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Hemoterapia y Reacción Hemolítica Transfusional Lo primero que se le hace al donar de sangre, es averiguar el grupo ABO, esto se puede hacer mediante una máquina o manualmente con los antisueros. A todos, ya sea el donante o el receptor, se les envían pruebas para anticuerpos antieritrocitarios irregulares. A todas las donaciones de sangre se les realiza: También se les realizan pruebas para enfermedad de Chagas, sólo que esta se realiza manual. Como en todo procedimiento hay complicaciones agudas y complicaciones retardadas. Complicaciones agudas: 1. Inmunes: Reacción hemolítica aguda: Ya no es tan frecuente. Reacción febril no hemolítica: Lo ideal es detener la transfusión en el momento que el paciente hace fiebre, se devuelve el hemocomponente para ver si se encontraba contaminado. También se puede dar por sensibilización, más que todo en pacientes politransfundidos (como drepanociticos y talasémicos), donde ya han desarrollado anticuerpos para casi cualquier subtipo de sangre (hay más de doscientos subgrupos), son muy complicados, pero igual se transfunde, se le pide al banco que haga las reacciones cruzadas y que envíe la “menos incompatible”. El problema son los eritrocitos que tienen muchísimos antígenos en la superficie. La hemólisis que dan estos subtipos (Duffy, Kell, Kidd) no es tan significativa como la causada por los grupos ABO y Rh. Por eso, generalmente, no se miden. Reacción alérgica 1 Lesión Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI): no hay manera de prevenirlo, es aguda, se termina la transfusión el paciente se desatura, debido a una lesión pulmonar muy importante. Se le realiza una radiografía de tórax y se observa mucha congestión en los campos pulmonares. NO hay tratamientos, algunos autores dicen que se les puede dar esteroides, pero lo esencial en esto casos es terapia de soporte respiratorio. Hay que intubarlos, dejarlos con el ventilador y evaluar la evolución. Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata. 2. No inmunes: Contaminación bacteriana: Las plaquetas duran 5 días y se botan. Hay que mantenerlas en constante agitación, para que no se agrupen, a temperatura ambiente. Como se mantienen a temperatura ambiente son el lugar “perfecto” para que crezcan las bacterias. Sobrecarga circulatoria: se ve todos los días porque la gente no sebe cuanto tiene cada hemocomponente. Por ejemplo el plasma tiene 250 cc y se necesita ponerle plasma a un señor de 80 años que tiene una fracción de eyección del 15%, no tiene ningún sentido pedirle 10 unidades de plasmas fresco congelado, son 2500cc y el señor se va a encharcar todo. Le va a dar un TACO al paciente encharcarse (TACO = Transfusion associated circulatory overload). Reacciones hipotensoras Hemólisis no inmune Complicaciones Retardadas: Se dan en las primeras 48 horas postransfusión. 1. Inmunes Reacción hemolítica retardada: hacen fiebre. Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o de proteínas plasmáticas Enfermedad de injerto contra huésped Postransfucional Inmunomodulación 2. No inmunes Transmisión de agentes infecciosos: aún sucede, más que todo por el periodo de ventana de algunos agentes como VIH y VHB. Hemosiderosis postransfusional 2 Reacción Hemolítica Aguda: Casi siempre es por incompatibilidad ABO o Rh. Revisar siempre el expediente, para ver si no hubo un error con los hemoderivados. Revisar todas las unidades de hemocomponentes, para tratar de identificar la causa. Síntomas y Signos: Dolor torácico Dolor lumbar Fiebre Escalofríos Hipotensión Dolor abdominal Disnea Anemia Hemoglobinuria Hemoglobinemía Shock Oliguria o anuria Sangrado generalizado Coagulación intravascular diseminada (CID) Urticaria Diarrea Tratamiento: Actitud ante una reacción transfusional inmediata, si aparece un efecto adverso se deberá inmediatamente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Detener la transfusión, para limitar la cantidad del componente infundido. Mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina isotónica. Avisar al médico responsable del paciente Verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones del producto transfundido y del paciente para determinar si este ha recibido el componente previsto Control de temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis. Comunicar inmediatamente la sospecha de la reacción transfusional al personal del Servicio de Transfusión Enviar al servicio de transfusión la bolsa causante de la reacción junto con el impreso de registro de reacciones transfusionales “Notificación inicial d reacción transfusional” Una vez establecida la etiología de la reacción, se tomaran las medidas específicas. En ocasiones es frecuente que hagan escalofrios, más que que todo cuando se están pasando muy rápido, le pasa más lento y se les pone un bolo de clorotrimetón, pero NO es normal que hagan dolor torácico, ni que se shocken. Por ejemplo si tiene una sonda Foley y se comienza a ver hematuria eso no es normal y se debe detener la transfusión. Proceso de donación A la bolsa de donación le cabe aproximadamente 500 cc. Esa bolsa debe centrifugarse posterior a la donación, luego de la centrifugación va a quedar como en la imagen de abajo: el plasma en la parte más superior, luego las plaquetas (se ven como una espuma), debajo la capa de los leucocitos y por último los eritrocitos. 3 Luego de la centrifugación se pone en una prensa, esta comienza a hacer presión y, claramente, lo primero que sale es el plasma, después lo que sale es el concentrado de plaquetas. Y entonces queda el plasma, las plaquetas y los eritrocitos. Entonces: 4 Como se demuestra en el esquema, primero se centrifuga la sangre entera, eso da como resultado el concentrado de glóbulos rojos y un plasma rico en plaquetas, este plasma se vuelve a centrifugar para separar el concentrado de plaquetas y por último el plasma se congela y descongela y se obtienen los crioprecipitados. Esos 500cc de la donación, están conformados: 1. 2. 55% Plasma que está conformado: 91% Agua 7% Proteínas de la sangre 2% Nutrientes 45% de componentes celulares: 1. Capa leucocitaria (Buffy Coat) Donde están los leucocitos y las plaquetas. 2. Eritrocitos. En ocasiones se obtienen células madre, que se ubican en una capa asalmonada superior a la capa leucocitaria. Esto lo identifica una maquina especializada. Hemocomponentes: 1. 2. 3. 4. 5. Sangre Total: ya no se usa así, pero es la forma en que se dona Paquete de glóbulos rojos Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado Crioprecipitado Así se observa la sangre recién donada, estas bolsas tiene una tiras (“tripillas”) que son las que se utilizan para realizar las reacciones cruzadas y no contaminar al resto de la bolsa, ya que esta siempre es estéril. Quedan como cuatro tiritas, se hacen cuando se separa la sangre. La bolsa es un sistema cerrado hasta el momento de la transfusión. 1. Sangre total: Unidad no fraccionada, de 450 a 500cc. Se conserva entre 1 a 6°C. Idealmente se debería fraccionar apenas se recolecta, pero esto no siempre es posible. El beneficio funcional de las plaquetas y de los factores de 5 la coagulación es de 24h, por eso debo fraccionarla antes de las primeras 24h. 2. Paquete de glóbulos rojos (PGR): Tiene un volumen de 250 cc cada unidad y se conservan entre 1 a 6°C, por lo que en la hoja donde se solicitan los hemocomponentes para transfusión dice unidades y volumen, por lo que si se piden dos unidades el volumen que se escribe es de 500cc. Por cada hoja es un hemocomponente disitinto, no se puede pedir más de un tipo por hoja, pero más de una unidad sí, van con copia una para el expediente y otra para el banco de sangre. Indicaciones: a. Anemia aguda: 1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides o colides, no con hemoderivados porque estos duran 2 horas en pasar. 2. La transfusión de PGR se da cuando: Hb es menor a 7 g/dL en paciente previamente sano. Hb menor a 8 g/gL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia (pacientes con diabetes, mayores de 65 años, enfermedad vascular o respiratoria). Hb menor a 9 mg/dL en pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca o coronaria. TODO paciente cardiópata debe mantener una Hb en 10 g/dL, no 9, no 11, 10!! Esto para que no se infarte y si se sube muchol a Hb, le da un TACO (se encharca), ya que no sabemos cómo está la fracción de eyección. 3. Reponer factores sanguíneos según los estudios de hemostasia. b. Anemia pre, per y postoperatoria: I. En general, se respetan los mismos criterios anteriores II. Se transfunde en los siguientes casos: Paciente sin descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 7 g/dL. Paciente con antecedente de descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 8 g/gL. Paciente con descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 9 g/gL. c. Anemia crónica: 1. Primero se trata la causa: ferroterapia, vitamina B12 o ácido fólico. 2. La transfusión de PGR se da si hay anemia sintomática (astenia, taquicardia, taquipnea). También se hace orientado en las cifras de Hb. Menor de 5 g/dL: Sí Entre 5-9 g/dL: decisión del médico Más de 10 g/dL: casi nunca d. Anemia en hemopatías malignas o cáncer: Mantenerla entre 8 y 9 g/dL, casi nunca es así ya que es mejor transfundirlo lo menos posible, pero así es como viene en las guías. 6 Este dispositivo se pega al PGR, sirve para asegurarse que los GR están libres de leucocitos. Ya que estos leucocitos son los culpables de todo, de la fiebre, de reacción hemolítica. Ese disco sirve como filtro para el PGR, donde atrapa por gradiente de presión a los leucocitos. Entonces un PGR filtrado, significa que esta leucoreducido. En la mayoría de países, en el nuestro no, se hace screening como CMV. Este virus vive dentro de los leucocitos, por eso cuando son filtrados se disminuye la posibilidad de infección, ya que el CMV causa estragos en los pacientes inmunosuprimidos y mejora el pronóstico de los pacientes que van a ser transplantados. El banco de sangre no filtra de rutina, hay que pedirlo, pero eso lleva tiempo así que depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. Los hemoderivados de la gran mayoría de pacientes de oncología, hematología y algunos de nefrología que van para trasplante, se transfunden con sangre filtrada o leucoreducida. 7 Los PGR, aparte de filtrarse se pueden irradiar, esto se hace en pacientes en lo que no se puede permitir el paso ni de medio leucocito. En nuestro país no se irradian en acelerador lineal, sino en bomba de cobalto, sólo el México y el San Juan de Dios tiene esta bomba. Como en el HCG no hay bomba en ocasiones hay que evaluar el riesgo de transfundir un paciente con GRE (glóbulos rojos empacados) no irradiados que está seriamente comprometido hemodinámicamente. En los receptores de las donaciones procedentes de un familiar consanguíneo, cuando por ejemplo un hermano le va a donar a otro médula ósea, uno trata de que sean HLA 100% compatibles, pero siempre hay un grado de incompatibilidad, y esta incompatibilidad hace una reacción injertohuésped, eso quiere decir que el injerto de médula externa, empieza a destruir órganos diana en el huésped. Uno sabe que a pacientes que se le tienen que hacer muchas transfusiones, esto les va a pasar tarde o temprano, porque se van sensibilizando. Entonces para tratar de disminuir o retardar esto, se le dan GRE irradiados. Uno no aconseja que el donador de la medula le done sangre porque uno lo empieza a sensibilizar. 3. Plaquetas: Los agitadores de plaquetas del país son como un “microondas” que está a temperatura ambiente (20-24°) y tiene un movimiento de balanceo lateral constante. Si el movimiento es vertical, las plaquetas se activan, se agrupan, y ya no sirven. Son preparados por centrifugación. 8 El volumen es poco, de 30-50 cc. Todos tenemos un pool de plaquetas que depende de nuestro peso. Entonces, si alguien pesa 70 kg, el pool que tiene de plaquetas son 7 U. Cada unidad va a elevar 10 000 plaquetas (PUEDE SER PREGUNTA DE EXAMEN). Entonces se da una unidad por cada 10kg. Entonces en Costa Rica se ha llegado al acuerdo de que 1 pool son 6 unidades. Por supuesto esto es mentira, porque no todo mundo pesa 60kg, pero es el acuerdo al que se llegó con los microbiólogos. Contraindicaciones: A una púrpura trombótica trombocitopénica (PTT ) ni a una PTI, se le ponen plaquetas. Solo se les pone si se está desangrando y muriendo, o sea, cuando no queda de otra. Pero si el paciente está estable, mejor llamen a hematología para que les hagan una plasmaféresis. Entonces solo en caso de que esté sangrando. En la PTI si uno le pone plaquetas es como “echarle leña al fuego”, es una reacción inmunológica contra las plaquetas, entonces si se las transfundo, las consume. Indicaciones: En este cuadro falta cirugía ocular que estaría junto a neurocirugía. La Doctora dice que ella ha hecho punciones lumbares hasta con 3 000 plaquetas :p. 4. Plasma fresco congelado: Están completamente congelados, luego se ponen en “baño maría”, se dejan ahí en cocción, pero hay que estar pendientes porque si no se cocina y queda como un huevo :p. 250 cc de volumen, más de esto aumenta la posibilidad de “encharcar” al paciente. El plasma puede durar hasta 1 año. Contiene: proteínas, factores de la coagulación y fibrinógeno. Indicaciones: En PTT, se realiza plasmaféresis. En esta enfermedad se saca todo el plasma del paciente y se le transfunde nuevo. En la PTT su uso está establecido y su eficacia demostrada. 9 El plasma se calcula 10-15 mL/kg. Entonces una persona con 80 kg, son 800 mL, pero si es una persona mayor con mala función renal, se le pone lentamente y acompañándolo de diuréticos. Uso condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteración de las pruebas de coagulación: Transfusión masiva Trasplante hepático Déficit de vitamina K que no pueda esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa. Es preferible no poner la Vitamina K porque, lo logro revertir, pero luego debo esperar 2 semanas a volver a conseguir niveles adecuados de warfarina. Por lo que son 2 semanas en las que se puede trombosar. El plasma se les va poniendo despacio y haciendo pruebas de coagulación para detenerse cuando ya esté coagulando bien. Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales: los nuevos como Pradaxa® (dabigatrán), son un problema porque no tienen antídoto. Hemorragias secundarias a los tratamientos trombolíticos: tener en cuidado el volumen que se les pone porque estos son pacientes cardiópatas. Coagulación intravascular diseminada aguda. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Pacientes con deficiencia hepato-celular grave. Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación seleccionados durante el recambio plasmástico: ya esto no se hace porque ahora tenemos cada uno de los factores que se ocupan por aparte. Indicación en ausencia de clínica pero con pruebas de coagulación alteradas: Pacientes sometidos a anticoagulación oral que requieran cirugía inminente y que no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K endovenosa, que es de 6-8 horas. Esto es un problema con anestesiología porque si las pruebas de coagulación están alteradas, no operan, entonces se solución pasando plasma. 5. Crioprecipitados: Los sacamos del plasma. Fracción son proteínas plasmáticas que son insolubles en frío. Se saca el plasma congelado, se calienta y se centrifuga (proceso lento), el sobrenadante son los “crios”. De ahí resulta un sedimento de 15-20 mL. Dura un año. 30-50 cc es lo que se pasa. Componentes: Factor XIII Factor de Von Willebrand/ Factor VIII: siempre se manejan juntos. Fibrinógeno Fibronectina Indicaciones: Hemofílicos A (a la hemofilia B no porque es factor IX) Enfermedad de Von Willebrand 10 Deficiencia del factor XIII (en el postoperatorio son pacientes que sangran mucho) Hipofibrinogenemia Glóbulos rojos lavados: se usan para hemoglobinuria paroxística nocturna. En esta enfermedad hay un problema con una proteína en la membrana del glóbulo rojo, si se lava este glóbulo rojo, se va la proteína. También se usan en pacientes alérgicos a un componente de las vacunas como el huevo. Tiempo máximo de infusión: Glóbulos rojos: 2 horas. Plasma, crios y plaquetas: 30 minutos. En cardiópatas o nefrópatas el tiempo máximo de transfusión de glóbulos rojos es 4 horas. ¿Para donar? Más de 50 kg. Sin tatuajes. - Receptor universal AB Donador universal O: ¿qué pasa si tengo un paciente O- y no tenemos de esa sangre? Le ponemos Rhesuman® y les pone O+. En hombre es menos importante que en mujer por el riesgo de embarazo. 11 Si hay que hacerle plasmaferesis a un paciente AB es un dolor! Pero como dura año puede ser que tengan plasma guardada en el banco de sangre. Las plaquetas no expresan grupo ni Rh, pero a veces se cola un eritrocito y crea la reacción. Si se hace aferesis, es un procedimiento perfecto, la máquina separa los erirocitos, plaquetas, etc. 12