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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular (2011) 5, 198–224
Guías
Guías SCCT sobre dosis de radiación y estrategias para la
optimización de dosis en TC cardiovascular
Sandra S. Halliburton, PhDa,*, Suhny Abbara, MDb, Marcus Y. Chen, MDc, Ralph
Gentry, RT(R) (MR) (CT)d, Mahadevappa Mahesh, MS, PhDe,
Gilbert L. Raff, MDd, Leslee J. Shaw, PhDf, Jorg Hausleiter, MDg
a
Imaging Institute, Heart and Vascular Institute, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, J1-4, Cleveland, OH 44195, USA;
Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA; cNational Institutes of Health, Bethesda, MD, USA; dWilliam
Beaumont Hospital, Royal Oak, MI, USA; eJohns Hopkins University, Baltimore, MD, USA; fEmory University, Atlanta, GA,
USA; and gDeutsches Herzzentrum M€unchen, Munich, Germany
b
PALABRAS CLAVE:
Guía de practica; Dosis de
radiación; Protección de
la radiación; Monitoreo
de radiación; Tomografía
Computada por rayos x;
Técnicas de exploración
en gatillado cardiaco;
Angiografía por TC
coronaria; Exploración
para calcio coronario;
Algoritmos
Preámbulo
Resumen. En los últimos años, la tomografía computada (TC) se ha convertido en un examen clínico estándar
para una variedad de condiciones cardiovasculares. La aparición de la TC cardiovascular durante un período
de aumento espectacular de exposición a la radiación para la población a partir de los procedimientos
médicos y la preocupación mayor por el riesgo potencial de cáncer posterior han dado lugar a un intenso
escrutinio de la carga de radiación de esta nueva técnica. Esto ha acelerado el desarrollo e implementación
de herramientas de reducción de dosis y requiere una vigilancia más cercana de la dosis del paciente. En un
esfuerzo por ayudar a la comunidad de TC cardiovascular en la incorporación de la optimización de la dosis
de radiación centrada en el paciente y el seguimiento de estrategias en la práctica habitual, la Sociedad de
Tomografía Computada Cardiovascular ha elaborado un documento de orientación para revisar los datos
disponibles y proporcionar recomendaciones con respecto a la interpretación de los índices de dosis de
radiación y los predictores de riesgo, el uso adecuado de los modos de adquisición del escáner y la
configuración, desarrollo de algoritmos para la optimización de la dosis, y el establecimiento de
procedimientos de control de la dosis.
© 2011 Sociedad Cardiovascular de tomografía computada. Todos los derechos reservados.
La exploración no invasiva con la TC cardiovascular ha
evolucionado rápidamente en los últimos años y la reducción de
dosis de radiación ha sido un área de desarrollo importante. La
Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular ha formado
Conflicto de interés: Los autores reportan sus conflictos de interés en
el Apéndice 1. Comité de guías de la Sociedad de Tomografía Computada
Cardiovascular: Gilbert L. Raff, Co-chair, William Beaumont Hospital,
Royal Oak, MI; Allen Taylor, Co-chair, Washington Hospital Center,
Washington, DC; J. Jeffrey Carr, MD, MS, Wake Forest University School
of Medicine, Winston-Salem, NC; Mario J. Garcia, MD, Montefiore
Medical Center-Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY; Jeffrey.
C. Hellinger, MD, Stony Brook University, New York, NY; Scott D. Jerome,
un comité para proporcionar orientación para reproductores de
imágenes de TC sobre temas críticos en las áreas de la dosimetría
de la radiación, el riesgo de cáncer proyectado, y la optimización
de las técnicas de exploración en términos de dosis de radiación y
DO, University of Maryland School of Medicine, Westminster, MD;
Javed H. Tunio, MD, Wheaton Franciscan Healthcare, Brown Deer, WI;
Kheng-Thye Ho, MD, Tan Tock Seng Hospital, Singapore, Singapore;
Uma S. Valeti, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN.
Este documento fue aprobado por la Junta de Directores de la
Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular en mayo 31, 2011.
* Autor correspondiente. Dirección de E-mail: [email protected]
Presentado: Mayo 4, 2011. Aceptado para publicación: Junio 1, 2011.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
su seguimiento en pacientes adultos referidos a la TC
cardiovascular. La elaboración de principios generales incluye la
consideración no sólo de la dosis de radiación, sino también el
beneficio clínico de la información obtenida a través de las
imágenes, que puede conducir a resultados superiores para el
paciente. Un documento de guía ha sido desarrollado para
revisar los datos disponibles y proporcionar recomendaciones
sobre la interpretación de los índices de dosis de radiación de
dosis y los predictores de riesgo, los modos de adquisición y
configuración del escáner, algoritmos de optimización de la
dosis, y el seguimiento de la dosis. Un Grupo de Redacción del
Comité de Radiación llevó a cabo varias conferencias telefónicas,
intercambio de correos electrónicos y reuniones en persona
para determinar los temas y contenidos necesarios para este
documento guía. Se proponen recomendaciones para cada tema
principal sobre la base de la literatura publicada y el consenso
sobre las mejores prácticas. Las recomendaciones finales fueron
aprobadas por unanimidad por el Comité de Radiación. Las
recomendaciones aparecen individualmente cerca del texto
pertinente dentro del documento y se resumen en una sola tabla
(Tabla 1).
El Comité de Directrices de la SCCT hace todo lo posible para
evitar cualquier conflicto real o potencial de intereses que
pudiera surgir como consecuencia de una relación exterior o un
interés personal de un miembro del Comité de Directrices o
cualquiera de sus Grupos de Escritura. En concreto, se solicita a
todos los miembros del Comité de Directrices y de ambos
Comités de Escritura las declaraciones de divulgación de todas
esas relaciones que podrían percibirse como potenciales
conflictos de intereses reales o pertinentes al tema. Las
relaciones con la información de la industria están disponibles
para los miembros del grupo de redacción y Comité en las notas
al pie de este artículo. Estos son revisados por el Comité de
Directrices y se actualizará cuando se produzcan cambios.
Introducción
Como ha sido recientemente documentado, las tasas de
letalidad para la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en
los Estados Unidos y otros países desarrollados se han reducido
significativamente en los últimos 40 años. De 1997 a 2007, la
muerte por enfermedad cardiovascular se ha reducido en un
27,8%.2 Estos éxitos coinciden con disminuciones de la
prevalencia de factores de riesgo, los avances en las estrategias
de tratamiento, e innovaciones en imagen cardiovascular no
invasiva. En particular, la tomografía computada (TC)
cardiovascular con o sin administración de contraste iodado se
ha convertido recientemente en una modalidad robusta,
fácilmente disponible que acelera el diagnostico para el triage
preciso de los pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular. Además, la TC cardiovascular ya ha reemplazado
a algunos procedimientos de diagnóstico que conllevan un
riesgo más alto o son de una precisión inferior.
Varios procedimientos distintos de TC cardiovascular se utilizan
habitualmente en la práctica clínica. Estos incluyen la
exploración de calcio coronario; angio-TC coronaria; imágenes
de TC cardiovasculares no coronarias para la enfermedad del
miocardio, enfermedad pericárdica, valvulopatía, masas
cardíacas, enfermedad cardíaca congénita, enfermedad de la
aorta, y la enfermedad venosa; y angio-TC de fase arterial
pulmonar y sistémica combinada, que se conoce comúnmente
como la regla triple rule-out. Se están realizando investigaciones
para algunas aplicaciones adicionales, como el estrés / las
imágenes de perfusión miocárdica en reposo CT.
199
La exploración de calcio coronario sin contraste permite a los
clínicos cuantificar la placa aterosclerótica calcificada y permite
dosis bajas de radiación (1-3 milisieverts [mSv]) debido a los
requisitos menos exigentes de la resolución espacial y el ruido de
la imagen.3 Sin embargo la angiografía coronaria por TC requiere
alta resolución espacial y temporal y bajo ruido, lo que resulta en
una gama más amplia de dosis de radiación a través de los
pacientes y las instalaciones de formación de imágenes (1-20
mSv).4,5
Las indicaciones no coronarias de la TC cardiovascular tienen
diferentes requisitos de imagen, que deben adaptarse para
proporcionar sólo la información necesaria para el diagnóstico. Es
importante tener en cuenta que un examen a medida para TC
cardiovascular no coronaria con frecuencia no cumple con los
requisitos para la evaluación adecuada de las arterias coronarias.
A pesar de que la exposición a la radiación es más baja por
rotación para algunas tomografías computadas cardiovasculares
no coronarias, a veces es necesario utilizar una dosis más alta en
las imágenes de las arterias coronarias porque se necesita una
mayor cobertura-Z (por ejemplo, para la evaluación de las arterias
pulmonares y la aorta).
Existen diferentes requisitos de exposición a la radiación para
el estrés/reposo TC de perfusión miocárdica. Esta técnica requiere
típicamente varias adquisiciones TC repetidas del mismo volumen
de imágenes (reposo, estrés, posiblemente, sin contraste y realce
tardío).
El uso de la TC se ha más que duplicado en los últimos 10 años;
un estimado de 62 millones de tomografías computadas se
realizaron en 2006 en los Estados Unidos.6 Un informe reciente
estima que aproximadamente 2,3 millones de angio-TAC de tórax
y 0,6 millones de exploraciones de calcio coronario se realizaron
en el año 2007.7 No es sorprendente, entonces, que la exposición a
la radiación de la TC, incluyendo la TC cardiovascular, y el riesgo
biológico asociado han sido un foco de considerable discusión y
controversia.8,9
El uso de TC cardiovascular, similar a cualquier procedimiento
de diagnóstico que incluye radiación ionizante, requiere la
consideración de la relación de riesgo-beneficio y si un
procedimiento sin uso de radiación alternativo puede ser
suficiente para el diagnóstico en un paciente en particular. Sin
embargo, cuando se aplica en pacientes clínicamente apropiados,
la TC tiene un beneficio potencial para la persona que es mucho
mayor que el pequeño riesgo estocástico proyectado de desarrollo
de malignidad inducida por radiación.
A pesar de que no existe ninguna evidencia que relacione la
radiación recibida por imágenes médicas con tumores malignos, la
filosofía de protección radiológica defiende la teoría de que algún
riesgo se asocia con pequeñas dosis de radiación ionizante. Por lo
tanto, el principio ALARA, que establece que la dosis de radiación
a un paciente debe ser tan baja como sea razonablemente posible,
es generalmente aceptado. Sin embargo, existe un nivel de dosis
de radiación por debajo del cual ciertas exploraciones pueden
convertirse en ininterpretables, que eliminaría el beneficio
potencial de la prueba y alteraría significativamente la relación
riesgo-beneficio para los pacientes. Un estudio no diagnóstico
puede necesitar imágenes adicionales y de ese modo
sustancialmente mayor radiación neta, o de pruebas invasivas
inadecuadas, retraso o falta de tratamiento específico, o no
tratamiento. Por ejemplo, la muy baja exposición de un paciente a
la radiación durante la angiografía coronaria por TC puede
resultar en un ruido de la imagen excesivo y segmentos coronarios
no evaluables. Por tanto, es críticamente importante equilibrar
adecuadamente el deseo de lograr bajas dosis de radiación con la
probabilidad de obtener una imagen diagnóstica útil.
3
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Tabla 1
Resumen de recomendaciones listadas por sección o sub-secciones conteniendo texto relevante dentro del documento
Estándares de dosis de radiación y mediciones
El índice de volumen TC (CTDIvol) [expresado en unidades mGy] debe ser usado para optimizar los protocolos TC.
El producto dosis-longitud (DLP) [expresado en unidades mGy-cm] debe ser usado para comparar las dosis de radiación y para caracterizar
la dosis de radiación en un estudio de TC cardiovascular.
Riesgo de radiación
Estimativos de riesgo estocástico de radiación liberada durante un estudio médico por imágenes deben ser interpretados cuidadosamente,
considerando la relación incierta entre dosis y riesgo en niveles bajos de dosis de radiación.
El riesgo potencial de eventos estocásticos debe ser balanceado con los beneficios potenciales del examen y los riesgos potenciales de
abandonar el estudio u obtener un examen no diagnostico debido a la reducción excesiva de dosis.
Criterios apropiados para el uso de métodos generales para la reducción de dosis de radiación
La TC cardiovascular solo debe ser realizada si es indicada por la mejor evidencia disponible y el criterio apropiado de uso de guías
publicadas, o ciertos escenarios clínicos o factores clínicos específicos del paciente/co-morbilidades que apoyen el examen del paciente..
El protocolo de exploración TC cardiovascular debe ser adaptado a la pregunta clínica y a las características del paciente.
Modos de exploración
Las técnicas de gatillado ECG retrospectivo helicoidal pueden ser utilizadas en pacientes que no califican para gatillado ECG prospectivo por
ritmo cardiaco irregular o FC altas o ambos (los valores específicos dependen de las características de los escáneres específicos y la
indicación cardiovascular).
Las técnicas de gatillado ECG prospectivo axial deben ser utilizadas en pacientes que tienen un ritmo sinusal normal y FC bajas (60–65
latidos/min, pero los valores específicos dependen de las características de los escáneres específicos y de la indicación cardiovascular).
Para las técnicas de gatillado ECG prospectivo axial, el ancho de datos de la ventana de adquisición debe ser mantenido al mínimo.
Potencial de tubo
Un potencial de tubo de 100 kV puede ser considerado para pacientes que pesan ≤ 90kg o con un IMC ≤30 kg/m2; un potencial de tubo de
120 kV es normalmente indicado para pacientes que pesan > 90km y con un IMC > 30kg/m2.Un potencial de tubo mayor puede ser indicado
para pacientes severamente obesos.
Corriente de tubo
Si se indica una adquisición de datos con gatillado ECG retrospectivo helicoidal, debe utilizarse la modulación de corriente de tubo basada en
ECG excepto en pacientes con ritmo cardiaco altamente irregular.
Los valores por defecto de la corriente de tubo del escáner deben ser ajustados, basándose en el tamaño de cada paciente y en la indicación
clínica al ajuste más bajo que logre un ruido de imagen aceptable.
Largo de la exploración
El largo de la exploración debe ser ajustado al mínimo clínicamente necesario.
Grosor de corte reconstruido
Las imágenes deben ser reconstruidas con el grosor más fino posible para la indicación de TC cardiovascular, y la corriente de tubo debe
ajustarse con la comprensión de que una corriente de tubo más baja puede ser usada con cortes de reconstrucción más gruesos.
Predictores de dosis de radiación en la TC cardíaca
El uso de protectores de pecho no es recomendado para la TC cardiovascular.
Los centros de imágenes (especialmente aquellos iniciándose en la angiografía coronaria por TC y aquellos con menor volumen de casos)
pueden participar en los programas para la colaboración en la mejora de calidad.
Aplicando algoritmos para optimización de dosis en la práctica clínica
Los centros deben considerar desarrollar individualmente algoritmos específicos para la optimización de dosis de radiación, la cual debe ser
evaluada y revisada, si es necesario, al menos anualmente.
Consideraciones para la puntuación de calcio coronario
Las imágenes de calcio coronario deben ser realizadas con técnicas de gatillado ECG prospectivo axial o gatillado ECG prospectivo helicoidal,
un potencial de tubo de 120-kV, una corriente de tubo ajustada al tamaño del paciente, y la más amplia colimación de haz que permite la
reconstrucción de cortes de 3mm de grosor.
Consideraciones para la angiografía coronaria por TC
Si las imágenes de calcio coronaria pueden solamente ser realizadas con gatillado retrospectivo ECG helicoidal debe usarse una modulación
de corriente de tubo basada en ECG junto con un potencial de tubo de 120-kVuna corriente de tubo nominal ajustada al paciente , y la más
amplia colimación de haz que permite la reconstrucción de cortes de 3mm de grosor .
Si es posible. La FC del paciente debe ser de 65 latidos/min e idealmente ,60latidos/min para angiografía coronaria por TC (los valores
específicos dependen de las características de los escáneres específicos y de la indicación cardiovascular) para proveer la mejor calidad de
imagen y permitir el uso de modos de adquisición de más baja dosis.
Consideraciones para TC cardiovascular no coronaria
Para algunos estudios no coronarios con TC cardiovascular, pueden usarse los ajustes de más baja dosis y reconstrucción de cortes más
gruesos para lograr un ruido de imagen aceptable.
Los estudios con TC para el mapeo de la vena pulmonar pueden ser realizados mejor con técnicas no referidas al ECG o de un único latido
para pacientes con fibrilación atrial.
Monitoreo de dosis
El CTDIvol [expresado en mGy] y el DLP [expresado en mGy-cm] deben ser grabados para cada paciente.
La revisión de los niveles de radiación de los centros y la adherencia a los algoritmos institucionales para la optimización de dosis de
radiación debe ser realizada al menos dos veces por año.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Estándares de dosis de radiación y mediciones
201
Producto-Dosis-Longitud
CTDI, CTDIw, y CTDIvol
El parámetro de dosis fundamental en TC es el índice TC de dosis
(CTDI). El CTDI representa la dosis promedio absorbida a lo
largo del eje longitudinal desde una única exposición que
produciría una imagen tomográfica. Este valor se obtiene a
partir de la medición durante una exploración TC axial y se
calcula dividiendo la dosis absorbida en el eje por la anchura
total de haz de rayos x. El CTDI se mide comúnmente con una
cámara de ionización de una longitud de 100 mm (CTDI100)
colocada en un polimetilmetacrilato estándar (plexiglás)
phantom de 16 o 32 cm de diámetro.10
La variación en la distribución de dosis desde la periferia al
centro dentro del plano (x-y) de la exploración corresponde a un
promedio de los valores CTDI para obtener una suma
ponderada. La CTDIw es la suma de un tercio del valor CTDI
medido en el centro y dos tercios del valor CTDI medido en la
periferia. Para determinar la dosis para un protocolo específico
de TC, que casi siempre implica una serie de exploraciones,
brechas o solapamientos entre los perfiles de dosis de radiación
de rotaciones consecutivas del tubo de rayos X deben ser
tomados en cuenta. Esto se logra mediante el uso de un
descriptor de dosis conocido como el volumen CTDI (CTDIvol).
CTDIvol es el radio del CTDIw al nivel de solapamientos entre
rotaciones. Para TC helicoidal, el nivel de solapamiento es
indicado por el pitch (Sección 4.5). Por lo tanto, el CTDIvol es el
radio del CTDIw hacia el pitch (CTDIw/pitch). Para TC axial, el
nivel de solapamiento depende del número de rotaciones (N), el
ancho del haz nominal total expresado en mm (T) y el
incremento entre rotaciones en mm (I), de tal manera que
CTDIvol 5 CTDIw ! ([N ! T])/I).
CTDIvol es el indicador de dosis más accesible ya que se muestra
de forma automática en los equipos de TC. Dado que el método
para derivar CTDIvol es uniforme entre los fabricantes, este
valor puede ser utilizado para comparar directamente la
dosis de radiación de diferentes protocolos de escáner.
Sin embargo, CTDIvol es solo un índice de la dosis de radiación
del paciente de un escáner particular para un protocolo
particular y derivado de un examen cilíndrico del Plexiglás
phantom y no debe ser malinterpretado como una medición de
dosis directa del paciente.
Recomendación
El índice de volumen de dosis TC (CTDIvol) [expresado en mGy]
debe ser usado para optimizar protocolos de TC cardiovascular.
El CTDIvol es el mismo a través de las exploraciones de TC que
pueden extenderse a cortas o largas distancias en la longitudinal o
z; sin embargo la cantidad total de radiación liberada al paciente
varía. Esto es reflejado por la medida producto-dosis-longitud
(DLP), la cual es el producto del CTDIvol y el largo de la
exploración. En la mayoría de los escáneres TC, el DLP es
mostrado luego de terminada la exploración junto con el CTDIvol
y puede ser usado para estimar la dosis de radiación y el riesgo de
una TC especifica.
Recomendación
The producto-dosis-longitud (DLP) [expresado en unidades
mGy-cm] debe ser usado para comparar dosis de radiación y
caracterizar la dosis de radiacion de un estudio de TC
cardiovascular.
Dosis absorbida, dosis de órgano, y dosis
efectiva
La dosis absorbida, que se mide indirectamente en TC, es la
cantidad de energía absorbida por diversos tejidos en el cuerpo.
La dosis absorbida de varios órganos se expresa como la dosis de
órganos. Las dosis absorbidas son mayores en aquellos órganos en
la trayectoria del haz de rayos x primario. Los órganos adyacentes
al haz primario reciben dispersión sólo interna. Por ejemplo, en
TC cardiovascular, los principales órganos en el camino del haz de
rayos X primario son el corazón, parte de los pulmones y
mediastino, parte del músculo, pecho, y la piel.
El riesgo de la radiación de la TC cardiovascular se estima y se
expresa normalmente mediante el concepto de dosis efectiva. La
dosis efectiva es un parámetro que describe una dosis de
exposición a la radiación no uniforme en términos de su riesgo en
comparación con la que resulta de una exposición uniforme de
cuerpo entero.11 Esta medida toma en cuenta todos los órganos
expuestos durante una tomografía computada y sus
correspondientes sensibilidades a cambios mutagénicos inducidos
por la radiación.
Dado el conocimiento específico dado sobre las características de
los escáneres individuales, la dosis efectiva, expresada en mSv,
puede estimarse a partir de simulaciones sofisticadas de Monte
Carlo en las que las dosis a los distintos órganos absorbidos son
ajustadas por un factor de ponderación que tiene en cuenta la
sensibilidad de órganos, la edad del paciente, y el sexo. En la práctica
clínica, una estimación razonable de la dosis efectiva se puede
obtener multiplicando el DLP proporcionado por el escáner con un
factor de ponderación (k), en la que k depende sólo de las regiones
expuestas del cuerpo (no la edad del paciente, sexo, o el tamaño). Un
valor k de 0,014 mSv por mGy cm para el pecho12,13 se utiliza
actualmente para la estimación de la dosis efectiva de los
procedimientos de imagen cardiovascular para pacientes adultos
(un factor de tamaño con corrección se utiliza para pacientes
pediátricos). Este factor ha sido sujeto a cambios en el pasado y lo
más probable es que sea revisado en el futuro con la aparición de
nuevos datos de estudios y modelos epidemiológicos relativos al
riesgo de cáncer y enfermedad hereditaria a dosis de radiación.14
5
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Se cree que el uso de este factor de conversión único para todos
los pacientes adultos subestima la dosis para TC cardiovascular
porque el valor es independiente del escáner TC específico y el
modo de exploración,15 así como el tamaño del paciente y el
sexo.16 Además, se cree que el uso de un factor de conversión en
el pecho que asume la exploración de todo el pecho, en lugar de
sólo el corazón, subestima la dosis para la TC cardíaca.17
A pesar de estas limitaciones, los valores de dosis efectiva
estimada por el DLP del escáner ayudan a determinar el riesgo
de radiación para diferentes tomografías computadas y
comparan el riesgo de radiación entre los diversos
procedimientos de imagen de rayos x.5,18 Las estimaciones de las
dosis efectivas también permiten la comparación del riesgo de
distintas fuentes de radiación ionizante, incluidas otras fuentes
médicas (por ejemplo, las exploraciones de medicina nuclear) y
las fuentes ambientales (por ejemplo, la radiación de fondo de
radón, radiación cósmica, la radiación terrestre).6
La dosis efectiva es la cantidad de dosis más utilizada para
relacionar las exposiciones de dosis bajas de radiación ionizante
con la probabilidad de efectos perjudiciales para la salud. Sin
embargo, hay que reconocer que la dosis efectiva se asocia con
un nivel de incertidumbre del orden del 640% cuando se utiliza
para cuantificar la dosis para exposiciones médicas. El concepto
de dosis efectiva se ha desarrollado para su uso en la protección
radiológica ocupacional; la intención no es expresar riesgo
absoluto específica sobre el paciente (es decir, el riesgo de
individuos específicos de conocida edad, sexo, y tamaño), sino
riesgo para la población en general. Sin embargo, el concepto de
dosis efectiva podría ser útil para comparar el riesgo biológico
de diferentes procedimientos médicos que utilizan radiación
ionizante.
Riesgo de radiación
Efectos en la salud
Dos efectos primarios perjudiciales para la salud están asociados
con la radiación ionizante: los efectos estocásticos y los efectos
deterministas. Un efecto estocástico de la radiación es uno en el
que la probabilidad de que el efecto, en lugar de su gravedad,
aumenta con la dosis de radiación. El cáncer inducido por la
radiación y los efectos genéticos son de naturaleza estocástica.
Por ejemplo, la probabilidad de leucemia inducida por radiación
es sustancialmente mayor después de una exposición a 1 Gy que
a 1 mGy, pero no habrá ninguna diferencia en la gravedad de la
enfermedad si se produce.
Hay otros efectos en los que la probabilidad de causar daño
biológico es cero a pequeñas dosis de radiación, pero, por
encima de un umbral de dosis, la probabilidad aumenta
rápidamente a medida que aumenta la dosis. La gravedad del
efecto también aumenta con el aumento de dosis más allá del
umbral. Estos efectos se llaman efectos deterministas o no
estocásticos e incluyen cataratas, quemaduras en la piel, eritema,
la epilación, e incluso la muerte. Los posibles efectos estocásticos
de la radiación a niveles de dosis requeridas para la TC se
asocian con un período de latencia de 10 a 30 años,19 mientras
que los más deterministas se observan por lo general casi de
inmediato.
Los efectos estocásticos son considerados como el riesgo principal
de salud de la radiación médica y por lo tanto de la exposición
durante los procedimientos de TC cardiovasculares. Los efectos
deterministas de modalidades basadas en rayos-X- se limitan
normalmente a procedimientos en los que el tubo de rayos x
permanece en la misma posición para una imagen repetida de la
misma localización anatómica, tales como la fluoroscopia de rayos
X, y por lo tanto generalmente no son una preocupación en la TC.
La excepción son los estudios de perfusión de TC, en los que existe
un riesgo de efectos deterministas cuando estas pruebas se
realizan además de otros estudios de imágenes de diagnóstico
basados en rayos x,20 o cuando se llevan a cabo de manera
incorrecta.
Modelos de riesgo
Los efectos de la radiación sobre los sistemas biológicos son bien
documentaron en los altos niveles de energía, tales como los
necesarios para la radioterapia. Sin embargo, los niveles de
radiación comúnmente vistos en diagnóstico por imágenes,
incluyendo rayos X, TC, y la fluoroscopia, son comparativamente
bajos, y no hay una fuerte evidencia para indicar una ocurrencia
de efectos biológicos similares a los observados con dosis
elevadas. Las dosis de radiación para la mayoría de las
tomografías cardiovasculares caen dentro del rango de dosis bajas
(0,5-30 mSv).
Existen numerosos modelos para describir la relación entre la
exposición a bajas dosis de radiación y el riesgo de efectos
estocásticos. Estos incluyen hormesis, lineal-sin-umbral, y
modelos supralineales. La hormesis, por un lado, es la hipótesis de
que la exposición crónica a bajas dosis de radiación ionizante es
beneficiosa,21-23 estimulando los mecanismos de reparación de
otro modo latentes que protegen contra las enfermedades. En el
otro extremo, la supralineal describe una relación dosis-respuesta,
con una pendiente más pronunciada en los niveles de dosis de
radiación más bajos en comparación con los niveles de dosis de
radiación más altos (es decir, el riesgo aumenta más rápidamente
a niveles bajos de exposición). La teoría prevaleciente para la
protección de la radiación se basa en la hipótesis conservadora
lineal-sin-umbral que cae entre estos dos extremos. Esta hipótesis
presume que el riesgo es directamente proporcional a la dosis en
todos los niveles de dosis, de tal manera que algo de riesgo se
asocia con incluso las dosis más pequeñas de radiación.
El modelo lineal-sin-umbral fue desarrollado principalmente para
la protección de los trabajadores expuestos a la radiación, pero
también se ha aplicado a pacientes sometidos a tratamiento de
imágenes médicas. Esto ha dado lugar a cierta controversia, ya que
no hay datos suficientes para apoyar este modelo; además, en los
pacientes sometidos a procedimientos de imágenes médicas, los
beneficios de estos procedimientos pueden ser mayores que los
posibles riesgos asociados.24-26 En general, el fenómeno lineal sin
umbral está bien apoyado por los niveles de dosis alta de
radiación (Sv), pero no para los niveles de dosis de radiación bajas
(mSv).
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Riesgos atribuibles a toda la vida
El salto de la exposición a la radiación al riesgo de efectos de
estocásticos como el cáncer es controvertido, en particular para
los pacientes individuales, debido a las incertidumbres en las
estimaciones conocidas de dosis y modelos de riesgo.
Los riesgos atribuibles a toda la vida se describen en
declaraciones tales como el informe de los efectos biológicos de
la radiación ionizante (BEIR VII).27 Las estimaciones de riesgo se
basan en los estudios que se realizaron en sobrevivientes de la
bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki después de la Segunda
Guerra Mundial y que indican riesgo de cualquier tipo de
radiación. El riesgo atribuible para toda la vida aumenta
dramáticamente a niveles de dosis altas (0.500 mSv). En los
niveles inferiores, las estimaciones de riesgo tienen un amplio
margen de error.
Asumiendo que las dosis de TC cardiovasculares normalmente
caen en el rango de 0,5 a 30 mSv, el riesgo atribuible para toda la
vida de un solo procedimiento de TC cardiovascular es muy
pequeño, particularmente en el contexto de otras exposiciones y
otros riesgos de la vida; en particular, el riesgo de enfermedad
cardiovascular.9 El riesgo de malignidad fatal o muerte que
supone la exposición a la radiación ionizante de la angio-TC
coronaria es de 2 a 6 veces menor que el riesgo de la exposición
a la cantidad promedio de arsénico en el agua potable y la
cantidad promedio de radón en un hogar en el Estados Unidos.9
El riesgo también es mucho menor (2-24 veces más bajos) que
las probabilidades de morir por ahogamiento, un accidente de
peatones, el tabaquismo pasivo, o un accidente de tráfico.9
Recomendaciones
Las estimaciones de riesgo estocástico de radiación administrada
durante los exámenes de imágenes médicas deben interpretarse
con cautela, teniendo en cuenta la relación incierta entre la dosis y
el riesgo a niveles bajos de dosis de radiación.
El riesgo potencial de futuros eventos estocásticos debe
equilibrarse con los posibles beneficios de la exploración y los
riesgos potenciales de la renuncia al examen o la obtención de un
examen no diagnóstico debido a la reducción de dosis excesiva.
Grupos de alto riesgo
Los determinantes del riesgo de radiación incluyen no sólo los
niveles de dosis de radiación, sino también el tamaño del
paciente, edad y sexo. Los pacientes más pequeños están en
mayor riesgo que los pacientes de mayor tamaño de la misma
cantidad de exposición a la radiación porque los pacientes más
pequeños absorben cantidades mucho más altas de la radiación
en los órganos más radiosensibles. Para los pacientes más
grandes, la radiación de salida es mucho menos intensa que la
radiación de entrada debido a la atenuación de rayos x por el
cuerpo del paciente; para los pacientes más pequeños, los
niveles de radiación de entrada y salida son de intensidad
similar. Por lo tanto, los pacientes más pequeños muestran un
gradiente de dosis de radiación más pequeño desde el centro a la
periferia y mayores valores absolutos de las dosis absorbidas.28
203
Es importante tener en cuenta, entonces, que a pesar de que los
ajustes de parámetros de rayos x más altos se requieren para
obtener imágenes de los pacientes más pesados, el aumento de la
exposición a los rayos x no aumenta necesariamente el riesgo de
radiación en estos pacientes.29
Los pacientes más jóvenes están corren un riesgo más alto que los
de mayor edad expuestos a la misma dosis de radiación debido a
que su mayor esperanza de vida y el período de latencia asociada
con efectos estocásticos en la salud de la radiación ionizante.
Además, los pacientes pediátricos tienen un riesgo mayor que los
pacientes adultos porque las células de los pacientes pediátricos
se están dividen más rápidamente. El sexo también contribuye a
las diferencias en riesgo porque los órganos varían en
radiosensibilidad, y los órganos de interés para la imagen del
pecho son diferentes para hombres y mujeres. A causa del tejido
mamario, las mujeres están en mayor riesgo que los hombres de la
misma exposición a la radiación durante un examen de TC
cardiovascular.
Métodos generales para la reducción de dosis
de radiación
Varias características del escáner están diseñados para reducir la
exposición a la radiación previniendo que los rayos X que no
contribuyen a la formación final de la imagen lleguen al paciente;
estas características se aplican de forma predeterminada con la
selección del modo de exploración. Estos incluyen colimadores-z30
y filtros de rayos-x específicos cardiacos.31
Numerosos parámetros de adquisición de datos pueden ser
modificados para reducir la dosis de radiación. Estos se pueden
agrupar como factores primarios y secundarios. Los principales
factores incluyen los modos de adquisición de exploración,
potencial del tubo de rayos X, la corriente de tubo de rayos x, y el
pitch (para exploración helicoidal).11 Los factores secundarios
incluyen la longitud de exploración y exploración de campo de
visión (en algunos sistemas). Ambos factores primarios y
secundarios pueden ser modificados automática o manualmente
para reducir directamente la dosis de radiación.
La selección de algunos parámetros de reconstrucción de imagen
proporciona un medio indirecto para la reducción de la dosis
mediante la alteración de la calidad de imagen y pidiendo al
operador del escáner cambiar los parámetros de adquisición de
datos que influyen directamente en la dosis. Los ejemplos incluyen
el uso de algoritmos de reducción de ruido de reconstrucción y la
reconstrucción de las rodajas más gruesas; la planificación
avanzada de estas opciones de reconstrucción permite la selección
de la configuración de tubo inferior
En esta sección, se discuten métodos para ajustar los parámetros
modificables por el usuario para optimizar la dosis de radiación.
Los diversos métodos presentados pueden y deben ser utilizados
en combinación; algunas de las estrategias de reducción de dosis
son aditivas, y el uso combinado de estas estrategias puede
resultar en dosis muy bajas con una calidad de imagen de
diagnóstico en pacientes apropiados. La información que aquí se
presenta pone en relieve la necesidad de sistemas inteligentes
aplicados a la consola de escáner que proporcionan
recomendaciones para la combinación óptima de los parámetros
relacionados con la dosis específicas para cada paciente a que el
técnico/médico.
204
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Criterio de uso apropiado
La estrategia más poderosa para reducir la exposición a la
radiación es evitar estudios innecesarios mediante la aplicación
de criterios de uso apropiado. La utilidad de la TC cardiovascular
también es válida para varias indicaciones, pero se considera
inadecuada para otras.32 Por lo tanto, los riesgos potenciales de
la TC cardiovascular deben ser medidos contra el beneficio para
el paciente de acuerdo a criterios de uso apropiados disponibles
en la actualidad.
Diferentes protocolos de exploración y técnicas para la
optimización de la dosis de radiación se pueden aplicar para
diferentes indicaciones. Algunas indicaciones cardiovasculares
(evaluación de las arterias coronarias, válvulas cardíacas)
requieren una alta resolución espacial y temporal, asociada con
una mayor dosis de radiación, mientras que otras indicaciones
(evaluación de la vena pulmonar, miocardio) puede permitir la
formación de imágenes con una menor resolución espacial y
temporal y, posteriormente, reducir las dosis de radiación.
Además, las necesidades clínicas pueden determinar los niveles
de ruido tolerables. Por ejemplo, si el origen anómalo y el curso
de las arterias coronarias se van a determinar en los pacientes
jóvenes, entonces un nivel de ruido más alto puede ser tolerable,
y las técnicas de reducción de dosis de radiación agresivas
pueden ser consideradas.
Recomendaciones
La TC cardiovascular CT sólo debe realizarse si se indica por la
mejor evidencia disponible y las guías publicadas, los criterios
adecuados, o ciertas situaciones clínicas o factores
clínicos/enfermedades concomitantes específicas que
soportan las pruebas para un paciente determinado.
El protocolo de la TC cardiovascular debe adaptarse a la pregunta
clínica y las características del paciente.
Modos de exploración
Los datos de la TC se adquieren con exploraciones helicoidales
(también conocida como espiral) o axiales. En el modo de
exploración helicoidal, los datos se adquieren durante la
rotación continua del gantry y la traslación simultánea de la
mesa del paciente. En el modo de exploración axial, los datos se
adquieren típicamente durante una rotación completa (360
grados) o parcial (180 grados) del tubo de rayos X y el sistema
detector alrededor del paciente, mientras que la mesa del
paciente se encuentra estacionada; la mesa del paciente se
mueve a lo largo del eje z entre los períodos de adquisición de
datos.
Para tomografías computadas cardiovasculares que no
requieren sincronización con electrocardiograma (ECG) (por
ejemplo, imágenes de la aorta descendente para la planificación
de stent), la exploración helicoidal se realiza normalmente, ya
que ofrece la ventaja de tiempos de análisis más cortos en
comparación con los que se hace con barrido axial sin referencia
ECG en la mayoría de los sistemas. La mayoría de las
indicaciones de TC cardiovasculares, sin embargo, requieren
correlación de adquisición de datos o de reconstrucción para el
ciclo cardiaco para obtener imágenes durante una fase cardíaca
deseada.
Esto se logra con el uso de la señal de ECG del paciente para
gatillar ya sea de forma prospectiva la adquisición de datos o la
reconstrucción de datos retrospectivamente gatillada.
Con la exploración helicoidal de bajo pitch, los datos son
adquiridos con gatillado retrospectivo en una señal de ECG
registrada simultáneamente; los datos se adquieren
continuamente hasta que toda la longitud de exploración está
cubierta y luego retrospectivamente se referencia a la señal de
ECG durante la reconstrucción de la imagen. La sincronización de
escaneado axial con el ciclo cardiaco se lleva a cabo utilizando la
señal de ECG para gatillar (activar) de forma prospectiva la
adquisición de datos sólo durante la fase cardíaca deseada.
Algunos escáneres capaces de alcanzar valores muy elevados de
pitch permiten la adquisición de datos helicoidal de gatillado
prospectivo por ECG; la adquisición de datos helicoidales se inicia
por la señal de ECG del paciente y continúa hasta que toda la
longitud de exploración está cubierta.33
Exploración helicoidal de gatillado
retrospectivo por ECG
La exploración helicoidal de gatillado retrospectivo por ECG, que
es muy robusto y menos propenso a artefactos de movimiento, se
ha considerado la técnica de la exploración convencional para TC
cardiovascular durante muchos años. En la exploración helicoidal
de gatillado retrospectivo por ECG, los datos de rayos x se
adquieren a través de todo el ciclo cardiaco con un giro continuo
del gantry y el movimiento simultaneo de la mesa. Los datos de la
TC son gatillados retrospectivamente a una señal de ECG
simultánea, permitiendo la reconstrucción de imágenes de
gatillado retrospectivo por ECG en puntos de tiempo definidos
dentro del ciclo cardíaco. Si la corriente del tubo se mantiene en la
salida nominal (100%) durante todo el ciclo cardiaco, las
imágenes pueden ser reconstruidas en los niveles de ruido imagen
idénticos en cualquier punto del ciclo cardíaco tiempo (por
ejemplo, de 0% a 99% del intervalo RR).
Para TC cardiovascular, la dosis de radiación asociada para la
exploración helicoidal retrospectiva gatillada por ECG es más alta
cuando la corriente del tubo está en un máximo durante todo el
ciclo cardíaco. Sin embargo, para la mayoría de las indicaciones
cardiovasculares, incluyendo la angiografía coronaria por TC
coronaria, generalmente sólo se utilizan los datos de la fase
cardíaca con el menor movimiento (por ejemplo, la fase media
diastólica o el fin sistólico) para la reconstrucción de imágenes
para que los artefactos por movimiento cardiaco se reduzcan al
mínimo. Entonces, una gran cantidad de datos TC fuera de estas
fases cardíacas no es necesaria. En consecuencia, se han
desarrollado algoritmos que modulan la corriente del tubo de
acuerdo con la señal de ECG del paciente, con la corriente del tubo
completa aplicada durante las fases pertinentes del ciclo cardíaco
y la corriente del tubo regulada hacia abajo a niveles inferiores
durante las fases restantes (ver ''modulación de corriente de tubo
basada en ECG en la adquisición de datos helicoidal ''). Con el uso
de estos algoritmos, la carga de radiación de exploración
helicoidal con gatillado retrospectivo por ECG cae
significativamente. Cuando se aplica a la evaluación de las arterias
coronarias, en la práctica clínica, se ha reportado una reducción
del 40% de la dosis de radiación para la modulación de la
corriente de tubo dependiente del ECG.34
Para la evaluación de las arterias coronarias, se prefiere la
exploración helicoidal con gatillado retrospectivo por ECG para los
pacientes con altos frecuencias cardíacas o ritmos cardíacos
irregulares. Las técnicas de sincronización retrospectiva con ECG
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
son, teóricamente, menos sensibles a la arritmia; la mayoría del
software de escáner permite la eliminación de latidos sistólicos
de más, la inserción de marcadores R-pico no detectados, y el
desplazamiento de los marcadores R-pico para ajustar para
arritmias.35 Otras ventajas de la técnica helicoidal retrospectiva
sincronizada
con
ECG
para
algunas
aplicaciones
cardiovasculares (por ejemplo, la evaluación valvular) incluyen
la capacidad de reconstruir los datos de múltiples fases
cardíacas durante el ciclo cardíaco. Para la evaluación de
grandes longitudes de exploración (por ejemplo, para la
disección aórtica), la exploración helicoidal retrospectiva con
gatillado por ECG ofrece la ventaja de tiempos de análisis más
cortos en comparación con la exploración axial en algunos
sistemas.
Recomendación
Las técnicas helicoidales retrospectivas gatilladas por ECG
pueden utilizarse en pacientes que no califican para el
gatillado prospectivo por ECG debido a ritmo cardiaco
irregular o FC elevada (el valor específico depende de las
características del escáner y la indicación cardiovascular
específica) o ambos.
Exploración axial de gatillado prospectivo
por ECG
La exploración axial de gatillado prospectivo por ECG ha surgido
más recientemente como una alternativa de menor dosis a la
exploración helicoidal retrospectiva. La adquisición de datos
axiales se inicia después de la detección de un pico de R y está
limitado a sólo una fase predefinida del intervalo RR (por
ejemplo, la fase con mayor probabilidad de movimiento cardíaco
mínimo). La emisión de rayos x se suspende mientras que la
mesa del paciente se mueve a la siguiente posición del eje-z, y el
proceso se repite hasta que toda la longitud de exploración está
cubierta. El número total de adquisiciones de datos axiales
requeridas (pasos) disminuye con un aumento de la anchura del
haz nominal total (producto del número de filas de detectores
activos y la anchura individual de la fila de detectores),
ocasionalmente referido como cobertura-z, y puede ser tan poco
como uno (es decir, sin movimiento de la mesa) con el uso de
escáneres z de amplia cobertura (por ejemplo, TC de 320 filas).
Las imágenes pueden ser reconstruidas sólo durante la fase de
pre-especificado de adquisición de datos, lo que limita el análisis
funcional. Algunos escáneres sí permiten la adquisición de datos
axial durante dos fases (por ejemplo, la diástole y sístole final)
del ciclo cardiaco, ampliando así las posibilidades para el análisis
funcional, pero el aumento de la exposición a los rayos x.
Los investigadores han reportado estimaciones considerablemente más bajas de dosis de radiación y en muchos casos una
mejor calidad de imagen para la exploración axial con gatillado
prospectivo por ECG en comparación con exploración helicoidal
con gatillado retrospectivo por ECG para la angiografía
coronaria por TC.36-41 La experiencia disponible con la agiografía
coronaria por TC axial con gatillado prospectivo por ECG sugiere
que los estudios de diagnóstico pueden obtenerse en dosis de 16 mSv.36-39,41-46
205
La comparabilidad de las exploraciones helicoidales de gatillado
retrospectivo por ECG y las exploraciones axiales de gatillado
prospectivo por ECG en términos de calidad de imagen fue
establecida en un gran ensayo multicéntrico, aleatorizado de no
inferioridad.40 En este estudio, el cual incluyó a 400 pacientes
seleccionados con la frecuencia cardíaca media de 55±6
latidos/min, la puntuación de la calidad de imagen fue comparable
entre los modos de exploración, mientras que la exposición de
radiación fue significativamente menor (69%) con tomografías
axiales (3,5±2,1 mSv) en comparación con las exploraciones
helicoidales (11.2 ± 5.9 mSv).
Debido a que la exploración axial de gatillado prospectivo por
ECG es un enfoque eficaz para reducir la dosis de radiación en la
TC cardiovascular, el uso de este modo de exploración se debe
considerar seriamente cuando esté disponible en el escáner. Sin
embargo, los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas
para esta técnica de exploración; en comparación con exploración
helicoidal de gatillado retrospectivo por ECG, la exploración axial
de gatillado prospectivo por ECG es más susceptible a artefactos
de movimiento cardíacos, particularmente en pacientes con FC
altas o irregulares, porque el momento apropiado de adquisición
de datos dentro de un intervalo RR dado se basa en estimaciones
precisas de la duración del intervalo RR próximo. Entonces, una
FC baja y estable, se considera un requisito previo para lograr una
calidad de imagen de diagnóstico con la exploración axial de
gatillado prospectivo por ECG, en particular para la evaluación de
las arterias coronarias40,44,47 en un alto porcentaje de los pacientes.
Sobre la base de los datos disponibles, se sugiere una frecuencia
cardíaca de 65 latidos/min como un punto de corte para la
exploración axial de las arterias coronarias. Los escáneres con
tiempos de rotación más rápidos o un mayor número de sistemas
de fuente/detectores de rayos X o ambos, y posteriormente,
mayor resolución temporal pueden permitir mayores puntos de
corte de la frecuencia cardíaca.48
Algunos datos adicionales más allá del mínimo requerido para la
reconstrucción de la imagen se pueden adquirir para permitir
ajustes retroactivos menores de la ventana de la reconstrucción,
que podrían reducir los artefactos de movimiento cardíaco, pero
estos ajustes se producen a expensas de una mayor exposición a la
radiación. Como consecuencia, la ventana de adquisición de datos
debe mantenerse lo más estrecha posible. Hasta el momento, no
hay datos científicos mínimos que muestren un beneficio de
diagnóstico de ampliar la ventana de adquisición de datos en
pacientes con un ritmo sinusal bajo y estable; Sin embargo, el uso
estándar de una ventana más amplia se asocia con un aumento
considerable de exposición a la radiación para obtener imágenes
coronarias.49 Muchos fabricantes también han introducido
métodos automáticos de rechazo por arritmias que posponen la
adquisición de datos axiales hasta que la frecuencia cardíaca se
estabiliza si se detecta una irregularidad. Sin embargo, la utilidad
de tales algoritmos no se ha evaluado sistemáticamente.
Otras limitaciones potenciales de la imagen axial en algunos
sistemas de TC son los artefactos de desalineación y largos
tiempos de análisis, como resultado de tener que mover la mesa
del paciente entre las adquisiciones de datos. Los artefactos
pueden surgir de la adquisición de datos axial cuando se producen
ligeras diferencias en la posición del corazón o de la fase del ciclo
cardíaco entre las adquisiciones. La desalineación de las imágenes
que cubren las estructuras críticas (por ejemplo, las arterias
coronarias) también puede comprometer el análisis de la imagen.
La probabilidad de un artefacto de desalineación que aparece en el
conjunto de imágenes reconstruidas disminuye con el número de
pasos necesarios para cubrir la anatomía de interés cuando la
frecuencia cardíaca es baja y regular.
206
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Es importante señalar que la exploración axial de gatillado
prospectivo por ECG también se puede combinar con otras
medidas tales como un potencial tubo reducido en pacientes
seleccionados, que se traducirá en una mayor reducción de la
exposición a la radiación.
Recomendaciones
Las técnicas de exploración axial de gatillado prospectivo por ECG
deben utilizarse en pacientes con ritmo sinusal estable y
frecuencias cardíacas bajas (normalmente de 60 a 65 latidos x’,
pero los valores específicos dependen de las características
específicas del scanner y la indicación cardiovascular). Para las
técnicas de exploración axial de gatillado prospectivo por ECG ,
la anchura de la ventana de adquisición de datos debe
mantenerse en un mínimo.
Exploración axial de gatillado prospectivo por
ECG con conjuntos anchos de detectores
Los amplios conjuntos de detectores con ≤ 320 filas de
detectores permiten la adquisición de un máximo de 16 cm a lo
largo del eje-z por rotación del gantry. Dicha cobertura amplia
permite la adquisición de datos de todo el corazón durante dos
latidos del mismo con un solo movimiento de la mesa50,51 o
incluso en un solo punto de tiempo dentro de un ciclo cardíaco
sin movimiento de la mesa.52,53 La adquisición de un latido del
corazón individual con TC de 320 filas, introducida en 2008,
elimina los artefactos de desalineación y proporciona
uniformidad temporal, porque no hay ningún retardo de tiempo
para la formación de imágenes desde la base hasta el ápice del
corazón. La ventana de adquisición temporal es de
aproximadamente 175 ms no sólo de cada corte, sino también
de todo el volumen cardíaco cuando se usa sola imagen latido
del corazón.52-54
Sin embargo, debido a la lenta de rotación del gantry (350
milisegundos) requerida con la configuración del escáner actual
de 320 filas de detectores, se requiere una frecuencia cardíaca
baja y estable (de aproximadamente 65 latidos x ‘de corte) para
una sola imagen latido del corazón. Para los pacientes con
frecuencias cardíacas más altas se pueden obtener imágenes en
estos sistemas mediante la obtención de múltiples exploraciones
axiales de gatillado prospectivo por ECG en la misma posición
de la mesa (que cubren todo el corazón) durante los ciclos
cardíacos consecutivos y la combinación de datos con la
reconstrucción de algoritmos multiciclo para mejorar la
resolución temporal eficaz. Sin embargo, esta mejor resolución
temporal se consigue a costa de un aumento significativo de la
exposición a la radiación.
Exploración helicoidal de gatillado prospectivo
por ECG con alto pitch
Con el advenimiento de la configuración de TC de doble fuente,
el modo de exploración helicoidal de gatillado prospectivo por
ECG con alto pitch se introdujo en 2009.55,56 Con la adquisición
de datos helicoidales gatillados por ECG convencionales, los
valores de pitch son típicamente <1 (por ejemplo, 0,22), lo que
indica que la tabla avanza por mucho menos de un detector de
ancho de la hilera durante una rotación del gantry.
Por lo tanto, la misma región dentro del corazón está expuesta
durante varias rotaciones consecutivas, lo que aumenta la dosis de
radiación. Con los sistemas TC de una sola fuente, el pitch está
limitado a un valor máximo de 1,5 para la adquisición de datos sin
pausas en la dirección z. A valores más altos de pitch, las brechas
de datos se producen, lo que puede dar lugar a distorsiones de
imagen y errores en la reconstrucción de la imagen. Sin embargo,
con la TC de doble fuente de segunda generación, el segundo
sistema de tubo/detector se utiliza para llenar los vacíos de datos;
en consecuencia, el pitch se puede aumentar a valores >3.57 Esto
resulta en tiempos de adquisición de datos muy cortos.
El tiempo de adquisición de un típico angiograma coronario por
TC es de aproximadamente 300 milisegundos, lo que permite la
adquisición de datos en una sola fase diastólica. Los primeros
estudios han demostrado la viabilidad del alto pitch de
exploración helicoidal con gatillado prospectivo por ECG para la
angiografía coronaria por TC en pacientes con una FC baja y
estable (60 latidos x’) con dosis consistentemente < 1 mSv al
combinarse con los potenciales de tubo de 100 kV.4,58,59 La utilidad
de esta técnica para la formación de imágenes de la aorta también
se ha demostrado, aunque se requieren longitudes más largas de
exploración y, posteriormente, tiempos de exploración más largos
que abarquen múltiples ciclos cardíacos.60,61
Potencial de tubo
El potencial del tubo es el potencial eléctrico aplicado a través de
un tubo de rayos x para acelerar los electrones hacia un material
objetivo, expresada en unidades de kilovoltios (kV). El potencial
de tubo determina la energía del haz de rayos x. Los potenciales
que van desde 80 hasta 140 kV están disponibles para el
diagnóstico por imágenes en los equipos de TC comerciales,
siendo los 120 kV el potencial de tubo más utilizado.
La exposición a la radiación con la TC es aproximadamente
proporcional al cuadrado del potencial de tubo, de tal manera que
una reducción en el potencial de tubo 120 a 100 kV resulta en una
reducción del 31% en la dosis (suponiendo que no se hagan otros
cambios de parámetros relacionados con la dosis).62 La reducción
del potencial de tubo disminuye la energía de los rayos X, lo que
reduce su capacidad de penetración y aumenta el ruido. El ruido
de la imagen es proporcional al potencial de 1/tubo, de tal manera
que una reducción en el potencial de tubo de 120 a 100 kV resulta
en un aumento del 20% en el ruido de la imagen.
Al igual que con la corriente del tubo de rayos x, el potencial de
tubo de rayos x se puede ajustar de acuerdo con el tamaño del
paciente para evitar la exposición innecesaria en los pacientes
más delgados. Los potenciales tubo más altos de 120 a 140 kV se
utilizan para la digitalización de los pacientes obesos; los
potenciales de tubo inferiores de 80 a 100 kV están reservados
para la digitalización de pacientes delgados niños.63 En la práctica,
la selección de un potencial tubo inferior puede requerir un
aumento de la corriente del tubo en algunos pacientes para
minimizar el efecto negativo sobre el ruido de imagen,
manteniendo una disminución neta de exposición a los rayos x.
Pequeños estudios han reportado resultados prometedores para
la calidad de imagen y la dosis de radiación con el uso de un
potencial de tubo de 80 kV para la angiografía coronaria por TC en
pacientes adultos con un peso corporal ≤ 60 kg64 o IMC < 22,5
kg/m2.65. Sin embargo, debido al aumento en el ruido de imagen
con imágenes de 80 kV, de no inferioridad de diagnóstico, y la
capacidad de evaluar pequeñas patologías de vaso tales como
placas no calcificadas coronarias necesitan ser investigadas en
estudios adicionales antes de que protocolos de exploración de 80
kV se puedan recomendar para una correspondiente angiografía
coronaria por TC en la práctica clínica.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Un potencial del tubo de 100 kV se aplicó muy poca frecuencia
durante CT cardiovascular en el pasado,62,66 pero varios estudios
pequeños y un gran ensayo aleatorizado, multicéntrico han
demostrado firmeza en la no inferioridad de calidad de imagen
de 100 kV frente a imágenes de 120 kV de arterias coronarias en
pacientes adultos no obesos.34,45,47,66-71 Aunque los umbrales de
tamaño de corte podrían depender del escáner específico
utilizado, en general estos estudios apoyan la imagen de 100 kV
para pacientes que pesen ≤ 90 kg o con un IMC ≤ de 30 kg/m2.
En pacientes marcadamente obesos, potenciales de tubo
superiores, tales como 135 o 140 kV pueden ser considerados
para obtener una calidad de imagen de diagnóstico con ruido de
imagen aceptable73; sin embargo, hay una escasez de datos para
apoyar las recomendaciones para los puntos de corte de tamaño
para la imagen cardiovascular. Además, los puntos de corte de
tamaño apropiado para los más altos potenciales de tubo
pueden ser demasiado dependientes del rendimiento del
escáner, a saber, la producción máxima del tubo, para permitir
una recomendación general.
Tenga en cuenta que la reducción de potencial del tubo también
se traduce en aumento de la atenuación de la luz del vaso y
cámaras cardíacas cuando se utilizan medios de contraste
iodados. Esto puede requerir cambios en el protocolo de
inyección de contraste para lograr radios aceptables de
contraste-ruido.74 Además, un ajuste del nivel de umbral de
atenuación (por ejemplo, los valores ligeramente más altos para
100 en comparación con imágenes en 120 kV) podría ser
necesario cuando se utiliza un método bolus tracking
automático. Los potenciales de tubo menores dentro del margen
de diagnóstico por imágenes también están asociados con un
mejor contraste de la imagen. Por lo tanto, los protocolos de
exploración de 80 kV pueden ser adecuados o incluso necesarios
en algunas aplicaciones cardiovasculares, específicamente las
imágenes de perfusión miocárdica por TC debido a la mejor
delineación de diferencias en la atenuación de contraste
miocárdico.
Recomendación
Un potencial de tubo de 100 kV puede ser considerado para
pacientes pesando ≤ 90 kg o con un IMC ≤ 30 kg/m2; un
potencial de 120 kV es usualmente indicado para pacientes
pesando > 90 kg y un IMC > a 30 kg/m2. Potenciales más altos
pueden ser indicados para pacientes severamente obesos.
Corriente de tubo
La corriente de tubo, expresada baño miliamperios (mA), es el
número de electrones acelerados a través de un tubo de rayos X
por unidad de tiempo y es uno de los principales factores que se
pueden modificar para reducir la exposición a radiación. El
producto de la corriente de tubo y el tiempo de exploración es el
producto corriente-tiempo del tubo, expresada en miliamperessegundo (mAs). Tanto la corriente de tubo y el producto
corriente-tiempo del tubo afectan la dosis TC de una manera
directa y lineal; estos factores también afectan el ruido de la
imagen.11 Si la corriente del tubo se reduce mientras que todos
los otros factores técnicos se mantienen constantes, la dosis de
radiación se reducirá, pero la imagen de la TC se vuelve
granulada (ruidosa) debido a que menos rayos X se utilizan en
su formación.11
207
Una reducción del 20% de la corriente de tubo, por ejemplo, se
traduce en una reducción del 20% en la exposición a la radiación.
Sin embargo, se consigue esta reducción de la dosis a expensas del
aumento de ruido de la imagen; El ruido de la imagen es
proporcional a 1√corriente de tubo (mA), de tal manera que una
reducción del 20% en los resultados actuales del tubo en un
aumento del 12% en el ruido de la imagen.
Algunos fabricantes de TC utilizan el producto corriente de tubotiempo, definido como el radio entre el producto corriente de
tubo-tiempo y el pitch (el pitch se define a continuación). En tales
escáneres de TC, para compensar el aumento de ruido de la
imagen cuando se aumenta el pitch, la corriente del tubo también
se aumenta para mantener constante ruido de la imagen.75
Sin embargo existen numerosas oportunidades, para la
disminución de la corriente de tubo de rayos X y, posteriormente,
la exposición a la radiación sin dejar de lograr un ruido de imagen
aceptable. Para imágenes cardiovasculares, estas oportunidades
incluyen las basadas en el ECG y en los enfoques basados en la
anatomía.
Modulación de la corriente de tubo basada en
ECG en la adquisición helicoidal de datos
Aunque ocurra la exploración retrospectiva helicoidal gatillada
por ECG durante todo el ciclo cardíaco, las imágenes se
reconstruyen sólo durante una fase cardíaca especificada. Una
gran cantidad de datos TC desde fuera esta fase no se utiliza; Esto
llevó al desarrollo de algoritmos que modulan la corriente del
tubo de acuerdo con la señal de ECG del paciente, con la corriente
del tubo totalmente aplicada durante las fases más relevantes del
ciclo cardíaco y la reducción o incluso el apagado76 durante las
fases restantes, que son menos propensas a ser libres de
movimiento (sístole por ejemplo, antes de tiempo). Cuando una
corriente de tubo reducida (pero no cero) se aplica durante ciertas
fases, los datos siguen estando disponibles durante todo el ciclo
cardiaco, pero la calidad de imagen está limitada durante los
períodos de baja corriente. En este caso, aunque la reconstrucción
retrospectiva de cortes finos (<1 mm) de datos helicoidales (por
ejemplo, para la evaluación coronaria) está restringida a las
ventanas máximas de la corriente de tubo, la reconstrucción de la
serie de imágenes durante múltiples fases (por ejemplo, para la
evaluación funcional tal como la medición de los volúmenes
ventriculares izquierdos) aún es posible.77 La reconstrucción de
cortes gruesos disminuirá el ruido excesivo en las fases
descendentes reguladas y puede permitir la evaluación funcional.
La exposición a los rayos X durante la TC helicoidal de gatillado
retrospectivo por ECG puede reducirse ≥ 50% dependiendo de la
FC del paciente,78 el valor mínimo de corriente de tubo76,79 y la
duración de la fase máxima de la corriente de tubo.80,81
Sin embargo la modulación de la corriente de tubo basada en el
ECG impone limitaciones en la exploración helicoidal de pacientes
con FC irregulares. Porque la modulación de la corriente de tubo
basada en el ECG es prescrita sobre la base de un promedio de
duración de los intervalos RR anteriores, los cambios en la
frecuencia cardíaca podrían resultar en la reducción no deseada de
la corriente del tubo durante una fase deseada de la
reconstrucción para un ciclo cardíaco dado. Varios fabricantes han
desarrollado estrategias para incrementar la robustez de la
modulación basada en ECG para pacientes con frecuencias
cardíacas irregulares. El ampliando de la duración del máximo de
corriente de tubo aumenta la utilidad de la modulación de
corriente de tubo basado en el ECG en pacientes con ritmos
cardíacos irregulares, pero a costa de una mayor exposición a la
radiación.
208
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Para los pacientes con arritmia severa, algunos sistemas
suspenden temporalmente o apagan permanentemente la
modulación de la corriente de tubo basada en ECG si la variación
latido-a-latido supera un valor umbral durante la adquisición de
datos. El riesgo de cronometrado a la baja incorrecto de la
corriente de tubo prácticamente se elimina con esta protección,
pero, una vez más, a costa de una mayor exposición a la
radiación. Aunque la exposición de radiación con respecto a los
enfoques tradicionales de modulación de corriente de tubo
basada en ECG se incrementa con las dos estrategias, la
exposición sigue siendo menor que si no se utilizara la
modulación de la corriente de tubo basada en el ECG.82
Adaptación de la corriente de tubo basada en la
anatomía.
La corriente de tubo de rayos-x puede ser reducida para
pacientes más flacos explorados con técnicas axiales o
helicoidales, y así bajar significativamente la exposición a la
radiación. La atenuación del haz de rayos X incidente disminuye
con el espesor del tejido entre la fuente de rayos X y el detector,
de tal manera que se requiere menos exposición a la radiación
para penetrar en los tejidos más finos y lograr el ruido de la
imagen deseada. Los pacientes pueden ser asignados a las
categorías de tamaño en función de la inspección visual, peso,83
índice de masa corporal, las medidas transversales del cuerpo a
través de las imágenes de scout,84,85 o mediciones de ruido de
una pre-imagen transversal86; la corriente del tubo puede
entonces ser ajustada manualmente a un valor predefinido.
La adaptación en línea de la corriente de tubo para el tamaño del
paciente también se puede utilizar para reducir la dosis. La
corriente del tubo de rayos X se puede modular de forma
automática a lo largo del plano XY y la dimensión z durante el
escaneado en base al grosor del tejido local (determinado a partir
de una radiografía de tórax [también conocido como topograma,
scout, surview, etc]) sin afectar a la imagen ruido.87 La corriente
del tubo se reduce en ángulos de proyección y las posiciones de la
tabla en las que la anatomía del paciente requiere una menor
penetración de rayos x. La adaptación de la corriente de tubo en
línea basada en la anatomía ha demostrado que reduce la
exposición a la radiación en el tórax en un 20% en comparación
con una corriente de tubo arreglada sin afectar el ruido de la
imagen.87 Sin embargo, la modulación de la corriente de tubo
basada en la anatomía durante la exploración con referencia al
ECG no se utiliza comúnmente e incluso puede no estar disponible
en algunos escáneres. Incluso en los sistemas que proporcionan la
adaptación basada en la anatomía para la imagen en referencia al
ECG, se le da prioridad a la modulación de la corriente de tubo por
ECG durante la exploración helicoidal; la modulación basada en la
anatomía se utiliza sólo para determinar la corriente de tubo
nominal necesaria para alcanzar el nivel de ruido deseado en base
a la atenuación del paciente en la imagen Scout. Por lo tanto, una
corriente de tubo de valor nominal se selecciona automáticamente
antes de la exploración en base al tamaño del paciente, y el tubo de
línea modulación de la corriente se lleva a cabo durante la
exploración sólo en base a la señal de ECG.
En resumen, el ajuste de la corriente del tubo en base al tamaño
del paciente antes de formación de imágenes es una estrategia de
reducción de la dosis es útil para todas las exploraciones de TC
cardiovasculares, mientras que la adaptación en línea de la
corriente del tubo se limita a TC cardiovasculares que no tienen
referencia al ECG.
Recomendaciones
Si se indica una adquisición de datos helicoidal con gatillado
retrospectivo por ECG, debe usarse la modulación de corriente
de tubo basada en el ECG excepto en pacientes con ritmo
cardiaco altamente irregular.
Los valores por defecto de la corriente de tubo del escáner
deben ser ajustados, basados en el tamaño y la indicación
clinica del paciente, al ajuste mas bajo que logre un ruido de
imagen aceptable.
Pitch
El concepto de pitch sólo es aplicable a la exploración helicoidal.
Pitch se define como el radio de desplazamiento de la mesa (mm)
por rotación de gantry a un total de ancho del haz nominal.75 La
distribución espacial de las exploraciones individuales durante la
exploración helicoidal es descrita por el pitch; un aumento en
pitch resulta en menos solapamiento entre las adquisiciones de
datos sucesivos, mientras que una disminución resulta en más
superposición.88 La dosis de radiación es inversamente
proporcional al pitch, de modo que un aumento de 2 veces en el
pitch resulta en una reducción del 50% en la dosis (partiendo del
supuesto de todos los demás parámetros se mantienen
constantes).88 Para TC cardíaca multidetector, el pitch es
independiente del ruido. La relación entre el pitch y la resolución
espacial en la dirección-z depende de los tipos de algoritmos de
interpolación seleccionados durante la reconstrucción de la
imagen.
Las imágenes cardíacas con el uso de una exploración helicoidal
con un tiempo de rotación del gantry rápido (por ejemplo, 330
milisegundos) requieren típicamente un pitch bajo (por ejemplo,
0,2) para evitar vacíos en el volumen reflejado; un pitch
demasiado alto para los resultados de la frecuencia cardíaca del
paciente en la mesa se mueve demasiado lejos entre los ciclos
cardíacos consecutivos para los datos que deben tomarse
muestras de manera adecuada.88 Esto es de particular
preocupación cuando se utilizan algoritmos de reconstrucción
multiciclo que utilizan datos de ≥ 2 ciclos cardíacos consecutivos
(en vez de un solo ciclo cardiaco) para reconstruir cada imagen.89
Por el contrario, la última generación de la tecnología de la TC de
doble fuente permite la exploración helicoidal con gatillado por
ECG en valores muy elevados de pitch (véase también
''Exploración helicoidal de pitch alto con gatillado prospectivo por
ECG''). Por el intercalado de datos medidos desde dos sistemas de
detectores separados por aproximadamente 90 grados, el pitch se
puede aumentar hasta 3,4.33 La exploración helicoidal con valores
tan altos de pitch reduce la cantidad de datos redundantes
recogidos, por lo tanto disminuye sustancialmente exposición a la
radiación.
Longitud de exploración
Para imágenes cardiovasculares, la longitud de exploración se define
normalmente con el uso de puntos de referencia anatómicos en una
imagen de proyección anteroposterior similar a una radiografía de
tórax. La longitud de exploración determina la extensión de la
porción irradiada del cuerpo en la dirección z y por lo tanto es
directamente proporcional a la exposición a la radiación del
paciente.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
La longitud de exploración debe fijarse en el valor más bajo
posible que aún permita contestar la pregunta clínica. La
longitud de escaneo puede variar considerablemente para
indicaciones cardiovasculares; una longitud de barrido de 100
mm puede ser suficiente para la evaluación de las arterias
coronarias en algunos pacientes, mientras que la cobertura de
650 mm podría ser necesaria para la evaluación de la aorta
toracoabdominal.
Para exploraciones coronarias en ausencia de anomalías
coronarias, injertos de derivación, etc., la exploración
normalmente debe ser iniciada en la segunda mitad de nivel
inferior de la arteria pulmonar principal, a pesar de una
ubicación justo debajo de la carina traqueal se utiliza con
frecuencia, porque esta es una marca anatómica más evidente.
La exploración coronaria se extiende generalmente a través del
ápice del corazón. Otras áreas, como el arco aórtico, deben
excluirse a menos que se indique lo contrario. Si las
exploraciones sin contraste o de calcio en coronarias son
adquiridas por razones clínicamente indicados, estos pueden ser
utilizados para verificar la adecuada selección de la posición z
inicial y final antes de la adquisición angiografica por TC.90 Los
márgenes de 10 mm superior e inferior de los cortes más
craneales y caudales de las imágenes coronarias sin contraste
que incluyen todas las partes de los vasos coronarios nativos y
las partes inferiores del corazón se han propuesto como
posiciones z de inicio y fin apropiadas.90 Estos márgenes
consideran cualquier variación que pueda ocurrir como
resultado de inconsistencias en apnea.
La terminación del escaneo se debe especificada previamente,
pero el análisis debe pararse manualmente (si lo permite el
escáner) si la anatomía deseada se cubre antes de que se alcance
el valor programado para el posición-z final. Para permitir una
planificación óptima de la longitud del examen, los pacientes
deben ser instruidos antes del estudio de TC cardiovascular para
realizar cada apnea a una profundidad de inspiración similar
para reducir al mínimo las diferencias en la posición del
diafragma y el corazón entre las exploraciones.
Recomendación
La longitud de exploración debe ser ajustada a la minima longitud
clínicamente necesaria
Campo de visión de la adquisición (FOV)
A pesar de que el gantry de TC tiene una abertura física de ≥ 70 cm,
el campo de visión real de adquisición (FOV) es menor
(aproximadamente 50 cm); Por lo tanto, la anatomía de interés
(región cardíaca) tiene que estar dentro del campo de visión de
exploración para la reconstrucción de la imagen. La información
fuera del FOV no está disponible para la reconstrucción de
imágenes, por lo que se debe tener cuidado para asegurar que toda
la región de interés se incluya dentro del FOV. Además, los filtros
(filtros de plano, conformación del haz [moño])11 colocados más
cerca del tubo de rayos X absorben fotones de rayos x de baja
energía poco útiles. Usualmente, los filtros de conformación de haz
son de tamaño estándar (pequeño, mediano y grande) para
acomodarse a todos los tamaños de pacientes. En algunos sistemas
de TC, están disponibles los filtros especiales para imágenes
cardíacas con la intención de reducir aún más la dosis.
209
Las diferencias de la dosis de radiación entre los tamaños de filtro
puede ser tan altas como 25% cuando todos los demás
parámetros se mantienen constantes. La selección cuidadosa de
los filtros correctos para el tamaño del paciente adecuados es la
clave, porque la adquisición de FOV incorrecta puede afectar tanto
la dosis de radiación y la calidad de imagen. La modificación del
FOV reconstruido, la región sobre la que se reconstruyen los datos
de imagen, típicamente se limita a un valor menor o igual a la
adquisición FOV y no tiene ningún efecto sobre la dosis de
radiación.
Algoritmo de reconstrucción iterativa
Una opción para disminuir la exposición a los rayos X es usar
algoritmos de reconstrucción iterativa estadística de reducción de
ruido.91 En general, los algoritmos de reconstrucción iterativa
asumen coeficientes de atenuación iníciales para todos los voxels
y utilizan estos coeficientes para predecir datos de proyección. Los
datos de proyección predichos se comparan con los datos de
proyección real medidos y las atenuaciones de los voxel se
modifican hasta que el error entre los datos de proyección
estimados y los medidos es aceptable.
Varias técnicas diferentes de reconstrucción iterativas están
actualmente disponibles por los fabricantes de escáneres. La
reconstrucción iterativa de imágenes de TC se puede realizar en
datos de imagen, datos crudos (proyección), o ambos. En
comparación con los métodos de reconstrucción estándar
analíticos que se basan en retroproyecciones filtradas, la
reconstrucción iterativa estadística produce relaciones
equivalentes de señal-a-ruido a dosis más bajas de radiación sin
pérdida de resolución espacial.92 Por lo tanto, los datos pueden ser
adquiridos con ajustes de parámetros de tubo menores (corriente
y potencial de tubo). Los algoritmos que operan en parte o en el
total del dato crudo son más complejos y consumen más tiempo,
pero pueden ofrecer las ventajas adicionales de detectabilidad con
bajo contraste mejorado y menos artefactos de rayas.
Aunque algo de la experiencia con la reconstrucción iterativa de
datos de TC cardiovascular ha sido descrito en la literatura,34,93-96
los algoritmos de reconstrucción iterativa están en su infancia; un
mayor desarrollo y experiencia con estos algoritmos pueden
ampliar su uso en imagen cardiovascular.
Grosor del corte de reconstrucción
Con retroproyección filtrada, el grosor del corte reconstruido
determina el número de fotones de rayos X absorbidos que
contribuyen a la imagen de TC y, posteriormente, el ruido de la
imagen. El ruido es proporcional a 1/√grosor de corte
reconstruido, de tal manera que una imagen de espesor de 3 mm
tiene 73% menos ruido que una imagen de 1 mm de espesor si se
mantiene el nivel de dosis de radiación. Con una verdadera
reconstrucción iterativa, hay un desacoplamiento del ruido y el
grosor del corte, pero las técnicas de reconstrucción iterativas
modificadas actualmente implementadas en equipos de TC
clínicos preservan cierta dependencia del ruido sobre el grosor de
corte.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Esta relación entre el grosor de corte y el ruido permite una
disminución de la dosis de radiación (a través de una reducción
del potencial o la corriente de tubo) con un aumento de grosor
de corte mientras se mantiene el mismo ruido de la imagen. Sin
embargo, debido a que la disminución de dosis de radiación se
produce a costa de la disminución de resolución espacial, esta
estrategia de ahorro de dosis no es adecuada para la evaluación
de pequeñas estructuras cardíacas tales como las arterias
coronarias. La reconstrucción de imágenes más gruesas está
indicada para la evaluación sin contraste mejorada del calcio
coronario y la evaluación de las estructuras cardiovasculares
más grandes (por ejemplo, la aorta, la vena pulmonar).
Cabe destacar que el aumento de grosor de corte reconstruido
(un parámetro de reconstrucción) no tiene ningún efecto directo
sobre exposición a los rayos x. Incumbe al usuario el reducir el
potencial o la corriente de tubo de rayos X(parámetros de
adquisición de datos) con aumento de grosor de corte
reconstruido para reducir la dosis de radiación al paciente.
Recomendación
Las imágenes deben ser reconstruidas con el mayor grosor de
corte posible para la indicación TC cv dada, y la corriente de
tubo debe ser ajustada con el entendimiento de que una
corriente de tubo inferior se puede utilizar con la
reconstrucción de rodajas más gruesas.
Predictores de dosis de radiación en la TC
cardiovascular
Factores relacionados al paciente
Frecuencia cardíaca y regularidad
La frecuencia cardíaca es la principal determinante de la dosis de
radiación y la calidad de imagen para muchos pacientes
explorados con modos de escaneo sincronizados con ECG. A
través de un amplio espectro de técnicas y centros de estudio, la
frecuencia cardíaca y regularidad de la misma durante la
exploración se han descubierto como predictores significativos
independientes de la dosis de radiación para la angiografía
coronaria por TC,62,90 una aplicación cardiovascular con poca
tolerancia a los artefactos de movimiento. La mayoría de las
estrategias de reducción de dosis descritas anteriormente
dependen de una frecuencia cardíaca constante y baja (< 70
latidos/min, y preferiblemente < 60 latidos/min en la mayoría
de los casos), porque un intervalo de tiempo diastólico
consistentemente amplio es necesario con técnicas tales como
modulación de la corriente de tubo basada en ECG, escaneo axial
con gatillado prospectivo axial por ECG, y la exploración
helicoidal con gatillado prospectivo por ECG con alto pitch. Sin la
preparación adecuada del paciente (por lo general, las drogas bbloqueantes), es raro que se logre este objetivo. Es importante
recordar que incluso con una frecuencia cardíaca en reposo en el
intervalo de 50-60 latidos/min, sin b-bloqueo modesto, la
unidad adrenérgica inducida por la inyección de contraste por
vía intravenosa y otros estímulos relacionados con la
exploración pueden dar lugar a una rápida aceleración de la
frecuencia cardíaca, lo que resulta en resultados no
concluyentes.
Los factores que afectan la frecuencia cardíaca en reposo y la
frecuencia cardíaca en b-bloqueo, tales como la ansiedad, pueden
conducir a aumento de la dosis de radiación, aunque esto no se ha
estudiado rigurosamente.97,98
Tamaño del cuerpo y peso
El peso corporal tiene un efecto profundo en la selección de los
parámetros que influyen en la exposición a la radiación en la TC
cardiovascular. El peso del paciente y el IMC han demostrado ser
predictores independientes de la exposición a la radiación para la
TC coronaria.62,90 Debido a la atenuación del tejido y de dispersión
de rayos x, los pacientes más pesados tienden a requerir un mayor
potencial de tubo y una mayor corriente para lograr niveles
aceptables de ruido y para hacer que los resultados del
diagnóstico sean posibles. En muchos casos, es ventajoso utilizar
gráficos estándar para calcular el IMC. Sin embargo, los pacientes
con IMC similar pero una distribución de peso sustancialmente
diferente a la parte superior del cuerpo pueden tener niveles de
ruido significativamente diferentes en la misma configuración de
tubo. Por ejemplo, los pacientes con bajo peso corporal o IMC bajo
todavía pueden tener grandes cantidades de tejido de mama y son
más propensos a tener niveles excesivos de ruido en la
configuración de tubos inferiores. Por lo tanto, el ajuste de la
configuración de los parámetros de rayos X debe realizarse con
criterio. Como se mencionó anteriormente, la exposición más alta
a los rayos x no significa necesariamente un riesgo más alto de
radiación para los pacientes más pesados (ver ''grupos de alto
riesgo'').29
Edad
En un estudio clínico a gran escala, el aumento de la edad se asoció
con la exposición de radiación más alta, independiente de otros
factores.90 Las razones para esto no están del todo claras, porque
el análisis multivariable elimina los factores de confusión de
selecciones de protocolo (por ejemplo, el potencial del tubo, la
longitud de exploración, el uso de modulación de tubo a base de
ECG con exploración helicoidal). Es posible que la probabilidad
reducida de inducción de cáncer a largo plazo en estos pacientes
(ver ''grupos de alto riesgo'') haya llevado a la utilización de
protocolos de exposición más altos.
Sexo
El sexo masculino se ha asociado con una mayor exposición a las
radiaciones de la angiografía coronaria por TC independiente de
otro paciente o las características del protocolo de exploración.90
La conciencia de la potencialmente mayor sensibilidad del tejido
mamario para la inducción de cáncer puede conducir a un
aumento en el uso de protocolos de menor exposición en las
mujeres, aunque esta información no ha sido verificada en los
estudios disponibles.
Una estrategia que se ha considerado para reducir la exposición a
la radiación al tejido de mama en mujeres es la colocación de
escudos de mama. El escudo colocado superficialmente en el
pecho durante la TC cardiovascular puede proporcionar cierta
protección de la dosis de radiación de entrada. Los estudios han
demostrado una reducción sustancial de la dosis mamaria cuando
los escudos de bismuto se colocan sobre el pecho durante la
tomografía computada de tórax, pero el ruido de la imagen se
incrementa.29-102 Además, los escudos pueden crear artefactos de
imagen y la calidad de imagen reducida por debajo de la zona
protegida.
210
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Cuando se va a usar la modulación de la corriente de tubo de
base anatómica, se consigue la mayor reducción de dosis si los
escudos de mama se colocan después de la finalización de la
exploración scout/topograma, porque la mayoría de las técnicas
de modulación de corriente de tubo de base anatómica estiman
el espesor del paciente y la densidad en base a esta exploración
inicial. Si los escudos de mama se colocan antes de la exploración
scout, el escáner podría aumentar la dosis al escanear sobre los
escudos de mama.
A diferencia de la tomografía computada de rutina, las TC
cardiovasculares suelen hacerse con técnicas de modulación de
corriente basadas en ECG en lugar de o además de técnicas de
modulación de corriente basadas en la anatomía, lo que implica
un reto aun mayor en el uso del escudo de mama. Debido a que
la modulación de corriente se realiza en base a la señal de ECG
del paciente, la inclusión de escudos de mama puede causar
artefactos de raya que pueden menoscabar la calidad de imagen.
Una preocupación adicional sobre el uso de escudo de mama es
que siempre habrá alguna radiación dispersada internamente
inevitable.104
El uso de escudos de mama debe ser evaluado cuidadosamente,
teniendo en cuenta la logística, la higiene y el costo. Los expertos
coinciden en que necesitan todas las otras medidas para reducir
la dosis de radiación total a ser implementadas antes del uso de
escudos de mama. La optimización de un protocolo mediante la
reducción de la corriente del tubo y otros parámetros de análisis
puede tener un mayor efecto en la exposición del paciente a la
radiación que en el uso de escudos específicos del paciente.100-102
Recomendación
El uso de escudos mamarios no se recomienda para la TC
cardiovascular
Factores relacionados con el centro de imágenes
por TC
La experiencia y el volumen de pacientes del centro de
imágenes
Al igual que con otros procedimientos de diagnóstico y
terapéuticos, los estudios de registro de garantía de calidad han
confirmado que la dosis de radiación es menor en los centros de
imagen que han estado operando más tiempo y tienen un mayor
volumen de casos.66,90 Por lo tanto, los centros de imagenología
que inician programas de TC cardiovasculares y los que tienen
cargas minúsculas necesitan tomar ventaja de la formación
adicional necesaria para superar el obstáculo que estas
condiciones imponen.
Entrenamiento del centro de imágenes
La TC cardiovascular, y en particular, la angiografía coronaria por
TC, son procedimientos difíciles de hacer bien. Se requieren
muchas decisiones de protocolo para optimizar la dosis y la
calidad de la imagen. Hay buena evidencia de que los resultados
del entrenamiento de reducción de dosis resulta en dosis medias
más bajas, y esto es especialmente cierto en los centros de menor
volumen.90
Staff del centro de imágenes
La división de tareas en un centro de formación de imágenes dado
puede tener un efecto importante sobre dosis media. Si el staff
general de un centro de imágenes rota por el escáner cardiaco, o si
la TC cardiovascular está disponible en múltiples sitios dentro de
una institución grande, es poco probable que todos los miembros
del personal estén altamente capacitados en los procedimientos
de optimización de dosis. Por lo tanto, es ventajoso contar con un
personal altamente capacitado, un grupo especializado de
enfermeras y tecnólogos para preparar y analizar los pacientes de
TC cardiovascular.
Factores relacionados con el escáner
Entre los fabricantes y modelos de escáner específicos, hay
diferencias considerables en el diseño de la TC y sus
características (por ejemplo, el número de fuentes de rayos X, la
emisión máxima del tubo de rayos x, la velocidad máxima de
rotación del gantry, el número de filas de detectores, la velocidad
máxima de la mesa, y la disponibilidad de algoritmos de
reconstrucción de imágenes). Se debe tener precaución cuando se
transfieren los protocolos de exploración de un fabricante y
modelo a otro, ya que los valores óptimos para muchos
parámetros de imagen son específicos del escáner.
Factores relacionados al protocolo
El protocolo TC específico es, obviamente, el determinante final de
exposición a la radiación. La configuración específica de
parámetros está influenciada por factores relacionados con el
paciente, factores de causa cardiovascular y factores relacionados
con el escáner, como se describe anteriormente. Para la TC
cardiovascular, la selección del modo de adquisición, y la
implementación exacta de la modulación de corriente de tubo
basada en ECG (exploración helicoidal) o la anchura de la ventana
de adquisición de datos (exploración axial) tienen típicamente el
mayor efecto sobre la exposición a la radiación, seguido por la
selección de potencial y corriente de tubo y la planificación de la
longitud de exploración. El efecto de la selección de modo de
adquisición y el cambio de parámetros en la dosis de radiación se
describe en detalle en ''Los métodos generales para la reducción
de la dosis de radiación''.
Recomendación
Los centros de imagenes (especialmente aquellos iniciándose
en la angiografía coronaria por TC y aquellos con menor
volumen de casos) pueden participar en programas
colaborativos de mejora de calidad.
Aplicando algoritmos para optimización de
dosis en la práctica clínica
Esta sección trata sobre las consideraciones para la realización de
la TC cardiovascular con calidad de imagen de diagnóstico óptimo
y exposición a la radiación tan baja como sea razonablemente
posible. Aunque estas consideraciones generales y las
recomendaciones se pueden aplicar a la mayoría de los pacientes,
la amplia variedad de los escáneres de TC actualmente en uso
proporciona enfoques adicionales o ligeramente diferentes o nue-
212
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
-vas técnicas para la optimización de la dosis de radiación, que
podrían
ser
utilizadas
en
condiciones
adecuadas.
Los sitios deberían considerar el desarrollo de algoritmos
específicos del sitio para la optimización de la dosis de radiación
que tengan, características del escáner y sus capacidades, el
ritmo cardíaco del paciente y la variabilidad, y el habitus
corporal del paciente. Estos ajustes deben adaptarse a cada
paciente, pero un algoritmo estandarizado puede ser útil como
punto de partida para la formulación de protocolos de dosis
apropiada.105,106 La información que se presenta en esta sección
proporciona una base para el desarrollo de este tipo de
algoritmos.
Recomendación
Los sitios deben considerar el desarrollo de algoritmos
específicos del centro para la opmizacion de dosis, los cuales
deben ser revisados al menos anualmente.
Consideraciones para el examen de calcio
coronario.
Se ha demostrado que los exámenes de calcio coronario tienen
un importante valor pronóstico de eventos cardiacos futuros
independientes de los factores de riesgo convencionales.107 La
información pronóstica sobre las puntuaciones de calcio es
análoga al score de riesgo Framingham, en que los datos de
ambos se basan en pacientes asintomáticos sometiéndose a
pruebas de detección de futuros eventos coronarios.
En algunos centros, se considera que la capacidad de identificar
con precisión los límites superiores e inferiores de las arterias
coronarias con una exploración preliminar de calcio coronario
reduce la longitud de exploración suficiente como para justificar
su uso en todos los pacientes sometidos a angiografía coronaria
por TC.108 Además, algunos centros utilizan el puntaje de calcio
como herramienta de cribado en pacientes seleccionados antes
de la angiografía coronaria por TC para determinar el grado de
calcificación. Si la calcificación es grave, no se realiza la
angiografía coronaria por TC. Sin embargo, es importante tener
en cuenta que con la tendencia de la dosis de la angio-TC
coronaria descendente, la adición de un análisis de puntuación
de calcio puede aumentar significativamente la carga de
radiación relativa del examen total. Por lo tanto, el juicio clínico
debe dictar si se debe realizar un análisis de calcio coronario
antes de la angiografía coronaria por TC.
El escaneo de calcio coronario se realizó por primera vez con la
TC de haz electrónico antes de que la TC multidetector estuviera
disponible. En la actualidad, la mayoría de las exploraciones de
calcio coronario se realizan en escáneres de 64 cortes o más; la
dosis es altamente dependiente de la técnica de imagen, pero
debe oscilar entre 1 y 3 mSv para exploraciones usando un
protocolo apropiado.3 La exploración para calcio coronario con
gatillado prospectivo por ECG está disponible en la mayoría de
los escáneres; Si esta técnica se encuentra disponible, debe ser
usada para reducir al mínimo la dosis. Alternativamente, algunos
escáneres de doble fuente ofrecen un modo de exploración
helicoidal con gatillado prospectivo por ECG de alto pitch que
también puede proporcionar una menor opción de dosis para la
exploración de calcio. Si solo está disponible la exploración
helicoidal con gatillado retrospectivo por ECG, debe usarse la
modulación de corriente de tubo basada en ECG con el periodo de
corriente alto limitado a la ventana más estrecha posible y el
ajuste más bajo elegido fuera de esta ventana. Con todas las
técnicas, el grosor del corte reconstruido debe ser de 3 mm, ya que
la resolución submilimétrica no es necesaria y requiere una dosis
incrementada para lograr un ruido de imagen aceptable.
Un estudio reciente informó una excelente correlación de las
puntuaciones de Agatston en los mismos pacientes sometidos a
exploraciones con potenciales de tubo de 100 kV y 120 kV, con
reducciones de dosis de aproximadamente 40% con el potencial
del tubo inferior.109 Este enfoque de potencial del tubo inferior se
utiliza independientemente del peso corporal, a diferencia de en la
angiografía coronaria por TC. Debido a la mayor absorción de
rayos x de calcio a este potencial de tubo inferior (y el posterior
aumento en la atenuación de calcio), se requieren las
modificaciones de análisis estándar, incluyendo un aumento en el
umbral para la detección de calcio. Aunque la reducción del
potencial de tubo provee un ahorro de dosis significativo, la
exploración de calcio a 100 kV no se recomienda actualmente para
su uso rutinario debido a las modificaciones necesarias para el
análisis de la imagen y la escasez de datos clínicos disponibles.
Recomendaciones
Las exploraciones de calcio coronario deben ser realizadas con
técnicas de escaneos axiales o helicoidales con gatillado
prospectivo por ECG, a un potencial de 120 kV, con una
corriente de tubo ajustada al tamaño del paciente, y el haz de
colimación más amplio que permite la reconstrucción de
cortes de 3 mm.
Si las exploraciones de calcio coronario solo pueden ser
realizadas con escaneos helicoidales con gatillado
retrospectivo por ECG, la modulación de corriente de tubo
basada en el ECG debe ser usada junto con un potencial de 120
kV, una corriente de tubo nominal ajustada al tamaño del
paciente, y al haz de colimación mas amplio que permite la
reconstrucción de cortes de 3 mm
Consideraciones para la angiografía coronaria
por TC
La angiografía coronaria por TC para el diagnóstico o exclusión de
la enfermedad arteria coronaria obstructiva es la indicación
principal para la realización de estudios de TC cardiovasculares.
Como se selecciona el protocolo de la angio-TC coronaria
específica, el riesgo de no evaluabilidad de segmentos coronarios
tiene que equilibrarse con la minimización de dosis de radiación.
Los principales factores que contribuyen a los segmentos de
arteria coronaria no evaluables incluyen artefactos de movimiento
significativos,110-113 una baja relación de contraste-ruido,114 y la
presencia de calcificación densa.111,112,115 En general, el riesgo de
encontrar segmentos valiosos no valorables en la angiografía
coronaria por TC se determina sobre la base de parámetros
específicos del paciente, tales como el ritmo cardíaco del paciente,
la frecuencia y la variabilidad; el tamaño del paciente; y la carga de
calcio. Por lo tanto, antes de la iniciación de la angiografía
coronaria por TC, las características básicas de estos pacientes
deben evaluarse.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
La importancia de controlar de la frecuencia cardíaca para
minimizar los artefactos de movimiento y reducir la exposición a
la radiación se ha descrito en detalle anteriormente y en las
guías de la SCCT 2009 para el Desempeño de la Angiografía
Coronaria por Tomografía Computada.72 La regularidad del
ritmo del corazón y la frecuencia cardíaca son guías importantes
para la selección del protocolo de exploración. Debido a que la
calidad de imagen de diagnóstico depende en gran medida de la
frecuencia cardíaca, se recomienda encarecidamente que la
angio-TC coronaria se realice con la frecuencia cardíaca por
debajo de 65 latidos/min o incluso 60 latidos/min, si es posible.
Si un ritmo sinusal estable, con una frecuencia cardíaca por
debajo de 60-65 latidos/min está presente, se pueden aplicar las
exploraciones con exposición reducida a la radiación, como las
axiales o helicoidales con gatillado prospectivo por ECG,
mientras que la calidad de imagen se mantenga.
Si el escáner TC no soporta la adquisición con gatillado
prospectivo por ECG, se deben utilizar los protocolos de
exploración helicoidal con gatillado retrospectivo por ECG con
una modulación de corriente de tubo “agresiva” en pacientes con
ritmo sinusal estable y una frecuencia cardíaca por debajo de los
60-65 latidos/min (Fig. 1). Tales algoritmos agresivos para la
modulación de corriente de tubo basada en ECG se caracterizan
por dos características: una fase diastólica muy estrecha en la
que se aplica la corriente del tubo completa y una corriente
reducida al máximo en el tiempo restante del intervalo RR.
213
El período de tiempo muy estrecho durante el cual se aplica la
corriente de tubo completa generalmente permite la evaluación de
las arterias coronarias en una o dos fases estrechamente
relacionadas del intervalo RR (por ejemplo, 65% y 70%); la
corriente del tubo reducida al máximo todavía permite el análisis
funcional de movimiento de la pared ventricular y la fracción de
eyección, si se desea.
Las opciones para la reducción de la dosis son más limitadas en
pacientes con frecuencias cardíacas más altas que lo ideal o sin un
ritmo sinusal estable. En pacientes con taquicardia, la
probabilidad de obtener una calidad de imagen de diagnóstico sin
artefactos de movimiento para la evaluación de las arterias
coronarias se reduce debido a la resolución temporal limitada de
la TC. Los umbrales para las FC por encima de los cuales la
probabilidad de que la calidad de imagen diagnóstica sea alta
puede variar entre los sistemas de escáner TC, resultando en
niveles de dosis considerablemente superiores. Los pacientes con
latidos prematuros frecuentes representan una población similar
de pacientes, en el que la reconstrucción de imágenes de
diagnóstico es a menudo difícil. En tales pacientes con taquicardia
o arritmia, se incrementa la necesidad de > 1 fase reconstruida del
intervalo RR para la evaluación precisa de las arterias coronarias.
Por lo tanto, se cree que los protocolos de exploración helicoidal
con gatillados retrospectivos por ECG proporcionan una
probabilidad más alta de producir imágenes coronarias
diagnósticas.
Figura 1: Ejemplo de flujo de trabajo para la optimización de la exposición de radiación para la angiografía coronaria por TC con el uso del
principio ALARA. La modulación de la corriente de tubo basada en ECG “agresiva” se refiere al uso de una ventana estrecha de corriente alta de
tubo y la selección de la mínima corriente de tubo disponible fuera de la ventana. La modulación de la corriente de tubo basada en ECG
“conservadora” describe el uso de una ventana más amplia de corriente alta de tubo y, posiblemente, la selección de un valor de corriente de
tubo mínimo más alto.
214
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
El uso de la modulación de corriente de tubo basada en sigue
siendo viable en la mayoría de los pacientes debido a que los
algoritmos disponibles en la actualidad modifican la modulación
de la corriente del tubo en el caso de arritmias. Sin embargo, es
posible que la fase de la corriente de tubo completa sea
ampliada, para permitir múltiples reconstrucciones de datos
(también denominada modulación de la corriente de tubo
conservativa). Aún así, una angiografía coronaria por TC sólo
debe realizarse en estos pacientes después de la administración
suficiente de medicación b-bloqueante. La sedación ligera
también podría considerarse en pacientes ansiosos con altas FC.
El uso de la angio-TC coronaria en pacientes con fibrilación
auricular es un reto; a veces, incluso en las manos más
experimentadas, es imposible obtener imágenes de TC de
diagnóstico. Aunque algunas tecnologías de escáner TC,
incluyendo aquellos con alta resolución temporal116 o cobertura
con detector de órgano completo117, podrían ofrecer ventajas
sobre otros en imágenes de estos pacientes, estos protocolos de
análisis están generalmente asociados con las exposiciones más
altas de radiación. Por lo tanto, si las condiciones de imagen
adecuadas para la adquisición de datos de la angiografía
coronaria por TC no pueden alcanzarse o si la probabilidad de
obtención de imágenes de diagnóstico es baja, la cancelación del
estudio debe ser considerada, y el paciente debe ser referido a
técnicas de imagen alternativas que son menos sensibles a la
frecuencia cardíaca y el ritmo.
El peso corporal y el IMC pueden afectar el protocolo de
exploración, y por lo tanto la exposición a radiación. El potencial
y la corriente del tubo deben ajustarse al tamaño del paciente
(Fig. 1). Los ajustes de la corriente de tubo se deben considerar
después de que se fija el potencial del mismo. El nivel de la
corriente de tubo es establecida por el fabricante de TC en
protocolos estándar de angiografía coronaria por TC
normalmente permite la adquisición de imágenes con los niveles
de diagnóstico de ruido de la imagen en un amplio rango de
pesos corporales o IMCs. Sin embargo, los ajustes de peso e IMC
dependientes de la corriente del tubo pueden permitir un mejor
equilibrio de baja dosis de radiación y ruido de imagen
aceptable. Debido a las diferencias entre los sistemas de TC, sin
embargo, es imposible incluir una recomendación general para
los ajustes de la corriente de tubo dentro de esta guía.
Recomendación
Si es posible, la FC del paciente durante la exploración debe ser
<65 latidos/min e idealmente <60 latidos/min para
angiografía coronaria por TC (Los valores específicos
dependen de las características del escáner especifico y la
indicación cardiovascular) para proveer la mejor calidad de
imagen y permitir el uso de modos de adquisición de baja
dosis.
Consideraciones para el triple rule-out y la
exploración en el departamento de
emergencias
Una sola exploración es factible para excluir el embolismo
pulmonar agudo, la disección aórtica aguda, y la enfermedad de
la arteria coronaria (también conocido como, triple rule-out) con
modificación del protocolo de inyección para permitir la mejora
de las cavidades derechas y la vasculatura pulmonar, además de
las arterias aorta y coronarias. Lo más importante es que se
necesita una longitud de exploración más larga para cubrir la
arteria pulmonar y la aorta, lo que conduce a un aumento en la
exposición a la radiación en comparación con una exploración
coronaria específica en el mismo paciente. Las encuestas han
mostrado un rendimiento muy bajo de diagnósticos inesperados
en estos casos (es decir, una disección aórtica en pacientes con
riesgo intermedio con dolor torácico agudo)118,119. Este resultado
va en contra del uso de rutina de este procedimiento.
Sin embargo, hay casos en los que la práctica médica prudente
requiere realizar tanto una angiografía coronaria por TC y otro
examen; en estos casos, el protocolo de triple rule-out reduce
tanto la exposición a la radiación y la dosis de contraste en
comparación con dos exámenes separados.120 Pese a las
preocupaciones anteriores acerca de los posibles efectos
secundarios pulmonares de los b-bloqueantes en pacientes con
sospecha de embolia pulmonar, en la práctica ha sido posible
seguir las mismas pautas prudentes para controlar la FC en los
exámenes de triple rule-out como en las evaluaciones coronarias
dedicados.72 Si las reglas de juicio clínico descartan el uso de los bbloqueantes, los procedimientos de triple rule-out probablemente
no deban llevarse a cabo a menos que la frecuencia cardíaca del
paciente sea especialmente baja o esté disponible un escáner con
una alta resolución temporal
Consideraciones para TC cardiovascular no
coronaria
Los requisitos de la exploración TC para el gran número de
indicaciones cardiovasculares no coronarias como la enfermedad
del miocardio, enfermedad pericárdica, valvulopatía, masas
cardíacas, enfermedad cardíaca congénita, enfermedad de la aorta,
y la enfermedad venosa son variados.121 Muchas indicaciones (por
ejemplo, la identificación de un pequeño desgarro aórtico, focal de
la íntima después de la lesión traumática, la evaluación de la
enfermedad valvular) tienen los mismos requisitos que las
imágenes de las arterias coronarias. Sin embargo, algunas
indicaciones cardiovasculares no coronarias (por ejemplo, la
evaluación del tamaño de la aorta) pueden permitir imágenes con
resoluciones espaciales o temporales más bajos y los niveles de
ruido más altos en comparación con los necesarios para la
evaluación coronaria.
Para muchas indicaciones cardíacas no coronarias, requisitos
menos demandantes para la resolución espacial permiten la
reconstrucción de cortes más gruesos y la reducción del potencial
de tubo de rayos X o de la corriente durante la adquisición de
datos. Es importante reiterar, sin embargo, que incrementar el
grosor de corte reconstruido (un parámetro de reconstrucción) no
tiene efecto directo sobre la exposición de rayos X (ver “Grosor de
corte reconstruido). Incumbe al usuario también disminuir el
potencial o la corriente de tubo de rayos x (un parámetro de
adquisición de datos) para disminuir la exposición a la radiación
del paciente.
Una consideración adicional para la formación de imágenes de la
aurícula izquierda y las venas pulmonares en pacientes con
fibrilación auricular y un ritmo cardiaco irregular mal controlado,
es la adquisición de datos con el uso de una dosis más baja, con un
protocolo sin gatillado por ECG. Por lo general, los pacientes
cardíacos con FC altas o irregulares del corazón se restringen
modos de dosis más alta, helicoidales con gatillado retrospectivo
por ECG. Sin embargo, debido a la falta de sincronía entre el
movimiento del corazón y la señal de ECG y ningún cambio
significativo en el volumen de la aurícula izquierda durante el ciclo
cardíaco en pacientes con fibrilación auricular,122 las imágenes sin
gatillado por ECG pueden ser realmente preferibles.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Las exploraciones helicoidales sin gatillado por ECG han
demostrado que proporcionan imágenes relativamente libres de
artefactos de movimiento con baja exposición a la
radiación.123,124
Recomendaciones
Para algunas TC cardiovasculares, pueden ser usados los
ajustes de menor dosis y también reconstruir cortes mas
gruesos para lograr un ruido de imagen aceptable.
Los estudios con TC para el mapeo de la anatomía de la vena
pulmonar pueden ser realizados mejor sin referencia al ECG o
con técnicas de un solo latido para pacientes con fibrilación
atrial.
Consideraciones para la TC de perfusión
miocárdica y de imágenes de realce tardío
miocárdico en CT
La angiografía coronaria por TC ofrece la visualización
anatómica de la localización y extensión de la enfermedad
coronaria, pero no proporciona información sobre su significado
fisiológico. La estenosis intermedia en una angio-TAC es un
pobre predictor de isquemia inducible.125 Sin embargo, la
angiografía por TC muestra no sólo las arterias coronarias, sino
también el miocardio, de tal manera que las zonas de
hipoperfusión de un infarto pueden ser visualizadas.126 Datos
clínicos preliminares han sugerido que la angiografía por TC
cardíaca puede detectar defectos de perfusión inducidos por
estrés.127-129 Por lo tanto, la TC tiene el potencial para evaluar la
presencia y gravedad de la enfermedad arterial coronaria y la
perfusión miocárdica durante una evaluación. Una limitación
clínica significativa de esta técnica ha sido la dosis de radiación;
Sin embargo, esta área de preocupación se está abordando con
los últimos avances tecnológicos, incluyendo detectores de área
amplia y sistemas de fuente dual de segunda generación. Las
dosis de radiación pueden minimizarse reduciendo el potencial
de tubo y el uso de modos de exploración axiales con gatillado
prospectivo por ECG. Actualmente, la perfusión en estrés de
miocardio por TC sigue siendo una herramienta de investigación
en investigación.
El porcentaje de miocardio viable en pacientes afecta tanto a la
revascularización y la supervivencia a largo plazo. La resonancia
magnética cardíaca es considerada el método "Gold Standard"
para la imagen de viabilidad; La formación de imágenes TC de
realce tardío también es factible, pero esta técnica tiene una baja
relación contraste-ruido. La reducción del potencial del tubo a
80 o 100 kV aumenta la atenuación y el contraste del iodo; Sin
embargo, hay un aumento de ruido en la imagen, lo que exige un
aumento en la corriente del tubo. En general, la reducción del
potencial de tubo con un aumento correspondiente en la
corriente mejora la relación contraste-ruido en la exploración
miocárdica TC de realce tardío y reduce la exposición a la
radiación.130 La evaluación de viabilidad por TC es factible pero
no se utiliza rutinariamente clínicamente debido a los limitados
datos publicados.
215
Monitoreo de dosis
La preocupación generalizada por el aumento de la exposición de
la población a la radiación ionizante de la TC y la variabilidad en la
exposición para una indicación TC dada a través de las
instituciones ha llevado a los imagenólogos y sus sociedades
profesionales, junto con los organismos reguladores como la Food
and Drug Administration de Estados Unidos (FDA), a defender el
control y registro de las dosis de radiación para el paciente.131-134
Esta práctica ya es obligatoria en algunos países europeos.135 Dos
propósitos principales son servidos por el monitoreo y la
información de dosis de grabación, una relacionada con
documentar la carga dosis individual y una segunda relacionada
con el control de calidad.
Inclusión de la dosis en el registro del paciente
La inclusión de información de la dosis en la historia clínica del
paciente es recomendada y pronto puede ser requerida por los
organismos reguladores, particularmente en los Estados Unidos.
Los mejores descriptores de dosis de radiación de los que dispone
actualmente un imagenólogo de TC son el CTDIvol y el DLP
(“Estándares de dosis de radiación y mediciones”).
Recomendación
El CTDIvol (expresado en mGy) y el DLP (expresado in mGycm) deben ser registrados para cada paciente.
Bucles continuos de retroalimentación en la
exposición a radiación
El seguimiento sistemático del cumplimiento de las directrices de
optimización de dosis institucionales y los valores de dosis de
radiación resultantes ofrece un ciclo de retroalimentación
continuo y es una estrategia importante reducción de la dosis. Sin
un seguimiento sistemático, el bucle de retroalimentación entre el
médico y el técnico a menudo sólo se cierra en casos de mala
calidad de imagen, en la que se podría haber indicado un aumento
en la producción de rayos X (aumento de la dosis de radiación).
Los lectores no informan a menudo a los tecnólogos que, por
ejemplo, un potencial o corriente de tubo inferior habrían sido
suficientes. Además, el técnico puede tender a elegir los ajustes de
parámetros de rayos x más altos de lo necesario para
proporcionar al médico con las imágenes más estéticamente
agradables.
El control sistemático debe incluir la grabación de descriptores de
dosis en un formato que permita la recuperación y la revisión
periódica de muestras representativas de los datos. Ejemplos de
formato incluyen a la “Imagen Digital y Comunicaciones en
Medicina”(DICOM), la imagen con información de radiación en un
Sistema de Archivo de Imágenes y Comunicación (PACS), un libro
de registro en papel, el Sistema de Información Hospitalaria (HIS)
o el Sistema de Información de Radiología (RIS ), o una base de
datos dedicada o registro local.
216
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Debe ser realizada una revisión periódica (por ejemplo, cada dos
años) del rango de dosis de radiación y la dosis mediana y el
promedio de radiación en el centro de imágenes. Los datos
locales también deben compararse con las normas nacionales y
otras referencias publicadas. Este proceso de revisión debería
desencadenar la revisión y la optimización de los protocolos de
exploración, especialmente si la dosis de radiación del centro de
imágenes es mayor que las referencias nacionales o
internacionales comparables.72
Recomendación
Debe ser realizada al menos dos veces al año una revisión de los
niveles de radiacion de los sitios y la adherencia a los algoritmos
instituacionales para la optimización de dosis de radiación
Registros de dosis
La disponibilidad de datos de la dosis de radiación permite que
los centros de formación de imágenes compararen los
descriptores de dosis TC registrados para sus pacientes con los
valores regionales, nacionales e internacionales contenidos en
los registros de dosis y obtener información para fines de
control de calidad. Existen dos grandes registros multicéntricos
para la angiografía coronaria por TC. El PROTECTIÓN I, un
estudio de dosis internacional para la angio-TC coronaria,
incluye 50 centros, y ha recogido datos representativos
relevantes de dosis de radiación para la angiografía coronaria
por TC en > 1960 pacientes.66 Este estudio ha demostrado que la
angiografía coronaria por TC realizada en 2007 se asoció con un
DLP mediano (el valor no incluye la exposición a la radiación de
un localizador, la exploración de calcio coronario, o el bolus
tracking de contraste) de 885 mGy-cm, que correspondieron a
una dosis eficaz de aproximadamente 12 mSv. Un segundo
registro grande incluyo > 4800 pacientes que se sometieron a
una angiografía coronaria por TC en 2007/2008. Los datos
fueron recolectados como parte de un gran estudio
multicéntrico, intervencionista por el Consorcio de Imagen
Cardiovascular Avanzado (ACIC) para investigar el efecto de un
programa formal para reducir la exposición a la radiación de la
angiografía coronaria por TC.90 Durante un periodo de estudio de
1 año, los investigadores mostraron una reducción del 53% en la
exposición a la radiación sin deterioro de la calidad de imagen. El
DLP medio total (incluyendo exposición a la radiación de un
localizador, exploración de calcio coronario, o bolus tracking de
contraste, cuando se llevo a cabo) se redujo de 1493 mGy-cm en
el período de control inicial a 697 mGy-cm en el periodo final de
seguimiento.
También hay una iniciativa a gran escala por el Colegio
Americano de Radiología (ACR) para recopilar información
relacionada con los índices de dosis para todos los tipos de
exámenes de TC de las instituciones en los Estados Unidos.136
Las instituciones participantes contarán con informes de
retroalimentación periódicos que comparan sus datos por parte
del cuerpo y el tipo de examen con resultados agregados. Los
datos del registro se utilizarán para establecer puntos de
referencia nacionales.
Niveles de referencia de diagnóstico
Información adicional de control de calidad se puede obtener
mediante la comparación de los descriptores de dosis de radiación
de los centros de imágenes individuales con los niveles de
referencia de diagnóstico (DRL), establecidos a partir de datos del
registro. La DRL es el nivel de dosis de radiación para un paciente
de tamaño típico y por un determinado procedimiento radiológico.
Con el uso de DRLs, es posible identificar situaciones en las que la
dosis del paciente es inusualmente alta. Esta información permite
a los imagenólogos, los reguladores y las organizaciones de
acreditación identificar grupos que entreguen dosis de radiación
muy por encima o por debajo de sus pares. La DRL no es la dosis
recomendada o preferible, sino más bien un nivel de acción con
respecto a la cual se debe realizar investigaciones sobre
exposición a la radiación utilizada. Si se supera constantemente un
DRL, el protocolo de TC debe ser revisado, y tomar las medidas
correspondientes para la reducción de la dosis de radiación.72 El
uso de DRL ha demostrado la reducción de la dosis de radiación
media y el rango de dosis de distribución de procedimientos de
imágenes radiográficas.137
Las DRL deben ser seleccionadas por los organismos médicos
sobre la base de las grandes encuestas de sitios representativos y
revisarse en intervalos de tiempo apropiados. La DRL
normalmente se establece en el nivel de dosis percentil 75 de las
grandes encuestas representativas con una amplia gama de
exámenes. Actualmente, no hay DRL disponibles para los
procedimientos de TC cardiovasculares. A partir de los datos del
PROTECTION I, el DLP total del percentil 75 para la angio-TC
coronaria en un paciente de tamaño típico se descubrió que era de
1,152 mGy-cm, que corresponde a una dosis efectiva de
aproximadamente 16 mSv. A partir de los datos del ACIC, el DLP
total del percentil 75 (incluyendo exposición a la radiación de un
localizador, la exploración de calcio coronario, o el bolus tracking
de contraste, cuando se lleva a cabo) para angiografía coronaria
por TC en el período de seguimiento, era de 1,163 mGy-cm, lo que
corresponde a una dosis efectiva de aproximadamente 16 mSv y
concuerda con los resultados del PROTECTION I. Por lo tanto, los
datos disponibles apoyan la consideración de un valor DLP de
1200 mGy-cm para un DRL para la angio TC coronaria. Sin
embargo, cabe señalar que la evidencia reportada ha demostrado
una reducción estable de dosis en angio TC coronarias ya que los
datos se recogieron en 2007/2008.138 Los datos de los próximos
registros, incluyendo el Índice ACR de Registro de Dosis, pueden
apoyar un DRL inferior.
Una nota de advertencia para los DRL es que los niveles de
referencia podrían tener que ser excesivamente altos para que
funcionen para todos los modos de exploración y para todos los
modelos de escáner. Los modos de exploración y las DRL
específicas de los escáneres serían preferibles, pero actualmente
no están disponibles los datos suficientes de las grandes encuestas
de sitios representativos para estas subcategorías.
Discusión
Determinar si la TC cardiovascular debe realizarse requiere una
revisión integral e individualizada de la situación clínica y la
referencia a las recomendaciones publicadas y criterios de uso
apropiados. La utilidad clínica de la TC para la evaluación de la
enfermedad cardiovascular debe sopesarse frente a la exposición
requerida a la radiación ionizante y el riesgo pequeño pero
potencial de cáncer incidental.
Halliburton et al
Guias de Dosis de Radiación de la SSCT
Con la introducción de los escáneres de TC de 64 cortes, se
observó un aumento sustancial en la exposición a la radiación en
comparación con tecnologías anteriores de 16 cortes.34 Este
aumento de la exposición a la radiación fue impulsado
principalmente por el aumento de la resolución temporal y
espacial con sistemas de TC de 64 cortes . Como consecuencia, se
han realizado muchos estudios para evaluar el efecto de nuevas
técnicas de exploración y desarrollos técnicos en la capacidad
para reducir la exposición a la radiación en TC mientras se
mantiene la calidad de imagen.
Aunque estas técnicas y desarrollos ofrecen la oportunidad de
reducir la exposición a la radiación en el paciente individual, la
ambición de obtener imágenes de alta calidad y para cubrir en
mayor medida y el detalle de la anatomía del paciente a menudo
conduce a un resultado opuesto en la práctica clínica. Cada vez
se documenta que la dosis a los pacientes son mayores de lo
necesario y que la calidad de la imagen en la TC a menudo
supera el nivel necesario para el diagnóstico confiable.139 Estos
resultados también explican la > variabilidad de 7 pliegues en las
dosis de radiación medianas de la angiografía coronaria por TC
en la encuesta del PROTECTION I.66 Estos hallazgos tienen que
penetrar ampliamente entre los especialistas en imágenes,
incluyendo cardiólogos, radiólogos y radiógrafos. Se han puesto
en marcha grandes esfuerzos coordinados destinados a
aumentar la conciencia de la dosis de radiación por el ACR,
incluyendo la campaña Image Gently para los pacientes
pediátricos y la campaña Image Wisely para pacientes adultos.
Estas campañas alientan a los practicantes para evitar
exploraciones con radiación ionizante innecesarias y utilizar la
menor dosis de radiación óptima para los estudios.
Si la TC cardiovascular es el examen apropiado y los parámetros
de exploración se han optimizado con respecto a la exposición a
la radiación, el beneficio para el paciente debe superar el riesgo
potencial de futuros eventos estocásticos. Por supuesto, el
beneficio óptimo de la prueba estaría en aquellas indicaciones
para las que se evidencia que hay un vínculo entre la TC y una
mejora en los resultados en comparación con otras modalidades
de imágenes de diagnóstico o en una estrategia para realizar la
prueba. El valor adicional también puede ser comprendido por
las indicaciones para las que se ha establecido una alta precisión
diagnóstica y pronostica. Aunque hay una gran cantidad de datos
disponibles que indican evidencia diagnóstica sustantiva y
pronóstica, la evidencia de efectividad comparada es mínima o
nula para la TC cardiovascular. Lo ideal para una óptima
evaluación de riesgo-beneficio, entenderíamos la contribución
añadida en términos de años de vida salvados en relación con el
riesgo de cáncer observado.
Las estrategias de reducción de dosis de radiación de la TC
incluyen la adaptación del protocolo de imagen a la pregunta
clínica. La evaluación de las arterias coronarias, por ejemplo,
requiere una alta resolución espacial y, posteriormente, altas
configuraciones de tubo para lograr el ruido de imagen
aceptable. Sin embargo, algunas indicaciones de TC
cardiovascular tienen requisitos de imagen menos exigentes y
pueden permitir protocolos de dosis más bajas. Este es un punto
importante, porque hay una tendencia a utilizar protocolos
coronarios para todas las exploraciones cardiovasculares, un
hecho que debe evitarse estrictamente en ausencia de una
indicación clara para la evaluación de las arterias coronarias. Los
datos de resultado no existen para apoyar la formación de
imágenes de las arterias coronarias en el contexto de cada
examen de TC cardiovascular (por ejemplo, para el aislamiento
de la vena pulmonar).
217
Las Estrategias de reducción de la dosis de radiación también
incluyen la modificación del protocolo de TC sobre la base de las
características individuales del paciente. Las opciones de menor
dosis, incluyendo la exploración axial con gatillado prospectivo
por ECG y la exploración helicoidal con gatillado retrospectivo de
alto pitch, están disponibles para algunos pacientes
cardiovasculares, es decir, aquellos con menor frecuencia
cardíaca. Aunque la exploración de dosis más alta helicoidal con
gatillado retrospectivo por ECG es requerida en todos los
escáneres disponibles en el mercado para los pacientes con FC
muy altas o irregulares del corazón, la mayoría de los pacientes de
TC cardiovascular pueden obtener imágenes con las técnicas de
dosis más bajas. Además, los parámetros de rayos x como el
potencial de tubo y la corriente de tubo deben ser ajustados de
acuerdo con el tamaño del paciente.
La personalización del protocolo de TC requiere mucho más
tiempo y esfuerzo que un enfoque “one size fits all”. Sin embargo,
un examen cuidadoso de los ajustes de parámetros puede
evitarles a muchos pacientes la exposición a una cantidad
significativa de radiación sin comprometer la calidad de imagen.
Los protocolos de exploración específicos para el paciente pueden
y deben ser utilizados, sobre todo en aquellos pacientes con mayor
riesgo de daño por la exposición a los rayos x en el tórax, como las
mujeres y los pacientes más jóvenes.8
Para ayudar a asegurar la aplicación de las buenas prácticas, el
monitoreo de la dosis de radiación para los procedimientos de TC
ha sido adoptada voluntariamente por muchos centros de imagen,
pero pronto puede ser requerida por los organismos reguladores
en algunos países (por ejemplo, la FDA de los Estados Unidos). El
registro de los descriptores básicos de dosis de radiación permite
el control de calidad y auditoría a nivel del centro. La información
adicional puede ser obtenida mediante la comparación de estos
datos del sitio con las normas nacionales o internacionales.
La aplicación de criterios de uso adecuados140 a la situación clínica
del individuo puede ayudar a determinar el beneficio del examen
con TC cardiovascular. La personalización de los parámetros de
exploración de acuerdo con la pregunta clínica y las características
del paciente asegura la exposición más baja aceptable durante el
examen de TC y, por lo tanto, el riesgo más bajo aceptable. El
beneficio del procedimiento puede entonces puede ser
equilibrado con el riesgo de renunciar a un examen médicamente
necesario, así como el riesgo potencial de futuros eventos
estocásticos.9,32 En particular, hay pocos datos que apoyen la
repetición o seguimiento de las pruebas de forma rutinaria para la
mayoría de las indicaciones; esto puede ser un medio importante
para reducir la exposición a la radiación.
Debido a las incertidumbres conocidas en las estimaciones de
dosis y modelos de riesgo, el salto de la exposición a la radiación
para el riesgo de efectos estocásticos, como el cáncer es
controvertido, en particular para los pacientes individuales. La
dosis efectiva es la cantidad de dosis más utilizada para relacionar
las exposiciones de dosis bajas de radiación ionizante a la
probabilidad de efectos perjudiciales para la salud. Sin embargo,
se debe reconocer que este valor está asociado con un nivel de
incertidumbre del orden de ± 40% cuando se utiliza para
cuantificar la dosis para las exposiciones médicas.14
218
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Además, el riesgo de cáncer de las dosis relativamente bajas de
radiación ionizante utilizada durante las imágenes médicas se
extrapola linealmente a partir de los datos de riesgo de radiación
de los sobrevivientes a bombas atómicas, que fueron sometidos
a dosis mucho más altas de radiación. La validez de este enfoque
se basa en gran medida a la teoría lineal-sin-umbral
controversial, que asume una relación lineal entre la dosis y el
riesgo de cáncer, incluso a las dosis más pequeñas. Por lo tanto,
las estimaciones de riesgo de bajas dosis de radiación
administrada durante los exámenes de imágenes médicas deben
interpretarse con respecto a la imprecisión de los cálculos.
Además, es importante tener en cuenta que la exposición a la
radiación ionizante durante la exploración cardiovascular no
está limitada a la TC.5,9 El valor de dosis efectivo reportado para
el diagnóstico invasivo de la angiografía coronaria es de 2 a 16
mSv.
Los
valores
promedio
para
procedimientos
cardiovasculares de medicina nuclear (perfusión miocárdica y
estudios de viabilidad miocárdica) varían considerablemente, y
van desde 5 hasta 41 mSv, dependiendo del fármaco utilizado.
En resumen, el Comité de Radiación considera que el beneficio
del conocimiento potencial adquirido por un procedimiento de
TC cardiovascular debe ser sopesado frente al riesgo potencial
de renunciar a un examen médico necesario o la obtención de un
examen no diagnóstico debido a la reducción de dosis excesiva,
como así también al riesgo potencial de futuros eventos
estocásticos de cada paciente. Además, apoyamos las estrategias
de reducción de dosis de TC cardiovascular que consideren la
posibilidad de radiación aplicada en el contexto de la indicación
clínica y las características del paciente. Alentamos a los
imagenólogos a usar la información basada en la evidencia
contenida en esta declaración junto con la literatura a la que se
hace referencia para proporcionar la TC a los pacientes
remitidos, con la menor dosis de radiación que preserve la
calidad de imagen de diagnóstico. También alentamos el
monitoreo de dosis de radiación institucional para ayudar a
asegurar la adhesión a las buenas prácticas.
Agradecimientos
Le agradecemos a Megan M. Griffiths, escritora científica para el
Imaging Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, para la
asistencia editorial y a Carla M. Thompson, MS, por la asistencia.
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Apéndice 1. Comité de Directores de la Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular
Nombre
Afiliación
Conflicto
Gilbert L. Raff, MD, co-chair
William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI
Allen Taylor, MD, co-chair
Stephan Achenbach, MD
Washington Hospital Center, Washington, DC
University of Erlangen, Erlangen, Germany
J. Jeffrey Carr, MD, MS
Wake Forest University School of Medicine,
Winston-Salem, NC
Montefiore Medical Center-Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY
Stony Brook University, New York, NY
University of Maryland School of Medicine,
Westminster, MD
Grant research: Siemens Healthcare
and Bayer Schering Pharm
Ninguno
Grant research: Siemens Healthcare
and Bayer Schering Pharma
Consultant: Servier and Guerbet
No
Mario J. Garcia, MD
Jeffrey C. Hellinger, MD
Scott D. Jerome, DO
Javed H. Tunio, MD
Kheng-Thye Ho, MD
Uma S. Valeti, MD
Wheaton Franciscan Healthcare, Brown Deer, WI
Tan Tock Seng Hospital, Singapore, Singapore
University of Minnesota, Minneapolis, MN
No
No
No
No
No
No
224
Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 5, No 4, July/August 2011
Apéndice 2. Declaración de Conflictos de Interés para el Grupo Escritor
Nombre
Declaración
Sandra S. Halliburton
Grant research: Siemens Healthcare
and Philips Medical Systems
Speaker’s Bureau: Philips Medical
Systems
Advisory Board: Philips
Medical Systems
Suhny Abbara
Grant research: Bracco
Grant research: BD Medical
Consultant: Perceptive Informatics,
Inc.
Marcus Y. Chen
No
Ralph Gentry
No
Mahadevappa Mahesh No
Gilbert L. Raff
Grant research: Siemens
Healthcare
Leslee J. Shaw
No
J€org Hausleiter
Grant research: Siemens Healthcare
Speaker’s Bureau: Siemens Healthcare
Apéndice 3. Revisores externos
Nombre
Afiliación
Declaración
Fillippo Cademartiri, MD, PhD
Azienda Ospedaliero-Univeristaria, Parma, Italy
Marc Dewey, MD
University Hospital ‘‘Charit'e,’’ Berlin, Germany
Grant research: General Electric (GE) Health Care
Speaker’s Bureau: Bracco Imaging and Servier
Consultant: Servier
Grant research: Bracco, GE Health Care, Guerbet,
and Toshiba Medical Systems
Speaker’s Bureau: Bayer-Schering, Toshiba,
Guerbet, and Cardiac MR Academy Berlin
Maros Ferencik, MD, PhD
Gudrun Feuchtner, MD
Thomas Gerber, MD
Troy LaBounty, MD
Andreas Mahnken, MD, MBA
Paul Schoenhagen, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA
Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria
Mayo Clinic, Jacksonville, FL
Weill Cornell Medical College, New York, NY
RWTH Aachen University, Aachen, Germany
Cleveland Clinic, Cleveland, OH
Consultant: Guerbet
No
No
No
No
Speaker’s Bureau: Bayer-Schering Pharma
No