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Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento Protocolo : 9.2 1ª Edición: 26.5.05 Revisión: 07.11.16 Dirigido a: Médicos Aprobado por el Cuadro Médico OBJETIVO Mejorar el manejo de los pacientes tratados con anticoagulantes orales, a partir de definir las pautas para adecuar la indicación y evitar los efectos adversos. ÍNDICE DEL PROTOCOLO Este protocolo incluye los siguientes apartados: 1. Dicumarínicos - En la enfermedad tromboembólica - Profilaxis del embolismo de origen cardíaco - Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral - Manejo de complicaciones del tratamiento anticoagulante oral - Medicación en el manejo de las complicaciones con anticoagulantes orales - Consideraciones en el tratamiento anticoagulante oral - Situaciones especiales Tromboembolismos de repetición Consideraciones obstétricas - Discontinuación de la anticoagulación con dicumarínicos para procedimientos cruentos - Pauta de inicio de tratamiento con dicumarínicos, sin conocimiento de pauta previa - Medicamentos que no interfieren de manera significativa en el tratamiento con dicumarínicos 2. Nuevas moléculas anticoagulantes - Introducción - Acción farmacológica - Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación - Posología - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes - Manejo perioperatorio de los anticoagulantes - Otras características - Precauciones especiales 1 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 1. DICUMARÍNICOS DICUMARÍNICOS EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Indicación Se anticoagulará en ausencia de contraindicación, toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las embolias pulmonares diagnosticadas de forma instrumental. Nivel terapéutico INR: 2-3. Duración del tratamiento Mínimo de 3 meses en los casos secundarios y sin otros factores de riesgo, y de 6 meses en los casos idiopáticos. Los pacientes con trombofilia o con factores de riesgo persistente se prolongarán hasta 6 meses o hasta la desaparición del mismo. Los déficits de antitrombina III y las trombosis recidivantes se anticoagularán de forma indefinida. PROFILAXIS DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDÍACO Valvulopatia mitral Indicación En Fibrilación Auricular crónica o paroxística, o embolia previa, o dilatación auricular > 55 mm., o disfunción ventricular izquierda. Nivel terapéutico INR: 2-3 Duración del tratamiento: indefinida Prolapso de la válvula mitral Indicación En Fibrilación Auricular crónica o paroxística, o embolia previa, o dilatación auricular > 55 mm., o disfunción ventricular izquierda, o recidiva de AIT pese a tratamiento antiagregante correcto. Nivel terapéutico INR: 2-3 Duración del tratamiento: indefinida Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística Indicación Presencia de factores de riesgo embólico como son: - disfunción ventricular izquierda - dilatación auricular izquierda > 55 mm - hipertensión arterial - cardiopatía isquémica - valvulopatía aórtica - hipertiroidismo - diabetes mellitus - embolismo previo Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 2 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 Los pacientes mayores de 65 años con Fibrilación Auricular crónica sin factores de riesgo embólico pueden ser tratados indistintamente con antiagregantes o anticoagulantes orales. Nivel terapéutico INR: 2-3 Duración del tratamiento: indefinida. Fibrilación auricular y cardioversión electiva Precisan anticoagulación al menos 3 semanas antes y hasta 4 semanas después del procedimiento, con valores de INR entre 2-3. Si se descarta la presencia de trombos en la aurícula mediante ecografía transesofágica se puede obviar el periodo de anticoagulación previo. Prótesis valvulares cardiacas mecánicas Nivel terapéutico: en pacientes sin episodios embólicos previos, valores de INR entre 2.5-3.5 En las complicaciones embólicas pese a un correcto control, se intensificará el nivel de anticoagulación o asociar antiagregantes (AAS 100-150 mg/dia o dipiridamol 400 mg/dia). Duración del tratamiento: indefinida Bioprótesis valvulares cardiacas Indicación En los tres primeros meses post implantación si no hay contraindicaciones, con valores de INR 2-3; pasado este periodo si no hay factores de riesgo embólico se sustituirá por antiagregantes (AAS) de forma indefinida. Se recomienda anticoagulación de forma indefinida en los casos con riesgo embólico. Infarto agudo de miocardio Indicación Presencia de aneurisma ventricular o trombo intraventricular Nivel terapéutico: INR 2-3 Duración del tratamiento 3-6 meses, o de forma indefinida en los casos de dilatación ventricular izquierda, FE < 35%, o insuficiencia cardiaca Miocardiopatia dilatada Indicación: FE < 35%, o insuficiencia cardiaca Nivel terapéutico: INR 2-3 Duración del tratamiento: indefinida Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 3 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 Arteriopatia periférica Indicación: Derivaciones infrainguinales con injertos de alto riesgo de trombosis Nivel terapeutico: INR 2.5-3.5 Duración del tratamiento: indefinida CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CON DICUMARÍNICOS Contraindicaciones absolutas: - Diátesis hemorrágica grave. - Hemorragia activa (ulcus sangrante, hematuria, neoplasia ulcerada, etc.). - Hipertensión arterial mal controlada (>180 sistólica ó >100 diastólica). - Gestación, en las primeras 16 semanas. - Retinopatía hemorrágica. Contraindicaciones relativas - Cirugía reciente en el sistema nervioso central u oftalmológica. - Trastornos de la marcha (en personas con tendencia a caídas). - Alteración hepática severa. - Enolismo activo. - Pericarditis con derrame. - Aneurisma aórtico o intracraneal. - Problemas psicofísicos o culturales del paciente o su entorno que dificulten la interpretación de las indicaciones terapéuticas. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 4 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 MANEJO DE COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CON DICUMARÍNICOS Situación clínica INR 3.5 - 4.5 4.5 - 6 Anticoagulación Tratamiento Observaciones Reducir dosis semanal Ambulatorio. Recomendar control en un 5% 2 semanas Omitir una toma y reducir dosis (5-20%) excesiva sin evidencia de hemorragia (ajustar pauta Ambulatorio. Nuevo control en 1 semana Control ambulatorio al día siguiente 6-9 Omitir 1-2 tomas y Valorar tratamiento con vitamina k reducir dosis (20%) oral y si existen manifestaciones hemorrágicas menores. aproximar el control) Vitamina K oral, omitir >9 2 tomas y reducir dosis semanal >20% Situación clínica Si no existe confirmar el desencadenante, resultado (nueva extracción). Observación hasta nuevo control (6h) Tratamiento Observaciones Vitamina K oral si INR Considerar heparina profiláctica en menores prolongado, y omitir 1- pacientes de alto riesgo. Reiniciar (p. ej. epistaxis y hematuria leve) 2 tomas hasta que con dosis ambulatoria sin carga. Manifestaciones hemorrágicas ceda Hemorragia mayor sin riesgo vital Vitamina K oral si INR Área (p. ej. Hematomas importantes, prolongado, tratamiento hematuria tomas hasta que ceda. grave, Hemorragia y omitir digestiva alta (HDA)) de observación. congelado con plasma y/o Valorar fresco complejo protrombínico. Hemorragia mayor con riesgo vital Corregir forma Ingreso. Monitorizar el tiempo de (SNC, HDA grave, retroperitoneo) inmediata con factor de protrombina y ajustar tratamiento protrombínico hasta INR < 1.6; Seguir medidas plasma y/o fresco congelado. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento generales (supresión tomas, profilaxis heparínica, etc.) 5 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 MEDICACIÓN EN EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARÍNICOS Vitamina K1 (Fitomenadiona). Konakion ® Ampollas de 1 ml con 10 mg Administración vía oral o parenteral (i.m. o i.v. directo en bolus lento) Dosis habitual 1-2 ampolla iv. directa. Evaluar respuesta a las 6-8 horas de su administración. Es eficaz y puede administrarse por vía oral si no existe mala absorción. Complejo Protrombínico (Factor II, IX, X). Beriplex 500 UI Viales de 500UI en volumen 20 ml Dosificación en función del objetivo (Tiempo de Protrombina) a conseguir según la formula siguiente: UI. necesarias = (100 - T. Protrombina (%) / 1,5) x Peso (Kg) o 10-20 UI/Kg Velocidad administración: primer ml en 1 minuto, siguientes 2-3 ml/min Realizar control de Tiempo de Protrombina a las 2-3 horas de finalizada la misma Ácido tranexanico. Amchafibrin Ampollas de 500mg/ 5 ml4 g. Dosis habituales 1 ampolla cada 6 horas via iv. en perfusión de 15-30 minutos. Precisa ajustar dosis en caso de insuficiencia renal. Puede administrarse por vía oral. Desmopresina. Minurin® Ampollas de 4 mcg / 1 ml Dosis habituales adultos y niños > de 10 Kg.: 0,3 mcg/Kg diluido 50-100 ml de solución salina fisiológica durante 15-30 min. Dosis máxima 21 mcg. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 6 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARÍNICOS - La reversión del efecto anticoagulante se basa en la supresión del mismo, y la utilización de fármacos que antagonicen su efecto (Vitamina K1, fitomenadiona) o aporte de factores vitamina K-dependientes (plasma fresco congelado y/o complejo protrombínico). - Siempre se utilizara vitamina K1, independientemente de si se utilizan otras medidas. Una sola dosis de 10 mg de vitamina K es suficiente para revertir/normalizar tiempos de protrombina alargados (INR > 6) en el plazo de 6-8 horas. Los pacientes con alteraciones hepáticas pueden necesitar dosis repetidas del fármaco. Dosis superiores no disminuyen el tiempo de recuperación, y pueden originar una resistencia al tratamiento con dicumarinicos, una vez reintroducido. - La administración de plasma fresco como fuente de factores vitamina K-dependientes, requiere un volumen importante de infusión (10-20 ml/Kg) y tiempo prolongado. El volumen aproximado de una unidad de plasma fresco congelado es de 250-300 ml. - La administración de complejo protrombínico se reserva para los accidentes hemorrágicos graves de riesgo vital en los que por su localización (SNC, retroperitoneo, etc.) o su inmediatez (preparación quirúrgica urgente) o el riesgo de sobrecarga de volumen (insuficiencia cardiaca, etc.) se precisa una recuperación rápida. - El gran riesgo del complejo protrombinico es su alta concentración de factor IX activado, que puede ocasionar cuadros de coagulopatia de consumo muy graves, especialmente en pacientes con hepatopatia, y la ausencia de factores hábiles (V y VIII). SITUACIONES ESPECIALES Consideraciones obstétricas Contraindicación absoluta del dicumarínicos en el primer trimestre de gestación debido a su teratogenicidad. Durante el embarazo se sustituirá el tratamiento anticoagulante vía oral por heparina de bajo peso molecular (HBPM), ya que ésta no atraviesa la barrera placentaria y no supone riesgo para el feto. Contraindicación absoluta del dicumarinicos en el último mes de gestación, debido al riesgo de sangrado. El dicumarinicos puede administrarse con seguridad en mujeres lactantes. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 7 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 DISCONTINUACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN PROCEDIMIENTOS CRUENTOS CON DICUMARÍNICOS PARA Pauta pre-procedimiento invasivo Día –3 Día -2 Día -1 Día 0 HBPM DICUMARINICOS Stop HBPM HBPM profiláctica Dicumarinicos profiláctica profiláctica Constatar INR < 1,7* * Asegurar un descanso de 72 horas. Pauta pre-procedimiento invasivo urgente Si en las pruebas de coagulación al ingreso INR < 1,5 de puede indicar procedimiento invasivo. La intervención puede demorarse 6-8 horas: Si INR 1,5 – 2 Si INR 2 – 3 Administrar Vitamina K1. (10 mg e.v.), y comprobar INR< 1,5. Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y plasma fresco a dosis de 10-20 ml/ kg. Comprobar INR < 1,5. Si INR > 3 Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y complejo protrombínico a dosis de 10-20 UI /kg. Comprobar INR < 1,5. La intervención no se puede demorar Si INR > 1,5 Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y complejo Protrombínico a dosis de 10-20 UI /kg. Hasta INR < 1,5. Si se puede demorar más de 12 horas Administrar Vitamina K1 (10 mg e.v.) y control INR a las 6 horas, según resultado seguir las indicaciones del apartado anterior. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 8 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 PAUTA DE INICIO DE TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS, SIN CONOCIMIENTO DE PAUTA PREVIA 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 3 mg + HBPM 3 mg + HBPM 3 mg + HBPM 3 mg Control INR *HBPM a dosis terapéuticas distribuidas en dos tomas diarias, los días 1 y 2, disminuir a la mitad en una sola toma el día 3 y suspender. * En pacientes mayores de 75 años, disminuir dosis de dicumarinicos a 2 mg día. MEDICAMENTOS QUE NO INTERFIEREN DE MANERA SIGNIFICATIVA EN EL TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS - Antinflamatorios: diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, nabumetona, celecobix, rofecobix, glucocorticoides. - Analgésicos: paracetamol, dextropropoxifeno, codeína, dihidrocodeína, tramadol. - Ansiolíticos: Diazepam, clorazepato y otras diazepinas. - Antidepresivos: Mianserina, fluoxetina. - Antiácidos: almagato, magaldrato, famotidina, pantoprazol. - Antibióticos y antiparasitarios: ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cloxacilina, josamicina,ofloxacina, norfloxacina, acido pipemídico, ketoconazol, mebendazol. - Antigotosos: alopurinol, colchicina. - Antihistamínicos: todos. - Antimigrañosos: ergotamina. - Antiparkinsonianos: levodopa, bipirideno. - Antitusígenos: codeína. - Mucolíticos: todos. - Broncodilatadores: todos. - Hipotensores y vasodilatadores coronarios: diltiazem, nifedipina, nitritos, verapamil, atenolol, propranolol, metildopa, prazosina, captopril, enalapril. - Cardiotónicos y diuréticos: glucósidos cardíacos (digoxina) diuréticos. - Laxantes: lactulosa, supositorios de glicerina. - Hipoglicemiantes: insulinas - Antidiabéticos orales: todos excepto las sulfonilureas. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 9 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 2. NUEVAS MOLÉCULAS ANTICOAGULANTES INTRODUCCIÓN Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los enfermos y no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal grave. Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año y más frecuentemente en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse. ACCIÓN FARMACOLÓGICA Mecanismo de acción Apixabán y rivaroxabán son inhibidores reversibles, directos y altamente selectivos del factor Xa. No requieren antitrombina III para la actividad antitrombótica. Ambos fármacos inhiben el factor Xa libre y ligado al coágulo, y la actividad protombinasa. Carecen de efectos directos sobre la agregación plaquetaria, aunque inhiben indirectamente la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Al inhibir el factor Xa, apixabán y rivaroxabán previenen tanto la formación de trombina como la formación de trombos. Dabigatrán etexilato es un profármaco. Tras la administración oral, se absorbe rápidamente y se transforma en dabigatrán mediante esterasas en plasma y en hígado. El dabigatrán es un potente inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. Dado que la trombina es un enzima clave en la hemostasia que fundamentalmente cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina, su inhibición dificulta la formación del trombo. Dabigatrán también inhibe la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina. Como resultado de la inhibición del factor Xa o de la trombina, apixabán, rivaroxabán y dabigatrán prolongan las pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina (TP), INR y el de coagulación. Estas pruebas son medidas cualitativas, no cuantitativas y por tanto no permiten conocer el estado de coagulación de un paciente concreto. Además, están sujetos a alto grado de variabilidad. No se recomiendan por tanto para evaluar los efectos farmacodinámicos de ninguno de estos fármacos. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 10 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 INDICACIONES CLÍNICAS FORMALMENTE APROBADAS Y FECHA DE APROBACIÓN Principio activo European Medicines Agency (EMA) U.S. Food and Drug Administration (FDA) Prevención ETV en COT Prevención Ictus y embolia sistémica en FA no valvular (FANV) Tratamiento de TVP, EP y prevención de Prevención las ETV en COT recurrencias de TVP y EP En cirugía electiva de rodilla y cadera. (18/05/2011) Eliquis® 2,5 mg. Con uno o más factores de riesgo: por ejemplo ICC, HTA, edad ≥ 75 años, DM, ictus o AIT. (20/09/2012) Eliquis® 2,5 y 5 mg. Agosto 2014 Eliquis® 2,5 y 13/03/2014 5 mg Dabigatran En cirugía electiva de rodilla y cadera. (27/03/2008) Pradaxa® 75 y 110 mg. Con uno o más factores de riesgo: -Ictus AIT o embolismo sistémico previos. - Fracción de eyección ventricular izquierda <40%. - Insuficiencia cardíaca Abril 2014 Noviembre sintomática, clase 2 o radaxa® 110 y 2015 superior según NYHA. 150 mg. - Edad≥ 75 años. - Edad ≥ 65 años asociada a DM, enfermedad coronario o HTA. (04/08/2011). Pradaxa® 110 y 150 mg. 20/10/2010 Abril 2014 Rivaroxaban* En cirugía electiva de rodilla y cadera (30/09/2008) Xarelto®10 mg. Con uno o más factores de riesgo: por ejemplo ICC, HTA, 15/11/2012 edad ≥ 75 años, DM, Xarelto®15 y 07/01/2011 ictus o AIT. 20 mg. (20/01/2012) Xarelto®15 y 20 mg. 04/10/2011 02/11/2012 Acenocumarol Profilaxis y tratamiento de las afecciones tromboembólicas (1961). Warfarina Profilaxis y/o tratamiento de las trombosis profundas, y en el embolismo pulmonar. Profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadasa con FA y/o sustitución de válvulas cardíacas. Después de un infarto de miocardio (IAM), reduce el riesgo de muerte por IAM recurrente así como por episodios tromboembólicos como el ictus y la embolización sistémica (EMA noviembre 1959; FDA: 1954 y 1994). Apixaban Tratamiento de TVP, EP y prevención de las recurrencias de TVP y EP Prevención Ictus y embolia sistémica en FA no valvular (FANV) 28/12/2012 21/08/2014 ETV: enfermedad tromboembólica; COT: cirugía ortopédica y traumatológica; AIT: accidente isquémico transitorio; NYHA: New York Heart Association; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar. * Rivaroxaban 2,5 mg: nueva indicación para la prevención de eventos aterotrombóticos tras un síndrome coronario agudo asociado a AAS solo o con AAS más clopidogrel/ticlopidina (12/04/2013). Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 11 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 POSOLOGÍA Indicaciones APIXABAN DABIGATRAN Profilaxis ETV 2,5 mg/12 h, 12-24 h en COT tras IQ 1-4 h tras IQ 5 mg/12 h* 150 mg/12 h Profilaxis en FANV RIVAROXABAN 220 mg/día (2 caps. 110 mg), 20 mg/día 2,5 mg/12h (prevención de TVP/TEP recurrencias) 5 mg/12h 10mg/día, 6-10 h tras IQ 15 mg/12 h durante 21 días -150 mg/12 h ** y seguir 20 mg/día (tratamiento) Insuficiencia renal Clcreat > 50 No precisa ajuste ml/min No precisa ajuste Clcreat 30-49 No Precisa ajuste Cirugía: 150 mg (2 caps. 75 mg) FA: 150 mg/12h ó 110 mg/12h ml/min *** FA: 15 mg/día TVP/TEP: = f.renal normal FA: 15 mg/día (precaución) Clcreat 15-29 Precaución ml/min TVP/TEP: evaluar dosis de mantenimiento, tras 21 días con 15 mg/12h, de 15 mg/d. Contraindicado Clcreat <15 ml/min y/o Contraindicado Contraindicado diálisis Precaución en Child Pugh A oB Insuficiencia hepática Contraindicado en hepatopatía asociada a coagulopatía. Debe determinarse los No se recomienda en pacientes Contraindicado en con elevación de las enzimas hepatopatía asociada hepáticas > 2 veces al límite a coagulopatía y con riesgo superior de la normalidad. de hemorragia, incluidos Child Pugh B y C. niveles iniciales de de GOT * en el E.C. ARISTOTLE: 2,5 mg/12h (≥80 años que además ≤ 60 kg y/o creatinina plasmática ≥ 1,5mg/dL).** Después del tratamiento con anticoagulante parenteral al menos 5 días. ***: en pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda 110 mg/12h (ficha técnica >80 años). GOT: transaminasa glutámico oxalacética. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 12 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES Manejo complicaciones hemorrágicas Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Antídotos Praxbind 2,5 g (Idarucizumab) Ardexanet (en fase de ensayo clínico) Posología: 5 g (2 x 2,5 g/50 ml) en 5-10 minutos cada vial o en Ardexanet (en fase de ensayo clínico) inyección rápida (bolo). Discontinuación del tratamiento Investigación/tratamiento del origen del sangrado y medidas generales (ej. Hemostasia quirúrgica…) La administración de carbón activo tras la ingestión 2-6 h antes antes, redujo la exposición al fármaco entre un 50-27% respectivamente y la vida media disminuyó Como se elimina por vía renal, mantener diuresis adecuada. Puede considerarse el uso de carbón activo para disminuir la absorción en caso de sobredosis. 5,3 h y 4,9 h, respectivamente. Si el sangrado amenaza la vida del paciente y no son efectivas las medidas anteriores, considerar el Si el sangrado amenaza la vida del paciente y no son efectivas las medidas anteriores, considerar el uso de Factor VIIa recombinante. No hay experiencia clínica con el uso de Factor VIIa y apixaban. uso de factores protrombínicos, Si el sangrado amenaza la vida del Factor VIIa recombinante o paciente y no son efectivas las concentrados de factores de la medidas anteriores, considerar el uso coagulación II,IX y X. Hay cierta de Factor VIIa recombinante. No hay evidencia experimental que apoya experiencia clínica con el uso de estos agentes pero los datos sobre Factor VIIa y rivaroxabán. su utilidad en términos clínicos y sobre el riesgo tromboembólico de rebote son limitados. Se debe considerar la administración de concentrados de plaquetas en caso de trombocitopenia o cuando se hayan utilizado medicamentos antiagregantes de acción prolongada y otros. dabigatrán es dializable. duración del tratamiento sulfato de protamina afecten a la actividad anticoagulante. No hay justificación científica sobre la ventaja ni experiencia sistémicos (ej. con hemostáticos Desmopresina, ác. tranexámico..) en las personas que reciben este anticoagulante. Por su baja unión a proteínas, Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y No se espera que la vitamina K y el 13 de 19 Debido a su elevada fijación a proteínas plasmáticas, no se espera que sea dializable. Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTICOAGULANTES En situaciones quirúrgicas de urgencia sólo podría contemplarse la opción de anestesia epidural o espinal cuando exista un alto grado de certeza de ausencia de actividad anticoagulante. En los casos de cirugía programada, para la práctica de anestesia locorregional se deberán respetar los siguientes intervalos de tiempo. Reversión en cirugía según función renal y riesgo hemorrágico quirúrgico - En todo paciente se debe evaluar el riesgo hemorrágico de la intervención y la función renal. - Es fundamental conocer cuando se administró la última dosis, si es posible se recomienda esperar al menos 1-2 vidas medias. - Solo en caso de hemorragia significativa se utilizará concentrado de complejo protrombínico. En situaciones de bajo riesgo hemorrágico importante y posibilidad de realizar hemostasia local, se puede practicar la intervención cuando la concentración sea mínima (≥12h. o 24h. después de la última toma) y reanudar a las 6-8h de la intervención. Tener en cuenta que la vida media de estos fármacos es mas corta que la de los dicumarínicos y su efecto se inicia a las dos horas, con una absorción intestinal normal. Conociendo la función renal y el tipo de cirugía se puede establecer un tiempo de seguridad previo a la intervención, sin necesidad de control biológico (Tabla 1). Tabla 1. Reversión en cirugía según función renal y riesgo hemorrágico PAUTAS PREOPERATORIAS Dabigatran Pradaxa Filtrado glomerular (mL/min) bajo/moderado riesgo hemorrágico Rivaroxaban Xarelto ÚLTIMA DOSIS ≥ 80 24 h antes ≥ 50- <80 36 h antes ≥ 30- <50 48 h antes ≥15- <30 alto riesgo hemorrágico ≥ 80 48 h antes ≥ 50- <80 72 h antes ≥ 30- <50 96 h antes ≥15-<30 Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento Apixaban Eliquis 14 de 19 24 h antes 24 h antes 36 h antes 36 h antes 48 h antes 48 h antes 48 h antes 48 h antes Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 Reintroducción del anticoagulante tras la cirugía Cuando la situación clínica lo permita y la hemostasia quede garantizada. APIXABÁN DABIGATRÁN ≥5h ≥2h Tiempo entre inserción o retirada del catéter y siguiente dosis del anticoagulante. Tiempo entre última dosis del anticoagulante e inserción o retirada del RIVAROXABÁN ≥ 6 h (24 h en caso de punción traumática) No se especifica en ficha 20-30 h catéter técnica, al menos dos vidas ≥ 18 h medias (≥ 26 h) Apixaban Discontinuar al menos 24 horas antes de la cirugía electiva o procedimientos invasivos de bajo riesgo incluyéndose las intervenciones de bajo riesgo hemorrágico, localización no crítica o de fácil control hemostásico. En cirugías urgentes, el procedimiento debe posponerse un mínimo de 1-2 vidas medias. Si no es posible existe un aumento del riesgo de hemorragia No deben utilizarse concentrados del complejo protrombínico o factor recombinante VIIa para la reversión profiláctica. La anestesia epidural o espinal, solo debe realizarse cuando exista total seguridad de ausencia de actividad anticoagulante. En casos urgentes se debe optar por la anestesia general. Para retirar un catéter epidural debe haber transcurrido al menos un intervalo de 20-30 horas entre la última dosis de apixaban y la retirada del catéter, y como mínimo debería omitirse una dosis antes de la retirada del catéter. La siguiente dosis de apixaban debe administrarse al menos 5 horas después de la retirada del catéter. La reanudación del tratamiento dependerá del riesgo postoperatorio. En cirugía abdominal mayor o urológica esperar a que no haya hemorragia activa por los drenajes. En procedimientos con buena hemostasia reanudar a las 4-6 horas de la cirugía. En situación de parálisis intestinal se recomienda terapia puente con heparina. Si no se puede reanudar el tratamiento anticoagulante oral, debe realizarse profilaxis con HBPM. Dabigatran Suprimirlo dos días antes es suficiente para una hemostasia normal, y no requiere terapia puente con HBPM. En procedimientos como endoscopia diagnóstica, cateterismo cardiaco, cirugía ortopédica menor, suspenderlo un día y en extracciones de pieza dental única o biopsias no suspender y tomar el nuevo anticoagulante oral después (mayor riesgo trombótico que hemorrágico). En presencia de insuficiencia renal el período de interrupción debe ser mayor (Tabla 1). No se especifica en la ficha técnica, el tiempo entre la última administración del dabigatrán y la retirada del catéter, al menos dos vidas medidas (>26 h). Tras retirar el catéter, debe transcurrir un intervalo de al menos 2 horas antes de la administración de la primera dosis de dabigatrán. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 15 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 Rivaroxaban Suprimirlo uno o dos días antes, prolongando en caso de insuficiencia renal. Para retirar un catéter epidural deben haber transcurrido al menos 18 horas desde la última administración de rivaroxaban. Una vez retirado el catéter, deben transcurrir al menos 6 horas para poder administrar la siguiente dosis de rivaroxaban. OTRAS CARACTERÍSTICAS APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN Cambio de cumarínico al nuevo anticoagulante Iniciar cuando INR<2 -3 Iniciar cuando INR<2 - 3 Iniciar cuando INR < 2- 3 Cambio del nuevo anticoagulante al cumarínico* Estrategía 1 (parenteral): iniciar anticoagulante parenteral 12 h tras la última dosis de apixabán. EL mismo día comenzar el cumarínico en la siguiente toma. Retirar el anticoagulante parenteral cuando INR: 2-3. Estrategía 2 (oral): Iniciar el cumarínico y superponer con apixaban 5 días. Después retirar el apixabán. ClCr≥50 ml/min: iniciar cumarínico 3 días antes de suspender dabigatrán. ClCr<30-50 ml/min: iniciar cumarínico 2 días antes de suspender dabigatrán. Administrar simultáneamente hasta que el INR≥2. Cambio del anticoagulante parenteral al nuevo anticoagulante Iniciar apixabán en la misma hora programada de la siguiente dosis del anticoagulante parenteral. Iniciar dabigatrán 0-2 h antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral. Iniciar rivaroxabán 0-2 h antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral. Iniciar la heparina 12 h después de la última dosis de apixabán. Esperar 12 o 24 h, según función renal. Administrar el anticoagulante parenteral en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de rivaroxabán. Evitar inhibidores potentes CYP3A4 y de la gp-P***. Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****. Precaución con AINEs y aspirina. Evitar otros antiagregantes. Contraindicados: Ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, dronedarona. Evitar inductores de la gp-P**. Estrecha monitorización con amiodarona, quinidina, claritromicina. Precaución con antiagregantes, AINEs, claritromicina. Con verapamilo ajustar a 110 mg/12h. Evitar dronedarona por falta de información. Evitar inhibidores potentes CYP3A4 y de la gp-P***. Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****. Precaución cpn AINEs, antiagregantes y otros antirombóticos. Cambio del nuevo anticoagulante a anticoagulante parenteral INTERACCIONES * La estrategia 1 es la recomendada por la FDA, aunque ninguna de las dos están evaluados en ensayos clínicos. ** Inductores de la glicoproteína-P: rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina. *** Inhibidores potentes del CYP3A4: antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa de VIH (ritonavir) **** Inductores potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína-P: rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan, etc. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 16 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 PRECAUCIONES EPECIALES Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo: - Pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados. - Pacientes con caídas frecuentes. - Embarazo - Hemorragia aguda (al menos durante las dos primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa. - Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central. - Hipertensión grave y/o no controlada. - Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado). - Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo. Anticoagulantes orales. Indicaciones, nivel terapéutico y duración del tratamiento 17 de 19 Protocolo: 9.2 Versión: 07.11.16 BIBLIOGRAFÍA - 6ª conferencia de consenso ACCP, Chest, 2001 - Protocols per al control del tractament anticoagulant oral. 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