Download ¿Es la diálisis una opción viable para el paciente de edad avanzada

Anthony Isaacs, Aine Burns, Andrew Davenport
UCL Centre of Nephrology, Royal Free Hospital,
University College London Medical School, London, UK.
Blood Purif 2012, 33:257-262
DOCENTE: REYNALDO CARVAJAL
EVALUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA EN SALUD PÚBLICA
MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
2013
Introducción
En países
occidentales y
prósperos la
esperanza de vida útil
sigue aumentando en
las nuevas
generaciones.

La incidencia y
prevalencia de
pacientes de edad
muy avanzada con
ERCV aumenta (Base
de datos de unidades
renales, registros del
UK y Nueva Zelanda).
Mayor disponibilidad
de la atención de
nefrología y centros de
diálisis, avances
tecnológicos y
expectativas de los
paciente
Introducción

Además de la diálisis, se requieren cuidados
adicionales como medicamentos, transporte
y soporte social.
Pacientes: fatiga
post-diálisis
(reducción en la
calidad de vida).
Casos de pacientes
que viven en asilos y
>80 años con
deterioro en el
estado funcional
Introducción

Datos disponibles
publicados son limitados.
Población definida es
variable en inicio de
tratamiento y
supervivencia.
Tratamiento conservador
máximo (MCM) como una
vía alternativa
¿Qué buenos
resultados se
esperan de los
pacientes de edad
avanzada en terapia
dialítica?

La esperanza de vida media en Inglaterra para las
personas de 80 y 90 años es 7,74 y 3,96 años,
respectivamente.
La información sobre un año de supervivencia para
personas mayores con Enfermedad Renal en etapa final
en RRT es muy variable, oscilando entre el 54% en el
Reino Unido y el 90% en España, con una supervivencia
media de 29 meses reportados en Francia y EE.UU.
…Introducción
Objetivo

Analizar los resultados en pacientes >80 años que
en el momento de inicio del tratamiento optan por
someterse a RRT como tratamiento primario de
ERC 5 en un centro, que tiene un programa bien
establecido MCM.
Determinar cuáles factores podrían predecir buenos
resultados para estos pacientes con el propósito de
contribuir a asesorar a futuros pacientes en la toma
de decisiones.
Métodos






Pacientes de 80 años o más.
Iniciaron RRT: hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP).
Período: 1° enero 2000 – 12 diciembre 2009.
Centro particular de UK.
Análisis retrospectivo.
 Se incluyeron pacientes que presentaron lesión renal aguda y
con enfermedad renal crónica (ERC) que no recuperaron
adecuadamente la función renal residual, así como aquellos
que presentaron deterioro agudo en falla renal crónica y
aquellos pacientes con ERC progresiva que iniciaron diálisis.
Métodos

La base del datos
computarizada
del
hospital
renal
y
reportes del sistema
de
laboratorio
(analizar
variables
demográficas): Sexo
– Etnia - Estado civil Distancia desde el
lugar de residencia
de
los
pacientes
hasta la unidad de
diálisis.
Presencia
de
enfermedades
cardiovasculares,
cerebrovasculares o
enfermedad vascular
periférica, diabetes,
malignidades,
enfermedades
de
tejido
conectivo,
enfermedades
respiratorias
crónicas.
Medición
de
parámetros
séricos
bioquímicos:
albúmina,
fosfatos,
ácido úrico, creatinina
y hemoglobina.
Métodos
Cálculo de función renal
residual al inicio de diálisis
con ecuación MDRD-4,
mediciones de creatinina.
Puntuación de comorbilidad
de Charlson fue calculada
retrospectivamente para
cada paciente al inicio de la
RRT. Las causas de muerte
fueron determinadas usando
GP y registros del hospital.

Recolección de datos de uso
de medicamentos, terapia
antiplaquetaria y con
estatinas.
Todos los pacientes fueron
dializados 3 veces/semana
con el dializador Highflux.
La aprobación ética fue
concedida como parte de la
auditoría interna y el
desarrollo de servicios
clínicos.
Análisis estadístico

Los datos de
mortalidad fueron
censurados por los
difuntos para no
permitir el cálculo
de la mediana de
supervivencia para
todos los
pacientes.
XLStat versión
2010.4.03 y
MedCalc versión
11.4.3 fueron
utilizados para
calcular las curvas
de supervivencia
Kaplan-Meier,
(precisión
estadística de
relación entre
mortalidad y
variables
mencionadas)
Resultados
expresados como
significativos (más
o menos) SD o
media y rango
intercuartílico.
Significancia
estadística fue
tomada con un
nivel inferior al 5%.
RESULTADOS

Se identificaron 93 pacientes seguidos: 67 hombres – 26
mujeres.
Al inicio de la RRT la media de edad fue de 83 años.
Sólo una minoría de los pacientes eran bien conocidos por el
servicio de nefrología (chequeo: 3 meses)
19% nunca había visto a un nefrólogo antes del inicio de la RRT.
Resultados

10 pacientes presentaron
lesión renal aguda (8
debido a glomerulonefritis
y dos debido a mieloma).
4 pacientes tuvieron
deterioro agudo en su
condición crónica y no
recuperaron su función
renal residual ni
independencia de la
diálisis.
8 tuvieron obstrucción
como causa predominante
de daño renal, uno tuvo
glomerulonefritis de
membrana, enfermedad
renal poliquística del
adulto, nefropatía litio
inducida, cicatrices
intersticiales crónicas, y
tres pacientes
desarrollaron enfermedad
renal progresiva en un
solo riñón.
Resultados

La mayoría de los pacientes eran caucásicos y casados. La
puntuación media de comorbilidad de Charlson fue 7 (rango
intercuart. 6-8), para hombres fue 7.44 (+/- 1.41 SD) y para
mujeres fue 7.11 (+/- 1.36 SD).
La media de supervivencia para todos los pacientes mayores de
80 años de edad que iniciaron diálisis fue de 46.5 meses y al
finalizar el período de estudio un 52.7% de los pacientes
continuaba vivo.
Un 78.5% tuvo un año de supervivencia al tiempo que se ofreció
un mayor y adecuado seguimiento clínico de enfermería y el
promedio de tiempo de muerte en 54 pacientes mayores de 80
años, en quienes se había registrado información de optar
formalmente por no hacerse diálisis y morir, fue de 6 (2.5-11)
meses.
Resultados

Dentro
de
los
pacientes
que
iniciaron diálisis, las
mujeres mejoraron
los resultados de
supervivencia
comparado con los
hombres, pero esto
no
fue
estadísticamente
significativo
(p=0.06).
La supervivencia fue
menor
en
caucásicos
comparados
con
africanos,
afrocaribeños
y
pacientes asiáticos
(p=0.04).
Pacientes que eran
casados al inicio
del tratamiento con
diálisis tuvieron una
media
de
supervivencia
de
41
meses
comparada con 59
meses
para
aquellos que eran
viudos, divorciados,
solteros pero esto
no
fue
estadísticamente
significativo
(p=0.11).
Resultados

La concentración sérica de albúmina menor o igual a
30g/dl al inicio de la diálisis fue asociada con
reducción en la supervivencia (p=0.01).
Al inicio de la diálisis la distancia del hogar de los
pacientes a la unidad de diálisis, la revisión previa
por nefrología, presencia de enfermedades cardio y
cerebrovasculares o enfermedades vasculares
periféricas, DM, ICC, HB, fosfato sérico, puntuación
de morbilidad de Charlson, terapia anti-plaquetaria y
prescripción de estatinas no se asociaron con
mortalidad.
…Resultados
Un total de 42 pacientes
(45.2%) murieron. Los
registros del Hospital y
del médico de la familia
fueron revisados para
establecer las causas
de muerte.
En un 28.6% (12casos)
se retrasó el tratamiento
(o por los pacientes o
por el equipo médico)
debido generalmente
por presentarse ACV u
otras enfermedades
graves.

Dos pacientes murieron
por complicaciones, uno
después de recibir
cirugía de reemplazo de
cadera y por hemorragia
gastrointestinal.
7 pacientes murieron
por sepsis, dos
asociados a
bacteremias en los
catéteres de diálisis y
cinco por enfermedad
cardiovascular (IAM).
En 12 pacientes no se
identificó la causa de
muerte. No hubo
diferencias entre los
pacientes de HD y DP
(9 pacientes con DP
subsecuentemente
pasaron a HD).
Discusión

La supervivencia de
pacientes que iniciaron
diálisis varía de estudio a
estudio. La supervivencia
de esta cohorte –
analizada desde 1 sesión
dialítica- fue superior
comparada con estudios
similares publicados
previamente –
supervivencia después de
90 días de diálisis-.
78.5% de los pacientes de
este estudio tuvieron una
supervivencia de un año
frente a los de 90 días,
incluyendo información
actualizada de USA
(supervivencia de un año
en 50% de los pacientes
entre 80 y 84 años, y un
44% para pacientes con o
más de 80 años según el
Registro Renal de UK).
Discusión

Se brindó
información sobre el
programa MCM y las
opciones de manejo
para ERC y se les
motivó a tomar sus
propias decisiones
(diálisis o MCM)
Durante el período
de estudio, un
promedio de 20
pacientes de 80
años de edad o más
fueron atendidos por
el MCM clínico,
hasta 2008 cuando
el número
incremento a 61 y
aumentó a 91 en
2009.
La supervivencia de
esta cohorte pudo
haber sido imparcial
por el MCM,
estudios previos en
este centro no
habían mostrado
diferencias
significativas en
comorbilidad y el
índice de Charlson
entre aquellos que
optaron por diálisis y
MCM,
respectivamente.
Discusión
Las guías de la Asociación Médica Renal
sugieren que
el MCM debería ser
considerado por pacientes mayores de 75
años, con un índice de comorbilidad de
Charlson de 8 o más, debido a que estos
pacientes son tendientes a presentar
pobres resultados y es poco probable que
su vida se extienda cuando inician la
diálisis.

La cohorte de diálisis del presente
estudio fue toda mayor de 80 años de
edad, con un índice de comorbilidad de
Charlson de 7.0 y un 25%>8.0. A pesar
de
estos
factores
adversos,
la
supervivencia fue mejor que lo predicho.
La supervivencia pareció ser mucho más
larga que la de aquellos que optaron por
el MCM.
Discusión

Las mujeres de
edad avanzada
superaron en
número a los
hombres del
estudio (70%)
Los pacientes
caucásicos tuvieron
significativamente
una supervivencia
menor comparada
con otras etnias.
(USA: asociación
con factores
socioeconómicos y
nutricionales)
Wolf et al., uso de
vitamina D activa
en personas no
caucásicas puede
ofrecer una ventaja
de supervivencia
Discusión
Una parte de la cohorte de
ancianos vivía en hogares
de ancianos, viviendas
tuteladas o de forma
independiente que requerían
apoyo adicional de la
comunidad.
Ninguno tuvo demencia
evidente al inicio de la
diálisis.
No significancia estadística:
baja media de supervivencia
de pacientes casados (>
apoyo social > supervivencia).
Sólo se registró el estado civil
al inicio de TD (viudos?? y no
se estableció el estado de
salud de la respectiva pareja)

Indicadores de pobre pronóstico
en la supervivencia del grupo de
edad avanzada tratado con
RRT: deterioro cognitivo, el
rendimiento/dependencia de
Karnofsky y la remisión tardía o
inesperada del problema.
Discusión
Estudio francés: la supervivencia de los pacientes de edad
avanzada con diálisis pudo estimarse usando un sistema de
puntuación basado en nueve factores de riesgo (IMC < 18.5,
diabetes, enfermedad vascular periférica severa, arritmias
cardíacas, desórdenes severos del comportamiento, entre otros).

Asociación Americana de Medicina Renal: cuidados paliativos se
ofrecerán a los pacientes: >75 años, alta comorbilidad (índice de
Charlson >8), deterioro funcional marcado, DNT crónica severa.
Diferencias en los sistemas de salud y la provisión de diálisis
entre los países, que afectan la selección de pacientes a los que
se ofreció el tratamiento de diálisis.
Discusión

 La hipoalbuminemia en el inicio de la diálisis fue un
importante determinante de la supervivencia de la
población de este estudio (nutrición, cáncer, IRC).
 Personas de edad avanzada pueden tener muy buenos
resultados con diálisis en términos de mortalidad y la
supervivencia media, a pesar de MCM.
 Estudios anteriores: retiro de proporción importante de
pacientes. En el presente estudio menos de un tercio de
los pacientes se retiraron.
Discusión
Población con consideraciones especiales para dar consejos sobre la posibilidad de
iniciar diálisis o considerar tratamiento conservador (diferentes a pacientes más
jóvenes).

Los pacientes y sus familias deben considerar: posibles beneficios de la diálisis,
comorbilidades adicionales, apoyo social, aumento de la dependencia, perjuicios para
la calidad de vida al tomar decisiones de diálisis.
Nefrólogo: ayudar a cada individuo a ponderar los distintos aspectos r/c su situación
particular para ayudarles a tomar su decisión con base en sus propios valores y
prioridades de atención.
La supervivencia a 1 año fue de casi el 79% en comparación con un rango intercuartil de
supervivencia 8.9-13.9 meses para nuestros pacientes MCM.
CONCLUSIÓN

La supervivencia de los pacientes >80 años
eligen para iniciar diálisis fue de casi 79% a los
12 meses y 38% a 5 años (<10% tiene cuidado
nefrológico anterior de más de 3 meses).
A medida que más y más unidades de diálisis
reciben pacientes con complicaciones, es
importante caracterizar este grupo para que la
prestación de servicios se pueda adaptar a sus
necesidades.
Más estudios en esta población son esenciales
para producir una guía clara para alcanzar las
más atención apropiada - la edad per se no
debería ser una limitante para el tratamiento de
diálisis.