Download Cuando Como discontinuar dialisis.

Comité de Cuidados Paliativos
SOCIEDAD CHILENA
DE NEFROLOGIA
¿ Cuando y Cómo descontinuar
la terapia dialítica ?
Dr. Carlos Zúñiga San Martín
Jornadas de Diálisis -
Santiago - Agosto 2013
Descontinuar la dialísis en el paciente anciano
¿ Cuándo y Cómo ? - Claves de decisión
 ¿
Cómo es la calidad de vida y capacidad funcional del anciano
en diálisis?
 ¿
Qué factores determinan un mal pronóstico y mortalidad ?
 ¿
Qué desafíos éticos conlleva la descontinuación de diálisis?
 ¿
Qué recomendaciones existen para el “cuando” y el “como”
discontinuar el tratamiento dialítico?
¿ Cómo es la Calidad de vida
de pacientes de la 3° edad
en diálisis?.
Vol 6 July, 2011
Calidad de vida. Pacientes ancianos en hemodiálisis.
( DOPPS) - KDQoL-SF
Evaluación de la calidad de vida
en pacientes en hemodiálisis
crónica. Estudio Multicéntrico.
Zúñiga C, Dapueto J ,Müller H. Rev. Med de Chile;137:200-207
80% de los pacientes obtuvo puntajes bajo en el componente físico.
60% en el componente mental
Los puntajes significativamente más bajos se observaron en:
-
Mujeres
Edad ≥ de 60 años
Diabetes
Coronariopatía
Hipoalbuminemia
Anemia
Niveles socioeconómicos y educacionales bajos.
Evaluación de la calidad de vida
en pacientes en hemodiálisis
crónica. Estudio Multicéntrico.
Zúñiga C, Dapueto J ,Müller H. Rev. Med de Chile;137:200-207
Física (PCS)
Mental (MCS)
Variables
OR ± DS
p
OR ± DS
p
Edad ≥ 60 años
2,0 ± 1,4-2,8
0,0001
1,1 ± 0,8-1,5
NS
Capacidad Funcional de pacientes 3° edad antes
y después de ingresar a diálisis
Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009
3712 pacientes
Mejor
Peor
D
I
A
L
I
S
I
S
Meses desde inicio de diálisis
Capacidad Funcional de pacientes 3° edad
antes y después de ingresar a diálisis
Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009
Cambios en la capacidad funcional post ingreso a diálisis
Muerte
Capacidad Funcional
Baja
Meses desde
El inicio de
diálisis
% Residentes
Sin Compromiso
Funcional
Capacidad Funcional de pacientes 3° edad
antes y después de ingresar a diálisis
Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009
Capacidad Funcional de pacientes 3° edad
antes y después de ingresar a diálisis
Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009
Calidad de vida en Hemodiálisis Tercera edad
 
Tienen < calidad de vida que la
población general de la misma edad.
 
Aunque tienen menor calidad de vida en
el componente físico que los más
jóvenes en diálisis, resulta similar en el
componente mental.
 
La edad es un determinante importante
de CV, pero cdo. la comorbildad es
ajustada, la calidad de vida se hace
independiente de la edad.
 
El ingreso a diálisis se asocia a un
marcado y progresivo compromiso
funcional.
La terapia dialítica en el paciente anciano
¿ Cuál es su mortalidad ?
Vol 6 July, 2011
Sobrevida de pacientes ancianos en hemodiálisis. (DOPPS)
Mortalidad en IRC (5) v/s Pobl. General
Mortalidad ajustada en el 1° año de diálisis por
mes y edad
*
Mortalidad Cardiovascular por Edad y
primeros meses de diálisis
J Am Soc Nephrol 18: 2758–2765, 2007
Ann M. O’Hareet al
Riesgo de ERC (5) v/s Morir
según Grupos de edad
Hemodiálisis en la Tercera Edad
¿ Qué factores determinan
pronóstico e impactan
en la sobrevida ?
Concepto de Paciente Frágil
J Am Soc Nephrol 18: 2960–2967, 2007
Johansen KL et al
 
 
 
 
 
Baja de peso objetiva
Debilidad muscular
Fatiga o Agotamiento
Actividad física disminuida
Marcha limitada o lenta.
J Am Soc Nephrol 18: 2960–2967, 2007
Johansen KL et al
Porcentaje sobrevida Paciente
según condición Frágil v/s No
J Am Soc Nephrol 18: 2960–2967, 2007
Johansen KL et al
Días libres de hospitalización
Paciente Frágil v/s No Frágil
(2009) 24:1553-1561
Predictores de pronóstico a 6 meses en
pacientes ancianos al inicio de diálisis
Couchud C et al
Registro francés de diálisis. 2500 pacientes (modelo)
Score:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Predictores independientes de mortalidad)
Diabetes
IMC <18,5 kg/m2
Insuf. Card. congestiva (III a IV)
Enf. Vascular periférica (III a IV)
Arritmias
Cáncer activo
Alteraciones del comportamiento
Limitación de la mobilidad
Diálisis no planificada
1 punto
2 puntos
2 puntos
2 puntos
1 punto
1 punto
2 puntos
3 puntos
2 puntos
Predictores de pronóstico a 6 meses en
pacientes ancianos al inicio de diálisis
(2009) 24:1553-1561
Couchuud C et al.
0 pts. 1 pts. 2 pts. 3-­‐4 pts. 5-­‐6 pts. 7-­‐8 pts. ≥9 pts. Predictores de pronóstico a 6 meses en
pacientes ancianos al inicio de diálisis
(2009) 24:1553-1561
Couchuud C et al
Conclusiones:
 
La edad años no fue un factor de riesgo independiente de mortalidad.
 
La edad > 75 años per se no debiera ser una contraindicación para
diálisis.
 
La sobrevida a 6 meses con score 0 fue de 92% y con ≥ a 9 fue 40% .
 
La utilización del score sería un instrumento de ayuda en decidir las
opciones de tratamiento.
Indice de Charlson modificado.
Predictor de pronóstico de
sobrevida en diálisis.
Hemmelgarn et al.
(2003) 42:125-132.
Comorbilidad
SCORE
Infarto Miocardio
2
Insuf. Card. Congest.
2
Enf. Vasc. Periferica
1
Acc. Vasc. Cerebral
2
Demencia
1
Enf. Pulmonar Crónica
1
Enf. Reumatológica
1
Úlcera Péptica
1
Diab. Mell. Sin Complicaciones
1
Diab. Mell. Con Complicaciones
2
Neoplasia
5
Hepatopatía Moderada./Severa
2
Leucemia
2
Linfoma
5
Indice de Charlson modificado.
Predictor de pronóstico de
sobrevida en diálisis.
Score Indice
Charlson (0 -15)
Hemmelgarn et al.
(2003) 42:125-132.
Predicción de
Sobrevida
9-15
< de 3 meses
6-8
3 – 12 meses
4-5
12 – 24 meses
2-3
24 – 60 meses
0-1
> de 60 meses
Recursos en la web de predicción de sobrevida en diálisis
Consideraciones éticas de los
(2009) 24:1553-1561
Couchuud C et al
 
 
 
 
predictores de pronóstico
Los predictores de pronóstico son útiles solo cuando
son balanceados con el buen juicio clínico.
No deben ser usados para negar el ingreso a diálisis
Es un apoyo al clínico para la consejería al paciente y
familiares.
Sólo para uso clínico y NO deben ser usados por
entidades de seguros o administrativas.
¿ CUÁL ES LA
EXPECTATIVA
DE VIDA DEL
PACIENTE
ANCIANO EN
DIÁLISIS ?
Wiggins J. 2005, Vol 46: 147-158
Expectativa de Vida en Diálisis vs Pobl. Gral.
Pctes. en Dialisis
40
AÑOS
30
35,5
27
20
10
Pobl. General
19
13
8
6
40-44
50 - 54
0
4,4
60 - 64
Grupos de Edad
3,1
70-74
7,9
2,2
80-84
¿ Diálisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de
pacientes > 75 años con ERC (etapa 5)
(2007) 22: 1955–1962
Fliss E. M. Murtagh1, James E.
Marsh2, Paul Donohoe
N= 129 pacientes (52 Dialisis – 77 Tto. Conservador)
Días post caída del FG < 15 ml/min
¿ Diálisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de
pacientes > 75 años con ERC (etapa 5)
(2007) 22: 1955–1962
Con comorbilidad
asociada.
Con cardiopatía
isquemica
Sin cardiopatía
isquemica
p= NS
p= 0,0001
(2010) 25:255-262
Castrale C et al.
Sobrevida Peritoneodiálisis en la Tercera Edad.
Indíce de comorbilidad Charlson. Francia
Indice de Comorbilidad Charlson
Consideraciones éticas asociadas a la
discontinuación de la Terapia Dialítica
Principio Ético: Autonomía
Derecho a la información – Consentimiento informado.
Derecho a decidir y ser respetado en su decisión.
Comunicación del pronóstico en diálisis, centrado en el
paciente.
Donna M. Michel and Alvin H. Moss
• 
Aspectos no problemáticos: modalidad de diálisis, posibilidad de trasplante.
• 
Aspectos problemáticos: rechazar la terapia, complicaciones, mortalidad,
derecho a probar y retirarse.
• 
53% de los pacientes discutieron los aspectos no problemáticos pero solo 20%
los problemáticos.
Vol 12 (2). 2005; 196-201
Comunicación del pronóstico en diálisis,
centrado en el paciente.
Donna M. Michel and Alvin H. Moss
Vol 12 (2). 2005; 196-201
  En pacientes > 65 años
- Muchos no sabían la causa de su IRC y su irreversibilidad
- Escasa información sobre las modalidades de diálisis
- 32% fue informado que podía rechazar la terapia y 17% que
podían suspenderla una vez iniciada
- Solo 30% reportó haber sido informado de la necesidad de diálisis
a lo menos 6 meses antes.
- 34% reportó haber sido notificado una semana antes.
En Chile: 49,7 % de los pacientes en HD son > de 60 años
Principio Ético: Autonomía
Derecho a la información – Consentimiento informado.
Motivos para informar
• 
• 
• 
Facilita y permite decidir por el paciente el plan diagnóstico/terapéutico.
• 
Aumenta la adhesión al tratamiento.
Permite organizar temas laborales, familiares, legales, financieros, etc.
Sentirse acompañado por su entorno.
Principio Ético: Autonomía
Derecho a la información – Consentimiento informado.
•  Dilemas : ¿ A quién informar ?
• 
Pacientes con capacidad de decisión.
• 
En pacientes incapacitados (por edad, baja escolaridad, ≠ idioma,
deterioro psicorgánico >> representante legal o familiares cercanos
para otorgar el consentimiento informado.
Principio Ético: Autonomía
• 
A los médicos nos resulta difícil discutir aspectos de
pronóstico. Es como destruir la esperanza.
• 
No necesariamente entregar información sobre el pronóstico
destruye la esperanza. (75- 96% desean > información)
Los médicos pueden ayudar entregando información pronóstica
oportuna y honesta, haciendo recomendaciones claras que
faciliten la discusión paciente/ familia, con respeto y apoyo a la
decisión del paciente.
Adv Chronic Kidney Dis. 2005 ; 12 (2) :196-201
Principio Ético: Autonomía
Dilema : ¿ Cómo entregar la información ?
Debe ser individualizado para cada paciente
• 
• 
¿ Querrá saber la información?
• 
¿ Será de utilidad para la persona saber en
el momento presente la verdad ?
¿ Está psicológicamente preparado para
conocer el pronóstico ? ¿ Es oportuno ?
Comunicación de Malas Noticias . (6 ETAPAS) Buckman
Principio Ético: Beneficiencia
• 
Según nefrólogos y enfermeras un 15% de los pacientes no debieran estar en
diálisis por su baja calidad de vida y escaso beneficio.
• 
Antes de preguntar cual opción de diálisis prefiere es importante determinar si
esta medicamente indicada.
• 
Cuando la diálisis no esta indicada: Los beneficios esperados no justifican los
potenciales daños. Ello debe ser explicado al paciente.
Principio Ético: No Maleficiencia
• 
No hacer el mal (daño). Abstención de realizar prácticas que
puedan dañar la integridad biopsíquica del paciente, aunque sea
solicitado. Esta por encima de la obligación de hacer el bien.
• 
Evaluar el equilibrio Riesgo – Beneficio.
PACIENTE EN DIÁLISIS
Dolor en sitios de punción
Complicaciones del acceso vascular o del catéter peritoneal
Calambres
Hipotensión
Dependencia de una máquina
Dieta estricta
Polifarmacia complementaria
Gastos asociados no relacionados con la diálisis
Dolor crónico appx. 50%
Depresión appx. 40%
Mayor Morbilidad y Mortalidad cardiovascular
Menor expectativa y calidad de vida que la población general
Baja probabilidad de trasplante renal.
¿ Cómo abordar la disyuntiva de
continuar o descontinuar el
tratamiento de diálisis ?
Descontinuar la terapia dialítica
¿ Cuándo y Cómo debiéramos suspenderla ?
¿ Quién no debiera ser dializado?
¿ Cuándo ofrecer cuidados paliativos ?
American Society of Nephrology (ASN)
Diez recomendaciones para aplicar en
pacientes adultos en ERC e IRA.
Grupo de trabajo:
Pacientes renales y familiares.
Internistas, Intensivistas, Nefrólogos,
Enfermeras y Asistentes Sociales.
Administradores, Bioeticistas.
Expertos en políticas públicas.
Medicina basada en la evidencia,
Principios bioéticos y Jurisprudencia.
American Society of Nephrology (ASN)
Recomendacion N° 1:
Compartir la Decisión
 
Promueve una relación paciente médico que permita
compartir el proceso de tomar decisiones.
 
En pacientes incapacitados será con el representante legal.
American Society of Nephrology (ASN)
Recomendacion N° 2:
Consentimiento Informado
El médico debe informar sobre el diagnóstico, pronóstico y
todas las opciones de tratamiento.
Incluido:
• a) El no ingreso a diálisis y el poder continuar con
un tratamiento conservador.
• b) Tiempo de prueba en diálisis
• c) Suspender la diálisis y recibir tratamiento
conservador paliativo.
American Society of Nephrology (ASN)
 
 
Recomendacion N° 3:
Estimación del Pronóstico
Informar sobre la sobrevida,expectativa y calidad de vida, con
el paciente o su representante legal, familiares y el equipo
médico.
Predictor de Pronóstico.
Recomendacion N° 4:
Resolución de Conflictos
American Society of Nephrology (ASN)
 
Causas de Conflicto:
- Mala Comunicación o entrega de información.
- Factores personales o interpersonales
  Considerar una prueba de diálisis
  Solicitar una segunda opinión
  Consultar al Comité de ética
por tiempo limitado
Recomendación N° 6 y 7 :
American Society of Nephrology (ASN)
¿Quién no debiera ser dializado?
• 
Pacientes o su representante legal, quién rechaza dializarse.
Voluntades anticipadas.
• 
• 
• 
Pacientes con daño neurológico severo, irreversible.
Pacientes con enfermedad terminal de causa no renal.
Pacientes cuya condición contraindica y/o aumenta el riesgo del
procedimiento técnico (demencia avanzada o trastorno
psiquiátrico grave)
American Society of Nephrology (ASN)
Recomendacion N° 8
Prueba por tiempo limitado
Para pacientes que requieren diálisis, pero su pronóstico es
incierto o no hay concenso, considerar una prueba de diálisis
por tiempo limitado.
PRONOSTICO INCIERTO : INICIAR Y EVALUAR
Suspensión de diálisis
 
Combina los principios de autonomía, beneficiencia y no maleficiencia
 
15 a 25% de todas las causas de muerte en la población en diálisis.
 
Tercera causa de muerte en EE.UU. Después de las causas cardiovascular e
infecciosas.
 
En Chile el 1% de los pacientes abandona la diálisis por propia decisión o
indicación médica (110 pacientes al año).
 
¿ Bajo reporte?
American Sociaty of
Nephrology (ASN)
Recomendacion N° 9
Suspensión de diálisis
Cuidados Paliativos
 
Todo paciente que se decide no dializar debiera incorporarse a un
Programa de Cuidados de Soporte/Paliativos.
 
NO DIALIZAR NO SIGNIFICA ABANDONAR AL PACIENTE…
Recomendacion N° 9
Cuidados Paliativos
• Apoyo integral con información y educación oportuna, apoyo
psicosocial y espiritual, cuidados paliativos, alivio del dolor y
síntomas asociados.
• Acompañar a la familia en el proceso del duelo.
American Society of Nephrology (ASN)
Programa de Cuidados de Soporte/Paliativos
Acompañante
Espiritual
Geriatra
Fisiatra
Kinesiologo
●  Trabajo en Equipo.
●  Centrado en el paciente
y su familia.
Terapeuta
Ocupacional
Nutricionista
Psicológo
Médico Nefrólogo
Asistente Social
Enfermería
Paliativista
●  Objetivo central : Calidad de vida relacionada de la persona.
●  Énfasis en concepto salud/sanación, más que en la enfermedad / tratamiento.
De la Cinética de la Urea a la Calidad de Vida
1980 - 1990
Cooperative Dialysis Study.
Kinetic Urea – Dosificación de
la diálisis.1983.
Gotch F A and Sargent JA
23(Suppl 13):S1–S122
1990 - 2010
Calidad de vida Relacionada
con la Salud en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica: Un
desafío para la comunidad
nefrológica.
(2009) 76, 946–952
Modelo centrado en la
Enfermedad/Tratamiento
Modelo centrado en la
PERSONA enferma
Conclusiones
  La decisión de permanecer o discontinuar en diálisis debiera ser
evaluado individualmente y concensuada con el paciente y/o familia.
  Los equipos médicos deben respetar la voluntad del paciente, aun
cuando no sea compartida por ellos o los familiares.
  Se requiere implementar programas de Cuidados de Soporte/Paliativos
para atender integralmente al paciente y su familia que decide no
continuar la terapia de diálisis.
  Incorporar los Cuidados de Soporte/Paliativos requiere una nueva
forma de pensar y orientar el trabajo en las Unidades de diálisis.
Modelo Multidisciplinario.
El atardecer de la vida también debe tener un significado propio
y no ser meramente un triste apéndice del amanecer”. Carl Jung
… Gracias por su asistencia…
Dr. Carlos Zúñiga S.M.
Comité Cuidados Paliativos
Sociedad Chilena de Nefrología
Sociedad Latinoamericana de Nefrología