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MEDICINA
TRANSFUSIONAL
Expositor:
Pedro García Lázaro
Hematólogo Clinico
Trujillo 10 de Diciembre del 2001
CASO 1:
• Mujer, 39 años, ingresa x EMG: ginecorragia. FI: 2/09/01
• Hemodinamicamente estable
• Dx. Miomatosis uterina:
• Plan: Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio
• 4/09/01: RQ I / IV
• 4/09/01: 5pm: Urgente: 1 PG. ROJOS
Evalua paciente: Hemodinamicamente estable
• 6/09/01: SOP: pérdida: 400 cc de sangre
Salió: Hemodinamicamente estable
CASO 2:
•
•
•
•
•
•
Paciente mujer, 18 años, ingresa x EMG el 31-08-01
MP: dolor en F.I.D.
Hemodinamicamente estable
Dx: Quiste ovario derecho a pedículo torcido
EX. Aux.: Hto: 31%
SOP: tumorectomia + SOD
– Sangrado: O
Al salir . Hemodinamicamente estable
– 1/09/01: Hto: 11%
– 2/09/01: Hto: 9%
– T. Coagulación : 8
– T. Sangria
:6
– 2/09/01: SOP
– 3/09/01: Hto = 18%
– 5/09/01: Hto: 24%
– 8/09/01: Solicitan 1 PG. ROJOS.
CASO 3:
•
•
•
•
•
•
•
•
Mujer, 29 años, que ingresa x ÉMG x “dolores tipo parto”.
Dx: Gestación uterina: 39 semanas x FUR
Eco: Embarazo gemelar-posición cefálica
Ex Auxiliares: Hto: 37%
CST: Distocia de situación: Transverso 2 Prod.
Sangrado : 1500 cc.
Transfunde : IPGR
SOP: Shock hipovolemico
Ruptura Uterina
Sangrado en SOP: 1950
Transfunde: 6 PG. ROJOS
2 PFC
Hto pos- SOP: 41%
24 Horas después: Reingresa a SOP- Hemoperitoneo
H ematoma retroperitoneal y retrofascia: 500 cc
Sangrado: 200 cc + cóagulos
Transfunde: 2 PGR
MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN
PACIENTES DL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA
H.R.D.T. MAYO- JULIO, 2001
MOTIVOS
N
%
• Anemia por pérdidas/AG
• Se desconoce
•Sangrado intraoperatorio
• Shock hipovolémico
• Hemorragia transvaginal Masiva
• Histerectomia
40
16
05
03
01
01
60
24
07
04
2.5
2.5
•TOTAL
66
100
DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO.
GINECO-OBSTETRICIA QUE FUERON TRANSFUNDIDAS . H.R.D.T.
MAYO-JULIO, 2001
DIAGNOSTICOS
• Se desconoce
• Miomatosis Uterina
• Pre-eclampsia severa
• Aborto
• Embarazo ectópico
• S. HELLP
• Atonia uterina
• Perforación Uterina
• D.P.P.
• P.P.
• Otros
TOTAL
N
19
09
08
06
04
04
03
02
02
01
08
66
%
28,8
13,6
12,2
0,9
06,1
06,1
04,5
03,1
03,1
0,2
12,2
100,0
DISTRIBUCCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECOOBSTETRICIA SEGUN NIVEL DE HEMATOCRITO. MAYOJUNIO, 2001 H.R.D.T.
NIVEL HTO
N.
%
>30
>20
<20
Se desconoce
TOTAL
=
09
32
16
09
66
13,6
48,5
24,2
13,7
100
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECOOBSTETRICIA SEGUN NUMERO DE P.G.R.
MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.
N. UNIDADES
1
2
3
>3
TOTAL
N.
=
%
43
65,2
21
31,8
1
1,5
1
1,5
66 100
ANTES DE LA TRANSFUSION:
• Consentimiento informado: sino se cuenta con un familiar
responsable, es prudente aclararlo en la historia clínica.
• Entrega de emergencia: los registros documenten adecuadamente el
pedido de emergencia.
• Preparación de componentes: el personal médico y de enfermería
deben ser conscientes de los requerimientos especiales para la
preparación. Estos tiempos no se pueden abreviar.
• Preparación del paciente: explicarle al paciente acerca de la
transfusión Si se usa una via preexistente, controlar la permeabilidad
y la compatibilidad del líquido con el hemoderivado.
• Equipamiento para la transfusión: cateter de 18-20; equipo de
infusión con filtro.
•
•
•
•
•
Soluciones intravenosas compatibles:
1.
solución salina
2.
plasma
3.
albumina al 5%.
Soluciones incompatibles:
1.
lactato de Ringer
2.
dextrosa al 5%
3.
agua destilada
4.
solución salina hipotónica
Entrega del hemoderivado al área de pacientes: se entrega una
unidad por vez.Excepto en casos de urgencia.
Momento de la entrega: revisar el registro; llena formulario de
transfusión; controla la fecha de vencimiento.
Comienzo de la transfusión: registro de signos vitales por el
transfusionista antes de iniciarla.
 MONITOREO DE LA TRANSFUSION
* Estudio holandés. Baele et al:
* 808 pacientes
3485 PGR
165 ERRORES
15 GRAVES
•
•
•
•
Demora en el inicio de la transfusión: debe ser iniciada a la brevedad.
Si el producto regresa al Banco despúes de 30 minutos no se considera
apta para su reentrega.
Cuidados del paciente durante la transfusión: el transfusionista debe
permanecer durante los primeros minutos de la infusión, que debe
comenzar con lentitud.Excepto en casos de urgencia.
Velocidad de infusión: Máximo 4 horas.
Si la sangre fluye con mayor lentitud que lo deseado:
1. elevar la bolsa de sangre para incrementar la presión
hidrostática.
2. controlar la permeabilidad de la aguja.
3. examinar si hay excesivos detritos en el filtro de equipo de
transfusión.
4. Considerar la adición de 50-100 ml de solución salina al
PGR.
• SEGUIMIENTO DE LA TRANSFUSION:
• devolver la bolsa de sangre vacía, con su respectiva tarjeta.
REGISTRAR LA REACCION ADVERSA QUE SE PRESENTO.!!!.
El paciente debe permanecer bajo observación por lo menos 1 hora.
• La hoja de conducción pasará a la historia clínica. !!
SOLICITUD TRANSFUSIONAL
Nombre:………………………………………………………………
Sala:
Cama:
HC:
Componente solicitado: GR ( ) Plasma ( ) Otro (especificar…………)
Transfusiones previas:
Si ( )
No ( )
Desconocido ( )
Reacciones transfusiones anteriores: Si ( )
No ( ) Desconocido ( )
Diagnóstico de enfermedad:……………………………………………….
Motivo de componentes solicitados:……………………………………
Proteina:…… g% Hb……g% Hto… ..% Plaquetas……....xmm3
Fecha:………………. Hora:…………….
Médico:………………………………………………………………………..
Firma del médico tratante:…………………………. CMP:………………
Requisito: Muy urgente (sin prueba cruzada) ( ) Urgente ( ) Programada ( )
Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada………………
Reacción post transfusión
Si hay sospecha de reacción, inmediatamente:
1. Descontinuar transfusión. Controlar el shock si se presenta.
Colocar una via endovenosa.
2. Comunicar al médico y al Banco de Sangre
Autorización del familiar o paciente………………………………
( Firma y post firma )
HOJA DE CONDUCCION DE TRANSFUSIONES
FECHA…………
N. De bolsa:………….. COMPONENTE: ST GR PFC Pq CRIO GRL
Edad:…..Peso:…Talla:….Sexo: MF Grupo sanguineo del paciente…….
ANTECEDENTES:
Drogadicción endovenosa ( ) Alergia a medicamentos ( ) Diálisis ( )
Lúes ( )
Otras alergias
( ) Linfogranuloma venéreo ( ) Hepatitis ( )
Asma ( )
Contacto sexual de riesgo ( ) Consumo de alcohol
( ) Gonorrea ( )
Otros ( )
TRANSFUSIONES PREVIAS:
Fecha
Unidades Componentes Reacciones adversas
Lugar
Observaciones
CONDUCCION DE LA TRANSFUSION
Hora de inicio:……………….. Hora de termino:……………………
Parametro/Hora
Frecuencia del pulso
Respiraciones
Temperatura
Palidez/Hematocrito
Cianosis
Sangrado/ Plaquetas
Volumen de sangrado (&)
ESTADOS CLINICOS
Estado de conciencia (*)
Estado Cardiovascular (**)
Estado Pulmonar (***)
(*)
(**)
1
2
3
(1) Conciente (2) Somnoliento o desorientado
(3) Coma
(1) Normal (2) Infarto miocárdico agudo, Hipertensión arterial,
valvulopatía, angina.
(***) (1) Normal (2) Enfermedad parenquimal pulmonar, Asma, Enfermedad
Pulmonar Obstructiva crónica.
(&) Determinable en sala de operaciones.
REACCIONES ADVERSAS:
Dolor subestemal ( ) Dolor perfusión ( ) Escalofríos ( )
Fiebre ( ) Otros ( )
Hemoglobinemia ( ) Coombs positivo ( ) Hipotensión ( )
Vómitos ( ) especifiquen:
Sangrado en capa ( ) Desasosiego
( ) Urticaria
()
Disnea ( ) ……..
Médico responsable:…………………… Firma:………….
CMP:…………
Paciente:……………………………………………………
…
Apellido Paterno
…………………….
Historia clinica
Apellido Materno
Nombre
INSTRUCCIONES DEN CASO DE SOSPECHA DE
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Sangrado anormal
Dolor torácico\lumbar
Escalofríos
Tos
Clanosis
Disnea
Rubor facial
Fiebre (_______ oC )
Cefalea
Calor en el sitio de infusión
Hemoglobinuria
Hipotensión
Prurito
Mialgia
Náuseas
Oliguria\anuria
Edema pulmonar
Rales
Rash
Desasosiego
Urticaria
Siblancias
ACCION A ADOPTAR DE INMEDIATO:
1.
2.
3.
4.
5.
INTERRUMPIR LA TRANSFUSION
Mantener abierta la vía IV con inyección de Nacl 0,9% USP (solución salina
normal).
Revisar todos las etiquetas, formularios e identificación del paciente para confirmar
que la unidad le estaba destinada.
Notificar al médico a cargo del paciente para que el tratamiento, si fuera necesario,
no se demore.
Notificar al servicio de medicina transfusional y describir los sintomas. El personal
de servicio de medicina transfusional puede asesorar acerca de las muestras a enviar
según la politica del hospital.
HEMOCOMPONENTES
•
SANGRE TOTAL:
– Definición: es la unidad de sangre de
aproximadamente de 450 cc y que no es fraccionada .
– Conservación: 1-6 C.
– Beneficio funcional de plaquetas y factores de
coagulación, antes de las 24 horas.
– Actualmante no se usa
HEMOCOMPONENTE:
PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS
– Definición: Se prepara al retirar 200-250 cc de plasma de
una unidad de sangre total.
Volumen: 250ml.
Conservación: 1-6 C.
– Indicaciones:
• Pacientes con síntomas y signos relacionados a
Anemia.
HEMOCOMPONENTE:
PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS
•
Dosis:
VGR= (Htod – Htop) VST
100
VGR= Volumen de globulós rojos. Un PGR=200ml.
Htod= Hematocrito deseado.
Htop= Hematocrito del paciente.
VST= Volumen sanguíneo total. 70ml/ kg. P.Corporal
HEMOCOMPONENTE:PAQUETE DE
GLOBULOS ROJOS
• Ejemplo:
Paciente que ingresa con anemia sintomática.
Peso: 50kg.
Hto: 15%
Hto deseado= 25%. Cuántos PGR son necesarios?
VGR= (25-15) 3500
100
VGR= 350
No PGR= 350/200= 1.75
PARAMETROS PARA DECIDIR LA TRANSFUSION DE
SANGRE
A. ANEMIA:
(Hematocrito y/o
Hemoglobina)
1.
Leve:
> o = a 30%
2.
Moderada: > a 20%
3.
Severa:
< o = a 20%
S. SANGRADO:
( Funciones vitales y/o
volumen de sangrado)
1.
Leve:
< o = al 10% del
VST.
2.
Moderado: < al 25% del
VST.
3.
Severo:
>al 25% del VST.
VST= Volumen Sanguíneo Total.
Asintomática
Sintomática a moderados esfuerzos
Puede ser sintomático al reposo.
Sin alteración hemodinámica
Taquicardía (hipovolemia)
Hipotensión ortostática
REACCION A LA PERDIDA AGUDA Y PROGRESIVA DE
SANGRE
VST
%
SIGNOS CLINICOS
10
Ninguno
20
Reposo, dificil de detectar signos de hipovolemia.
Ligera hipotensión postural; taquicardia con el
ejercicio.
30
Posición supina: PAS y pulso son normales; venas
del cuello colapsadas.Hipotensión postural.
40
PVS, GC y PAS disminuidos. Disnea, taquicardia,
pulso fíliforme, frialdad, sudoración.
50
Shock severo, oliguria, somnolencia, coma.
H. ESTADO HEMODINAMICO: (frecuencia cardiaca y presión arterial)
1.
Normal
2.
Descompensado a moderados esfuerzos
3.
Descompensado a pequeños esfuerzos
4.
Descompensado al reposo
C. CORAZON
1.
Normal
2.
Patológica: Enfermedad coronaria, valvulopatía, etc.
P.PULMON
1.
Normal
2.
Patológico: Enfermedad parenquimal, EOC, ect.
N. SNC:
1.
Normal
2.
Patológico
E. ENFERMEDAD DE FONDO:
1.
Curable: Ej. Anemia ferropénica por uncinarias
2.
Recuperable: Ej. Anemia aplástica
3.
Incurable: Ej. Anemia ferropénica por cancer metastásico de colon
ED. EDAD:
1.
Menor de 60 años
2.
60 años o mayor
TRANSFUSION
NECESARIA
TRANSFUSIONES
INNECESARIAS
TRANSFUSION
DISCUTIBLE
A3 + H3
S1
A3
A3 + H2 + E2
A3 + ED2
A3 + C2
A3 + N2
A3 + S2
A2 + S3
S3
S2
A1
A2
A2 + S1
A2 + P2
A2 + C2
A2 + E2
S2 + C2
S2 + P2
S2 + N2
S2 + E2
S2 + A2
NIVELES CRITICOS DE INDICACION DE TRANSFUSION
SANGUINEA
• Pacientes jóvenes no desarrollan síntomas hasta que el Hto <
21%.
• Pacientes deben ser transfundidos cuando la Hb < 7 g/dl.
– Objetivo: mantener Hb: 7 – 9 g/dl
• Pacientes con enfermedad cardiovascular: mantener
Hematocrito mínimo: 25%.
• La mortalidad es MAYOR en pacientes criticamente enfermos,
en quienes se mantuvo Hb: 10 – 12 g/dl.
HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE
PLAQUETAS
– Definición: Son preparados por Citoféresis (250 cc de
volumen aproximado) o separados del plasma rico en
plaquetas de una unidad de sangre total (30-50 cc de
volumen aproximado).
Conservación: temperatura ambiente (20-24C) con
agitación continua por 5 días.
– Indicaciones:
• Pacienes con sangrado activo por Trombocitopenia
< de 50,000.
• Cirujia menor: alcanzar nivel > 40,000.
• Cirujia mayor: alcanzar nivel > 70,000.
• Contraindicaciones: PTI, PTT.
HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE
PLAQUETAS
• Dosis:
• Una unidad de plaquetas incrementa en 10,000 a un receptor
de 60 kg.
• Administración:
• Idealmente debe transfundirse plaquetas del grupo sanguineo
compatible
HEMOCOMPONENTE: PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC)
– Es preparado de sangre completa por separación y
congelamiento del plasma dentro de las 8 horas de
colección.
– Volumen: 200-250 cc.
– Conservación: < -33 C x 1 año
– Contenido:
• Proteínas
• 1 U de factores de coagulación/ ml de plasma.
• 1 mg de Fibrinógeno/ ml de plasma.
PLASMA FRESCO CONGELADO
– Indicaciones:
•
•
•
•
•
•
Reemplazo de factores de coagulación
Coagulopatia por Warfarina.
Coagulación intravascular diseminada.
Hepatopatías.
Transfusión masiva .
Tratamiento de PTT.
PLASMA FRESCO CONGELADO
(PFC)
• Dosis:
5-7 ml/kg P.Corporal
• Administración:
– Deben der ABO compatibles.
– Factor Rb no se considera.
• Control:
TP – TTP: 1 hora después de haber transfundido.
Valores < 1,5 veces su valor normal. No es necesario
más PFC.
HEMOCOMPONENTE: CRIOPRECIPITADO
–
–
–
–
–
Es la fraccción insoluble-fría del plasma.
Prepara al descongelar el PFC a 1-6C.
Conservación: -33C X 1 año.
Volumen: 15-20 cc.
Contenido:
•
•
•
•
Factor VIII: C…………………………………80 U.
Fibrinógeno …………………………………..200 mg.
Factor XIII
20-30%
F.V. Willebrand ………………………………40-70%
CRIOPRECITADO
– Indicaciones:
•
•
•
•
Hemofilia A.
Enfemedad von Willebrand.
Deficiencia: Factor XIII.
Hipofibrinogenemia ( Fibrinógeno < 100 mg/dl).
CRIOPRECIPITADO
– Dosis:
• Hipofibrinogenemia
• Objetivo: mantener; Fibrinógeno > 100 mg/dl
(1g/L).
Fibrinógeno= (Fd – Fp) V.P
100
Cantidad de fibrinógeno/crioprecipitado = 250 mg.
Fd = Fibrinógeno deseado (mg /dL).
Fp = Fibrinógeno paciente.
VP = Volumen plasmático = 4% del Peso Corporal
CRIOPRECIPITADO
• Ejemplo:
Paciente con Hipofibrinogenemia
Fibrinógeno= 10 mg/dl.
Peso= 50 kg.
Objetivo; Alcanzar Fibrinógeno 100 mg/dl.
Fibrinógeno = (100-10) 2000
100
Fibrinógeno = 1800
No Crioprecipitados = 1800 / 200 = 9
TRANSFUSION MASIVA
Definición: Reemplazo por transfusión de un volumen sanguineo total en
12-24 horas.
Puede asociarse con varias conplicaciones hemostáticas y
metabólicas.
Reemplazo de volumen y Glóbulos Rojos:
Los cristaloides y coloides se usan como expansares de volumen.
Los cristaloides: Relación 3: 1 al volumen perdido de sangre.
Los coloides: Relación 1: 1
Iniciar cuando el Hto <20%
Objetivo: Hto >25% en pacientes con IMA, Angina inestable
Fórmula para calcular Hto deseado:
VGR= (Htod – Htop) VST
100
VGR = 200ml/ 1 PGR
VST = 70ml/kg.
•
•
Alteraciones en la coagulación:
• Disminución del 10% de las proteinas de coagulación
por cada 500ml de sangre perdida.
• Después de 5-7 Unidades: TP-TTP:
• TROMBOCITOPENIA
• 10 Unidades transfundidas producen una caída
de 50%.
• Significativa trombocitopenia ocurre después de
19-20 Unidades.
• Después de 5-7 Unidades: Recuento de plaquetas.
Complicaciones por Infusion de Citrato:
• Alcalosis Metabólica
• Hipocalcemia
RECOMENDACIONES:
Mantener Hto 21% en pacientes sin enfermedad cardiaca.
Mantener Hto 25% en pacientes con enfermedad cardiaca.
Monitorizar: TP-TTP, Plaquetas después de cada 5 unidades.
Si TP y/o TTP > 1,5 veces. Transfundir 2 PFC.
Si plaquetas <50,000. Transfundir 6 unidades plaquetas.
AGA. Calcio y Potasio se deben monitorizar, particularmente en
pacientes con enfermedad renal o hepática.
MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
BIBLIOGRAFIA
• PRONAHEBAS.Uso racional de sangre y
hemocomponentes.Ministerio de Salud.1998.
• AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS.Manual
técnico,1997.
• www.uptodate.com 2000.Massive blood transfusion.
• Lee, G: Wintrobe’s CLINICAL HEMATOLOGY. 10 ed. Vol. 1 1999.