Download Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina

Carga de Enfermedad atribuible
al Tabaquismo en Argentina
Este documento se encuentra abierto para la recepción de consultas, comentarios y sugerencias. Los mismos
pueden ser enviados hasta el 29/06/2013 a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]
. La versión definitiva se encontrará disponible en este mismo sitio a partir del 30/06/2013
Documento Técnico N° 7
Ciudad de Buenos Aires / Argentina / [email protected] / www.iecs.org.ar
Mayo de 2013
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada
por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la
investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es
mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Autores Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria IECS:
Andrés Pichon-Riviere
Andrea Alcaraz
Ariel Bardach
Federico Augustovski
Joaquín Caporale
Francisco Caccavo
Documento Técnico – pág. 2
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Financiamiento: El proyecto fue financiado mediante subsidios de investigación otorgados por el Centro Internacional de
Investigación para el Desarrollo de Canadá (IDRC), la Iniciativa para la Investigación en Salud Cardiovascular en Países en
Desarrollo (IC-Health), la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN Trust), la Asociación Americana del Cáncer, el
Instituto Nacional del Cáncer de Francia y el Instituto de Investigación del Cáncer del Reino Unido.
Conflictos de interés declarados: ninguno
Documentos Técnicos: El IECS elabora documentos técnicos como la publicación de resultados de investigaciones y
evaluaciones realizadas por la institución
Documento Técnico N° 7
Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina
Fecha de realización: Mayo de 2013
ISSN 1668-2769
Como citar este informe: Pichon-Riviere A, Alcaraz A, Bardach A, Augustovski F, Caporale J, Caccavo
Francisco.Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina. Documento Técnico IECS N° 7.
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina. Mayo de 2013 (www.iecs.org.ar).
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. www.iecs.org.ar / [email protected]
IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente
reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo
puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.
Documento Técnico – pág. 3
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Contenidos
INFOGRAFÍA Y RESULTADOS PRINCIPALES ..................................................................... 5
REPORTE TÉCNICO ............................................................................................................... 8
Introducción ................................................................................................................. 8
Materiales y Métodos ................................................................................................. 11
Resultados ................................................................................................................ 27
Conclusiones ............................................................................................................. 37
Bibliografía................................................................................................................. 38
Documento Técnico – pág. 4
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Documento Técnico – pág. 5
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Documento Técnico – pág. 6
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Documento Técnico – pág. 7
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte prevenible en el mundo. Su
carga se ha ido desplazando de los países con altos ingresos a los países de ingresos medios
y bajos. Se considera que existieron más de 6 millones de muertes en 2010 a nivel global por
tabaquismo, incluyendo tabaquismo pasivo.1 Los principales tres factores de riesgo
responsables de la carga mundial de morbilidad fueron en 2010 la hipertensión arterial, el
consumo de tabaco, incluyendo el humo de segunda mano, y la contaminación del aire del
hogar a partir de combustibles sólidos. Se ha estimado que en el año 2030 podrían ocurrir
globalmente 10 millones de muertes prematuras relacionadas al tabaco.2, 3 En los países en
vías de desarrollo, el tabaquismo ha ido en aumento desde 1970, principalmente entre
personas de menos recursos económicos y menor educación. En la actualidad, la mitad de
las muertes atribuibles al tabaco se producen en países de ingresos altos, sin embargo se
estima que en las próximas décadas siete de cada diez de estas muertes se producirán en los
países en vías de desarrollo.4 Se prevé un aumento del consumo total de cigarrillos de entre
el 60 y el 100 por ciento en los países con niveles bajos y medios de desarrollo humano
durante los próximos 25 años. 5
En América Latina el tabaquismo representa en todas las edades el tercer factor de riesgo en
importancia, en base a muertes y años de vida saludables perdidos (AVISAs), luego de la
obesidad y la presión arterial elevada siendo responsable de aproximadamente un millón de
muertes al año. 1, 6
Además de los efectos conocidos sobre la salud, el consumo de tabaco está también
complejamente asociado a otros aspectos relacionados con el desarrollo de la población. Las
condiciones socioeconómicas y culturales, así como las políticas de control del tabaco y las
actividades de la industria tabacalera dan forma a los determinantes del tabaquismo. La
evidencia actualmente disponible demuestra que los individuos más pobres no sólo tienden a
fumar más, sino que son también los que más sufren los efectos perjudiciales del tabaquismo.
7
El dinero gastado en tabaco es dinero que no se invierte en bienes vitales, como la
alimentación y la educación. Además, como los usuarios de tabaco son más propensos a
sufrir enfermedad, el tabaquismo también se asocia con disminución de la productividad y los
ingresos, y mayores gastos médicos. Estos factores contribuyen a la pobreza de los
individuos y de sus familias. 8
El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco
(CMCT) fue impulsado por la Organización Mundial de la Salud en respuesta a la expansión
de la epidemia de tabaquismo a nivel global. En la actualidad 176 países son miembros del
convenio. A pesar de que el CMCT ha sido firmado por casi todos los países de América
Latina9 (República Dominicana no lo ha firmado) aun no ha sido ratificado por Argentina,
Cuba, El Salvador ni Haití.10 Se ha estimado que 5,5 millones de muertes a nivel mundial
Documento Técnico – pág. 8
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
podrían evitarse con la implementación a lo largo de 10 años de los elementos claves del
CMCT. 11
América latina ha dado estos últimos años grandes pasos en el control del tabaco, en temas
como la implementación de ambientes libres de humo de tabaco, la prohibición de la
publicidad y patrocinio y en cambios en el empaquetado y etiquetado, entre otras medidas.
Sin embargo las tasas de tabaquismos siguen siendo altas en la región.
La falta de información de buena calidad relacionada con las consecuencias sobre la salud y
económicas del consumo de tabaco en nuestra región habían sido hasta ahora una
importante barrera para la ejecución de políticas de control del tabaquismo. Esta situación era
responsable de una evaluación sesgada por parte de los responsables de la creación y
ejecución de las políticas, resultando en una distorsión en el orden de prioridades de las
políticas sanitarias, donde las intervenciones sobre el control del tabaco se consideraban
menos urgentes que las acciones sobre otras patologías.5 La información científica de buena
calidad representa un importante insumo para la planificación y ejecución de políticas de
control del tabaquismo basadas en la evidencia.
Se ha registrado un incremento en las
publicaciones sobre las enfermedades no transmisibles en países de bajos y medianos
ingresos en la última década12, y de hecho existe al momento información disponible sobre el
control del tabaco en las Américas.
13-15
Sin embargo aun es preciso lograr la voluntad política
para la implementación adecuada del CMCT.16
Las evaluaciones basadas en modelos económicos de salud son ampliamente aceptadas
como herramientas de toma de decisiones8 y pueden proporcionar información valiosa para la
optimización de la asignación de recursos sanitarios. 17
Contar con información de buena calidad, producida a nivel local, que cuantifique en forma
clara y completa los efectos del tabaco, resulta imprescindible para convencer a los
responsables de las políticas sobre la importancia de las intervenciones para reducir el
consumo de tabaco, así como la implementación de impuestos al tabaco y otras políticas de
control.
La información científica es útil para académicos, investigadores y organizaciones de la
sociedad civil. Los tomadores de decisiones en particular, a nivel local necesitan de evidencia
específica para poder apreciar completamente los beneficios que implicarían la ratificación del
CMCT y la aplicación y el cumplimiento de sus disposiciones. Para aquellos decisores en
salud que están decididos a seguir adelante con estas medidas, la investigación específica en
cada país es una herramienta invaluable para lograr consenso y obtener el apoyo necesario.
En Argentina la prevalencia de tabaquismo continúa siendo elevada, si bien ha disminuido en
los últimos años18. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el año
2009 por el Ministerio de Salud de la Nación, la prevalencia de tabaquismo fue de 32,4% en
Documento Técnico – pág. 9
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
hombres y 22,4% en mujeres18. Resultados recientes de la encuesta GATS realizada en el
año 2012 reportan una prevalencia del 29,4% en hombres y 15,6% en mujeres. Esta misma
encuesta relevó que el 98,3% de los adultos creen que fumar causa enfermedades graves y 7
de cada 10 fumadores planearon o estaban pensando en dejar de fumar. 19
Numerosas políticas públicas han sido desarrolladas en relación al control del tabaquismo
durante estos últimos años en el país, entre las que son de destacar el avance normativo en
cuanto a ambientes libres de humo y a advertencias sanitarias. Sin embargo, falta todavía
profundizar medidas como el aumento de impuestos sobre precios de cigarrillos y la
regulación de la publicidad de productos de tabaco. Tampoco se ha realizado la ratificación
del CMCT, una deuda pendiente de la Argentina.9
Acerca de este proyecto
Este proyecto constituye una colaboración entre más de 40 investigadores y decisores
sanitarios en universidades, centros de investigación y autoridades sanitarias de Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. El objetivo inicial del proyecto, comenzado en
el año 2005, fue seleccionar y desarrollar el marco metodológico más adecuado, así como la
elaboración de un modelo económico común, con el fin de estimar la carga de enfermedad
relacionada con el tabaquismo y la costo-efectividad de las intervenciones para controlar la
epidemia del tabaco en América Latina. El proyecto fue financiado a través de una serie de
subsidios de investigación otorgados por el Centro Internacional para el Desarrollo de Canadá
(IDRC), la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN Trust), la Iniciativa para la
Investigación Cardiovascular en países en desarrollo (IC-Health), la Asociación Americana del
Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer de Francia y el Instituto de Investigación del Cáncer
del Reino Unido.
En este reporte se presentan los detalles del desarrollo del modelo económico, el proceso de
calibración y validación para adecuarlo a la realidad de México y los resultados de carga de
enfermedad atribuible al tabaquismo, medida tanto en términos de salud como económicos.
Documento Técnico – pág. 10
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
MATERIALES Y MÉTODOS
La descripción detallada del modelo y del proceso de calibración y validación pueden
encontrarse en la siguiente publicación: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Bardach A,
Colantonio L. for the LatinCLEN Tobacco Research Group. Development and Validation of a
Microsimulation Economic Model to Evaluate the Disease Burden Associated with Smoking
and the Cost-Effectiveness of Tobacco Control Interventions in Latin America. Value Health.
2011 Jul-Aug; 14(5 Suppl 1):S51-9.)
Se describen a continuación los siguientes puntos relacionados con el desarrollo y utilización
del modelo económico: 1) Etapa inicial de diagnóstico de situación, 2) Descripción del Modelo,
3) Metodología utilizada para la selección de fuentes de información e incorporación de
parámetros, 4) Proceso de calibración y validación, 5) Estimación de carga de enfermedad, 6)
Aspectos metodológicos de los datos epidemiológicos considerados, 7) Características de la
Información de Costos de atención médica requerida por el Modelo
1) Etapa inicial de diagnóstico de situación
a. Conformación del grupo de trabajo y relevamiento inicial de información: en el año
2004 el grupo de investigación, compuesto por investigadores e instituciones en
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú, diseñó dos cuestionarios
que fueron completados en cada país con el objeto de: i) evaluar la disponibilidad y
calidad de la información (epidemiológica y de costos) que podría ser relevante para el
futuro diseño del modelo económico, y ii) evaluar la disponibilidad, costos y políticas
de cobertura de intervenciones y tratamientos para el control del tabaquismo en la
región.
b. Revisión de la literatura científica: se realizó una búsqueda específica para identificar
evaluaciones económicas relacionadas con el control de tabaquismo mediante la cual
se identificaron y analizaron un total de cuarenta y cuatro estudios
c. Diseño y administración de una encuesta a decisores: sesenta y ocho decisores (81%
del sector público de salud o de la seguridad social) en los siete países participantes
fueron encuestados con el objetivo de identificar cuáles eran sus necesidades de
información al momento de tener que decidir sobre la implementación de medidas
para el control del tabaquismo y que características debía tener el modelo económico
(horizonte temporal, perspectiva, resultados a evaluar) para que resultase útil al
proceso de toma de decisiones.
Documento Técnico – pág. 11
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
2) Descripción del Modelo
La información obtenida en la etapa inicial del proyecto fue utilizada para definir el marco
metodológico y diseñar el modelo económico. Se construyó un modelo de microsimulación de
Monte Carlo de primer orden (microsimulación probabilística de individuos) que incorpora la
historia natural, los costos y la calidad de vida de todas las enfermedades relacionadas con el
tabaco
en
adultos:
enfermedad
cardíaca
coronaria
y
no
coronaria,
enfermedad
cerebrovascular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), neumonía, influenza,
cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. El modelo fue programado en Excel (Microsoft ®
Office Excel Professional Edition 2003) con Visual Basic ® Macros (Microsoft Visual Basic ®
6.3). Un paquete de software fue instalado para mejorar la función generadora de números
aleatorios de Excel.20, 21
En este modelo los individuos son seguidos en cohortes hipotéticas y para cada período de
tiempo se estima el riesgo individual de ocurrencia de cada evento,
de progresión de
enfermedad o de muerte, sobre la base de atributos demográficos de los sujetos, condición de
fumador, condiciones clínicas y las ecuaciones de riesgo subyacentes, para finalmente
obtener resultados agregados en términos de salud y costos.
La Tabla 1 muestra la lista de los eventos agudos, estadios crónicos y causas de muerte que
son considerados por el modelo así como las ecuaciones correspondientes para los cálculos
de sus probabilidades.
Documento Técnico – pág. 12
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Tabla 1 – (A) Eventos Agudos, (B) -Estadíos de enfermedades crónicas, y (C) Causas de muerte incluidas en el modelo.
A. Eventos Agudos
Eventos Agudos de Enfermedades
MI
Evento Coronario no IAM
ACV
Diagnóstico de EPOC
Progresión de EPOC
Neumonia/Influenza
Diagnóstico de Cáncer: pulmón, vejiga, riñon,
labio/oral/faringe, laringe, estómago, esófago,
páncreas, cérvix, leucemia.
Eventos relacionados al tabaquismo
Realizar un intento de abandono
Éxito en un intento de abandono
Recaída luego de un intento exitoso
Cálculo de Probabilidad
Eventos de enfermedades:
Riesgo basal en no fumadores
(específico por edad y sexo) x RR
de status tabáquico
Progresión de EPOC:
Riesgo basal en no fumadores
(específico por sexo y años como ex fumador) x
RR status tabáquico
Realización y éxito en intento de abandono:
Probabilidad basal de la población (específica por
edad y sexo) x RR.INTERVENCIÓN
Recaída:
R iesgo basado en años de exfumador
(específico por sexo)
B. Estadíos de
enfermedades crónicas
Paciente con EC
Post – ACV
Estadío de EPOC
Cáncer de Pulmón
Cáncer de Vejiga
Cáncer de Riñón
Cáncer de labio /oral/faringe
Cáncer de laringe
Cáncer de esófago
Cáncer de páncreas
Cáncer de Cérvix
Leucemia
Status tabáquico:
Fumador
Ex fumador
Nunca fumó
C. Causas de Muerte
IAM
Evento Coronario no IAM
ACV
Neumonia/Influenza
Muerte cardiovascular no isquémica EPOC
Cáncer de Pulmón
Cáncer de Vejiga
Cáncer de Riñón
Cáncer de labio /oral/faringe
Cáncer de laringe
Cáncer de esófago
Cáncer de páncreas
Cáncer de Cérvix
Leucemia
Mortalidad por todas las otras causas
Cálculo de Probabilidad
Muertes por eventos agudos:
Probabilidad del evento x su letalidad
(específico por edad y sexo)
Muerte cardiovascular no isquémica:
Riesgo basal en no fumadores
(específico por edad y sexo) x RR status.
tabáquico
EPOC:
Mortalidad específica por estadío
(específica por sexo)
Cáncer:
Mortalidad específica por tumor durante los
primeros cinco años luego del diagnóstico
(excepto cáncer de pulmón: 10 años)
Mortalidad por todas las otras causas
Mortalidad poblacional menos la mortalidad
de las patologías incluidas en el modelo
(específica por
edad y sexo)
EC, enfermedad coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM, infarto agudo de miocardio; RR.INTERVENCIÓN,
riesgo relativo de la intervención (ya sea para mejorar la probabilidad de realizar un intento de abandono o para mejorar la tasa de éxito
del intento de dejar de fumar); RR estatus.tabáquico, riesgo relativo de la enfermedad de acuerdo al estatus tabáquico .
En el caso de los eventos agudos, el modelo estima el riesgo multiplicando el riesgo
específico por edad y sexo en los no fumadores (incidencia basal), en cada período y para
cada sujeto, por el riesgo relativo correspondiente con su condición de fumador (tabla 2). Para
EPOC, además del riesgo de contraer la enfermedad, el riesgo de progresión a estadios más
severos en los ya afectados se calcula de acuerdo con el status tabáquico del individuo. Para
las condiciones oncológicas, la incidencia se estima a partir del riesgo de referencia
específico para edad y género (incidencia basal) multiplicado por el riesgo relativo de
tabaquismo. En aquellos que ya tienen la enfermedad, el riesgo específico de muerte se
estima en función del número de años desde el diagnóstico. Cada individuo puede tener
ninguno, uno, o más de uno de los eventos de salud considerados ya que los eventos y
condiciones clínicas no son considerados como mutuamente excluyentes.
Documento Técnico – pág. 13
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
El riesgo de muerte se calcula, para cada individuo y para cada unidad de tiempo, como el
riesgo de muerte general específico para sexo y edad, más el riesgo de muerte de los eventos
y condiciones que el individuo sufre durante esa unidad de tiempo (Tabla 1).
El modelo está programado para calcular el uso de recursos y los años de vida ajustados por
calidad (AVAC) como una combinación de los eventos que el sujeto sufrió en cada unidad de
tiempo más las condiciones de salud que se mantienen activas de unidades de tiempo
previas.
3) Metodología utilizada para la selección de fuentes de información e incorporación
de parámetros
Para obtener la información necesaria en cada uno de los países participantes se definió una
regla de decisión común con el objetivo de establecer un orden de prioridad entre las
diferentes fuentes posibles: 1) utilizar información local de buena calidad cuando estuviese
disponible
11, 22-24
, 2) utilizar fuentes internacionales cuando la información local no estuviese
disponible o se considerase de baja calidad y cuando el dato fuese considerado “transferible”
desde otros contextos, 3) cuando el dato fuese considerado no “transferible” derivar o estimar
el parámetro en base al mejor dato disponible a nivel local.
Se prestó especial atención a la estimación de los riesgos basales en no fumadores para
cada una de las condiciones de salud contemplada. Debido a la falta de información de buena
calidad sobre la incidencia poblacional de las condiciones clínicas incorporadas al modelo se
definió una metodología común, basada en las estadísticas nacionales, para derivar estos
parámetros basándose en los datos de mortalidad.
Este supuesto metodológico que relaciona los datos de incidencia con los de mortalidad es
una suposición ampliamente utilizada en modelos económicos y epidemiológicos de la salud,
y es utilizado por la OMS en herramientas como DisModII o WHO-CHOICE y en
GLOBOCAN7,
24-28
. Se tomaron diferentes enfoques para eventos agudos o crónicos. En el
caso de eventos agudos se obtuvo el riesgo absoluto por edad y sexo, específico del evento,
en función de la tasa específica de mortalidad y letalidad del evento:
R pob.event 
Rmuerte
L
(1)
donde L es la letalidad del evento y R muerte es la mortalidad específica para la edad y el sexo.
Una vez obtenido este riesgo absoluto, el riesgo basal en los no fumadores se calculó en
base a la prevalencia específica de tabaquismo por edad y sexo, así como el riesgo relativo
de fumar específico de la enfermedad:
Documento Técnico – pág. 14
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Rnofum 
R pob.event
(2)
( RR fum  f fum )  ( RRexfum  f exfum )  f nofum
Donde Rnofum es la incidencia anual del evento de referencia en los no fumadores, R pob.event es
el riesgo específico de la población por edad y sexo (que se obtiene con la fórmula 1), RRfum y
RRexfum son los riesgos relativos del evento en fumadores y ex-fumadores vs no fumadores
(obtenidos de SAMEC, tabla 2) y ƒfum, ƒexfum y ƒnofum son la proporción específica por edad y
sexo de fumadores, ex fumadores y no fumadores.
Para el cáncer (como para las enfermedades crónicas), la estimación de la probabilidad de
diagnóstico por edad y el sexo se calculó utilizando un enfoque más complejo considerando
tanto la tasa de mortalidad anual de las estadísticas nacionales y la tasa anual estimada de
supervivencia desde el diagnóstico. El riesgo específico de diagnóstico por edad y sexo para
cada condición se calculó con la siguiente fórmula:
1
 10

Rdx i    Rmi  Pn  
 n 0
 1  S10
(3)
Donde Rdxi es el riesgo de diagnóstico de la enfermedad a la edad i; Rmi+n es el riesgo de
muerte de la población general por la enfermedad a la edad i+n; Pn es la probabilidad
condicional de morir en el año n tras el diagnóstico dentro de los 10 años y S10 es la
proporción de sobrevivientes después de 10 años. Asumimos que aquellos sujetos que
sobreviven 10 años vuelven al riesgo de muerte de la población general. Con estos resultados
se desarrolló un modelo de transición de estados (Markov) para ajustar las estimaciones.
Luego, se aplicó la fórmula (2) para obtener el riesgo basal en los no fumadores. En algunos
casos, para las incidencia de los cánceres menos frecuentes, se tomaron directamente los
datos de incidencia específicos para sexo y edad estimados por GLOBOCAN para cada país.7
Dado que
se sabe que las estadísticas nacionales subestiman significativamente la
mortalidad relacionada a EPOC tomamos un enfoque alternativo para estimar la incidencia de
EPOC y el pronóstico basándonos en estudios internacionales. 13, 16
Debido a que el modelo no evalúa en forma directa las patologías perinatales asociadas con
el tabaquismo ni las consecuencias del tabaquismo pasivo se incorporó la estimación de
muertes, años de vida y costos en base a aproximaciones realizadas en otros estudios
14
considerando una carga adicional del 13.6% en hombres y de 12.0% en mujeres para estas
condiciones.
Documento Técnico – pág. 15
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Un mayor detalle sobre las fuentes utilizadas para obtener los datos epidemiológicos y de
costos puede verse en la siguiente sección.
Tabla 2. Enfermedades atribuibles al tabaquismo y riesgos relativos de acuerdo a condición de fumador
Enfermedad
considerada
Código CIE 10
RR en hombres
Fumadores
RR en mujeres
Ex Fumadores
(<65/≥ 65 años)
Fumadoras
(<65/≥ 65 años)
Ex Fumadoras
(<65/≥ 65 años)
10.89 / 10.89
3.4 / 3.4
5.08 / 5.08
2.29 / 2.29
(<65/≥ 65 años)
Cáncer de boca de y
faringe
C000 a C009;
C140, C142
C148
Cáncer de Esófago
C150-C159
6.76 / 6.76
4.46 / 4.46
7.75 / 7.75
2.79 / 2.79
Cáncer de Estómago
C160-C169
1.96 / 1.96
1.47 / 1.47
1.36 / 1.36
1.32 / 1.32
Cáncer de Páncreas
C250-C259
2.31 / 2.31
1.15 / 1.15
2.25 / 2.25
1.55 / 1.55
Cáncer de Laringe
C320-C329
14.6 / 14.6
6.34 / 6.34
13.02 / 13.02
5.16 / 5.16
Cáncer de Tráquea y
Pulmón
C330-C349
23.26 / 23.26
8.7 / 8.7
12.69 / 12.69
4.53 / 4.53
Cáncer de cuello
uterino
C530-C539
1/1
1/1
1.59 / 1.59
1.14 / 1.14
Cáncer de Riñón y
pelvis renal
C64X-C65X
2.72 / 2.72
1.73 / 1.73
1.29 / 1.29
1.05 / 1.05
Cáncer de Vejiga
C670-C679
3.27 / 3.27
2.09 / 2.09
2.22 / 2.22
1.89 / 1.89
Leucemia Mieloide
Aguda
C920
1.86 / 1.86
1.33 / 1.33
1.38 / 1.38
1.13 / 1.13
Infarto Agudo de
Miocardio
I210-I229
2.8 / 1.51
1.64 / 1.21
3.08 / 1.6
1.32 / 1.2
(continúa en la siguiente página)
Documento Técnico – pág. 16
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Enfermedad
considerada
Código CIE 10
RR en hombres
Fumadores
RR en mujeres
Ex Fumadores
(<65/≥ 65 años)
Fumadoras
(<65/≥ 65 años)
Ex Fumadoras
(<65/≥ 65 años)
2.8 / 1.51
1.64 / 1.21
3.08 / 1.6
1.32 / 1.2
1.78 / 1.78
1.22 / 1.22
1.49 / 1.49
1.14 / 1.14
Accidente
Cerebrovascular
I60; I61; I63;
I64; I620 I621
I629; I678 I679;
I690 I691 I692
I693 I694 I698
3.27 / 1.63
1.04 / 1.04
4 / 1.49
1.3 / 1.03
Neumonía e Influenza
J100-J189
1.75 / 1.75
1.36 / 1.36
2.17 / 2.17
1.1 / 1.1
Bronquitis y Enfisema
J400-J439
10.58 / 10.58
6.8 / 6.8
13.08 / 13.08
6.78 / 6.78
Obstrucción de las
vías aéreas
J44X
1.26 / 1.26
1.15 / 1.15
1.26 / 1.26
1.15 / 1.15
(<65/≥ 65 años)
Angina Inestable
Otras muertes
Cardiovasculares
I200-I209
I00;I010-I012;I018I020;I029;I050I052;I058;I062;I068
-I072;I078I083;I088I092;I098I099;I110;I119;I260
;I269-I272;I278
I281;I288;I289;I300
;I301;I308I313;I318I319;I320;I321;I328
;I330;I339I342;I348I352;I358I362;I368I372;I378;I379;I38X
;I390I394;I398;I400;I401
;I408;I409;I410I412;I418;I420I429;I430I432;I438;I440I447;I450I456;I458I461;I469I472;I479;I48X;I490
-I495;I498I501;I509-I519.
I059. I060-1.I700I702;I708;I709
I710-I719. I720I729. I730-I739.
I740-I749. I770I779.
I780-I789
Documento Técnico – pág. 17
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
4) Proceso de calibración y validación
Aplicamos los criterios de la International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes
Research (ISPOR) para el desarrollo de modelos y presentación de informes
29
. La estructura
del modelo y el enfoque de los parámetros de cálculo fueron validados y calibrados de
acuerdo a la siguiente metodología:
a. Validación interna: se llevaron a cabo pruebas internas y de depuración para
asegurar que los cálculos matemáticos fueran exactos y consistentes con las
especificaciones del modelo. El modelo fue revisado y probado durante el
proceso de modelado para identificar errores relacionados con la incorporación
de datos y sintaxis de modelado. Se utilizaron valores de entrada nulos y
extremos y se aplicó la prueba de replicación ingresando valores equivalentes.
b. Calibración: La calibración se realizó para asegurar que el modelo fuese capaz de
reproducir los resultados de las fuentes utilizadas para el cálculo de las ecuaciones de
riesgo. Las tasas de mortalidad general y específicas por edad y sexo predichas por
el modelo fueron comparadas con las estadísticas vitales locales, con un total de 16
parámetros (excluyendo la mortalidad por EPOC, universalmente subestimada en las
estadísticas nacionales).13, 16
Los resultados del modelo específicos para género y edad fueron comparados con las
tasas de las fuentes originales y las desviaciones respecto de los valores esperados
fueron analizadas. Las tasas medias de eventos simulados que se encontraban dentro
de + / -10% de la tasa media de eventos de referencia se consideraron aceptables y
en caso de desviaciones mayores, se modificó la ecuación de riesgo para ese evento
particular para proporcionar un mayor ajuste a los datos publicados. La búsqueda se
detuvo cuando todos los resultados estuvieron dentro del 10% de los resultados
esperados. Como se explicó anteriormente, la incidencia de eventos se estimó a partir
de la mortalidad específica por sexo y edad y la letalidad del evento para condiciones
agudas y la tasa de supervivencia desde el diagnóstico para las condiciones crónicas.
Estos dos últimos parámetros (letalidad y tasa de supervivencia) se estimaron a partir
de estudios locales e internacionales y se permitió que variaran + / - 15% con el fin de
determinar el mejor conjunto de parámetros de ajuste. La Tabla 3 describe el proceso
de cálculo de los parámetros de riesgo basal y la variación permitida durante el
proceso de calibración.
Documento Técnico – pág. 18
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Tabla 3 – Riesgo basal anual en los no fumadores: fuentes de datos, proceso de cálculo y variación permitida
durante el proceso de calibración.
Parámetro
Incidencia basal de
eventos en no
tabaquistas –
condiciones agudas
(ACV, eventos
cardíacos,
neumonía/Influenza)
Incidencia basal de cáncer
en no tabaquistas
Incidencia basal
de EPOC
Proceso de cálculo
Data inputs
Variación
permitida
Formula 1 y Formula 2
– Mortalidad específica por edad y sexo
– Letalidad
– Prevalencia de tabaquismo
–RR específico por patología para
tabaquistas y ex tabaquistas.
Ninguna
± 15%
Ninguna
Ninguna
Formula 3 y Formula 2
– Mortalidad específica por edad y sexo
– Tasa de sobrevida
– Prevalencia de tabaquismo
–RR específico por patología para
tabaquistas y ex tabaquistas.
–Incidencia poblacional de EPOC
(específica por sexo y edad)
– Prevalencia de tabaquismo
– RR específico por patología para
tabaquistas y ex tabaquistas.
Mortalidad específica por edad y sexo
Ninguna
± 15%
Ninguna
Ninguna
Formula 2
Riesgo de muerte por
todas las otras causas
± 15%
Ninguna
Ninguna
± 15%
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Además de asegurar que los resultados simulados estuvieran dentro del rango
especificado previamente, el número total de eventos y la incidencia de eventos se
graficaron para cada parámetro. Las curvas resultantes de datos observados y
esperados se exploraron visualmente para confirmar que el ajuste fuera apropiado. La
adecuación del ajuste se evaluó también mediante el trazado de los valores esperados
frente a los observados, ajustando una curva lineal a través de los puntos con
intersección en cero, y la obtención de un coeficiente de correlación lineal cuadrado
(R2).
c. Validación externa: los resultados del modelo fueron validados contra estudios
epidemiológicos y clínicos seleccionados que no se utilizaron como fuente
para la estimación de las ecuaciones.
5) Estimación de carga de enfermedad
Para obtener los resultados de carga de enfermedad, se realizó un análisis de las diferencias
en eventos, muertes y costos asociados en una situación hipotética para una población sin
fumadores ni ex fumadores. En las cohortes de fumadores y no fumadores se comparó la
esperanza de vida media, la calidad de vida (AVAC), los años potenciales de vida perdidos
por muerte prematura (APVP), y años de vida perdidos por discapacidad (AVPD). Los AVPD
fueron estimados como 1-QALY para todos los sujetos de la cohorte.
6) Aspectos metodológicos de los datos epidemiológicos considerados
Los parámetros epidemiológicos que alimentan el modelo consisten en la estructura
demográfica del país y el riesgo individual de muerte por cada causa considerada por edad y
Documento Técnico – pág. 19
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
sexo. Adicionalmente se requirió obtener la letalidad de las condiciones por edad y sexo, dada
por la razón entre las muertes registradas por una condición y los ingresos registrados por
esa misma condición. Los riesgos relativos de desarrollar cada condición para fumadores y ex
fumadores en relación a nunca fumadores se obtuvieron del Estudio de Prevención del
Cáncer II estadounidense.30(Tabla 2)
A efectos de la adaptación del modelo a las condiciones particulares de cada país se
incorporaron datos epidemiológicos locales de las patologías consideradas, validados por un
conjunto de expertos nacionales. En cada país se recuperó el mejor dato disponible; es decir,
aquel que representara mejor la realidad epidemiológica en su conjunto en la fecha más
actual. En América Latina la información suele ser escasa, incompleta y frecuentemente
fragmentada, es por eso que se siguieron diferentes aproximaciones para obtener los mejores
datos disponibles.
Edades consideradas
Se consideró la información sobre población general, defunciones y egresos hospitalarios
para población adulta de entre 35 años y 100 años para cada una las edades simples, en
ambos sexos.
Datos demográficos
Se consideraron las proyecciones efectuadas por los institutos nacionales de estadística para
el año 2013 basados en las últimas estadísticas disponibles.
Prevalencia de Tabaquismo
Para la prevalencia de tabaquismo se trabajó prioritariamente con las definiciones de las
encuestas nacionales de factores de riesgo disponibles.
Cobertura del registro de defunciones
Para establecer el porcentaje de completitud de los datos se tomó la información de cobertura
del registro de defunciones de la OMS, a partir de la información en el repositorio de datos del
Observatorio Global de Salud15. Los datos reportados en las estadísticas nacionales se
ajustaron de acuerdo a esta información.
Causas mal definidas y códigos no especificados
Además de la cobertura del registro de defunciones, existen otros dos indicadores de la
calidad del registro de muertes: las causas inespecíficas y las mal definidas. Ciertos códigos
de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) son inespecíficos en cuanto a que no
permiten caracterizar con precisión la causa de la muerte, ya que las estimaciones de la carga
de la enfermedad se llevan a cabo por causas específicas. En todos los casos en los que
hubo información disponible se realizó un ajuste de los datos para dar cuenta de aquellos
códigos no especificados para edad y sexo.
Documento Técnico – pág. 20
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
La letalidad para condiciones como infarto agudo de miocardio, angina de pecho, y accidente
cerebrovascular proviene de las muertes registradas (numerador) en relación al total de casos
de por ese mismo código, a partir de los reportes de
los establecimientos oficiales, en
relación a óbitos hospitalarios y egresos. La información fue contrastada con la letalidad
reportada por los registros nacionales de enfermedad isquémica coronaria o de enfermedades
cerebrovasculares cuando estuvieron disponibles
Fuente de los datos utilizados
Para obtener los parámetros clínico-epidemiológicos utilizados en el modelo para la
estimación de la incidencia varias bases de datos de diferentes países fueron analizados. En
los siguientes cuadros se resumen las fuentes principales:
Tasas de Mortalidad
H
M
Tasas específicas por sexo, edad y patología
Letalidad Infarto Agudo
H
M
de Miocardio
35-49
5%
11%
50-64
9%
8%
≥65
36%
37%
Letalidad Accidente
H
M
Cerebrovascular
35-49
17%
19%
50-64
18%
18%
≥65
30%
26%
Letalidad Síndrome
H
M
Isquémico no infarto
35-49
2%
1%
50-64
4%
1%
≥65
5%
6%
Letalidad Neumonía
H
M
35-49
4%
2%
50-64
5%
3%
≥65
27%
51%
Letalidad de los
H
M
cánceres
Datos específicos por sexo, tipo de cáncer y años
desde el diagnóstico
Fuente
Estadísticas
Nacionales31
Fuente
Base de
Egresos
hospitalarios
2008.
Ministerio de
Salud de la
Nación.
Dirección de
Estadística e
Información
de Salud
(DEIS)
2010.32
Fuente
GLOBOCAN33
Documento Técnico – pág. 21
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Prevalencia de
Tabaquismo
Grupos de Edad
Hombres
Mujeres
Tabaquista
Ex Tabaquista
Tabaquista
35-49
29%
17%
31%
Ex
Tabaquista
14%
50-64
26%
21%
30%
17%
≥65
17%
29%
16%
16%
Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) 2009.18
Estado de Salud
Utilidad
(AVAC/QALY)
Enfermedad Coronaria
0.939
Infarto Agudo de Miocardio
(año del evento)
Síndrome coronario agudo no
infarto
0.8
0.8
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (Estadío 1)
0.935
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (Estadío 2)
0.776
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (Estadío 3)
0.689
Accidente Cerebrovascular
(año del evento)
Accidente Cerebrovascular
(manejo crónico)
0.641
0.74
Neumonía
0.994
Cáncer de Pulmón
0.5
Cáncer de Esófago
0.63
Cáncer de Estomago
0.55
Cáncer de Páncreas
0.55
Cáncer de Riñón
0.78
Cáncer de Laringe
0.89
Leucemia
0.8
Cáncer de Vejiga
0.78
Cáncer de Cuello Uterino
0.94
Fuente
34
35
34
36
36
36
35
37
38 39
40
41 42
43
44
45
46
47 48
45
49
Ver citas en la bibliografía general
Los datos demográficos utilizados fueron consultados en el Instituto Nacional de Estadísticas
y Censos (INDEC) basados en los resultados del censo poblacional realizado en el año 2010
en Argentina.50
Documento Técnico – pág. 22
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
En cuanto a las defunciones agrupadas por los códigos CIE10 incluidos en el modelo, se
realizó un análisis secundario de la base de datos de Mortalidad disponible a solicitud en la
Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Argentina.
No fue necesario realizar ajustes por déficit de información dado que la calidad de los datos
es muy buena.31
Al dividir los datos de defunciones agrupadas por códigos CIE10 por la población general de
Argentina fue posible obtener el riesgo absoluto de mortalidad por causas por sexo y por edad
para incorporar al modelo.
Para realizar el cálculo de letalidad de las enfermedades cardiovasculares se recurrió a la
Base de Egresos Hospitalarios de la DEIS en su versión 2009 que era la última disponible a la
fecha de la consulta, también disponible solo mediante solicitud especial. De esta forma se
analizó la letalidad de los eventos dividiendo el número de muertes producidas en la
internación sobre el número de egresos por cada código CIE10 de incumbencia según lo
especificado en el apartado de generalidades. Se asumió que la mayor parte de las muertes
por eventos cardiovasculares se producen en instituciones de salud. 32
En cuanto a la prevalencia de tabaquismo se utilizó la información proveniente de la Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) en su versión 2009, que se trató de una encuesta
con un muestreo probabilístico, a personas de 18 años y más de la población general,
constituyendo un total de 34.372 encuestados; contó con una sección específica sobre
consumo de tabaco.18
7) Características de la Información de Costos de atención médica requerida por el
Modelo
El modelo de costo efectividad requiere 29 indicadores de costos de atención médica de
distintas enfermedades o condiciones asociadas al consumo de tabaco. En todos los casos y
para todos los países se definió una metodología de costeo común que contemplaba la
posibilidad de realizar los costeos de eventos o condiciones mediante un enfoque de micro
costeo o de macro costeo de acuerdo a la disponibilidad y calidad de la información en cada
caso.
Bajo un enfoque de microcosteo, el modelo permite que el usuario identifique todos los
recursos sanitarios directamente involucrados en la atención de la enfermedad o condición de
salud, sus cantidades, tasas de utilización y costos unitarios expresados en moneda local. El
costo total para cada evento se calcula como la suma de los productos entre cantidad, tasa de
utilización y costo unitario de cada uno de los recursos sanitarios identificados en la atención
del evento en cuestión. Para cada dato (cantidad, tasa de utilización y costo unitario) se
identifica la fuente de información y la fecha de vigencia de cada costo unitario en pos de
evaluar posteriormente un ajuste por inflación.
Documento Técnico – pág. 23
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
En los casos en los que se opta por la opción de macro costeo se utilizan los costos
agregados de los eventos y condiciones. También en estos casos se especifica la fuente y
una fecha de vigencia del valor para realizar, si correspondiese, los ajustes por inflación.
Metodología de recolección y estimación de Costos
Argentina llevó a cabo una estrategia de recolección mixta, por un lado se utilizaron las
estimaciones producidas por el Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de
Salud de la Nación51 contenidas en un Reporte publicado en el año 2005. Este informe
contiene costos para los eventos Cáncer de pulmón, EPOC, IAM y ACV estimados mediante
un enfoque de microcosteo desde una perspectiva global; es decir, considerando los costos
unitarios de cada uno de los subsectores del sistema de salud argentino.
Debido a los avances tecnológicos y prestacionales observados, sobretodo en el tratamiento
de los cánceres, se decidió utilizar todos los costos reportados ajustados exceptuando el
estimado para el cáncer de pulmón (primer y segundo año). El valor de este último fue
estimado mediante un microcosteo considerando todos los recursos sanitarios abocados a la
atención de un cáncer de pulmón de células no pequeñas en cuatro estadios diferentes (I a
IV) más un cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado y extendido. En ambos
casos se consideraron recaídas a lo largo de un período de sobrevida de 5 años. Las
frecuencias de los distintos tipos de cáncer y estadios junto a las cantidades de cada uno de
los recursos se fijaron de acuerdo a la práctica clínica habitual en los servicios de oncología
de distintos Hospitales de la Provincia de Buenos Aires. La gran mayoría de los costos
unitarios de los procedimientos y consultas fueron extraídos del Nomenclador del Instituto de
Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos Aires y los restantes fueron
obtenidos de clínicas privadas. La medicación se valoró de acuerdo al precio promedio de las
distintas presentaciones en el mercado argentino (alfabeta.net) considerando un común
denominador para la concentración de la droga en cada caso (por ejemplo: 1 miligramo) para
luego ajustar el valor de acuerdo a la dosis recomendada en cada caso (por ejemplo 560
miligramos). Se consideran diferentes esquemas de tratamiento para la quimioterapia, éstos
se basan en un individuo promedio de: 1,9m2; 1,70m; 80kg; 65 años; 1.2 creatinina; 60ml; m;
ClCr.
Por su parte, el cáncer de cuello uterino (primer y segundo año) fue valuado de manera
similar utilizando un enfoque de microcosteo. En este ejercicio se consideró un estadio
localizado (estadios quirúrgicos, según FIGO Ia2, Ib, IIa), uno regional (estadios no
quirúrgicos, según FIGO IIb, IIIa, IIIb, IVa y IVb) y otro distante (estadio Ivb según FIGO). En
los primeros dos se contemplaron básicamente tres etapas: estadificación, tratamiento (bajo
diferentes circunstancias) y seguimiento de los primeros 12 meses; mientras que en el estadio
distante sólo se consideró la estadificación y el tratamiento paliativo. Los costos unitarios
Documento Técnico – pág. 24
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
utilizados fueron extraídos del Nomenclador del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA)
de la Provincia de Buenos Aires y la medicación se valoró de manera similar al caso del
cáncer de pulmón.
El resto de los eventos de cáncer fueron valuados en referencia al primer año y segundo año
del cáncer de pulmón. Para ello se utilizó un método de consenso de expertos utilizando un
panel con metodología Delphi modificada. En este ejercicio, un grupo de expertos en el área
de oncología estimó los diferentes costos para la atención de cada uno de los cánceres
considerados en el modelo como una proporción que el costo de cada evento de cáncer
representa en relación con el costo de un cáncer de pulmón.
Por otra parte, el evento Angina Inestable fue costeado considerando el 75% del valor
informado para IAM por el Ministerio de Salud de la Nación. Esta proporción se obtiene de un
promedio simple considerando los valores obtenidos en Chile y México. Para ello, las fuentes
consultadas fueron:

Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del
Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas publicado en el
año 2009. En este reporte se pueden verificar los costos para ambos sectores, público
y privado52

Quintana - Carrillo R, Reynales Shigematsu LM, et al. Costo de atención médica del
Infarto Agudo de Miocardio atribuible al consumo de tabaco en un centro de atención
de tercer nivel en México. Datos en revisión para publicación. Costos estimados para
el año 2010. Estimaciones realizadas en el tercer nivel de atención y validados en
base a panel de expertos del Instituto Nacional de Cardiología (INC).
Finalmente, para el caso del evento Neumonía se elaboró un ejercicio de microcosteo. Se
consideró una atención hospitalizada y una ambulatoria promedio utilizando diversos recursos
sanitarios identificados en la literatura y validados por expertos clínicos (días de internación
en piso y terapia intensiva, radiología, consultas médicas (visitas programadas y de
emergencia) y tratamiento antibiótico. Los costos unitarios fueron extraídos de diversas
fuentes (nomenclador de Hospital de Autogestión, Obras sociales provinciales y gremiales, y
clínicas privadas).
Todos los costos de los eventos están expresados en términos de Diciembre de 2012, para
ello algunos debieron ser ajustados por inflación considerando el Índice de Precios al
Consumidor (IPC) capítulo Salud informado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INDEC) de Argentina.52
Documento Técnico – pág. 25
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Por último, se realizó una validación de los costos en términos relativos que permitió detectar
y corregir inconsistencias en las estimaciones hasta alcanzar valores equilibrados y
representativos de la atención médica en Argentina.
La Tabla 4 contiene los indicadores de costos requeridos con sus respectivos valores
expresados en moneda local de Diciembre de 2012.
Tabla 4. Indicadores de Costos de atención médica requeridos por el modelo (Pesos Argentinos Diciembre 2012).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Evento Infarto Agudo de Miocardio
Evento coronario isquémico (excepto IAM)
Seguimiento anual del paciente coronario
Evento Accidente Cerebrovascular (ACV)
Seguimiento anual post ACV
Evento Neumonía/Influenza
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave
Cáncer de Pulmón (1er año)
Cáncer de Pulmón (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Boca (1er año)
Cáncer de Boca (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Esófago (1er año)
Cáncer de Esófago (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Estómago (1er año)
Cáncer de Estómago (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Páncreas (1er año)
Cáncer de Páncreas (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Riñon (1er año)
Cáncer de Riñon (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Laringe (1er año)
Cáncer de Laringe (2do año y subsiguientes)
Leucemia (1er año)
Leucemia (2do año subsiguientes)
Cáncer de Vejiga (1er año)
Cáncer de Vejiga (2do año y subsiguientes)
Cáncer de Cuello Uterino (1er año)
Cáncer de Cuello Uterino (2do año y
subsiguientes)
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
24,493.36
18,370.02
9,694.92
32,440.02
11,139.97
1,640.38
953.48
2,265.37
33,196.96
131,389.77
169,889.37
94,600.64
64,557.96
110,367.41
74,751.32
107,739.61
81,546.90
89,345.05
61,160.17
94,600.64
66,256.86
107,739.61
78,149.11
141,900.95
163,093.80
89,345.05
81,546.90
44,800.02
$
4,425.66
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Documento Técnico – pág. 26
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
RESULTADOS
Calibración y validación
El set de datos para el proceso de calibración estuvo compuesto por 6 cohortes (3 para
hombres y 3 para mujeres) de 2.000.000 de fumadores; 2.000.000 de exfumadores y
2.000.000 de no fumadores seguidos desde los 35 años hasta la muerte. Este tamaño
muestral se estimó en base al error estándar del parámetro que, por la baja incidencia de
eventos, tiene mayor variabilidad (incidencia de cáncer oral) de forma de obtener intervalos de
confianza del 95% en el rango de +/- 2.5 % en cada una de las cohortes.
Las tasas de incidencia de las cohortes simuladas para cada una de las condiciones de salud
consideradas en el modelo fueron transformadas en números absolutos de eventos para cada
categoría de edad y sexo de acuerdo a la pirámide poblacional actual del país. En el proceso
de calibración, realizado para asegurar que el modelo fuese capaz de reproducir los
resultados de las fuentes utilizadas para el cálculo de las ecuaciones de riesgo, las tasas de
mortalidad general y específicas por edad y sexo predichas por el modelo fueron comparadas
con las estadísticas vitales locales. Una vez completado este proceso de calibración, para
cada parámetro, la tasa media de eventos se encontró dentro del 10% de las tasas reportadas
en las estadísticas nacionales, mostrando una excelente validez interna. La Figura 1 muestra
a modo de ejemplo los resultados para cuatro condiciones: infarto de miocardio, cáncer renal,
enfermedad cardiovascular no isquémica y cáncer de laringe. Como es de esperarse, la
correlación entre los resultados observados y los esperados de acuerdo a las estadísticas
nacionales fue mayor en aquellos eventos con mayor tasa de incidencia (como infarto, ACV o
cáncer de pulmón), y más débil en patologías menos frecuentes (como leucemia o cáncer
oral). Cuando los valores observados fueron graficados versus los esperados para evaluar la
bondad del ajuste, la mayor parte de los valores se encontraron cerca o sobre la línea de y=x,
mostrando un ajuste casi perfecto. La evaluación de la correlación entre los resultados
observados y los esperados produjo valores de R2 que se encontraron entre 0,700 y 0,999
(ajuste perfecto = 1) indicando otra vez un alto grado de correlación. Las líneas de regresión
obtenidas para los 16 parámetros analizados mostraron gradientes entre 0,800 y 1,350. A
modo de ejemplo se muestran en la Figura 2 los resultados para Accidente Cerebrovascular
(ACV), cáncer de pulmón, cáncer pancreático y cáncer de esófago.
La validación externa, se realizó comparando los resultados del modelo con estudios
epidemiológicos publicados y que no habían sido utilizados como fuentes de datos. Pueden
verse los resultados principales en la Figura 3. En todos los casos se observó una muy buena
correlación entre los resultados predichos y los observados en los estudios.
Documento Técnico – pág. 27
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Figura 1. Calibración: Número anual de muertes predicho por el modelo comparado con las
estadísticas nacionales en cuatro condiciones seleccionadas
b)
300
30
250
25
Muertes por cáncer renal
Muertes por infarto
a)
200
150
Estadísticas
Nacionales
15
100
10
50
5
0
Valores
predichos
por el
modelo
20
0
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95 100
Edad (años)
Edad (años)
d)
1000
40
900
35
Muertes por cáncer de laringe
Muertes cardiovasculares no isquémicas
c)
800
700
600
500
400
300
200
30
25
Valores
predichos
por el
modelo
20
Estadísticas
Nacionales
15
10
5
100
0
35
0
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95 100
Edad (años)
Edad (años)
(a) Infarto de miocardio (mujeres); (b) Cáncer renal (mujeres); (c) Muertes cardiovasculares no isquémicas (hombres) y; (d)
Cáncer de laringe (hombres)
Documento Técnico – pág. 28
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Figura 2. Gráfica de correlación entre los valores predichos por el modelo versus los valores
esperados de acuerdo a las estadísticas nacionales en cuatro condiciones seleccionadas
350
90
b)
300
Valores predichos
Valores predichos
a)
250
200
150
Muertes por ACV (Hombres) Argentina
y =1,0095x
R² =0,9998
100
80
70
60
50
40
30
20
50
Muertes cáncer de pulmón (Mujeres) Argentina
y =0,9795x R² =0,9920
10
0
0
0
50
100
150
200
250
300
350
0
20
Estadísticas Nacionales
Valores predichos
Valores predichos
70
60
50
40
30
Muertes cáncer de
pancreas (Mujeres) Argentina
y
=0,9685x R² =0,8520
10
0
0
20
40
60
Estadísticas Nacionales
80
100
60
d)
80
20
60
Estadísticas Nacionales
90
c)
40
80
100
50
40
30
20
Muertes cáncer de esófago
(Hombres) - Argentina
y =1,0337x R² =0,9217
10
0
0
10
20
30
40
50
Estadísticas Nacionales
(a) ACV (hombres); (b) Cáncer de pulmón (mujeres); (c) Cáncer de páncreas (mujeres); (d) Cáncer de esófago (hombres). Los
gradientes de las líneas de regresión (y) y los coeficientes de correlación (R2) están reportados en cada gráfico.
Documento Técnico – pág. 29
60
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Figura 3. Validación externa con estudios epidemiológicos seleccionados. Resultados
correspondientes a la población masculina.
a)
b)
70%
Resultados del modelo ARGENTINA
250
60%
Danish MONICA
Prevalencia de EPOC
Incidencia de Infarto cada 10,000
300
Estudio Coronel Suarez
200
150
100
50
Resultados
del modelo
Argentina
(Males)
50%
40%
30%
20%
Estudio
PLATINO
10%
0
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
0%
70-74
35-39
45-49
55-59
Grupos de edad
700
d)
500
Resultados
del modelo Argentina
Finland
MONICA
400
Russia
MONICA
600
Incidencia de ACV cada 100,000
≥ 85
75-79
350,0
Incidencia cáncer de pulmón cada 100,000
c)
65-69
Grupos de Edad
300
200
100
300,0
Resultados
del modelo
Argentina
250,0
200,0
Globocan
país
150,0
Globocan
región
100,0
50,0
-
0
35-39
35-44
45-54
Grupos de Edad
250,0
Resultados
del modelo
Argentina
200,0
Globocan
país
150,0
100,0
Globocan
región
50,0
0,0
45-49
55-59
65-69
Grupos de Edad
65-69
75-79
75-79
100%
Porcentaje de sobrevida desde los 35 años
Mortalidad cáncer de pulmón cada 100,000
f)
35-39
55-59
Grupos de Edad
300,0
e)
45-49
55-64
89%
90%
80%
(81%)
70%
(89%)
82%
72% (76%)
No-fumadores
60%
(58%) 58%
50%
Fumadores
43%
40%
(50%)
30%
(26%)
20%
26%
10%
0%
40
50
60
70
80
90
Edad (años)
(a)Incidencia de infarto predicha por el modelo comparada con el estudios de incidencia de base poblacional: Danish WHO
MONICA study register [Kirchhoff 1999], Estudio de incidencia de infarto en Argentina (Coronel Suarez)[Caccavo 2007,
Ferrante 2007],y estudio en población Mexicana [Jiménez-Corona 2009]; (b) Prevalencia de EPOC predicha por el modelo
comparada con la prevalencia reportada por el estudio Platino (PLATINO Latin American Project for the Investigation of
Obstructive Lung Disease) [Menezes 2005]; (c) Incidencia de Accidente Cerebro Vascular (ACV) predicha por el modelo
comparada con el WHO MONICA study register en países seleccionados (Finland WHO MONICA study register North Karelia
province, Russia WHO MONICA study register Novosibirsk city, Lithuania WHO MONICA study register Kaunas city)
[Thorvaldsen P 1995]; (d) Incidencia de cáncer de pulmón predicha por el modelo comparada con las estimaciones de la
International Agency for Research on Cancer (IARC) [Ferlay 2010]; (e) Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón predicha por
el modelo comparada con las estimaciones realizadas por la International Agency for Research on Cancer (IARC) [Ferlay
2010]; f) Sobrevida desde los 35 años de edad en fumadores y no fumadores. Resultados predichos por el modelo. En
paréntesis, para las edades de 60, 70 y 90 años resultados de la cohorte de médicos Británicos [Doll R 1994]
Documento Técnico – pág. 30
100
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Caccavo A, Alvarez A, Bello F, et al. Incidencia poblacional del infarto con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de
11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. [Eleven Years Incidence of Infarction with ST Elevation or Left Bundle Branch Block
on the Population of a Community in the Province of Buenos Aires] Rev Argent Cardiol 2007;75:185–8.
Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ 1994;
309:901–11.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr,
accessed on 1/March/2013.
Ferrante D, Tajer C. ¿Cuantos infartos hay en la Argentina? [How many heart attacks there in Argentina?] Rev Argent Cardiol 2007;75:
161–2.
Jiménez-Corona A, López-Ridaura R, González-Villalpando C. Incidence of myocardial infarction in low-income urban residents of Mexico City.
Salud pública de Mexico2009;51(6):458-64
Kirchhoff M, Davidsen M, Bronnum-Hansen H, et al. Incidence of myocardial infarction in the Danish MONICA population 1982–1991.Int J
Epidimiol 1999;28:211–8.
Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study):
a prevalence study. Lancet 2005;366:1875–81.
Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, et al. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke 1995;26:361–
7.
Resultados de Carga de Enfermedad atribuible al tabaquismo
Muertes y eventos asociados al tabaquismo
El tabaquismo está asociado con muerte prematura, pérdidas económicas y una importante
carga de enfermedad en la Argentina. Nuestros resultados indican que para el año 2013 el
cigarrillo será responsable de 40.591 muertes prematuras que podrían haber sido evitadas.
Este valor representa un 13,6% del total de muertes que ocurren en el país cada año (tabla
5).
El impacto de la adicción al tabaco en la mortalidad varía según la patología que se
considere. El 13% de las muertes cardiovasculares y el 14% de las producidas por Accidentes
Cerebrovasculares (ACV) pueden atribuirse al tabaquismo (fracción atribuible). Estos
porcentajes son mucho más elevados en patología respiratoria como es el caso del EPOC
donde el tabaquismo es responsable del 75% de las muertes y en cáncer de pulmón donde su
asociación fue del 82%. El tabaco es responsable también del 16% de las neumonías y del
34% de las muertes por otros cánceres.
Tabla 5. Muertes por patologías asociadas a tabaquismo y porcentaje atribuible al tabaquismo agrupadas por categorías.
Grupo de patologías asociadas al tabaquismo
Total de
muertes
Muertes atribuibles
al tabaquismo
Número
%
Enfermedad cardiovascular
73297
9710
13%
Accidente Cerebrovascular
18810
2587
14%
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
10561
7882
75%
Neumonía
18788
2967
16%
9031
7447
82%
15793
5329
34%
4670
4670
100%
Total muertes por patologías asociadas al tabaquismo
150950
40591
27%
Total de muertes en Argentina
298937
40591
13,6%
Cáncer de Pulmón
Otros Cánceres
Tabaquismo pasivo y otras causas
Documento Técnico – pág. 31
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
En la tabla 6 puede verse un mayor detalle sobre la distribución de muertes por patologías
específicas y la distribución de eventos asociados al tabaquismo. Cada año el tabaquismo es
responsable de 202.818 eventos. De éstos, 25.105 corresponden a infartos de miocardio,
33.267 a episodios de síndrome coronario agudo y 13.772 a accidentes cerebrovasculares.
Además el cigarrillo es responsable de 18.991 nuevos diagnósticos de cáncer por año, siendo
la fracción atribuible al mismo de 82% en el cáncer de pulmón, de 83% en el cáncer de laringe
y de casi el 70% en los cánceres de boca, faringe y esófago, teniendo también influencia en el
cáncer de estómago, de páncreas y de riñón.
Tabla 6. Muertes y número de eventos por patologías asociadas a tabaquismo y porcentaje atribuible al tabaquismo.
Detalle por patología
Patología asociada al tabaquismo
Muertes
totales
Muertes
atribuibles al
tabaquismo
N
Eventos
totales
%
Eventos
atribuibles al
tabaquismo
N
%
15026
2814
19%
89804
25105
28%
4586
768
17%
137280
33267
24%
Muerte cardiovascular de causa no isquémica
53685
6128
11%
-
Accidente Cerebrovascular
18810
2587
14%
86528
13772
16%
9031
7447
82%
10405
8583
82%
Neumonía
18788
2967
16%
114414
23840
21%
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
10561
7882
75%
127634
87843
69%
853
570
67%
2255
1523
68%
Cáncer de esófago
1821
1182
65%
2510
1653
66%
Cáncer de estómago
2999
633
21%
4808
1070
22%
Cáncer de páncreas
3873
861
22%
4461
1010
23%
Cáncer de riñón
1641
471
29%
3668
1077
29%
875
720
82%
1795
1496
83%
Leucemia
1523
243
16%
1994
328
16%
Cáncer de vejiga
1330
547
41%
4533
1933
43%
878
103
12%
2728
320
12%
4670
4670
100%
-
-
150950
40591
27%
594815
202818
Infarto de Miocardio
Síndrome coronario agudo no IAM
Cáncer de Pulmón
Cáncer de boca y faringe
Cáncer de laringe
Cáncer de cuello de útero
Tabaquismo pasivo y otras causas
Total por patologías asociadas al tabaquismo
-
-
34%
En la tabla 7 se presenta esta misma información sobre muertes y eventos discriminada por
género. Como puede observarse, el impacto es más marcado en hombres donde, de todas
las muertes por patologías asociadas al tabaquismo, el 37% es atribuible en forma directa al
tabaquismo así como el 39% de los eventos. En las mujeres las fracciones atribuibles son
inferiores pero continúan siendo elevadas: 16% de las muertes y 28% de los eventos se
deben al cigarrillo.
Documento Técnico – pág. 32
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Tabla 7. Muertes y número de eventos por patologías asociadas a tabaquismo y porcentaje atribuible al tabaquismo.
Detalle por patología y género
MUJERES
Patología asociada al
tabaquismo
Total de
muertes
Muertes
atribuibles
al
tabaquismo
Total de
eventos
HOMBRES
Eventos
atribuibles
al
tabaquismo
N
N
%
N
Infarto de Miocardio
6301
683
11%
29622
Síndrome coronario agudo no IAM
1936
186
10%
51004
Muerte cardiovascular de causa no
isquémica
28841
1565
5%
Accidente Cerebrovascular
9753
928
10%
43237
4913
Cáncer de Pulmón
2513
1660
66%
2893
Neumonía
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
9840
973
10%
50549
4916
3301
67%
Cáncer de boca y faringe
231
95
41%
570
Cáncer de esófago
591
287
49%
Cáncer de estómago
1076
92
9%
Cáncer de páncreas
2024
387
Cáncer de riñón
546
Cáncer de laringe
Muertes
atribuibles al
tabaquismo
24%
60182
19720
33%
582
22%
86275
24112
28%
24843
4563
18%
11%
9057
1659
18%
43291
8860
20%
1913
66%
6518
5787
89%
7512
6670
89%
8512
17%
8948
1994
22%
63865
15328
24%
59588 36942
62%
5645
4580
81%
68046
50900
75%
235
41%
622
474
76%
1684
1288
76%
716
348
49%
1230
895
73%
1794
1305
73%
1514
133
9%
1923
541
28%
3294
937
28%
19%
2169
417
19%
1849
474
26%
2291
593
26%
25
5%
1152
53
5%
1095
446
41%
2516
1024
41%
117
80
69%
124
86
69%
758
640
84%
1671
1410
84%
Leucemia
705
45
6%
875
56
6%
818
199
24%
1119
272
24%
Cáncer de vejiga
298
63
21%
845
178
21%
1032
484
47%
3687
1755
48%
Cáncer de cuello
878
103
12%
2727
320
12%
-
-
-
-
-
247588
68645
28%
Tabaquismo pasivo y otras causas
1257
1257
Total muertes por patologías
asociadas al tabaquismo
71823
11731
16%
N
5385
18%
8725
2132
9155
18%
2650
-
-
N
Eventos
atribuibles al
tabaquismo
N
100
%
%
Total
de
eventos
N
-
N
Total de
muertes
%
-
-
-
-
-
3461
3461
100%
-
-
79175
28908
37%
347227
134173
%
-
39%
Años de vida perdidos y calidad de vida asociados al tabaquismo
Dado que el modelo incluye cohortes hipotéticas de personas que se siguen a lo largo de toda
la vida, esto permitió estimar el impacto del tabaquismo sobre la esperanza de vida de la
población. Los hombres fumadores tienen una expectativa de vida 4,74 años menor que los
no fumadores mientras que en los ex fumadores la diferencia es de 1,92 años. Este efecto es
un poco menor en las mujeres pero también muy significativo siendo la expectativa de vida
4,21 años menor en las fumadoras y 1,49 en las ex fumadoras con respecto a las no
fumadoras (Tabla 8).
Las patologías producidas por el cigarrillo no solo afectan la duración de la vida, también
tienen un importante impacto en la calidad. Por estos motivos, la reducción de la esperanza
de vida fue más pronunciada cuando se expresó en Años de Vida Ajustados por Calidad
(AVAC), con una diferencia de 5,91 AVAC entre fumadores y no fumadores en los hombres y
de 5,81 AVAC en las mujeres (ver Tabla 9).
Documento Técnico – pág. 33
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Tabla 8. Expectativa de vida por género y estatus de fumador
Expectativa de vida
Mujeres
Hombres
Años de vida
Diferencia
Años de vida
Diferencia
No-fumadores
80,06
-
75,50
-
Ex-fumadores
78,58
-1,49
73,58
-1,92
Fumadores
75,86
-4,21
70,76
-4,74
Tabla 9. Años de vida ajustados por calidad, por género y estatus de fumador
Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)
Mujeres
Hombres
Años de vida
Diferencia
Años de vida
Diferencia
No-fumadores
79,04
-
74,31
-
Ex-fumadores
76,75
-2,29
71,76
-2,55
Fumadores
73,23
-5,81
68,40
-5,91
También podemos observar un total de 820.246 Años de Vida Perdidos (AVP) por consumo
de tabaco en Argentina cada año. Este total resulta de una combinación de años perdidos por
muerte prematura (AVPMP) y años perdidos por discapacidad (AVAC) , de los cuales 554.135
se pierden en hombres y 266.111 en mujeres (Tabla 10). De estos, el 72,6% se debe a
AVPMP y el 27,4% a AVAC.. Si además consideramos al tabaquismo pasivo y otras causas
no incluidas en el modelo (enfermedad perinatal y accidentes relacionados al tabaquismo) el
valor asciende a 926.878 AVP cada año. La mayor parte de los años de vida perdidos por
muerte prematura son debidos a cáncer de pulmón (23%), EPOC (21%), muerte
cardiovascular isquémica (18%) y accidentes cerebrovasculares (13%). El impacto de las
otras patologías así como los resultados descontados al 5% pueden visualizarse en la Tabla
11.
Documento Técnico – pág. 34
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Tabla 10. Años de Vida Perdidos (AVP) por tabaquismo.
Años de Vida perdidos
Mujeres
Hombres
Total
Escenario sin descuento
AVPMP por causas incluidas en el modelo
184426
69,3%
410738
74,1%
595164
72,6%
81685
30,7%
143397
25,9%
225082
27,4%
AVAC perdidos por discapacidad causas incluidas en el modelo
Subtotal de AVP por causas incluidas en el modelo
266111 100,0%
554135 100,0%
820246 100,0%
AVPMP por tabaquismo pasivo y otras causas
23975
69,3%
53396
74,1%
77371
72,6%
AVAC perdidos por discapacidad por tabaquismo pasivo y otras
10619
30,7%
18642
25,9%
29261
27,4%
AVP totales
300705 100,0%
626172 100,0%
926878 100,0%
110388
57,5%
259433
64,4%
369821
62,2%
81685
42,5%
143397
35,6%
225082
37,8%
Escenario con descuento 5%
AVPMP por causas incluidas en el modelo
AVAC perdidos por discapacidad causas incluidas en el modelo
Subtotal de AVP por causas incluidas en el modelo
192073 100,0%
402830 100,0%
594903 100,0%
AVPMP tabaquismo pasivo y otras causas
14350
57,5%
293159
64,4%
417898
62,2%
AVAC perdidos por discapacidad por tabaquismo pasivo y otras
10619
42,5%
162038
35,6%
254342
37,8%
AVP totales
217042 100,0%
455198 100,0%
672241 100,0%
AVPMP: años de vida perdidos por muerte prematura. AVAC: años de vida ajustados por calidad. AVP: años de vida perdidos.
Tabla 11. Años de vida perdidos por muerte prematura (AVPMP) debida al tabaquismo.
AVPMP
Sin descuento
Patología
AVPMP
Descuento 5%
Mujeres
Hombres
Total
%
Mujeres
Hombres
Total
%
Infarto de Miocardio
12685
41558
54242
Síndrome coronario agudo no IAM
21797
32625
54422
9%
7372
24645
32017
9%
9%
11777
19175
30952
8%
3074
10212
13286
2%
1847
6287
8134
2%
Accidente Cerebrovascular
18507
60541
79048
13%
12300
39859
52159
14%
Neumonía
11251
22416
33667
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
58106
67988
126095
6%
7387
15325
22712
6%
21%
35581
44607
80188
22%
Cáncer de Pulmón
34214
99997
134211
23%
19845
62900
82744
22%
Cáncer de boca y faringe
2084
9494
11578
2%
1173
5651
6824
2%
Cáncer de esófago
5254
Cáncer de estómago
1898
15428
20681
3%
3215
9772
12987
4%
9182
11080
2%
1102
5796
6898
2%
Cáncer de páncreas
7960
9224
17184
3%
4662
5573
10235
3%
610
8567
9177
2%
332
5182
5513
1%
Cáncer de laringe
1763
12470
14233
2%
1008
7593
8601
2%
Leucemia
1046
3830
4876
1%
572
2266
2839
1%
Cáncer de vejiga
1146
7205
8351
1%
700
4804
5503
1%
Cáncer de cuello
3031
3031
1%
1517
1517
0%
595164
100%
110388
369821
100%
Muerte cardiovascular de causa no isquémica
Cáncer de riñón
Total por patologías asociadas al tabaquismo
184426
410738
259433
AVPMP: años de vida perdidos por muerte prematura. AVAC: años de vida ajustados por calidad. AVP: años de vida perdidos.
Documento Técnico – pág. 35
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
Costos asociados con el tabaquismo
De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, las enfermedades relacionadas con el tabaco
en Argentina representan un costo anual de AR$ 53.841.547.356, de los cuales el 39% (AR$
20.863.751.316) son atribuibles en forma directa al tabaquismo (Tabla 12). Este costo es
mucho más elevado en hombres donde alcanza los AR$15.456.650.887 mientras que en las
mujeres es de AR$5.440.164.770 (Tabla 13).
Los principales determinantes de este alto costo fueron: las enfermedades cardíacas por su
alta prevalencia; y los cánceres -principalmente el de pulmón- y el EPOC por su alta fracción
atribuible y alto costo de tratamiento (Tabla 12).
Tabla 12. Costos para el sistema de salud atribuibles al tabaquismo
Costo atribuible al
tabaquismo
AR$
Costo total
AR$
Enfermedades cardíacas
%
25.909.054.006
6.219.832.163
24%
Cáncer de pulmón
4.595.436.346
3.788.130.193
82%
Otros cánceres
9.635.213.800
3.779.278.877
39%
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
4.107.216.514
3.042.649.271
74%
-
2.400.254.576
9.406.944.534
1.594.499.228
Tabaquismo pasivo y otras causas
Accidente cerebrovascular
Neumonía
Total
17%
187.682.155
39.107.006
21%
53.841.547.356
20.863.751.316
39%
Tabla 13. Costos para el sistema de salud atribuibles al tabaquismo discriminado por género
HOMBRES
Costo total
AR$
Costo
atribuible al
tabaquismo
MUJERES
%
Costo total
Costo
atribuible al
tabaquismo
AR$
AR$
%
AR$
15.969.952.343
4.564.609.176
29%
9.939.101.663
1.655.222.987
17%
Accidente
cerebrovascular
4.775.994.009
998.370.532
21%
4.630.950.525
596.128.696
13%
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
2.194.912.925
1.769.253.258
81%
1.912.303.589
1.273.396.013
67%
104.762.038
25.143.465
24%
82.920.118
13.963.542
17%
Cáncer de pulmón
3.314.349.706
2.942.959.048
89%
1.281.086.640
845.171.145
66%
Otros cánceres
6.871.840.308
3.305.871.288
48%
2.763.373.492
473.407.589
17%
-
582.874.797
20.609.736.026
5.440.164.770
Enfermedades cardíacas
Neumonía
1.850.444.120
Tabaquismo pasivo y
otras causas
Total
33.231.811.329
15.456.650.887
47%
26%
Documento Técnico – pág. 36
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
CONCLUSIONES
En la Argentina el tabaquismo es responsable de una importante cantidad de muertes,
enfermedad y costos sanitarios. El mayor peso está dado por las enfermedades
cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. Su
impacto en la mortalidad y en la calidad de vida es responsable en forma directa de la pérdida
de 926.878 años de vida cada año y explica el 13,6% de todas las muertes que se producen
en el país. Esto representa 40.591 muertes por año que podrían ser evitadas.
El tabaquismo genera además un costo directo anual de aproximadamente AR$ 21 mil
millones. Esto representa aproximadamente el 1% de todo el producto bruto interno (PBI) y el
12% del monto que Argentina gasta en salud cada año.53 Debe tenerse en cuenta que
nuestras estimaciones solo consideraron gastos directos sobre el sistema de salud y no
incluyeron otros costos atribuibles al tabaquismo como los costos por ausentismo laboral y
productividad perdida, gastos indirectos de bolsillo de pacientes y familiares, u otras
consecuencias de la enfermedad sobre la economía del hogar las cuales pueden ser muy
significativas.54 Se trata por lo tanto de una estimación conservadora lo que implica que el
verdadero impacto del tabaquismo en términos económicos, si tuviésemos en cuenta todos
los factores, podría ser todavía mucho mayor a lo aquí reportado.
A pesar de estas limitaciones, los costos directos generados por el tabaquismo estimados en
nuestro estudio son enormes e implican para el país y la sociedad una pesada carga. De
acuerdo a los informes de la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP)55, la
recaudación impositiva por la venta de cigarrillos y otros productos del tabaco en concepto de
impuestos internos y adicionales, más el impuesto al valor agregado sobre las ventas de
cigarrillos,56 es de alrededor de AR$ 10 mil millones cada año. Un valor que no llega a cubrir
ni la mitad de los gastos directos provocados por el cigarrillo en el sistema de salud. Es claro
que existe en la Argentina todavía un amplio margen para aumentar los impuestos al
cigarrillo, una de las medidas más efectivas en la lucha contra el tabaquismo.
Es esperable que los resultados de este estudio, comparables a estimaciones previas que ya
habían sido realizadas en Argentina,51,57,58 contribuyan a tomar conciencia sobre los efectos
del tabaco. Es esperable también que puedan servir de soporte para que los responsables de
las políticas puedan llevar adelante intervenciones para reducir su consumo, lograr la
implementación de mayores impuestos al tabaco e instalar las políticas de control promovidas
por el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco.
Documento Técnico – pág. 37
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
BIBLIOGRAFIA
1.
Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk
assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21
regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;
380(9859): 2224-60.
2.
Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet.
2003; 362(13678970): 847-52.
3.
Jha P, Chaloupka FJ, Moore J, Gajalakshmi V, Gupta PC, Peck R, et al. Tobacco Addiction. 2006.
4.
Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. The World Bank.
Tobacco control. 1999; 8(2): 196-201.
5.
Abdullah AS, Husten CG. Promotion of smoking cessation in developing countries: a framework
for urgent public health interventions. Thorax. 2004; 59(7): 623-30.
6.
las
Américas, 2011.
7.
Ciapponi A, Bardach A, Casetta B, Aruj P, Linetzky B, Glujovsky D, et al. Tobacco Free Initiative.
Systematic review of the link between tobacco and poverty / [project leader]: Research commissioned
for WHO by the Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy (Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria- IECS), Argentine Cochrane Centre IECS, Iberoamerican Cochrane Network. ISBN 978 92 4
150054 8 (NLM classifi cation: WM 290)
http://www.who.int/tobacco/publications/syst_rev_tobacco_poverty/en/index.html. Accessed May 2,
2011. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2010.
8.
Sculpher MJ, Claxton K, Drummond M, McCabe C. Whither trial-based economic evaluation for
health care decision making? Health Econ. 2006; 15(7): 677-87.
9.
Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 2003.
10.
World Health Organization. Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco.
2013.
11.
Asaria P, Chisholm D, Mathers C, Ezzati M, Beaglehole R. Chronic disease prevention: health
effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet. 2007;
370(9604): 2044-53.
12.
Jones AC, Geneau R. Assessing research activity on priority interventions for noncommunicable disease prevention in low- and middle-income countries: a bibliometric analysis. Global
health action. 2012; 5: 1-13.
13.
Bianco E. [Smoking epidemics and its control in Latin America]. Salud publica de Mexico. 2010;
52 Suppl 2: S94-5.
14.
; 2013.
15.
Sebrie EM, Schoj V, Travers MJ, McGaw B, Glantz SA. Smokefree policies in Latin America and
the Caribbean: making progress. International journal of environmental research and public health.
2012; 9(5): 1954-70.
16.
Tobacco control--political will needed. Lancet. 2013; 381(9877): 1511.
17.
Hjelmgren J, Berggren F, Andersson F. Health economic guidelines--similarities, differences and
some implications. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research. 2001; 4(3): 225-50.
18.
Ministerio de Salud de Argentina. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009.
2011.
19.
Ministerio de Salud de Argentina. Encuesta GATS Argentina 2012.
20.
Knusel L. On the accuracy of statistical distributions in Microsoft Excel 2003. Computational
Statistics and Data Analysis; 2005. p. 445-9.
21.
K. Keeling RP. Numerical accuracy issues in using excel for simulation studies. Proceedings of
the 36th conference on Winter simulation. Washington. D.C.: Winter Simulation Conference.; 2004.
Documento Técnico – pág. 38
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
22.
Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for
improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. 2001; 357(11323066):
1191-4.
23.
Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, van der Windt DAWM, Knol DL, Dekker J, et al. Quality
criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of clinical
epidemiology. 2007; 60(17161752): 34-42.
24.
Pisani P, Bray F, Parkin DM. Estimates of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites in
the adult population. Int J Cancer. 2002; 97(11774246): 72-81.
25.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J
Cancer. 2001; 94(11668491): 153-6.
26.
Lauer JA, Rohrich K, Wirth H, Charette C, Gribble S, Murray CJL. PopMod: a longitudinal
population model with two interacting disease states. Cost Eff Resour Alloc. 2003; 1(12773215): 6-.
27.
Gail MH, Kessler L, Midthune D, Scoppa S. Two approaches for estimating disease prevalence
from population-based registries of incidence and total mortality. Biometrics. 1999; 55(11315059):
1137-44.
28.
Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJL. A generic model for the assessment of
disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003; 1(12773212): 4-.
29.
Weinstein MC, O'Brien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, McCabe C, et al. Principles
of good practice for decision analytic modeling in health-care evaluation: report of the ISPOR Task
Force on Good Research Practices--Modeling Studies. Value in health : the journal of the International
Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2003; 6(12535234): 9-17.
30.
Smoking-attributable mortality, morbidity, and economic costs (SAMMEC). Adult SAMMEC,
Relative Risk - CPS–II (82-88). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention.
31.
Ministerio de Salud de Argentina. Dirección de Estadística e Información en Salud (DEIS). Base
de datos de mortalidad 2010. Buenos Aires; 2010.
32.
Ministerio de Salud de Argentina. Dirección de Estadística e Información en Salud (DEIS). Base
de Egresos Hospitalarios. 2008 [cited; Available from:
33.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of
cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010; 127(12): 2893-917.
34.
Nease RF, Jr., Kneeland T, O'Connor GT, Sumner W, Lumpkins C, Shaw L, et al. Variation in
patient utilities for outcomes of the management of chronic stable angina. Implications for clinical
practice guidelines. Ischemic Heart Disease Patient Outcomes Research Team. JAMA : the journal of
the American Medical Association. 1995; 273(15): 1185-90.
35.
Main C, Palmer S, Griffin S, Jones L, Orton V, Sculpher M, et al. Clopidogrel used in combination
with aspirin compared with aspirin alone in the treatment of non-ST-segment-elevation acute
coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2004;
8(40): iii-iv, xv-xvi, 1-141.
36.
Rutten-van Molken M, Lee TA. Economic modeling in chronic obstructive pulmonary disease.
Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(16963546): 630-4.
37.
Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke a comprehensive review.
Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001; 32(11283398): 964-72.
38.
Pepper PV, Owens DK. Cost-effectiveness of the pneumococcal vaccine in healthy younger
adults. Med Decis Making. 2002; 22(5 Suppl): S45-57.
39.
Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, Teno J, Connors AF, Desbiens N, et al. Outcomes and costeffectiveness of ventilator support and aggressive care for patients with acute respiratory failure due
to pneumonia or acute respiratory distress syndrome. The American journal of medicine. 2000;
109(11099680): 614-20.
40.
Montazeri A, Gillis CR, McEwen J. Quality of life in patients with lung cancer: a review of
literature from 1970 to 1995. Chest. 1998; 113(9498968): 467-81.
41.
Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the optimal
treatment of locally advanced esophageal cancer: a systematic review and decision analysis. The
Annals of thoracic surgery. 2007; 83(17383322): 1257-64.
Documento Técnico – pág. 39
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
42.
Shenfine J, McNamee P, Steen N, Bond J, Griffin SM. A pragmatic randomised controlled trial
of the cost-effectiveness of palliative therapies for patients with inoperable oesophageal cancer.
Health Technol Assess. 2005; 9(15717937): 1-121.
43.
Dan YY, So JBY, Yeoh KG. Endoscopic screening for gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol.
2006; 4(16765306): 709-16.
44.
Gordois A, Scuffham P, Warren E, Ward S. Cost-utility analysis of imatinib mesilate for the
treatment of advanced stage chronic myeloid leukaemia. Br J Cancer. 2003; 89(12915870): 634-40.
45.
Heinzer H, Mir TS, Huland E, Huland H. Subjective and objective prospective, long-term analysis
of quality of life during inhaled interleukin-2 immunotherapy. J Clin Oncol. 1999; 17(10550161): 361220.
46.
Otto RA, Dobie RA, Lawrence V, Sakai C. Impact of a laryngectomy on quality of life:
perspective of the patient versus that of the health care provider. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;
106(9270436): 693-9.
47.
Sung L, Buckstein R, Doyle JJ, Crump M, Detsky AS. Treatment options for patients with acute
myeloid leukemia with a matched sibling donor: a decision analysis. Cancer. 2003; 97(3): 592-600.
48.
Beard ME, Inder AB, Allen JR, Hart DN, Heaton DC, Spearing RL. The costs and benefits of bone
marrow transplantation. N Z Med J. 1991; 104(916): 303-5.
49.
Based on Committee to study priorities for vaccine development (Institute of Medicine). These
estimates were derived from expert opinion, using the HUI (Mark II Scoring system) as a framework.
Committee to Study Priorities for Vaccine Development IoM. Vaccines for the 21st Century: A Tool for
Decision-making. Washington, D.C.: National Academy Press. adjusted to all cancer stages combined.
50.
Instituto Nacional de Estadística y Censo (INDEC). Estadísticas poblacionales. 2010 [cited;
Available from: http://www.indec.mecon.ar/principal.asp?id_tema=50
51.
Costos directos de la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco
en Argentina. Programa Nacional de Control del Tabaco. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
2005. Disponible en: http://msal.gov.ar/htm/site_tabaco11/pdf/costos_directos_at_medica.pdf
52.
Ministerio de Salud de Chile. Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por
Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas. Marzo 2009.
Disponible en: http://desal.minsal.cl/DOCUMENTOS/PDF/GES/1.1/01EVC2009.pdf último acceso
2004/2012/2012.
53.
World Development Indicators (WDI). Banco Mundial.
54.
Huffman MD, Rao KD, Pichon-Riviere A, Zhao D, Harikrishnan S, Ramaiya K, et al. A crosssectional study of the microeconomic impact of cardiovascular disease hospitalization in four low- and
middle-income countries. PloS one. 2011; 6(6): e20821.
55.
AFIP Informe de Recaudación 2011. Recaudación en concepto de Impuestos Internos y
Adicional de Emergencia sobre Cigarrillos. .
56.
Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca de la Nación. Disponible en:
http://64.76.123.202/site/agricultura/tabaco/04-estadisticas/index.php.
57. Pitarque R, Perel P, Sanchez G. Mortalidad anual atribuible al tabaco en Argentina, año 2000.
Ministerio de Salud. Disponible en:
http://msal.gov.ar/htm/site_tabaco11/pdf/mortalidad_atribuible_al_tabaco.pdf
58. Rossi S, Royer ME, Leguiza J, Irurzun A. CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD POR TABAQUISMO EN LA
ARGENTINA. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/tabaco/images/stories/institucional/pdf/cargaglobal-enfermedad-tabaquismo-argentina.pdf
Documento Técnico – pág. 40