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Prevención del error en Cirugía
Introducción
• El error humano es una posibilidad que, aunque pequeña, afecta a un número significativo
de pacientes dado el elevado volumen de cirugías (más de 300 millones/año).
Tipo de error quirúrgico
Frecuencia
Errónea administración de fármacos/productos (alergia, dosis)
Olvido intra-cavitario de material quirúrgico
Error/pérdida de las piezas de anatomía patológica
Paciente, lado o cirugía equivocada
0,11-0,49/100
1/1000
3,7/1000
1/50.000
• Los protocolos y mecanismos de control son una herramienta imprescindible en otras
áreas de seguridad, como la aviación comercial y la industria nuclear. En cirugía esta necesidad de control es, incluso, más acuciante porque se añaden otros factores como:
Causas añadidas de error humano en cirugía
Urgencia e improvisación
Sobrecarga acumulada de trabajo y estrés mantenido
Velocidad de la innovación científica
Gran número de personas y estamentos implicados
Cansancio físico y psicológico en cirugías largas
Protocolo de actuación previo al quirófano
• Uno de los errores comunes es la confusión de paciente, lado o procedimiento previsto y
que se estima en 1/50.000-100.000 cirugías. Su distribución porcentual es la siguiente:
Porcentaje (%)
Tipo de error quirúrgico
Localización equivocada (lado, órgano o pieza errónea)
Paciente equivocado
Procedimiento quirúrgico equivocado
76
13
11
• La correcta identificación del paciente, lado y procedimiento se debe realizar al firmar la
orden de cirugía, al ingresar el paciente en el hospital y en el antequirófano. Es importante
que el enfermo o tutor responsable participe activamente. La confirmación de la identidad
debe incluir algún dato suplementario al nombre (como fecha de nacimiento o domicilio).
• Comprobación del consentimiento informado que debe corresponder al paciente y tipo
de cirugía y que debe incluir las firmas del paciente y del médico responsable así como la
fecha en que se realiza (al menos 24 h antes de la cirugía). Sólo es excusable en caso de urgencia vital u otras raras excepciones. (Véase cap de Consentimiento informado).
• Marcado de la incisión con tinta permanente, consensuado con la historia y paciente/tutor.
• Comprobación de alergias: pues alguna medicación se administra en el antequirófano.
Protocolo de actuación dentro del quirófano
• Todo el personal en el interior del quirófano irá correctamente equipado con vestimenta
quirúrgica, gorro y mascarilla desde que se abre la caja del material. Cualquiera que irrumpa
en el quirófano, aunque sea por poco tiempo, debe cumplir esta norma.
• Todo el equipo (cirujanos, anestesistas e instrumentistas) debe ser alertado del tipo de
cirugía, etapas de la misma y riesgos (como lesión de órganos o hemorragia).
• Comprobación de la administración de la profilaxis antimicrobiana o tromboembólica
si precisa. (Véase cap de Profilaxis antimicrobiana).
• Las imágenes necesarias para el procedimiento deben estar a la vista de los cirujanos.
• Comprobación de que se dispone de los recursos necesarios para comenzar la cirugía
y de su correcto funcionamiento (instrumentos quirúrgicos o equipamientos especiales,
sangre, prótesis u otras necesidades).
• Pausa previa a la incisión. Antes de la incisión los tres estamentos del equipo deben estar
de acuerdo en la identidad del paciente, procedimiento y lateralidad.
Prevención del olvido de material intracavitario
• Frecuencia de la complicación: 1/1.000 cirugías.
• Procedimientos más afectados: cirugía peritoneal, retroperitoneal, pélvica y torácica.
• Factores de riesgo: aunque el error humano es inevitable hay factores que lo potencian:
Factores de riesgo para el olvido de material intracavitario
Urgencia y rapidez de las maniobras quirúrgicas
Elevado índice de masa corporal del paciente
Hemorragia profusa que obliga a maniobras imprevistas
Cambio de planes en la cirugía inicial prevista
Presencia simultánea o consecutiva de varios equipos quirúrgicos
• Consecuencias del olvido de material:
Consecuencias
Infección
Fístulas
Nueva cirugía
Perforación intestinal
Obstrucción intestinal
Muerte
• Recuento del material quirúrgico previo a la incisión y al finalizar la intervención. Lo
deben realizar, al menos, 2 personas y se anotará en una pizarra u hoja de protocolo. Cada
nuevo material o sutura con aguja incorporada se añade al recuento. No se retira ningún
elemento de la mesa hasta que no se acaba la cirugía y se realiza el recuento.
Materiales de recuento previo y posterior a la cirugía
Instrumentos quirúrgicos ( pinzas, clamps, disectoras, tijeras, portas, valvas)
Los separadores se contabilizan por piezas sueltas (hojas, tornillos, palomillas)
Gasas (sueltas o montadas) y compresas
Agujas y hojas de bisturí
Materiales plásticos (vessel-loop, torniquetes de Rummel)
Drenajes plásticos y sondas
• Es responsabilidad de los cirujanos revisar la cavidad antes del cierre de la incisión, como
medida de precaución ante hemorragias inadvertidas o material olvidado.
• Etiquetado correcto de la pieza para Anatomía Patológica, comprobado por 2 personas.
• Una vez finalizada la cirugía se adjuntan 3 hojas a la historia clínica o informática:
1. Protocolo quirúrgico con:
 Nombre de los cirujanos.
 Nombre de los anestesistas.
 Procedimiento quirúrgico realizado.
 Profilaxis administrada, vía y dosis.
 Duración de la cirugía.
 Complicaciones o incidencias.
 Requerimiento o no de Anatomía Patológica.
2. Protocolo anestésico con:
 Nombre de los anestesistas.
 Nombre de los cirujanos.
 Procedimiento anestésico realizado.
 Duración de la anestesia.
 Fármacos utilizados, vía y dosis.
 Complicaciones o incidencias.
3. Protocolo de recuento con:
 Nombre de las personas que lo realizan.
 Recuento de instrumental, gasas, compresas, agujas, hojas de bisturí, etc.
 Etiquetas de esterilidad del material utilizado.
 Si se deja algún material intracavitario por algún motivo.
 Si el recuento ha sido correcto.
 Si no fue correcto qué medidas se adoptaron (revisión del lecho, radiografía, etc).
 Si no se tomó ninguna medida, se explicará el motivo.
1. WHO guidelines for Safe Surgery. 2009
Lista de Chequeo Quirúrgico
Antequirófano
Comprobación de identidad del paciente: nombre completo + fecha de nacimiento.
Comprobación del tipo de cirugía con el paciente, el parte quirúrgico y la historia.
Comprobación del lado de la cirugía con el paciente, el parte quirúrgico y la historia.
Consentimiento informado del procedimiento con nombres, fecha correcta y firmas.
Hemostasia correcta y con fecha válida.
Comprobación de ausencia de alergias con el paciente e historia.
Alergia a ________________________
Retirada de prótesis y objetos metálicos.
Ayunas.
Profilaxis antimicrobiana correcta.
Presencia en quirófano de prótesis u otros dispositivos necesarios para la cirugía.
Suspensión o reducción previa de la medicación potencialmente peligrosa:
Anticoagulante: Acenocumarol (SINTROM®),Warfarina (ALDOCUMAR®), etc.
Antiagregante: ADIRO®,TROMALYT®,PLAVIX®, PERSANTIN®, TIKLID®, etc.
AINEs: ASPIRINA®,V0LTAREN®,SAETIL®,FROBEN®,INACID®,FELDENE®, etc.
Rotulación de la incisión con marcador permanente, si precisa.
Preparación intestinal si precisa.
Solicitud de sangre si precisa.
Solicitud de cama en Reanimación si precisa.
Quirófano
Confirmación verbal por el equipo de identidad, cirugía y lado: antes de la incisión
Imágenes necesarias del paciente expuestas y a la vista del equipo quirúrgico.
Comprobación de embalajes, controles de esterilización y caducidad.
Recuento y anotación de TODO el material quirúrgico previo a la incisión.
Revisión de la cavidad antes del cierre por parte del equipo quirúrgico.
Recuento de TODO el material quirúrgico previo al cierre de la incisión.
Confección del protocolo quirúrgico que se añade a la historia.
Confección del protocolo anestésico que se añade a la historia.
Confección del protocolo de recuento de material que se añade a la historia.
Rotulación comprobada correcta de las piezas para Anatomía Patológica.
Validación medicamentosa postoperatoria.
Profilaxis tromboembólica si precisa.
Comunicación del resultado de la cirugía al interlocutor designado por la familia.
Comunicación al supervisor/a del quirófano de incidencias con el equipamiento.