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Mesa Redonda: Espasticidad I. Abordaje
Toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad
Dr. Guillermo Rafe, Pilares del Rosario, Rosario, Argentina
La toxina botulínica es una exotoxina del C. Botulinnum que tiene 7 subtipos, estando la tipo A
disponible en Argentina. En el organismo bloquea las terminales sinápticas colinérgicas,
produciendo un cese de la transmisión. Colocada en el músculo humano bloquea la
transmisión por atrofia del terminal sináptico que se regenera en aproximadamente tres meses,
dándole su característico efecto reversible. Su uso está indicado en diversas manifestaciones o
consecuencias de la espasticidad, con el objetivo de reducir el tono de músculos
dinámicamente acortados y entonces aumentar la destreza motora, reducir el tono y el gasto
energético concomitante, aliviar el dolor, controlar los fenómenos fásicos (clonus, resaltos),
facilitar la higiene, prevenir las deformidades. Se ha ensayado exitosamente en adultos y niños.
Puede utilizarse tanto en la espasticidad localizada como generalizada siempre que se
seleccionen rigurosamente los casos. Se administra intramuscular en una preparación disuelta
en suero fisiológico y la dosis, su distribución y concentración están vinculadas a la experiencia
del médico, en constante revisión tendiéndose a aumentarlas cada vez más. No obstante hay
comunicaciones sobre el uso de bajas dosis repetidas. A dosis similares la inyección en más
puntos, la cercanía a los puntos motores y la mayor dilución facilitan efectos mayores. Por ser
inmunogénica no debe repetirse antes de tres meses. La selección del sector inicialmente a
tratar se basa en la capacidad de trabajo en equipo de rehabilitación, en los conocimientos de
neurobiomecánica y en la experiencia previa. La identificación del músculo puede realizarse
fácilmente en los superficiales, o asistiéndose en los profundos o menos evidentes, con agujas
conectadas a electroestimulo o electroestimulo superficial puntual. La realización de bloqueos
previos con anestésicos de puntos motores o nervios puede orientar sobre la selección de los
músculos y su papel en el fenómeno que se trata de aliviar. No debe administrarse toxina
botulínica por primera vez como único tratamiento ya que es un coadyuvante de la terapia
rehabilitadora de base, su solo efecto es difícil de capitalizar sin reeducación. Antes de su
administración debe estar asegurado el tratamiento de rehabilitación y las ortesis y ayudas
técnicas cuando sean necesarias. Tampoco debe ser la única terapiacuando no se han
controlado adecuadamente los factores desencadenantes de mayor espasticidad (infecciones,
úlceras). No tiene indicación cuando han ocurrido cambios estructurales no reversibles en los
músculos o tejidos vecinos.
Bloqueo neurolítico con fenol en el abordaje de la espasticidad
Dra. Mónica Agotegaray
IREP Buenos Aires-Argentina
La espasticidad es un fenómeno plástico, por lo que se considera más adecuado el concepto
de manejo que el de tratamiento en sí, ya que su sola presencia no indica automáticamente la
necesidad de una intervención (se trata la discapacidad, no la deficiencia).
Los criterios para iniciar tratamiento incluyen:
- Espasticidad que interfiere en alguna función (ej: transferencias)
- Espasticidad que impacte negativamente en el posicionamiento (ej: postura en silla de
ruedas)
- Espasticidad que dificulte las actividades de la vida diaria (aseo personal, vestido),
posicionamiento para actividades sexuales
- Espasticidad que cause dolor
- Espasticidad que dificulte la movilización por un tercero
- Espasticidad que interfiera con el sueño o el descanso
Frecuentemente la espasticidad es utilizada para alguna función, como puede ser el
mantenerse de pie, erección refleja, inicio de la micción y defecación, facilitar las AVD,
información protectiva etc. Deberá tenerse en cuenta que una intervención terapéutica no
resulte en una pérdida funcional.
Un abordaje racional estaría orientado a que el paciente maneje su propia espasticidad. La
medicación no debe provocar una inhibición tan fuerte que impida generar nuevas sinapsis
comoresultado del aprendizaje de las actividades funcionales. Se preferirán a tal fin
intervenciones locales, no definitivas. Por lo tanto el primer intento racional estará dirigido a:
- Inhibir el imput de aferencias incorrectas (nociceptivas)
- Brindar un imput de aferencias adecuadas
Siguiendo a las anteriores consideraciones para una mayor comprensión de las intervenciones
terapéuticas, se desprende que la utilización de bloqueos locales con solución de fenol es una
herramienta más que podrá utilizarse dentro del abanico de opciones como abordaje en el
síndrome espástico, y este podrá tener efecto sobre la espasticidad fásica, como la tónica
interfiriendo en los reflejos mono y polisinápticos.
De una manera sintética se podría decir que la acción del fenol sobre las fibras nerviosas para
disminuir la espasticidad se debe a:
-
Supresión preponderante de fibras delgadas provenientes de las aferencias del huso
neuromuscular y de fibras eferentes gamma motoras que inervan el mismo
Afectación proporcional de aferencias sensitivas de piel, articulación etc. que se
vehiculizan por el mismo nervio, y que disminuirían la excitabilidad de las
motoneuronas
Un tercer mecanismo que acompañaría a los anteriores y sería responsable en parte
de la duración variable del efecto, es el mencionado por Burquel en 1969 y
correspondería a una obstrucción de los pequeños vasos que irrigan el nervio
provocando un efecto isquémico sobre el mismo
Indicaciones para bloqueos locales con solución de fenol
-
Hipertonía localizada de un grupo muscular
Reducción o abolición del clonus de pie o rodilla
Facilitación de posturas, descanso, aseo perineal, manejo de enfermería
Facilitación de terapias físicas
Pre y posterior a cirugía de escara
Facilitación de marcha y equipamiento ortésico
Facilitación del movimiento muscular voluntario
Mejorar independencia personal
Contraindicaciones
-
Escasa o nula adhesión del paciente al tratamiento
Pacientes en situación clínica de hipercoagulabilidad
Pacientes con reiteradas infiltraciones e induración de los músculos a infiltrar
Edema local que interfiera en la localización eléctrica de los sitios de inoculación
Tratamiento neuroortopédico de la espasticidad
Dra. Susana B. Canelo
* FLENI Sede Escobar
** Fundación Hospitalaria
Prevención de deformidades y mejoría funcional son las bases del tratamiento
Neuroortopédico. Desde el uso de férulas y otras ortesis, apoyados por el uso de laToxina
Botulínica (o la fenolización) trabajamos en músculos espásticos que componen patrones
anormales, intentando modificarlos. Cuando las opciones las terapias no agresivas son ya
ineficaces, la cirugía (en sus distintas variedades) intenta hacerse responsable de mejorar la
función de los pacientes.
Desde 1985 en nuestro país, las “Cirugías Múltiples Combinadas” (ahora conocidas como
“Sharc Attack”) han sido muy útiles para el tratamiento de la musculatura espástica cuándo ella
provocaba deformidades irreductibles y aún como preventiva de deformidades futuras, como la
luxación de caderas.
Lo que sustancialmente ha variado es la posibilidad de acceder hoy al “Estudio
Computarizado de la Marcha” y de esta forma modificar o no las indicaciones quirúrgicas
empíricas de otros tiempos en los pacientes deambuladores (paraparesias, hemiparesias).
Mantener una postura correcta en los pacientes cuadriparéticos es también una necesidad
y para ellos debemos corregir a través de la cirugía las deformidades que se presentan.