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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Consideraciones sobre Menstruación y Reproducción en
Adolescentes con Discapacidades Físicas y de Desarrollo
Elisabeth H. Quint, MD
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La mayoría de los obstetras y ginecólogos encontrarán en su práctica adolescentes con discapacidades, debido a
que las limitaciones físicas y de desarrollo son comunes en pacientes jóvenes (8.4%). Las cuestiones relacionadas
con salud reproductiva, como la pubertad, la sexualidad, y la menstruación pueden ser más complicadas para las
adolescentes con discapacidades y sus familias como resultado de las situaciones que rodean la higiene menstrual,
el riesgo de abuso, la vulnerabilidad, cambios en el patrón de convulsiones y estado de ánimo alterado. Las
adolescentes con discapacidades tienen necesidades de atención médica ginecológica similares a las de sus
congéneres, así como necesidades características relacionadas con sus limitaciones físicas y cognitivas. La consulta
de salud ginecológica en una adolescente con discapacidades debe incluir una valoración de sus conocimientos
sobre reproducción, así como una evaluación de sus riesgos de ser víctima de abuso y coerción, y la capacidad que
tenga de dar su consentimiento para la actividad sexual. La historia menstrual se centra en los efectos de los ciclos
sobre su vida diaria. Las pruebas diagnósticas no son diferentes a las de otras adolescentes. A menudo la paciente
y su familia solicitan tratamiento hormonal para aliviar el sangrado anormal, los cambios cíclicos de humor, la
dismenorrea, o una combinación de éstos, para ayudar con la higiene menstrual y para proporcionar
anticoncepción. La manipulación menstrual se puede utilizar para inducir amenorrea completa, regular los ciclos, o
disminuir el flujo menstrual regular. Sin embargo, los riesgos de tratamiento y los efectos secundarios pueden
tener una influencia diferente en la vida de estas adolescentes. El nivel de confianza de los profesionales de la
salud para responder a las situaciones particulares de las pacientes con discapacidades es bajo y existen diversas
barreras. Esta revisión aborda los complejos asuntos de la pubertad, la menstruación, la sexualidad, el abuso y la
seguridad, destacando las necesidades específicas de esta población se hace detallado hincapié en las opciones y
toma de decisiones en torno a la manipulación menstrual.
(Obstet Gynecol 2014;124:367-75)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000387
____________________________________________________________
Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan.
Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A537.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Elisabeth H. Quint, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University
of Michigan Health System, 1500 E Medical Center Drive, Women’s Hospital, L4000, Ann Arbor, MI 48109; e-mail:
[email protected].
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Declaración Financiera
La autora no informó de conflicto potencial de interés alguno.
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© 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/14
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L
a pubertad es una época de transición para todas las adolescentes y sus familias. Para las jóvenes con
discapacidades físicas o de desarrollo, así como para quienes cuidan de ellas, la aparición de los ciclos
menstruales, la expresión de la sexualidad, y la posibilidad de abuso pueden presentar numerosos
desafíos. Las pacientes a menudo enfrentan problemas médicos complejos, incluyendo trastornos
convulsivos, eliminación intestinal programada, incontinencia urinaria o problemas de comportamiento.
La menstruación, con su irregularidad e imprevisibilidad puberal normal, puede complicar la vida
aún más. La higiene menstrual puede ser un reto y las dificultades asociadas de comportamiento como
resultado de los cambios del estado de ánimo o incapacidad para tolerar o entender el sangrado pueden ser
un problema, especialmente para las adolescentes con retraso intelectual. Las pacientes y las personas que las
atienden a menudo recurren a los profesionales de la salud para buscar ayuda y dirección, desde orientación
anticipada antes de la menarca hasta asistencia para supresión menstrual, higiene y síntomas menstruales.1
Un estudio de investigación sobre la atención a las adolescentes con discapacidades mostró que,
aunque la mayoría de los obstetras y ginecólogos se sentían con confianza para manejar los problemas
menstruales más comunes, 14 a 42% reportaron intranquilidad, con hasta 20% que sentía aprehensión
significativa respecto a la atención para este grupo de mujeres. Las barreras observadas incluían falta de
tiempo, reembolso insuficiente y conocimiento inadecuado.2
Esta revisión tiene el propósito de abordar las consideraciones ginecológicas particulares de las
adolescentes con discapacidades, permitiendo a los profesionales de la salud ayudar a las pacientes y sus
familias en esta transición de la vida.
DISCAPACIDADES QUE AFECTAN A LAS ADOLESCENTES
La Ley Estadounidense sobre Discapacidades de 1990 define una discapacidad como un trastorno físico o
mental que limita sustancialmente una o más actividades vitales primordiales. El informe más reciente de la
Oficina de Censos de los Estados Unidos indica que en 2010, 5.2 millones de niños y adolescentes menores de
15 años de edad se informaron con alguna discapacidad; 2.6 millones, con una discapacidad severa; y 1.7
millones de niños y adolescentes de 6 a 15 años, con discapacidades del desarrollo.3 Una discapacidad severa
incluye la necesidad de cualquier ayuda con actividades de la vida cotidiana después de los 6 años de edad, la
incapacidad de ver o escuchar, así como cualquier retraso en el desarrollo, parálisis cerebral o autismo. Por
tanto, la mayoría de los ginecoobstetras encontrará en su práctica adolescentes con discapacidades,
incluyendo adolescentes con limitaciones físicas, pacientes con retraso en el desarrollo u otras con
limitaciones múltiples.
PROBLEMAS DE SALUD REPRODUCTIVA ESPECÍFICOS DE LAS ADOLESCENTES CON DISCAPACIDADES
Pubertad
La mayoría de las mujeres con discapacidades experimentará la transición normal de la adolescencia a la
edad esperada. Sin embargo, algunas limitaciones pueden alterar la aparición y el momento de la pubertad.
Las niñas con discapacidades del desarrollo neurológico suelen tener un desarrollo sexual más temprano,
mientras que aquellas con condiciones del espectro autista podrían presentar un ligero retraso en la
aparición de la menarca. Adicionalmente, las adolescentes con trastornos que afectan la nutrición o que
inhiben el crecimiento pueden tener una aparición más tardía de la pubertad.4
Los padres y otras personas que proporcionan cuidados a estas pacientes a menudo tienen miedos y
a veces percepciones erróneas acerca de la aparición de la menstruación y pueden presentarse ante los
ginecoobstetras con su hija impúber en busca de orientación anticipada, antes de la menarca.5 Los problemas
suelen incluir alteraciones del comportamiento, vulnerabilidad al embarazo o dificultad para manejar el
sangrado mismo. Es importante reconocer el temor que estos abrumados padres sienten a menudo ante la
perspectiva de la menarca. Para la salud en general y el crecimiento óptimo, habitualmente se le debe dar la
oportunidad a la adolescente de pasar por la pubertad a su propio ritmo y tiempo y, una vez que la
menstruación haya comenzado, es posible abordar los efectos que ésta tenga sobre ella.
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Conducta Sexual, Seguridad, y Abuso
Las personas que se encargan de atender a estas pacientes pueden hacer referencia a cuestiones específicas
en torno a la sexualidad, que van desde la masturbación en lugares inapropiados hasta las inquietudes sobre
abuso sexual. Una regresión en el comportamiento o un aumento repentino en acciones sexualmente
explícitas pueden indicar abuso sexual. El riesgo de violencia en el noviazgo (o durasnte citas) es mayor entre
las jóvenes discapacitadas en secundaria y bachillerato que entre sus congéneres sin discapacidad (25.9% en
comparación con 8.8%).6 La seguridad y la prevención del abuso debe analizarse con todas las adolescentes
con discapacidades y sus familias para aumentar la concientización. Cabe tomar en cuenta que a muchas
adolescentes con retraso en el desarrollo se les enseña a seguir instrucciones y se les felicita por su
cumplimiento, lo cual aumenta el riesgo de explotación por parte de otras personas.
Consideraciones sobre la Menstruación
El sangrado anovulatorio que conduce a una menstruación irregular, a veces abundante, se produce por lo
general en las adolescentes durante los primeros 2 a 5 años después de la menarca.7 En las jóvenes con
discapacidades, los ciclos menstruales también pueden verse influenciados por la discapacidad misma o por
medicamentos que se utilizan con frecuencia. La enfermedad tiroidea, que tiene la posibilidad de afectar el
flujo menstrual, es relativamente común en mujeres con trisomía 21. La epilepsia, una comorbilidad común
en adolescentes con discapacidades, puede a su vez tener un efecto sobre los niveles de hormonas esteroideas
por sí misma; los fármacos antiepilépticos son capaces de afectar las globulinas fijadoras de hormonas
sexuales y, como consecuencia, la circulación de hormonas esteroideas, lo que lleva a irregularidades
menstruales. Se ha encontrado que el ácido valproico aumenta la incidencia del síndrome de ovario
poliquístico. Por su parte, el uso de medicamentos psicotrópicos y metoclopramida tiene la posibilidad de
causar oligomenorrea como resultado de altos niveles de prolactina.4
El flujo menstrual mismo, ya sea normal o anormal en frecuencia, abundancia, o duración, es capaz de
afectar las condiciones diarias de vida de estas jóvenes, produciendo dificultades relacionadas con mantener
la higiene o con el comportamiento asociado resultante. Las personas que cuidan de las adolescentes con
destreza manual limitada deben colocarles las toallas sanitarias; situación que pueden encontrar incómoda.
Algunas adolescentes con retraso en el desarrollo podrían asociar la sangre con lesiones y dolor y la "sangre
normal" puede ser un concepto difícil para ellas, dando lugar a comportamientos de higiene no deseados (por
ejemplo, quitarse la toalla sanitaria y no reemplazarla, o no desecharla de manera adecuada).8 Por otra parte,
a la mayoría de las adolescentes que son capaces de usar el excusado sin ayuda se les puede enseñar cómo
utilizar correctamente los productos para la menstruación.
Con la aparición de los periodos, a menudo se observan cambios cíclicos del estado de ánimo o del
comportamiento. Estos se pueden distinguir como síntomas premenstruales o ser una manifestación de
dismenorrea en pacientes sin capacidad verbal. El comportamiento se puede ver afectado de manera
significativa y esto dar lugar a dificultades en la escuela, el hogar,o ambos, sobre todo en adolescentes con
autismo.9
HISTORIA GINECOLÓGICA
La historia ginecológica básica de la adolescente no es diferente en esta población especial. Existen, sin
embargo, varios problemas de comunicación. Se debe hacer todo lo posible para comunicarse directamente
con la joven, manteniendo el lenguaje apropiado para su nivel de desarrollo y hacerla participar en cualquier
análisis y decisión. En la consulta debe incluirse una parte confidencial para hablar de asuntos personales y
de sexualidad, si fuere apropiado.
Para una adolescente con discapacidades físicas, la historia menstrual debe incluir los efectos que
tienen los ciclos en su (in)dependencia. Ella será capaz de transmitir sus propios deseos y es factible hacer
una evaluación de sus ciclos como en cualquier otra paciente. En las adolescentes con retraso en el desarrollo,
la participación de la joven puede ser más difícil y el adulto que la atiende es quien por lo regular presenta las
inquietudes. Algunas pacientes pueden haber recibido una educación limitada con respecto a la pubertad y la
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sexualidad y es posible que sea necesaria la educación básica sobre la menstruación para obtener una buena
historia médica.
EXAMEN FÍSICO
General
El examen físico debe adaptarse al motivo de consulta en todas las adolescentes. Si el sangrado es excesivo,
revise si hay signos de algún trastorno del sangrado, como equimosis o hematomas en exceso y observe la
ubicación de estos, pues también pueden ser un signo de maltrato. Siempre debe medirse la presión arterial y
está indicada la valoración mediante el uso los estadios de Tanner para mamas y vello púbico y axilar cuando
la queja de la paciente es la amenorrea o cuando se encuentra en la premenarca.
Examen Pélvico
Se realiza un examen genital externo observando lesiones vulvares, configuración del himen y presencia de
cualquier secreción (signos de infecciones de transmisión sexual) o lesiones. El examen bimanual sólo se
realiza cuando esto ayudará al proceso de diagnóstico; por ejemplo, para comprobar si hay sensibilidad a la
movilización cervical en una adolescente sexualmente activa con dolor abdominal. Por lo general, no se
necesita un examen con espéculo, ya que la citología cervical no está indicada antes de los 21 años en la
mayoría de las adolescentes.
PRUEBAS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA
Se ordenan pruebas de niveles de hemoglobina en caso de sangrado abundante y frecuente para descartar
anemia por pérdida de sangre. Se pueden evaluar trastornos de la tiroides y anomalías de la prolactina si el
sangrado es muy irregular o si cualquiera de los medicamentos que se utilizan podría incrementar los niveles
de prolactina.4 Cabe considerar un ultrasonograma abdominal para descartar anomalías anatómicas u
obstructivas en aquellas adolescentes con dismenorrea severa o en pacientes verbalmente discapacitadas con
problemas significativos de comportamiento antes de los ciclos, que pueden ser indicación de dismenorrea
severa. La necesidad de realizar pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual se debe explorar con
todas las adolescentes.
TRATAMIENTO
Razones para Tratar los Períodos Menstruales
En las adolescentes con discapacidades, los efectos de la menstruación en la salud y en las actividades diarias
son el determinante más importante para tomar decisiones de tratamiento. Por lo general, éste está indicado
si los sangrados son abundantes, lo que lleva a deficiencia de hierro o si los períodos son tan dolorosos que
causan inasistencia a clases. La supresión menstrual, sean los períodos normales o no, también puede estar
indicada para una adolescente que necesite ayuda significativa con la higiene menstrual y cuyo centro escolar
no pueda ofrecer apoyo de personal adecuado.10 Una joven con discapacidad cognitiva y que esté angustiada
al mirar sangre, llegando a alteraciones del comportamiento, también puede necesitar supresión menstrual.
Objetivos y Resultados del Tratamiento: Regulación Menstrual o Higiene
La supresión menstrual debe proporcionar el resultado óptimo para la paciente, lo cual puede ser amenorrea
completa por motivos de higiene, amenorrea episódica, regulación de períodos irregulares o reducción de un
flujo muy abundante. La amenorrea completa es difícil de obtener con cualquier tratamiento hormonal, pero
los sangrados programados por supresión se pueden tolerar mejor que los episodios de manchado
impredecibles. La adolescente y su familia deben estar de acuerdo con el profesional de la salud en cuanto al
objetivo específico del tratamiento y después se recomiendan evaluaciones periódicas de los resultados del
mismo. En una gran serie de adolescentes con discapacidades, se observó que, en promedio, se utilizan 1.5
métodos de manejo de la menstruación (rango de uno a cuatro) hasta identificar una estrategia exitosa.1 Los
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efectos secundarios de las diferentes opciones de tratamiento pueden afectar a las jóvenes con
discapacidades de manera diferente que a sus congéneres sin discapacidad (Tabla 1).
Necesidades de Anticoncepción
Las adolescentes capaces de dar su consentimiento a la actividad sexual pueden desear tanto anticoncepción
como control de la menstruación. En ocasiones un padre solicita control de la natalidad para su hija. La
seguridad del ambiente de la adolescente y la supervisión de sus actividades deben entonces analizarse con la
persona que se encarga de ella. Las opciones de control de la natalidad para las adolescentes discapacitadas
son similares a las de sus congéneres, con algunas consideraciones específicas que se describen en la
siguiente sección. El uso del condón para prevenir las infecciones de transmisión sexual debe alentarse, pero
puede ser complicado por limitaciones en la destreza manual y dificultades para negociar su uso con la
pareja, especialmente si la paciente tiene deficiencias en el desarrollo. Así mismo, las alergias al látex son
comunes en las adolescentes con diferentes discapacidades. Por otro lado, es importante analizar la
vacunación contra el virus del papiloma humano con todas las adolescentes.
Debe tocarse el tema de la anticoncepción de emergencia y ponerse a disposición de las jóvenes con
dificultades para transportarse. La eficacia de los anticonceptivos hormonales, incluyendo la anticoncepción
de emergencia, se ve afectada sólo en aquellas adolescentes que toman medicamentos que interfieren con la
medicación hormonal, como es el caso de los fármacos antiepilépticos con inductores enzimáticos.
MÉTODOS NO HORMONALES
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos
Estos medicamentos comunes para el dolor se utilizan para ayudar con la dismenorrea y hacer más livianos
los ciclos ovulatorios que producen sangrado abundante, pero no afectan la regularidad del flujo menstrual.
Los estudios sobre el ácido mefanámico y naproxeno sugieren una disminución significativa del flujo en
mujeres con sangrado menstrual abundante en comparación con la ausencia de tratamiento.11
Ácido tranexámico
El ácido tranexámico por vía oral disminuye la fibrinolisis, lo que reduce la pérdida de sangre menstrual. Se
toma por un máximo de 5 días durante el ciclo y lo pueden usar mujeres con sangrados menstruales
abundantes. La reducción del sangrado varía de 26% a 60%. El ácido tranexámico no ha sido probado
específicamente en adolescentes. La presencia de enfermedad tromboembólica activa es una contraindicación
y el uso en combinación con medicamentos que contengan estrógenos se desaconseja en los Estados Unidos.12
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Tabla 1. Manipulación Menstrual Hormonal para Adolescentes con Discapacidades
Fármaco
Consideraciones Específicas para Adolescentes con Discapacidades
OCP combinados
Requieren supervisión o recordatorios para su uso diario
Se desconoce el riesgo de tromboembolia venosa en adolescentes con
deficiencias de movilidad
Interacción con ciertos medicamentos antiepilépticos
Sangrado irregular con uso prolongado
Parche
Remoción inadvertida por parte de la adolescente; recomendar colocación
fuera del alcance
Se desconoce el riesgo de tromboembolia venosa en adolescentes con
deficiencias de movilidad
Interacción con ciertos medicamentos antiepilépticos
Anillo
Difícil de colocar para adolescentes con deficiencias que afectan la habilidad
manual
Consideraciones sobre privacidad acerca de la colocación por parte de
quienes cuidan de la paciente
Se desconoce el riesgo de tromboembolia venosa en adolescentes con
deficiencias de movilidad
Interacción con ciertos medicamentos antiepilépticos
Progestinas orales
Sangrado irregular
Interacción con ciertos medicamentos antiepilépticos
DMPA
La ganancia de peso en adolescentes obesas puede afectar la independencia
Consideraciones sobre densidad mineral ósea en adolescentes con
deficiencias de movilidad
Sangrado irregular inicial
Implantes
Sangrado irregular
Requieren cooperación o sedación para la colocación
Interacción con ciertos medicamentos antiepilépticos
Dispositivo intrauterino con
La colocación puede requerir anestesia (combinar con otros procedimientos)
levonorgestrel
Falta de habilidad para informar sobre molestias o complicaciones
OCP, anticonceptivo oral; DMPA (por sus siglas en inglés), acetato de medroxiprogesterona de depósito.
TRATAMIENTO HORMONAL
Métodos Hormonales con Contenido de Estrógenos
Anticonceptivos Orales Combinados
Los anticonceptivos orales combinados (OCP, por sus siglas en inglés), son un método hormonal que contiene
tanto estrógenos como progestina en diversas combinaciones; se pueden utilizar como anticonceptivo, así
como en el tratamiento del sangrado anormal o molesto. Los OCP combinados masticables pueden ser
utilizados por las adolescentes con dificultad para deglutir o que utilicen alimentación por sonda.
La utilización cíclica de OCP combinados da como resultado ciclos regulares con menos pérdida de
sangre menstrual en la mayoría de las pacientes. Utilizados con descansos programados menos frecuentes,
los OCP combinados son capaces de reducir significativamente el total de días de flujo menstrual. El régimen
puede causar sangrado anticipado impredecible, aunque esto disminuye con el tiempo.13 Se ha reportado
amenorrea completa después de 1 año en aproximadamente la mitad de las pacientes con un 26% adicional
que experimenta solamente manchado moderado.
Los sangrados episódicos no programados pueden ser particularmente problemáticos para una
adolescente que dependa de otros en el cuidado de la higiene. El sangrado no programado con un régimen
prolongado, se descarta después del embarazo, se puede tratar con suplementación intermitente de
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estrógenos o con la institución de un intervalo de 4 días libre de hormonas en respuesta a un sangrado
persistente.14
Parche Anticonceptivo
El parche anticonceptivo, un parche combinado semanal sobre la piel, es una alternativa a los OCP
combinados, con un control similar del ciclo.15 El uso continuo del parche, sin una semana libre de hormonas,
ha mostrado disminuir la mediana de los días de sangrado. Las adolescentes con retraso en el desarrollo
pueden quitarse accidentalmente el parche en momentos no programados y, por ende, es posible considerar
colocarlo en un punto alto de la espalda o en las nalgas, fuera del alcance de la paciente. La exposición total a
los estrógenos es mayor con el uso del parche anticonceptivo que con los anticonceptivos orales; sin embargo,
los estudios son contradictorios respecto a si esto aumenta el riesgo de trombosis en comparación con los
OCP.16
Anillo Anticonceptivo
El anillo anticonceptivo, un anillo vaginal hormonal combinado de uso mensual, puede utilizarse para la
anticoncepción, así como para la regulación menstrual. El uso prolongado del anillo para la amenorrea
terapéutica implica emplearlo de forma continua durante 4 semanas. Este régimen conduce a un sangrado
más ligero (1.3 comparado con 3.3 días) y a más días de amenorrea.17 El anillo puede ser difícil de colocar
para las adolescentes con limitaciones funcionales de la mano o contracturas. La colocación por parte de las
personas que las atienden implica problemas obvios de intimidad y, por ello, el anillo vaginal no se ha
utilizado con frecuencia en adolescentes con discapacidades.
Métodos que sólo utilizan Progestinas
Progestinas Orales
La progestina oral se utiliza de forma cíclica para regular los períodos en mujeres con sangrado anovulatorio,
aunque los datos para respaldar esto son limitados.18 Las progestinas orales se pueden administrar
diariamente para causar amenorrea. Los OCP que sólo contienen progestinas tienen un índice de amenorrea
de aproximadamente 20% y se asocian con sangrado anticipado frecuente. Otras progestinas orales se
pueden usar diariamente para suprimir la menstruación. Se han observado cambios clínicos del estado de
ánimo en las adolescentes, especialmente depresión, con el uso de progestinas, pero los datos son escasos.19
La progestina oral se puede utilizar inicialmente para evaluar el efecto sobre el estado de ánimo y el
comportamiento antes de iniciar una progestina de acción más prolongada como el acetato de
medroxiprogesterona de depósito o un implante de progestina.
Implantes de Progestina
El implante de progestina es una forma conveniente y altamente efectiva de control de la natalidad y también
se puede utilizar para tratar el sangrado menstrual. La inducción de amenorrea con los implantes es difícil,
con índices relativamente altos de sangrado no programado (7-33%). Se han reportado índices de amenorrea
de 13% a los 6 meses y de 13 a 22% al año.20 El patrón de sangrado en los primeros 3 meses después de la
colocación es altamente predictivo del sangrado futuro esperado. La colocación del implante requiere que las
pacientes cooperen y podría ser difícil para las adolescentes con retraso del desarrollo, pues pueden necesitar
sedación para la colocación.
Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, por sus siglas en inglés) se ha utilizado durante años
para la anticoncepción, así como para la supresión menstrual. Tanto la inyección subcutánea como la
intramuscular, después de cierto manchado irregular inicial, tienen índices de amenorrea de 50 a 60% al año,
y aproximadamente 70% a los 2 años de uso. El manchado y el sangrado iniciales pueden ser problemáticos.21
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El aumento de peso es un problema importante para las adolescentes en silla de ruedas que llevan a
cabo sus propios traslados, ya que incluso una pequeña ganancia de peso se puede traducir en una mayor
dependencia de los demás. Una reciente revisión exhaustiva sobre ganancia de peso en métodos que sólo
utilizan progestinas mostró de manera algo sorprendente que el aumento es mínimo, si es que existe, con
todas las progestinas (de hasta 2 libras). La única excepción se encontró en las adolescentes con sobrepeso,
ya que este grupo presentó un aumento significativo después de iniciar el DMPA.22 Sin embargo, el aumento
de peso individual es muy variable. Las adolescentes con aumento de peso de más de 5% en los primeros 6
meses de uso pueden tener un aumento general de peso más alto.
La disminución en la densidad mineral ósea es otra consideración respecto al uso de DMPA. Esto
llevó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. a colocar en 2004 un recuadro negro de
advertencia sobre el medicamento, recomendando limitar el uso de DMPA a 2 años. En adolescentes se
observaron disminuciones medias de densidad ósea de 2.7 a 4.1%. Luego de descontinuar el uso de DMPA se
reporta recuperación, con densidad mineral ósea de la columna que regresa a los niveles previos a la
exposición 60 semanas después de la discontinuación.23 Si se elige DMPA para supresión menstrual o por
razones de higiene en adolescentes con inmovilidad, que probablemente ya tienen una menor masa ósea
como resultado de la inactividad, su uso se debe revisar periódicamente.
Existe controversia en cuanto al monitoreo mediante absorciometría de rayos X de energía dual o
densitometría ósea en adolescentes que toman DMPA. La interpretación de estos estudios en las adolescentes
es difícil y más aún en aquellas con discapacidades.4 Tanto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(el Colegio) como la Academia Americana de Pediatría no creen que los estudios de absorciometría de rayos X
de energía dual estén justificados para todas las adolescentes con uso a largo plazo de DMPA, pero
recomiendan tomar decisiones clínicas individualizadas.24 La consecuencia más importante en la paciente con
baja densidad ósea es el riesgo de fracturas asociado al uso del DMPA, pero la literatura sobre este tema es
escasa. Una revisión Cochrane concluyó que, de acuerdo con dos estudios de casos y controles, las usuarias de
DMPA pueden tener un ligero aumento del riesgo de fracturas, pero no se hacen comentarios específicos
sobre las adolescentes.25
Se debe alentar el uso de dosis adecuadas de calcio y vitamina D para el mantenimiento general de la
salud, aunque se carece de datos sobre su eficacia para la prevención de la pérdida de la densidad ósea. En un
estudio canadiense extenso realizado en adolescentes con discapacidades, se observó un cambio en la
práctica a lo largo de los años, con menos utilización de DMPA (de 59% a 11%) y un aumento en el uso
prolongado de OCP combinados como tratamiento de primera línea (de 11% a 43%), y los dispositivos
intrauterinos como tratamiento de segunda línea.1
El acetato de medroxiprogesterona de depósito debería ser siempre considerado como una opción
para la supresión menstrual en adolescentes con discapacidad, por la conveniencia de las inyecciones
trimestrales y la supresión menstrual confiable. Además, los Criterios de Elegibilidad Médica de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades para mujeres menores de 18 años lo colocan en una categoría
2 (los beneficios superan el riesgo).26
Dispositivo Intrauterino Liberador de Progestinas
El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es un método conveniente de control de la natalidad,
así como un método aprobado para tratar la menstruación abundante. El Colegio avaló su uso en mujeres
nulíparas y adolescentes para la anticoncepción.27 Es una buena alternativa para la supresión menstrual ya
que, aunque el sangrado irregular es común al inicio, los índices de amenorrea aumentan hasta 50% un año
después.28
Los datos sobre el uso del dispositivo intrauterino en adolescentes con discapacidades se limitan a
series pequeñas. Un estudio indicó resultados satisfactorios en 20 de 21 chicas, pero no se describieron
patrones de sangrado. Se indicó la inserción en el quirófano en 20 de 21 pacientes; en nueve de ellas, esto se
combinó con otros procedimientos quirúrgicos, como trabajo dental.29 Un estudio del Reino Unido en 14
pacientes con discapacidades reportó un índice de amenorrea de 50% con el dispositivo intrauterino
liberador de levonorgestrel.30 En una cohorte canadiense más grande, 26 adolescentes con discapacidades
(edad media 15.4 años) eligieron la inserción del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Tres
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pacientes (11.2%) expulsaron el dispositivo, mientras que a otras dos se les retiró debido a manchado y
ubicación baja. Se observó amenorrea después de 1 año en todas las pacientes que continuaron con el
dispositivo intrauterino.
Se informan mayores índices de expulsión en mujeres nulíparas que en multíparas, pero esto varía
ampliamente, de 5% a 22%,27 lo cual es consistente con el 11.2% que se informó en las adolescentes con
discapacidades.1 Esto sugiere que las personas que cuidan de ellas deben ser instruidas para notificar al
profesional de la salud sobre cambios significativos en los patrones de sangrado, debido a que un retorno a
patrones previos de menstruación puede ser el resultado de una expulsión no diagnosticada del dispositivo
intrauterino. Otra consideración en adolescentes con discapacidades del desarrollo puede ser la
imposibilidad para informar sobre cualquier nueva aparición de molestias o dolor, por ejemplo, como
resultado de una mala ubicación. Recientemente se ha introducido en el mercado de EE.UU. un dispositivo
intrauterino liberador de levonorgestrel ligeramente más pequeño, con un tubo de inserción más estrecho
que puede tener beneficios de colocación en pacientes nulíparas. Los perfiles iniciales de sangrado
reportados por el fabricante muestran más irregularidad, con índices de amenorrea más bajos que aquellos
del dispositivo intrauterino utilizado actualmente. Este patrón de sangrado, así como su uso por 3 años
probablemente hará que sea menos deseable para adolescentes con discapacidades.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MENSTRUACIÓN
Ablación Endometrial
La ablación del revestimiento endometrial se utiliza para tratar el sangrado abundante en mujeres con
maternidad satisfecha, mediante la destrucción quirúrgica del recubrimiento endometrial. Algunos han
abogado por este procedimiento a favor de la higiene menstrual en adolescentes con discapacidades; sin
embargo, debido a que esta tecnología no fue diseñada para utilizarse por mujeres jóvenes, no se han
realizado estudios al respecto en adolescentes. Las personas que cuidan y atienden a estas pacientes y que
solicitan la ablación, generalmente lo hacen esperando lograr la amenorrea. Los estudios actuales son en su
mayoría no aleatorios, con muy diversos índices de amenorrea (13 a 75%) y alta frecuencia de reintervención
después del procedimiento inicial (hasta 22%).31
El mayor índice de fracasos informados es en mujeres menores de 45 años y no hay datos reales a
largo plazo disponibles en este momento (20-40 años si se realiza en adolescentes). Aunque la ablación
endometrial no puede verse como un método anticonceptivo o de esterilización en sí, ciertamente disminuye
la fertilidad. Esto a su vez implica problemas de consentimiento para aquellas adolescentes que no pueden
dar su propia aprobación, pues las leyes establecidas para la esterilización de pacientes que no pueden
otorgar su consentimiento se deben aplicar también a este procedimiento.
El Dictamen de Comité del Colegio no respalda la ablación endometrial para adolescentes con
discapacidades.10 Una declaración de consenso de Australia y Nueva Zelanda también concluye que la
ablación endometrial por lo general no se recomienda para adolescentes.32
Histerectomía
Los padres pueden presentarse solicitando una histerectomía para su hija, con la esperanza de que la
eliminación de los ciclos mejore la vida de su niña con retraso en el desarrollo, y eliminar la preocupación de
un embarazo. Es importante analizar con la familia lo que la impulsó a hacer esta solicitud, ya que una
histerectomía no elimina automáticamente el riesgo de abuso, ni alivia los problemas de comportamiento,
pues éste puede ser de naturaleza hormonal. El Colegio afirma que "sólo en muy contadas ocasiones se debe
considerar una histerectomía para las adolescentes con discapacidades" dado su potencial de morbilidad e
incluso mortalidad y debido a la disponibilidad de una serie de buenas opciones médicas para tratamiento.10
Generalmente, sólo se realiza una histerectomía en una adolescente por indicación médica y este
complicado tema tiene claramente consideraciones éticas y legales. Una consulta con el comité de ética del
hospital puede ser muy útil para los profesionales de la salud y las familias cuando se solicita una
histerectomía para una adolescente con retraso en el desarrollo. Los ginecólogos deben estar conscientes de
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las leyes relacionadas con la esterilización y la histerectomía en menores de edad y en adultos que no pueden
dar su propio consentimiento, mismas que varían de Estado a Estado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO
Necesidades Educativas
Las adolescentes con discapacidades a menudo son consideradas asexuales; pero aunque algunas de estas
jóvenes podrían tener un rezago en el conocimiento sobre cuestiones sexuales en comparación con sus
congéneres, esto no necesariamente significa que no sean sexualmente activas.
Cada persona encargada del cuidado de una adolescente debe evaluar el nivel de conocimientos
anatómicos y sexuales de ésta. Se pueden utilizar dibujos, libros y muñecos anatómicamente correctos como
material auxiliar para el proceso de enseñanza. Dado que los mensajes repetidos son importantes para las
jóvenes con retraso, se debe alentar a los padres o personas encargadas de su atención a continuar la
educación sexual en casa. El personal de enfermería, trabajadores sociales o psicólogos pueden ser
fundamentales para ayudar a las familias a manejar estos temas. Una herramienta llamada "circles" enseña a
adolescentes con retraso en el desarrollo qué comportamientos son adecuados con ciertas personas. La joven
aprende a quién puede abrazar, tocar o dar la mano. También aprende que hay extraños a los que no debe
permitirles tocarla.33
Cambios Cíclicos de Comportamiento
Muchas adolescentes con discapacidades, al igual que sus congéneres no discapacitadas, manifiestan cambios
de comportamiento alrededor de sus períodos. Si estas conductas son disruptivas, las personas que las
atienden pueden pedir la manipulación del ciclo hormonal con la esperanza de proporcionarles alivio. Se
recomienda hacer un gráfico prospectivo del estado de ánimo y el comportamiento durante dos ciclos (lo
puede hacer la persona que atienda a la paciente si ella no es capaz de hacerlo por sí misma) para descartar
otros trastornos médicos o psiquiátricos subyacentes. En un estudio de mujeres adultas con retraso en el
desarrollo, se observaron cambios cíclicos del comportamiento de manera común (18%) y 65% de las
pacientes respondió a la medicación para el dolor, lo que sugiere que el dolor puede haber sido la causa de
algunos de los comportamientos.34
Se pueden utilizar dosis adecuadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos como una prueba
de tratamiento de primera línea para adolescentes con retraso cognitivo, incapaces de expresar que pueden
estar experimentando dolor. De cierta manera, no está claro si los OCP combinados son útiles en el manejo
del síndrome premenstrual, aunque algunos estudios parecen indicar que el uso de un OCP de 20
microgramos con drospirenona puede ser útil para aliviar algunos síntomas en pacientes con trastorno
disfórico premenstrual.35
Los inhibidores selectivos cíclicos o continuos de la recaptación de serotonina se utilizan para tratar
el síndrome premenstrual; sin embargo, existen algunas consideraciones con el uso de estos fármacos en
adolescentes. En esta población de pacientes que toman múltiples medicamentos puede estar indicada una
consulta con un psiquiatra, un neurólogo o ambos, para evitar interacciones farmacológicas antes de iniciar
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.36
Trastornos Convulsivos
Los trastornos convulsivos son comunes en adolescentes con discapacidades cognitivas, con hasta 30% de
ellas que presenta convulsiones catameniales después del inicio de la pubertad. Estos trastornos se definen
como la manifestación de convulsiones alrededor del tiempo de los períodos menstruales o alteraciones en la
frecuencia de las convulsiones durante el ciclo. El aumento de convulsiones puede estar relacionado con un
cambio en el equilibrio de estrógenos (efecto proconvulsivo) y progesterona (anticonvulsivo). El tratamiento
hormonal no está bien estudiado, pero hay cierto respaldo para la utilización de progesterona en la fase lútea,
así como del uso de DMPA.37
Los medicamentos antiepilépticos pueden afectar la eficacia de la medicación hormonal. Los
fármacos antiepilépticos que afectan el citocromo hepático P450 (sobre todo los medicamentos más
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antiguos) pueden disminuir los niveles de algunos medicamentos hormonales, incluyendo los que contienen
estrógenos, así como las progestinas orales, el DMPA, y los implantes de progestina. Un efecto anticonceptivo
disminuido y sangrado anticipado persistente pueden justificar el aumento de la dosis de estrógenos o un
intervalo de inyección de DMPA más corto (10 semanas).38 La lamotrigina es el único fármaco antiepiléptico
cuyas concentraciones plasmáticas disminuyen en respuesta a los OCP combinados y puede ser necesario
hacer ajustes de dosis.38
Tromboembolia Venosa y Uso de Estrógenos
El riesgo de tromboembolia venosa es más alto en todas las mujeres que toman medicamentos con contenido
de estrógenos, en comparación con aquellas que no están tomando estos medicamentos. No se ha estudiado si
este riesgo de tromboembolia venosa aumenta aún más en las adolescentes con movilidad limitada o en silla
de ruedas. En las mujeres adultas, hay cierta evidencia que sugiere que pasar mucho tiempo sentada inmóvil
(como en los viajes en avión) aumenta el riesgo de tromboembolia venosa. Se ha propuesto la nomenclatura
de "síndrome de trombosis de silla de ruedas", basándose en un significativo aumento del riesgo de trombosis
venosa profunda en personas mayores con trastornos específicos de movilidad. Sin embargo, la incidencia de
trombosis venosa profunda en pacientes que han estado inmovilizados desde la infancia parece ser menor.39
En este momento no existe evidencia convincente en contra del uso de la mayoría de los
anticonceptivos que contienen estrógenos en adolescentes con limitaciones de movilidad. Sin embargo, los
factores de riesgo tales como la obesidad, trombofilia y antecedentes familiares de tromboembolia venosa se
deben tomar en consideración.40 Basándose en todos los datos disponibles, parece prudente utilizar los OCP
con una progestina de segunda generación en adolescentes con limitaciones de movimiento.
Recomendaciones
Debido a que las discapacidades son comunes en pacientes jóvenes (8.4%), la mayoría de los ginecoobstetras
encontrarán adolescentes con discapacidades en su práctica. El Cuadro 1 y las Tablas 1 y 2 presentan un
resumen de recomendaciones para la práctica.
Cuadro 1. Consideraciones Especiales en la Atención a la Salud Reproductiva de Adolescentes con
Discapacidades
•
•
•
•
•
•
•
Comunicarse con la adolescente a nivel adecuado a su desarrollo, de manera confidencial si estuviera
indicado.
Las adolescentes con discapacidades no son asexuales, por lo que hay que evaluar conocimiento sexual,
riesgo de abuso, y capacidad para consentir actividad sexual.
Reconocer y analizar miedos y percepciones de los padres acerca de la menstruación y sexualidad.
Utilizar calendarios menstruales y de comportamiento para llevar un registro de síntomas y dar
seguimiento a los resultados del tratamiento.
Investigar la solicitud de manipulación menstrual y establecer una meta de resultados para determinar el
éxito del tratamiento (ej.: amenorrea, regulación menstrua, o disminución del flujo).
Familiarizarse con las consideraciones específicas del uso de hormonas en esta población (Tabla 1).
Para ayudar con la higiene menstrual, considerar anticonceptivos orales combinados o dispositivo
intrauterino con levonorgestrel como recurso de primera línea, basándose en las características de la
paciente. Los recursos de segunda línea pueden incluir métodos inyectables y dispositivo intrauterino con
levonorgestrel para aquellas adolescentes que necesiten anestesia para la colocación. Esto se puede
combinar en el quirófano con otros procedimientos, tales como tratamientos dentales (Tabla 2).
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Tabla 2. Opciones de Tratamiento de acuerdo a Consideraciones Específicas para Adolescentes con
Discapacidades
Consideración
Higiene menstrual
Recomendaciones de Tratamiento
Enseñar el manejo adecuado de productos para la menstruación
Amenorrea mediante OCP combinados continuos o dispositivo intrauterino con levonorgestrel
DMPA como opción de segunda línea
Cambios cíclicos de
Medicamento analgésico adecuado si el comportamiento se presenta con los periodos
conducta
Anticonceptivos orales combinados continuos (20 microgramos de drospirenona)
SSRI; tomar en cuenta interacciones de las medicinas
Solicitud de
Valorar la seguridad y habilidad de la paciente para dar su consentimiento
anticoncepción
Recomendar condones – las alergias al látex son comunes
Educación para el uso de anticoncepción de emergencia; ponerla a disposición de adolescentes
con problemas de transporte
Los métodos LARC se recomiendan para efectividad anticonceptiva
Seguridad o sexualidad
Investigar las circunstancias de la paciente
Educar a la paciente y a quienes la atienden
Enseñar comportamiento apropiado y seguro
OCP, anticonceptivo oral; DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito; SSRI, inhibidor selectivo de reabsorción de
serotonina; LARC, anticoncepción reversible de larga duración.
El Colegio cuenta con dos recursos específicos desarrollados para ayudar a los profesionales de la salud que
atienden a esta población: un extenso recurso en línea41 y un complemento a los lineamientos para la
Atención a la Salud de las Adolescentes.33
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