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ISSN 1668-2793
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
IECS
Informe de Respuesta Rápida N° 106
Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires
Argentina
www.iecs.org.ar
[email protected]
Informe de Respuesta Rápida N° 106
Julio 2007
Utilidad del Protocolo Europeo de
Evaluación de la Apropiabilidad de la
Internación (AEP) / Usefulness of the
European Appropriateness Evaluation
Protocol (AEP)
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El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por
un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la
investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es
mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La
búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones
sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica
necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de
datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración.
No reemplaza la
responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente
individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Informe de Respuesta Rápida Nº 106: Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de
la Internación (AEP)
Fecha de realización:
Julio 2007
ISSN 1668-2793
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Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4966-0082. www.iecs.org.ar / [email protected]
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Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria
Dirección
Dr. Andrés Pichon-Riviere
Dr. Federico Augustovski
Investigadores
Dra. Andrea Alcaraz
Dr. Ariel Bardach
Dr. Daniel Ferrante
Dr. Sebastián García Martí
Dr. Demián Glujovsky
Dra. Analía López
Dr. Alejandro Regueiro
Para citar este informe:
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Documentos de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 106. Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la
Apropiabilidad de la Internación (AEP). Buenos Aires, Argentina. Julio 2007.
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RESUMEN
Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de la
Internación (AEP)
Introducción
Los servicios hospitalarios son responsables de un alto porcentaje de los costos en
salud. Para reducir los costos es necesario aumentar la eficiencia y utilizar los
recursos de manera óptima. La utilización adecuada de las camas hospitalarias se
encuadra dentro de estos conceptos y contribuye a mejorar la productividad del
hospital y a reducir las listas de espera. Una internación se considera adecuada
cuando cumple con criterios previamente establecidos y de acuerdo a las
necesidades del paciente. Diversos instrumentos han sido utilizados para evaluar la
apropiabilidad de las internaciones; entre ellos los mas utilizados son el ISD
(Intensidad del Servicio, Severidad de la enfermedad y Rastreo de las altas) el AEP
(Appropriateness Evaluation Protocol) y el MCAP (Versión del AEP adaptada a la
atención médica gerenciada (managed care).
La tecnología
El Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la internación
(Appropriateness Evaluation Protocol AEP) es un conjunto de criterios objetivos e
independientes del diagnóstico, destinado a la identificación de admisiones y estadías
hospitalarias inapropiadas. Trata de identificar problemas de organización hospitalaria
y pautas de hospitalización conservadoras, que mantienen al paciente internado
cuando ya no lo necesita. Este protocolo no evalúa la pertinencia de la atención
médica que recibe el paciente, sino el nivel asistencial donde esta se presta. Asume
que los cuidados que recibe el paciente son adecuados desde el punto de vista
clínico. El protocolo incluye criterios referentes a la condición del paciente (médicos,
establecidos por enfermería y según características del paciente) y criterios referentes
a la intensidad de los cuidados prestados
Objetivo
Evaluar la utilidad del AEP en la determinación de la apropiabilidad de las
internaciones y estadías hospitalarias
Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE,
Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de
evaluación de tecnologías sanitarias.
Se priorizó la inclusión de revisiones
sistemáticas, ensayos clínicos, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones
económicas.
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Resultados
Varios estudios probaron la validez del AEP (fachada, contenido, de construcción
convergente) con resultados disímiles.
El AEP ha demostrado ser un instrumento de alta sensibilidad pero baja especificidad
para la determinación de internación no apropiada, ya por sea admisión o días de
internación no apropiados.
La variabilidad intra-observadores reportada es del 85-88% (Kappa 0.5-0.58), para
pacientes quirúrgicos y 76% (73%-80%) para pacientes clínicos ( kappa 0.34-0.42) y
la variación entre observadores del 75-98% y 85%-100% respectivamente.
El acuerdo entre observadores para la clasificación de las admisiones como
apropiadas presentó un kappa de 0.64 (00.46-0.86) y para la evaluación de cada día
de cuidados de 0.59 (0.25-0.95).
La confiabilidad del instrumento en general es buena, pero puede disminuir si no se
realiza la revisión de los registros en la historias clínicas estrictamente de acuerdo a
los criterios del AEP.
Es necesario entrenamiento adecuado en la utilización del instrumento, ya que se ha
evaluado que la falta de entrenamiento también produce una disminución de la
confiabilidad
Los resultados del AEP podrían variar con el número de días de internación, la forma
de toma de la muestra y el sector del hospital que esta siendo evaluado.
El tiempo desde la admisión, fue el predictor más fuerte de internación no apropiada
seguido por tiempo de estadía, comorbilidades, edad y sexo.
Conclusiones
Diversos estudios han demostrado que el AEP es un instrumento útil para el rastreo
de días de hospitalización innecesarios. Aunque se han observado limitaciones en la
validez y confiabilidad.
De aplicarse localmente, este debería ser validado para el país en el que será
aplicado, realizarse un entrenamiento específico del personal que lo aplicará y
efectuar revisiones periódicas del estado de entrenamiento y confiabilidad de la
aplicación del instrumento.
Si bien los estudios no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o
retrospectiva del AEP; la validez puede verse afectada por la calidad de los registros
en la historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva.
La aplicación del AEP, como la de cualquier método de revisión de la utilización
debería realizarse en el contexto de un programa de mejora continua con el objetivo
de mejorar la apropiabilidad de las internaciones.
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ABSTRACT
Usefulness of the European Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
Introduction
Hospital services take a high percentage of health costs. To reduce them, it is
necessary to improve efficiency and make optimal use of resources.
The adequate use of hospital beds is included among these concepts and contributes
to improve hospital productivity and reduce waiting lists. An adequate hospital stay is
considered appropriate when certain pre-settled criteria are met and patient's needs
are taken into account.
Several
instruments
have
been
used
to
assess
the
appropriateness
of
hospitalizations; among which the most commonly used are: ISD (Intense Service
Demand, Disease Severity and Discharge Follow-up), AEP (Appropriateness
Evaluation Protocol) and MCAP (AEP adapted version to managed care)
The Technology
The European Evaluation Protocol Assessing the Appropriateness of Hospitalizations
(Appropriateness Evaluation Protocol AEP) comprises a group of objective diagnostic
and independent criteria to identify inadequate admissions and hospital stays. It is
aimed at identifying problems in hospital organization and conservative hospitalization
guidelines that keep the patient hospitalized when no longer needed.
This protocol does not assess the appropriateness of the medical care received by
patients, but the level of assistance where it is provided. It assumes that care received
by the patient is adequate from the medical point of view.
The protocol includes criteria regarding the patient’s condition (physicians’, settled by
nursing staff and based on patient’s characteristics) and criteria referring to the level of
care provided.
Purpose
To assess the AEP usefulness in determining the appropriateness of admissions and
hospital stays.
Methods
A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane,
DARE, NHS EED), on Internet general search engines and in health technology
evaluation agencies. Priority was given to the inclusion of systematic reviews, clinical
trials, health technology assessments and economic evaluations.
Results
Several studies proved the validity of AEP (face validity, content validity and
constructio) with dissimilar results.
AEP demonstrated to be a high sensitivity instrument but with low specificity to
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determine inappropriate hospitalizations, either because of inadequate admissions or
number of hospitalization days.
The intra-observer variability reported is 85%-88% (Kappa 0.5-0.58) for surgical
patients and 76% (73%-80%) for clinical patients (kappa 0.34-0.42) and variation
among observer is 75-98% and 85%-100%, respectively.
The agreement among observers for admissions to be classified as appropriate
presented a kappa of 0.64 (00.46-0.86) and for the assessment of each day of care
0.59 (0.25-0.95).
The reliability of the instrument is generally good, but it can decrease if the clinical
record entries are not strictly reviewed using the AEP criteria.
Adequate training in the use of this instrument is necessary, since it has been
determined that lack of training results in a reduction in reliability.
AEP results could vary with the number of hospital days, the manner in which the
sample is taken and with the area of the hospital being assessed.
Time from admission was the strongest predictor of inappropriate hospitalization
followed by hospital stay length, comorbidities, age and sex.
Conclusions
Several studies have demonstrated that AEP is a useful instrument to detect
unnecessary in-hospital days. However, some limitations have been observed in
validity and reliability.
If used locally the following should be performed: validation for the country where it will
be applied; specific training of the personnel in charge of putting it into practice and
periodic revision of the training and reliability of the instrument’s use.
Although the studies have not demonstrated differences between prospective or
retrospective use of AEP; its validity may be affected by the quality of clinical record
entries when applied retrospectively.
AEP use, as with any other utilization review method should be carried out in the
framework of a continuous improvement program in order to enhance appropriateness
of hospitalizations.
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1. CONTEXTO CLINICO
Los servicios hospitalarios son responsables de un alto porcentaje de los costos en salud. Para
reducir los costos es necesario aumentar la eficiencia y utilizar los recursos de manera óptima.
La utilización adecuada de las camas hospitalarias se encuadra dentro de estos conceptos y
contribuye a mejorar la productividad del hospital y a reducir las listas de espera. Una
internación se considera adecuada cuando cumple con criterios previamente establecidos de
acuerdo a las necesidades del paciente.
Un procedimiento para evaluar la eficiencia en la utilización de las camas en los hospitales de
agudos es la aplicación de un instrumento diseñado para evaluar la apropiabilidad de las
admisiones y de los días de internación subsiguientes.
1
La revisión de utilización es la
evaluación de las historias clínicas de los pacientes con la aplicación de criterios explícitos y/o
la opinión de expertos para determinar la apropiabilidad de la utilización de un recurso o
prestación. Las técnicas de revisión de la utilización se limitan, en su mayor parte, a la revisión
del proceso y se centran en la eficiencia con la que se prestan los cuidados, sin evaluar
específicamente si la atención sanitaria recibida por el paciente ha sido adecuada a sus
necesidades. 2
Diversos instrumentos han sido utilizados para evaluar la apropiabilidad de las internaciones;
entre ellos los más utilizados son el ISD (Intensidad del Servicio, Severidad de la enfermedad y
Rastreo de las altas) el AEP (Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la
internación ; Appropriateness Evaluation Protocol) y el MCAP (Versión del AEP adaptada a la
atención médica gerenciada (managed care). 1
2. LA TECNOLOGIA
El Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la internación (Appropriateness
Evaluation Protocol AEP) es un conjunto de criterios objetivos e independientes del
diagnóstico, destinado a la identificación de admisiones y estadías hospitalarias inapropiadas.
Trata de identificar problemas de organización hospitalaria y pautas de hospitalización
conservadoras, que mantienen al paciente internado cuando ya no lo necesita.3
Este protocolo no evalúa la pertinencia de la atención médica que recibe el paciente, sino el
nivel asistencial donde esta se presta. Asume que los cuidados que recibe el paciente son
adecuados desde el punto de vista clínico. 4
El protocolo incluye criterios referentes a la condición del paciente (médicos, establecidos por
enfermería y según características del paciente) y criterios referentes a la intensidad de los
cuidados prestados. (apéndice)
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La información requerida para el protocolo proviene totalmente de la historia clínica del
paciente y todos los documentos que estén relacionados con esta. Una admisión es
considerada apropiada cuando se cumple al menos uno de los 15 criterios establecidos por el
AEP, además los días subsiguientes de estadía son considerados apropiados cuando se
cumple al menos uno de 25 criterios (médicos, de enfermería o según características del
pacientes).
El revisor puede considerar una internación o admisión como apropiadas aun si no se cumple
ninguno de los criterios anteriormente mencionados (override) debido a características
particulares del paciente o el medio que no hubieran sido consideradas en los criterios, pero
esta opción debería utilizarse en menos del 10—15% de los casos revisados.
Si la admisión o los días de internación son evaluados como inapropiados, el AEP provee una
lista de razones posibles.
3. OBJETIVO
Evaluar la utilidad del AEP en la determinación de la apropiabilidad de las internaciones y
estadías hospitalarias
4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane,
DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de
tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves:”
(Appropriateness[All Fields] AND ("evaluation studies"[MeSH Terms] OR Evaluation[Text
Word])) AND Protocol[All Fields]) y European[All Fields] AND appropriateness[All Fields] AND
("evaluation
studies"[Publication
Type]
OR
"evaluation
studies"[MeSH
Terms]
OR
"evaluation"[Text Word]) AND protocol[All Fields]”;
Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados,
evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y
políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre
la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina.
5. RESULTADOS
Se encontró una revisión no sistemática sobre el tema del año 2000 5, se utilizaron 16 artículos
para la realización de este informe.
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Varios estudios analizaron la validez del AEP (fachada, contenido, de construcción
convergente) con resultados disímiles.
5
El AEP ha demostrado ser un instrumento de alta
6
sensibilidad pero baja especificidad para la determinación de internación no apropiada, ya por
sea admisión o días de internación no apropiados.
En un estudio publicado por Kalant y cols1 se compararon las decisiones acerca de la
apropiabilidad surgidas a partir de la utilización de tres instrumentos (ISD, AEP y MCAP) contra
un “patrón oro” determinado por la opinión de un panel de expertos. El nivel de concordancia
entre las tres herramientas el panel de expertos fue bajo (entre 0,24 y 0,45).
La variabilidad intra-observadores reportada para el AEP es del 85-88% (Kappa 0.5-0.58), para
pacientes quirúrgicos y 76% (73%-80%) para pacientes clínicos (Kappa 0.34-0.42) y la
variación entre observadores del 75-98% y 85%-100% respectivamente. El acuerdo entre
observadores para la clasificación de las admisiones como apropiadas presentó un kappa de
0.64 (00.46-0.86) y para la evaluación de cada día de cuidados de 0.59 (0.25-0.95).
La sensibilidad para la detección de admisiones inapropiadas reportada fue del 100% con una
especificidad del 87%, mientras que cuando se evaluaron los días posteriores de internación la
sensibilidad cayó al 92% y la especificidad fue muy baja, 29%.
La confiabilidad del instrumento en general es buena, pero puede disminuir si no se realiza la
revisión de los registros en las historias clínicas estrictamente de acuerdo a los criterios del
AEP. 7,8
El criterio implícito de médicos y enfermeras ha demostrado ser menos confiable que la
aplicación del AEP 9,10
Si bien los estudios6 no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o
retrospectiva del AEP; la validez del instrumento puede verse afectada por la cantidad de
registros en las historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva.
La revisión de las historias clínicas debería ser realizada durante diez a veinte minutos.
menor tiempo de revisión esta asociado a disminución de la confiabilidad.
6
Un
Es necesario
entrenamiento adecuado en la utilización del instrumento, ya que se ha evaluado que la falta de
entrenamiento también produce una disminución de la confiabilidad.
7-10
También se sugiere en
los estudios la realización de controles periódicos de la forma de aplicación y confiabilidad del
instrumento.
Los resultados del AEP podrían variar con el número de días de internación, la forma de toma
de la muestra y el sector del hospital que esta siendo evaluado. El tiempo desde la admisión,
fue el predictor más fuerte de internación no apropiada seguido por tiempo de estadía,
comorbilidades, edad y sexo.5
Algunos estudios proponen la utilización de dos métodos conjuntos para evaluar la
apropiabilidad de las internaciones con el objetivo de mejorar la confiabilidad, sensibilidad y
especificidad. El Kappa reportado para opiniones de profesionales individuales es muy bajo y
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menor que el reportado para el AEP, por lo que se sugiere que de incorporar una segunda
evaluación de la apropiabilidad de las internaciones, esta se realice a través de paneles de
expertos. 11-16
6. CONCLUSIONES
Diversos estudios han demostrado que el AEP es un instrumento útil para el rastreo de días de
hospitalización innecesarios. Aunque se han observado limitaciones en la validez y
confiabilidad.
De aplicarse localmente, este debería ser validado para el país en el que será aplicado,
realizarse un entrenamiento específico del personal que lo aplicará y efectuar revisiones
periódicas del estado de entrenamiento y confiabilidad de la aplicación del instrumento.
Si bien los estudios no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o
retrospectiva del AEP; la validez puede verse afectada por la calidad de los registros en la
historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva.
La aplicación del AEP, como la de cualquier método de revisión de la utilización debería
realizarse en el contexto de un programa de mejora continua con el objetivo de mejorar la
apropiabilidad de las internaciones.
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7. BIBLIOGRAFIA
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APENDICE
Criterios referentes a la condición del paciente
1. Pérdida de conciencia, estado de desorientación
2. Frecuencia del pulso <50 o >140 pulsaciones por minuto
3. Presión arterial: sistólica <90 o >200 mmHg, diastólica <60 o 120 mm Hg
4. Pérdida aguda de visión o audición
5. Pérdida aguda de movilización de cualquier parte del cuerpo
6. Fiebre persistente = o >38 ºC rectal/37,5 ºC axilar, por período superior a 5 días
7. Hemorragia activa
8. Anomalía grave del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base:
- Na < 123 mEq/l, > 156 mEq/l
- K < 2,5 mEq/l, >6,0 mEq/l
- p02 < 60 mm Hg
- pCO2 < 20 mm Hg, > 36 mm Hg
- pH arterial < 7,30, > 7,45
9. Evidencia ECG de isquemia aguda
10. Dehiscencia de herida o evisceración
Criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados
11. Medicación intravenosa, reposición de fluidos o ambas
12. Intervención quirúrgica, o examen, que tendrá lugar las 24 horas siguientes a la
admisión, y requiriendo:
- Anestesia general o regional
- Equipamiento o instalaciones cuya utilización exija internamiento en el hospital
13. Monitorización cardiaca o de constantes vitales de 4 en 4 horas, o por períodos
menores de tiempo
14. Quimioterapia que exija observación continua para evaluación de reacción tóxica
15. Antibioterapia intramuscular de 8 en 8 horas o por períodos menores de tiempo
16. Terapéutica respiratoria, continua o intermitente, por lo menos de 8 en 8 horas
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #13
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Criterios adecuación estadía en el hospital del AEP
Criterios médicos
1. Procedimiento quirúrgico en el día analizado
2. Intervención quirúrgica en 24 horas, requiriendo consulta o valoración preoperatoria
3. Cateterismo cardíaco en el día
4. Angiografía en el día
5. Biopsia de un órgano interno
6. Toracocentesis-paracentesis
7. Procedimiento diagnóstico invasivo del sistema nervioso central: punción lumbar,
punción cisternal, punción ventricular, etc.
8. Prueba que requiera control estricto de la dieta.
9. Tratamiento que requiera ajuste frecuente de dosis bajo supervisión médica
10. Control médico, al menos tres veces al día, cuyas observaciones estén
documentadas
11. Día postoperatorio por algún procedimiento señalado en el punto 1 o del 3 al 7
Criterios de enfermería
12. Cuidados respiratorios, uso de respirador de forma intermitente o continuada, y/o
terapia inhalatoria, respiración asistida, al menos tres veces al día.
Incluyendo fisioterapia
13. Terapia parenteral, fluido intravenoso con aplicación de medicamentos, proteínas y
electrólitos, etc.
14. Control de constantes vitales, cada 30 minutos, al menos durante 4 horas/día15.
Inyección intramuscular y/o subcutánea al menos dos veces al día
16. Control de balance hidroelectrolítico
17. Cuidados de heridas quirúrgicas, drenajes, tubos torácicos, así como heridas no
quirúrgicas como escaras
18. Toma de constantes por enfermería al menos tres veces al día bajo prescripción
facultativa
Criterios en relación con el paciente
19. Ausencia de movilidad intestinal o incapacidad evacuatoria, en el día o al menos 24
horas antes. En el día o 48 horas antes
20. Transfusión por hemorragia
21. Fibrilación ventricular o ECG evidente de isquemia aguda, presencia de informe
confirmatorio
22. Síndrome febril igual o mayor a 38 ºC oral, no relacionado con el ingreso
23. Coma o pérdida de conciencia durante una hora
24. Estado de confusión o desorientación mental debido a la deprivación alcohólica
25. Alteración aguda hematológica, leucopenia significativa, anemia, produciendo
signos y síntomas
26. Alteraciones neurológicas progresivas
27. Dentro de los 14 días anteriores al día de la revisión: episodio de IAM, o ACV
documenta
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