluido en la vena
braquiocefálica izquierda. Para disminuir el riesgo de extravasación del contraste el catéter debe ser probado con una inyección de solución salina a la misma velocidad de inyección con
la cual será realizado el examen, previa a la administración del
medio de contraste intravenoso para confirmar un acceso venoso seguro y confiable.
Inicialmente se realiza una adquisición simple en la topografía cardiaca. Por lo general, para esta adquisición inicial sin
contraste se utiliza un protocolo de cuantificación de calcio
(puntaje de calcio), que se realiza con acople o sincronización
prospectiva al electrocardiograma, de manera secuencial no
helicoidal y con una colimación menor de 3 mm. Esta evaluación inicial simple sirve para identificar y cuantificar la presencia de calcificaciones coronarias, valvulares y pericárdicas, así
como para planear la extensión en la dirección craneocaudal de
la adquisición contrastada.
Teniendo en cuenta que el tiempo requerido para que el
contraste intravenoso alcance el árbol coronario es muy variable, se debe realizar una evaluación específica de la circulación/hemodinamia de cada paciente, ya sea con un bolo de
inyección de prueba o con la técnica de seguimiento del bolo
(bolus tracking). Con el bolo de prueba se inyectan 10 a 15
mililitros de medio de contraste a la velocidad de inyección con
la que se planea hacer el examen. Posteriormente se obtienen
imágenes de TC secuenciales en la zona anatómica de interés.
De esta manera se crea una curva de tiempo/densidad y se
define el tiempo de retardo o espera (delay) apropiado para el
paciente. Con la técnica de monitoreo de bolo, después de
empezar con la inyección definitiva del contraste, se utiliza un
programa del tomógrafo con el cual se inicia de manera automática el estudio cuando se sobrepase un nivel de densidad (um-
○
Nitroglicerina
45%), mientras que en pacientes con frecuencias bajas la fase
ideal se encuentra en la diástole media (40% a 75%).
Dosis de radiación
La dosis de radiación efectiva del CTC con un tomógrafo
de 64 canales se calcula entre 11 y 22 milisiévert (mSv); sin
embargo, cuando se utiliza modulación de la dosis acoplada al
trazo electrocardiográfico, se reduce el miliamperio (mA) du-
rante la sístole. De esta manera disminuye entre 30% y 50% la
dosis de radiación efectiva (7 a 11 mSv), es decir, un 25% de la
dosis efectiva anual permitida para personal con exposición
laboral (75-76). La modulación de la dosis acoplada al ECG se
puede utilizar en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca regular menor de 65 latidos por minuto. Como parámetros
de comparación podemos citar las dosis de radiación efectiva
señaladas en la Tabla 5.
Tabla 5. Dosis efectiva de algunos exámenes diagnósticos (76-77)
Examen diagnóstico
Dosis (mSv)
TC de cráneo
1-2
TC de tórax
5-7
TC de abdomen y pelvis
8-11
Coronariografia diagnóstica convencional
3-10
Promedio de radiación anual por el medio ambiente en Estados Unidos
Estudio de perfusión miocárdica con medicina nuclear (SPECT)
3,6
15-20
Detección y caracterización de la placa
arterioesclerótica coronaria
rótica coronaria será útil en el futuro para estratificar el riesgo
de enfermedad coronaria a corto y largo plazo (82) (figs. 2a-2c).
Además de evaluar la luz arterial coronaria, el CTC permite
visualizar la placa arteriosclerótica coronaria (78-80). Cada vez
hay más indicios de que la presencia, la cantidad y la composición de la placa arteriosclerótica coronaria no calcificada y el
grado de remodelación arterial proximal se pueden evaluar con la
CTC con muy buena correlación con el ultrasonido intravascular.
La CTC tiene una sensibilidad >90% para detectar placas
calcificadas y entre 60% y 85% para placas no calcificadas (7980). Así mismo, podría tener el potencial de caracterizar las placas no calcificadas en placas fibrosas o placas con alto
contenido lipídico (81). La capacidad de detectar y caracterizar
la extensión, distribución y morfología de la placa arterioscle-
Anomalías congénitas coronarias
Las anomalías congénitas coronarias son un grupo de variantes anatómicas del origen, trayecto y terminación de las arterias coronarias, que ocurre en 1% de la población (83-84). La
mayoría de estas anomalías no son clínicamente importantes y
se consideran “benignas”; sin embargo, se ha demostrado durante más de tres décadas que aquellos pacientes que tienen
arterias coronarias aberrantes con un trayecto entre la aorta y el
tronco de la arteria pulmonar o arterias coronarias originadas en
el tronco de la pulmonar (formas “malignas”) están en riesgo de
muerte súbita, particularmente si la arteria afectada provee irrigación a la circulación coronaria izquierda (85-86).
Tabla 6. Anomalías congénitas de las arterias coronarias (89)
Anomalías del origen
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Anomalías del trayecto
Nota: las anomalías coronarias potencialmente sintomáticas con afectación hemodinámica y, por ende, con posible repercusión
isquémica están marcadas con asterisco (*). En estos pacientes pueden ocurrir eventos coronarios agudos (infarto de miocardio
agudo fatal o no fatal) o muerte súbita, usualmente en atletas jóvenes.
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Anomalías de la terminación
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Origen alto
Origen múltiple
Arteria coronaria única
Origen anómalo de una arteria coronaria desde la arteria pulmonar
(ALCAPA, por su sigla en inglés)*
Origen de una arteria coronaria o una de sus ramas desde el seno de
Valsalva opuesto o no coronario, con un trayecto anómalo
(interarterial*, retroaórtico, prepulmonar, subpulmonar/del tabique)
Segmentos coronarios intramiocárdicos (figs. 3a-3c).
Duplicación de arterias
Fístulas coronarias*
Terminación extracardiaca
1878
Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
Fig. 3a. Segmento intramiocárdico de la arteria descendente anterior (flechas). Reconstrucción
tridimensional con técnica de traducción volumétrica (volume rendering) en proyección cardiaca
anteroposterior.
Fig. 3c. Segmento intramiocárdico de la arteria descendente anterior (flechas). Reconstrucción
multiplanar del eje corto en diástole.
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Fig. 3b. Segmento intramiocárdico de la arteria descendente anterior (flechas).
Reconstrucción multiplanar de la curva de la arteria descendente anterior.
Fig. 4b. Placas arteroescleróticas no calcificadas (“blandas”) que producen estenosis
coronaria hemodinámicamente significativa (mayor de >50%). En el mismo paciente imagen
de reconstrucción con técnica de máxima intensidad (“MIP”) en el plano axial oblicuo
vista superior demostrando los segmentos estenóticos antes descritos y la naturaleza no
calcificada (“Blanda”) de las placas causantes de dichas estenosis (flechas).
Fig. 4c. Placa calcificada sin estenosis significativa en un paciente diferente. En un
paciente diferente, imagen de reconstrucción con técnica de máxima intensidad (“MIP”)
en el plano axial oblicuo vista superior donde se observa placa calcificada (flecha)
posterior en el tronco común de la arteria coronaria izquierda sin estenosis
hemodinámicamente significativa.
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Fig. 4a. Placas arteroescleróticas no calcificadas (“blandas”) que producen estenosis coronaria hemodinámicamente significativa
(mayor de >50%). Reconstrucción tridimensional con técnica de traducción volumétrica (“volume rendering”) en proyección
cardiaca anterior. Se identifican segmentos coronarios con estenosis mayor del 50% (flechas) en el segmento medio de la arteria
coronaria descendente anterior a nivel del origen de la primera rama septal y en el origen de la primera diagonal.
1880
Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
Fig. 5a. Complicaciones de puentes (bypass) coronarios. Reconstrucción tridimensional
con técnica de traducción volumétrica (volume rendering) en proyección cardiaca
anteroposterior. Se identifican 3 puentes coronarios permeables en las siguientes
localizaciones: uno de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria coronaria
descendente anterior; uno de la arteria radial secuencial, aortocoronario a la primera
diagonal y al ramus intermedio, y uno de safena aorto-coronario a la arteria descendente
posterior con un pequeño aneurisma fusiforme proximal (flecha).
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Fig. 5b. Complicaciones de puentes (bypass) coronarios. Reconstrucción multiplanar de la
curva del puente de safena, el cual se observa permeable en todo su trayecto y en las anastomosis
proximal y distal. Nótese el pequeño aneurisma fusiforme en su segmento proximal.
Fig. 5c. Complicaciones de puentes (bypass) coronarios. En un paciente diferente, reconstrucción tridimensional
con técnica de traducción volumétrica (volume rendering) en proyección cardiaca anteroposterior. Se identifican
2 puentes permeables: uno de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria coronaria descendente anterior
y otro de safena a la arteria descendente posterior. Nótese la oclusión desde el origen de dos puentes de safena
aortocoronarios (flechas).
Nota: las anomalías coronarias potencialmente sintomáticas con
afectación hemodinámica y, por ende, con posible repercusión isquémica están marcadas con asterisco (*). En estos pacientes pueden ocurrir eventos coronarios agudos (infarto de miocardio agudo
fatal o no fatal) o muerte súbita, usualmente en atletas jóvenes.
Puentes coronarios
La CTC realizada con tomógrafos de 64 canales permite una
evaluación detallada de los puentes coronarios venosos y
arteriales de una manera no invasiva y rápida, con una excelente
calidad de las imágenes (90) (figs. 5a-5c). En un estudio realizado
en 31 pacientes con 96 puentes (90), la CTC de 64 canales permitió visualizar todos los puentes y 94% de las anastomosis distales.
Los casos en los cuales no se visualizó la anastomosis
distal fueron provocados por artefactos por clips quirúrgicos o
calcificaciones. En este trabajo se reportaron unas cifras de
sensibilidad de 97,8%, especificidad de 89,3%, valor predictivo
positivo (VPP) de 90% y valor predictivo negativo (VPN) de
97,7% en la evaluación de los puentes coronarios. La CTC,
además, permite identificar de una manera clara y confiable las
relaciones anatómicas de las diferentes estructuras cardiacas,
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Tradicionalmente, el diagnóstico de estas anomalías se ha
hecho con la coronariografia convencional, pero esta modalidad diagnóstica tiene limitaciones importantes por la superposición de estructuras. Esto dificulta la definición del trayecto
vascular, además de su naturaleza invasiva. La CTC ha demostrado ser superior a la coronariografia convencional en la delineación del origen ostial y el trayecto proximal de la arteria
coronaria anómala (87-88). Comparando la CTC con la
coronariografia convencional, esta última permite un diagnóstico correcto de las anomalías coronarias en sólo 53% de los
casos (88).
1882
Cardio Tomografía Computada/Coronariotomografía Computada. Zuluaga A.
artículos originales
Evaluación de implantes o endoprótesis
coronarias (stents)
Considerando el gran número de intervenciones percutáneas
coronarias en que se implantan endoprótesis (stents), el desarrollo de métodos diagnósticos no invasivos para evaluar su
permeabilidad y estenosis es un tema de gran interés. A pesar
de la degradación de las imágenes por artefactos metálicos, la
CTC surge en los últimos años como una alternativa diagnóstica factible.
La evaluación de la luz del implante era prácticamente imposible con los tomógrafos de cuatro canales (92-94), y el examen
realizado a estos pacientes se limitaba a determinar la presencia
de contraste distal al implante como signo de permeabilidad. Sin
embargo, este hallazgo no es confiable, pues es posible que se
dé con llenado retrógrado a partir de colaterales. Con la introducción de los tomógrafos de 16 canales (en combinación con la
aparición de filtros para disminuir los artefactos) la CTC se convirtió en una modalidad diagnóstica más confiable en la evaluación de las endoprótesis y en la detección de estenosis
significativa en los implantes, con unos valores reportados de
sensibilidad y especificidad en el rango de 54% a 100% y 88% a
100%, respectivamente (95-101). La experiencia reciente con los
tomógrafos de 64 canales promete una mejor evaluación de la luz
de los implantes, lo cual brinda la posibilidad de identificar grados más sutiles de hiperplasia de la íntima (102).
Además de las especificaciones del tomógrafo y del protocolo del examen con el cual se realiza el estudio, el éxito de la
evaluación de las endoprótesis también depende de las características propias del implante, como su calibre, el material del
cual está hecho, su diseño y grosor (103-105). Adicionalmente,
es fundamental el posprocesamiento de las imágenes, pues
deben utilizarse filtros específicos para endoprótesis (filtros
con acentuación del borde) (106) y una ventana amplia (centro
o nivel de 300 UH y amplitud de 1.500 UH) (102).
Evaluación de la función cardiaca por CTC
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Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 1, 1868-1887, marzo de 2006
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La determinación precisa de la función ventricular izquierda
es fundamental para el diagnóstico clínico, la estratificación de
riesgo, el seguimiento de pacientes y para definir el tratamiento y
el pronóstico en pacientes con cardiomiopatías isquémicas y no
isquémicas. Aun cuando la finalidad de la CTC es evaluar la
presencia de EAC y la morfología cardiaca, múltiples estudios
han demostrado que la evaluación con CTC de la función ventricular izquierda global es factible y se correlaciona bien con otras
modalidades diagnósticas como la ecocardiografía, la
ventriculografía y la RM. El desarrollo de nuevas técnicas de
reconstrucción y posproceso permiten la determinación rápida y
semiautomática de los parámetros de función ventricular izquierda global de manera similar a las técnicas que se utilizan con RM.
Además, aunque la CTC no es el examen de primera línea
para evaluar la función ventricular, sí provee información útil
adicional en los pacientes en quienes se realiza con otros propósitos. Esto permite una evaluación combinada de la morfología cardiaca y la función sin la necesidad de mayor radiación.
La evaluación de la función de la pared ventricular regional es
posible en reposo, pero se necesita de una mejor resolución
temporal para obtener resultados similares a los que se obtienen con RM o con la ecocardiografía (107).
Múltiples estudios han analizado la función ventricular izquierda global con CTC y tomógrafos de 4, 8 y 16 canales. Los
volúmenes al final de la diástole y de la sístole y la fracción de
eyección obtenidos con CTC se correlacionan bien con los obtenidos con cineventriculografía (108-111), ecocardiografía (112116), SPECT (117) y RM. Todos los autores reportan una leve
sobrevaloración del volumen al final de la sístole con la CTC, en
comparación con la RM, lo que conlleva a una subcálculo de la
fracción de eyección entre 1% y 7%. La explicación más probable para este hallazgo es la resolución temporal limitada de los
tomógrafos con los cuales se realizaron los estudios (4, 8 y 16
canales), especialmente en pacientes con frecuencia cardiaca
alta. Con los tomógrafos de 64 canales, con tiempos de rotación
más cortos y mejor resolución temporal, se espera una mejor
correlación con la RM.
○
arterias coronarias, línea media y esternón mediante imágenes
tridimensionales fáciles de interpretar, lo cual es fundamental
en la planeación de reintervenciones quirúrgicas (91).
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Abreviaturas
ACI (TRONCO):
CIR:
1D:
DA:
1 OM:
1S:
CD:
DP:
PL:
SC:
VC mayor:
VC media:
VI:
VD.:
AD:
V. marginal VI:
tronco común de la arteria coronaria izquierda.
arteria circunfleja.
arteria primera diagonal.
arteria coronaria descendente anterior.
arteria primera obtusa marginal.
arteria coronaria primera del tabique.
arteria coronaria derecha.
arteria descendente posterior.
arterias posterolaterales del ventrículo izquierdo.
seno coronario.
vena coronaria mayor.
vena coronaria media.
ventrículo izquierdo.
ventrículo derecho.
aurícula derecha.
vena marginal del ventrículo izquierdo.
Correspondencia
Alejandro Zuluaga
Medimagen
Calle 7 No. 39-215, of. 601
Medellín, Colombia
[email protected]
○
Recibido para evaluación: 10 de enero de 2006
Aceptado para publicación: 24 de febrero de 2006
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