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Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel
terapéutico y duración del tratamiento
Protocolo : 9.2
1ª Edición: 26.5.05
Revisión: 07.11.16
Dirigido a: Médicos
Aprobado por el Cuadro Médico
OBJETIVO
Mejorar el manejo de los pacientes tratados con anticoagulantes orales, a partir de definir las pautas para
adecuar la indicación y evitar los efectos adversos.
ÍNDICE DEL PROTOCOLO
Este protocolo incluye los siguientes apartados:
1. Dicumarínicos
- En la enfermedad tromboembólica
- Profilaxis del embolismo de origen cardíaco
- Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral
- Manejo de complicaciones del tratamiento anticoagulante oral
- Medicación en el manejo de las complicaciones con anticoagulantes orales
- Consideraciones en el tratamiento anticoagulante oral
- Situaciones especiales
Tromboembolismos de repetición
Consideraciones obstétricas
- Discontinuación de la anticoagulación con dicumarínicos para procedimientos cruentos
- Pauta de inicio de tratamiento con dicumarínicos, sin conocimiento de pauta previa
- Medicamentos que no interfieren de manera significativa en el tratamiento con dicumarínicos
2. Nuevas moléculas anticoagulantes
- Introducción
- Acción farmacológica
- Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
- Posología
- Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
- Manejo perioperatorio de los anticoagulantes
- Otras características
- Precauciones especiales
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1. DICUMARÍNICOS
DICUMARÍNICOS EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Indicación
Se anticoagulará en ausencia de contraindicación, toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las
embolias pulmonares diagnosticadas de forma instrumental.
Nivel terapéutico INR: 2-3.
Duración del tratamiento
Mínimo de 3 meses en los casos secundarios y sin otros factores de riesgo, y de 6 meses en los casos
idiopáticos. Los pacientes con trombofilia o con factores de riesgo persistente se prolongarán hasta 6
meses o hasta la desaparición del mismo. Los déficits de antitrombina III y las trombosis recidivantes se
anticoagularán de forma indefinida.
PROFILAXIS DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDÍACO
Valvulopatia mitral
Indicación
En Fibrilación Auricular crónica o paroxística, o embolia previa, o dilatación auricular > 55 mm., o
disfunción ventricular izquierda.
Nivel terapéutico INR: 2-3
Duración del tratamiento: indefinida
Prolapso de la válvula mitral
Indicación
En Fibrilación Auricular crónica o paroxística, o embolia previa, o dilatación auricular > 55 mm., o
disfunción ventricular izquierda, o recidiva de AIT pese a tratamiento antiagregante correcto.
Nivel terapéutico INR: 2-3
Duración del tratamiento: indefinida
Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística
Indicación
Presencia de factores de riesgo embólico como son:
- disfunción ventricular izquierda
- dilatación auricular izquierda > 55 mm
- hipertensión arterial
- cardiopatía isquémica
- valvulopatía aórtica
- hipertiroidismo
- diabetes mellitus
- embolismo previo
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duración del tratamiento
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Los pacientes mayores de 65 años con Fibrilación Auricular crónica sin factores de riesgo embólico
pueden ser tratados indistintamente con antiagregantes o anticoagulantes orales.
Nivel terapéutico INR: 2-3
Duración del tratamiento: indefinida.
Fibrilación auricular y cardioversión electiva
Precisan anticoagulación al menos 3 semanas antes y hasta 4 semanas después del procedimiento, con
valores de INR entre 2-3. Si se descarta la presencia de trombos en la aurícula mediante ecografía
transesofágica se puede obviar el periodo de anticoagulación previo.
Prótesis valvulares cardiacas mecánicas
Nivel terapéutico: en pacientes sin episodios embólicos previos, valores de INR entre 2.5-3.5
En las complicaciones embólicas pese a un correcto control, se intensificará el nivel de anticoagulación o
asociar antiagregantes (AAS 100-150 mg/dia o dipiridamol 400 mg/dia).
Duración del tratamiento: indefinida
Bioprótesis valvulares cardiacas
Indicación
En los tres primeros meses post implantación si no hay contraindicaciones, con valores de INR 2-3; pasado
este periodo si no hay factores de riesgo embólico se sustituirá por antiagregantes (AAS) de forma
indefinida.
Se recomienda anticoagulación de forma indefinida en los casos con riesgo embólico.
Infarto agudo de miocardio
Indicación
Presencia de aneurisma ventricular o trombo intraventricular
Nivel terapéutico: INR 2-3
Duración del tratamiento
3-6 meses, o de forma indefinida en los casos de dilatación ventricular izquierda, FE < 35%, o insuficiencia
cardiaca
Miocardiopatia dilatada
Indicación:
FE < 35%, o insuficiencia cardiaca
Nivel terapéutico: INR 2-3
Duración del tratamiento: indefinida
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Arteriopatia periférica
Indicación:
Derivaciones infrainguinales con injertos de alto riesgo de trombosis
Nivel terapeutico: INR 2.5-3.5
Duración del tratamiento: indefinida
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CON DICUMARÍNICOS
Contraindicaciones absolutas:
- Diátesis hemorrágica grave.
- Hemorragia activa (ulcus sangrante, hematuria, neoplasia ulcerada, etc.).
- Hipertensión arterial mal controlada (>180 sistólica ó >100 diastólica).
- Gestación, en las primeras 16 semanas.
- Retinopatía hemorrágica.
Contraindicaciones relativas
- Cirugía reciente en el sistema nervioso central u oftalmológica.
- Trastornos de la marcha (en personas con tendencia a caídas).
- Alteración hepática severa.
- Enolismo activo.
- Pericarditis con derrame.
- Aneurisma aórtico o intracraneal.
- Problemas psicofísicos o culturales del paciente o su entorno que dificulten la interpretación de las
indicaciones terapéuticas.
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MANEJO DE COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CON
DICUMARÍNICOS
Situación clínica
INR
3.5 - 4.5
4.5 - 6
Anticoagulación
Tratamiento
Observaciones
Reducir dosis semanal
Ambulatorio. Recomendar control en
un 5%
2 semanas
Omitir
una
toma
y
reducir dosis (5-20%)
excesiva sin evidencia
de hemorragia
(ajustar
pauta
Ambulatorio. Nuevo control en 1
semana
Control ambulatorio al día siguiente
6-9
Omitir 1-2 tomas y
Valorar tratamiento con vitamina k
reducir dosis (20%)
oral
y
si
existen
manifestaciones
hemorrágicas menores.
aproximar el control)
Vitamina K oral, omitir
>9
2 tomas y reducir dosis
semanal >20%
Situación clínica
Si
no
existe
confirmar
el
desencadenante,
resultado
(nueva
extracción). Observación hasta nuevo
control (6h)
Tratamiento
Observaciones
Vitamina K oral si INR
Considerar heparina profiláctica en
menores
prolongado, y omitir 1-
pacientes de alto riesgo. Reiniciar
(p. ej. epistaxis y hematuria leve)
2 tomas hasta que
con dosis ambulatoria sin carga.
Manifestaciones
hemorrágicas
ceda
Hemorragia mayor sin riesgo vital
Vitamina K oral si INR
Área
(p. ej. Hematomas importantes,
prolongado,
tratamiento
hematuria
tomas hasta que ceda.
grave,
Hemorragia
y
omitir
digestiva alta (HDA))
de
observación.
congelado
con
plasma
y/o
Valorar
fresco
complejo
protrombínico.
Hemorragia mayor con riesgo vital
Corregir
forma
Ingreso. Monitorizar el tiempo de
(SNC, HDA grave, retroperitoneo)
inmediata con factor
de
protrombina y ajustar tratamiento
protrombínico
hasta INR < 1.6; Seguir medidas
plasma
y/o
fresco
congelado.
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generales
(supresión
tomas,
profilaxis heparínica, etc.)
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MEDICACIÓN EN EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES
ORALES DICUMARÍNICOS
Vitamina K1 (Fitomenadiona). Konakion ®
Ampollas de 1 ml con 10 mg
Administración vía oral o parenteral (i.m. o i.v. directo en bolus lento)
Dosis habitual 1-2 ampolla iv. directa. Evaluar respuesta a las 6-8 horas de su administración. Es eficaz y
puede administrarse por vía oral si no existe mala absorción.
Complejo Protrombínico (Factor II, IX, X). Beriplex 500 UI
Viales de 500UI en volumen 20 ml
Dosificación en función del objetivo (Tiempo de Protrombina) a conseguir según la formula siguiente:
UI. necesarias = (100 - T. Protrombina (%) / 1,5) x Peso (Kg) o 10-20 UI/Kg
Velocidad administración: primer ml en 1 minuto, siguientes 2-3 ml/min
Realizar control de Tiempo de Protrombina a las 2-3 horas de finalizada la misma
Ácido tranexanico. Amchafibrin
Ampollas de 500mg/ 5 ml4 g.
Dosis habituales 1 ampolla cada 6 horas via iv. en perfusión de 15-30 minutos.
Precisa ajustar dosis en caso de insuficiencia renal. Puede administrarse por vía oral.
Desmopresina. Minurin®
Ampollas de 4 mcg / 1 ml
Dosis habituales adultos y niños > de 10 Kg.:
0,3 mcg/Kg diluido 50-100 ml de solución salina fisiológica durante 15-30 min.
Dosis máxima 21 mcg.
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CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES
ORALES DICUMARÍNICOS
- La reversión del efecto anticoagulante se basa en la supresión del mismo, y la utilización de fármacos
que antagonicen su efecto (Vitamina K1, fitomenadiona) o aporte de factores vitamina K-dependientes
(plasma fresco congelado y/o complejo protrombínico).
- Siempre se utilizara vitamina K1, independientemente de si se utilizan otras medidas. Una sola dosis de
10 mg de vitamina K es suficiente para revertir/normalizar tiempos de protrombina alargados (INR > 6)
en el plazo de 6-8 horas. Los pacientes con alteraciones hepáticas pueden necesitar dosis repetidas del
fármaco. Dosis superiores no disminuyen el tiempo de recuperación, y pueden originar una resistencia al
tratamiento con dicumarinicos, una vez reintroducido.
- La administración de plasma fresco como fuente de factores vitamina K-dependientes, requiere un
volumen importante de infusión (10-20 ml/Kg) y tiempo prolongado. El volumen aproximado de una
unidad de plasma fresco congelado es de 250-300 ml.
- La administración de complejo protrombínico se reserva para los accidentes hemorrágicos graves de
riesgo vital en los que por su localización (SNC, retroperitoneo, etc.) o su inmediatez (preparación
quirúrgica urgente) o el riesgo de sobrecarga de volumen (insuficiencia cardiaca, etc.) se precisa una
recuperación rápida.
- El gran riesgo del complejo protrombinico es su alta concentración de factor IX activado, que puede
ocasionar cuadros de coagulopatia de consumo muy graves, especialmente en pacientes con
hepatopatia, y la ausencia de factores hábiles (V y VIII).
SITUACIONES ESPECIALES
Consideraciones obstétricas
Contraindicación absoluta del dicumarínicos en el primer trimestre de gestación debido a su
teratogenicidad.
Durante el embarazo se sustituirá el tratamiento anticoagulante vía oral por heparina de bajo peso
molecular (HBPM), ya que ésta no atraviesa la barrera placentaria y no supone riesgo para el feto.
Contraindicación absoluta del dicumarinicos en el último mes de gestación, debido al riesgo de sangrado.
El dicumarinicos puede administrarse con seguridad en mujeres lactantes.
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DISCONTINUACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN
PROCEDIMIENTOS CRUENTOS
CON
DICUMARÍNICOS
PARA
Pauta pre-procedimiento invasivo
Día –3
Día -2
Día -1
Día 0
HBPM
DICUMARINICOS
Stop
HBPM
HBPM
profiláctica
Dicumarinicos
profiláctica
profiláctica
Constatar
INR < 1,7*
* Asegurar un descanso de 72 horas.
Pauta pre-procedimiento invasivo urgente
Si en las pruebas de coagulación al ingreso INR < 1,5 de puede indicar procedimiento invasivo.
La intervención puede demorarse 6-8 horas:
Si INR 1,5 – 2

Si INR 2 – 3

Administrar Vitamina K1. (10 mg e.v.), y comprobar INR< 1,5.
Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y plasma fresco a dosis de
10-20 ml/ kg.
Comprobar INR < 1,5.
Si INR > 3

Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y complejo protrombínico a
dosis de 10-20 UI /kg.
Comprobar INR < 1,5.
La intervención no se puede demorar
Si INR > 1,5

Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y complejo Protrombínico a
dosis de 10-20 UI /kg. Hasta INR < 1,5.
Si se puede demorar más de 12 horas
Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y control INR a las 6 horas, según resultado seguir las indicaciones
del apartado anterior.
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PAUTA DE INICIO DE TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS, SIN CONOCIMIENTO DE
PAUTA PREVIA
1º día
2º día
3º día
4º día
5º día
3 mg + HBPM
3 mg + HBPM
3 mg + HBPM
3 mg
Control INR
*HBPM a dosis terapéuticas distribuidas en dos tomas diarias, los días 1 y 2, disminuir a la mitad en
una sola toma el día 3 y suspender.
* En pacientes mayores de 75 años, disminuir dosis de dicumarinicos a 2 mg día.
MEDICAMENTOS QUE NO INTERFIEREN DE MANERA SIGNIFICATIVA EN EL TRATAMIENTO CON
DICUMARÍNICOS
- Antinflamatorios: diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, nabumetona, celecobix, rofecobix,
glucocorticoides.
- Analgésicos: paracetamol, dextropropoxifeno, codeína, dihidrocodeína, tramadol.
- Ansiolíticos: Diazepam, clorazepato y otras diazepinas.
- Antidepresivos: Mianserina, fluoxetina.
- Antiácidos: almagato, magaldrato, famotidina, pantoprazol.
- Antibióticos
y
antiparasitarios:
ampicilina,
amoxicilina,
amoxicilina-clavulánico,
cloxacilina,
josamicina,ofloxacina, norfloxacina, acido pipemídico, ketoconazol, mebendazol.
- Antigotosos: alopurinol, colchicina.
- Antihistamínicos: todos.
- Antimigrañosos: ergotamina.
- Antiparkinsonianos: levodopa, bipirideno.
- Antitusígenos: codeína.
- Mucolíticos: todos.
- Broncodilatadores: todos.
- Hipotensores y vasodilatadores coronarios: diltiazem, nifedipina, nitritos, verapamil, atenolol, propranolol,
metildopa, prazosina, captopril, enalapril.
- Cardiotónicos y diuréticos: glucósidos cardíacos (digoxina) diuréticos.
- Laxantes: lactulosa, supositorios de glicerina.
- Hipoglicemiantes: insulinas
- Antidiabéticos orales: todos excepto las sulfonilureas.
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2. NUEVAS MOLÉCULAS ANTICOAGULANTES
INTRODUCCIÓN
Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los enfermos y no debe utilizarse
en pacientes con insuficiencia renal grave.
Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año y más frecuentemente en
determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o
deteriorarse.
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Mecanismo de acción
Apixabán y rivaroxabán son inhibidores reversibles, directos y altamente selectivos del factor Xa. No
requieren antitrombina III para la actividad antitrombótica. Ambos fármacos inhiben el factor Xa libre y
ligado al coágulo, y la actividad protombinasa. Carecen de efectos directos sobre la agregación plaquetaria,
aunque inhiben indirectamente la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Al inhibir el factor Xa,
apixabán y rivaroxabán previenen tanto la formación de trombina como la formación de trombos.
Dabigatrán etexilato es un profármaco. Tras la administración oral, se absorbe rápidamente y se
transforma en dabigatrán mediante esterasas en plasma y en hígado. El dabigatrán es un potente inhibidor
directo de la trombina, competitivo y reversible. Dado que la trombina es un enzima clave en la hemostasia
que fundamentalmente cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina, su inhibición dificulta la formación
del trombo. Dabigatrán también inhibe la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación
plaquetaria inducida por trombina.
Como resultado de la inhibición del factor Xa o de la trombina, apixabán, rivaroxabán y dabigatrán
prolongan las pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina (TP), INR y el de coagulación. Estas
pruebas son medidas cualitativas, no cuantitativas y por tanto no permiten conocer el estado de
coagulación de un paciente concreto. Además, están sujetos a alto grado de variabilidad. No se
recomiendan por tanto para evaluar los efectos farmacodinámicos de ninguno de estos fármacos.
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INDICACIONES CLÍNICAS FORMALMENTE APROBADAS Y FECHA DE APROBACIÓN
Principio activo European Medicines Agency (EMA)
U.S. Food and Drug Administration (FDA)
Prevención ETV
en COT
Prevención Ictus y
embolia sistémica en FA
no valvular (FANV)
Tratamiento de
TVP, EP y
prevención de Prevención
las
ETV en COT
recurrencias
de TVP y EP
En cirugía
electiva de
rodilla y cadera.
(18/05/2011)
Eliquis® 2,5 mg.
Con uno o más factores
de riesgo:
por ejemplo ICC, HTA,
edad ≥ 75 años, DM,
ictus o AIT.
(20/09/2012)
Eliquis® 2,5 y 5 mg.
Agosto 2014
Eliquis® 2,5 y 13/03/2014
5 mg
Dabigatran
En
cirugía
electiva
de
rodilla y cadera.
(27/03/2008)
Pradaxa® 75 y
110 mg.
Con uno o más factores
de riesgo:
-Ictus AIT o embolismo
sistémico previos.
- Fracción de eyección
ventricular izquierda
<40%.
- Insuficiencia cardíaca
Abril
2014 Noviembre
sintomática, clase 2 o
radaxa® 110 y 2015
superior según NYHA.
150 mg.
- Edad≥ 75 años.
- Edad ≥ 65 años
asociada a DM,
enfermedad coronario o
HTA.
(04/08/2011).
Pradaxa® 110 y 150 mg.
20/10/2010
Abril 2014
Rivaroxaban*
En
cirugía
electiva
de
rodilla y cadera
(30/09/2008)
Xarelto®10 mg.
Con uno o más factores
de
riesgo:
por ejemplo ICC, HTA, 15/11/2012
edad ≥ 75 años, DM, Xarelto®15 y 07/01/2011
ictus
o
AIT. 20 mg.
(20/01/2012)
Xarelto®15 y 20 mg.
04/10/2011
02/11/2012
Acenocumarol
Profilaxis y tratamiento de las afecciones tromboembólicas
(1961).
Warfarina
Profilaxis y/o tratamiento de las trombosis profundas, y en el embolismo pulmonar. Profilaxis y/o tratamiento
de las complicaciones tromboembólicas asociadasa con FA y/o sustitución de válvulas cardíacas. Después de
un infarto de miocardio (IAM), reduce el riesgo de muerte por IAM recurrente así como por episodios
tromboembólicos como el ictus y la embolización sistémica (EMA noviembre 1959; FDA: 1954 y 1994).
Apixaban
Tratamiento de
TVP, EP y
prevención de
las
recurrencias
de TVP y EP
Prevención
Ictus y embolia
sistémica en
FA no valvular
(FANV)
28/12/2012
21/08/2014
ETV: enfermedad tromboembólica; COT: cirugía ortopédica y traumatológica; AIT: accidente isquémico transitorio; NYHA: New York
Heart Association; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda;
EP: embolia pulmonar. * Rivaroxaban 2,5 mg: nueva indicación para la prevención de eventos aterotrombóticos tras un síndrome
coronario agudo asociado a AAS solo o con AAS más clopidogrel/ticlopidina (12/04/2013).
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POSOLOGÍA
Indicaciones
APIXABAN
DABIGATRAN
Profilaxis ETV
2,5 mg/12 h, 12-24 h
en COT
tras IQ
1-4 h tras IQ
5 mg/12 h*
150 mg/12 h
Profilaxis en
FANV
RIVAROXABAN
220 mg/día (2 caps. 110 mg),
20 mg/día
2,5 mg/12h (prevención de
TVP/TEP
recurrencias) 5 mg/12h
10mg/día, 6-10 h tras IQ
15 mg/12 h durante 21 días
-150 mg/12 h **
y seguir 20 mg/día
(tratamiento)
Insuficiencia
renal
Clcreat > 50
No precisa ajuste
ml/min
No precisa ajuste
Clcreat 30-49
No Precisa ajuste
Cirugía: 150 mg (2 caps. 75 mg)
FA: 150 mg/12h ó 110 mg/12h
ml/min
***
FA: 15 mg/día
TVP/TEP: = f.renal normal
FA: 15 mg/día (precaución)
Clcreat 15-29
Precaución
ml/min
TVP/TEP: evaluar dosis de mantenimiento, tras
21 días con 15 mg/12h, de 15 mg/d.
Contraindicado
Clcreat <15
ml/min y/o
Contraindicado
Contraindicado
diálisis
Precaución en Child Pugh A
oB
Insuficiencia
hepática
Contraindicado en
hepatopatía asociada a
coagulopatía.
Debe determinarse los
No se recomienda en pacientes
Contraindicado en
con elevación de las enzimas
hepatopatía asociada
hepáticas > 2 veces al límite
a coagulopatía y con riesgo
superior de la normalidad.
de hemorragia, incluidos Child Pugh B y C.
niveles iniciales de de GOT
* en el E.C. ARISTOTLE: 2,5 mg/12h (≥80 años que además ≤ 60 kg y/o creatinina plasmática ≥ 1,5mg/dL).** Después del tratamiento con
anticoagulante parenteral al menos 5 días. ***: en pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda 110 mg/12h (ficha técnica >80 años).
GOT: transaminasa glutámico oxalacética.
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duración del tratamiento
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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES
Manejo complicaciones hemorrágicas
Apixaban
Dabigatran
Rivaroxaban
Antídotos
Praxbind 2,5 g (Idarucizumab)
Ardexanet  (en fase de ensayo
clínico)
Posología: 5 g (2 x 2,5 g/50 ml) en
5-10 minutos cada vial o en
Ardexanet  (en fase de ensayo
clínico)
inyección rápida (bolo).
Discontinuación del tratamiento
Investigación/tratamiento del origen del sangrado y medidas generales (ej. Hemostasia quirúrgica…)
La administración de carbón activo tras la
ingestión 2-6 h antes antes, redujo la
exposición al fármaco entre un 50-27%
respectivamente y la vida media disminuyó
Como se elimina por vía renal,
mantener diuresis adecuada.
Puede considerarse el uso de carbón
activo para disminuir la absorción en
caso de sobredosis.
5,3 h y 4,9 h, respectivamente.
Si el sangrado amenaza la vida del
paciente y no son efectivas las
medidas anteriores, considerar el
Si el sangrado amenaza la vida del
paciente y no son efectivas las medidas
anteriores, considerar el uso de Factor VIIa
recombinante. No hay experiencia clínica
con el uso de Factor VIIa y apixaban.
uso de factores protrombínicos, Si el sangrado amenaza la vida del
Factor
VIIa
recombinante
o paciente y no son efectivas las
concentrados de factores de la medidas anteriores, considerar el uso
coagulación II,IX y X. Hay cierta de Factor VIIa recombinante. No hay
evidencia experimental que apoya experiencia clínica con el uso de
estos agentes pero los datos sobre Factor VIIa y rivaroxabán.
su utilidad en términos clínicos y
sobre el riesgo tromboembólico de
rebote son limitados.
Se
debe
considerar
la
administración de concentrados de
plaquetas
en
caso
de
trombocitopenia o cuando se hayan
utilizado
medicamentos
antiagregantes
de
acción
prolongada y otros.
dabigatrán es dializable.
duración del tratamiento
sulfato de protamina afecten a la
actividad
anticoagulante.
No
hay
justificación científica sobre la ventaja
ni
experiencia
sistémicos
(ej.
con
hemostáticos
Desmopresina,
ác.
tranexámico..) en las personas que
reciben este anticoagulante.
Por su baja unión a proteínas,
Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y
No se espera que la vitamina K y el
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Debido
a
su
elevada
fijación
a
proteínas plasmáticas, no se espera
que sea dializable.
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MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTICOAGULANTES
En situaciones quirúrgicas de urgencia sólo podría contemplarse la opción de anestesia epidural o espinal
cuando exista un alto grado de certeza de ausencia de actividad anticoagulante. En los casos de cirugía
programada, para la práctica de anestesia locorregional se deberán respetar los siguientes intervalos de
tiempo.
Reversión en cirugía según función renal y riesgo hemorrágico quirúrgico
- En todo paciente se debe evaluar el riesgo hemorrágico de la intervención y la función renal.
- Es fundamental conocer cuando se administró la última dosis, si es posible se recomienda esperar al
menos 1-2 vidas medias.
- Solo en caso de hemorragia significativa se utilizará concentrado de complejo protrombínico.
En situaciones de bajo riesgo hemorrágico importante y posibilidad de realizar hemostasia local, se
puede practicar la intervención cuando la concentración sea mínima (≥12h. o 24h. después de la última
toma) y reanudar a las 6-8h de la intervención.
Tener en cuenta que la vida media de estos fármacos es mas corta que la de los dicumarínicos y su efecto
se inicia a las dos horas, con una absorción intestinal normal.
Conociendo la función renal y el tipo de cirugía se puede establecer un tiempo de seguridad previo a
la intervención, sin necesidad de control biológico (Tabla 1).
Tabla 1. Reversión en cirugía según función renal y riesgo hemorrágico
PAUTAS PREOPERATORIAS
Dabigatran
Pradaxa
Filtrado glomerular (mL/min)
bajo/moderado
riesgo hemorrágico
Rivaroxaban
Xarelto
ÚLTIMA DOSIS
≥ 80
24 h antes
≥ 50- <80
36 h antes
≥ 30- <50
48 h antes
≥15- <30
alto riesgo hemorrágico
≥ 80
48 h antes
≥ 50- <80
72 h antes
≥ 30- <50
96 h antes
≥15-<30
Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y
duración del tratamiento
Apixaban
Eliquis
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24 h antes
24 h antes
36 h antes
36 h antes
48 h antes
48 h antes
48 h antes
48 h antes
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Reintroducción del anticoagulante tras la cirugía
Cuando la situación clínica lo permita y la hemostasia quede garantizada.
APIXABÁN
DABIGATRÁN
≥5h
≥2h
Tiempo entre inserción o retirada del
catéter y siguiente dosis del
anticoagulante.
Tiempo entre última dosis del
anticoagulante e inserción o retirada del
RIVAROXABÁN
≥ 6 h (24 h en caso de
punción traumática)
No se especifica en ficha
20-30 h
catéter
técnica, al menos dos vidas
≥ 18 h
medias (≥ 26 h)
Apixaban
Discontinuar al menos 24 horas antes de la cirugía electiva o procedimientos invasivos de bajo riesgo
incluyéndose las intervenciones de bajo riesgo hemorrágico, localización no crítica o de fácil control
hemostásico.
En cirugías urgentes, el procedimiento debe posponerse un mínimo de 1-2 vidas medias. Si no es posible
existe un aumento del riesgo de hemorragia
No deben utilizarse concentrados del complejo protrombínico o factor recombinante VIIa para la reversión
profiláctica.
La anestesia epidural o espinal, solo debe realizarse cuando exista total seguridad de ausencia de
actividad anticoagulante. En casos urgentes se debe optar por la anestesia general.
Para retirar un catéter epidural debe haber transcurrido al menos un intervalo de 20-30 horas entre la
última dosis de apixaban y la retirada del catéter, y como mínimo debería omitirse una dosis antes de la
retirada del catéter. La siguiente dosis de apixaban debe administrarse al menos 5 horas después de la
retirada del catéter.
La reanudación del tratamiento dependerá del riesgo postoperatorio. En cirugía abdominal mayor o
urológica esperar a que no haya hemorragia activa por los drenajes. En procedimientos con buena
hemostasia reanudar a las 4-6 horas de la cirugía. En situación de parálisis intestinal se recomienda
terapia puente con heparina.
Si no se puede reanudar el tratamiento anticoagulante oral, debe realizarse profilaxis con HBPM.
Dabigatran
Suprimirlo dos días antes es suficiente para una hemostasia normal, y no requiere terapia puente con
HBPM.
En procedimientos como endoscopia diagnóstica, cateterismo cardiaco, cirugía ortopédica menor,
suspenderlo un día y en extracciones de pieza dental única o biopsias no suspender y tomar el nuevo
anticoagulante oral después (mayor riesgo trombótico que hemorrágico). En presencia de insuficiencia
renal el período de interrupción debe ser mayor (Tabla 1).
No se especifica en la ficha técnica, el tiempo entre la última administración del dabigatrán y la retirada
del catéter, al menos dos vidas medidas (>26 h). Tras retirar el catéter, debe transcurrir un intervalo de al
menos 2 horas antes de la administración de la primera dosis de dabigatrán.
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duración del tratamiento
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Rivaroxaban
Suprimirlo uno o dos días antes, prolongando en caso de insuficiencia renal. Para retirar un catéter
epidural deben haber transcurrido al menos 18 horas desde la última administración de rivaroxaban. Una
vez retirado el catéter, deben transcurrir al menos 6 horas para poder administrar la siguiente dosis de
rivaroxaban.
OTRAS CARACTERÍSTICAS
APIXABAN
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
Cambio de cumarínico al
nuevo anticoagulante
Iniciar cuando INR<2 -3
Iniciar cuando INR<2 - 3
Iniciar cuando INR < 2- 3
Cambio del nuevo
anticoagulante al
cumarínico*
Estrategía 1 (parenteral): iniciar
anticoagulante parenteral 12 h tras la
última dosis de apixabán. EL mismo día
comenzar el cumarínico en la siguiente
toma. Retirar el anticoagulante parenteral
cuando INR: 2-3.
Estrategía 2 (oral): Iniciar el cumarínico y
superponer con apixaban 5 días. Después
retirar el apixabán.
ClCr≥50 ml/min: iniciar
cumarínico 3 días antes de
suspender dabigatrán.
ClCr<30-50 ml/min: iniciar
cumarínico 2 días antes de
suspender dabigatrán.
Administrar
simultáneamente hasta
que el INR≥2.
Cambio del anticoagulante
parenteral al nuevo
anticoagulante
Iniciar apixabán en la misma hora
programada de la siguiente dosis del
anticoagulante parenteral.
Iniciar dabigatrán 0-2 h antes
de la siguiente dosis
programada del
anticoagulante parenteral.
Iniciar rivaroxabán 0-2 h
antes de la siguiente dosis
programada del
anticoagulante parenteral.
Iniciar la heparina 12 h después de la
última dosis de apixabán.
Esperar 12 o 24 h, según
función renal.
Administrar el
anticoagulante parenteral
en el momento en que se
tomaría la siguiente dosis
de rivaroxabán.
Evitar inhibidores potentes CYP3A4 y de
la gp-P***.
Precaución con los inductores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P****.
Precaución con AINEs y aspirina. Evitar
otros antiagregantes.
Contraindicados: Ketoconazol
sistémico, ciclosporina,
itraconazol, tacrolimus,
dronedarona.
Evitar inductores de la gp-P**.
Estrecha monitorización con
amiodarona, quinidina,
claritromicina.
Precaución con
antiagregantes, AINEs,
claritromicina.
Con verapamilo ajustar a 110
mg/12h.
Evitar dronedarona por
falta de información.
Evitar inhibidores potentes
CYP3A4 y de la gp-P***.
Precaución con los
inductores potentes del
CYP3A4 y de la gp-P****.
Precaución cpn AINEs,
antiagregantes y otros
antirombóticos.
Cambio del nuevo
anticoagulante a
anticoagulante parenteral
INTERACCIONES
* La estrategia 1 es la recomendada por la FDA, aunque ninguna de las dos están evaluados en ensayos clínicos.
** Inductores de la glicoproteína-P: rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina.
*** Inhibidores potentes del CYP3A4: antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa de VIH (ritonavir)
**** Inductores potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína-P: rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan, etc.
Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y
duración del tratamiento
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PRECAUCIONES EPECIALES
Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo:
- Pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no
supervisados.
- Pacientes con caídas frecuentes.
- Embarazo
- Hemorragia aguda (al menos durante las dos primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia
gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames
pericárdicos y endocarditis infecciosa.
- Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.
- Hipertensión grave y/o no controlada.
- Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).
- Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con
riesgo.
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duración del tratamiento
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Equipo de trabajo
Antonio Pineda, Ana Ayestarán, Roser Cid, Xavier Sanz, Jordi Morillas
Para cualquier aclaración
Antonio Pineda i Ana Ayestarán
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